risultati e prospettive di sviluppo
agosto 2009
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Il rapporto qui presentato riesce a illustrare, con linguaggio accessibile anche ai non
addetti ai lavori, le azioni intraprese e i risultati conseguiti da Regione Lombardia
nell’ambito del complesso mondo della prevenzione. Ogni lettore sarà così in grado di
poter esprimere valutazioni e giudizi di merito sulle politiche delineate, sulle
problematiche affrontate, sulle soluzioni di volta in volta adottate. In questa logica la
Pubblica Amministrazione promuove una autentica partecipazione e un ruolo attivo
dei cittadini e dei loro rappresentanti nei processi di governo del territorio.
I dati pubblicati testimoniano come le politiche di prevenzione messe in atto dalla
nostra Regione pongano al centro la persona, la sua esperienza, i suoi bisogni. Il
nostro obiettivo, da sempre, è quello di promuovere e tutelare la salute delle persone
negli ambienti nei quali vivono, lavorano, studiano, in un processo di
“corresponsabilità” che coinvolga imprese, lavoratori, parti sociali, famiglia, scuola,
associazionismo, amministrazioni locali, rendendoli protagonisti di un dialogo
programmatorio.
A ben guardare, queste sono declinazioni del principio di sussidiarietà che trova
espressione nella continua ricerca di integrazione tra i diversi attori, interni ed esterni
del sistema della prevenzione, attraverso processi di comunicazione virtuosa tra livelli
di governo centrale, regionale e locale.
Il rapporto evidenzia come Regione Lombardia sia sempre più in grado di presidiare il
territorio, comprenderne i bisogni e sviluppare azioni con lo stretto coinvolgimento di
cittadini e loro rappresentanti.
Così è stato, ad esempio, per le attività di seguito citate, caratterizzate da
trasparenza nelle scelte, adeguatezza alle peculiarità dei contesti, partecipazione
delle comunità locali, attenzione ai bisogni dei più fragili, dei più deboli:
• le azioni di miglioramento della sicurezza e della salute nei luoghi di lavoro,
finalizzate a ridurre il drammatico fenomeno degli infortuni e contrastare
l’insorgenza di malattie professionali
• gli interventi di promozione della salute la cui valenza, anche di carattere
organizzativo, è armonica ai mutamenti strutturali, ambientali, economici della
società
• i programmi di screening oncologici al fine di ridurre la mortalità per tumore,
con particolare attenzione anche alle fasce di popolazione più difficili da
raggiungere.
2
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Politiche attuate attraverso il superamento di prassi obsolete, l’adozione di interventi
di provata efficacia, la semplificazione amministrativa delle procedure,
l’ottimizzazione delle risorse disponibili e lo sviluppo di reti.
È stato quindi intrapreso un positivo processo di riorientamento delle attività di
prevenzione e sono stati ottenuti risultati importanti come:
• la riduzione del 37% negli infortuni mortali sul lavoro ottenuta nel 2008
rispetto all’anno precedente
• la diminuzione del tasso di mortalità per tumore della mammella dal 68,5 al
53,3 su 100.000 donne
• il decremento del 6% dei ricoveri dovuti ad infortuni domestici negli anziani,
nel periodo 2005-2008.
Sono performances che vogliamo di anno in anno migliorare, ma che già oggi
pongono la Lombardia tra le regioni più avanzate in Europa e confermano il valore, il
significato e il ruolo degli interventi medici di prevenzione, delineandone solide
prospettive di sviluppo.
Il Presidente
della Regione Lombardia
Roberto Formigoni
3
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
È con vivo piacere che presento il Rapporto sulle attività di prevenzione, frutto
dell’esperienza e attività degli oltre 5000 operatori dei Servizi di Prevenzione della
nostra Regione. Un’area di attività sulla quale la Lombardia ha investito moltissimo
negli ultimi anni, non solo in termini di risorse economiche ma anche, direi
soprattutto, facendo compiere un salto di qualità a Dipartimenti e Servizi di
Prevenzione Medici.
Più efficacia, verifica e valutazione delle attività, monitoraggio e informatizzazione dei
dati: princìpi tradotti in leggi e deliberazioni che hanno dato un’impronta
determinante al rinnovamento della prevenzione.
Il rapporto ha il pregio di sfuggire all’autoreferenzialità, delineando, a fronte di
quanto fatto, i primi risultati ottenuti ma anche le criticità tuttora presenti,
prefigurando uno scenario di prospettive importanti sulle quali non verrà meno
l’impegno politico nel creare le condizioni per un loro effettivo perseguimento.
L’Assessore alla Sanità
della Regione Lombardia
Luciano Bresciani
4
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Dalle parole ai fatti: si potrebbe sintetizzare in questo slogan il percorso compiuto in
questi anni dai Servizi del Dipartimento di Prevenzione Medico, con un’evoluzione
indiscutibile dal “fare ciò che prevede la legge” al programmare interventi e azioni
motivate dal fabbisogno di salute della popolazione e fondate su dati di evidenza
scientifica.
Per ottenere risultati in questa prospettiva, molto è stato fatto da parte della
Direzione Generale Sanità, in termini di indirizzi tecnico-scientifici, formazione,
supporto statistico-epidemiologico, approntamento di sistemi informativi.
Di tutto ciò e dei primi concreti esiti si dà conto nel presente rapporto, secondo lo
spirito di trasparenza, che rende ragione dell’attività della pubblica amministrazione
ai cittadini ed ai loro rappresentanti.
L’auspicio è dunque che quanto delineato nel rapporto possa essere utile a migliorare
ulteriormente le attività dei Servizi di prevenzione della nostra regione, in un
percorso di progressione continua e finalizzata al “guadagno di salute”, obiettivo
primario del Servizio Sanitario Regionale.
Il Direttore Generale della
Direzione Generale Sanità
Carlo Lucchina
5
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Indice
Introduzione .............................................................................. 9
Capitolo 1 - Il nuovo approccio alla prevenzione in Regione
Lombardia ............................................................................... 11
1.1 I princìpi: efficacia, integrazione, semplificazione.....................................11
1.2 Il percorso: i provvedimenti regionali innovativi.......................................12
1.3 Servizi di prevenzione: autonomia locale e ruolo di governo
regionale .............................................................................................16
1.3.1 Strumenti epidemiologici ...............................................................16
1.3.2 Strumenti per l’organizzazione e l’integrazione delle risorse..............20
1.3.3 La formazione continua.................................................................21
1.4 La salute in Lombardia: dalla graduazione dei rischi alle
priorità della prevenzione ......................................................................24
1.4.1 Indicatori epidemiologici ...............................................................24
1.4.2 I consumi sanitari: la Banca Dati Assistiti........................................28
1.5 Il Sistema Regionale: i soggetti coinvolti nelle politiche di
prevenzione..........................................................................................31
1.6 Semplificazione e sburocratizzazione in sanità pubblica:
l’attività delle ASL riguardo alle DIAP ......................................................35
1.7 I Piani integrati di vigilanza e controllo negli ambienti di vita
e di lavoro............................................................................................37
Capitolo 2 - Le aree di intervento .............................................. 39
2.1 La sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro ..........................................39
2.1.1 La prevenzione degli infortuni sul lavoro.........................................39
2.1.2 La prevenzione delle malattie professionali .....................................48
2.1.3 Il Registro Mesoteliomi..................................................................52
2.1.4 La prevenzione degli infortuni stradali ............................................55
2.1.5 La prevenzione degli infortuni domestici .........................................59
2.2 La tutela della salute e i fattori di inquinamento ambientale......................65
2.2.1 Gli interventi per la prevenzione del rischio amianto ........................65
2.2.2 La sorveglianza sulle aree industriali dismesse ................................70
2.2.3 La prevenzione della esposizione a radon indoor .............................71
2.2.4 I controlli sulle acque di balneazione ..............................................74
2.2.5 La prevenzione degli effetti sanitari causati dall’inquinamento
atmosferico..................................................................................75
2.3 L’igiene dei prodotti alimentari e la sicurezza alimentare...........................76
2.4 La prevenzione delle malattie oncologiche e cronicodegenerative ........................................................................................87
2.4.1 Gli screening oncologici.................................................................87
2.4.2 Educazione sanitaria e promozione di “stili di vita sani”....................97
2.5 La prevenzione delle malattie infettive ..................................................105
2.6 Altre attività di prevenzione .................................................................114
2.6.1 La prevenzione delle intossicazioni da monossido di carbonio.........114
2.6.2 La sorveglianza sui cosmetici .......................................................118
7
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
2.6.3 Gli interventi di prevenzione degli effetti dovuti alle
“emergenze caldo” .....................................................................119
2.6.4 I processi di valutazione ambientale.............................................120
2.6.5 Attività in materia di radioprotezione ............................................121
2.6.6 Le attività funebri e cimiteriali......................................................122
Conclusioni ............................................................................ 124
Ringraziamenti ...................................................................... 126
ALLEGATI............................................................................... 127
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Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Introduzione
La volontà di innovazione, espressa dal Consiglio Regionale con la legge n. 8/2007,
trova un primo positivo bilancio nel presente rapporto che contiene un’analisi della
situazione in relazione ai principali indicatori di salute della popolazione lombarda,
letti in un’ottica integrata, e delle attività svolte dai Servizi di Prevenzione Medici nel
corso dell’anno 2008 e negli anni precedenti.
Finalità del presente rapporto è infatti fornire, sia agli organi politici di Comuni,
Province e Regione, sia alle direzioni strategiche del SSR e di altri Enti e Agenzie, che
a diverso titolo intervengono in attività di prevenzione, orientamenti sulle priorità nei
confronti delle quali indirizzare le diverse azioni e strumenti di lettura dei risultati
conseguiti e delle criticità che ancora permangono.
I dati presentati segnalano la necessità di un maggior coordinamento delle forze
poste in campo e, soprattutto, l’esigenza di una lettura più attenta della realtà
epidemiologica, così da indirizzare e potenziare gli interventi negli ambiti ove il rischio
per la salute è maggiore e le probabilità di successo più elevate e dimostrabili.
Il percorso intrapreso vede quindi in campo una prevenzione profondamente mutata
perché non più in balia della logica del “fare solo ciò che è previsto e obbligatorio per
legge” in un’ottica di autoreferenzialità e di attenzione alla propria immagine, ma una
prevenzione capace invece di una continua evoluzione verso efficaci risposte alle
esigenze di salute e benessere dei cittadini e delle loro comunità.
9
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Capitolo 1
Il nuovo approccio alla prevenzione in Regione Lombardia
1.1 I princìpi: efficacia, integrazione, semplificazione
La necessità di rivedere le attività di prevenzione, secondo canoni diversi da quelli
che hanno contraddistinto la fine del secolo scorso, nasce dall’osservazione della
realtà: cittadini e operatori dei servizi divengono consapevoli che norme e
conseguenti adempimenti – certificazioni, ispezioni, autorizzazioni – non sono sempre
collegati virtuosamente ad un miglioramento delle condizioni di salute e, al tempo
stesso, assorbono, almeno in parte, preziose risorse in procedure burocratiche senza
una chiara finalizzazione.
Ciò è la conseguenza di innumerevoli fattori, anche positivi, come l’evoluzione sociale
con oggettivo miglioramento delle condizioni di vita (abitative, alimentari, ecc.), il
recepimento di princìpi e normative europee (con il D.Lgs. 626/94 – oggi D.Lgs.
81/08 – sono state a suo tempo introdotte figure, quali medico competente e
responsabile della sicurezza, specificamente dedite alla prevenzione nel settore
lavorativo; i regolamenti comunitari del 2004 in materia di sicurezza alimentare
hanno innovato molto rispetto al concetto della responsabilità dell’imprenditore), la
crescita generalizzata del livello culturale e dell’accesso all’informazione da parte di
imprese e datori di lavoro, che, aumentandone la responsabilità, ha contribuito alla
riduzione degli infortuni sul lavoro degli ultimi anni.
D’altro canto però sono subentrati nuovi fattori che impattano sulla salute della
popolazione, tra questi: l’immissione nell’ambiente di nuove sostanze chimiche,
allergizzanti o tossiche; la circolazione mondiale di persone, merci e alimenti;
l’ingresso nel Paese di popolazioni con maggior suscettibilità a patologie tipiche dei
paesi di provenienza; l’incremento esponenziale del traffico automobilistico e relativa
incidentalità. Non va poi dimenticato come un evento, di per sé positivo, come quello
dell’allungamento della vita grazie anche alle eccezionali potenzialità diagnostiche e
curative, abbia generato l’incremento del numero di soggetti fragili e portatori di
cronicità.
Tutto ciò richiede adeguate risposte, oltre che sul fronte assistenziale e del welfare,
da parte della prevenzione, risposte capaci di valorizzare i cambiamenti positivi,
sostituendo prassi obsolete con nuove modalità di intervento che si
contraddistinguano per:
• contestualizzazione, ossia capacità di lettura dei diversi ambiti territoriali, delle
loro peculiarità economico-sociali e dell’epidemiologia di chi ci abita e lavora;
da ciò deriva la programmazione delle attività di prevenzione, secondo criteri
di graduazione delle priorità (rivolgendo l’attenzione a quei fenomeni
patologici di maggior rilievo per la popolazione);
•
efficacia, non accontentandosi di fare ciò che appare “ragionevolmente utile”,
ma piuttosto ciò che dimostra di dare risultati, specie in termini di “guadagno
di salute” per la popolazione;
11
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
•
semplificazione delle procedure burocratiche, al fine di favorire la
responsabilizzazione dei titolari di imprese e servizi e, insieme, incrementare le
risorse delle ASL destinate al controllo delle attività produttive in corso di
funzionamento (e non solo preventivo);
•
integrazione tra i diversi Servizi e Dipartimenti delle ASL, in modo che le
diverse specialità siano valorizzate ma operino secondo obiettivi comuni e
condivisi, evitando duplicazioni o, peggio, contraddizioni; integrazione da
perseguire anche nei confronti degli altri soggetti del Sistema Regionale
Allargato – SIREAL (quali ARPA, Lispa), degli Enti Locali, dell’Istituto
Zooprofilattico Sperimentale della Lombardia e dell’Emilia Romagna, delle
articolazioni regionali dei Ministeri (quali Uffici Sanitari di Frontiera – USMAF,
NAS, Direzione Regionale e Direzioni Provinciali del Lavoro), dell’INAIL, di
Università lombarde e associazioni scientifiche.
Tutto ciò perché, rispetto agli interventi di assistenza, diagnosi e cura, che
interessano la singola persona, per la quale ogni evento patologico che la riguarda è
meritevole di attenzione da parte del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), la
prevenzione ha una valenza completamente diversa: essa, infatti, si rivolge alla
comunità e, pur coinvolgendo a livello personale i singoli individui, deve mantenere
costantemente una motivazione ed una prospettiva d’insieme che guardi alla salute
della collettività.
Poiché gli interventi riguardano la prevenzione di rischi o patologie possibili, e non
malattie in atto che vanno diagnosticate e curate, è chiaro che l’azione sarà
focalizzata sugli eventi più frequenti e più gravi nella popolazione considerata,
individuando quelli per i quali vi sia disponibilità di strumenti efficaci.
Inoltre, a fronte di un notevole beneficio per la comunità intera, può essere
necessario prevedere interventi di difficile accettazione da parte del singolo, che è
portato a vedere soprattutto i vantaggi personali che gliene derivano: pensiamo ai
vincoli imposti a chi guida, alle vaccinazioni obbligatorie, ai limiti per i fumatori, alle
misure per la tutela dell’ambiente.
Dunque la prevenzione se da un lato deve modificare il suo approccio – non più
“repressivo”, ma rispettoso della libertà e responsabilità individuale – dall’altro
conserva interamente la sua valenza di bene comune e la sua dimensione solidale, a
servizio del benessere della comunità.
Da qui nasce dunque il percorso intrapreso nella nostra Regione basato sulla
revisione ed il rilancio delle attività di prevenzione alla luce di valutazioni di priorità e
di efficacia, nonché sulla più ampia integrazione delle risorse e delle competenze in
campo.
1.2 Il percorso: i provvedimenti regionali innovativi
I princìpi sopraesposti sono stati tradotti in linee di indirizzo, specie nell’ultima
legislatura, secondo il ruolo di governo attribuito alla Direzione Generale Sanità, ma
anche richiamati, in modo coerente e continuativo, negli atti programmatori generali
– Piano Regionale di Sviluppo e Piano Socio-Sanitario 2007/2009 – ed in quelli di
programmazione economico-finanziaria – DPEFR – nelle determinazioni annuali del
12
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
bilancio socio-sanitario (cosidette “regole d’esercizio”), nella definizione degli obiettivi
di valenza regionale per i Direttori Generali di ASL e AO.
Nei predetti provvedimenti si è dunque ribadito un percorso di revisione delle attività
di prevenzione orientato a:
• eliminare le attività obsolete a favore di quelle di provata efficacia;
• semplificare le procedure burocratiche;
• rendere aderenti esigenze del territorio e obiettivi regionali e attivare
strumenti di rilevazione e sistemi informativi volti a raccogliere con metodo
scientifico i dati epidemiologici e di attività svolta dai Servizi;
• privilegiare le attività programmate rispetto a quelle derivanti da contingenze
o richieste estemporanee.
In modo particolare, dagli atti di programmazione annuale, si può evincere la
seguente evoluzione:
2006 definizione di specifici obiettivi di prevenzione nell’ambito delle regole di
esercizio per il 2007, riconoscendone la valenza strategica e la pari dignità
con le aree di diagnosi e cura, attuata con la DGR del 13 dicembre 2006, n°
VIII/3776 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio SocioSanitario Regionale per l’esercizio 2007”;
2007 implementazione di strumenti per la programmazione e la rilevazione delle
attività svolte e loro standardizzazione (Piani integrati di prevenzione e
controllo), superando l’autoreferenzialità e impegnando quindi i Servizi di
prevenzione a documentare e rendere trasparenti le scelte e gli esiti delle
attività di controllo, attuata con la DGR del 31 ottobre 2007, n° VIII/5743 –
“Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio-Sanitario
Regionale per l’esercizio 2008”;
2008 integrazione e valorizzazione delle esigenze del territorio (Piani di
promozione della salute), privilegiando un’analisi complessiva del contesto e
finalizzando gli interventi di prevenzione ai risultati di “guadagno di salute”,
in termini di miglioramento di alcuni indicatori di mortalità e morbosità,
attuata con la DGR del 26 novembre 2008, n° VIII/8501 – “Determinazioni
in ordine alla gestione del Servizio Sanitario Regionale per l’esercizio 2009”.
In questo contesto gli atti di indirizzo significativi 1 e più squisitamente tecnici che
hanno caratterizzato il percorso possono essere individuati nei seguenti:
1. DGR VII/18853 del 30 settembre 2004 – Sorveglianza, notifica e controllo delle
malattie infettive: revisione e riordino degli interventi in Lombardia, avente gli
obiettivi di eliminare le pratiche inefficaci (allontanamento da scuola per patologie
non contagiose, disinfezioni e chiusure scuole…) e migliorare la sorveglianza delle
malattie infettive.
2. DGR VIII/71587 del 22 dicembre 2005 – Piano regionale vaccini: finalizzato a
disegnare la strategia regionale in materia di vaccinazioni, fondata sull’analisi
epidemiologica delle malattie prevalenti, l’efficacia dei prodotti vaccinali
1
Sono qui citati i soli atti di inquadramento generale, mentre in allegato sono elencati tutti i provvedimenti
adottati.
13
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
disponibili, il monitoraggio dei risultati attraverso l’anagrafe vaccinale aggiornata
e completa.
3. Legge Regionale n. 8 del 2 aprile 2007 “Disposizioni in materia di attività sanitarie
e socio-sanitarie”: oltre ad una ulteriore abolizione di certificati 2 si imprime una
svolta determinante alle attività di vigilanza e controllo effettuate nei confronti di
imprese e servizi. Infatti sostituendo le autorizzazioni sanitarie per le attività del
settore alimentare 3 ed i nulla osta di inizio attività per le imprese con la
dichiarazione di inizio attività produttiva (DIAP) si perseguono gli obiettivi di:
• semplificare l’avvio delle attività economiche ed insieme responsabilizzare
l’impresa sul possesso di requisiti e di eventuali necessità di autorizzazioni
specifiche (per scarichi idrici, emissioni in atmosfera, ecc.)
• indirizzare le ASL verso attività di controllo programmate con priorità sulle
imprese a maggior rischio per cittadini e lavoratori, e rivolte alla fase di
esercizio, quando cioè le eventuali difformità o il non rispetto dei requisiti
igienico-sanitari o di tutela per i lavoratori sono più frequenti e probabili
rispetto alla fase di avvio.
Dunque la l.r. 8/07, insieme alla l.r. 1/07 ("Strumenti di competitività per le
imprese ed il territorio della Lombardia"), ha dato un forte impulso alla
semplificazione dei procedimenti amministrativi come elemento indispensabile per
favorire la crescita del sistema produttivo lombardo; questa azione ha permesso,
infatti, di ridurre l’aggravio burocratico sulle imprese e il conseguente costo
economico a carico del sistema produttivo regionale, definiti in ragione del
numero di procedimenti amministrativi/anno, della relativa durata e degli effetti
sull’attività d’impresa.
Contemporaneamente, in coerenza con il principio della responsabilizzazione degli
imprenditori, presente nella normativa comunitaria, l’attività di controllo da parte
della pubblica amministrazione su attività economiche non ancora avviate si è
spostata, come si ha avuto occasione di accennare in precedenza, da un’azione di
verifica preventiva di tipo formale, finalizzata a valutare il rispetto della normativa
vigente, ad un’azione di controllo sostanziale e programmato teso a
verificare l’effettivo rischio presente e le relative prassi di contenimento,
relativamente alle implicazioni di tipo sanitario per la popolazione, i lavoratori e/o
l’ambiente.
4. DGR VIII/4799 del 30 maggio 2007, allegato B – “Linee di indirizzo per le attività
di prevenzione e di controllo delle ASL e dell’ARPA alla luce delle innovazioni
normative in materia di semplificazione amministrativa”: ha fornito direttive sul
potenziamento dei controlli, sulla programmazione dell’azione di controllo
parametrata al livello di rischio, sull’efficienza nell’utilizzo delle risorse. Tutto ciò
grazie anche ad una maggior integrazione, all’interno del sistema regionale della
prevenzione, prima di tutto tra gli operatori addetti alle diverse strutture
organizzative della ASL deputate alle attività di vigilanza, ispezione e controllo, e
2
3
14
Con l.r. 12/03 si era già provveduto ad eliminare certificazioni di provata inefficacia, tra cui ad esempio il
libretto di idoneità sanitaria per addetti all’esercizio delle attività di produzione, preparazione,
somministrazione, deposito, vendita o distribuzione di alimenti.
L’autorizzazione prevista dall’art. 2 della legge 283/62 verrà abolita, pochi mesi dopo, anche a livello
nazionale con il D. Lgs. 193/2007.
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
quindi con ARPA, attraverso la condivisione degli archivi e sistemi informativi,
l’effettuazione, ove utile e opportuno, di sopralluoghi e controlli congiunti, la
predisposizione di provvedimenti coordinati relativamente alle aree di intervento
comuni.
5. DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITÀ n. 7248 del 2 luglio 2007
"Organizzazione dei programmi di screening oncologici in Regione Lombardia.
Raccomandazioni per la qualità”: segna il completamento di un percorso iniziato
con il Piano Oncologico Regionale 2004-2006 e successive linee guida per gli
screening del carcinoma di mammella, cervice uterina e colon retto, che ha visto
la progressiva estensione dei programmi di screening sino a raggiungere con il
relativo invito, alla fine del 2008, il 90% di cittadini e cittadine di età target per la
diagnosi precoce. Con questo decreto si è voluto ulteriormente migliorare la
qualità delle prestazioni, individuando requisiti che le ASL e le AO sono tenute a
rispettare e, soprattutto, definendo obiettivi minimi di efficacia, relativi alla
percentuale di persone aderenti all’invito e, conseguentemente, alla diminuzione
della mortalità per tumore della mammella e del colon retto 4.
6. DGR VIII/6222 del 19 dicembre 2007, allegato “Valutazione d’efficacia e
definizione di un modello integrato di promozione della salute”: ha dato
compimento al percorso svolto nella revisione delle attività di promozione della
salute recependo i risultati di un progetto di ricerca sull’efficacia degli interventi di
educazione sanitaria. Questi ultimi, quasi sempre svolti nelle scuole,
necessitavano di valutazioni più accurate per comprenderne l’effettivo impatto,
ossia la capacità di influire su comportamenti e stili di vita dei destinatari. 5 Questo
provvedimento, la successiva Circolare 21/SAN/08 e gli strumenti formativi di cui
si dirà poi, forniscono alle ASL linee di indirizzo e raccomandazioni per la stesura
di Piani di promozione della salute nell’ambito dei quali realizzare interventi di
educazione sanitaria di dimostrata efficacia, non solo teorica, ma tali anche nella
loro applicazione sul campo.
7. DGR VIII/6918 del 2 aprile 2008 “Piano regionale 2008-2010 per la promozione
della salute e sicurezza negli ambienti di lavoro”: è stato sottoscritto da tutti i
rappresentanti del Partenariato Sociale, ivi comprese le parti sociali, ed ha
previsto indicatori di misura di risultato coerenti con le politiche europee (la
Commissione Europea ha indicato l’obiettivo, nel quinquennio 2007-2012, della
riduzione del 25% del tasso complessivo d’incidenza degli infortuni sul lavoro). Il
Piano, nel mettere al centro l’impresa, nella logica di valorizzare il concetto di
responsabilizzazione e tutto quello che sta all’interno dell’impresa a partire
dalla persona che lavora, ha previsto azioni a supporto dell’attività d’impresa e
promosso sinergie d’azione con Enti e Associazioni di categoria in una logica di
sistema regionale, con protocolli operativi con la Direzione Regionale del Lavoro,
INAIL e con la D.G. Protezione Civile, Prevenzione e Polizia Locale, e le altre
Direzioni Regionali interessate (Industria, Piccola e Media impresa e
Cooperazione, Artigianato e Servizi, Istruzione, Formazione e Lavoro). Una
apposita “Cabina di Regia”, che vede coinvolti i firmatari del Patto e i
4
5
Come noto incidenza e mortalità del tumore della cervice uterina sono, in Italia, tra le più basse al mondo,
grazie ad un continuo calo verificatosi negli ultimi decenni.
Gli aspetti relativi all’area della educazione sanitaria e promozione di stili di vita sani e del progetto di ricerca
sono approfonditi nel capitolo 2.4
15
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
rappresentanti di Direzioni centrali e regionali, è incaricata del monitoraggio del
Piano mentre l’ascolto delle problematiche e delle realtà territoriali è affidato al
Comitato di Coordinamento regionale ex art. 7 del D.Lgs. 81/08.
1.3 Servizi di prevenzione: autonomia locale e ruolo di governo regionale
L’innovativo approccio alla prevenzione adottato nella nostra Regione ben si integra
col percorso di nuova statualità e quindi col principio di sussidiarietà che vi
sottende.
Se infatti la prevenzione deve saper leggere il contesto in cui opera, per fornire
risposte e proposte adeguate, il livello decisionale si deve necessariamente
avvicinare, quanto più ragionevolmente possibile, alla comunità locale.
Sicuramente una lettura a livello regionale è irrinunciabile, in modo che sia possibile
individuare le situazioni di criticità che vanno risolte, le positività che vanno
valorizzate e quindi le priorità che vanno affrontate.
In questa analisi sono necessarie:
• scientificità: l'informazione sui problemi di salute deve essere letta e
interpretata con criteri validi e autorevoli che sostengano decisioni
responsabili, non fondate quindi su emotività e allarmismo, e che siano capaci
di rispondere ai bisogni delle singole persone e dell’intera comunità;
• flessibilità: con strumenti agevoli è possibile individuare con tempismo le
problematicità e orientare dinamicamente l'azione;
• integrazione: attraverso il contatto tra le diverse articolazioni organizzative
che operano su uno stesso ambito si favorisce l'ottimizzazione delle risorse e
la coerenza delle risposte.
Gli ultimi anni si sono contraddistinti per l’innovazione tecnologica, che ha
certamente aperto scenari impensabili, ma ha spesso ridotto il livello di
approfondimento e analisi delle situazioni e soprattutto, all’insegna della
specializzazione, separato tra loro le diverse azioni e attori, con il risultato di
interventi spesso scoordinati, sovrapposti e contradditori.
Un cambiamento che sappia far raggiungere risultati in termini di efficienza del
sistema ed efficacia delle azioni richiede, a livello regionale, l'utilizzo degli spazi di
governo per indirizzare l’azione locale, attraverso la predisposizione e l'offerta di
strumenti epidemiologici per la lettura del contesto e criteri per l’organizzazione delle
risorse in un’ottica di integrazione.
1.3.1 Strumenti epidemiologici
Per individuare le priorità su cui indirizzare gli interventi di prevenzione è necessario
partire dalla lettura del contesto e la notevole mole di dati oggi disponibili e
accessibili via web richiede che siano messi a punto strumenti intermedi che
elaborino i principali dati, ne consentano un esame integrato e permettano di
cogliere gli aspetti rilevanti. Con tali finalità la Direzione Generale Sanità ha dunque
messo a punto i seguenti strumenti informativi:
16
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Sistema multimediale
comportamenti
di
lettura
di
dati
epidemiologici
e
di
A breve un software permetterà di rielaborare dati di mortalità, morbosità (ricoveri
ospedalieri, prestazioni specialistiche, registro tumori), incidentalità stradale, infortuni
sul lavoro, consumo di sostanze stupefacenti, comportamenti che impattano sulla
salute (dall’indagine ISTAT sullo stato di salute e condizioni di vita) e li rappresenterà
in cartine per provincia/ASL, cosicché ciascun territorio sia in grado di raffrontarsi per
tassi di incidenza con gli altri (fig. 1.1).
Fig. 1.1 Output simulati del sistema multimediale
Sistema informativo delle imprese presenti sul territorio
La nostra Regione si è dotata, dal 2008, di un sistema informativo con le seguenti
caratteristiche:
•
anagrafe di tutte le attività economiche e strutture presenti sul territorio
regionale con almeno una unità locale, che siano oggetto di vigilanza da
parte dei Dipartimenti di Prevenzione Medico e Veterinario; detta anagrafe,
alimentata sia dal registro imprese della Camera di commercio che da altre
banche dati, è a disposizione delle ASL per la consultazione (con ricerca per
singolo operatore, gruppi ATECO, ecc.) e per estrazione dei dati, che
possono essere riversati in automatico, con dei connettori diretti, nei propri
sistemi di gestione delle attività (fig. 1.2);
17
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Fig. 1.2 Esempio di pagina di consultazione dati imprese
•
in riferimento all’attività di controllo/ispezione effettuata nei confronti delle
predette strutture, il sistema importa, a partire dai sistemi di gestione di
cui ogni ASL, Dipartimento o Servizio, si è dotata, i singoli controlli
effettuati, secondo un tracciato record standard (che riporta
denominazione dell’azienda ispezionata, data, motivazione e tipologia del
controllo, il Servizio che lo ha effettuato ed il relativo esito); l’importazione
dei dati relativi ai controlli ha avuto inizio nel 2009 e comprenderà, ove
possibile, anche il recupero delle attività degli anni precedenti (fig. 1.3).
Fig. 1.3 Esempio di pagina di consultazione dati dei controlli svolti dalle ASL
18
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Sistema informativo delle malattie infettive e delle vaccinazioni
È stato attivato, dal 2009, un portale, ad accesso riservato, che rielabora tutte le
segnalazioni di malattie infettive che pervengono dalle ASL, disponendole in riquadri
riassuntivi per principali parametri (numero di casi per patologia, età, sesso,
anno/mese in cui si sono verificati; numero di casi per patologia suddivisi per diversi
agenti eziologici; numero di casi manifestatisi singolarmente o in focolaio/epidemia,
ecc.) (fig. 1.4).
Fig. 1.4 Esempio di pagina di consultazione MAINF
Nell’ultimo quinquennio si è inoltre provveduto a far sì che i dati delle vaccinazioni di
tutti i bambini e ragazzi residenti in Lombardia, nati dopo il 1990, fossero
informatizzati; in questo modo è stato possibile sia monitorare in continuo le
coperture vaccinali (ossia conoscere la percentuali, per ogni anno di nascita e ogni
vaccino, di soggetti protetti) sia riportare sulla carta SISS i dati individuali, per
l’opportuna consultazione da parte del pediatra e degli stessi genitori (fig. 1.5).
19
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Fig. 1.5 Esempio di pagina di consultazione sulle coperture vaccinali
1.3.2 Strumenti per l’organizzazione e l’integrazione delle risorse
Ogni buon sistema per raggiungere gli obiettivi necessita di risorse adeguate.
L’innovazione tecnologica, l’abolizione di pratiche ripetitive e inefficaci, la
semplificazione amministrativa, l’informatizzazione hanno modificato profondamente i
processi lavorativi dei Servizi di prevenzione, tanto da poter affermare che l’equazione
“potenziamento delle attività = necessità di maggiori risorse umane” non è più
utilizzabile. Semmai la complessità richiede operatori sempre più qualificati, in grado di
corrispondere alle nuove e mutate esigenze con competenze qualitative superiori
rispetto al passato.
Tale necessità è stata recepita in parte dal legislatore che, per quanto attiene le
figure tecniche e sanitarie non mediche – un tempo definite “ausiliarie” - quali
assistenti sanitari, tecnici della prevenzione, ecc., ha previsto la formazione
universitaria (triennale e specialistica) con conseguente riconoscimento di autonomia
professionale e possibilità di ricoprire ruoli dirigenziali nell’ambito dei Servizi 6.
6
“Determinazione delle classi di laurea universitarie delle professioni sanitarie” - Decreto Interministeriale aprile
2001 e “Determinazione delle classi di laurea specialistiche universitarie delle professioni sanitarie”, D.M.
aprile 2001 Gazz. Uff. giugno 2001 n° 128, istituzione della dirigenza - legge 251/2000 “Disciplina delle
professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della vigilanza e dell’ispezione nonché della
professione ostetrica”. Il processo si è poi completato con le norme concorsuali (DPCM 25/1/2008, GU 48 del
20
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
A questa evoluzione non ha sempre corrisposto un’organizzazione che sapesse
ridefinire gli ambiti di competenza, responsabilità e autonomia dei rispettivi ruoli
professionali, necessità ribadita in più occasioni dalla Direzione Generale Sanità, ed in
particolare attraverso i seguenti atti:
• “Aggiornamento delle Linee Guida Regionali per l’Adozione del Piano di
Organizzazione Aziendale delle Aziende Sanitarie della Regione Lombardia”
(DGR VIII/007289 del 19 maggio 2008): “(…) valorizzare, oltre alle figure
mediche e veterinarie, le professioni sanitarie di assistente sanitario e tecnico
della prevenzione nell’ambiente e luoghi di lavoro, per le quali la riforma
universitaria ha previsto un corso di laurea triennale con una preparazione
specificamente adeguata al fabbisogno operativo dei Dipartimenti di
Prevenzione; tale valorizzazione sarà perseguita: individuando ambiti di
autonomia operativa e responsabilità per tali figure; incrementando il rapporto
numerico con le altre figure dirigenziali; prevedendo, nelle responsabilità di
struttura, figure dirigenziali con laurea magistrale in Scienze delle Professioni
Sanitarie della Prevenzione; (…)”
• “Indirizzi per il piano annuale di assunzione del personale – Anno 2008” (Nota
della Direzione Generale Sanità del 21 maggio 2008): “(…) Per quanto
riguarda le attività di prevenzione e controllo, si fa riferimento, in particolare,
agli obblighi derivanti dai Piani di Prevenzione e Controllo di cui alla DGR
VIII/4799/07, per la cui realizzazione dovranno essere dunque garantite le
risorse necessarie. (…)” .
