“Il Progetto Diabete”
dell’Azienda USL di Modena:
continuità di cura
Esperienza di una Cooperativa
di Medici di Medicina Generale
MediTem
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Inizio valutazione del progetto 1997
Inizio effettivo 1998
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Progetto con sistema di monitoraggio per garantire l’appropriatezza
e la sicurezza dell’assistenza con un corretto approccio alla malattia
diabetica:
• Prevenzione primaria
• Diagnosi precoce
• Terapia scrupolosa (educazione e responsabilizzazione)
• Prevenzione primaria e secondaria della diagnosi precoce delle
complicanze acute e croniche
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Il perché di un modello territoriale
della COOP (e di un progetto vincente)
• Applicare correttamente il programma
concordato per un ottimale controllo della
malattia e supportare le risorse (limitate) del
MMG.
• Superare l’isolamento e le difficoltà di
gestire un ambulatorio dedicato complesso
• Essere supportato nel rapporto coi pazienti
e programmazione degli esami specialistici
necessari eseguibili sul territorio.
A tale scopo funzionano 5 sedi ambulatoriali
dislocate (Carpi-Novi-Soliera-CampogallianoRovereto) .
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• Trovare risorse umane e professionali
formate, permanentemente aggiornate e
soprattutto
dislocate
in
ambulatori
facilmente
raggiungibili sul territorio, in
tutti i comuni del Distretto 1 serviti dalla
Cooperativa, anche per non soci.
• Riappropriarsi della Gestione di una
importante patologia cronica superando i
rischi di frammentazione dell’assistenza
proprio
degli
ambulatori
specialistici
dedicati.
• Permettere ai CAD di avere le risorse
umane, di tempo
e specialistiche da
dedicare ai casi più gravi e complicati.
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Nuova Diagnosi
c
o
o
p
ITER
GESTIONALE...
• Infermiera: Esecuzione esami,
Intolleranza
aggiornamento
diario,
Diabete
Esami
appuntamenti) IGT/IFG
Tipo 1
CD
ECG
Tipo 2
• ECG
(esecuzione,
MMG
amministrazione,
gestione referti)
MMG
Controllo e
counselling annuale
Visita annuale• FOOEsami di Follow-up
(appuntamenti,
in un anno:agli specialisti, gestione
supporto
Visite non programmate
-HbA1c: 3-4 volte
FOO
dati)
-Microalbuminuria: 1
più frequenti
(Passaggio in cura temp.)
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volta
-Fondo Oculare: 1 volta
- ECG: 1 volta
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Progetto diabete:
formazione dei referenti
infermieristici ospedalieri
- il percorso di integrazione con la rete
territoriale
-il ruolo del medico di M.G. nella gestione
integrata del paziente diabetico
(Bevini, Bonesi, Piancone)
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FOLLOW-UP DEL PAZIENTE
DIABETICO TIPO 2
Richiede la presenza di un ampio numero di figure
assistenziali e, per questo motivo, è strategico il
lavoro di squadra
INFERMIERA
SEGRETARIA
MMG
Paziente
DIABETOLOGO
OCULISTA
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DERMATOLOGO
CARDIOLOGO
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Conclusioni……(fattori di gradimento)
• Sentirsi presi in carico e orientati con tempo
dedicato e modalità di comunicazione e relazione
adeguate.
• Possibilità di scegliere tra Centro (malattia grave) e
cure del proprio medico di famiglia
• Sistema efficiente per tempi, percorsi diagnosticoterapeutici e non ultimo la presenza di una figura
infermieristica in una medicina di Gruppo con tempi
e programmazione dei controlli rapidi.
• La presenza di una figura infermieristica con
funzione di educazione terapeutica.
• Esami diagnostici periodici e prestazioni
specialistiche dedicate (ECG e FOO) nello stesso
ambiente con ritiro dei referti immediato o con invio
al medico curante.
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Importanza dell’attenzione del gradimento e
dei suggerimenti dei pazienti
Questionario di Gradimento del servizio ai pazienti
Diabetici in Gestione Integrata (12-07/01-08)
Questionario anonimo e volontario con schede raccolte in
un’urna e spoglio a fine raccolta, durato 3 settimane a cavallo
delle festività natalizie per un totale di 161 schede tutte valide.
