SCUOLA MEDIA STATALE “GIOVANNI XXIII”
SANTA MARIA A VICO
DOMANDA DI ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO 2012 - 2013
Al Dirigente Scolastico
Scuola Media statale “ Giovanni XXIII ”
81028 – Santa Maria a Vico (CE)
_l_ sottoscritt_ __________________________________________________________________________
In qualità di:
padre [ ]
madre [ ] tutore [ ]
CHIEDE
L’iscrizione dell’alunn_ ____________________________________________________________________
Alla classe _____________________ di codesta scuola, per l’anno scolastico 2012/2013.
tempo normale di 30 ore
Chiede altresì
Di studiare le seguenti lingue comunitarie: inglese/ francese
inglese/ spagnolo
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle
responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che:
L’alunn_ _________________________________________________________________________
- è nat_ a _________________________________________(prov.) _____ il _______________
- è cittadino [ ] italiano [ ] altro (indicare quale) ____________________________________
- è residente a _________________________________(prov.) __________________________
via /piazza _________________________________________ n. ____ tel. ________________
proviene dalla scuola __________________________________ di ______________________
ove fa frequentato la classe _______ nell’a.s. _______ lingua straniera studiata ______________
- È stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie [ ] si
[ ] no
- Ha le seguenti allergie e/o intolleranze alimentari …………………………………………………………………………….
- La propria famiglia, oltre all’alunno, è composta da:
1. ___________________________ ______________________________ ________________
2. ___________________________ ______________________________ ________________
3. ___________________________ ______________________________ ________________
4. ___________________________ ______________________________ ________________
5. ___________________________ ______________________________ ________________
(Cognome Nome)
(Luogo e data di nascita)
(grado di parentela)
- Indica i seguenti dati ai soli fini della compilazione degli elenchi elettorali degli organi collegiali
Padre ____________________________________ _______________ _________________
- Madre ___________________________________ _______________ _________________
(Cognome e Nome )
(data di nascita)
(luogo)
Altri figli studenti:
nome _____________________________ scuola __________________________ classe _________
_____________________________
__________________________ classe _______
1
Data _____________________

_ ___________________________________
Firma di autocertificazione (leggi 127/97 – 15/98 – 131/98)
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella
presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (D. Legs. 196/2003) e DICHIARA di aver ricevuto l’informativa di cui all’art’13.
Data___________
_____________________________________
Firma del genitore o chi ne fa le veci
LIBERATORIA
Il sottoscritto/a……………………………………………. nato/a ………………………………………….
Il…………………… residente a………………………………………via ………………………………….
n……… genitore/ tutore dell’alunno/a……………………………………………………………………….
nato/a a ………………………………………………………………………….il……………………………
iscritto/a alla sezione…… classe……… con la presente, in nome proprio ed in nome e per conto di
quest’ ultimo/a,
AUTORIZZA
Ai sensi dell’art.23 del D. Lgs. 196/03, la Scuola Media Statale di Santa Maria a Vico a conservare ed
utilizzare, con esclusivo riferimento alla pubblicazione sul sito internet della scuola, su pubblicazioni e
manifesti di qualsiasi genere che non abbiano scopo di lucro,le immagini proprie e del figlio/a, riprese
dentro e fuori dai locali scolastici nell’ambito di attività didattiche, gite, manifestazioni, recite, ecc. per tutti
gli anni che l’alunno/a frequenterà sezioni/ classi della suddetta Istituzione.
Resta inteso che le immagini saranno utilizzate ai solo fini sopra esposti.
La suddetta autorizzazione viene resa a titolo gratuito e nulla sarà dovuto al sottoscritto o a soggetto
filmato/ fotografato, quale corrispettivo per l’utilizzo dell’immagine.
S. Maria a Vico,……………………
Firma
…………………………………………
Le ricordiamo che potrà esercitare in qualunque momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. N. 196 del
30/06/2003 ( accedere ai Suoi dati personali e/o a quelli di suo/a figlio/a o del minore di cui esercita la
tutela, richiederne la modifica o la cancellazione) scrivendo a : Scuola Media Statale
“ Giovanni XXIII “ viale Pasquale Carfora, n. 4 81028 Santa Maria a Vico ( ce).
2

Il sottoscritto DICHIARA di essere a conoscenza del Regolamento d’Istituto e lo accetta
integralmente. In particolare, si impegna a versare la somma di €.10.00 per i costi dell’assicurazione
RCT e infortuni e materiale didattico ( libretto giustifiche, carta, fotocopie ) sul c/c postale n.°
13186812, intestato alla Scuola Media Statale “Giovanni XXIII” di Santa Maria a Vico.
Data____________