1.3.3 La formazione continua
La formazione continua ha assunto un ruolo strategico nello sviluppo di una cultura
diffusa della prevenzione basata sulle prove di efficacia e capace di intervenire
coerentemente alle specificità dei contesti locali, con una pianificazione integrata tra i
diversi settori del sistema sanitario e socio sanitario regionale e intersettoriale con
Istituzioni e Associazioni esterne in un’ottica di rete.
I diversi percorsi formativi hanno rappresentato quindi un importante strumento di
comunicazione, dialogo, partecipazione con e tra il sistema prevenzione nel suo
complesso, circa il percorso intrapreso, nelle sue diverse fasi, e contestualmente
hanno garantito l’offerta, ai singoli operatori e professionisti, di strumenti e
metodologie necessarie per implementare il cambiamento, supportarlo, e hanno
permesso di attuare periodicamente dei check-up finalizzati al miglioramento
continuo delle azioni intraprese nelle diverse aree di intervento.
Dal punto di vista dei contenuti, qualità ed efficacia di metodi e strumenti e
strategie per la costruzione di reti - adeguatamente declinati in relazione ai diversi
settori di intervento - sono stati il leitmotiv dei programmi di formazione; sul piano
metodologico i corsi si sono caratterizzati per l’utilizzo di tecniche innovative
finalizzate a rendere i partecipanti “attivi protagonisti” nell’acquisizione consapevole
di nuove competenze, valorizzando al tempo stesso saperi ed esperienze in essere.
26/2/2008) e, con l’accordo siglato il 17 ottobre 2008, con l’inserimento di tali professioni nel contratto della
dirigenza sanitaria, professionale, tecnica e amministrativa del servizio sanitario nazionale .
21
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
L’attività formativa, nel suo insieme, ha visto come destinatari operatori (medici,
veterinari, assistenti sanitari, infermiere, ostetriche, tecnici della prevenzione,
psicologi, assistenti sociali, educatori) di tutte le ASL lombarde e di altre strutture
sanitarie (AO, IRCCS, ecc.); inoltre, per le tematiche relative a Educazione Sanitaria e
Promozione della Salute, l’attività formativa ha coinvolto anche i rappresentanti
dell’Ufficio Scolastico Regionale per la Lombardia e degli Uffici Scolastici di tutte le
province lombarde.
Di seguito sono sinteticamente descritti i principali percorsi formativi 7 realizzati per
ciascuna area di intervento; l’elenco dettagliato completo delle iniziative è invece
consultabile in appendice.
Programmazione delle attività di prevenzione
Con l’adozione della l.r. 8/07 e successive Deliberazioni si è avviato un vero e proprio
progetto formativo, rivolto ai Direttori di Dipartimento e di Servizio, sostanziatosi nei
seguenti eventi:
•
workshop del 25-26 settembre 2007, nel quale sono state illustrate le linee
di indirizzo per la redazione dei Piani integrati di prevenzione e controllo;
•
seminario di aggiornamento e di studio: “ARPA e ASL verso il sistema
integrato dei controlli”, del 23 ottobre 2007;
•
iniziativa di formazione, realizzata nell’autunno 2008, rivolta a dirigenti
sanitari e tecnici della prevenzione dei Dipartimenti ASL per discutere e
condividere linee guida regionali su attività di controllo, attività di vigilanza
ed ispezione 8, alla luce dei nuovi indirizzi regionali.
L’attività è continuata nel 2009 con la realizzazione di laboratori di approfondimento
sui Piani integrati di vigilanza e controllo presentati dalle ASL per il 2009, organizzati
in 5 edizioni – ognuna con la presenza di 3 ASL - per esaminare e confrontare i
relativi contenuti e ricavarne indicazioni utili per la pianificazione 2010.
Sorveglianza e controllo delle malattie infettive
Con l’iniziale corso del 2005, realizzato in 8 edizioni, si è voluto coinvolgere, oltre ai
dirigenti medici, assistenti sanitarie e infermiere, per condividere princìpi e metodi:
ha fatto seguito la predisposizione di un corso on line per l’utilizzo del nuovo sistema
informativo MAINF - la cui funzione è tuttora attiva ed in uso per tutto il personale
che via via viene coinvolto – e di un corso di formazione, per i livelli dirigenziali,
sull’elaborazione dei dati statistici relativi alle malattie infettive.
Politiche e strategie vaccinali
Nel 2006 è stato organizzato un primo percorso sul tema dei vaccini da includere
nell’offerta regionale, sviluppato attraverso il confronto tra i referenti ASL con riunioni
a cadenza mensile. È seguito nel 2007 un corso (“Politiche e strategie vaccinali:
metodologia per la definizione delle priorità dei nuovi vaccini”) sul tema dell’efficacia
tenuto da esperti della Cochrane Collaboration e dal Direttore del servizio
vaccinazioni del NHS (Servizio sanitario nazionale del Regno Unito). Nel 2008, a
seguito dell’introduzione della vaccinazione contro il Papilloma Virus (HPV), si sono
7
8
Materiali didattici e di approfondimento relativi ai diversi eventi sono disponibili on line sul sito di IReF
all’indirizzo: http://www.irefonline.it
Le linee guida sono state formalmente trasmesse alle ASL nel maggio 2009
22
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
tenute tre edizioni di un corso rivolto a referenti delle ASL per l’area vaccinazioni e a
pediatri e ginecologi e, sulla stessa tematica, è stato organizzato un evento di
carattere nazionale, in collaborazione con l’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario
Negri”.
Promozione della salute ed educazione sanitaria
Il percorso di formazione finalizzata a supportare il processo di implementazione e
miglioramento avviato in questa area di attività è stato intenso e continuativo; tra i
principali interventi si evidenziano i seguenti:
• 2007 - “Corso di formazione dei project leaders nell’ambito della progettazione
integrata in promozione della salute” finalizzato a supportare e potenziare le
competenze per lo sviluppo di strategie di promozione della salute efficaci da
parte delle ASL e che ha coinvolto 30 dirigenti e responsabili dei Piani integrati
locali;
• 2007 – “Corso di formazione congiunta degli operatori scolastici e sanitari
responsabili del coordinamento delle azioni di programmazione e sviluppo
delle attività di educazione alla salute e promozione della salute”, realizzato in
3 edizioni con 20 partecipanti ciascuna, finalizzato a promuovere una cultura
condivisa tra referenti per la educazione alla salute delle ASL e degli Uffici
Scolastici Provinciali al fine supportare lo sviluppo di una rete territoriale;
•
2008 - Corso di formazione sulla applicazione delle “Raccomandazioni per gli
operatori” esitate dal progetto di ricerca “Valutazione di efficacia e definizione
di modello integrato di promozione della salute ”, al quale hanno partecipato
30 operatori di area sanitaria e socio sanitaria delle ASL, impegnati in progetti
“sul campo”;
•
2008/2009 - Percorso formativo “Laboratorio di valutazione dei piani integrati
locali degli interventi di promozione della salute” finalizzato a rinforzare le
competenze per la progettazione e valutazione di interventi di promozione
della salute con un approccio integrato, efficace, intersettoriale e sostenibile e
creare una rete di formazione continua tra “pari”. Più specificatamente
l’intento è quello di far emergere criticità e punti di forza dei piani locali così
da offrire indicazioni di miglioramento per la pianificazione 2010. Il percorso di
durata biennale (1 giornata a cadenza mensile) vede la partecipazione di 40
dirigenti e operatori - di area sanitaria e socio sanitaria - coinvolti e
responsabili della pianificazione locale.
L’attività regionale di supporto alle ASL proseguirà nel 2009 con ulteriori azioni tra le
quali un percorso formativo - già programmato per la fine del 2009 inizio 2010 dedicato alle “Tecniche di comunicazione per l’attivazione di processi partecipativi
negli interventi di prevenzione orientati alla promozione della salute con particolare
riferimento agli stili di vita sani” e finalizzato a sviluppare competenze metodologiche
e tecniche per gestire con efficacia processi di confronto, di ascolto e di decisione
nell’ambito di gruppi interdisciplinari, intersettoriali e di popolazione.
Screening oncologici
Oltre all’attività di formazione sul campo realizzata dal gruppo di lavoro che ha
elaborato le linee guida per la qualità, già citate, è stato realizzato un impegnativo
percorso interdisciplinare e continuativo nel tempo, che ha coinvolto, oltre ai
23
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
referenti ASL per i programmi di screening, radiologi, endoscopisti, chirurghi,
oncologi ed anatomopatologi, e che si è sostanziato nei seguenti eventi:
•
2005 – 2006 “Lo screening del carcinoma colorettale mediante SOF”; 4
edizioni, 120 partecipanti;
•
2007 “Introduzione alla comunicazione nei programmi di screening”; 3
edizioni, 90 partecipanti;
•
2008 “Programma di screening del carcinoma colorettale: la qualità del
secondo livello diagnostico); 3 edizioni + 6 giornate di formazione in sala
endoscopica; 110 partecipanti, di cui 81 endoscopisti;
•
2008 “Programma regionale per la prevenzione del carcinoma della cervice
uterina: le strategie e gli strumenti” ; 3 edizioni, 150 partecipanti;
•
2008 - 2009 “Programma di screening del carcinoma colorettale: linee guida di
concordanza diagnostica ed anatomopatologica”; 3 edizioni, 70 partecipanti.
L’attività prosegue nel 2009 con la realizzazione di formazione dedicata ai
responsabili dei programmi di screening del carcinoma della mammella ed ai radiologi
coinvolti sulla qualità della lettura e sulla sensibilità diagnostica dei programmi.
1.4 La salute in Lombardia: dalla graduazione dei rischi alle priorità della
prevenzione
1.4.1 Indicatori epidemiologici
Tracciare un quadro dello stato di salute della popolazione della nostra regione non è
certo facile, sia per la grande eterogeneità del territorio e dei relativi insediamenti,
sia per la rapida evoluzione e variazione dei diversi contesti.
Se tuttavia si accetta di analizzare alcuni indicatori sintetici, standardizzati e per i
quali si dispone di un minimo di serie storica è possibile evidenziare quali siano oggi
le priorità, in termini di prevenzione, cui rivolgersi, con due precauzioni: mantenere
quegli interventi che hanno garantito il raggiungimento di livelli ottimali di salute9,
valutare con realismo gli obiettivi realmente perseguibili 10.
a) La mortalità generale e per causa
Il fenomeno più rilevante nel secolo scorso è stato l’aumento della speranza di vita:
in 15 anni la speranza di vita dei lombardi è cresciuta di 4 anni per le femmine e di
quasi 6 per i maschi, raggiungendo il livello di 84 anni di vita attesa per le prime e di
78-79 per i secondi 11.
A determinare tale aumento, comune in tutto il Paese, è stata la diminuzione della
mortalità a carico soprattutto delle malattie cronico degenerative. Nel quadriennio
9
10
11
24
Si pensi, ad esempio, alla vaccinazione antipolio: perché l’Italia continui a non avere casi di poliomielite
autoctona è necessario mantenere gli elevati livelli di copertura raggiunti, benché ai più possano apparire
superflui, vista la sostanziale scomparsa della malattia; o ancora si pensi agli interventi di controllo nel settore
della sicurezza sul lavoro, che concorrono a ridurre gli infortuni sul lavoro.
L’evidenziazione di problemi di salute teoricamente prevenibili non significa di per sé che ci siano degli
strumenti in grado di essere applicati per risolvere il problema: qualsivoglia attività umana contiene un livello
di rischio incomprimibile.
Fonte: ISTAT 2009, Demografie in cifre “Tavole di Mortalità della popolazione italiana per provincia e regione
di residenza” anni 1974 – 2006.
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
2001-2004 la riduzione si registra per entrambi i sessi; alcune differenze, rispetto alle
altre regioni, riguardano la maggior riduzione in Lombardia della mortalità per
disturbi circolatori dell’encefalo, di quelli dell’apparato digerente e delle cause
accidentali e violente, con una particolare eccellenza rispetto al diabete mellito; la
nostra regione rimane invece sopra la media italiana rispetto a tumori, infarto e
malattie dell’apparato respiratorio.
b) La mortalità evitabile
Proprio il fatto di vivere in un Paese che registra una tra le più elevate aspettative di
vita al mondo, richiede che si utilizzino altri indicatori oltre alla mortalità per causa:
ponendo dunque la morte come evento inevitabile, ogni valutazione che sia volta ad
individuare strumenti per promuovere la salute ed il benessere, deve rivolgersi alla
mortalità che sia effettivamente prevenibile, per età dei soggetti coinvolti – e dunque
si considerano i decessi avvenuti al di sotto dei 75 anni di età – e per cause delle quali
sia nota l’origine e nei confronti delle quali siano attuabili degli interventi.
Per tali motivi uno degli indicatori più utili al programmatore è appunto la mortalità
evitabile 12, ricavabile dal rapporto ERA, la cui ultima edizione si riferisce ai dati di
mortalità ISTAT 2000-2002, per tumori (apparato respiratorio e organi intratoracici, in
larga parte dovuti al fumo; apparato digerente e peritoneo; per la donna mammella e
organi genitali, per la disponibilità della diagnosi precoce tramite screening), sistema
cardiocircolatorio (malattie ischemiche del cuore e malattie cerebrovascolari, per la
prevenibilità grazie a corretti stili di vita, cura dell’ipertensione e la disponibilità di
strutture per il trattamento dei casi acuti), traumatismi e avvelenamenti.
La tabella 1.1 illustra i principali indicatori e le principali osservazioni che ne derivano
sono le seguenti:
12
•
nel confronto con il quadro nazionale, in Lombardia vi è, per entrambi i sessi,
una mortalità più elevata per tumori maligni dell'apparato digerente e
respiratorio, mentre per traumatismi e sistema circolatorio il dato è in linea con
la media nazionale;
•
per il sesso maschile, sono ravvisabili quattro aree omogenee di tendenza:
-
area nord-orientale (ASL Vallecamonica-Sebino e della provincia di
Sondrio): le due ASL sono tra le 100 con mortalità evitabile maschile più
elevata;
-
area meridionale (ASL della province di Lodi e Cremona): caratterizzata
anch’essa da una mortalità elevata;
-
ASL delle province di Bergamo e Brescia: disegnano una terza area con
valori intermedi;
-
ASL della province di Milano, Varese, Como e Lecco: registrano valori
sensibilmente più contenuti, in qualche caso anche inferiori alla media
nazionale.
ERA - Epidemiologia e Ricerca Applicata - Mortalità evitabile per genere e Usl – www.e-r-a.it
Si chiama mortalità evitabile quella quota di decessi in cui la patologia che ha portato a morte riconosce come
causa/e in larga misura fattori di rischio che possono essere evitati o adeguatamente fronteggiati con
opportune azioni di prevenzione o di cura. Ciò non significa che tale mortalità possa essere facilmente evitata,
ma il tasso di mortalità cosiddetta evitabile è un indicatore molto interessante per individuare priorità di
intervento.
25
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
•
per il sesso femminile non sempre c’è la medesima distribuzione, per esempio
Cremona e Brescia fanno registrare un tasso di mortalità evitabile pari o più
elevato della Vallecamonica-Sebino;
Tumori maligni
Tutte le cause(*)
maschi femmine
Media nazionale
Media regionale
ASL Bergamo
ASL Brescia
ASL Como
ASL Cremona
ASL Lecco
ASL Lodi
ASL Mantova
ASL Città Milano
ASL Milano 1
ASL Milano 2
ASL Milano 3
ASL Pavia
ASL Sondrio
ASL Varese
ASL Vallecam.
229,1
243,4
259,1
255,9
218,9
280,9
222,1
283,4
229,2
226,3
238,6
231,1
217,8
◊289,5
◊289,6
221,1
◊341,6
103,7
103,7
105,1
102,3
100,2
121,2
98,9
102,0
96,2
108,7
101,0
101,1
91,3
117,1
108,7
100,1
116,7
Sist. circolatorio
apparato
digerente e
peritoneo
app. respiratorio
e organi
intratoracici
malattie
ischemiche del
cuore
traumatismi e
avvelenamenti
maschi femmine
maschi femmine
maschi femmine
maschi femmine
30,5
38,9
◊44,5
◊46,3
33,2
◊47,1
36,9
◊49,2
28,0
33,8
40,6
32,7
36,2
42,8
40,9
31,5
◊71,8
13,3
14,6
16,0
◊ 17,4
13,9
16,5
12,0
15,5
12,1
14,3
13,2
14,3
14,3
15,5
11,1
12,8
◊19,3
50,1
57,0
63,3
55,4
50,8
57,8
44,0
◊71,3
46,4
54,2
57,5
59,3
56,5
◊67,8
57,8
51,8
61,7
9,4
10,9
10,7
8,5
11,3
10,2
9,0
13,5
7,3
◊15,1
9,8
11,5
9,9
12,2
9,1
9,4
10,5
48,5
49,7
52,7
50,0
44,0
54,3
48,2
50,0
50,7
46,8
49,8
50,1
44,3
58,2
55,9
49,1
53,2
13,8
12,8
15,0
13,1
11,5
14,0
16,0
9,9
12,7
10,8
12,5
13,8
10,7
14,4
13,5
13,9
18,9
37,3
37,4
42,6
43,2
34,2
46,2
37,9
43,3
44,4
30,7
32,0
31,0
26,8
48,7
◊63,6
32,4
◊64,3
10,6
10,7
11,8
10,7
9,7
13,4
9,4
8,1
14,4
11,2
8,3
8,5
8,8
14,3
16,3
9,9
14,1
Il simbolo ◊ segnala il dato che rientra tra i 10 valori più elevati tra tutte le Usl/Asl italiane
Tab. 1.1 Mortalità evitabile per ASL, genere e gruppi di cause (fonte ERA) - Decessi 2000-2002 - Tassi
std x 100.000 residenti
•
tra i tumori, quelli dell’apparato digerente e peritoneo raggiungono tassi
elevati in alcune ASL: Lodi, Cremona, Bergamo e Brescia; in VallecamonicaSebino il valore è più del doppio del tasso medio nazionale;
•
anche nel caso dei tumori dell’apparato respiratorio e degli organi intratoracici
alcune ASL presentano tassi di mortalità maschile e femminile tra i più alti
d’Italia (Lodi, Milano e Pavia);
• i tassi per traumatismi e avvelenamenti sono, nella maggior parte dei casi,
superiori alla media nazionale, specie per Sondrio e Vallecamonica-Sebino.
La mortalità per traumatismi può essere analizzata sotto il versante del principale
fenomeno dell’incidentalità stradale, che viene affrontato successivamente nel
capitolo dedicato alle “Aree di intervento”.
c) La morbosità: i dati dei registri tumori
La disponibilità nella nostra regione di uno degli “storici” registri tumori, quello della
provincia di Varese, cui si sono aggiunti negli ultimi anni Bergamo, Brescia, Milano
città, Sondrio e Mantova, coprendo così quasi il 50% della popolazione lombarda,
consente di verificare dati di incidenza e prevalenza, di estremo interesse per una
verifica dello stato di salute attuale della popolazione.
26
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Ad oggi tuttavia i dati consolidati sono quelli del pool di registri tumori “storici” e
dunque sono i rapporti annuali dell’Associazione Italiana dei Registri Tumori -AIRTUM
- a fornire incidenza e mortalità per tumore nelle aree sorvegliate 13 e, da qui, le
stime sulla popolazione nazionale.
Il rapporto 2009 dell’AIRTUM 14 segnala le tendenze riportate di seguito.
“I casi di tumore aumentano, principalmente perché la popolazione invecchia e, in
parte, per effetto della diagnosi precoce; infatti:
•
ogni anno in Italia si stimano circa 250.000 nuove diagnosi di tumore, mentre
dieci anni fa erano 225.000;
•
l’aumento del numero di diagnosi di tumore è in gran parte dovuto
all’invecchiamento della popolazione dal momento che la malattia oncologica
colpisce più frequentemente in età avanzata. Il 63% dell’aumento osservato
nell’arco di 10 anni, infatti, è attribuibile a questo fattore;
•
l’incremento non legato all’invecchiamento riguarda sedi tumorali oggetto di
interventi di diagnosi precoce (per esempio mammella, colon retto e prostata)
che contribuiscono ad anticipare il momento della diagnosi. Se si sottrae
l’«effetto invecchiamento» e si escludono i tumori sottoposti a screening, la
media degli altri tumori mostra una riduzione delle nuove diagnosi, che non
appare evidente proprio a causa del contemporaneo aumento dell’età media
della popolazione.
La mortalità per tumore si riduce, anche se l’invecchiamento della popolazione
nasconde il fenomeno; infatti:
•
ogni anno si contano circa 122.000 decessi dovuti a malattie oncologiche,
mentre 10 anni fa si sfioravano i 130.000;
•
la mortalità per il complesso dei tumori è in riduzione. Questa diminuzione
sarebbe ben visibile se l’età media della popolazione fosse la stessa di 10 anni
fa, ma in questa decade la popolazione italiana è invecchiata, facendo
aumentare il numero dei morti oncologici e impedendo di percepire la
riduzione reale del fenomeno.
I principali tumori:
•
considerando l’intera popolazione, dopo gli epiteliomi cutanei, il tumore in
assoluto più frequente è quello del colon retto, seguito dai tumori della
mammella, della prostata e del polmone;
•
nel periodo 2003-2005 i cinque tumori più frequentemente diagnosticati sono
stati fra gli uomini: il tumore della prostata (18,5% del totale), i tumori non
melanomatosi della cute (15,8%), il tumore del polmone (13,1%), il tumore
del colon retto (12,0%) e quello della vescica (5,7%);
•
nel periodo 2003-2005 i cinque tumori più frequentemente diagnosticati sono
stati fra le donne: il tumore della mammella (24,9%), i tumori cutanei non
13
Attualmente il livello di copertura, ossia la percentuale di popolazione sorvegliata dai diversi registri tumori è:
NORD=42,5%, CENTRO=25,5%, SUD E ISOLE=16,5%
14
http://www.registri-tumori.it/cms/files/AIRTUM_Incidenza.pdf
27
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
melanomatosi (15,1%), il tumore del colon retto (11,9%), il tumore del
polmone (5,0%), e quello dello stomaco (4,1%);
•
in media un uomo ogni 2 e una donna ogni 2 in Italia avranno una diagnosi di
tumore nel corso della vita (0-84 anni). In media un uomo ogni 3 e una donna
ogni 6 moriranno a causa di un tumore.
Il rischio si va uniformando nel Paese, nonostante permangano alcune differenze
geografiche e infatti:
•
con alcune eccezioni, nell’Italia meridionale il rischio di ammalarsi (e di morire)
di tumore è ancora minore rispetto al Centro-Nord, ma il rischio si va
uniformando nel Paese;
•
l’Italia ha una frequenza di neoplasie simile a quella dei Paesi Nord-europei e
degli Stati Uniti per gli uomini, inferiore per le donne.”
1.4.2 I consumi sanitari: la Banca Dati Assistiti
Da diversi anni in Regione Lombardia vengono sistematicamente raccolte
informazioni relative ai più importanti eventi sanitari che interessano i singoli
cittadini: ricoveri ospedalieri, prestazioni specialistiche ambulatoriali, farmaceutica
territoriale ed ospedaliera, sono esempi degli eventi più importanti sottoposti a
monitoraggio costante. Dall’intuizione che con l’integrazione di queste informazioni,
avendo al centro il cittadino lombardo, possa emergere una significativa lettura dello
stato di salute della popolazione (e gli interventi che ne possono conseguire) è nata
la Banca Dati Assistiti (BDA), uno strumento di programmazione sanitaria unico nel
nostro Paese che ha già saputo dimostrare la sua utilità in diversi modi.
Combinando opportunamente tutte le informazioni raccolte, a livello della singola
prestazione erogata e del soggetto usufruente, ed applicando alcune regole
classificatorie condivise (sulla base di alcune prestazioni-target che identificano con
elevata sicurezza la sussistenza di un quadro clinico, ed attraverso le quali è possibile
attribuire ad un cittadino le patologie croniche che lo hanno interessato) si è
cominciato a descrivere lo stato di salute della popolazione lombarda per le principali
patologie croniche che la caratterizzano (trapiantati, insufficienti renali cronici, HIV
positivi
e
AIDS
conclamati,
neoplastici,
diabetici,
cardiovasculopatici,
broncopneumopatici, gastroenteropatici, neuropatici, malattie autoimmuni, malattie
endocrine, deceduti). Dal punto di vista epidemiologico si tratta soprattutto di dati di
prevalenza, cioè proprio le informazioni che servono alla programmazione degli
interventi, ma lo sviluppo nel tempo dello strumento porterà a breve alla descrizione
sia della prevalenza che della incidenza (i nuovi casi) delle patologie sottoposte a
monitoraggio (circa una decina di grandi gruppi patologici orientati alla cronicità).
28
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Fig. 1.6 Andamento per età e sesso del tasso di cronicità secondo i dati della BDA 2007
Dalle figure 1.6 e 1.7 si evince che in base ai dati 2007 quasi il 28% dei cittadini
lombardi soffre almeno di una patologia cronica e che tale percentuale varia da un
minimo di poco meno del 26% nella ASL Città di Milano ad un massimo di quasi il
30% nella ASL Valle Camonica-Sebino.
Fig. 1.7 Andamento per ASL del tasso di cronicità secondo i dati della BDA 2007
Dalla tabella 1.2 che riporta, per ASL, la distribuzione percentuale dei soggetti
presenti nella BDA nel 2007, si osserva che alcuni sono risultati non consumatori di
prestazioni sanitarie, altri hanno usufruito di prestazioni per acuti, altri ancora sono
risultati cronici con la presenza di una o più patologie, ed altri infine sono deceduti.
29
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
ASL
Non consumatori
Bergamo
17,77
Brescia
16,52
Como
17,88
Cremona
15,35
Lecco
17,53
Lodi
17,73
Mantova
16,18
Milano
21,44
Milano1
16,67
Milano2
17,97
Monza B
16,55
Pavia
17,64
Sondrio
18,54
Varese
18,48
Vallecam
16,28
Totale
17,79
Acuti
56,81
56,27
55,56
54,75
55,62
54,77
53,39
50,28
55,43
56,19
55,32
51,75
55,18
54,00
55,10
54,55
Una cronicità Due cronicità Tre o più cronicità
15,16
6,30
3,16
15,68
6,88
3,87
15,83
6,55
3,30
17,60
7,49
3,77
16,11
6,68
3,19
16,08
6,87
3,64
16,88
8,22
4,32
16,41
7,25
3,70
16,61
7,06
3,46
15,69
6,34
3,11
16,73
7,12
3,53
17,85
7,68
3,90
15,56
6,51
3,27
16,16
6,88
3,57
16,50
7,27
4,02
16,26
6,97
3,56
Deceduti
0,80
0,79
0,87
1,04
0,86
0,91
1,00
0,93
0,77
0,70
0,75
1,18
0,94
0,90
0,82
0,86
Totale
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Tab. 1.2 Distribuzione percentuale dei soggetti presenti nella BDA nel 2007
Infine, la figura 1.8 presenta il tasso di prevalenza, sempre riferito all’anno 2007, per
le patologie croniche che sono risultate numericamente più frequenti, distinguendo il
tasso per i pazienti che hanno solo la patologia indicata e per quelli che oltre alla
patologia indicata ne hanno almeno un’altra (sempre di tipo cronico).
Fig. 1.8 BDA 2007: tasso di prevalenza per le principali patologie croniche
30
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
1.5 Il Sistema Regionale: i soggetti coinvolti nelle politiche di prevenzione
Il Sistema Regionale, come definito dalla Legge Regionale n. 30 del 27/12/2006
“Disposizioni legislative per l’attuazione del documento di programmazione
economico-finanziaria regionale, ai sensi dell’articolo 9 ter della legge regionale 31
marzo 1978, n. 34 (Norme sulle procedure della programmazione, sul bilancio e sulla
contabilità della Regione – collegato 2007”, comprende, oltre alle strutture regionali,
tutta la rete di enti sanitari (Aziende Sanitarie Locali - ASL, Aziende Ospedaliere - AO,
IRCCS pubblici), di enti e agenzie dipendenti (Agenzia Regionale per la Protezione
dell’Ambiente - ARPA, Istituto regionale Lombardo di Formazione per
l’Amministrazione Pubblica - IREF, Istituto Regionale di Ricerca della Lombardia IreR, Agenzia regionale per il lavoro, Ente Regionale per i Servizi all’Agricoltura e alle
Foreste - ERSAF, Istituti per il diritto allo Studio Universitario - ISU ), di altri enti
pubblici (Aziende Lombarde per l’Edilizia Residenziale - ALER, Consorzi di bonifica,
Enti parco regionali), di società a partecipazione regionale (Cestec S.p.A. - Centro
Lombardo per lo sviluppo tecnologico e produttivo dell’artigianato e delle piccole
imprese, Finlombarda S.p.A.; Infrastrutture Lombarde S.p.A.; Lombardia Informatica
S.p.A.; Punti Energia S.c.a.r.l.; FNM S.p.A.; Federfidi s.c. - Società Cooperativa di
Garanzia Collettiva dei Fidi; Navigli Lombardi S.c.a.r.l..) e di Fondazioni istituite dalla
Regione (Fondazione Lombardia per l’Ambiente – FLA; Fondazione Centro Lombardo
per l’incremento della Floro-Orto-Frutticoltura - Scuola di Minoprio; Fondazione
IREALP - Istituto di Ricerca per l’Ecologia e l’Economia applicate alle Aree alpine;
Fondazione Film Commission).
Altrettanto complesso è il quadro dei soggetti coinvolti nelle politiche di prevenzione,
infatti nell’ambito del sistema regionale vi sono le ASL, le AO e ARPA, ma sono molte
le altre componenti che, a vario titolo, intervengono sul territorio: si pensi alle
Direzioni Regionali e Provinciali del Lavoro, articolazioni del Ministero del Lavoro,
della Salute e delle Politiche Sociali, all’ISPESL, all’INAIL rispetto alla sicurezza sul
lavoro; a Comuni, Province, Comunità Montane se si considera il tema della
pianificazione urbanistica e dell’inquinamento ambientale; ai NAS e agli Uffici di
Sanità Marittima e Aerea, dipendenti dal Ministero ma con dislocazioni periferiche
locali, per i controlli su merci e persone; agli Uffici Scolastici Regionali e Provinciali e
ai singoli Istituti Scolastici, che afferiscono al Ministero dell’Istruzione, dell’Università
e della Ricerca, per tutti gli aspetti correlati alla educazione alla salute.
È quindi evidente che se da una parte la necessità di integrazione e coordinamento è
una priorità, dall’altra è importante che le risorse destinate nell’ambito del Fondo
Sanitario Regionale siano identificabili e razionalizzate.
Nell’ambito di quest’ultimo, da alcuni anni nella nostra Regione è utilizzata la
metodologia del controllo di gestione, in base alla quale è possibile, per ciascuna ASL
e ciascun centro di responsabilità (generalmente costituito dai Servizi dipartimentali),
conoscere le spese sostenute nell’anno, sia dirette (personale, beni e servizi) che
indirette (servizi generali).
Tuttavia, come noto, sono le risorse umane a costituire il principale patrimonio, e
conseguentemente spesa, dei Servizi di prevenzione: per l’analisi di esse, la Direzione
Generale Sanità dispone, da alcuni anni, di un sistema di rilevazione delle ore
lavorate, denominato “FLUPER”, che permette di verificare - per ASL, Servizio e
qualifica del personale - le unità presenti, le ore registrate (comprensive di tutto
31
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
quanto è considerato orario di servizio, quindi anche ore dedicate all’aggiornamento,
a missioni, straordinari, ecc.) e i costi sostenuti (comprensivi della retribuzione e
relativi oneri).
Benché le attività di prevenzione coinvolgano più Servizi, nella presente elaborazione
sono considerati solo gli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione Medici: con ciò si
deve considerare che ben superiori sono le persone occupate in settori che operano
in campo preventivo. Oltre al Dipartimento di Prevenzione Veterinario, vanno infatti
considerate le attività svolte dai Dipartimenti di Programmazione, Acquisto e
Controllo (specie per la vigilanza sulle strutture sanitarie), dai Dipartimenti di
Assistenza Socio-Sanitaria Integrata ( per le attività di screening - pap test, per la
promozione della salute, per la vigilanza nelle strutture socio-sanitarie), dai Distretti
Socio – Sanitari (in molte ASL i servizi alla persona, quali vaccinazioni, screening,
interventi di educazione sanitaria, sono svolti da personale assegnato alle sedi
distrettuali, così come possono essere svolti nell’ambito dell’attività dei Consultori).
Inoltre non va trascurato che, benché sia stata data più volte indicazione alle ASL di
assegnare il personale, perlomeno nel flusso informativo FLUPER, non sulla base
della sede di lavoro o della dipendenza gerarchica ma delle funzioni svolte ( è il caso
di assistenti sanitarie effettuanti vaccinazioni, ma collocate gerarchicamente nei
distretti socio-sanitari), una sottosima potrebbe derivare anche da tali difformità.
Nei grafici successivi sono dunque presentati i dati del personale dei Servizi dei
Dipartimenti di Prevenzione Medici. Nella fig. 1.9 troviamo gli operatori equivalenti15
suddivisi per Servizio di assegnazione e tipologia di posizione (dirigenza/comparto).
Gli operatori dei Servizi/UO Sicurezza ed Impiantistica sono conteggiati assieme a
quelli dei Servizi Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro.
Tra le strutture organizzative indicate vi sono anche i Laboratori di Prevenzione, che
supportano le attività di controllo per la parte analitica; sono attualmente 11 ed
eseguono determinazioni di tipo microbiologico e chimico, principalmente nei settori
degli alimenti, delle acque destinate al consumo umano e alla balneazione, della
prevenzione e sorveglianza delle malattie infettive, dell’igiene industriale e degli
ambienti confinati. I Laboratori di Prevenzione delle ASL sono coinvolti in un progetto
regionale di riorganizzazione e riqualificazione, per razionalizzare le risorse e gestirli
in rete in maniera il più possibile unitaria, evitando nel contempo la sovrapposizione
di attività con quelle di altri laboratori del sistema regionale, come ad esempio quelli
di ARPA.