Domande:
1. Era seguito al CAD? (S=47%, N 53%)
2. In quale sede è attualmente seguito?
Carpi 42%,Soliera 17%,
Campogalliano 9%, Novi 17%, Rovereto 15%.
3. E' facile utilizzare il nuovo Servizio? (S=100%)
4. I tempi di attesa sono accettabili? (S=99%)
5. Le sono chiare le indicazioni dietetiche che deve seguire? (S=99%)
6. Ha già utilizzato il nuovo metodo per fare ECG ed esame oculistico? (S=78%)
7. Si trova bene col personale e, in particolare, ritiene di essere seguito
adeguatamente come diabetico? (S=98%)
8. Utilizza Insulina? (S=6%, N=94%)
9. Ha qualche suggerimento da dare per migliorare il Servizio?
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Screening della Retinopatia Diabetica
A partire dal 2005 la Cooperativa
OSPITA
nei
propri
ambulatori
per
diabetici gli Specialisti Oculisti dell’ASL
(Convenzionati) organizzando le liste
degli appuntamenti e collaborando, col
proprio personale infermieristico, alla
esecuzione dello screening della RD
(Retinopatia Diabetica).
Non vengono seguiti i pazienti che
per altre patologie sono già monitorati
dagli specialisti Oculisti di riferimento. In
caso di evidenze cliniche i pazienti
vengono invitati ad eseguire una visita
completa presso gli Ambulatori dell’ASL.
Il referto consegnato al paziente e poi
comunicato al MMG.
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PROGETTO DIABETE – ECG
Dall’inizio
dell’attività
negli
Ambulatori decentrati si è organizzato
un
servizio
di
esecuzione
degli
Elettrocardiogrammi
nelle
5
sedi
operative della Cooperativa.
Tale
esame
compreso
nel
Protocollo
del
Progetto
Diabete
permette lo screening delle patologie
nel paziente diabetico NON già seguito
da
specialisti
per
patologie
cardiovascolari note.
Ciò ha permesso di evidenziare
problemi a numerosi pazienti altrimenti
asintomatici (almeno per il momento).
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PROGETTO DIABETE – ECG
L’Elettrocardiogramma
viene
refertato da uno Specialista del
Distretto che in caso di necessità
invita il paziente a prenotare
ulteriori controlli o contatta il
Medico Curante o il personale della
Cooperativa
per
provvedimenti
ritenuti non differibili.
Il
personale
del
Distretto
provvede settimanalmente al ritiro e
riconsegna dei referti.
Le
segretarie
della
Cooperativa
e
le
Infermiere
consegnano ai Medici i referti.
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Infermiera:
• Accoglienza del Paziente
• Raccordo anamnestico
• Esecuzione Glicemia, ricerca
Chetoni e glicosuria e glicemia
postprandiale.
• Controllo Peso e Pressione
Arteriosa
• Aggiornamento Diario Clinico
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Infermiera:
• Educazione Sanitaria (alimentazione,
controllo pressione, accertamenti
periodici secondo programma,
educazione Terapeutica
• Eventuale consulto col Medico
Curante in caso di scostamento da
controlli precedenti o sopraggiunte
novità
• Esecuzione ECG e collaborazione
con gli Oculisti
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Il Medico:
Controllati
i
risultati
degli
accertamenti esegue la visita medica
periodica secondo protocollo, può
provvedere
a
programmare
i
successivi controlli che comprendono
altri esami da eseguire con prelievo
presso il Laboratorio, annota sul diario
la terapia e l’accesso successivo
all’ambulatorio dove opera l’infermiera.
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Il Medico:
Provvede inoltre a verificare la
effettiva
esecuzione
degli
accertamenti periodici previsti dal
protocollo Diabete.
Il supporto fornito dal personale
infermieristico
evita
di
dovere
organizzare orari dedicati per esami di
routine (di solito nelle primissime ore
del mattino) che potrebbero influire
negativamente
sul
lavoro
ambulatoriale.
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2008
2007
2006
2005
Paz.
2723
2871
2280
1514
ECG
590
371
314
229
FOO
517
481
405
24
PP
369
135
10
0
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Pazienti per Medico
Coop MediTeM
140
120
100
80
60
40
20
0
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47
Pazienti
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Confronto :
MMG in
Cooperativa
MMG non in
Cooperativa
26.24
866
54,36
2555
0
Totale pazienti seguiti
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20
40
60
Diabetici per Medico
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Montecatini - Co.S.
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