NEFROPATIE INTERSTIZIALI
Introduzione
Si tratta di una patologia renale, di varia eziologia, a
carattere infiammatorio, nella quale la lesione è
primitivamente localizzata nell’interstizio.
Dal punto di vista istologico il quadro è caratterizzato da
un infiltrato interstiziale linfo-monocitario di varia entità,
accompagnato da edema nelle forme acute e da fibrosi
interstiziale nelle forme croniche.
Introduzione 2
L’alterazione strutturale interstiziale determina
secondariamente alterazioni della funzione
tubulare in rapporto alla sede della lesione.
Successivamente compaiono alterazioni della
filtrazione glomerulare, tanto maggiori quanto più
estesi sono l’edema interstiziale nelle forme acute
e la fibrosi interstiziale nelle forme croniche.
Classificazione
A) Nefrite interstiziale acuta
B) Nefrite interstiziale cronica
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA
La nefrite interstiziale acuta è caratterizzata da un
coinvolgimento infiammatorio dell’interstizio e
clinicamente da insufficienza renale acuta.
E’ presente in circa il 15 % dei casi sottoposti a
biopsia renale per un improvviso
deterioramento della funzione renale.
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA
classificazione
Esistono quattro forme fondamentali:
1. da infezioni batteriche
(pielonefrite acuta)
2. da farmaci
3. da lupus
4. idiopatica
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA
Pielonefrite acuta
Si tratta di un infezione localizzata nel rene, spesso monolaterale,
caratterizzata da:
• Urinocoltura positiva
• Sintomi generali
( malessere generale, brividi, febbre, cefalea, nausea e vomito )
• Sintomi locali
( dolori lombari, disuria, stranguria, tenesmo, pollachiuria,
ematuria macroscopica)
• Dolorabilità in sede paravertebrale
• In presenza di batteriemia brivido e febbre elevata
PIELONEFRITE ACUTA
Epidemiologia
L’incidenza varia con l’età e il sesso:
• il sesso femminile è più colpito
• nel sesso maschile è rara, fatta eccezione per l’età
superiore a 50 anni per la maggiore frequenza di
fenomeni ostruttivi legati ad ipertrofia prostatica
PIELONEFRITE ACUTA
Epidemiologia 2
Condizioni predisponenti legate al sesso femminile:
• brevità dell’ uretra
• posizione del meato uretrale esterno che è posto
anteriormente alla vagina e ricoperto dalle piccole labbra
• minore forza di contrazione dello sfintere uretrale interno
femminile
• vicinanza anatomica dell’ orifizio urinario e anale.
PIELONEFRITE ACUTA
Epidemiologia 3
Per quanto riguarda l’età , la frequenza è maggiore
nella età avanzata:
• nell’ uomo questo è legato alla maggiore frequenza
di ipertrofia prostatica e fenomeni ostruttivi
• nella donna è legato alla menopausa e alle carenze
ormonali caratteristiche
PIELONEFRITE ACUTA
Fattori di rischio
A) GRAVIDANZA
Dal 4% al 10% delle donne in gravidanza ha una batteriuria
asintomatica.
Se non trattata, nel 60% dei casi può dare luogo a cistiti e
pielonefriti acute.
Nella gravidanza le infezioni urinarie sono favorite da:
1) diminuzione dell’ attività peristaltica dell ’uretere distale
per
ipotonia muscolare legata all’aumentata produzione di
progesterone;
2) comparsa
di reflusso
vescico-ureterale
per
compressione da parte dell’utero gravido;
3) ridotto potere antibatterico delle urine per proteinuria o
glicosuria.
PIELONEFRITE ACUTA
Fattori di rischio 2
B) DIABETE MELLITO
Il paziente diabetico è a rischio maggiore per le alterazioni
metaboliche e per la ridotta fagocitosi
C) PAZIENTE TRAPIANTATO
Il paziente trapiantato è a
immunosoppressiva
rischio
a
causa
della
terapia
D) OSTRUZIONE VESCICALE
Il paziente con fenomeni ostruttivi è a rischio per la stasi e per la
riduzione del potere battericida della mucosa vescicale
E) CATETERISMO A PERMANENZA
PIELONEFRITE ACUTA
eziologia
- Nel 70-90% dei casi è presente un quadro infettivo
sostenuto da E. Coli
- Molte infezioni ospedaliere sono supportate da
Pseudomonas, Proteus, Klesbiella
- Nel periodo estivo frequente è lo Stafilococco saprofita
- Nelle sepsi Stafilococco Aureo, Pseudomonas,
Salmonella
- Tra i miceti il più frequente è la Candida Albicans,
frequente nelle cistiti dei diabetici
- La Clamidia può dare una sindrome uretrale acuta e il
Micoplasma una infezione genitale
PIELONEFRITE ACUTA
patogenesi
Dal punto di vista patogenetico la trasmissione può avvenire per:
•
•
•
•
via ematogena
via ascendente
via linfatica
per contiguità
Fattori che favoriscono le infezioni urinarie sono:
• virulenza batterica
• fattori anatomici che favoriscono l’ adesione dei germi alle
cellule epiteliali
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA DA FARMACI
I farmaci più frequentemente in causa sono:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Penicilline
Cefalosporine
Sulfamidici
Rifampicina
Diuretici
Antiinfiammatori non steroidei
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA DA FARMACI
patogenesi
La presenza di linfociti T, monociti ed eosinofili nell’infiltrato
infiammatorio interstiziale è indice del ruolo dell’immunità
cellulo-mediata.