15
La scelta di utilizzare gli operatori equivalenti, ossia 1 operatore ogni 1700 ore lavorative annue, deriva dalla
necessità di valutare l’effettiva disponibilità di risorse e dunque poter operare confronti spazio-temporali.
32
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Fig. 1.9 Personale Dipartimenti di Prevenzione Medici delle ASL 2007-2008 – Fonte FLUPER
Complessivamente tra il 2007 e il 2008 si registra una riduzione del personale del 5%
(da 2956 operatori equivalenti a 2790), tuttavia alcuni Servizi fanno registrare un
incremento: oltre alla Medicina Legale, il Servizio di Prevenzione e sicurezza in
ambiente di lavoro registra un incremento del 4% sia nella dirigenza che nel
comparto.
Il rapporto tra dirigenza e comparto è mediamente di 3:1 a favore del personale del
comparto, con valore massimo per il Servizio di Medica Legale (4,7:1) e minimo per
la Medicina dello Sport (1,9:1).
Nella fig. 1.10 sono invece indicati il complesso degli operatori equivalenti dei
Dipartimenti di Prevenzione Medici per ASL ed il rapporto per 100.000 residenti.
Si evidenzia che, con l’eccezione di Lecco, Milano 2 e Mantova, sono le ASL con
minor popolazione o comunque ad elevata estensione territoriale, a riportare un
numero assoluto di operatori equivalenti contenuto ma insieme un rapporto più alto
rispetto al numero dei residenti; ciò è da considerare fisiologico in quanto vi è
comunque un numero minimo di operatori necessari ad articolare il modello
dipartimentale e, insieme, l’estensione territoriale implica un maggior decentramento
degli operatori. Altra eccezione è costituita dall’ASL di Milano che oltre ad avere il
numero di assistiti più alto riporta anche il maggior rapporto operatori
equivalenti/popolazione.
33
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Fig. 1.10 Rapporto tra personale Dipartimenti Medici di Prevenzione e popolazione residente nelle
rispettive ASL – Fonte FLUPER
In un’ottica di sistema complesso ed integrato vanno inoltre considerati i dati inerenti
le risorse umane delle Unità Operative Ospedaliere di Medicina del Lavoro (UOOML),
ossia strutture nell’ambito di Aziende Ospedaliere o Fondazioni-IRCCS, finalizzate alla
diagnosi e cura delle malattie legate all’attività lavorativa, che hanno sviluppato negli
ultimi anni attività strettamente correlate alla prevenzione.
Nella figura 1.11, il grafico illustra la situazione delle UOOML nel 2007-2008 relativa
al numero di operatori equivalenti per qualifica.
Fig. 1.11 Personale UOOML di AO e Fondazioni-IRCCS 2007 e 2008 - fonte FLUPER
34
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
1.6 Semplificazione e sburocratizzazione in sanità pubblica: l’attività delle
ASL riguardo alle Dichiarazioni Inizio Attività Produttiva - DIAP
Come noto, a seguito della l.r. 8/07 e della DGR 4502 del 2 aprile 2007 è stata
introdotta la DIAP, una autodichiarazione resa sottoforma di dichiarazione sostitutiva
di certificazione o atto di notorietà da presentare allo Sportello Unico per le Attività
Produttive del Comune – SUAP, che dà titolo per l’avvio immediato dell’attività e con
la quale in Lombardia chi intende svolgere un’attività economica tra quelle per cui è
applicabile, attesta, sotto la propria responsabilità, di essere in possesso dei requisiti
previsti e di essere in regola con quanto prescrive la normativa vigente per lo
svolgimento di quella specifica attività.
L’attività svolta dalle ASL in relazione alla gestione delle DIAP ha assunto man mano
sempre più rilievo a partire dalla metà del 2007; sulla base delle indicazioni regionali,
ciascuna ASL ha definito procedure e modalità di gestione delle DIAP per individuare
rapidamente quelle contenenti elementi di criticità, o per il tipo di attività produttiva
avviata o per le informazioni ricavabili riguardo al sistema di gestione dei rischi per la
popolazione e/o per i lavoratori ed alle garanzie di qualità e sicurezza messe in atto,
e programmare in tempi brevi interventi di controllo. L’attività di gestione delle DIAP
è stata infatti inquadrata dalle ASL in quella più ampia di analisi e graduazione dei
rischi connessi ad attività economiche e di servizio operanti nei rispettivi territori.
Nella prima fase alle ASL molte dichiarazioni sono pervenute incomplete e/o con
notevole ritardo; sono stati però messi in atto, anche su indicazione regionale,
interventi di informazione, raccordo e confronto con i SUAP e i Comuni, che hanno
consentito di ridurre nel tempo la problematica. Diverse ASL hanno definito protocolli
congiunti con i SUAP sulla materia delle DIAP.
Sin dall’estate del 2007 la DG Sanità ha avviato un progetto per la informatizzazione
della DIAP e per renderne possibile la compilazione via web ai cittadini, e ciò
rappresenterebbe una effettiva semplificazione per chi intende avviare una nuova
attività economica, oltre a facilitare la completezza delle dichiarazioni; il progetto è
attualmente in fase di avanzata sperimentazione con gruppi di Comuni e di ASL, in
accordo e in collaborazione con altre Direzioni Generali regionali interessate.
La modulistica della DIAP è stata nel tempo modificata in ambito regionale sulla base
delle esperienze acquisite dai Comuni e dalle ASL e delle ulteriori iniziative di
semplificazione di procedimenti amministrativi; la finalità delle modifiche man mano
apportate al modello di DIAP è quella di migliorarla e di mettere a punto uno
strumento che sia nel contempo chiaro e semplice per il cittadino ma anche
contenente gli elementi minimi per poter valutare le caratteristiche e le modalità di
esercizio della nuova attività avviata ai fini della attività di vigilanza.
Per quanto riguarda la dimensione della attività di gestione delle DIAP da parte delle
ASL, risulta che nel 2007 dal 7 aprile, data di entrata in vigore della l.r. 8/2007, alle
ASL sono pervenute circa 13.500 DIAP; circa l’80% riguardava attività economiche
nel settore alimentare, e di queste il 35% circa aveva carattere temporaneo. Sulle
13500 DIAP ricevute le ASL hanno effettuato nel 2007 circa 1700 controlli con
sopralluoghi (pari al 12,5%), evidenziando nel 30% dei casi situazioni di non
conformità.
Nel 2008 le DIAP pervenute alle ASL sono state più di 32.000 (tab. 1.3) e ciò è
certamente legato anche al fatto che con la DGR n. 6919 del 2 aprile 2008 il campo
35
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
di applicazione della DIAP si è allargato a diversi procedimenti amministrativi in
ambito commerciale; le DIAP relative ad attività economiche nel settore alimentare
sono state circa il 75% e di queste il 26% ha riguardato attività temporanee. Le DIAP
relative ad altre attività economiche nel settore produttivo sono state nel 2008 il 16%
e quelle relative ad attività di servizi alla persona sono state il 9%.
Attività in campo alimentare
Anno
DIAP pervenute
alle ASL
permanenti
temporanee
2007
13500
7000
3800
2008
32400
17500
Attività produttive
Attività di servizi alla
persona
2700
6600
75%
5400
2900
16%
9%
Tab. 1.3 - DIAP: numero e tipo pervenute alle ASL nel 2007 e nel 2008
Il 20% circa delle DIAP pervenute nel 2008 è stato sottoposto a controlli ispettivi da
parte delle ASL, che nel 32% dei casi hanno fatto rilevare situazioni di non
conformità (tab. 1.4 e tab. 1.5); se si considerano le attività ispezionate, circa 6700,
si è trattato nel 74% dei casi di attività economiche in campo alimentare, nel 17% di
attività di servizi alla persona e nel 9% di altre attività produttive. Analogamente se
si considerano le 2160 attività nelle quali sono state rilevate non conformità, si è
trattato nell’82% dei casi di attività economiche in campo alimentare, nel 10% di
attività di servizi alla persona e nell’8% di altre attività produttive.
Anno
DIAP pervenute
attività
ispezionate
% sulle ricevute
esiti di non
conformità
% sulle
ispezionate
2007
13500
1700
12,5
500
29,4
2008
32400
6700
20,6
2160
32,2
Tab. 1.4 Ispezioni effettuate dalle ASL nel 2007 e 2008 sulle attività economiche per le quali è stata
presentata DIAP
Attività economiche
controllate dalle ASL nel
2008
Settore alimentare
Settore produttivo
Servizi alla persona
Totale
5000
600
1200
6700
esiti di non conformità
1800
160
200
2160
% n.c. sulle controllate
per settore
36,0
26,7
16,7
32,2
Tab. 1.5 DIAP 2008: esito controlli ASL per settore e rilevazione non conformità
36
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
1.7 I Piani integrati di vigilanza e controllo negli ambienti di vita e di
lavoro
Come già ricordato, con la l.r. 8/2007 e la successiva DGR VIII/4799 del 30/5/07 gli
interventi dei Servizi di prevenzione volti al controllo delle attività e strutture che
comportano un rischio per la salute delle singole persone, dei lavoratori e della
popolazione è stata profondamente innovata, in forza dei princìpi di
responsabilizzazione ed autocontrollo di ciascun soggetto del sistema socioeconomico, semplificazione delle procedure amministrative, potenziamento dei
controlli a posteriori in corso di attività a regime, programmazione dell’azione di
controllo parametrata al livello di rischio, efficienza nell’utilizzo delle risorse grazie
anche ad una maggior integrazione all’interno del sistema regionale della
prevenzione.
La concreta realizzazione di tali princìpi si è tradotta nella stesura, da parte delle ASL,
di Piani integrati delle attività di prevenzione e dei controlli, con arco temporale
triennale e pianificazione annuale, il cui principale obiettivo è fornire strumenti per
indirizzare risorse e utilizzare metodi di controllo ufficiale omogenei e innovativi nelle
differenti categorie di attività presenti nel territorio regionale.
Le circolari regionali n. 32/SAN/07 e n. 19/SAN/08 hanno fornito le indicazioni
operative per la stesura dei Piani; le ASL hanno quindi prodotto nel 2007 e attuato
per la prima volta nel 2008 i Piani integrati di prevenzione e controllo negli ambienti
di vita e di lavoro, con un notevole sforzo per mettere in campo una modalità di
programmazione delle attività, a parte quelle dettate da obblighi normativi, che fosse
il più trasversale e unitaria possibile nelle metodologie e nei criteri di individuazione
delle priorità, con una visione complessiva delle attività di prevenzione e controllo.
La pianificazione è partita dalla analisi di contesto, basata sui principali dati sanitari,
territoriali ed economici, allo scopo di individuare le priorità e i bisogni di salute e ha
visto la impostazione di una procedura di analisi e graduazione dei rischi applicata
alle attività economiche e di servizio oggetto di controllo da applicare in ciascun
settore di attività delle ASL (tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti
e confinati, sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e sicurezza nei luoghi di
lavoro, sicurezza alimentare – tutela della salute dei consumatori, salute animale e
igiene urbana veterinaria).
La analisi e graduazione dei rischi ha portato alla definizione di piani triennali di
controllo con valenza annuale, accompagnati dalle rispettive percentuali di copertura,
privilegiando la modalità della integrazione e della condivisione nella scelta e nella
impostazione degli interventi, e in alcuni casi anche la realizzazione di attività
congiunte, ove utili ed efficaci.
Da parte regionale le indicazioni sulle modalità innovative di programmazione e la
definizione di obiettivi impegnativi di raggiungimento di livelli più avanzati di controllo
nei luoghi di lavoro sono state accompagnate dalla assegnazione di finanziamenti
straordinari vincolati, anche tenuto conto della necessità di adeguare i sistemi
informativi e di promuovere opportune azioni di formazione e aggiornamento degli
operatori sulle nuove metodologie di pianificazione e controllo integrati.
Nel 2008, sulla base dei Piani integrati, sono stati svolti dai Dipartimenti di
Prevenzione Medici controlli su circa 53.000 attività economiche/di servizio, con circa
115.000 sopralluoghi e verifiche ai fini della igiene degli alimenti e nutrizione, per la
37
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
prevenzione e la sicurezza nei luoghi di lavoro e in materia di igiene e sanità
pubblica.
I Piani integrati predisposti per il 2009 hanno indubbiamente rappresentato un passo
avanti nel percorso; in molte ASL sta dando i suoi frutti un lavoro originale di
riflessione ed elaborazione e sono emersi modelli interessanti di analisi e graduazione
dei rischi, che potranno essere proposti a livello generale per la pianificazione relativa
al 2010. Ugualmente sono stati individuati e definiti strumenti e indicatori sia di
processo che di risultato per valutare le attività svolte.
Inoltre sono state realizzate o sono in corso di attuazione in numerose ASL
esperienze molto interessanti di integrazione e collaborazione attiva, alcune già
avviate in passato come quelle tra i due Dipartimenti di prevenzione in materia di
sicurezza alimentare, altre più innovative, come quelle della sicurezza del lavoro in
zootecnia e del coinvolgimento di operatori di diversi servizi nelle ispezioni nei luoghi
di lavoro; alcune ASL stanno sperimentando, dopo opportuna formazione degli
operatori interessati, l’utilizzo di “check list” negli interventi di settore per la verifica
della gestione di rischi specifici, che consentono di rilevare elementi utili a tutti i
settori dipartimentali che esercitano attività di vigilanza, sempre in un quadro di
integrazione e razionalizzazione delle risorse.
I Piani 2009 prevedono un incremento complessivo delle attività di controllo, che per
quanto riguarda il Dipartimento di Prevenzione Medico interesseranno almeno 58.000
attività economiche/di servizio.
38
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Capitolo 2
Le aree di intervento
2.1 La sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro
La sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro abbraccia l’ambito lavorativo, stradale e
domestico oltre che la prevenzione delle malattie connesse e derivanti da un’attività
lavorativa. Gli infortuni che ne conseguono sono la causa di traumi di diversa gravità
che, a partire da una invalidità medio-grave, in molti casi sono anche causa di morte.
Nel loro insieme gli infortuni non sono facilmente prevedibili, data la complessa
causalità e molteplicità di fattori che possono generare l’evento, ma la loro rilevanza
sanitaria ed economica li pone al centro di importanti iniziative di prevenzione a
livello istituzionale, la cui efficacia è direttamente correlata alla multidisciplinarietà
degli approcci.
2.1.1 La prevenzione degli infortuni sul lavoro
Obiettivi
La politica di miglioramento della sicurezza e della salute nei luoghi di lavoro
perseguita dalla Regione Lombardia è coerente con le linee di intervento sociale
promosse dall’Unione Europea e in sintonia con gli obiettivi d’impatto e guadagno per
la salute e la sicurezza sul lavoro 2007 – 2012 proposti dalla Commissione Europea al
Parlamento al Consiglio, al Comitato economico e sociale e al Comitato delle Regioni
(Bruxelles, 21.2.2007, COM (2007) definitivo).
La declinazione lombarda, per il triennio 2008 – 2010, degli obiettivi generali europei
si traduce in una riduzione del tasso complessivo d’incidenza degli infortuni
denunciati sul lavoro, corrispondente in termini percentuali al 15% in meno e, in
termini assoluti, a 23.700 casi in meno.
Il conseguente guadagno di salute, tradotto in valore economico, stima la
contrazione del costo del fenomeno infortunistico e tecnopatico regionale, pari a circa
1 miliardo di euro. Inoltre si stima che il costo medio di ciascun evento sia pari a
42.000 Euro: valore ottenuto operando una proporzione tra il costo nazionale e
quello regionale lombardo (rif. prima Conferenza del Servizio Sanitario Nazionale sulla
promozione della salute nei luoghi di lavoro in Torino, 25 e 26 giugno 2007).
Lo strumento adottato da Regione Lombardia per conseguire il guadagno di salute a
favore dei lavoratori e, quindi, una riduzione sia degli eventi infortunistici che delle
malattie professionali, è costituito dal Piano regionale 2008-2010 per la promozione
della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, che declina gli obiettivi di impatto
generale in specifici obiettivi di livello regionale consistenti in:
• riduzione del 10% del numero assoluto degli infortuni mortali;
• riduzione del 10% del tasso di incidenza degli infortuni gravi;
• riduzione del 10% delle non conformità a norme di legge o tecniche attraverso
le attività di vigilanza programmate ed effettuate sulla base della graduazione
del rischio condotta in ambito dipartimentale;
• riduzione del 15% degli infortuni denunciati nelle aziende che hanno adottato
un Sistema di Gestione della Salute e Sicurezza sul Lavoro (SGSL) o aderito a
39
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
forme di comportamento etico riconosciute dagli Enti bilaterali o dalle parti
sociali;
• riduzione del 10% degli infortuni nelle aziende che hanno un indice di
frequenza di infortuni superiore alla media regionale del relativo comparto;
• sviluppo della valutazione di efficacia delle politiche di prevenzione.
Strategia - strumenti
Con il “Piano regionale 2008-2010 per la promozione della sicurezza e salute negli
ambienti di lavoro” vengono riaffermati la centralità della persona all’interno
dell’impresa in cui opera ed una visione del lavoro nel suo significato positivo quale
espressione della vita dell’uomo. Sotto questa luce la vita lavorativa,
indipendentemente dal ruolo che in essa si esercita, imprenditore o lavoratore,
diventa ragione di valorizzazione personale, premessa imprescindibile alla
realizzazione dell’attuale concetto di salute, inteso quale dinamico equilibrio psichico,
fisico e sociale e non semplice assenza di malattia.
Per raggiungere gli obiettivi, la strategia regionale ha assunto i seguenti princìpi di
derivazione europea:
• semplificare la legislazione vigente e rafforzarne la sua concreta applicazione
(anche mediante la diffusione di buone pratiche, campagne di
sensibilizzazione, miglioramento dell'informazione e della formazione);
• promuovere e attivare sinergie per la diffusione della cultura della salute e
della sicurezza trasversalmente in tutte le politiche;
• promuovere la responsabilità sociale dell’impresa, la certificazione etica e
l’adozione di sistemi aziendali di gestione della sicurezza (definendo modelli
premiali per le aziende che si avvalgono di un Sistema di Gestione della Salute
e Sicurezza sul Lavoro – SGSL).
Le attività originate dal Piano regionale 2008-2010 sono riconducibili a tre differenti
canali operativi, ai quali è affidato il compito di:
• monitorare e valutare i risultati raggiunti, ad intervalli temporali definiti,
nonché curare l’introduzione di riferimenti specifici alla sicurezza del lavoro
nelle scuole, in collaborazione con l’Agenzia Regionale per l’Istruzione, la
Formazione e il Lavoro. A tal fine è stata istituita un’apposita Cabina di Regia,
coordinata dalla Direzione Generale Sanità e composta dalle altre Direzioni
Generali interessate, da INAIL, dalla Direzione Regionale del Lavoro e dalle
Associazioni datoriali e sindacali;
• raccogliere le esigenze espresse dal territorio per creare sinergie ed azioni, tra
il livello regionale e quello locale, capaci di tradurre gli obiettivi regionali in
progetti operativi aderenti alle specifiche locali. A tal fine è stato individuato il
Comitato Regionale di Coordinamento ex art. 7 del D.Lgs. 81/08, con
convocazione di norma semestrale, che assolve anche il compito di diffondere
i risultati attesi e informare sullo stato di avanzamento del Piano;
• individuare linee strategiche per comparti e rischi specifici che - in sintonia coi
Piani di programmazione integrata delle attività di vigilanza, ispezione e
controllo, di cui alla DGR 4799/07, basati sull’analisi dei rischi - elaborino e
definiscano indirizzi operativi, ricercando criteri di valutazione di efficacia degli
interventi di prevenzione attuati ed attuabili. Tale compito è stato affidato ai
40
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Laboratori di approfondimento coordinati da operatori ASL, in continuità con
l’esperienza maturata in passato.
Per il conseguimento degli obiettivi fissati a livello regionale, la programmazione delle
attività in materia di salute e sicurezza sul lavoro, posta in capo alle ASL e più
precisamente ai Dipartimenti di Prevenzione Medici, è stata basata su criteri di:
• priorità degli interventi derivanti da una puntuale conoscenza del territorio,
intesa come individuazione e quantificazione dei fattori di nocività, pericolosità
e deterioramento negli ambienti di lavoro;
• graduazione dei rischi in termini di impatto a breve e lungo termine sulla
salute, sulla base delle relative valutazioni ed analisi;
• valorizzazione e intensificazione degli interventi di vigilanza, ispezione e
controllo, in una logica di applicazione che si sostanzia in azioni sia di vigilanza
(enforcement) sui determinanti della salute e della sicurezza, che promozionali
(empowerment) ed assistenziali. In particolare, l’assistenza è svolta nei
confronti delle imprese artigiane e delle piccole e medie imprese, delle
imprese no profit, privilegiando il supporto alle associazioni di categoria;
• modulazione dell’intervento di vigilanza, ispezione e controllo, anche previa
attribuzione di indici aziendali di incidenza degli eventi di infortunio e di
malattia professionale, e di qualità dell’organizzazione della sicurezza, ovvero
della volontà e della capacità aziendale di tutela del lavoratore;
• appropriatezza, evidenza scientifica ed efficacia degli interventi di vigilanza,
ispezione e controllo;
• superamento delle verifiche di tipo formale a vantaggio di quelle sostanziali;
• individuazione e integrazione delle risorse necessarie alla realizzazione delle
azioni definite, all’interno e all’esterno del Servizio Sanitario Regionale (SSR).
Azioni sul territorio
Per valutare il raggiungimento degli obiettivi, quantificati e, quindi, misurabili, è stato
implementato e valorizzato il Sistema Informativo Regionale che, come già
accennato, è al contempo anche strumento di rilevazione delle attività svolte sul
territorio per la realizzazione del Piano regionale.
Gli obiettivi operativi e le azioni sono stati:
• per l’anno 2008 (confermato anche per il 2009) effettuazione di 47.000
controlli in aziende lombarde, di cui 8.500 cantieri edili, valore proporzionato
alla consistenza numerica delle aziende lombarde attive a partire dai 250.000
interventi ispettivi annui previsti dagli standard di processo indicati a livello
nazionale per la Regione Lombardia;
• incremento del 10% del numero di aziende che si avvalgono di un Sistema di
Gestione della Salute e Sicurezza sul Lavoro (SGSL) o che aderiscono a modelli
di comportamento etico riconosciute dagli Enti bilaterali o dalle parti sociali.
Tali obiettivi operativi sono stati assunti dalle ASL, soprattutto per il tramite dei
Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di lavoro (SPSAL), e dalle Aziende
Ospedaliere, per il tramite delle Unità Operative Ospedaliere Medicina Lavoro
(UOOML).
Le ASL effettuano attività di vigilanza sulla corretta attuazione delle norme, controlli
sulle sostanze, sugli impianti e cicli tecnologici, prescrivendo, se necessario, misure
41
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
idonee alla eliminazione dei fattori di rischio; intervengono in risposta a segnalazioni
ed esposti avanzati da lavoratori, cittadini, forze sociali e altre istituzioni; svolgono
infine funzioni di prevenzione e promozione sulla base dei piani programmati a livello
regionale (articolo 20 della legge 833/78 e articolo 13 del D.Lgs. 81/08).
ll ruolo delle ASL per la realizzazione del Piano è principalmente volto a:
• consolidare e sviluppare a livello locale il sistema della prevenzione,
coinvolgendo le Associazioni datoriali e sindacali del territorio, e promuovendo
la collaborazione delle figure del sistema aziendale;
• programmare le attività di vigilanza nei luoghi di lavoro, di indirizzo e
formazione, e le collegate attività di approfondimento delle conoscenze e di
ricerca applicata, secondo i piani di prevenzione e di controllo;
• definire le priorità di intervento anche all’interno dei comparti a rischio di
seguito indicati sulla base di analisi di rischio aziendale proprio, graduando
conseguentemente tipologia e frequenza dei controlli;
• sistematizzare e rendere disponibili le informazioni raccolte, sia di carattere
epidemiologico che descrittive del contesto territoriale.
Le UOML, come già ricordato, sono strutture specialistiche del Servizio Sanitario
Regionale, distribuite su tutto il territorio e organizzate in rete, che svolgono attività
specialistica (non compiti di vigilanza) a favore dell’intero “sistema della prevenzione
nei luoghi di lavoro” in diretta collaborazione sia con le figure aziendali responsabili
della prevenzione (MC, RSPP, Datori di Lavoro, RLS), sia con i Servizi delle ASL che
hanno compiti di vigilanza, sia con le strutture di diagnosi e cura, ospedaliere o
ambulatoriali, e sia con i Medici di Medicina Generale.
Il ruolo delle UOOML per la realizzazione del Piano ha pertanto perseguito i seguenti
fini:
• diagnosi e prevenzione delle malattie lavoro-correlate;
• promozione e tutela della salute nei luoghi di lavoro;
• formazione e ricerca scientifica applicate alla salute e sicurezza sul lavoro.
Le azioni sono state definite nel biennio 2008 – 2009 dalle ASL all’interno dei Piani di
programmazione delle attività di vigilanza, ispezione e controllo, di cui alla DGR
VIII/4799/2007, nell’ambito dei quali hanno trovato posto anche le specifiche attività
mirate alla prevenzione in ambiente di lavoro.
Risultati e valutazioni
Nel primo anno di applicazione del Piano regionale 2008–2010 per la promozione
della sicurezza e salute negli ambienti di lavoro, è stato assunto l’obiettivo di 47.000
controlli, con priorità di intervento nei comparti individuati sulla base dell’analisi di
rischio locale.
A consuntivo, nell’anno 2008, risultano effettuate 52.309 ispezioni, e verificati 44.259
documenti inerenti la programmazione e la valutazione dei rischi per la sicurezza e la
salute delle aziende. Il numero di strutture/attività economiche oggetto di controllo è
risultato pari a 39.666 unità, con una copertura stimata del 5% delle imprese attive
lombarde; tale risultato è stato raggiunto attraverso l’attività mirata svolta dai Servizi
PSAL e quella condotta dai Servizi/UO Impiantistica e sicurezza e da altre strutture di
prevenzione delle ASL che, nell’ambito della programmazione integrata, hanno svolto
interventi di rilievo anche ai fini della sicurezza nei luoghi di lavoro. Mediamente
42
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ciascuna azienda controllata ha ricevuto un’ispezione ed è stata sottoposta a verifica
documentale (2,4 controlli medi/azienda, corrispondenti a 1,3 ispezioni
medie/azienda e 1,1 verifiche documentali/azienda).
Negli scorsi anni, in virtù del precedente Piano 2004 – 2007, erano stati effettuati
complessivamente n° 13.067 sopralluoghi nell’anno 2006 e n° 26.215 nel 2007.
Il 30% delle aziende controllate nel 2008 è stata oggetto di un provvedimento
amministrativo e/o giudiziario; in particolare, al 19% è stato irrogato un verbale di
contravvenzione e prescrizione ex D.Lgs. 758/94, con una media di 1,7 violazioni
contestate.
Nel comparto delle costruzioni, a fronte di 46.961 cantieri notificati 16, sono state
effettuate 13.369 ispezioni, pari al 28%; la copertura calcolata sul numero di aziende
del settore (142.474 unità - Fonte: Infocamere) è pari al 7%. Ogni ispezione ha
comportato, mediamente, l’irrogazione di 3 verbali di contravvenzione e prescrizione
ex D.Lgs. 758/94 17, con una media di 2 violazioni/verbale.
I soggetti destinatari dei provvedimenti di prescrizione sono nel 78% i garanti della
sicurezza in azienda (datori di lavoro, dirigenti e preposti); seguono i coordinatori alla
sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione; la rimanente quota è distribuita sui
committenti e sui lavoratori autonomi (fig. 2.1).
Fig. 2.1 Attività di controllo delle ASL nei luoghi di lavoro: andamento prescrizioni ex D.Lgs. 758/94
16
Art. 99, comma 1, D. Lgs. 81/08 “… il committente o il responsabile dei lavori, prima dell’inizio dei lavori,
trasmetta all’unità sanitaria locale e alla direzione provinciale del lavoro territorialmente competenti la notifica
preliminare elaborata conformemente all’allegato XII, nonché gli eventuali aggiornamenti nei seguenti casi:
a) cantieri di cui all’art. 90 comma 3, ossia cantieri in cui è prevista la presenza di più imprese, anche non
contemporanea;
b) cantieri che inizialmente non soggetti all’obbligo di notifica, ricadono nelle categorie di cui alla lettera a)
per effetto di varianti sopravvenute in corso d’opera;
c) cantieri in cui opera una sola impresa la cui entità presunta di lavoro non sia inferiore a 200 uomini –
giorno;…”
17
Fonte: rendicontazione attività 2008 sulla base delle indicazioni della Circolare 19/SAN del 20.11.2008
43
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Come mostrato nella figura 2.2, l’andamento degli infortuni sul lavoro nell’anno 2008
ha mostrato un deciso miglioramento rispetto agli anni precedenti, per quanto
riguarda sia il totale degli eventi denunciati ed indennizzati, che i casi mortali.
Fig. 2.2 Infortuni sul lavoro denunciati dalle aziende e indennizzati, per tipo di conseguenza Aggiornamento 30 aprile 2009 - fonte INAIL
L’analisi degli indici di frequenza, computati rapportando gli infortuni indennizzati agli
addetti/anno (unità di lavoro annuo calcolate considerando le retribuzioni dichiarate
all’Inail dalle aziende), disaggregati per regione, mostra come la Lombardia sia
quart’ultima in graduatoria, con un indice inferiore del 12% rispetto alla media
nazionale. Risulta, nel confronto tra gli anni 2007 e 2008, una riduzione della
frequenza infortunistica pari al 5%: in particolare nell’industria la riduzione è
dell’11% e nelle costruzioni del 19% (Tabella 2.1; Fonti: INAIL e ISTAT).
Lombardia
Industria, Commercio, Servizi, Agricoltura
2003
2004
2005
2006
2007
2008
infortuni denunciati
164.137 161.823 158.994 157.998 155.480 149.506
all'INAIL
occupati totali (*)
frequenza
4.086
4.152
4.194
4.273
4.305
4.351
40,2
39,0
37,9
37,0
36,1
34,4
Industria
Lombardia
infortuni denunciati
all'INAIL
occupati totali (*)
frequenza
44
di cui Costruzioni
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2003
2004
2005
2006
2007
2008
73.323
72.727
68.897
67.611
65.742
1.514
1.591
1.618
1.583
1.551
1.551
288
317
309
330
321
342
48,4
45,7
42,6
42,7
42,4
37,7
65,4
59,9
54,0
55,2
55,6
45,1
58.424 18.875 18.974 18.304 18.236 17.850 15.419
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Servizi
Lombardia
infortuni denunciati
all'INAIL
occupati totali (*)
frequenza
di cui Commercio
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2003
2004
2005
2006
2007
2008
58.124
58.519
59.087
59.429
60.233
2.512
2.488
2.505
2.620
2.681
2.720
356
590
586
598
619
623
23,1
23,5
23,6
22,7
22,5
21,7
38,2
24,8
23,9
23,0
23,4
22,4
58.917 13.607 14.607 13.993 13.754 14.498 13.976
(*) occupati totali espressi in migliaia di unità
Tab. 2.1 Andamento infortuni sul lavoro in Lombardia per tipo di settore – Periodo 2003/2008 - Fonte INAIL
L’analisi degli infortuni mortali è condotta sulle informazioni raccolte dal Registro
Regionale, istituito presso la DG Sanità ed alimentato dal flusso informativo originato
dalle ASL.
A differenza della banca dati INAIL – in cui sono registrati anche gli infortuni stradali
e in itinere – il Registro Regionale è dedicato esclusivamente agli infortuni mortali
avvenuti nei luoghi di lavoro. L’analisi dei casi accaduti nel 2008 (figura 2.3) mostra
una riduzione di circa il 37% rispetto all’anno 2007: sembra riaffermarsi il trend
decrescente osservato nel periodo 2002 – 2005. In particolare, si registra una
riduzione dei casi nel settore delle costruzioni, mentre la quota percentuale più alta
spetta all’agricoltura (figura 2.4).
Le informazioni raccolte in occasione delle inchieste di polizia giudiziaria svolte dai
Dipartimenti di Prevenzione Medici delle ASL costituiscono la fonte informativa del
sistema di sorveglianza epidemiologica degli infortuni mortali 18. Il modello, che ne è
alla base, consente di analizzare nel dettaglio la dinamica degli eventi, di individuarne
e descriverne le cause, nonché di ricavare le catene di fattori che si relazionano con
una certa frequenza nelle dinamiche infortunistiche.
Fig. 2.3 Andamento infortuni mortali in Lombardia nel periodo 1999-2008
Fonte: Registro Regionale Infortuni mortali
18
Il 25 luglio 2002 l’INAIL, l’ISPESL e la Conferenza delle Regioni e Province Autonome hanno sottoscritto un
accordo di collaborazione mirato allo sviluppo di un Sistema Informativo Integrato di Prevenzione: tra gli
impegni assunti, tema di interesse e oggetto di una laboriosa attività di approfondimento è stato quello
relativo agli “infortuni mortali sul lavoro”.
45
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Fig. 2.4 Andamento infortuni mortali in Lombardia nel 2008 per settore
Quanto di seguito descritto rappresenta l’analisi delle informazioni, registrate nel
database predisposto da ISPESL, relative agli eventi mortali occorsi nell’anno 2008 e
segnatamente di 45 dei 65 casi avvenuti. Di questi, 5 sono eventi d’infortunio
collettivo: in particolare, in 2 casi l’esito mortale ha interessato 2 lavoratori, per un
totale complessivo di 67 vittime. L’elaborazione, non esaustiva seppur già abbastanza
ampia, trova giustificazione della sua parzialità nel fatto che le indagini sulle cause e
sulle modalità dell’evento richiedono tempi medio - lunghi.
Sei sono le categorie che permettono di classificare gli elementi ritenuti rilevanti nella
dinamica infortunistica 19: attività dell’infortunato, attività di terzi, utensili, macchine e
impianti, materiali, ambiente, dispositivi di protezione individuale e abbigliamento.
Una prima distribuzione condotta sulle dimensioni aziendali, conferma la
frammentarietà del tessuto delle imprese italiane e lombarde. Circa il 43% degli
infortuni mortali sono, infatti, avvenuti in aziende che impiegano fino a 9 addetti.
Analogamente alle analisi compiute sugli eventi occorsi negli anni precedenti, anche
per l’anno 2008 la nazionalità delle vittime più rappresentata è quella italiana (82%);
nel restante 18%, riferito a lavoratori stranieri, non si colgono prevalenze di paese
d’origine (tabella 2.2).