_______________________________________
Firma de genitore o chi ne fa le veci
Il sottoscritto AUTORIZZA in via definitiva gli insegnanti, durante l’intera durata del corso di studi
presso la SMS “ Giovanni XXIII “, a far consumare la colazione durante l’intervallo al proprio figlio/a.
Il sottoscritto DICHIARA che eventuali danni causati da eventuali intolleranze e/o allergie alimentari
sono da addebitarsi alla esclusiva responsabilità del sottoscritto.
Data_____________
___________________________________
Firma del genitore o chi ne fa le veci
N.B.: la composizione delle classi prime sarà effettuata tenendo conto dei criteri stabiliti
dal Collegio dei Docenti e della delibera del Consiglio d’Istituto; le classi 2° e 3° per scorrimento.
----------------------------------------------------------------Diritto di scelta: avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della Religione Cattolica per
l’anno scolastico 2012/2013
Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e
grado in conformità all’Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art.9.2), il
presente modulo costituisce richiesta dell’autorità scolastica in ordine all’esercizio del diritto di
scegliere se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce e per i
successivi anni di corso in cui sia prevista l’iscrizione d’ufficio, fermo restando, anche nelle modalità
di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della
religione cattolica.
_l_ sottoscritto_ _______________________________________________________
CHIEDE
di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
Genitore o chi esercita la potestà
Data_________
Firma__________________________________________
3
Art. 9.2 dell’Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il
18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n.121, che apporta modificazioni al
Concordato Lateranense dell’ 11 febbraio 1929:
La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi
del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare,
nel quadro delle finalità della scuola, l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche
non universitarie di ogni ordine e grado.
Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a
ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento.
All’atto dell’iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta
dell’autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione.
Gli alunni che non si avvalgono dell’ insegnamento della Religione Cattolica, durante l’ora di
religione, essi saranno trasferiti nelle classi parallele.
_l_ sottoscritt_ _______________________________________________________
Genitore dell’alunno/a_____________________________________________________
Frequentante la classe________sez___
ai sensi della L. 196/03 e dell’art.6 DPR 445/00 dichiara di non divulgare per nessun motivo le
immagini ottenute dal medesimo o da un suo familiare, all’interno o all’esterno della scuola relative
a manifestazioni,spettacoli o attività didattiche utilizzando le medesime soltanto a scopo privato.
Data____________
Firma________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella
presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (legge 31.12.96 n. 675 Tutela della Privacy “ art. 27)
Data____________
Firma__________________________________
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SCUOLA MEDIA STATALE “ GIOVANNI XXIII” SANTA MARIA A VICO ( CE )
PATTO FORMATIVO SCUOLA – ALUNNO -- FAMIGLIA
Anno scolastico 2012/13
Sulla base delle disposizioni del D.P.R. n. 235 del 21 Novembre 2007 viene stipulato il contratto formativo tra i Soggetti
della scuola e la famiglia dell’alunno finalizzato al coinvolgimento dei genitori in un’azione educativa condivisa.
Il rispetto di tale patto costituisce un punto importante per costruire un rapporto di fiducia reciproca che permetta di
innalzare la qualità dell’offerta formativa e guidare gli alunni al successo scolastico.
Il contratto comprende nel progetto educativo :
Gli impegni della scuola. Gli impegni degli alunni. Gli impegni dei docenti. Gli impegni dei genitori.
Gli impegni dei collaboratori scolastici. Gli interventi disciplinari.
Gli impegni della scuola
La scuola si impegna a:



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Fornire una formazione culturale qualificata, aperta alla pluralità delle idee, nel rispetto dell’identità
di ciascuno studente;
Offrire un ambiente favorevole alla crescita integrale della persona, garantendo un servizio didattico
di qualità in un ambiente educativo sereno, favorendo il processo di formazione di ciascuno
studente, nel rispetto dei suoi ritmi e tempi di apprendimento;
Offrire iniziative concrete per il recupero di situazioni di ritardo e di svantaggio, al fine di favorire il
successo formativo e combattere la dispersione scolastica oltre a promuovere il merito e incentivare
le situazioni di eccellenza;
Favorire la piena integrazione degli studenti diversamente abili; promuovere iniziative di accoglienza
e integrazione degli studenti stranieri, tutelandone la lingua e la cultura, anche attraverso la
realizzazione di iniziative interculturali; stimolare riflessioni e attivare percorsi volti al benessere e
alla tutela della salute degli studenti;
Garantire la massima trasparenza nelle valutazioni e nelle comunicazioni mantenendo un costante
rapporto con le famiglie nel rispetto della privacy.
Gli impegni degli alunni
Gli alunni si impegnano a:
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


