ALLA QUESTURA D!
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Foto tessera finnata
fornl ato cnì ,-ix4
Non olirepass 3 r t-~
il riquadro
Precedenti penaH (9)
Consapevole delle sanzioni, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichi arazioni, cosi come stabilito dall'~rt. 76
del D.P_R. 44512000,
CHiEDE
F~ iiascio
passaporto (3)
CJ
F) roro~18
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passaporto (5)
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Rinnovo de! libretto (3)
Applicazione tirnbro bì! inque
Duplicato passaporto (4)
F~jl as(;! o
lasciapaS 5r:11f) (6)
Iscrizione fiol i min x i d i
anni 16 ~n"'"-"" >{,, r,,,,
AUTORlrI\' FMITTEI\ITf:"
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DATARiLA:;CIO
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CHIEDENTE t·f,AGGiOR[NN[
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t'-IRMA MADF~E DEL MlNOHE ("1i}
NU!.n::RO
lì soltoscriHo at!estB che lE: firnlE! til cui sopra sono state apposte In sua presenza previo accertamento delle idennU.l personai! risultanti dalla esibizione dei
A !.te ~;18 If(esl c:he !a fclo su apposta ri pf(;duce ii richiedente
s u!n{i;C~l ti (jocurnel~!!.
Tirrlbro
Uf-ficio
TAS SE CONCESSIONI GOVERNATiVE: AVVERTENZE
l.egg{~ 21 . 11.2000, n. 342, !a tassa annuale sulle conce ssioni governative per il
passaporto deve intendersi dovuta esclus ivamente per l'espatrio v(jrso : Paesi diversi da queHi aderenti
all'Unione Europea.
- /\i senSl dell"ElrL 55. Gornrn3 (), (lella
- La tassa sulle concessioni f.jovernative, inolt.r,,;, deve essere semp re corrisposta all"atto del rilascio/rinnovo decen·
naIe del passaporto, a presc!nd ere dall'utilizzo del documento stesso .
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marche debbono essere annuliafe secondo le rnoodlìta di cu i all'art. 12 D P.R. 642/19"72
f\ccefl8nte 18
n~gol d rità
e 18 compl etezza . si trasmette l"iSt;3ll Z3
Timbro lineare de!I'Ufficio
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Con;pilazjone l.::seguita:
Conseç~ na
In assenza di ca use ostative si procede aUe richieste opera zioni
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L'irri\)òrto deve essere versato Sl~ cfc postale 11,67- 122bD8 intpstato a: rv1i!listerc~
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c:ura del persoi1ale· ,,:ielle stess() '~Jfficio {ii polizi;3 se si va (ji persofla)
attes;~-i-to rilasciate; {j~3 slJperiori delt- ordi'rlB religioso: da cui si 8\iirìCe la sede e
la dUfat.3. ljeHa j-rnSSione'
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N .. Be. Le foto devono essere conformi alla normativa per il rilascio
del passaporto 21ettronico:(s;fondo bianco - vista rrontale senza ombre e riFlessi -- senza occhiali còn mOli taturevistose
sono ammessi solo copricapo per motivi religiosi che non
_ nascondono il viso) •
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