19
46
Il metodo di rilevazione è costituito dall’integrazione dei due originari modelli: “Sbagliando s’impara”,
riconducibile ai modelli sistemici multifattoriali e multiassiali ad albero delle cause, per la descrizione della
dinamica infortunistica nella versione ISPESL/Regioni, ed ESAW – European Statistics on Accident at Work per la codifica delle modalità di accadimento nella versione INAIL/Comitati Paritetici, oltre ad una sezione
comune di informazioni relative all’infortunio (dove è accaduto, in che data, in quale momento della giornata,
ecc.), all’infortunato (età, provenienza, titolo di studio, mansioni lavorative, anzianità lavorativa, ecc.) e al
luogo di lavoro (tipo di attività ecc.).
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Cittadinanza
casi
%
ITALIA
55
82
EGITTO
3
4
MAROCCO
2
3
ALGERIA
BURKINA FASO (ALTO VOLTA)
1
1
1
1
ECUADOR
1
1
INDIA
1
1
MOLDAVIA
1
1
ROMANIA
1
1
TUNISIA
1
1
67
100
totale
Tab. 2.2 Nazionalità dei lavoratori vittime di infortuni mortali in Lombardia nel 2008
L’esame della distribuzione degli infortuni, in relazione alla tipologia del rapporto di
lavoro dell’infortunato (tabella 2.3), consente di fare alcune interessanti osservazioni.
I lavoratori dipendenti rappresentano il 39% del totale delle vittime; mentre il 35,8%
è rappresentato da microimprenditori, ovvero da lavoratori autonomi con o senza
dipendenti, da soci, da coadiuvanti familiari, tipologia di lavoro tipica delle aziende
agricole. Il lavoro atipico rappresenta una quota pari al 10,4%, cui seguono i
lavoratori irregolari, 7.4%, ed un non trascurabile 7.4 % di pensionati.
casi
%
A - Dipendenti a tempo indeterminato
Rapporto Lavoro
26
39,0
B - Autonomo senza dipendenti – titolare senza dipendenti
11
16,4
F- Con rapporto di lavoro non tipico
7
10,4
C - Autonomo con dipendenti – titolare con dipendenti
6
9,0
E – Socio (anche di cooperative)
5
7,4
G- Irregolare
5
7,4
H – Pensionato
5
7,4
D – Coadiuvante familiare
2
3,0
Totale
67
100,0
Tab. 2.3 Tipo di rapporto di lavoro dei lavoratori vittime di infortuni mortali in Lombardia nel 2008
È interessante osservare che nel 25% dei casi, l’evento si è verificato in un contesto
di lavori in subappalto.
L’analisi delle frequenze, relative delle diverse tipologie di asse, mostra che l’attività
dell’infortunato rappresenta il tipo di asse più frequentemente riconosciuto. Fattori
legati all’attività di terzi e all’ambiente rappresentano le altre due categorie ricorrenti,
mentre una frequenza minore spetta alle attrezzature di lavoro, seguito dai dispositivi
di protezione individuale e dai materiali.
Il fatto che l’attività dell’infortunato sia al primo posto tra i determinanti degli
incidenti – conferma dell’analisi 2002-2007 - costituisce un risultato in linea coi dati di
letteratura internazionale e con l’opinione, avvalorata da studi, secondo la quale il
comportamento dell’infortunato incide in una proporzione elevata di eventi.
47
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Comunemente, viene attribuito al lavoratore un comportamento attivo nella dinamica
degli eventi 20: ma ciò non significa che vi sia una sua responsabilità.
IN SINTESI
Obiettivi
Il Piano regionale della sicurezza per il triennio 2008 – 2010 ha
fissato i seguenti obiettivi:
• riduzione del 15% del tasso complessivo d’incidenza degli
infortuni sul lavoro denunciati
• riduzione del 10% del numero assoluto degli infortuni mortali
nel triennio 2008 - 2010,
• effettuazione di 47.000 controlli in aziende lombarde (valore
proporzionato alla consistenza numerica delle aziende
lombarde attive e a partire dai 250.000 interventi ispettivi
annui per l'Italia).
Guadagno di salute ottenuto
I risultati conseguiti nel 2008 consentono di affermare che:
• riduzione degli infortuni sul lavoro accaduti: l’analisi degli
indici di frequenza, computati rapportando gli eventi (Fonte:
Inail) agli occupati (Fonte:Istat), mostra per il 2008, nel
confronto con l’anno 2007, una riduzione pari al 5%: in
particolare nell’industria la riduzione è del 11% e nelle
costruzioni è del 19%;
• riduzione degli infortuni mortali: l’analisi dei casi accaduti e
inseriti nel Registro Regionale degli Infortuni Mortali nel 2008
mostra una riduzione di circa il 37% rispetto all’anno 2007;
• l’attività di vigilanza e controllo condotta dalle ASL è stata di
50.400 controlli.
Prospettive
L’attività regionale per la promozione della salute e sicurezza degli
ambienti di lavoro non potrà che tendere a consolidare, sviluppare la
strategia definita dal Piano regionale 2008-2010 nonché a
monitorarne i risultati per una continua verifica con gli obiettivi stessi.
2.1.2 La prevenzione delle malattie professionali
Obiettivi
La naturale e stretta connessione che relaziona le malattie professionali all’ambito
lavorativo ha fatto sì che Regione Lombardia si sia dotata di un unico strumento col
quale promuovere la cultura della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e
individuare gli obiettivi. Come già anticipato nel paragrafo precedente, tale strumento
è costituito dal Piano regionale 2008-2010 per la promozione della salute e della
20
Ad esempio, in una caduta dall’alto, con l’asse Attività dell’infortunato quale determinante si descrive che il
lavoratore cade. Per riconoscere una sua diretta responsabilità occorre analizzare tutta la catena dei
determinanti, ovvero verificare che le misure di sicurezza fossero state adottate, che un ponteggio adeguato
fosse stato allestito, i Dispositivi di Protezione Individuale fossero stati forniti e l’infortunato avesse ricevuto
adeguata formazione all’uso dei sistemi di arresto di caduta.
48
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
sicurezza nei luoghi di lavoro, e, di seguito, si elencano gli obiettivi afferenti alla
presente area di intervento:
• sviluppo della valutazione di efficacia delle politiche di prevenzione sanitaria;
• contenimento delle malattie professionali, seppure il risultato passi attraverso
l’adozione di iniziative favorenti l’emersione delle stesse.
Risultati e valutazioni
Dal Rapporto INAIL Regione Lombardia anno 2007, presentato e diffuso nell’ottobre
2008, ultimo rapporto disponibile con dati disaggregati riferiti alla Lombardia, si
evidenzia per il quinquennio 2003-2007 un andamento sostanzialmente stabile delle
malattie da lavoro in Lombardia.
Nell’anno 2007 le malattie professionali denunciate, nel comparto Industria e Servizi,
sono state 2.530 (+ 1,4 % rispetto al 2006). Un aumento che può essere spiegato, in
parte, con la maggiore sensibilizzazione sull’obbligo di denuncia da parte dei medici
competenti, medici di famiglia e specialisti ospedalieri.
Infatti, nel 2007 è stato siglato un accordo tra INAIL e Regione – Direzione Generale
Sanità, per unificare e semplificare il modello di segnalazione, da parte dei medici,
per assolvere ai vari obblighi di denuncia previsti qualora vengano diagnosticati casi
di malattia professionale.
La componente preponderante delle segnalazioni è costituita dalle malattie non
tabellate, pari al 70% circa di tutti i casi segnalati. L’analisi delle patologie
denunciate, per tipologia, rileva che quella con maggior frequenza è l’ipoacusia da
rumore, la cui incidenza presenta un andamento decrescente nel corso degli ultimi
anni. Per contro, le tipologie che presentano un andamento in crescita sono costituite
dalla tendinite, dalle discopatie e dalla sindrome del tunnel carpale. Molto
rappresentate anche le neoplasie da asbesto, le silicosi e le asbestosi.
Dall’analisi del quadro delle malattie professionali che si registrano in Lombardia si
evidenziano immediatamente e distintamente due elementi di rilievo:
1. il trend delle patologie professionali, analogamente all’andamento che si osserva
a livello nazionale, ha subito significative modificazioni nel corso degli ultimi
anni: risultano diminuite le malattie d’origine esclusivamente lavorativa (es.
silicosi, ipoacusia da rumore), con incremento delle malattie correlate al lavoro o
a genesi multifattoriale, per le quali l’esposizione ad agenti patogeni presenti sul
lavoro è solo una delle cause determinanti la malattia (es. bronchite cronica,
malattie muscoloscheletriche, neoplasie). Si rileva la criticità che queste
patologie a eziologia multipla non vengono incluse dall’INAIL nella specifica
tabella per il riconoscimento automatico del nesso causale, richiedendo al
lavoratore, che ne risulta portatore, l’onere della prova dell’origine lavorativa e
dell’efficacia dell’esposizione subita. Tale iter determina inoltre una carenza nelle
denunce all’Istituto Assicuratore con perdita di dati epidemiologici e registrazione
solo parziale del fenomeno;
2. il secondo elemento rilevante, che emerge dall’analisi, è rappresentato
dall’evidente sottonotifica delle segnalazioni: è il noto fenomeno delle “malattie
professionali perdute”, confermato anche dai dati raccolti in Regione Lombardia
e da anni oggetto d’intervento da parte degli operatori della prevenzione. Le
49
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
ragioni di tale sottonotifica sono da ricercare in diverse direzioni oggetto di
appositi approfondimenti da parte della UO Governo della Prevenzione, delle ASL
e delle UOOML.
Pur tuttavia e con riferimento all’anno 2008, si dispone ad oggi unicamente dei dati
nazionali contenuti nel Rapporto nazionale INAIL, presentato a Roma in data 24
giugno 2009. Nel rapporto si confermano molte delle tendenze sopra commentate,
che saranno verosimilmente rilevate anche nell’analisi dei dati disaggregati prevista
per l’elaborazione del report regionale 2008 (programmata per ottobre 2009): si
osserva un ulteriore incremento delle denunce pervenute all’INAIL nel corso del
2008, con incremento delle malattie denunciate del 3,2% rispetto al 2007 e crescita
complessiva nel biennio 2007 – 2008 di 3.000 casi, pari al 11%. La quota delle
malattie denunciate non tabellate è anch’essa incrementata ed ha raggiunto l’86% di
tutte le denunce. Il rapporto nazionale rileva ancora che hanno assunto importanza i
disturbi psichici lavoro-correlati, di cui larga parte individuati come “mobbing”. Infine
vengono segnalati i tumori, fenomeno in crescita, ma non ancora pienamente
rappresentato dal numero di denunce che riguardano questa patologia.
I sistemi di registrazione
Per migliorare le criticità sopra evidenziate sono stati attivati in Regione Lombardia
diversi sistemi di registrazione della patologie professionali.
Banca dati INAIL e Flussi INAIL – ISPESL - Regioni
La banca dati INAIL contiene i dati riferiti alle denunce che gli assicurati trasmettono
all’istituto assicuratore ai sensi dell’art. 53 del DPR 1124/65.
I casi denunciati entrano in un sistema di registrazione che prevede le seguenti voci:
casi denunciati, casi riconosciuti, casi indennizzati.
I dati registrati nella Banca dati INAIL:
• sono fonte del Rapporto annuale regionale INAIL che contiene, oltre ai dati
infortunistici, l’analisi delle malattie professionali denunciate ed indennizzate.
L’ultimo rapporto regionale INAIL è riferito all’anno 2007 ed è stato presentato
nel corso del 2008, con raffronti nel tempo, tra i diversi settori lavorativi e
nelle diverse province lombarde
• alimentano la Banca Dati “Flussi Informativi INAIL-ISPESL-Regioni” per le
malattie professionali registrate in Lombardia, la quale costituisce un valido
strumento di programmazione per SPSAL e UOOML.
Sistema di registrazione MAL. PROF. – Integra
È gestito dai Servizi PSAL delle ASL. Attivo dal 1999, comporta la registrazione di tutti
i casi di malattia professionale pervenuti alle ASL nel rispetto degli obblighi di legge
(DPR 1124/65, Codice Penale e di Procedura Penale). Dal 2007 è diventato progetto
nazionale Ministero Salute - ISPESL. E’ un sistema di registrazione basato sulle
denunce avviate da un accertamento medico che diagnostica o sospetta una malattia
da lavoro. Tale denuncia, oltre che all’ASL, deve essere inoltrata anche alla Direzione
Provinciale del Lavoro e all’INAIL e, qualora la malattia abbia prodotto una lesione
grave o gravissima, il referto dovrà essere inviato anche all’Autorità Giudiziaria o ad
un organo di Polizia Giudiziaria. In Lombardia molte ASL hanno sottoscritto intese
50
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
con le Procure territoriali di riferimento in base alle quali i referti devono essere
inviati esclusivamente ai Servizi PSAL delle ASL.
Il sistema delle SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera) – Metodologia
di ricerca attiva OCCAM
La metodologia OCCAM è un modello di ricerca attiva di tumori di origine
professionale, basato sul linkage tra gli archivi di dimissioni ospedaliere e quelli
pensionistici dell’INPS (utilizzo dei dati sulla storia lavorativa disponibili in forma
elettronica, classificazione ATECO - ISTAT). Vengono in tal modo periodicamente
generati casi di possibili tumori di origine professionale. Il metodo è risultato
appropriato per indagare patologie tumorali a bassa frequenza eziologica (es.: Ca
polmone, Ca Vescica).
E’ attivo in Lombardia dal 2005 nell’ambito del Progetto regionale Tumori
professionali e ha consentito l’emersione di circa 300 casi di tumori
professionali/anno.
Con la metodologia OCCAM si sono così potute ottenere importanti informazioni sulla
distribuzione dei casi di malattie correlabili al lavoro nei diversi settori lavorativi e
ipotizzare correlazioni meritevoli di approfondimento.
Ricerca attiva di malattie professionali tramite flussi informativi tra
Ospedali e SPSAL – UOOML
Attivo in Lombardia dal 2005, consiste nel trattamento delle segnalazioni di casi
generati dalla sorveglianza epidemiologica sui tumori professionali e lavoro-correlati,
diagnosticati da strutture sanitarie (reparti ospedalieri di pneumologia, chirurgia
toracica, urologia, otorinolaringoiatria, anatomia patologica, ecc.) e immediatamente
notificati e indagati dai SPSAL – UOOML. Nell’ambito del Progetto regionale Tumori
professionali, sulla base dell’esperienza condotta dalle UOOML, vengono generati casi
sulla base di liste di patologie ritenute d’interesse (es. osteoartropatie, allergopatie,
ecc.). Le informazioni vengono utilizzate per conoscere la frequenza delle singole
malattie per azienda, per selezionare casi in cui effettuare indagini, per report locali.
Il metodo ha consentito l’emersione di circa 300 casi di malattie professionali/anno.
Dal confronto dei dati contenuti nei vari sistemi di registrazione attivi in Lombarda si
rileva il divario tra il numero dei casi contenuti e la necessità di operare per il
riavvicinamento dei diversi Registri. Si osservano, infatti, differenze tra i casi
contenuti nei vari sistemi di registrazione e i casi attesi sulla base delle stime
conseguenti a indagini e studi scientifici condotti su tipologie o in ambiti territoriali
specifici.
In tal senso è operativo da vari anni un tavolo di lavoro Regione Lombardia - INAIL
mirato ad analizzare le ragioni delle differenze e a individuare criteri che consentano
di uniformare i procedimenti impiegati per la diagnosi clinica ed eziologica delle
malattie professionali.
51
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
IN SINTESI
Obiettivo
Contenimento delle malattie professionali anche attraverso
l’adozione di iniziative favorenti l’emersione delle stesse.
Guadagno di salute ottenuto
Nel 2008 si è registrato un aumento, rispetto al 2007, delle
segnalazioni – pervenute alle ASL ed all’INAIL – pari al 3,2%. Tale
aumento è correlato all’efficacia dell’attività di controllo e alla
maggiore sensibilizzazione di Medici Competenti, Medici di
Medicina Generale e Specialisti Ospedalieri.
Prospettive
La correzione delle “sottonotifiche” si ottiene unificando i vari
sistemi di rilevazione, attualmente non sufficientemente sensibili,
e migliorando i criteri impiegati per la diagnosi clinica ed
eziologica delle malattie professionali.
2.1.3 Il Registro Mesoteliomi
Nell’ambito dei sistemi di registrazione delle malattie professionali, merita un
approfondimento il Registro Mesoteliomi che è attivo in Lombardia già dall’anno 2000
ed è ubicato presso la Clinica del Lavoro “Luigi Devoto” dell’Università degli Studi di
Milano.
Le attività svolte dal Registro riguardano in particolare:
•
valutazione della completezza dei casi noti al Registro mediante il confronto
con le schede di accettazione e dimissione ospedaliere (SDO, per gli anni 2000
– 2006) e con gli archivi di mortalità delle singole ASL;
•
proseguimento della raccolta e valutazione dei casi incidenti negli anni dal
2002 al 2008.
L’elaborazione dei dati (tabella 2.4 e figura 2.5) è stata effettuata secondo i criteri
definiti con il Registro Nazionale Mesoteliomi (ReNaM) e si precisa che i dati afferenti
il 2008 sono in aggiornamento.
52
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
CASI SOSPETTI
CASI INCIDENTI
VERIFICHE DI
SEGNALATI
COMPLETEZZA CONCLUSE
Anno
Conclusi
In
Totale
SDO
Mortalità
trattazione
2000
229
276
-
276
X
X
2001
351
276
1
277
X
X
2002
369
195
119
314
X
X
2003
534
170
147
317
X
X
2004
493
127
163
290
X
X
2005
844
141
193
334
X
X
2006
993
123
201
324
X
X
2007
697
97
254
351
X
2008
770
28
208
236
5.280
1.433
1.286
2.719
Totale
Tab. 2.4 Numero casi sospetti di mesotelioma maligno segnalati e casi incidenti registrati negli anni
2000/2008
400
341
350
M
F
Numero soggetti
300
245
250
209
200
163
151
150
100
50
76
71
14
10
30
0
34-44
45-54
55-64
65-74
75+
Classi di età
Fig. 2.5 Distribuzione per classi di età e sesso dei casi di mesotelioma maligno certo e probabile.
Anni di incidenza 2000-2008 (totale 1.310 casi, di cui M 880 e F 430)
Dalla tabella 2.5 si evince che l’esposizione professionale (certa, probabile e
possibile) nel 68,3% dei casi è la principale causa di mesotelioma e che nella
rilevante percentuale del 20,2%, di causa ignota e non classificabile, potrebbero
essere ricomprese esposizioni professionali difficilmente individuabili in relazione alla
elevata latenza della patologia (30 – 40 anni dall’esposizione).
53
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Esposizione ad amianto
M
F
Totale
%
Professionale certa
534
179
713
54.4
Professionale probabile
63
12
75
5.7
Professionale possibile
79
29
108
8.2
Familiare
7
13
20
1.5
Ambientale
16
23
39
3.0
Extra-lavorativa
3
4
7
0.5
Improbabile
11
17
28
2.1
Ignota
126
113
239
18.2
Non classificabile
11
16
27
2.0
Non valutabile*
30
24
54
4.1
880
430
1.310
100
TOTALE
* Non valutabile = intervista non effettuabile
Tab. 2.5 Caratteristiche di esposizione all’amianto – Anni di incidenza 2000-2008
Il Registro Mesoteliomi ha elaborato una distribuzione per settore lavorativo dei
mesoteliomi maligni ad esposizione professionale certa o probabile [N.= 694] sulla
base degli eventi segnalati negli anni 2000-2008.
Dalla tabella 2.6 si ricava che i comparti a maggior rischio amianto sono il settore
tessile (19,3%) e il settore edile (19,1%), seguiti dall’industria metallurgica e
dall’industria metalmeccanica che insieme raggiungono il 21,4%.
Tali settori, pertanto, sono quelli sui quali le ASL dovranno effettuare una
sorveglianza attiva per l’individuazioni di patologie amianto correlate.
Sono in via di definizione, inoltre, interventi appropriati per ampliare l’attività
prevenzionale con specifico riferimento alle malattie da lavoro ancora poco
denunciate o conosciute.
Settore lavorativo *
N soggetti §
%
Industria metal-meccanica
92
8.0
Ind. metallurgica (compresa fabbricazione prodotti in metallo)
154
13.4
Estrazione e raffinerie di petrolio e altri combustibili
13
1.1
Estrazione di minerali
3
0.3
Industria tessile
121
19.3
Industria del tessile sintetico
10
0.9
Industria refrattari e fibro-cemento (escluso cemento amianto)
9
0.8
Industria del cemento amianto
23
2.0
Rotabili ferroviari
15
1.3
Cantieri navali
4
0.3
Prod. e manut. mezzi di trasporto (escl. navi e rotabili ferroviari)
44
3.8
Industria alimentare e bevande (escl. zuccherifici)
29
2.5
Zuccherifici
8
0.7
Industria chimica e materie plastiche
42
3.7
Industria della gomma
28
2.4
Industria del legno e prodotti
6
0.5
Fabbricazione mobili
13
1.1
Industria conciaria, fabbricazione articoli pelle e pelliccia
8
0.7
54
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Settore lavorativo *
N soggetti §
%
Industria di vetro e ceramica
10
0.9
Industria carta e prodotti (inclusa editoria)
18
1.6
Altre industrie manifatturiere (str. musicali, articoli sportivi ecc.)
12
1.0
Produzione gioielli, oggetti oreficeria, bigiotteria
13
1.1
Edilizia
219
19.1
Produzione energia elettrica e gas
21
1.8
Recupero e riciclaggio
2
0.2
Agricoltura e allevamento
7
0.6
Commercio e riparazione beni di consumo
14
1.2
Trasporti
25
2.2
Pubblica amministrazione
7
0.6
Istruzione
1
0.1
Difesa militare
27
2.4
Banche, assicurazioni, poste
1
0.1
Sanità e servizi sociali
21
1.8
Altro
25
2.2
* Settori lavorativi secondo “Classificazione delle attività economiche - ISTAT 1991”
§ ogni soggetto può comparire in più di un settore lavorativo
Tab. 2.6 N. mesoteliomi maligni per esposizione professionale certa o probabile per settore - anni
2000-2008.
Le azioni di miglioramento, volte a far emergere le “malattie da lavoro perdute”,
passano inevitabilmente attraverso un adeguato sistema di registrazione e scambio
dei dati tra INAIL, Regione Lombardia, e tutte le altre fonti informative disponibili,
quali ad esempio le SDO (schede dimissioni ospedaliere), i dati registrati dall’INPS
relativi alla storia lavorativa o alle malattie assistite, dati personali dei
cittadini/lavoratori contenuti nella carta SISS.
La confluenza di tutte le informazioni in un’unica Anagrafe Persone, parte del Sistema
Informativo della prevenzione Impres@, consentirebbe un migliore controllo dei
fenomeni epidemiologici e una puntuale individuazione delle fasce di rischio verso cui
orientare la prevenzione.
2.1.4 La prevenzione degli infortuni stradali
Gli incidenti stradali rappresentano un problema di assoluta priorità per la sanità
pubblica a causa dell’alto numero di morti e di invalidità, permanenti e temporanee,
che causano nel mondo. Agli enormi costi sociali e umani, che rendono la questione
della sicurezza stradale un argomento di enorme importanza per i sistemi sanitari di
tutti i Paesi e, conseguentemente, anche per i Dipartimenti di Prevenzione, si
aggiungono quindi anche elevati costi economici.
Diversi sono i fattori che possono contribuire al fenomeno degli incidenti stradali:
•
il comportamento e lo stato psicofisico del conducente, fattori umani, quali:
aggressività, status sociale, uso inappropriato di bevande alcoliche e di
farmaci, malattie, deficit della vista, uso di sostanze psicotrope, stress,
affaticamento, uso di telefoni cellulari alla guida, mancato rispetto delle norme
del codice della strada;
55
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
•
cattivo uso (o totale mancanza) dei dispositivi di sicurezza, soprattutto in
ambiente urbano;
•
le condizioni e la sicurezza dei mezzi di trasporto;
•
la circolazione sulle strade;
•
i pericoli legati al trasporto di prodotti pericolosi.
Regione Lombardia, per contrastare e contenere il fenomeno, si è posta i seguenti
obiettivi, il cui raggiungimento costituirebbe un reale guadagno di salute:
•
riduzione entro il 2010 del 50 % del numero assoluto dei morti sulla rete
stradale lombarda rispetto alla rilevazione nell’anno 2000;
•
riduzione entro il 2010 del numero assoluto dei feriti sulla rete stradale
lombarda rispetto alla rilevazione nell’anno 2000;
•
riduzione entro il 2010 del numero assoluto degli incidenti con conseguenze
sulla salute delle persone coinvolte sulla rete stradale lombarda, rispetto alla
rilevazione nell’anno 2000.
Azioni sul territorio
Alle ASL lombarde, ove è presente un referente per la problematica, è stato
sottoposto un questionario di rilevazione sulle attività implementate per la
prevenzione di incidenti stradali.
Dall’elaborazione dei dati raccolti emerge che tutte le ASL hanno recepito le “Linee
guida per la prevenzione degli infortuni da traffico veicolare” 21 realizzando azioni
diversificate: interventi informativo-comunicativi, educativi in collaborazione con le
Istituzioni Scolastiche, con Associazioni e Scuole guida, e nell’ambito delle attività di
rilascio/rinnovo della patente di guida, realizzazione di sistemi di sorveglianza locale.
Risultati e valutazioni
Le Schede di Dimissione Ospedaliera della Regione Lombardia (SDO) sono fonte
primaria di analisi della gravità del fenomeno.
Lo studio analitico ed epidemiologico dei ricoveri ospedalieri basato sulle SDO in
seguito ad incidente stradale nel periodo 2003/2007 ha evidenziato sia una riduzione
del numero assoluto di ricoveri (2003: 14.506; 2007: 11.562) che una riduzione della
percentuale dei ricoveri per incidenti stradali su tutti i ricoveri (1,1% nel 2003 - 0,8
% nel 2007).
Nel periodo 2003 – 2007 sono stati registrati 64.122 ricoveri ordinari in persone
residenti in Lombardia per 550.188 giornate di degenza. Complessivamente il 70,7%
dei ricoveri ha interessato soggetti di sesso maschile, di cui il 54,3% di età inferiore
ai 35 anni, e il 29,3% ha interessato le donne di cui il 44,1 % di età inferiore ai 35
anni. Il rapporto maschi / femmine dei soggetti ricoverati (4:1) risulta molto simile a
quello dei deceduti in regime di degenza (7:1). Questi rapporti, tuttavia, risultano
inferiori a quelli registrati nelle cause di morte ISTAT 2006 (3,94:1): ciò sta a
21
Emanate con decreto del Direttore Generale Sanità n° 7616 del 6/5/2002
56
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
significare come, tra i maschi, si verifica un più alto numero di decessi istantanei, che
non richiedono pertanto assistenza sanitaria. La durata media della degenza è in
aumento: 7,78 gg nel 2003 e 9,74 gg nel 2007 per i ricoveri ordinari e risulta con un
trend temporale in aumento.
Le elaborazioni condotte con riguardo all’andamento annuale dei ricoveri per traumi
cranici e toracoaddominali in proporzione al totale dei ricoveri in persone residenti in
Lombardia per incidente da traffico nelle persone non decedute, mostrano che,
mentre la frazione dei ricoveri per traumi toracoaddominali appare in aumento in
tutte le classi di età (tranne in quella superiore ai 69 anni), quella per traumi cranici
appare in diminuzione in tutte le classi di età ad eccezione della classe di età 25 – 34
anni, grazie verosimilmente al fatto che sin dal 2000 è in vigore l’obbligo dell’utilizzo
del casco per tutti i conducenti di ciclomotori.
L’analisi della mortalità (fonte: ISTAT e Struttura Statistica e Osservatori Regione
Lombardia) nel periodo 1997 – 2007 mostra come, in Lombardia, con un tasso
grezzo di 10,18 (1997) inferiore a quello dell’Italia (10,94), si è registrata una
riduzione costante che, nel 2007, risulta pari a 8,07, a fronte del tasso dell’Italia pari
a 8,64 per 100.000 residenti (fig. 2.6).
14
12
10
8
6
4
2
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Lombardia
2003
2004
2005
2006
2007
ITALIA
Fig. 2.6 Tasso grezzo di mortalità per 100.000 residenti. Confronto Lombardia Italia, anni 1997-2007
L’analisi dei dati disaggregati per Provincia mostra che, nel decennio 1997– 2007,
Milano è la provincia con il più alto numero assoluto di incidenti, feriti e morti,
seguita da Brescia. Osservando i tassi su popolazione, la mortalità più elevata si
rileva a Mantova (19 morti per incidenti stradali/100.000 residenti in media/anno) e
Cremona (tasso grezzo di mortalità 17,4 per 100.000). Solo nelle province di Lecco,
Lodi e Cremona si osserva un aumento del tasso di mortalità nel biennio 2006-2007
rispetto al biennio precedente, anche se il tasso di mortalità è praticamente costante
nel periodo 1997-2007 solo nella Provincia di Cremona, a fronte di una riduzione in
tutte le altre province che va dall’1% di Milano al 50% di Varese.
L’analisi della lesività (fig. 2.7) nel periodo 1997 – 2007 mostra come in Lombardia il
tasso sia passato da 590,45 nel 1997 a 807,64 nel 2001 fino ad attestarsi a 631,09
nel 2007.
57
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Per quanto riguarda l’Italia invece il tasso di lesività nel 1997 è 476,29, arrivando a
618,83 nel 2003 per attestarsi nel 2007 a 548,80 per 100.000 residenti.
Per quanto concerne il tasso grezzo di lesività (numero di feriti a seguito di incidenti
stradali / 100.000 residenti ), la provincia con più alta lesività è Milano, seguita da
Sondrio e da Pavia. In tutte le province il tasso di lesività nel biennio 2006-2007 si è
ridotto rispetto al biennio precedente, ad esclusione di Mantova.
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Lombardia
2003
2004
2005
2006
2007
ITALIA
Fig. 2.7 Tasso grezzo di lesività (feriti/100.000 residenti). Confronto Lombardia Italia, anni 1997-2007
Infine per quanto riguarda l’indice di gravità (fig. 2.8) per incidente stradale si passa
da 16,9 nel 1997 a 12,6 del 2007 mentre per l’Italia l’indice è pari a 22,5 (1997) e
15,5 (2007).
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
indice gravità LOMBARDIA
indice gravità ITALIA
Fig. 2.8 Indice di gravità (decessi/decessi + feriti) per 1.000
58
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
IN SINTESI
Obiettivo
Riduzione entro il 2010 del numero assoluto dei morti, dei feriti e degli
incidenti con conseguenze sulla salute delle persone coinvolte sulla rete
stradale lombarda rispetto alla rilevazione nell’anno 2000.
Guadagno di salute ottenuto
Nel periodo 2000/2007 in Lombardia si è registrato un decremento del
13,6% per quanto riguarda il numero di incidenti, del 28% nel numero
dei morti e del 17% di feriti.
Lo studio analitico ed epidemiologico dei ricoveri ospedalieri basato sulle
SDO in seguito ad incidente stradale nel periodo 2003/2007 ha
evidenziato sia una riduzione del numero assoluto di ricoveri per
incidente stradale (2003: 14.506; 2007: 11.562) che una riduzione della
percentuale dei ricoveri per incidenti stradali su tutti i ricoveri (1,1% nel
2003 - 0,8 % nel 2007).
Prospettive
Concorrere alla realizzazione del Piano regionale per la sicurezza stradale,
DGR 9184 del 30 marzo 2009, e alla stesura dell’”Atto di indirizzo per la
riduzione dell'incidentalità stradale” con le altre Direzioni regionali
interessate.
2.1.5 La prevenzione degli infortuni domestici
Gli infortuni domestici (ID) rappresentano un’area di interesse rilevante per la sanità
pubblica sia dal punto di vista della mortalità, sia da quello della morbosità che da
questi eventi consegue.
Le categorie di persone più coinvolte dagli ID sono i bambini e gli anziani oltre i 65
anni.
Per i bambini i dati disponibili mostrano che la fascia di età compresa tra 0-3 anni
risulta particolarmente interessata da eventi quali cadute, avvelenamenti, scottature.
Nella popolazione anziana gli incidenti più frequenti sono le cadute. Dai dati di
letteratura 22 si evince che il verificarsi di cadute nei soggetti con più di 65 anni che
vivono al proprio domicilio è elevato. Dopo i 75 anni aumenta notevolmente
l’incidenza annuale delle fratture correlate all’evento caduta. Il 5% degli anziani che
cadono viene ospedalizzato e le cadute di per sé rappresentano oltre l’80% dei
ricoveri ospedalieri dovuti a trauma. Il 65% delle morti da caduta si verificano in
pazienti con più di 75 anni e sono prevalentemente di sesso maschile. Il 75% degli
anziani con frattura di femore muore entro un anno dall’evento e il 40% degli
ingressi in RSA è successivo a frattura, spesso di femore.
22
American Geriatric Society, British Geriatric Society, and American academy of Orthopaedic Surgeons Panel on
Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older person. JAGS 2001; 49:664-672.
59
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
La probabilità di cadere per un anziano è maggiore in coloro che hanno già subito un
episodio di caduta (2/3 di coloro che cadono sono recidivi) e nei soggetti
istituzionalizzati (50%) ed aumenta esponenzialmente con l’aumentare dei fattori di
rischio. Questi sono correlati all’invecchiamento e legati a problemi di andatura,
equilibrio e mobilità, “blackout” individuali, uso di farmaci, fattori ambientali presenti
nel domicilio e fuori casa.
In Lombardia le persone d’età superiore a 65 anni sono circa il 20% della
popolazione, mentre quelle di età superiore a 74 anni (anziani fragili) sono circa il
9% della popolazione totale. Di questi il 2,5% circa è interessata da ID di gravità tale
da comportare un ricovero ospedaliero.
La politica di prevenzione degli ID in Regione Lombardia si basa sull’orientamento e
sul sostegno metodologico, in chiave di intersettorialità, integrazione ed efficacia,
delle azioni pianificate dalle ASL.
Obiettivo generale
Prevenire gli infortuni domestici in Regione Lombardia nelle categorie a rischio
rappresentate da bambini ed anziani.
Obiettivi specifici:
a) Prevenire gli ID nei bambini (0-3 anni) con azioni informative ed educative
rivolte ai genitori
b) Prevenire le cadute delle persone anziane mediante un modello integrato di
intervento nella Comunità
c) Monitorare l’andamento degli ID mediante l’utilizzo delle Schede di Dimissione
Ospedaliera (SDO).