Inizialmente si ha attivazione in loco di elementi mononucleati
attivati dal farmaco responsabile, concentrato in sede
interstiziale per passaggio attraverso la membrana tubulare.
Segue un incremento della reazione infiammatoria con
produzione di radicali ossidanti,citochine e fattori di crescita.
Vi è anche un meccanismo umorale con produzione di anticorpi
anti-membrana basale tubulare, con depositi di IgG e C3.
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA DA FARMACI
clinica
 Improvviso e inaspettato deterioramento della funzione
renale.
 Sintomi generali ( febbre, rash cutaneo, artralgie diffuse).
 Talvolta dolore lombare da distensione della capsula per
edema interstiziale.
 Nelle urine:
microematuria, leucocituria sterile, modesta proteinuria,
macroematuria nel 30% dei casi; una proteinuria nefrosica fa
pensare ad un meccanismo umorale di tipo anticorpale.
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA DA FARMACI
Clinica 2
 Segni di disfunzione tubulare prossimale
( acidosi tubulare, glicosuria, aminoaciduria, uricosuria,
fosfaturia)
 Segni di disfunzione tubulare distale
( deficit di acidificazione, isostenuria, ridotta escrezione di
potassio )
La terapia si basa su steroidi, terapia sintomatica e
rimozione del farmaco.
NEFRITE INTERSTIZIALE CRONICA
Nell’ambito di questa definizione rientra un gruppo eterogeneo di
malattie che esitano nella necessità di terapia dialitica nel 20%
dei casi.
Esistono :
- forme primitive legate a sostanze tossiche od a infezioni
batteriche recidivanti
- forme secondarie legate a patologie primitive glomerulari o
vascolari.
L’aspetto morfologico comune è la fibrosi interstiziale con
infiltrazione di cellule mononucleate, accompagnata da fenomeni
degenerativi fino all’ atrofia tubulare.
In oltre 2/3 dei casi, la nefrite interstiziale cronica è legata a
farmaci, in primo luogo ad antiinfiammatori non steroidei.
NEFRITE INTERSTIZIALE CRONICA
Nefropatia da analgesici
La nefropatia da analgesici è frequente ed è legata all’assunzione
protratta di acido acetilsalicilico e fenacetina.
Il danno tubulo-interstiziale è proporzionale alla dose e alla durata
dell’esposizione al farmaco.
L’acido acetilsalicilico e i metaboliti della fenacetina si concentrano
nel tessuto interstiziale midollare con danni legati a
- produzione di radicali ossidanti
- ischemia (per inibizione della sintesi di prostaglandine
vasodilatatrici)
- interferenza con il metabolismo del glutatione che inattiva i
metaboliti della fenacetina.
NEFRITE INTERSTIZIALE CRONICA
Altri quadri
Il litio può provocare un diabete insipido nefrogeno per tossicità
sui tubuli collettori. Può provocare anche fibrosi interstiziale
diffusa.
La ciclosporina determina fibrosi interstiziale localizzata o diffusa,
per
l’ azione di vasocostrizione
a livello delle arteriole
glomerulari ( soprattutto a livello della efferente ).
Una fibrosi interstiziale cronica può essere determinata da alcune
alterazioni metaboliche ( iperuricemia, ipercalcemia, cistinosi).
Un’altra causa di nefrite interstiziale cronica è quella legata a
infezioni batteriche croniche, reflusso vescico-ureterale, fenomeni
ostruttivi.
NEFRITE INTERSTIZIALE CRONICA
patogenesi, clinica ed evoluzione
Dal punto di vista patogenetico, queste forme non sono legate a
cronicizzazione di forme acute (forme croniche d’embleè), che in
assenza di condizioni predisponenti guariscono completamente.
Clinicamente ci sono i segni dell’ interessamento tubulare prossimale
e distale, alterazioni midollari con deficit del potere di concentrazione
e poliuria, proteinuria tubulare a basso peso molecolare ( β2microglobulina).
All’ urografia reni ridotti di volume con calici smussati e dilatati e
cicatrici sulla corticale.
Nelle fasi successive della cronicizzazione si ha riduzione del filtrato
glomerulare, ipertensione , anemia.