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Non assentarsi dalle lezioni e non presentarsi in ritardo a scuola senza validi motivi
Prestare attenzione durante la lezione e collaborare attivamente con impegno e serietà allo svolgimento della
stessa
Venire a scuola provvisti di materiale didattico
Rispettare gli orari
Non spostarsi senza motivo e senza autorizzazione nell'aula e nell'edificio
Mantenere un comportamento corretto all'entrata e all'uscita, durante l'intervallo, il cambio dei docenti, gli
spostamenti nell'edificio e durante le uscite didattiche e i viaggi d'istruzione
Mantenere un comportamento rispettoso ed educato nei confronti di tutto il personale della scuola, docenti
e non docenti
Sviluppare rapporti di integrazione e di solidarietà
Rispettare gli ambienti, gli arredi e le attrezzature
5




Partecipare al lavoro in aula e/o laboratorio ascoltando, segnalando dubbi o difficoltà, chiedendo spiegazioni
ed aiuto
Assumersi le proprie responsabilità e non arrendersi di fronte alle difficoltà
Rispettare le decisioni della maggioranza e le idee di chi è in minoranza
Rispettare il "Patto Formativo"
Gli impegni dei genitori
I genitori si impegnano a:
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Prendere visione del "Patto Formativo" e farne motivo di riflessione con i propri figli
Aiutare i figli a riconoscere e a rispettare il valore di regole comportamentali
Risarcire la Scuola di eventuali danni materiali provocati dai loro figli
Stimolare adeguate motivazioni allo studio e alla cultura
Controllare con frequenza il diario e responsabilizzare il figlio
Aiutare il figlio ad organizzare gli impegni di studio e le attività extrascolastiche in modo adeguato e
proporzionato
Evidenziare, nei confronti dei figli e della realtà esterna, l'importanza della scuola
Collaborare con i docenti per il raggiungimento degli obiettivi educativi
Utilizzare con la maggior frequenza possibile l'ora di ricevimento settimanale dei docenti per contribuire, in
sintonia con essi, alla formazione dei figli
Partecipare alle riunioni organizzate dalla scuola per conoscerne l'offerta formativa
Affrontare eventuali problemi individuali o della classe preliminarmente tra genitori ed insegnanti interessati, in
uno spirito di collaborazione teso a favorire la piena formazione del ragazzo
Evitare di "giustificare" in modo troppo parziale il proprio figlio ed essere disposti a dare credito gli
insegnanti, in quanto, fornendo una malintesa solidarietà, verrebbe a mancare quella collaborazione che
aiuta e/o potenzia il raggiungimento degli obiettivi educativi e comportamentali dei nostri ragazzi
Non considerare poco importante il proprio apporto educativo alla scuola, ritenendo che gli insegnanti,
essendo "tecnici" della formazione, debbano potersi totalmente sostituire alla famiglia
Gli impegni dei docenti
I docenti s’impegnano a:
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
Rispettare la vita culturale e religiosa degli studenti, promuovendo iniziative atte a favorire il
superamento di eventuali svantaggi linguistici.
Illustrare e motivare i contenuti, i metodi e gli obiettivi del proprio insegnamento, facendo
partecipi gli alunni della scelta del percorso da portare avanti.
Precisare le finalità e i traguardi da raggiungere nella propria disciplina.
Comunicare le valutazioni delle prove scritte ed orali.
Comunicare alla famiglia eventuali situazioni di profitto insufficiente e frequenza irregolare.
Sostenere un rapporto alunno/alunno e alunno/insegnante aperto al dialogo e alla
collaborazione.
Comunicare al Dirigente Scolastico i nominativi degli alunni che si assentano spesso o per lunghi
periodi.
Favorire un rapporto costruttivo tra scuola e famiglia, attraverso un atteggiamento di dialogo e
di collaborazione educativa tra adulti, al fine di promuovere la maturazione del ragazzo.
Chiarire con l’interessato i motivi di un eventuale provvedimento disciplinare.
Gli impegni dei collaboratori scolastici
I collaboratori scolastici s’impegnano a :

Rivolgersi agli alunni con pazienza ed essere sempre disponibili, non dimenticando mai che la
funzione della scuola è quella di educare specialmente quegli allievi che ne hanno più bisogno.
6


Accordarsi con i docenti e con gli alunni per le necessità dell’ordine dell’aula.
Collaborare al complessivo funzionamento didattico e formativo.
Data, S Maria a Vico…………………
Firma del genitore per accettazione …………………………………………………………..
Firma del Consiglio di classe ……………………………………………………………………….
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Firma dei Collaboratori scolastici ………………………...........................................
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