Le iniziative di formazione
•
Nel 2006 è stato realizzato un corso di formazione per gli operatori sanitari e
sociali delle ASL “Attivazione, sviluppo e monitoraggio di interventi
multifattoriali rivolti alla prevenzione delle cadute negli anziani, mediante
partecipazione attiva della Comunità”.
•
Nel 2007 è stato attuato il percorso formativo “Formazione dei project leader
nell’ambito della progettazione integrata in promozione della salute”.
•
Nel biennio 2008-2009 è stato avviato, come azione di sostegno alle ASL
lombarde, il percorso formativo tra “pari” “Laboratorio di valutazione dei piani
integrati locali degli interventi di promozione della salute”.
Azioni sul territorio
a) Prevenire gli ID nei bambini (0-3 anni). Azioni informative ed educative
rivolte ai genitori
La prevenzione degli ID nei bambini della fascia d’età 0-3 anni ha visto come
azione principale l’attuazione di una campagna di informazione il cui scopo è stato
60
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
quello di aumentare la conoscenza e l’attenzione negli adulti delle situazioni che
espongono a maggior rischio di intossicazione acuta i bambini di età inferiore a 3
anni.
La campagna informativa “Ricordati di proteggerlo” ha individuato quale percorso
di miglioramento rispetto a quella precedentemente condotta (2004-2005) da un
lato il coinvolgimento attivo dei Pediatri di Libera Scelta, e dall’altro la crescita di
competenza di tipo comunicativo da parte degli operatori della prevenzione. Le
sue linee generali sono indicate nella DGR n. VIII/002762 del 21 giugno 2006,
nonché nella circolare 25/SAN 2006 del 2 agosto 2006.
Gli strumenti informativi prodotti avevano lo scopo di veicolare sia le informazioni
sulle condizioni/comportamenti che espongono a rischio i bambini in età prescolare, sia le conseguenti indicazioni di soluzioni tecniche e pratiche per la
riduzione del rischio di intossicazioni acute in ambito domestico.
Risultati
• Tutte le ASL hanno attuato la campagna informativa “Ricordati di proteggerlo”
nel loro territorio di competenza, che ha visto come azione principale la
distribuzione da parte di personale sanitario dell’opuscolo informativo ai genitori
al momento della terza vaccinazione obbligatoria dei loro bimbi presso i centri
vaccinali, i consultori pediatrici, i PLS. Tale distribuzione è stata accompagnata
dalla trasmissione di messaggi preventivi riguardo le intossicazioni acute,
nonché dalla possibilità di offerta di approfondimenti;
• sono stati coinvolti nelle azioni informative ed educative gli Asili Nido, i Nidi
famiglia, le Scuole materne, presso i quali si sono svolte iniziative mirate e
personalizzate;
• la campagna di Prevenzione “Ricordati di proteggerlo” ha avuto l’impatto
desiderato in tutto il territorio regionale;
• gli indirizzi regionali a livello locale sono stati un elemento di uniformità e di
spinta propulsiva per il coinvolgimento degli operatori e di quanti coinvolti
nelle stesse comunità (Pediatri di libera scelta, Pediatrie ospedaliere, asili nido,
Nidi famiglie, Scuole Materne);
• è necessario favorire la definizione e lo sviluppo di un processo valutativo
partecipato sull’impatto che può avere la campagna informativa.
b) Prevenire le cadute delle persone anziane mediante un modello
integrato di intervento nella Comunità
La politica di prevenzione delle cadute delle persone anziane si è basata
sull’orientamento ed il sostegno metodologico delle azioni pianificate dalle ASL,
promuovendo:
•
una strategia generale di partecipazione attiva comunitaria;
•
il potenziamento delle “skills” degli operatori ASL del settore sociale e sanitario
sulla metodologia di attivazione della Comunità e sugli interventi che si basano
su evidenze di efficacia;
•
azioni di informazione e sensibilizzazione rivolti alla popolazione target e non.
61
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Il modello integrato di intervento sulla prevenzione delle cadute delle persone
anziane ha seguito una strategia di:
•
interventi a “Bassa Intensità”, sviluppati a livello regionale e locale, e finalizzati
a sensibilizzare la tutta la popolazione (target diretto e non) rispetto al
problema “Cadute Anziani”;
•
interventi ad “Alta Intensità” sviluppata a livello locale in modo “globale”,
coinvolgendo su tutti i fattori di rischio determinanti il fenomeno il massimo
numero di interlocutori della Comunità.
Risultati
Il Piano regionale di Prevenzione “Cadute anziani” ha prodotto i seguenti risultati:
•
tutte le ASL hanno avviato il processo di attivazione comunitaria sulla
prevenzione “Cadute anziani” in alcuni Comuni del proprio territorio;
•
la maggior parte delle ASL ha proceduto alla costruzione di una rete
partecipata locale (solo una minoranza ha mantenuto un semplice approccio di
informazione e di sensibilizzazione);
•
la valutazione di impatto del Piano regionale di prevenzione “Cadute anziani” è
apparsa coerente con i risultati attesi;
•
nelle ASL è tuttora in corso, in una logica di rete di comunità locale, un’azione
di prevenzione del rischio di caduta in soggetti anziani che promuove
l’esercizio fisico mediante l’organizzazione di “Gruppi di cammino”. Questa
azione mira ad incrementare l’attività motoria attraverso esercizi aerobici con
minor impatto sul sistema osteo-articolare, e a prevenire le malattie croniche,
costituendo, nello stesso tempo, un mezzo per l’integrazione sociale;
•
il Piano regionale di prevenzione “Cadute anziani” ha avuto l’impatto
desiderato con risvolti molto positivi rispetto anche alla sua fattibilità;
•
i Piani locali delle ASL rilevano diversità nelle strategie di individuazione degli
stakeolders e nell’approccio di partecipazione attiva comunitaria locale, dettate
anche dalle diversità di contesto;
•
gli indirizzi regionali (relativamente alla metodologia ed alle aree tematiche), a
livello locale sono un elemento di uniformità e di spinta propulsiva per il
coinvolgimento degli operatori e di quanti coinvolti nelle stesse comunità;
•
il monitoraggio regionale rappresenta una tappa fondamentale per riorientare
a livello locale scelte/approcci/interventi “poco efficaci”;
• è necessario favorire la definizione e lo sviluppo del processo valutativo
partecipato insieme agli specifici stakeholders.
c) Monitorare l’andamento degli ID mediante l’utilizzo delle Schede di
Dimissione Ospedaliera (SDO)
Attualmente in Regione Lombardia, gli ID sono rilevati in maniera sistematica
attraverso l’utilizzo delle SDO. Questa base di dati si è rivelata un utile strumento di
informazione sul numero di eventi e sul tipo di trauma che avviene in ambiente
domestico ma non sulla loro dinamica. Pertanto, i dati sui ricoveri ospedalieri sono
rappresentativi di tutti gli ID più gravi o comunque meritevoli di ricovero.
62
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
La figura 2.9 mostra l’andamento dei ricoveri ospedalieri dovuti ad ID in Lombardia
nel periodo 1997-2008 “puliti” da incongruenze di codifica ed evidenzia una
diminuzione di circa il 16%.
Fig. 2.9 Numero di ricoveri ordinari in ospedale dovuti ad incidenti domestici negli anni 1997- 2008
(tutte le età)
Dall’analisi delle SDO è stato, inoltre, possibile calcolare il tasso grezzo di ricovero
ospedaliero dovuto ad ID per 1.000 abitanti in Regione Lombardia, distribuito per
ASL, nel 2008 (tab. 2.7).
Bg
Bs
2,26 2,07
Co
Cr
Lc
Lo
Mi
Città
Mi 1
Mi 2
Mi 3
Mn
Pv
So
Va
VcS
RL
1,85
1,87
1,19
1,34
1,52
1,67
1,44
1,52
1,06
2,71
1,37
1,93
3,96
1,80
Tab. 2.7 Tasso grezzo di ricovero ospedaliero dovuto ad ID per 1.000 abitanti in Lombardia, distribuito
per ASL, nel 2008
Considerando l’ultimo quadriennio (2005–2008), si è costantemente osservata una
diminuzione del numero di ricoveri ospedalieri dovuti ad ID.
Per l’anno 2008 l’analisi dei dati relativi ai ricoveri ospedalieri dovuti ad ID distribuiti
per ASL, sesso e classi di età, ove disponibili, ha evidenziato che:
•
i soggetti di 75 anni ed oltre sono la categoria di persone più colpita dagli ID;
infatti il 61 % per le donne e il 29 % per gli uomini dei ricoveri ospedalieri
sono a carico della popolazione anziana (>74 anni);
•
il sesso femminile (rapporto 2:1), anche fra gli anziani (rapporto 4:1), è quello
che si infortuna maggiormente e che, quindi, determina un più alto numero di
ricoveri.
L’analisi dei dati disponibili mostra in modo inequivocabile che il fenomeno degli ID
impatta fortemente sulla popolazione anziana. Nell’anziano, l’ID è spesso causa di
ricovero ospedaliero, di invalidità temporanea prolungata o addirittura permanente e
in genere provoca una forte riduzione delle “abilità” e dell’autosufficienza. Può
indurre danni duraturi fino alla compromissione della possibilità per la persona
anziana di continuare a vivere in autonomia presso il proprio domicilio.
63
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Per quanto esposto, si può, dunque, ritenere che il monitoraggio dell’andamento
degli ID mediante l’utilizzo delle SDO è stato un utile strumento di informazione sul
numero di eventi e sul tipo di trauma che avviene in ambiente domestico. Questo
vale soprattutto se si considerano le popolazioni target più coinvolte (bambini 0-3
anni e anziani >74 anni) e per le quali Regione Lombardia ha e sta attuando
strategie di prevenzione. Pertanto, alla luce dei dati elaborati nel quadriennio 20052008, è possibile, con le cautele del caso, azzardare una valutazione sull’impatto
sanitario che le azioni intraprese da Regione Lombardia sulla prevenzione degli ID ha
avuto in queste popolazioni target (Prevenzione delle intossicazioni acute nei bambini
(0-3 anni) mediante azioni di informazione ed educazione - Prevenzione delle cadute
delle persone anziane mediante un modello integrato di intervento nella Comunità).
Infatti, per quanto riguarda la popolazione 0-3 anni, si è evidenziata una diminuzione
del 21% dei ricoveri ospedalieri dovuti ad avvelenamenti, nonché una diminuzione
dell’1% dei ricoveri ospedalieri totali dovuti ad ID.
Allo stesso modo e per lo stesso periodo, per la popolazione anziana con più di 74
anni si è osservata una diminuzione del 5% dei ricoveri ospedalieri dovuti a fratture,
una diminuzione del 7% dei ricoveri ospedalieri dovuti a tutte le tipologie di
traumatismi conseguenti ad ID, nonché una diminuzione dell’6% dei ricoveri
ospedalieri complessivi dovuti ad ID. Questi dati sono molto importanti, soprattutto
se si considera che il fenomeno degli ID impatta fortemente sulla popolazione
anziana.
IN SINTESI
Obiettivo
Ridurre le intossicazioni acute nei bambini (0-3 anni) e le cadute
delle persone con età superiore ai 65 anni mediante azioni di
informazione ed educazione e sviluppo di un modello integrato di
intervento nella comunità.
Guadagno di salute ottenuto
Il monitoraggio degli infortuni domestici, effettuato utilizzando i dati
sui ricoveri ospedalieri, che rappresentano gli eventi più gravi o
comunque meritevoli di ricovero, ha mostrato che:
• nel periodo 2005-2008, si è verificata una diminuzione del 21%
dei ricoveri dovuti ad avvelenamento nei bambini (0-3 anni),
nonché una riduzione dell’1% dei ricoveri dovuti a tutte le
tipologie di infortuni domestici in questa fascia d’età
• nel periodo 2005-2008, si è verificata una diminuzione del 5%
dei ricoveri dovuti a fratture degli anziani (65 anni ed oltre),
nonché una riduzione del 6% dei ricoveri totali dovuti ad
infortuni domestici negli anziani di età >74 anni
Prospettive
- Ridurre ulteriormente gli infortuni domestici, specie nelle
popolazioni target (bambini 0-3 anni e anziani >74 anni);
- promuovere attività di informazione ed educazione e lo sviluppo di
un modello integrato di intervento nella comunità.
64
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
2.2 La tutela della salute e i fattori di inquinamento ambientale
Le azioni poste in atto dalla Regione e dalle ASL per la tutela della salute dai fattori di
rischio di origine ambientale riguardano in particolar modo la riduzione
dell’esposizione della popolazione, in generale, a fattori, fisici, chimici e biologici
riconosciuti come fattori di rischio per la salute.
La principale linea di attività ha riguardato l’amianto, riconosciuto dall’Agenzia
Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) come un fattore certamente
cancerogeno per l’uomo.
Tra le altre attività svolte al fine della riduzione dell’esposizione a fattori di rischio per
la salute della popolazione, si presentano di seguito quelle relative a:
•
•
•
•
•
gli interventi per la prevenzione del rischio amianto
la sorveglianza sulle aree industriali dismesse
la prevenzione dell’esposizione a radon indoor
i controlli sulle acque di balneazione
la prevenzione degli effetti sanitari legati all’inquinamento atmosferico.
2.2.1 Gli interventi per la prevenzione del rischio amianto
Obiettivi
La riduzione dell’esposizione a fibre di amianto della popolazione e dei lavoratori,
tramite numerose azioni che hanno riguardato la sorveglianza dei casi di tumore
amianto-correlati, ha richiesto l’attuazione di misure di controllo delle attività di
bonifica, la conoscenza dei quantitativi di amianto presenti in Lombardia, il
monitoraggio ambientale al fine di valutare l’attuale esposizione della popolazione
lombarda e l’elaborazione di linee guida e strumenti operativi.
Azioni di governo
Sin dal 1985 la Regione Lombardia, attraverso indicazioni tecniche e operative, è
impegnata nella prevenzione del rischio di esposizione a fibre d’amianto.
In quegli anni, con il coinvolgimento dei Comuni lombardi, delle Province e delle ASL,
ha preso avvio il censimento dei plessi scolatici, degli ospedali e di altri edifici pubblici,
con elevata frequentazione di cittadini, caratterizzati dalla presenza di amianto.
Durante gli anni 1989 – 1991 sono stati indagati 3792 edifici di cui:
• 3122 scuole (circa il 70% del totale, con prevalenza per le scuole
maggiormente frequentate);
• 101 ospedali, compresi tutti gli ospedali pubblici;
• 569 edifici pubblici.
Più recentemente, a seguito della l.r. 17/2003, è stato adottato il Piano Regionale
Amianto Lombardia - PRAL (DGR VIII/1526 del 22.12.05) che persegue l’obiettivo
strategico della rimozione dell’amianto dal territorio lombardo.
Uno degli strumenti per perseguire tale obiettivo strategico è la conoscenza dei siti
con presenza di amianto – sotto tutte le forme - e dei relativi quantitativi,
indispensabile ai fini della programmazione della rimozione dell’amianto attraverso
siti dedicati per la messa a dimora (discariche) o attraverso l’installazione di impianti
per la trasformazione dell’amianto.
65
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Azioni sul territorio
Dal giugno 2006 ha preso avvio l’attività di censimento dei siti: secondo le indicazioni
contenute nel PRAL, il proprietario del sito con amianto invia una comunicazione al
Dipartimento di Prevenzione Medico della ASL territorialmente competente, che
provvede ad inserire nella banca dati, appositamente predisposta, le informazioni
desunte dalla comunicazione stessa. La ripartizione, per ASL, delle strutture private e
pubbliche censite è riportata nella tabella 2.8.
ASL
N. strutture private
N. strutture pubbliche
Totale
Bergamo
948
442
1390
Brescia
3602
217
3819
Como
2555
152
2707
Cremona
2279
129
2408
Lecco
408
26
434
Lodi
432
235
667
Mantova
5788
1412
7200
Milano
121
905
1026
Milano 1
2670
78
2748
Milano 2
828
75
903
Monza Brianza
193
65
258
Pavia
1185
46
1231
Sondrio
586
38
624
Valle Camonica - Sebino
185
11
196
Varese
2192
397
2589
LOMBARDIA
23972
4228
28200
Tab. 2.8 Ripartizione territoriale delle strutture censite (aggiornamento 28/02/2009)
Relativamente alle strutture censite al 28.02.2009, la situazione relativa allo stato
della bonifica è illustrata nella figura 2.10, mentre l’attività di raccolta e inserimento
nel database delle comunicazioni amianto svolta dalle ASL in collaborazione con i
Comuni lombardi, ha registrato l’andamento mostrato in figura 2.11; infine, in
riferimento ai quantitativi di amianto censiti al 28.02.09, la situazione sul territorio
lombardo è presentata in figura 2.12.
66
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Fig. 2.10 N. strutture censite per stato di bonifica in Lombardia (dati al febbraio 2009)
Fig. 2.11 N. di comunicazioni pervenute alle ASL lombarde (dati al febbraio 2009)
67
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Fig. 2.12 Amianto censito (m3) in Lombardia per stato di bonifica (dati al febbraio 2009)
Per completare il quadro delle conoscenze, in Lombardia risultano essere stati
prodotti i seguenti quantitativi di rifiuto contenente amianto:
anni ’90: circa 25.000 m3/anno
anni 2000- 2005: 50.000 m3/anno
2006: 105.139 m3/anno
2007: 158.695 m3/anno
2008: 163.742 m3/anno
L’attività delle ASL si è anche concentrata nel controllo della filiera del rifiuto
amianto, al fine di verificare che le procedure adottate dalle imprese e dal personale
addetto fossero adeguate ed efficaci nel minimizzare il rischio di esposizione alle fibre
di amianto, sia per i lavoratori sia per la popolazione durante la fase di rimozione e di
trasposto.
A tal fine le ASL Lombarde, nel 2008, hanno ricevuto dalle imprese che hanno
effettuato attività di bonifica 12.328 piani di lavoro e 4773 notifiche; 1252 cantieri
sono stati oggetto di controllo.
Regione Lombardia ha dato ulteriore contributo alla conoscenza e gestione del rischio
amianto tramite interventi formativi, svolti con il supporto operativo di IReF, nei mesi
di maggio-giugno 2008, e rivolti a 60 operatori delle ASL e di ARPA.
Inoltre, con il contributo degli operatori delle ASL, sono state elaborate linee guida,
che hanno aggiornato le precedenti risalenti al 1998, e strumenti operativi a
disposizione dei cittadini.
Con la DGR n. VII/6777 del 12/03/2008: ''Determinazioni in merito alla prevenzione
sanitaria dal rischio di esposizione a fibre d’amianto e aggiornamento delle «Linee
68
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
guida per la gestione del rischio amianto» di cui alla DGR n. 36262/1998. BURL - 1°
Supplemento Straordinario al n. 15 del 8.4.2008 sono state aggiornate, in particolare,
le conoscenze scientifiche in materia di amianto e le procedure operative per la
bonifica dei materiali contenenti amianto.
Con DDG n. 13237 del 18/11/2008 “Approvazione del "protocollo per la valutazione
dello stato di conservazione delle coperture in cemento amianto" e contestuale
abrogazione dell'algoritmo per la valutazione delle coperture esterne in cemento
amianto di cui alla DGR n. VIII/1439 del 4.10.2000” è stato elaborato uno strumento
operativo di facile applicazione anche per il singolo cittadino al fine di valutare lo
stato di degrado della copertura in cemento amianto.
Risultati e valutazioni critiche
Il PRAL è monitorato da un nucleo di valutazione - Nucleo Amianto - a cui
partecipano oltre alle ASL lombarde, anche le Direzioni Generali Reti, servizi di
pubblica utilità e sviluppo sostenibile e Qualità dell’ambiente, ARPA, UPL e ANCI.
Il Nucleo Amianto ha evidenziato che la criticità maggiore è costituita dalla carenza,
in Lombardia, di discariche monorifiuto per l’amianto: l’unica presente ha terminato
la propria attività, per esaurimento della capacità ricettiva, nel marzo 2009 e,
pertanto, la maggior parte del rifiuto amianto viene depositato presso siti di
stoccaggio provvisori distribuiti sul territorio lombardo.
Il Nucleo Amianto tuttavia, nonostante tali criticità sottolinea che, grazie al
monitoraggio ambientale che sta effettuando ARPA dal maggio 2006, la filiera del
rifiuto amianto e le metodiche di rimozione, stoccaggio e trasporto nonché l’attività di
vigilanza e controllo delle ASL è efficace nel tutelare la popolazione e i lavoratori
addetti dal rischio di esposizione alle fibre di amianto.
ARPA Lombardia ha, infatti, rilevato che i valori di contaminazione ambientale da
fibre di amianto aerodisperse, in questa prima fase d’indagine, appaiono essere
decisamente ridotti.
Tali basse concentrazioni di amianto in aria e ambiente, nonostante la intensa attività
di bonifica dell’amianto nell’ultimo decennio, soprattutto nella provincia di Milano,
sono state raggiunte grazie all’efficacia non solo delle normative europee e nazionali
ma, anche e soprattutto, delle linee guida regionali per la gestione del rischio
amianto, messe in atto e monitorate attraverso un’attività di controllo, efficiente ed
adeguato, da parte degli organi di vigilanza.
I dati del monitoraggio ambientale possono pertanto far ritenere un livello di rischio
residuo molto basso all’esposizione, per la popolazione, di fibre di amianto, di fibre
ultrafini, anche in luoghi ritenuti critici per la vicinanza di una possibile sorgente di
contaminazione ambientale (area Broni).
69
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
IN SINTESI
Obiettivo
Puntuale rilevazione dei quantitativi di amianto presenti in
Lombardia.
Attuazione di misure di controllo delle attività di bonifica e
monitoraggio ambientale.
Guadagno di salute ottenuto
Il monitoraggio ambientale ha evidenziato, in tutta la regione,
concentrazioni di fibre di amianto aerodisperse notevolmente
inferiori ai limiti cautelativi stabiliti dall’OMS per la popolazione
generale.
Prospettive
Completare il censimento per favorire le azioni volte a dichiarare la
Lombardia ‘amianto free’.
2.2.2 La sorveglianza sulle aree industriali dismesse
L'inquinamento è un'alterazione dell'ambiente, di origine antropica o naturale, che
produce disagi o danni permanenti per la vita di una zona e che non è in equilibrio
con i cicli naturali esistenti. Non esiste una sostanza di per sé inquinante, ma è l'uso
di qualsiasi sostanza o un evento che possono essere inquinanti: è inquinamento
tutto ciò che è nocivo per la vita o altera in maniera significativa le caratteristiche
fisico-chimiche dell'acqua, del suolo o dell'aria. Esistono molti tipi di inquinamento
(ad esempio inquinamento dell'aria, acqua, suolo, chimico, acustico,
elettromagnetico, luminoso, termico, genetico o nucleare) e molte ne sono la causa
(ad esempio inquinamento naturale, domestico, architettonico, urbano, agricolo,
industriale o biologico). Benché possano esistere cause naturali che possono
provocare alterazioni ambientali sfavorevoli alla vita, il termine "inquinamento" si
riferisce in genere alle attività antropiche.
Quando si parla di sostanze inquinanti solitamente ci si riferisce a prodotti della
lavorazione industriale (o dell'agricoltura industriale) ma anche ai pericoli per la
salute come attestato dalla letteratura scientifica che correla l’insorgere di malattie
alla presenza di sostanze inquinanti nell’ambiente di vita e di lavoro.
Proprio per questo, le ASL sorvegliano il territorio con particolare attenzione alle aree
industriali dismesse, potenzialmente fonte di inquinamento ambientale. Sul territorio
lombardo sono presenti 7 dei 54 siti d’interesse nazionale per la bonifica, così
localizzati e caratterizzati per la presenza di inquinanti 23:
23
Fonte: Ministero Sviluppo Economico - Quadro Strategico Nazionale 2007-2013 Programma straordinario
nazionale per il recupero economico produttivo di siti industriali inquinati Fondo Aree Sottoutilizzate (FAS)
2007-2013 marzo 2008
70
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Sesto San Giovanni:
As, CrIII, Cu, Pb, Zn, Idrocarburi totali >C12, Idrocarburi Policiclici Aromatici, loppe e
scorie di acciaieria
Pioltello – Rodano:
Discariche incontrollate di rifiuti industriali pericolosi e non pericolosi, Acidi, Acetati,
Sali, Solventi organoalogenati, Acetilene, idrato di calcio, Ftalati, nerofumo,
Idrocarburi Policiclici Aromatici, Fenoli, Arsenico, Cromo VI, Cadmio, Mercurio, Zinco,
PCB, MMTD, Cloruro di Vinile, Idrocarburi Totali < e > C12
Cerro al Lambro –Melegnano:
Melme acide, terre decoloranti esauste
Milano – Bovisa:
Metalli pesanti, Idrocarburi Policiclici Aromatici, BTEX, ferrocianuri
Brescia – Caffaro:
Metalli pesanti (As, Hg, Ni, Cu, Zn), PCB, Diossine e Furani, Discariche di RSU e
industriali pericolosi
Laghi di Mantova e Polo chimico
Metalli, BTEX, Idrocarburi totali < e > C12, Diossine, Composti alifatici clorurati,
Idrocarburi Policiclici Aromatici, MTBE, ETBE, discariche industriali, fanghi e scarichi
industriali
Broni: amianto
L’attività di sorveglianza ambientale effettuata dalle ASL lombarde, nel 2008, ha
interessato 132 siti, sia nazionali che regionali, nei confronti dei quali sono stati
effettuati: 61 controlli documentali, 105 ispezioni, 5 campionamenti; sono stati
emanati 20 provvedimenti amministrativi e svolte 700 valutazioni dell’impatto
sanitario di aree soggette a bonifica.
Da rilevare che l’attività tecnica, conoscitiva e amministrativa, viene svolta da una
molteplicità di soggetti interessati quali il Comune e la Provincia e, per gli aspetti di
tutela della popolazione, dall’ASL anche con il supporto di ARPA Lombardia per gli
aspetti analitici, ove ve ne sia la necessità.
2.2.3 La prevenzione della esposizione a radon indoor
Obiettivi
Il gas radon, proveniente dal sottosuolo in presenza di determinate conformazioni
geologiche, rappresenta per la popolazione la principale fonte naturale di esposizione
alla radioattività. Il radon infatti è instabile e si trasforma in altri elementi, altrettanto
instabili, che fissandosi alla polvere presente abitualmente nell'aria, vengono respirati
e possono depositarsi su bronchi e polmoni, emettendo energia. I possibili effetti
sulla salute dipendono dai livelli di radon cui sono esposte le persone e il pericolo
consiste nell'aumento della probabilità di sviluppare tumori polmonari, ricordando
comunque che la principale causa di tumore polmonare è il fumo di sigaretta.
L’obiettivo è quindi prevenire l’esposizione della popolazione al radon, che può
71
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
avvenire in ambienti confinati (indoor) dove il gas si concentra, e principalmente
nelle abitazioni, in cui si trascorre la maggior parte del tempo; ne consegue che va
indagata la distribuzione del radon indoor nel territorio regionale e vanno individuate
eventuali aree ad elevata probabilità di alte concentrazioni negli edifici.
Azioni di governo
Misure di radon indoor in Lombardia sono state avviate sin dalla fine degli anni ’80 in
molte province ma l’estensione del territorio, la complessità e variabilità dei fattori
che influenzano le concentrazioni del gas negli edifici, inducono la necessità di
proseguire l’attività di monitoraggio aumentando e affinando man mano le
conoscenze.
La campagna regionale di misure, svoltasi tra il 2003 e il 2005, è stata coordinata
dalla Direzione Generale Sanità ed attuata in collaborazione con i Dipartimenti di
Prevenzione Medico delle ASL e con ARPA, che ne ha curato l’impostazione e la parte
analitica.
Azioni sul territorio
Le misure eseguite, di durata annuale, sono state basate su maglie territoriali (fig.
2.13) e hanno riguardato circa 3600 edifici distribuiti in 541 Comuni, poco più di un
terzo del totale, e si sono svolte in locali aventi in linea di massima le stesse
caratteristiche e posti tutti al piano terreno degli edifici.
In ciascuna maglia sono stati individuati da un minimo di 5 a un massimo di 10 punti
di misura, rispondenti alle caratteristiche stabilite. I punti di misura sono stati
distribuiti nella maglia ove possibile in modo uniforme, in dipendenza dall’ubicazione
di territorio urbanizzato entro la maglia stessa.
Per ogni punto di monitoraggio sono state raccolte tutte le informazioni utili a
descrivere le specifiche caratteristiche del locale (numero e tipologia delle aperture,
caratteristiche dei materiali utilizzati per i rivestimenti di pareti e pavimenti, ecc) e
dell’edificio in cui il locale è inserito.
Le ASL hanno curato i rapporti con i Comuni interessati, hanno provveduto alla
individuazione degli edifici ed alle operazioni di posa e ritiro dei rilevatori passivi
utilizzati per le misure; in seguito hanno comunicato i risultati dell’indagine ai Sindaci
e ai proprietari degli edifici in cui erano state effettuate le indagini, allegando la
relativa certificazione fornita da ARPA.
72
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Fig. 2.13 Griglia di campionamento utilizzata per la campagna 2003-2005 (fonte ARPA)
Risultati, criticità e prospettive
I risultati della campagna hanno evidenziato quanto segue:
• la distribuzione del radon in Lombardia è disomogenea: i valori più alti si
registrano in zone situate nella fascia nord della regione, nelle province di
Bergamo, Brescia, Lecco, Sondrio e Varese, mentre nell’area della pianura
padana la presenza di radon è molto bassa;
• la media aritmetica regionale si aggira attorno a 120 Bq/m3 e il 4% circa dei
locali indagati presenta valori superiori a 400 Bq/m3.
I dati ottenuti con la campagna regionale descritta, considerati assieme alle
numerose misure pregresse, hanno fornito una prima “fotografia” della distribuzione
del radon indoor a livello regionale, confermando che la Lombardia è una delle
regioni italiane in cui il problema è maggiormente presente; non consentono però
ancora di individuare in maniera adeguata e puntuale le aree del territorio a maggior
rischio, anche per mancanza di riferimenti normativi nella metodologia da adottare.
Va ricordato infatti che nel nostro Paese non è ancora stato adottato un programma
di sanità pubblica riguardo al rischio radon, né definiti limiti o comunque livelli di
riferimento per l’esposizione a radon della popolazione nelle abitazioni, né criteri per
classificare le zone con metodologie comuni a tutte le Regioni, presupposto
indispensabile per un confronto e una valutazione complessiva.
73
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Si ritengono necessarie ulteriori elaborazioni delle informazioni raccolte e
approfondimenti di indagine in alcune aree e si sta quindi attuando un progetto di
implementazione della mappatura e uno di sperimentazione di azioni di risanamento
in edifici con elevati livelli di radon indoor, in particolare nelle scuole; in prospettiva si
sta lavorando su alcune iniziative:
• in tutti i Comuni lombardi potrebbe essere introdotto nel regolamento edilizio
l’obbligo di progettazione e costruzione di tutti i nuovi edifici in modo che
siano “radon-resistenti”, cioè con valori di radon indoor più bassi possibili e
comunque inferiori a 200 Bq/m3, valore indicato dalla già citata
Raccomandazione UE del 1990;
• in aggiunta, nei Comuni lombardi dove ci si può attendere valori di radon
indoor più elevati potrebbe essere introdotto nel regolamento edilizio anche
l’obbligo di effettuare misure di radon negli edifici prima di interventi di
ristrutturazioni o cambio di destinazione d’uso;
• è importante rendere disponibili indicazioni operative per la progettazione di
nuovi edifici radon-resistenti, e a tal fine è già stata predisposta una bozza di
documento, mentre per il risanamento di edifici esistenti si può fare
riferimento a linee guida nazionali già disponibili.
2.2.4 I controlli sulle acque di balneazione
Per quanto riguarda l’attività di controllo sulle acque destinate alla balneazione
occorre tener presente che nel 2008 la stessa è stata attuata sia in applicazione del
D.P.R. 470/82, che del Decreto legislativo 116/2008, entrato in vigore nel medesimo
anno.
Finora l’attività di controllo, oltre che nel rispetto di quanto previsto dalla normativa,
si è svolta anche nel rispetto delle direttive emanate dalla Regione, Direzione
Generale Sanità, per garantire ai cittadini migliori condizioni di sicurezza sia per
quanto riguarda la qualità delle acque sia per quanto riguarda le condizioni
ambientali e strutturali delle spiagge.
Nel corso del 2008 sono state sottoposte a controllo 174 località (tab. 2.9), per ognuna
della quali sono stati effettuati almeno i 12 campionamenti previsti dalla legge.
Applicando i criteri previsti dal D.P.R. 470/82, 131 località sono risultate idonee. Le
cause di non conformità vanno individuate, per la quasi totalità, negli aspetti
microbiologici.
La normativa più recente utilizza criteri diversi per la valutazione della qualità delle
acque destinate alla balneazione; occorre comunque premettere che il D.P.R. 470/82
faceva riferimento a limiti molto più restrittivi (fino a 20 volte) rispetto alla direttiva
comunitaria da cui derivava.
Utilizzando i criteri del D.Lgs. 116/2008 quasi tutte le acque utilizzate nel 2008 e
molte delle acque di diversi corpi idrici lombardi possono essere collocate nella classe
di qualità eccellente. Per il momento solo le acque dei fiumi non raggiungono il livello
di qualità sufficiente ai fini della balneazione per quanto riguarda sia la qualità delle
acque sia le condizioni delle spiagge.
74
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
CORPO IDRICO
LOCALITÀ
IDONEE
CONTROLLATE
Idroscalo
6
6
Lago Comabbio
0
1
lago di Como (LC)
14
17
lago di Como (CO)
23
32
totale Lago di Como
36
49
Lago di Montorfano
1
1
Lago di Garda
52
52
Lago di Lugano
3
5
Lago di Monate
2
2
Lago Novate Mezzola
0
3
lago di Pusiano (LC)
1
2
lago di Pusiano (CO)
2
4
totale Lago di Pusiano
3
4
lago d'Iseo (BS)
16
20
lago d'Iseo (BG)
1
15
totale Lago d'Iseo
18
35
Lago Maggiore
3
9
Lago Segrino
4
4
Lago Moro
3
3
TOTALE REGIONE
131
174
Tab. 2.9 Località controllate nella stagione balneare 2008
2.2.5 La prevenzione degli effetti sanitari causati dall’inquinamento
atmosferico
La Regione Lombardia, nel seguire con attenzione i problemi derivanti
dall’inquinamento atmosferico, stanti i numerosi e ripetuti provvedimenti adottati in
questi ultimi anni, ha costituito un apposito gruppo di lavoro che, nel 2006, nel 2007
e nel 2009, ha predisposto i documenti divulgativi, in tema di inquinamento
atmosferico, dal titolo “Qualità dell’Aria e Salute in Lombardia”.
I documenti, che hanno considerato la ricaduta in termini di salute nei confronti dei
soggetti di tutte le età, bambini compresi, sono stati trasmessi alle ASL e ai
Dipartimenti Provinciali ARPA con l’indicazione di darne la più ampia diffusione e di
richiamare l’attenzione sugli aspetti sanitari connessi all’inquinamento dell’aria. La
prevenzione dei suoi effetti sulla salute rientra, a pieno titolo, fra le competenze delle
ASL, chiamate, sempre più spesso a livello locale, ad esprimersi dal punto di vista
sanitario, nei non rari momenti di allerta e di allarme, per il superamento dei limiti
fissati dalla norma per i diversi inquinanti aero dispersi.
Sono stati valutati gli aspetti epidemiologici derivanti sia dal PM10 - PM2,5, che dagli
altri inquinanti urbani (CO e NO2) prodotti dallo studio “MISA” (Metanalisi Italiana
degli Studi sugli effetti a breve termine dell’inquinamento Atmosferico, di recente
aggiornato come MISA-2), considerato quello più attendibile e che ha interessato 15
grandi centri urbani italiani, tra cui la città di Milano nel periodo 1996-2002.
Lo studio ha stimato che ciascun aumento della concentrazione di PM10 nella
atmosfera pari a 10 microgrammi/m3 comporta un aumento della mortalità –
principalmente per cause cardiovascolari e respiratorie – pari a poco più dello 0,3%
(3 morti in più ogni 1000).
75
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Nella città di Milano, ai livelli di PM10 presenti negli anni dell’indagine – condotta nel
periodo 1996/2002 – si è stimato che il numero di morti attribuibili, in un anno,
all’inquinamento oscilli tra 150/200.
Altre conoscenze scientifiche evidenziano come la diminuzione dell’inquinamento
atmosferico è in grado di aumentare l’attesa di vita della popolazione esposta, ma vi
contribuisce per una percentuale limitata, mentre il rimanente incremento va
attribuito ad altri fattori.
2.3 L’igiene dei prodotti alimentari e la sicurezza alimentare
Come già richiamato in precedenza, il settore degli alimenti riveste un’importanza
strategica sotto il profilo preventivo, perché gli stessi sono possibile veicolo di
sostanze tossiche: in tal senso la vigilanza ed il controllo debbono essere effettuati
con la finalità di tutelare la salute di cittadini e consumatori.
Anche in questo ambito si applicano tutti i princìpi già enumerati:
• responsabilizzazione dell’impresa/esercizio
• conseguente semplificazione delle procedure burocratiche
• potenziamento dei controlli delle ASL in corso di funzionamento
• graduazione dei controlli e loro frequenza ai settori di maggior rischio per la
popolazione.
Al settore degli alimenti, quindi, si è fatto esplicito riferimento in tutti i provvedimenti
regionali inerenti i Piani integrati di prevenzione e controllo, e tutte le attività di
produzione, preparazione, somministrazione e distribuzione di alimenti sono state
ricomprese nel sistema Impres@.
Inoltre, sempre nell’ottica di rendere più efficiente lo svolgimento dell’attività di
controllo, anche nelle situazioni di maggiore criticità, occorre segnalare l’adozione del
Decreto del Direttore Generale della Sanità n. 8029 del 21 luglio 2008, con il quale
sono state individuate le modalità con cui affrontare le situazioni di emergenza in
materia di sicurezza alimentare: strutture coinvolte e relativi ruoli, adempimenti da
porre in atto e modalità di attuazione, coordinamenti necessari.
Infine, sono state anche attuate iniziative per valorizzare gli aspetti nutrizionali, tra le
quali si ricordano quelle per l’allattamento al seno.
Risultati e valutazioni critiche
a) Attività di vigilanza e controllo sulle strutture di produzione,
trasformazione, distribuzione di prodotti alimentari
L’attività di controllo nel settore degli alimenti di origine non animale24 è stata svolta
dalle ASL con differenti modalità – ispezioni, verifiche documentale, audit – e ha
comportato nel 2008 il controllo di 19.000 attività, pari a circa il 25% di quelle
esistenti; gli interventi sono stati oltre 35.000 ( per alcune strutture vi è stato più di
un intervento/anno).
Le tipologie di attività in campo alimentare maggiormente sottoposte a controllo sono
risultate quelle riguardanti la ristorazione collettiva per la particolare tipologia di
utenti (mense scolastiche, socio-sanitarie, e collettività in genere) e la ristorazione
pubblica, ovvero quelle strutture frequentate ogni giorno da una notevole quantità di
24
Il settore degli alimenti di origine animale è sotto la responsabilità della UO Veterinaria della DGS
76
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
persone per il pasto quotidiano (bar, ristoranti, gastronomie, rosticcerie, pizzerie,
ecc); particolare attenzione è stata anche rivolta alle logistiche quale luogo di
deposito di svariate tipologie di prodotti alimentari, tra cui anche quelli con particolari
esigenze di mantenimento e conservazione.
Nello svolgimento dell’attività di controllo sono stati altresì prelevati 7800 campioni di
alimenti: solo nel 7% dei casi le analisi hanno dato esito non favorevole, soprattutto
per cause di natura microbiologica.
All’interno del controllo ufficiale sui prodotti alimentari vanno compresi anche i
controlli sulle acque minerali, disciplinati da una normativa specifica.
In Lombardia vi sono 39 concessioni di acque minerali localizzate, prevalentemente,
nelle province di Bergamo, Brescia, Como, Lecco e Sondrio e, in misura inferiore,
nelle province di Pavia e Varese. Con le acque di tali sorgenti vengono prodotte
diverse tipologie di acque, per un totale di oltre 70 etichette, in cui è presente l’acqua
di una sola sorgente o di più sorgenti.
Le disposizioni prevedono che periodicamente vengano fatti controlli alle sorgenti e
agli impianti di imbottigliamento per verificare sia la qualità igienica sia la
composizione rispettosa di quanto dichiarato in etichetta, comunque aggiornata
periodicamente.
I controlli possono, inoltre, interessare tutte le tipologie di acque che provengono da
altre regioni e anche da altri Stati (comunitari e non).
b) Attuazione di piani mirati
Oltre all’attività di controllo ufficiale sopra descritta, le ASL della Lombardia, con
coordinamento regionale (individuazione strutture analitiche, assegnazione numero e
tipologia campioni) svolgono la loro attività nell’ambito di “piani mirati” ovvero
campagne di attività focalizzate su determinate problematiche, promosse in ambito
comunitario, nazionale e regionale.
Il piano coordinato a livello nazionale per la verifica della presenza di
organismi geneticamente modificati (OGM)
In Lombardia sono stati effettuati oltre 250 campioni di prodotti, con
particolare riferimento a quelli destinati alla prima infanzia.
Tutte le analisi eseguite non hanno evidenziato irregolarità, sia per quanto
riguarda i prodotti coltivati in modo tradizionale, sia per quanto riguarda i
prodotti provenienti dalla coltivazione con metodi biologici.
Il piano coordinato a livello comunitario per la vigilanza su
commercio e impiego di prodotti fitosanitari (pesticidi)
Il piano si articola in due componenti.
La prima componente è quella riguardante la vigilanza e il controllo sui
seguenti aspetti relativi ai prodotti fitosanitari: dove, da chi e come vengono
venduti; come e da chi vengono acquistati; dove, da chi e come vengono
utilizzati.
Tale attività è disciplinata a livello regionale dalla DGR n. 11225 del 25
novembre 2002, cui sono seguite specifiche direttive per pianificare
annualmente gli interventi di vigilanza e controllo. Gli esiti dell’attività svolta
dalle ASL sono sintetizzati nella tabella 2.10.
77
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Anno dichiarazione
2007
2008
Controllo sulla vendita
Numero attività esistenti
776
731
Numero attività ispezionate
272
295
Numero ispezioni
298
356
Numero totale infrazioni
90
117
Vendita prodotti fitosanitari non autorizzati
0
3
Mancato possesso autorizzazione
5
22
Condizioni di conservazione non idonee
32
44
Mancanza di requisiti strutturali
28
26
Addetti senza abilitazione
10
18
Mancanza o inappropriata tenuta registri carico e scarico
6
4
Altro
9
0
170
247
Controllo etichette e confezionamento dei prodotti fitosanitari
Numero controlli su etichette
Numeri infrazioni
0
0
149
186
0
0
Numero aziende controllate
593
512
Numero totale infrazioni rilevate
50
6
Uso di prodotti non autorizzati
0
0
Uso non autorizzato di prodotti autorizzati
0
0
Non applicazione delle condizioni di sicurezza
9
0
Inappropriate condizioni di conservazione
16
2
Utilizzatore senza autorizzazione o con autorizzazione non aggiornata
5
1
Mancata o incompleta compilazione registro dei trattamenti
20
3
Altro
0
0
Numero controlli su imballaggi
Numero infrazioni
Controllo sull'impiego di prodotti fitosanitari
Attività di formazione su venditori e utilizzatori
Numero sedute di esame per venditori di PF
35
40
Numero sedute di esame per utilizzatori di PF
105
98
Numero abilitazioni alla vendita rilasciate
125
79
Numero abilitazioni alla vendita rinnovate
95
117
Numero autorizzazioni all'uso rilasciate (patentino)
1628
1353
Numero autorizzazioni all'uso rinnovate (patentino)
1893
2618
Tab. 2.10 Attività di vigilanza e controllo su commercio e impiego dei prodotti fitosanitari
Il secondo aspetto del piano riguarda la verifica della presenza di residui di prodotti
fitosanitari negli alimenti per rilevare se sono stati utilizzati prodotti consentiti e se
tale utilizzo è avvenuto nel rispetto delle dosi stabilite dalla legge.
Il piano prevede il campionamento di prodotti vegetali “tal quali” (frutta e verdura) o
sottoposti “a trasformazione” (ad esempio: vino, oli, sfarinati, succhi di frutta, ecc.),
prelevati in azienda o presso le strutture di trasformazione e di vendita - provenienti
dal territorio regionale, nazionale, europeo ed extraeuropeo - e coltivati con metodi
diversi (biologico e non).
Sono oltre 100 i residui di cui viene prevista la determinazione.
Finora gli esiti non conformi hanno riguardato un numero estremamente esiguo di
campioni (solo in un caso si è superato il 2%); il piano nazionale assegna alla
Lombardia 480 campioni. Nel 2008, su 816 campioni, tutti sono risultati conformi
(tab. 2.11).
78
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Anno
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Campioni
460
479
678
791
734
849
1134
1024
951
816
Campioni
irregolari
5
2
15
8
9
9
11
17
13
0
% irregolari
1,1
0,4
2,2
1,1
1,2
1,1
1,0
1,6
1,4
0
Tab. 2.11 Sintesi dell’attività di controllo degli ultimi 10 anni per la ricerca di residui di fitosanitari in
alimenti vegetali
Tra i prodotti più controllati nel 2008 vi sono mele, pere, arance, patate, pomodori,
uva, pesche, per quanto riguarda le matrici vegetali in coltivazione; vino, farine, oli e
succhi di frutta sono stati i prodotti trasformati maggiormente presi in
considerazione.
In 700 casi i valori sono stati al di sotto della sensibilità analitica del metodo. Dove è
stata evidenziata la presenza di residui (pur se nella norma) solo in un campione i
residui presenti erano 4 e in altri 17 campiono i residui erano 2, in tutti gli altri
campioni si registrata la presenza di un solo residuo.
Le matrici in cui è stata riscontrata la presenza di più residui, costituiscono un punto
di particolare problematicità per la valutazione dei rischi nel consumatore in relazione
ad eventuali effetti legati alla possibile interazione tra principi diversi.
I principi attivi più frequentemente evidenziati sono risultati essere clorpirifos
(considerate anche le sue forme etil e metil), procimidone, chlorpropham, imazalil,
difenilammina, captano.
Piano mirato per la valutazione della presenza di policlorobifenile - PCB
- in matrici alimentare di origine vegetale
Nell’ambito di un più vasto piano di controllo sono state effettuate verifiche anche
su prodotti vegetali, in particolare quelli a foglia larga, per la valutazione
dell’esposizione a PCB.
I campionamenti hanno riguardato, prevalentemente le produzioni locali, sia in
fase di produzione (aziende agricole) sia in fase di commercio (ingrosso e
dettaglio).
Le determinazioni analitiche hanno riguardato 7 congeneri e precisamente i
seguenti: 28, 52, 101, 118, 138, 153, 180.
La sensibilità analitica del metodo utilizzato è in grado di evidenziare la presenza
dei suddetti congeneri in concentrazioni uguali o maggiori a 0,2 microgrammi/Kg.
I dati hanno evidenziato presenza dei congeneri 28 (in 3 campioni) e 180 (in un
campione).
Piano per la sorveglianza della radioattività negli alimenti
Il piano regionale ha la finalità di:
• verificare l’andamento dell’esposizione della popolazione a sorgenti di
radiazioni ionizzanti tramite l’assunzione di alimenti;
• evidenziare precocemente eventi che provochino il rilascio di sostanze
radioattive in ambiente;
79
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
• valutare le conseguenze delle ricadute radioattive di un eventuale incidente a
fronte della conoscenza approfondita del livello di fondo nel territorio.
Il monitoraggio del livello di radioattività negli alimenti, condotto
sistematicamente da molti anni, ha permesso di seguire l’evoluzione della
presenza di sostanze radioattive in ambiente dovuta all’incidente di Chernobyl,
alcune delle quali, in particolare il Cesio 137, tuttora rilevabili in certe matrici.
L’attività viene svolta con il supporto di ARPA per le misure radiometriche e
riguarda diverse tipologie di alimenti: prodotti coltivati, spontanei, prodotti di
allevamento, piatti preparati.
Ogni anno vengono sottoposti a misure circa 500 campioni di alimenti sui quali
viene determinata la presenza di radionuclidi artificiali, principalmente Cesio 137;
su campioni di latte si ricercano anche Stronzio 90 e radionuclidi naturali, come
Potassio 40.
In nessun caso sono stati misurati valori di qualche rilevanza dal punto di vista
radioprotezionistico o che si discostassero dall’andamento atteso delle serie
storiche di dati.
Attività di vigilanza e controllo per la prevenzione delle intossicazioni da
funghi
In Lombardia, a seguito dell’adozione di specifici provvedimenti sono attivi sin dal
1990, gli ispettorati micologici che, in materia di funghi, svolgono la loro attività in
diversi ambiti:
• controllo ufficiale dei prodotti alimentari (funghi confezionati, funghi sottoposti
a trasformazione, conservati, ecc);
• controllo sulle modalità di vendita dei funghi sfusi in modo particolare per
quanto attiene l’idoneità dei venditori;
• controllo dei funghi raccolti dai privati raccoglitori a scopo di autoconsumo,
verificandone la commestibilità e fornendo le necessarie indicazioni per il
consumo. Tale attività viene svolta nel periodo maggio-novembre in diverse
sedi (attualmente sono attive 62 sedi) e in opportuni orari. Presso le suddette
sedi operano 105 micologi in possesso di abilitazione. La Direzione Generale
Sanità attraverso i provvedimenti istitutivi e le direttive applicative (da ultimo la
Circolare 11/SAN/2001), ha definito le modalità di svolgimento di tale attività;
• interventi nei casi di intossicazione da funghi: sono svolti in stretta
collaborazione con le strutture ospedaliere di pronto soccorso e con i Centri
Antiveleni ed hanno prevalentemente la finalità di individuare la specie fungina
che ha determinato l’intossicazione, al fine di adottare le terapie più adatte nei
termini più tempestivi ed avviare i necessari interventi a tutela della salute
pubblica.
La Regione Lombardia, attraverso l’azione spesso congiunta delle Direzioni
Generali Sanità e Agricoltura, ha provveduto ad elaborare pubblicazioni e
manuali in materia.
c) Gestione del sistema di allerta alimentare
La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia ha realizzato un apposito
sistema per la gestione informatizzata di allerte alimentari alimentato dai Servizi
80
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Igiene degli Alimenti delle ASL. Il sistema registra e monitora tutti i procedimenti
attivati a livello locale a seguito della presenza sul mercato di un prodotto alimentare
considerato a rischio per la salute umana o non idoneo al consumo.
L’attivazione del sistema di allerta può avvenire sia a seguito dell’attività di controllo
ufficiale, sia a seguito di quanto previsto nei sistemi di autocontrollo aziendali;
possono attivare detto sistema gli organismi comunitari, statali, regionali, o locali in
relazione al luogo in cui avviene il riscontro del prodotto non conforme.
Nel 2008 le ASL della Lombardia sono state coinvolte in 309 casi; in 116 l’attivazione
è avvenuta ad opera delle stesse ASL lombarde, in 126 casi la segnalazione è
pervenuta da altre regioni e in 66 casi dal Ministero, direttamente o tramite strutture
periferiche (Carabinieri NAS, Uffici di Sanità Aerea, Uffici Veterinari di confine e di
frontiera). I prodotti maggiormente coinvolti sono risultati essere:
• carne e prodotti a base di carne
• pesce e prodotti a base di pesce
• latte e derivati
• cereali
• frutta e verdura
• materiali a contatto con alimenti.
L’impatto delle più recenti normative in materia di sicurezza alimentare, ha
determinato un radicale cambio di impostazione dell’attività di controllo, che
responsabilizza sempre di più gli operatori del settore da un lato e, dall’altro, richiede
agli organi che svolgono attività di controllo, la conoscenza delle tecnologie
produttive e una conseguente capacità valutativa delle procedure e dei sistemi di
verifica adottati dalle imprese.
A ciò va aggiunto il progressivo recepimento, dalle componenti del sistema sicurezza
alimentare (operatori e organi di controllo), dei provvedimenti di semplificazione
amministrativa.
Le recenti evoluzioni della tecnologia e delle abitudini alimentari, anche a seguito
della globalizzazione dei mercati, che consente la diffusione di prodotti provenienti da
ogni parte del mondo, determina sistemi di conservazione sempre più spinti e il
contatto con una gamma di sostanze alimentari spesso inusuali (talvolta in grado di
determinare reazioni allergiche), sia come prodotto alimentare sia come ingredienti
utilizzati (ad esempio l’uso di integratori o di prodotti salutistici).
La globalizzazione determina, inoltre, la presenza sul mercato di prodotti che
provengono da aree dove la normativa consente il ricorso a trattamenti (prodotti
fitosanitari, irraggiamento) o a sistemi di coltivazione (OGM) disciplinati diversamente
dall’Italia.
d) I controlli sulle acque destinate al consumo umano
La qualità dell’acqua destinata al consumo umano è verificata, sulla base del D.Lgs.
31/2001, attraverso attività di controllo analitico svolte oltreché dalle ASL anche da
ARPA sulla base delle proprie competenze e specializzazioni. Nel 2008, in analogia
con gli anni precedenti, sono stati effettuati circa 72.000 campionamenti.
Tale mole di attività è giustificata dalla organizzazione del sistema acquedottistico in
Lombardia, intesa come numero e dimensione degli acquedotti (a volte sono presenti
più acquedotti nello stesso Comune), complessità strutturale (captazioni, adduttrici e
81
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
reti, sistemi di trattamento) ed elevato numero di pozzi privati in assenza di
acquedotto pubblico.
Gli approvvigionamenti in Lombardia nelle aree di pianura utilizzano soprattutto
acqua proveniente da corpi idrici sotterranei (falde); nelle aree di montagna si ricorre
prevalentemente all’approvvigionamento da sorgente, mentre non ha localizzazioni
specifiche l’utilizzo dei corpi idrici superficiali (raramente corsi d’acqua o invasi, ma
soprattutto laghi).
Nelle aree montane sono prevalenti le problematiche di natura microbiologica,
dovute soprattutto ad una non sempre corretta gestione delle opere di captazione
(scarsa protezione, vetustà dei manufatti), e degli impianti di trattamento (sistemi di
clorazione).
I pochissimi episodi di non idoneità al consumo verificatisi nel 2008, non hanno mai
evidenziato la presenza di patogeni e sono stati risolti in breve con un adeguamento
dei sistemi di trattamento.
Nelle aree di pianura si risente maggiormente l’influsso delle attività antropiche,
come le attività industriali e i loro scarichi, le attività agricole con i trattamenti, gli
insediamenti abitativi privi di infrastrutture e così via. Non va inoltre dimenticato che
il movimento di falda, per quanto lento, trasferisce altrove le conseguenze di episodi
di inquinamento, anche di epoche non recenti.
I controlli effettuati nel 2008 in particolare hanno evidenziato che:
• i livelli di nitrati sono in aumento, pur essendo sempre entro i limiti stabiliti
dalla norma: va precisato che i livelli di nitrati sono più elevati nelle aree dove
minore è la presenza agricola e dove invece si è verificato un elevato sviluppo
residenziale, lasciando quindi attribuire alla inadeguata presenza di sistemi
fognari o al non idoneo funzionamento dei sistemi di trattamento delle stesse,
l’aumento registrato;
• in alcune aree urbane si registra la presenza di residui di prodotti fitosanitari,
in prevalenza come metaboliti di un inquinamento pregresso, probabilmente
proveniente da altre aree: anche in questo caso i filtri consentono di rispettare
i limiti di legge;
• alcune aree della provincia di Milano (ora localizzate anche in provincia di
Monza) sono interessate da un alone diffuso di non elevata concentrazione di
composti organo alogenati; tale presenza non viene evidenziata nell’acqua
distribuita, in quanto gli impianti di approvvigionamento sono perlopiù dotati
di appositi filtri che abbattono tali sostanze.
Nei casi di approvvigionamento da corpi idrici superficiali, negli ultimi anni si
cominciano a registrare episodi di presenza di alghe negli acquedotti. Gli episodi
finora verificatisi, comunque in numero ridotto, hanno riguardato situazioni in cui gli
approvvigionamenti da acqua superficiale erano integrativi rispetto ad altre risorse;
quindi la loro esclusione ha consentito di alimentare la popolazione con acqua idonea
al consumo. Riguardo ai necessari approfondimenti analitici circa le alghe presenti
(specie e numero) nonché circa la presenza di tossine da queste prodotte, i controlli
eseguiti finora non hanno evidenziato situazioni di rischio per la popolazione.
Nello svolgimento dell’attività di controllo e nell’applicazione della norma emergono
diverse criticità.
a) La prima è rappresentata dal fatto che il ricorso a risorse idriche “pulite” per
destinarle al consumo umano porta ad aumentare progressivamente le
82
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
profondità alle quali avviene la captazione, con la conseguenza che in molti
casi vengono utilizzate risorse con caratteristiche problematiche, anche se non
determinate da attività antropiche.
Due sono gli esempi più rappresentativi di queste situazioni:
• la diffusa presenza di sostanze quali ferro, manganese e ammoniaca, nella
bassa pianura orientale (Brescia, Cremona, Mantova); la norma individua
tali sostanze come indici di qualità dell’acqua e non come elementi di
pericolosità per la salute;
• la presenza di Arsenico, che interessa in particolare le aree della bassa
pianura ricadenti nelle province di Mantova, Cremona, Brescia, Lodi e
Pavia e alcune aree collinari delle province di Sondrio e Varese; altre
province sono interessate in misura molto marginale.
Le indagini di tipo ambientale e idrogeologico effettuate hanno posto in
evidenza che la presenza delle suddette sostanze è da attribuirsi alle
caratteristiche dei suoli da cui vengono captate le risorse idriche per gli
acquedotti.
La riorganizzazione del sistema acquedottistico, promossa in collaborazione
con le competenti direzioni regionali (interconnessioni tra acquedotti, sistemi
di trattamento centralizzati) ha consentito la realizzazione di un sistema di
distribuzione con maggiori garanzie di qualità dell’acqua, senza rischi per la
salute della popolazione.
Gli interventi sinora realizzati hanno ridotto a 14 il numero di Comuni (con una
popolazione complessiva di circa 35.000 abitanti) ancora interessati dalla
problematica arsenico (nel 2004 erano 104 con una popolazione interessata di
circa 300.000 abitanti); i valori di concentrazione sono di poco superiori al
limite di legge. Tali interventi nelle aree interessate hanno risolto anche le
problematiche relative alla presenza di altre sostanze come ferro, manganese
e ammoniaca, più sopra già citate.
b) Un’altra criticità è costituita dal riscontro nelle acque di falda di sostanze
chimiche per lo più di pregressa derivazione industriale e connesse soprattutto
ad attività dismesse.
Esempi ne sono le situazioni verificate in un’area a cavallo tra le province di
Bergamo, Cremona e Lodi, dove si è rilevata la presenza di un metabolita di
un principio attivo farmaceutico, e in un’area più ristretta situata in provincia
di Milano, dove si è rilevata la presenza di ammine aromatiche.
In entrambi i casi si tratta di sostanze non più in fase di produzione che dal
terreno hanno raggiunto, o rischiano di raggiungere, le falde.
La DG Sanità ha attivato le necessarie iniziative per la gestione delle
problematiche, a supporto delle autorità locali, con riferimento
all’approvvigionamento idrico, ai controlli ed alle valutazioni tossicologiche.
e) Una alimentazione ed uno stile di vita particolarmente importanti:
l’allattamento al seno
L’allattamento al seno materno durante il primo anno di vita è uno dei determinanti
più importanti e precoci per la salute e il benessere del bambino: è un intervento
semplice, vantaggioso e di sicura efficacia, come sostenuto dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) fin dagli anni ottanta e successivamente confermato da
numerose evidenze scientifiche. Per questo motivo Regione Lombardia ha avviato un
83
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
percorso comune con neonatologi e pediatri, operatori sanitari delle ASL, e
rappresentanti della Sezione italiana dell’UNICEF, per valorizzare e individuare le
iniziative efficaci per promuovere l’allattamento al seno nel territorio regionale.
In particolare sono state adottate le “Linee guida per la promozione e tutela
dell’allattamento al seno in Regione Lombardia”, è stata condotta una campagna
informativa regionale con l’obiettivo di indurre un atteggiamento culturale favorevole
all’allattamento al seno nell’opinione pubblica e per favorirne la scelta consapevole e
attiva delle puerpere. Inoltre è stato organizzato un percorso di formazione regionale
rivolto agli operatori sanitari ospedalieri e del territorio.
Nel corso del 2006 è stato messo in atto anche un sistema di monitoraggio dei tassi
d’allattamento al seno per stimarne la diffusione, l’esclusività e la durata sul territorio
lombardo.
Nello specifico è stato effettuato un monitoraggio della prevalenza, esclusività e
durata dell’allattamento al seno a 48 ore dalla nascita (nei centri nascita regionali),
alla prima vaccinazione (intorno al terzo mese di vita), alla seconda (intorno al sesto
mese di vita) e alla terza (entro l’anno d’età) in alcuni centri vaccinali regionali, in
accordo con l’attuale versione della lista degli Indicatori di Salute della Comunità
Europea.
Fig. 2.14 Monitoraggio della prevalenza, esclusività e durata dell’allattamento al seno alla nascita ed
alle scadenze vaccinali
Come si vede nella fig. 2.14, a 48 ore dalla nascita la quasi totalità delle mamme
(95,6%) allatta al seno (il 78,6% in modo esclusivo).
Al terzo mese di vita (prima vaccinazione) la percentuale delle mamme che allatta al
seno si riduce drasticamente: il 67,5% (il 38,4% in modo esclusivo). Il calo
significativo dei tassi di allattamento al seno dalle 48 ore alla prima vaccinazione
(-28,1%), e in modo particolare per quello esclusivo (- 39,8%), indica una difficoltà
84
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
delle mamme che le porta spesso ad abbandonarne precocemente l’allattamento al
seno. A questo contribuiscono anche le scarse, e talvolta scorrette, informazioni che
spesso le madri ricevono circa la necessità di proseguire l’allattamento in modo
esclusivo nei primi sei mesi.
A 6 mesi di vita del bambino (seconda vaccinazione) si verifica un ulteriore calo del
tasso di allattamento al seno: il 57,8% delle mamme allatta al seno (solo il 19,1% in
modo esclusivo). Questi dati sottolineano come non vengano ottemperate le
indicazioni, ormai omogenee a livello internazionale, che mostrano la completezza
dell’alimentazione con latte materno esclusivo fino al 6° mese compiuto. Da qui la
necessità di un’informazione corretta e un precoce counselling da parte degli
operatori sanitari alle mamme in modo da adeguarsi alle indicazioni dei documenti
delle agenzie internazionali.
Ad un anno di vita del bambino (terza vaccinazione) solo il 30,3% delle mamme
allatta ancora non in modo esclusivo e occasionale. Significativo risulta invece la
precoce introduzione del latte vaccino (40%) che dovrebbe essere introdotto
nell’alimentazione dopo il primo anno.
Il calo significativo dell’allattamento al seno, e più in particolare dell’esclusivo,
suggerisce di focalizzare l’attenzione anche sulle modalità di attivazione della rete di
sostegno ospedale - territorio, sulla tempistica e sulle modalità di presa in carico del
bambino da parte del pediatra di famiglia e, infine, sulle competenze cognitive e
relazionali (counselling) possedute dagli operatori sanitari territoriali e ospedalieri.
Il lavoro svolto rappresenta un utile punto di partenza, consentendo il confronto e
quindi lo scambio d’esperienze tra le diverse realtà territoriali lombarde in una
prospettiva d’attivazione della rete tra gli operatori coinvolti, con l’obiettivo di
condividere le buone prassi e identificare eventuali aree di miglioramento, con
particolare riferimento alla creazione d’alleanze tra i diversi soggetti che in ospedale
e sul territorio lavorano per il sostegno dell’allattamento al seno.
Nel corso del 2008, in una ottica di continuità e per verificare l’evoluzione del
percorso in termini di modifica delle realtà organizzative, si è inteso ripetere
l’indagine presso i punti nascita ed i servizi territoriali.
Le iniziative poste in atto dalla nostra regione concorrono a migliorare la sensibilità
da parte delle donne lombarde nei confronti di questa buona pratica.
Conclusioni
Come per altri settori delle attività di controllo, anche nel campo dell’igiene dei
prodotti alimentari e della sicurezza alimentare si rivela sempre più strategica la
programmazione degli interventi in base alla graduazione del rischio: è infatti
evidente che a fronte dell’esorbitante numero di esercizi che manipolano alimenti,
settore peraltro soggetto a notevole turn-over, non è possibile ipotizzare un
monitoraggio continuo e completo.
I dati epidemiologici, riportati nella fig. 2.15, indicano una riduzione dei casi di
salmonellosi minori ed un incremento delle diarree infettive ( di cui solo un terzo è
imputabile alla trasmissione per via alimentare 25), ma, come si dirà nella sezione
sulle malattie infettive, è l’errata conservazione e preparazione in ambito domestico a
costituire la principale modalità di contagio.
25
La quota più rilevante è da diarree da Clostridium difficile nell’anziano e da Rotavirus nei bambini
85
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Fig. 2.15 Tasso di incidenza per malattie trasmissibili per via alimentare (MTA ) in Lombardia
(casi per 100.000 ab.)
Appare dunque evidente come l’azione di controllo debba da una parte mantenere la
vigilanza nell’ambito del settore alimentare, finalizzata alla prevenzione delle
tossinfezioni di natura biologica, circoscrivendola agli esercizi dove effettivamente la
contaminazione può avvenire e provocare eventi patologici 26, e dall’altra, essere
indirizzata al rilievo dei contaminati di natura chimico-fisica. In questo senso sia le
indagini analitiche che quelle sulla catena di produzione richiedono di essere
ulteriormente potenziate e inquadrate in un piano complessivo, che superi la
settorializzazione attualmente vigente.
26
Si consideri ad esempio che le preparazioni di alimenti estemporanee, con consumo ravvicinato delle
preparazioni, quali ad esempio quelle che avvengono nei bar, presentano un rischio molto contenuto di
sviluppare una carica batterica/virale sufficiente a provocare tossinfezioni significative.
86
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
IN SINTESI
Obiettivi
Contenimento della quota di malattie determinata da contaminazioni in
alimenti commercializzati o somministrati in esercizi pubblici.
Guadagno di salute ottenuto
• I tassi di incidenza delle principali malattie trasmesse da alimenti
(Salmonellosi, Epatite virale di tipo A, Tossinfezioni da virus –
Norovirus, Adenovirus, ecc. – e da batteri), dal 2000 al 2008 sono
costanti con una diminuzione delle salmonellosi (il cui tasso, è
passato da 30/100.000 a 25/100.000)
• Negli ultimi 3 anni il contagio è avvenuto in ambito domestico in più
del 50% dei casi.
Prospettive
L’azione di controllo e vigilanza deve essere mantenuta con particolare
riguardo agli esercizi dove effettivamente la contaminazione può avvenire
e provocare eventi patologici.
L’azione di controllo indirizzata al rilievo dei contaminanti di natura
chimico-fisica deve essere ulteriormente potenziata e inquadrata in un
piano complessivo, che superi la settorializzazione attualmente vigente.
2.4 La prevenzione delle malattie oncologiche e cronico-degenerative
2.4.1 Gli screening oncologici
L’obiettivo dei programmi di screening oncologici è quello di ridurre la mortalità
specifica (per il tumore della mammella) nonché l’incidenza (per colon retto e cervice
uterina) per cancro, identificando precocemente forme invasive di tumore o anche
lesioni preinvasive ma a rischio di progressione.
Il tumore della mammella è il più diffuso fra le donne nei Paesi occidentali - si
stima che una donna su 10 lo svilupperà nel corso della sua vita - ma è anche uno
dei tumori che può essere scoperto precocemente, grazie alla mammografia. In
Lombardia il carcinoma mammario è al primo posto per incidenza tra i tumori
femminili e presenta, secondo le stime dell’Istituto Superiore di Sanità riferite al
2008, tassi superiori alla media nazionale (109/100.000 vs. 93/100.000).
Il cancro del colon retto è un tumore che colpisce l’ultima parte dell’intestino. È al
secondo posto come frequenza tra le malattie tumorali in Italia e in Europa. Si
sviluppa di solito da piccoli polipi (adenomi), che in una bassa percentuale di casi
possono trasformarsi in tumore. La trasformazione è di solito molto lenta. In
Lombardia il carcinoma colon rettale presenta per entrambi i sessi, tassi di incidenza
sovrapponibili alle medie nazionali (maschi 69/100.000; femmine 39/100.000).
Il cancro della cervice uterina è invece un tumore relativamente raro, infatti
stime effettuate a partire dai dati forniti dai Registri Tumori Lombardi mostrano tassi
di incidenza di poco al di sotto della media italiana ( 9,4 vs 9,8 casi x 100.000).
87
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
La storia naturale di questi tre tumori può essere modificata da attività di
prevenzione oncologica secondaria (screening) grazie all’attuazione di esami semplici
e poco invasivi, capaci di individuare lesioni precancerose oppure lesioni talmente
precoci da essere asintomatiche e quindi più facilmente curabili e con prognosi
migliore.
In virtù della diversa diffusione nella popolazione di questi tumori, in Lombardia
hanno ricevuto maggior impulso i programmi di screening per il carcinoma
mammario e colon rettale.
Azioni di governo
In Regione Lombardia, a seguito della Delibera del Consiglio Regionale VI/1294/1999
“Piano Oncologico Regionale 1999-2001”, sono stati progressivamente attivati, a
partire dal 2000, programmi di prevenzione oncologica secondaria, prevalentemente
rivolti allo screening del carcinoma mammario.
Nel 2004, il Piano Oncologico Regionale vigente, ha individuato tra i principali
obiettivi, l’aumento della sopravvivenza attraverso il potenziamento dei programmi di
screening ed ha consentito di attivare i programmi di screening del carcinoma colon
rettale, prevedendone la progressiva implementazione nelle 15 ASL lombarde.
A sostegno dei programmi, sono state emanate, con specifici decreti, linee guida per
la definizione degli aspetti tecnici.
Inoltre per standardizzare e monitorare la qualità dell’offerta, oltre che implementare
il sistema degli indicatori, è stato elaborato il documento “Organizzazione di
programmi di screening in Regione Lombardia - Raccomandazioni per la qualità”
(DDGS n. 7248 del 02/07/2007), che fornisce, per ciascuna linea di screening, spunti
valutativi utili per la condivisione d’elementi di qualità di cui tener conto in fase
contrattuale da parte di ASL e delle Strutture Specialistiche.
Nel corso del 2006, a cinque anni dall’avvio, è stata effettuata una analisi
organizzativa dei programmi 27 di screening lombardi, con l’obiettivo di migliorare la
qualità dell’offerta a partire dall’ analisi dell’ esistente.
Particolare cura è stata posta dalla Regione nei confronti della formazione delle
diverse professionalità del Sistema Sanitario Regionale coinvolte nei programmi di
screening, mediante l’attivazione di un percorso formativo strutturato e continuativo
a partire dall’anno 2005 composto da una serie di iniziative il cui dettaglio è riportato
nel capitolo 1.3.3.
Azioni sul territorio
Il programma di screening del carcinoma della mammella
L’attività di screening del carcinoma della mammella è a regime su tutto il territorio
regionale dal 2006. Il protocollo prevede l’invito biennale rivolto alle donne residenti
d’età compresa tra i 50 ed i 69 anni d’età ad eseguire una mammografia bilaterale in
doppia proiezione, valutata in doppia lettura indipendente da due lettori.
27
”Screening oncologici: modelli organizzativi e stato dell’arte in Lombardia” a cura di M.E. Pirola, M.
Gramegna, L.Macchi, A. Pavan – Direzione Generale Sanità, in Rapporto Annuale Osservatorio
Nazionale Screening 2006
88
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Le donne che risultano positive al test di screening vengono avviate ad una seduta di
approfondimento per dirimere il dubbio diagnostico e successivamente avviare, se
necessario, il trattamento.
Risultati
La popolazione target complessiva (donne d’età compresa tra i 50 ed i 69 anni)
residente nel territorio lombardo riferita al 2008 è pari a 1.232.133 donne. Tale
popolazione, suddivisa per ASL d’appartenenza, è descritta nella tabella 2.12.
Bg
Bs
121.396
128.391
Mi 2
68.509
Co
70.749
Mi 3
141.472
Mn
51.578
Cr
45.731
Lc
40.903
Pv
67.269
So
22.389
Lo
Mi Città
27.229
190.520
Va
VcS
113.755
12.894
Mi 1
129.348
RL
1.232.133
Tab. 2.12 Screening carcinoma mammario: popolazione target.
L’estensione (quota di donne che rispetto alla popolazione bersaglio annuale, pari a
metà del totale essendo lo screening biennale, ha effettivamente ricevuto un invito)
dei programmi lombardi nel periodo 2001 – 2008 è invece descritta in tabella 2.13;
come popolazione bersaglio è stata considerata la media del periodo.
I dati riportati evidenziano un trend in progressivo aumento dell’indicatore che dal
2001 al 2008 passa dal 51,3 al 96.2%, a fronte di un dato medio nazionale per il
2007 pari al 62%.
Nel 2008 le donne lombarde invitate sono state complessivamente 592.436, delle
quali 312.500 hanno effettuato la mammografia di screening, aderendo all’invito.
invitate
estensione %
2001
316.932
51,3
2002
396.210
64,1
2003
373.281
60,4
2004
419.221
67,8
2005
423.136
68,5
2006
497.599
80,5
2007
548.936
88,8
2008
592.436
96,2
ITALIA 2007
62,3
Tab. 2.13 Screening mammografico - estensione effettiva
L’andamento del tasso di adesione corretta allo screening mammografico (cioè la
percentuale di donne rispondenti all’invito tenuto conto degli inesitati e di coloro che
hanno già effettuato una mammografia recente) in Lombardia, per i singoli
programmi aziendali nel periodo 2001 – 2008, è mostrato in tabella 2.14.
89
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
ASL
2001
2002
2003
2004
2005
2007
2006
2008
Bg
60,9
51,3
56,4
61,6
63,9
65,2
65,6
65,9
Bs
68,5
66,6
72,8
70,7
71,5
65,7
64,2
60,6
Co
n.d.
n.d.
37,2
43,2
45,7
47,8
48,7
60,9
Cr
52,6
43,9
55,9
69,4
60,0
61,2
63,6
57,9
Lc
56,4
55,6
65,8
64,2
69,4
70,6
72,2
71,2
Lo
n.d.
31,5
33,4
44,7
41,4
49,5
46,6
43,8
MiC
41,2
52,2
62,4
47,9
62,7
62,5
64,6
64,3
Mi1
62,3
70,0
61,6
68,9
71,9
68,6
66,7
64,0
Mi2
49,7
58,7
70,4
69,0
71,9
75,6
74,9
71,1
MI3
n.d.
56,9
73,2
47,8
56,5
54,9
61,0
59,6
Mn
58,7
54,5
62,1
71,5
66,3
59,7
70,8
61,5
Pv
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
18,2
32,8
33,5
78,8
So
54
64,5
77,9
67,2
69,8
78,5
63,6
Va
41,2
54,6
76,9
64,1
58,8
58,9
62,4
60,1
Vc
47,4
95,3
76,6
88,8
74,4
71,2
73,0
77,1
RL
53,9
58,1
63,0
62,8
63,1
60,5
62,0
62,0
Italia
61,0
Tab. 2.14 Screening mammografico - tasso di adesione
Nel periodo considerato si evidenzia un trend in progressivo aumento del valore
medio regionale di adesione (53,9% vs. 62%). Il dato medio regionale per il 2008
(62%) è in linea con quello nazionale (61%) e rientra nei parametri di accettabilità
(>60%). Si segnala tuttavia che 4 su 15 programmi mostrano valori inferiori a quelli
raccomandati.
Il numero complessivo dei tumori identificati, stratificati per dimensioni, il tasso di
identificazione totale e la percentuale dei carcinomi in situ e < di 1 cm, per ciascun
programma aziendale per l’anno 2007, è descritto in tabella 2.15.
ASL
In situ
%in situ pT1micr
pT1a
pT1b
tot<1cm %<1cm.
DR
<1cm
Detection
Tot gen
Rate
Bg
19
14,5
2
10
22
34
25,9
0,9
3,3
131
Bs
21
16,8
0
3
21
24
19,2
0,4
2,2
125
Co
4
5,7
3
1
12
16
22,8
1,3
5,7
70
Cr
3
6,8
0
5
11
16
36,3
1,4
3,8
44
Lc
6
15,3
2
3
9
14
35,8
1,3
3,5
39
Lo
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
4,2
20
MiC
19
7,0
4
9
36
49
18,0
1,2
6,6
271
Mi1
11
8,3
0
7
27
34
25,7
1,2
4,6
132
Mi2
16
14,4
0
5
27
32
28,8
1,7
5,8
111
MI3
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
10,8
143
Mn
8
14,0
2
6
17
25
43,8
1,6
3,7
57
Pv
4
7,5
0
3
15
18
33,9
3,2
9,4
53
So
0
0
1
0
7
8
25
1,1
4,5
32
Va
5
4,9
2
8
26
36
35,2
1,2
3,3
102
Vc
4
22,2
0
0
4
4
22,2
1,0
4,5
18
RL
120
9,9
16
60
234
310
25,7
1,0
4,5
1.348
1,23
5
Italia
14
Tab. 2.15 Screening mammografico - lesioni identificate, anno 2007
90
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Nel 2007 sono stati complessivamente individuati 1.348 tumori maligni con un tasso
di identificazione – Detection Rate (numero di carcinomi diagnosticati ogni 1.000
donne esaminate) complessivamente pari a 4,5‰.
Si segnala che 2 su 15 programmi aziendali mostrano valori del tasso di
identificazione totale significativamente superiori alla media regionale. Mentre in un
caso ciò può essere in relazione con il recente avvio del programma (round di
prevalenza), risulta di difficile interpretazione il secondo valore fuori media, infatti si
riferisce ad un programma attivo da anni in un territorio nel quale non vi sono motivi
di presumere una diffusione della patologia significativamente superiore a quella di
ASL limitrofe.
Dei 1.205 tumori per i quali è disponibile la stadiazione 120 sono carcinomi duttali in
situ (9,9%) e 310 sono di dimensioni < 1cm (25,7%). Il tasso di identificazione di
questi ultimi è pari all’ 1‰.
Si evidenzia infine la difficoltà di alcuni programmi, benché attivi da diversi anni, nel
recupero del dato numerico e di stadiazione delle lesioni identificate allo screening, che
impedisce di fatto di documentare i risultati raggiunti dagli stessi programmi.
Da ultimo, in tabella 2.16 è descritto il trend della mortalità specifica in Lombardia ed
in Italia per la popolazione femminile in fascia d’età 50-69 anni nel periodo di
attivazione dei programmi di screening lombardi. I dati riportati evidenziano un trend
in progressiva diminuzione dell’indicatore che, dal 2000 al 2008, in Lombardia passa
da 68,5 a 53,3/100.000 abitanti.
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Lombardia
68,5
66,7
64,7
62,8
Italia
58,3
56,6
54,8
53,0
60,9
58,9
57,1
55,1
53,3
51,2
49,5
47,7
46,0
44,3
Tab. 2.16 Screening mammografico - trend di mortalità per tumore alla mammella, anni 2000-2008
Il programma di screening del carcinoma colon rettale
Il programma di screening del carcinoma colon rettale avviato in Regione Lombardia
nel 2005, è giunto a regime nel 2007 ed è attivo in tutte le ASL.
Il protocollo prevede un invito biennale ai soggetti residenti d’età compresa tra i 50
ed i 69 anni d’età per eseguire una ricerca del sangue occulto fecale; solo il
programma dell’ASL di Cremona, iniziato nel 2001, invita i soggetti fino a 74 anni.
Il test di primo livello utilizzato da tutti i programmi è di tipo immunologico, specifico
per l’emoglobina umana, ed il cut off di positività è fissato a 100 ng/ml, valore
raccomandato dai gruppi di riferimento nazionali, che rappresenta ad oggi il miglior
compromesso tra sensibilità e specificità.
Ai soggetti positivi al test di screening viene proposta l’esecuzione di una
pancolonscopia di approfondimento.
I centri di endoscopia digestiva e chirurgia coinvolti e che collaborano con le ASL per
l’effettuazione degli esami di secondo livello sono oltre 120, distribuiti su tutto il
territorio regionale.
91
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Risultati
La popolazione target complessiva (persone d’età compresa tra i 50 ed i 69 anni)
residente nel territorio lombardo nel 2008 è stata pari complessivamente a 2.481.117
soggetti. Tale popolazione, suddivisa per ASL d’appartenenza, è descritta nella
tabella 2.17.
Bg
Bs
Co
Cr
240.608
252.825
142.848
115.015
Mn
Pv
101.163
131.301
Mi 2
139.892
Mi 3
294.545
Lc
Lo
80.768
Mi Città
53.819
So
395.130
Va
44.698
243.608
VcS
218.893
Mi 1
RL
2.481.117
26.004
Tab. 2.17 Screening carcinoma colon rettale: popolazione target.
La tabella 2.18 invece sintetizza i principali indicatori di processo e risultato del
programma regionale nel triennio di osservazione, ed i risultati preliminari relativi
all’anno 2008; come popolazione bersaglio è stata calcolata la metà dei residenti in
fascia, essendo lo screening biennale.
2005
invitati
Estensione %
rispondenti
Adesione corretta %
135.643
2006
2007
743.504
2008
1.190.935
10,9
59,9
95
93.9
38.057
265.995
514.575
459.022
1.146.345
41.9
46,3
29,3
36,9
43,3
37.749
265.995
506.276
2.069
14.593
28.165
Colonscopie
1.648
12.293
22.161
colonscopie complete
1.425
9.911
20.081
N° esaminati
N° positivi
Italia 2007
1.164.901
tasso approfondimento
5,5
5,5
5.6
5,6
compliance colonscopia
79,7
84,2
78.7
78,7
colonscopie complete
86,5
80,6
90,6
91,6
N° tumori maligni (adenomi cancerizzati)
106 (24)
721(101)
1.348(254)
N° adenomi HR
400
3.369
5.881
N° adenomi LR
312
1.689
4.201
Tab. 2.18 Screening carcinoma colon rettale: principali indicatori di attività e risultato
L’estensione del programma (quota di persone che rispetto alla popolazione bersaglio
annuale ha effettivamente ricevuto un invito) che nel 2005 era pari al 10,9% si
attesta nell’ ultimo biennio intorno al 94%, media dei due anni.
Nel 2008 sono state complessivamente invitate 1.164.901 persone, l’attività è giunta a
regime in tutte le ASL e tutti i programmi hanno avviato il secondo round di chiamata.
Il tasso di adesione, indicatore fondamentale per la valutazione d’impatto del
programma mostra un trend in lenta crescita, dall’iniziale 29,3% al 41,9% del 2008.
Il dato medio nazionale di riferimento per il 2007 è pari a 46,3%. Si evidenzia una
variabilità del dato tra le diverse ASL con valori che oscillano, per il 2007, tra 32,6 ed
il 65%.
La tabella 2.19 mostra, i risultati preliminari d’esito dei programmi di screening del
carcinoma colon-rettale in Regione Lombardia riferiti nel triennio 2005 – 2007. La
tabella descrive i Valori Predittivi Positivi (VPP) della colonscopia e i tassi di
identificazione per tipologia di lesione identificata, confrontati con gli standard
definiti.
92
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
2005
106 (24)
2006
721(101)
2007
1348(254)
Italia 2007
VPP CA
7,4
7,3
6,7
6,1
DR ca (*1000 screenati)
N° con adenoma HR
2,7
400
2,6
3.369
2,6
5.881
2,7
>2.5*1000
VPP adenoma HR
DR HR (*1000 screenati)
28,1
10,5
34
12,4
29
11,4
29,9
12
> 10*1000
N° con adenoma LR
VPP adenoma LR
312
21,9
1689
17
4201
20,9
N° tumori maligni (adenomi cancerizzati)
Standard
Tab. 2.19 Screening colon rettale - 2005 -2007 VPP e tassi di identificazione (DR) per tipologia di
lesione individuata
Nel corso del 2007 sono stati complessivamente identificati 1.348 carcinomi, di cui
254 adenomi cancerizzati, 5.881 adenomi ad alto rischio e 1.726 adenomi a basso
rischio.
Il VPP per carcinoma è pari 6,7% ed il tasso di identificazione è pari a 2,6 ‰,
sovrapponibile al dato medio nazionale per il 2007 (2,7‰) mentre il VPP per
adenoma ad alto rischio è pari a 29%, ed il tasso di identificazione è pari a 11,4 ‰,
anche in questo caso in linea con il dato medio nazionale riferito al 2007 (12 ‰).
Entrambi gli indicatori risultano al di sopra dei valori standard di riferimento.
La tabella 2.20 classifica 28 i carcinomi individuati nel biennio 2006 – 2007. Si segnala
il raddoppio delle lesioni stadiate (dal 35 al 70%); nel 2007 il 39% delle lesioni
screen detected sono limitate alla sottomucosa.
2006
n
%
2007
n
pT1*
pT2
80
51
32
299
20
160
pT3
pT4
107
13
43
283
5
26
37
3
Classificati
251
470
721
35
768
580
57
43
Ignoti
Totali identificati
65
%
39
21
1348
Tab. 2.20 Screening colon rettale - 2006-2007 Classificazione dei carcinomi individuati
Infine, la tabella 2.21 mostra il trattamento effettuato alle lesioni individuate dal
programma di screening nel 2007. Si segnala la elevata quota di lesioni “piccole”
trattate endoscopicamente.
28
T1= invasione della sottomucosa; T2= invasione della mucosa propria; T3= invasione attraverso la
muscolare fino nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali; T4= perforazione del
peritoneo viscerale o invasione d’altri organi o strutture.
93
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
cancri *
adenomi cancerizzati
adenomi avanzati
TH
chirurgico
%
629
104
104
81,5
51,2
2,3
solo TH
endoscopico
143
99
4440
%
18,5
48,8
97,7
Tab. 2.21 Screening colon rettale 2007 - trattamento delle lesioni screen detected
Alla luce di quanto descritto, considerata la recente attivazione dei programmi
regionali in maniera estensiva, non sono ancora possibili valutazioni in termini di
modifica di incidenza e mortalità, tuttavia gli elevati valori predittivi positivi descritti
in tabella 2.19 confermano l’efficacia dell’approccio preventivo proposto quando
trasferito sulla popolazione: oltre 1/3 delle colonscopie effettuate a seguito di un test
di screening positivo individua precocemente lesioni (cancri o adenomi ad alto rischio
di progressione) avviate a trattamento, spesso endoscopico, come descritto in tabella
2.21.
Il programma per la prevenzione del carcinoma della cervice uterina
Con DGR 6683/2008, e successiva circolare attuativa, è stato delineato il programma
per la prevenzione del carcinoma della cervice uterina in regione Lombardia.
Il potenziamento delle attività di screening e la sintesi tra l’accesso spontaneo e
screening organizzato costituiscono i principali obiettivi del programma regionale,
considerato che il pap-test, come noto, è ad oggi l’insostituibile strumento per la
prevenzione del carcinoma della cervice uterina, anche nelle persone vaccinate con
anti-HPV.
In questo ambito l’approccio adottato da Regione Lombardia parte dalla
considerazione che circa il 70% delle donne tra i 25 ed i 64 anni effettua il test con
regolarità presso strutture sanitarie o consultoriali ma anche dal proprio ginecologo di
fiducia: da ciò la necessità, da una parte di raggiungere il 30% che non aderisce agli
inviti dell’ASL o non si reca spontaneamente ad effettuare il test, dall’altra di poter
disporre di dati completi sugli esami già eseguiti, migliorandone la qualità e
l’appropriatezza.
Per questo motivo sono stati avviati percorsi che prevedono:
•
il potenziamento della attività in quelle ASL in cui sono attivi programmi di
screening organizzati;
•
una particolare attenzione alla correttezza e completezza della rendicontazione
delle prestazioni nei flussi correnti;
•
una condivisione di criteri di appropriatezza prescrittiva e di qualità della
refertazione con le società scientifiche di riferimento. A questo proposito si
prevede l’emanazione di apposito documento condiviso nel corso del 2009.
L’analisi di quanto sopra esposto fornisce una fotografia dei principali indicatori di
processo ed esito dell’attività di screening mammografico svolta in regione Lombardia
e la loro restituzione rappresenta uno strumento utile all’avvio di percorsi di
miglioramento a livello locale.
94
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
In particolare nel corso del 2008, per lo screening mammografico sono state
complessivamente invitate 592.436 donne su 1.232.133; 312.500 di queste hanno
effettuato la mammografia di screening, con tassi medi regionali d’adesione pari al
62%, mentre per lo screening del carcinoma colon rettale sono state
complessivamente invitate 1.164.901 persone e di queste hanno effettuato il test di
screening 459.022 con un tasso medio di adesione pari al 42%.
Di rilievo anche i risultati ottenuti per la popolazione in termini di diagnosi precoce.
Infatti, nel solo 2007 sono stati complessivamente individuati 1.348 cancri della
mammella; su 1.205 tumori per i quali è disponibile la stadiazione, 120 sono
carcinomi duttali in situ (9,9%) e 310 sono di dimensioni < 1cm (25,7%), a
conferma della capacità dei programmi di diagnosticare tumori in fase precoce e
pertanto con prognosi migliore.
Inoltre, sempre nel corso del 2007, sono stati diagnosticati e trattati 1.348 cancri del
colon retto, di cui 254 (18,8%) adenomi cancerizzati, oltre a 5.881 adenomi ad alto
rischio di trasformazione neoplastica, cioè poco meno della metà delle lesioni
identificate allo screening in Italia nello stesso anno (2.800 carcinomi e 13.100
adenomi avanzati a livello nazionale), a testimonianza del grande sviluppo che ha
avuto questa linea di screening nella nostra Regione.
In conclusione, si ritiene che l’avvio dei programmi di screening abbia rappresentato
per il sistema regionale l’opportunità di svolgere un intervento di popolazione basato
su evidenze scientifiche, costantemente monitorato in termini di processo e risultato,
vantaggioso in termini di salute per la popolazione cui è offerto.
Inoltre, la proficua collaborazione con le società scientifiche di riferimento,
l’organizzazione di momenti formativi, l’approccio necessariamente multidisciplinare,
è stata occasione di dialogo tra diverse professionalità, di abitudine all’autovalutazione, di messa in discussione della autoreferenzialità e di attenzione alla
appropriatezza.
95
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
IN SINTESI
SCREENING TUMORE DELLA MAMMELLA
Obiettivo
Ridurre la mortalità delle donne per tumore della mammella, con
particolare attenzione a quelle di età inferiore ai 69 anni, mediante
l’attuazione di programmi di screening
Guadagno di salute ottenuto
Il tasso di mortalità per tumore della mammella nella popolazione
femminile in fascia d’età 50-69 anni, nel periodo 2000-2008, si è ridotto
dal 68,5 al 53,3/100.000 donne residenti.
Prospettive
Ridurre ulteriormente la mortalità tra le donne, con particolare
attenzione a quelle di età inferiore ai 69 anni
Aumentare l’estensione e l’adesione al programma di screening
SCREENING TUMORE COLON RETTO
Obiettivo
Attuare il programma di screening per il tumore del colon retto
valutandone la qualità.
Guadagno di salute ottenuto
Grazie allo screening, sono stati diagnosticati e trattati 1.348 cancri del
colon retto, oltre a 5.881 adenomi ad alto rischio di trasformazione
neoplastica. ciò conferma la buona qualità delle prestazioni e l’utilità
dello screening per la diagnosi precoce: oltre 1/3 delle colonscopie
effettuate, a seguito di un test positivo del sangue occulto nelle feci,
individua precocemente lesioni neoplastiche.
Prospettive
Aumentare l’estensione e l’adesione al programma di screening
Proseguire nell’attuazione del programma di screening, attivato nel
2006, al fine di verificare il beneficio relativo ad una riduzione della
mortalità per tumore del colon retto.
SCREENING TUMORE CERVICE UTERINA
Obiettivo
Mantenimento dei bassi tassi di incidenza e mortalità per tumore della
cervice uterina (essendo il pap test in uso da molti anni, si è già
verificato il calo della mortalità atteso)
Guadagno di salute ottenuto
Sono stati potenziati i programmi di chiamata attiva nelle ASL in cui
sono attivi i programmi di screening organizzati ed è stata posta una
particolare attenzione alla correttezza e completezza della
rendicontazione delle prestazioni nei flussi correnti.
L’abitudine al pap test delle donne in Lombardia è elevata; la conferma
diretta deriva dalle indagini ISTAT (80% esegue pap test negli ultimi
tre anni), quella indiretta del continuo calo di incidenza della malattia.
Prospettive
Mantenere elevata la sensibilità delle donne (creando ulteriori percorsi
facilitati)
Raccogliere i dati dei pap-test comunque eseguiti e migliorare la qualità
dei Centri di lettura
Raccordare lo screening per il tumore della cervice uterina con
l’intervento della vaccinazione HPV.
96
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
2.4.2 Educazione sanitaria e promozione di “stili di vita sani”
Obiettivi
I servizi di prevenzione hanno compiti e ruoli primari nel formare una cultura della
promozione della salute attraverso la realizzazione di interventi di “Educazione
Sanitaria” tesi a sostenere, tra l’altro, l’adozione di stili di vita “sani”- in relazione alla
prevenzione di malattie cerebrocardiovascolari, oncologiche, infettive, ecc. - in gruppi
di popolazione.
Nella logica di affermare il principio della promozione della salute e non solo della
prevenzione delle malattie, nella nostra regione le prassi in questo ambito si sono
arricchite, in coerenza con le indicazioni scientifiche di settore, di una vasta gamma
di interventi che comprendono:
progettualità a carattere informativo – comunicativo (campagne di
comunicazione, cicli di incontri, conferenze, convegni, ecc.), formativo (corsi,
laboratori, programmi formativi) ed educativo (attività didattico in ambito
scolastico, counselling, peer education, ecc.), finalizzati ad aumentare
conoscenze, competenze e consapevolezze idonee a sostenere comportamenti
di salute;
progettualità, che possono essere definite a valenza “organizzativa”, in quanto
tese a promuovere quei cambiamenti di carattere strutturale, ambientale,
sociale (aumento di piste ciclabili, di spazi verdi, riorientamento dei menù nella
ristorazione collettiva, dei consumi, ecc.) necessari a sostenere le scelte
individuali e collettive di salute nelle comunità locali. Questa tipologia di
interventi, pur non implicando una diretta responsabilità gestionale da parte
dei servizi di prevenzione, li vede responsabili dell’attivazione e del governo di
progettazioni a forte valenza intersettoriale con i diversi soggetti della
comunità (Enti Locali, Volontariato, Privato Sociale, Agenzie Educative, ecc.).
L'obiettivo generale di questa strategia è quindi quello di agire efficacemente sui
fattori determinanti di salute, sia di carattere individuale che collettivo.
Azioni di governo
Le azioni di governo regionale, tese a sostenere una pianificazione locale, integrata
ed intersettoriale, di interventi efficaci e di qualità, sono state di carattere
programmatorio, formativo, comunicativo e di ricerca.
Quanto intrapreso può essere così sintetizzato:
•
sono state emanate linee di indirizzo per le ASL – con relativi finanziamenti
vincolati - ai fini della predisposizione di un “Programma di promozione di stili
di vita sani” (DDGS n. 7953 dell’11.09.2006);
•
a supporto delle linee di indirizzo è stato realizzato uno specifico percorso
formativo “Formazione dei project leader nell’ambito della progettazione
integrata in promozione della salute” - che ha visto la partecipazione di n° 40
operatori sanitari responsabili della programmazione locale;
•
è stata istituita una Commissione regionale interistituzionale “Promozione della
salute e stili di vita sani” (DDGS n. 2078 del 27.02.2006 e n. 7953
97
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
dell’11.07.2007) - composta da rappresentanti di alcune Direzioni Generali
Regionali (Famiglia e Solidarietà Sociale, Giovani, Sport, Turismo e Sicurezza,
Agricoltura, Protezione civile, Prevenzione e Polizia locale), dell'Ufficio
Scolastico Regionale per la Lombardia e di ASL – finalizzata ad attivare
processi integrati ed intersettoriali, a partire dalla condivisione di principi,
metodologie, obiettivi e strumenti;
•
si è quindi dato luogo alla sottoscrizione (22/03/2006) di un Protocollo d’intesa
con l’Ufficio Scolastico Regionale per le attività di promozione ed educazione
alla salute nelle scuole dal quale sono discese:
‐ la predisposizione congiunta – tra componente sanitaria e scolastica – di
linee guida didattiche e schede di lavoro finalizzate a supportare lo
sviluppo di interventi educativi curriculari in tema di promozione di stili di
vita sani;
‐ la formazione congiunta (prima esperienza realizzata sul territorio
nazionale con sperimentali caratteristiche di intersettorialità) degli
operatori scolastici e sanitari responsabili del coordinamento delle azioni di
programmazione e sviluppo delle attività di educazione alla salute e
promozione della salute delle ASL e degli Uffici Scolastici Provinciali.
Nell’immagine (fig. 2.16) la copertina della pubblicazione “Promozione della
Salute in Lombardia – L’alleanza tra Sistema Sanità e sistema Scuola”” che
descrive il percorso e raccoglie documenti e materiali esitati.
Fig. 2.16 Pubblicazione regionale
•
98
è stato quindi intrapreso – con il ruolo di soggetto capofila – il Progetto di
Ricerca Nazionale (ex art.12, lett. b) del d.lgs. 502/92), "VALUTAZIONE DI
EFFICACIA E DEFINIZIONE DI MODELLO INTEGRATO DI PROMOZIONE DELLA SALUTE", che ha
visto la partecipazione delle Regioni Puglia, Emilia Romagna, Veneto e
Piemonte, delle Università di Pavia, di Perugia e IULM di Milano e del Centro
Cochrane Italiano, finalizzato ad identificare elementi ed indicatori di efficacia
e di “buona pratica” per gli interventi di promozione di stili di vita sani, verso i
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
quali orientare le azioni delle ASL. La ricerca ha prodotto linee guida 29 la cui
applicazione operativa è stata oggetto di uno specifico percorso di formazione
che ha visto la partecipazione di circa n° 90 operatori provenienti dalle ASL
lombarde e delle altre Regioni partecipanti.
La significatività scientifico-culturale dei risultati della ricerca hanno inoltre
motivato la realizzazione – in collaborazione con il Ministero della Salute – del
Convegno nazionale "Valutazione di efficacia e definizione di un modello
integrato di promozione della salute"- tenutosi a Milano il 3 aprile 2008 30,
durante il quale sono stati presentati e discussi i risultati ed i loro possibili
campi di applicazione, attraverso il confronto tra i rappresentanti di realtà
scientifiche e istituzionali nazionali, professionisti, pianificatori regionali e
locali, rappresentanti di Istituzioni scolastiche, Enti Locali e Associazioni.
•
l'azione di governo regionale è proseguita con la realizzazione del sito internet
www.promozionesalute.regione.lombardia.it (DGR VIII/006222 del 19.12.07),
dove sono pubblicate iniziative in corso, progetti di educazione alla salute,
strumenti metodologici, ecc., a disposizione di operatori della sanità e della
scuola, amministratori locali, ecc. (fig. 2.17).
Fig. 2.17 Promozione salute - Home page del sito www.promozionesalute.regione.lombardia.it
29
30
Pubblicate nel documento “Raccomandazioni per gli operatori”
Atti on line all’indirizzo: http://www.irefonline.it/websites/iref/home_sds.nsf/wAll/IDCW-7CHLMW
99
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
•
infine, con l’emanazione alle Direzioni Generali delle ASL della Circolare 21/san
del dicembre 2008 sulle “Linee di indirizzo per la stesura dei Piani Integrati
Locali degli interventi di Promozione della Salute”, l’U.O. Governo della
Prevenzione ha delineato, anche alla luce delle più aggiornate e principali
attualità scientifiche in tema di promozione della salute, la cornice teorico
metodologica di riferimento per le azioni locali da parte delle ASL, che trova
peraltro coerente conferma nell’allegato 5 del provvedimento “Determinazione
in ordine alla gestione del Servizio Sanitario Regionale per l’esercizio 2009”
(DGR VIII/8501 del 26/11/2008).
Al fine di sostenere ed accompagnare il raggiungimento degli obiettivi prefissati
è attualmente in corso un'importante attività formativa di durata biennale
denominata “Laboratorio di valutazione dei Piani integrati Locali degli interventi
di promozione della salute” diretta ad operatori di tutte le ASL di area sanitaria
e sociosanitaria, responsabili della predisposizione e coinvolti nella attuazione
dei Piani. Tale percorso è finalizzato a rinforzare ulteriormente le competenze
per la progettazione e valutazione di interventi di promozione della salute con
un approccio integrato, efficace, intersettoriale e sostenibile ed a creare una
rete di formazione continua tra “pari”.
Azioni sul territorio
L'attività svolta dalle ASL nell’ambito dei “Piani integrati locali degli interventi di
promozione della Salute” per l’anno 2008 è stata intensa e significativa.
La specifica rilevazione effettuata nei primi mesi del corrente anno ha censito n° 254
progetti (la descrizione dei singoli interventi afferenti ai progetti verrà immessa nella
banca dati regionale attualmente in fase di allestimento sul sito dedicato
www.promozionesalute.regione.lombardia.it).
Più del 70% dei progetti realizzati dalle ASL vede la partecipazione di diversi soggetti
della comunità (Scuola, Enti Locali, Volontariato, Terzo Settore, ecc. ), mentre il 25%
è stato concertato in ambiti programmatori locali (Piani di Zona) o realizzato
nell’ambito di snodi locali di reti per la Promozione della Salute promosse
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (rete Città sane, rete Health Promoting
Hospital). La trama di collaborazioni così costruita, pur nel rispetto dei reciproci ruoli,
rappresenta un’importante risorsa per una politica di prevenzione, complessivamente
intesa, sostenibile e duratura.
Di seguito sono riportati alcuni degli elementi più significativi emersi dall'analisi
dell'attività realizzata dalle ASL nel corso del 2008.
Le tematiche
Come evidenziato in figura 2.18, la principale area tematica affrontata è stata quella
degli “stili di vita” (44,5%), cui afferiscono gli interventi finalizzati alla promozione di
una corretta alimentazione e di attività motoria nella pratica quotidiana, nonché di
prevenzione del tabagismo. Significativo anche il dato relativo agli interventi in tema
di educazione socio affettiva e sessuale (18%), area alla quale afferisce anche la
prevenzione di malattie a trasmissione sessuale.
100
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Fig. 2.18 Promozione salute - Aree tematiche
I destinatari
I principali destinatari degli interventi sono stati (figura 2.19) insegnanti (35%) e
genitori (20%) che rappresentano effettivamente le principali agenzie protagoniste e
responsabili dei processi educativi necessari a sostenere l’adozione consapevole di
comportamenti di salute.
NB Altro = donne, anziani, stranieri, portatori patologie (diabetici, obesi, ecc.)
Fig. 2.19 Promozione salute - Destinatari
Gli interventi
Gli interventi realizzati (figura 2.20) sono stati classificati utilizzando le indicazioni del
“Glossario della Promozione della Salute” dell’OMS e in uso nelle banche dati di
settore nazionale ed europee. I contenuti di tali tipologie possono essere così
sintetizzati:
101
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
• interventi ambientali (4%): si riferiscono alla modifica strutturale di un setting
o di un territorio (aumento zone pedonali, aree verdi, ecc.);
• interventi di sviluppo di comunità (11%): si tratta di ricerche – azioni che
vedono il coinvolgimento diretto e partecipato di vari soggetti (popolazione,
amministratori, ecc.) di una comunità e/o territorio;
• interventi informativo – comunicativi (41%): consistono in campagne di
comunicazione, cicli di lezioni, conferenze, convegni, con relativa produzione
di materiali di supporto (pieghevoli, opuscoli, locandine, cd - rom, siti web,
ecc.);
• interventi formativi (22%): destinati a gruppi specifici di popolazione (per
esempio lavoratori), ed ad operatori (quali ad esempio Medici di Medicina
Generale, Pediatri di Libera Scelta);
• interventi educativi (14%): sviluppati prevalentemente in ambito scolastico ma
trovano esperienze anche in ambito sanitario (counselling sugli stili di vita) o
in altri contesti di comunità (educazione tra pari in gruppi di anziani, ecc.);
• interventi organizzativi (8%): riguardano il riorientamento delle organizzazioni
in termini di sostegno alla promozione della salute (modifica dei menù di
mense scolastiche e aziendali, incentivazione all’attività motoria tramite l’uso
di scale in alternativa all’ascensore in ambienti di vita e di lavoro, ecc. ).
Fig. 2.20 Promozione salute – Tipo intervento
Gli interventi di sviluppo di comunità, ambientali ed organizzativi sono sicuramente
tra gli aspetti più innovativi nel processo di riorientamento auspicato verso azioni
efficaci nel creare ambienti di vita ma soprattutto “cultura della salute” nelle nostre
comunità.
Tra i diversi interventi realizzati in tale ambito ne citiamo due tra quelli a maggiore
diffusione sul territorio regionale, entrambi finalizzati alla promozione dell’attività
fisica:
• il progetto “Pedibus” consiste nella trasformazione in percorso pedonale del
tragitto scuola – casa, che normalmente avviene, prevalentemente, in autobus
o in auto;
102
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
•
il progetto “Gruppi di cammino”, prevede invece l’attivazione di gruppi di
persone che si ritrovano regolarmente in un luogo definito per camminare
insieme, inizialmente “guidati” da operatori e poi via via resi autonomi. In
alcune realtà la partecipazione ai gruppi è divenuta una possibile
“prescrizione” effettuata da Medici di Medicina Generale che partecipano al
progetto.
Entrambe le esperienze hanno una ricaduta di salute sia in termini strettamente
sanitari (prevenzione patologie cronico degenerative, miglioramento ambientale,
ecc.) che psico–sociali (maggiore consapevolezza e responsabilità civile, educazione
all’autonomia, promozione della socializzazione, ecc.) con un impatto non solo sulla
popolazione che vi partecipa (giovani, anziani, portatori di patologia, ecc.) ma anche
sulle famiglie e sui volontari coinvolti (con il ruolo di “autisti” e “accompagnatori” nel
Pedibus e di “walking leader” nei Gruppi di cammino), sulle amministrazioni locali
determinanti nella realizzazione e nella gestione “sul campo”.
In conclusione l’insieme delle azioni intraprese rende conto del significativo
investimento rivolto all’implementazione di interventi di educazione sanitaria efficaci
sul territorio regionale e dell’attenzione posta a un processo di comunicazione
continuo tra il livello regionale e locale del sistema prevenzione: una comunicazione
intesa non come mero passaggio di informazioni ma piuttosto come costruzione
condivisa di significati, teso a rendere sempre più efficiente ed adeguata l’azione
preventiva per la salute individuale e collettiva del nostro territorio.
L’attività pianificata e realizzata dalle ASL ha confermato un patrimonio di
competenze ed esperienze che sostiene la positività del percorso intrapreso fondato
sul riorientamento verso azioni di provata efficacia, intersettoriali e multidisciplinari e
sulla “responsabilizzazione” delle ASL, chiamate a programmare sulla base della
propria realtà, rendendo trasparenti metodo e strumenti utilizzati e risultati
conseguiti.
La sia pur sintetica descrizione sin qui fatta delle attività realizzate per la promozione
della salute e la relativa complessità dei processi impliciti ad una reale e radicata
adesione a stili di vita “sani” da parte della popolazione, nonché ad un cambiamento
sostenibile delle comunità di vita e di lavoro, rende evidente la necessità di guardare
ai risultati in termini di “guadagno di salute” su ordini temporali che non possono
essere di breve durata.
Ciò nonostante è utile osservare come su alcuni aspetti sia già possibile cogliere
come le politiche e le pratiche di prevenzione nella nostra regione, insieme ad altri
fattori socio-culturali, economici, ecc. propri del nostro contesto, trovino interessanti
indicatori di risultato soprattutto nel confronto con il quadro nazionale, così come
evidenziato nelle tabelle seguenti riferite a sovrappeso, obesità e abitudine al fumo di
tabacco (Fig. 2.22, fig. 2.23 e fig. 2,24 - fonte Indagine Multiscopo ISTAT – 2007).
103
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Classi di età
25-44
45-64
35,03
39,40
49,36
52,51
Totale
Tasso
standardizzato (a)
47,29
51,68
40,58
44,25
41,48
44,69
35,30
40,71
22,62
27,60
24,00
28,09
40,25
45,33
31,29
35,58
32,53
36,16
65 e oltre
MASCHI
Lombardia
ITALIA
FEMMINE
Lombardia
ITALIA
12,35
16,90
27,26
33,44
TOTALE
Lombardia
ITALIA
24,00
28,23
38,19
42,80
Tab. 2.22 Persone di 18 anni e più in sovrappeso per sesso, classe di età - Anno 2007
Confronto Lombardia – Italia (tassi per 100 persone e tassi standardizzati)
Classi di età
25-44
45-64
Lombardia
ITALIA
8,58
8,08
13,16
14,42
Lombardia
ITALIA
6,22
4,91
10,80
12,56
Totale
Tasso
standardizzato (a)
10,26
10,64
10,56
11,08
8,99
13,42
7,89
9,22
7,50
9,43
10,43
13,19
9,03
9,90
9,04
10,28
65 e oltre
MASCHI
12,47
12,88
FEMMINE
TOTALE
Lombardia
ITALIA
7,43
6,50
11,97
13,47
(a) Tassi standardizzati utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione italiana di 18 anni e più al Censimento 2001.
Fonte: Istat, Servizio "Struttura e dinamica sociale"
Tab. 2.23 Persone di 18 anni obese per sesso, classe di età - Anno 2007
Confronto Lombardia – Italia (tassi per 100 persone e tassi standardizzati)
Classi di età
15-24
Lombardia
ITALIA
24,20
25,53
25-34
35-44
45-54
55-64
65 e oltre
Totale
39,83
38,00
MASCHI
32,32
35,03
31,59
34,00
17,36
24,80
13,72
14,58
26,79
28,59
23,78
23,11
18,36
17,37
6,90
6,16
17,55
16,63
27,59
28,51
17,85
20,97
9,72
9,70
22,02
22,39
Lombardia
ITALIA
17,65
15,74
23,82
22,09
FEMMINE
21,02
21,30
Lombardia
ITALIA
20,93
20,67
32,04
30,09
TOTALE
26,83
28,22
Fonte: Istat, Servizio "Struttura e dinamica sociale"
Tab. 2.24 Fumatori di 15 anni e più per sesso, classe di età – Anno 2007 Confronto Lombardia - Italia
104
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
IN SINTESI
Obiettivo
Ridurre la mortalità e la morbosità delle patologie cronicodegenerative concorrendo alla prevenzione/riduzione dei fattori di
rischio correlati.
Guadagno di salute ottenuto
• Patologie cardiocerebrovascolari:
- riduzione dei ricoveri e della mortalità per entrambi i
sessi (ultimi 20 anni).
• Tumore polmone: riduzione della mortalità nei maschi.
• Fattori di rischio:
- Obesità: rispetto alla media nazionale minore percentuale
di popolazione di età >18 anni (9.03% vs 9,90%), con
una criticità nelle femmine in età 25 - 44 (7.43% vs
6.50%) - (Fonte Indagine Multiscopo ISTAT 2007)
- Abitudine al fumo di tabacco: rispetto alla media
nazionale percentuale minore nella popolazione maschile
in età > 35; problematico invece il dato femminile che
risulta superiore alla media nazionale per quasi tutte le
fasce di età (dato complessivo 17,55% vs 16.63%).
Prospettive
I piani di intervento per la promozione di stili di vita “sani” devono
essere mantenuti implementandone qualità, efficacia e coerenza in
relazione ai problemi di salute locali ed ai target con comportamento
a maggior rischio (trend in ascesa).
2.5 La prevenzione delle malattie infettive
L’investimento nel sistema informativo delle malattie infettive (sistema online per la
registrazione di tutti i casi, portale con le elaborazioni dell’incidenza per patologia,
corso e-learning per gli utilizzatori di entrambi) ha comportato, dal 2008, la
disponibilità di dati aggiornati e di qualità. In tabella 2.25 è riportata una breve
sintesi aggiornata a maggio 2009 (le patologie sono poste in ordine decrescente
considerando il 2008 come anno indice).
105
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Inizio Sintomi Anno
Varicella
Scarlattina
Diarrea Infettiva
Salmonellosi Non Tifoidee
Scabbia
Morbillo
Tubercolosi
Dermatofitosi
Parotite Epidemica
Legionellosi
Mononucleosi Inf.
Aids
Rosolia
Infezioni,Tossinfezioni E
Intossicazioni Alimentari
Epatite A
Epatite B
Malattia Invasiva
Pneumococcica
Meningo−Encefalite Virale
Malaria
Micobatteriosi Non
Tubercolare
Sifilide
Pediculosi
Blenorragia
Meningiti Batteriche
Pertosse
Malattia Invasiva
Meningococcica
Listeriosi
Giardiasi
Amebiasi
Brucellosi
Leptospirosi
2000
21.420
4.844
505
2.739
913
135
981
203
10.454
100
456
465
159
76
2001
23.440
5.665
843
2.923
1.712
246
968
431
9.823
131
525
510
281
7
2002
17.596
6.333
683
2.597
1.627
599
797
371
1.632
233
357
463
1.624
134
2003
19.493
7.419
664
2.689
1.521
467
848
363
1.186
220
344
452
172
62
2004
25.815
6.372
842
2.291
1.549
62
866
340
1.088
177
371
472
79
14
2005
15.089
6.278
1.125
1.910
1.372
57
1.002
313
888
318
257
438
49
5
2006
25.986
6.596
1.445
1.851
1.818
68
1.044
434
570
332
225
333
37
89
2007
21.027
6.395
1.855
2.307
1.423
105
1.028
440
443
331
260
349
46
391
2008
25.252
7.057
2.852
2.412
1.450
1.055
911
517
471
385
324
303
292
237
244
271
51
303
273
52
168
355
61
475
299
77
247
270
82
138
216
61
195
210
97
153
199
140
185
168
164
84
286
116
126
234
101
79
188
64
104
185
74
81
217
81
115
149
94
118
177
134
133
143
147
156
140
140
112
361
91
79
381
47
180
507
98
76
366
46
315
640
78
61
228
53
314
874
106
83
116
89
294
904
152
67
150
69
313
466
151
104
78
97
149
309
114
86
84
38
112
191
43
73
117
43
125
114
66
62
53
51
21
36
26
21
12
17
40
11
19
8
19
34
4
12
11
15
44
5
7
11
15
37
15
10
10
26
48
29
8
4
34
31
11
6
2
32
45
18
9
5
46
39
16
10
10
Tab. 2.25 Patologie infettive – periodo 2000-2008
Dai dati è possibile trarre alcune principali considerazioni e tendenze:
• la progressiva riduzione delle malattie con carattere epidemico, che cioè
coinvolgono migliaia di persone: unici esempi rimasti sono costituiti da
varicella e scarlattina, mentre morbillo, rosolia, parotite, grazie alle
vaccinazioni, hanno visto ridursi incidenza e, conseguentemente, complicanze;
• il mutare di alcune patologie infettive dal classico quadro acuto a situazioni
cronicizzate: è il caso delle epatiti virali B e C, dell’AIDS e, almeno in parte,
della tubercolosi;
• l’interessamento, per molte malattie, di soggetti che si trovano in particolare
condizione di fragilità, ove quindi oltre alla presenza dell’agente patogeno è la
situazione di salute che concorre al verificarsi della malattia; ne sono esempio
la malattia tubercolare in soggetti stranieri soggiornanti in condizioni abitative
precarie, le diarree da clostridium difficile che coinvolgono quasi
esclusivamente anziani defedati;
106
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
• la maggior importanza, nelle modalità di trasmissione, dei comportamenti
individuali: il contagio è sempre meno casuale e sempre più determinato dalla
mancata adozione di misure di prevenzione che potrebbero evitarlo.
Nel corso del giugno 2009 è stato dichiarato dall’OMS l’avvento della pandemia
influenzale, da virus di gruppo A e tipo H1N1: la nostra regione si è presentata
preparata all’evento, avendo adottato nell’ottobre 2006 il Piano di preparazione di
preparazione e risposta ad una pandemia influenzale (DCR VIII/216 del 2 ottobre
2006). I contenuti del Piano si sono rivelati, pur con i dovuti adattamenti,
adeguati ad attivare prontamente:
• la rete di comunicazione tra ASL, coordinatrici delle diverse attività, AO e Strutture di ricovero e cura, Medici di medicina Generale e Responsabili delle RSA;
• i tre laboratori di riferimento dell’AO Sacco di Milano, dei Servizi di Virologia
dell’IRCCS S. Matteo di Pavia e dell’Università di Milano, per l’esecuzione dei
test specifici per il nuovo virus;
• l’approntamento dei percorsi per il ricovero, terapia, isolamento dei casi sospetti;
• la rilevazione in tempo reale dei nuovi casi e dei sospetti (in Fig. 2.21 i casi
confermati per giorno di diagnosi; alla fine di agosto 2009 i casi confermati
hanno raggiunto la quota 271).
Fig. 2.21 Casi di nuova influenza diagnosticati da maggio alla prima decade di luglio 2009
Con successivi provvedimenti (Circolari 8/SAN/09 e 15/SAN/09) si è quindi data
indicazione per la progressiva attivazione delle azioni previste, mantenendo il
costante monitoraggio della situazione ed il raccordo con il Ministero.
Obiettivi
Per i motivi suesposti le strategie preventive devono essere modificate rispetto al
generico perseguimento di una riduzione complessiva dei casi e quindi mirate a
raggiungere i seguenti obiettivi:
1. mantenere gli attuali livelli di coperture vaccinali per le patologie più
diffusive: questo consente sia una riduzione di costi sociali (assistenza al malato,
ricoveri, farmaci) che di casi clinici, con guadagno di salute sia nella popolazione
infantile che negli adulti, poiché, raggiungendo l’eliminazione del virus nel nostro
107
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
territorio, non si verificano più casi autoctoni, che in età adulta sono spesso
gravati di maggiori complicanze.
Nella figura 2.22 è possibile vedere come il mantenimento delle coperture
vaccinali per Morbillo-Rosolia-Parotite, e la relativa riduzione dei casi, sia stato
raggiunto.
Fig. 2.22 Incidenza per morbillo parotite e rosolia (casi anno x 100.000 ab.) e coperture vaccinali
(percentuale di vaccinati su nati nell'anno) per MPR
Ugualmente ottime le coperture per le vaccinazioni ormai da anni presenti nel
calendario vaccinale dell’infanzia (tab. 2.26).
Anno di
nascita/ Tipo 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Vaccino
Anti haemophilus
2,08
3,01
5,46 11,67 24,57 41,71 58,30 70,22 83,41 88,57 91,39 94,09 95,61 96,03 96,67 97,35
Anti
pertosse
73,88 76,01 80,08 85,11 90,20 94,50 95,53 96,41 97,10 96,38 96,95 97,25 97,68 97,63 97,84 98,11
Anti
B
94,47 97,50 97,49 97,46 97,76 98,00 97,88 97,94 98,02 97,04 97,33 97,70 98,02 97,79 97,98 98,23
epatite
Anti polio
97,64 97,77 97,76 97,73 97,94 98,16 98,09 98,26 98,35 97,28 97,57 97,91 98,16 97,90 98,06 98,32
Anti tetanica 98,46 98,38 98,10 98,13 98,23 98,48 98,52 98,72 98,70 97,55 97,80 98,03 98,20 97,95 98,11 98,34
Tab. 2.26 Percentuale di soggetti vaccinati su residenti, per tipo di vaccinazione e anno di nascita
Nel 2008 è stata inoltre introdotta la vaccinazione contro il papilloma virus-HPV
nelle ragazze dell’anno di nascita 1997, ottenendo percentuali di copertura pari al
64,3%.
Per quanto riguarda patologie a bassa incidenza, per le quali siano comunque
disponibili prodotti vaccinali (es. malattie invasive pneumococciche e
meningococciche, per cui è comunque prevista la gratuità per i genitori che le
richiedano e rispetto alle quali le coperture nei primi anni di vita sono superiori al
40%) è invece necessario elaborare strategie che:
• individuino soggetti a maggior rischio di contagio, concentrando su di essi
l’intervento vaccinale;
108
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
• consentano la fruibilità, come tutela individuale, senza tuttavia implementare
risorse con bilanci costi/benefici sfavorevoli.
In questa direzione si è mosso il Piano regionale vaccini 31, in corso di revisione
per il prossimo 2010.
2. implementare azioni educative nei confronti dei soggetti che, per l’assunzione
di comportamenti a rischio di contagio, sono più spesso coinvolti, ricercando
quelle che risultano più efficaci.
a) Le malattie sessualmente trasmesse: gli approfondimenti epidemiologici
condotti non solo sui casi di AIDS, ma anche sulla sieropositività da HIV,
hanno consentito di evidenziare alcune caratteristiche anagrafiche dei soggetti
colpiti, come pure di coloro che si sottopongono con maggior regolarità ai test
di controllo. Nella figura 2.23 sono riportati i soggetti con infezione da HIV
(ritenuti tali in quanto riceventi la terapia specifica antiretrovirale o per ricoveri
pregressi per malattia) presenti in Lombardia al 31.12.2008. Si evidenzia che:
• complessivamente i soggetti sono 44.700;
• i soggetti interessati sono maschi per oltre il 65% dei casi riscontrati (67%
tra gli italiani, 57% tra gli stranieri);
• tra i 25 e i 54 anni si colloca il 71% dei casi (63% donne italiane, 73%
uomini italiani; 90% sia donne che uomini stranieri); una quota non
irrilevante di soggetti italiani, specie femmine, è presente tra i 55 e i 69 anni.
Fig. 2.23 Soggetti riceventi prestazioni specifiche per HIV nel periodo 2000-2008 per sesso, età,
nazionalità
Anche per sifilide e blenorragia (fig. 2.24) si registra la prevalenza di maschi in età
adulta, tra i 35 ed i 55 anni. Ciò significa che gli interventi in età scolare non sono
sufficienti, non andando ad intervenire nei periodi di vita e nei contesti sociali ove
si verifica il contagio.
31
Approvato con DGR n. VIII/1587 del 22/12/2005
109
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Fig. 2.24 Casi di blenorragia e sifilide in Lombardia
b) Le malattie trasmesse da alimenti: i dati relativi all’ultimo triennio32
evidenziano come la principale causa (figura 2.25) delle malattie correlate a
consumo di alimenti sia l’errata conservazione o preparazione in ambito
domestico. Ciò significa che a fianco degli interventi di vigilanza nell’ambito del
settore alimentare e della ristorazione – che verosimilmente è all’origine
proprio della ridotta incidenza di patologie riferibili a tale ambito di contagio –
è necessario potenziare l’utilizzo di buone pratiche in ambito domestico, anche
considerando che probabilmente i casi registrati sono comunque solo una
piccola parte di quelli che effettivamente si verificano.
Va ricordato a titolo di esempio il progressivo incremento delle infezioni da
campylobacter, che sono passate da 342 casi nel 2006 a 614 nel 2008.
32
Solo con l’utilizzo di MAINF è stato possibile registrare in modo standardizzato la modalità di esposizione
110
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Fig. 2.25 Casi di patologie trasmesse da alimenti in Lombardia nel periodo 2006-2008
3. Potenziare gli interventi di tutela nei confronti dei soggetti fragili,
maggiormente suscettibili a contrarre infezioni. Gli ambiti di maggior
potenziamento sono:
a. Controlli e bonifiche degli impianti di strutture collettive per la prevenzione
delle legionellosi: sebbene il numero di focolai e persone coinvolte che si
verificano in collettività residenziali siano contenuti (fig. 2.26), tali ambiti
debbono essere oggetto di monitoraggio e interventi adeguati. In tal senso
la regione ha adottato di recente un decreto (Decreto Direttore Generale
Sanità n° 1751 del 24/02/2009, in attuazione della LR 38/2008, articolo 2)
che pianifica e coordina gli interventi da porre in atto in ambito ospedaliero
e di strutture socio-sanitarie. E’ in tali ambienti che sono infatti presenti i
soggetti anziani e defedati, più suscettibili all’infezione (il 50% dei 2500
casi di legionellosi verificatisi in Lombardia dal 2000 ad oggi ha riguardato
ultrasessantacinquenni).
Fig. 2.26 Legionellosi - Numero focolai e persone/ambienti coinvolti
111
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
b. Protocolli comportamentali per la prevenzione delle infezioni correlate
all’assistenza sanitaria o infezioni ospedaliere: l’emergere dell’epidemia da
clostridium difficile (fig. 2.27), comune a molti Paesi Europei, che coinvolge
caratteristicamente soggetti anziani, spesso durante un ricovero e già
sottoposti a terapie antibiotiche, pone il problema di una maggior attenzione
alle prassi assistenziali, le sole che, anche se non completamente, possono
porre un freno all’incremento esponenziale cui stiamo assistendo.
Fig. 2.27 Casi di diarrea da Clostridium difficile nel periodo 2001-2009
c. Sostegno e supporto a soggetti in condizioni abitative precarie, che
comportano l’insussistenza di tutele igienico-sanitarie minime a garantire
buone condizioni di salute. È il caso della tubercolosi, che colpisce ormai
quasi esclusivamente soggetti stranieri (fig. 2.28), per i quali il contagio nel
Paese d’origine, ove la malattia è endemica, si associa alle scarse
condizioni ambientali e nutrizionali. Nonostante l’allarme sociale,
determinato dalla paura del contagio, è ormai evidente come la malattia
sia circoscritta alla fragilità e se non si interviene su di essa la patologia
non potrà che incrementarsi.
Fig. 2.28 Casi di tubercolosi per nazionalità - Lombardia 2000-2009
112
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
Risultati e valutazioni critiche
I principali risultati conseguiti sono così sintetizzabili:
•
disponibilità di dati epidemiologici completi e di qualità, con la costante
diffusione della situazione a tutti i professionisti, tramite l’invio di report
mensili 33 che favoriscano l’analisi della realtà effettiva, fugando paure o
allarmismi ingiustificati;
•
attivazione ed effettuazione di campagne vaccinali per l’infanzia, con il
raggiungimento di coperture ottimali e tra le più elevate del Paese.
Le criticità ancora aperte:
• la gestione delle vaccinazioni non obbligatorie ma per le quali si persegue
l’obiettivo dell’eliminazione, che quindi necessitano di coperture elevate,
presenta in alcune ASL – Milano, Pavia, Milano 2 - ancora difficoltà, che non
consentono un consolidamento dell’obiettivo: è chiaro che non bastano auspici
a fare meglio ma è necessario ricercare le cause che sono all’origine della
bassa adesione;
• la comunicazione conseguente a casi di meningiti batteriche deve essere
meglio gestita: nel sentire comune si tratta di malattie frequenti e che
potrebbero essere prevenute completamente da un largo uso di vaccini,
mentre è noto che la nostra situazione epidemiologica non è passibile di
sostanziali miglioramenti e dunque un investimento in campagne vaccinali
risulterebbe negativo sotto il profilo costi-benefici e degli stessi risultati attesi;
• l’infezione da HIV costituisce il fenomeno quali - quantitativo più rilevante e,
insieme alla cura dei soggetti già malati, è necessario promuovere strategie
più efficaci di quelle utilizzate in passato per la prevenzione.
33
http://www.dgsan.lombardia.it/malinf/index.htm
113
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
IN SINTESI
Obiettivo
• Poliomielite, Difterite, Epatite Virale di tipo B, morbillo:
eliminazione della malattia
(nel 2002 l’Italia è Polio-free e dal 1996 non ci sono stati casi
autoctoni di difterite)
• Influenza, Pertosse, Tetano, HPV, m.i. da HIB, Meningococco,
Pneumococco: contenimento dei casi, con particolare riguardo ai
soggetti a rischio.
Guadagno di salute ottenuto
• Poliomielite, difterite, epatite virale di tipo B, pertosse, tetano,
m.i. da HIB: la copertura vaccinale negli ultimi 20 anni è del
97%- 98%
• Morbillo: la copertura vaccinale dei nati dal 2005 ha raggiunto la
soglia del 95%. I focolai, ancora verificatisi nel 2008, oltre che
di dimensioni ridotte, hanno coinvolto esclusivamente soggetti
giovani e/o non vaccinati.
Prospettive
• Poliomielite e Difterite: mantenere la copertura vaccinale >
95% in tutti i nuovi nati (un eventuale interruzione della
vaccinazione o riduzione delle coperture reintrodurrebbe la
malattia, come accaduto per la poliomielite in Albania e per la
difterite nella ex URSS negli anni 90);
• Epatite virale di tipo B: mantenere la copertura vaccinale > 95%
in tutti i nuovi nati per un periodo di almeno 50 anni (ad oggi
risultano inclusi nelle campagne tutti i soggetti con meno di 30
anni); una interruzione della vaccinazione o riduzione della
copertura comporterebbe il nuovo incremento o comunque la
non estinzione della malattia;
• Morbillo: mantenere la copertura vaccinale > 95% in tutti i
nuovi nati (il mancato raggiungimento comporta il permanere
della malattia ed anzi il suo spostamento nella età giovaneadulta ove è più grave);
• HPV, m.i. da meningococco e pneumococco, influenza: innalzare
le coperture vaccinali nelle popolazioni target e/o a rischio.
2.6 Altre attività di prevenzione
Oltre a quanto già descritto nei precedenti capitoli in relazione a specifiche aree di
intervento, sul nostro territorio regionale sono state realizzate numerose altre attività
di prevenzione; di seguito sono delineate sinteticamente le principali.
2.6.1 La prevenzione delle intossicazioni da monossido di carbonio
Obiettivi
L’attenzione rivolta da Regione Lombardia alla prevenzione e riduzione dei decessi e
degli infortuni causati da intossicazioni da monossido di carbonio è testimoniata
dall’Ordinanza del Presidente della Regione Lombardia n. 3815 del 9 ottobre 1995
114
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
(BURL del 31 ottobre 1995 – suppl. str. al n. 44) e dalla continua ed ininterrotta
attività di vigilanza e controllo condotta dalle ASL.
Il provvedimento si prefiggeva di affinare la conoscenza dei fenomeni di
intossicazione da CO e degli incidenti derivanti da impianti ad apparecchi di
combustione installati negli edifici, con il coinvolgimento di tutti i soggetti istituzionali
e professionali operanti nel settore.
Non solo: riconoscendo la qualità dell’aria e la prevenzione dell’inquinamento da
monossido di carbonio, biossido di azoto e particelle inalabili quali obiettivi di
prevalente interesse per la tutela della salute pubblica, si è ravvisata la necessità ed
urgenza di disporre, sistematicamente, di informazioni atte a quantificarne i danni
derivanti per la salute e a individuare le situazioni di rischio da rimuovere con la
necessaria tempestività.
I dati illustrati nelle figure 2.29 e 2.30 rappresentano i fenomeni registrati a partire
dalla stagione 1999/2000 fino alla stagione 2007/2008.
900
775
800
700
600
500
539
537
580
510
488
430
400
300
275
323
281
280
275
200
100
191
210
2006/2007
2007/2008
0
1999/2000
2002/2003
2003/2004
2004/2005
n. eventi
2005/2006
n. ricoverati
Fig. 2.29 Intossicazioni da CO: n. eventi e ricoverati dal 1999/2000 al 2007/2008
Le informazioni elaborate confermano ed evidenziano come permanga la
significatività e la gravità del fenomeno con 9 decessi e 488 ricoverati registrati nella
passata stagione 2007-2008.
Raffrontando i dati dei periodi 2002/2003, 2003/2004, 2004/2005, 2005/2006,
durante il quale le persone infortunate furono rispettivamente 577, 589, 627 e 650,
nel periodo maggio 2007 – aprile 2008 il numero di persone infortunate, pari a 477,
è in netto decremento; anche il numero dei ricoverati, pari a 488 contro i 323, 580,
510, 537 degli anni precedenti è in netto decremento.
115
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
14
12
10
8
12
12
10
11
10
7
9
8
5
6
4
2
0
1999/2000 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006 2006/2007 2007/2008
Fig. 2.30 Intossicazioni da CO: decessi dal 1999/2000 al 2007/2008
Malgrado questo, permane una vigile attenzione: l’andamento decrescente degli
ultimi anni dovrà essere confermato in futuro perché si possa ritenere che le azioni di
prevenzione attivate sul territorio siano la causa principale della loro diminuzione.
Il monitoraggio condotto, confermando che gli impianti più pericolosi sono gli
apparecchi per la cottura del cibo, rivela anche che il pericolo derivante dagli scalda
acqua e dalle caldaie murali è generalmente sottovalutato dagli utenti e la non
corretta installazione, lo scarico e la ventilazione non adeguata incidono sul 50%
degli eventi unitamente alla non corretta manutenzione degli impianti.
Azioni sul territorio
L’azione di vigilanza si è esplicata tramite sopralluoghi realizzati dalle ASL sia a
seguito della programmazione, ai sensi della legge regionale 8/07, sia su richiesta o
segnalazione.
Nel periodo maggio 2007 – aprile 2008 sono stati effettuati complessivamente 9432
interventi fra valutazioni indoor e attività ispettiva, di cui 3521 di iniziativa e 5911 su
richiesta. I controlli effettuati hanno dato luogo a provvedimenti nel 28% dei casi
indagati: 2068 sono state le ordinanze, 183 i sequestri e in 241 casi si è proceduto
alla segnalazione all’autorità giudiziaria.
Nella figura 2.31 è riportata l’attività di vigilanza svolta complessivamente dalle ASL,
su richiesta e su iniziativa, negli ultimi 5 anni: è evidente che permane una quota
rilevante e superiore al 50% delle attività svolte su richiesta, anche se va rilevato che
l’attività di vigilanza presenta nell’ultimo periodo un trend in crescendo.
116
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
10000
9000
8000
7000
5911
6000
5000
4312
4121
6058
3998
4000
3000
2000
1000
2846
2260
3105
3521
2541
0
anno 2003/2004 anno 2004/2005 anno 2005/2006 anno 2006/2007 anno 2007/2008
DI INIZIATIVA
SU RICHIESTA
Fig. 2.31 Intossicazioni da CO: attività di controllo svolte dalle ASL dal 2003 al 2007
L’attività delle ASL si esplica anche in un’azione di prevenzione tramite le verifiche
delle dichiarazioni di conformità degli impianti, sia per nuove licenze d’uso, che per
interventi sull’esistente, come riportato nella seguente tabella 2.27.
Tipo verifiche
Totale
di cui oggetto di
provvedimento
Verifiche di dichiarazione di conformità per
nuove licenze d’uso
1027
42
Verifiche di dichiarazione di conformità per
interventi su esistente
7460
1383
Totale
8487
1425
Tab. 2.27 Verifiche dichiarazioni di conformità periodo maggio 2007 – aprile 2008
Rispetto ai periodi precedenti, questi dati sembrano indicare il permanere di
situazioni non regolari sull’esistente: per questo, al fine di ridurre il fenomeno, si
ritiene essenziale continuare l’attività con azioni preventive di maggiore incisività.
E’ pertanto necessario che le ASL continuino l’attività di prevenzione e di vigilanza in
tale campo, sempre nel rispetto del piano dei controlli di cui alla l.r. 8/07,
intensificando gli sforzi e le sinergie, attivando azioni quali:
•
•
•
ottimizzazione dell’utilizzo di competenze tecniche del personale, a livello
dipartimentale, fra cui quello dei Servizi/UO Impiantistica e Sicurezza,
garantendo massima trasversalità degli interventi;
programmazione e realizzazione di attività di iniziativa, sia nell’ambito della
vigilanza che del controllo, in collaborazione con la Provincia, i Comuni e le
aziende fornitrici di servizi del settore, nell’ottica del sistema integrato della
prevenzione;
comunicazione e informazione rivolta alla popolazione, con particolare riguardo
alla popolazione in situazioni di disagio (anziani, stranieri, comunità nomadi,
ecc);
117
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
•
•
•
collaborazione con Province e Comuni, per attività di informazione capillare
alla popolazione, distribuendo volantini e materiale informativo;
incremento delle azioni di vigilanza soprattutto nelle aree a maggior degrado
urbano in collaborazione con la Polizia Locale;
integrazione del rischio in esame nei piani di programmazione integrata delle
attività di vigilanza, in relazione alle diverse peculiarità territoriali.
2.6.2 La sorveglianza sui cosmetici
Con il Decreto UO 13.01.2003, n. 123 la Direzione Generale Sanità ha definito le
linee guida e le procedure relative alla vigilanza igienico-sanitaria sui prodotti
cosmetici, con lo scopo di uniformare i criteri per l’espletamento delle funzioni di
sorveglianza, ispezione e raccolta dei dati sui cosmetici, nonché di assicurare che
vengano ispezionate sia le officine di produzione che di confezionamento, oltre che i
depositi degli importatori e dei distributori di prodotti cosmetici.
Le ASL, a cui è affidata, anche in questo settore di intervento, l’attività di vigilanza e
ispezione, inviano semestralmente (a gennaio e a luglio) un elenco aggiornato delle
ditte che hanno iniziato o terminato l’attività nel semestre precedente. Nella seguente
tabella 2.28 sono evidenziate le notifiche presentate nel secondo semestre del 2008
dalle singole aziende.
Notifiche
semestre 2008
II BG
BS
CO
CAMBIO
INDIRIZZO
CR
LC LO
MN
3
FINE ATTIVITA
MI
MI1
9
4
MB
PV
SO
VA
VCS Totale
1
4
3
INIZIO ATTIVITA'
MI2
2
1
1
1
32
1
1
1
3
7
1
9
62
DISTRIBUZIONE
1
1
IMPORTAZIONE/
DISTRIBUZIONE
1
1
Tab. 2.28 Riepilogo notifiche per ASL - II semestre 2008
Nella tabella 2.29 sono riportati i volumi programmati, per l’anno 2009, di prelievo di
campioni per l’analisi chimica e microbiologica.
BG
BS
CO
CR
LC
LO
MN
MI
MI1
MI2
MB
PV
SO
VA
VCS
Totale
40
25
10
10
n.c.
10
5
40
0
n. c.
20
0
0
0
2
162
Tab. 2.29 Programma dei prelievi per ASL per il 2009
Alle ASL è altresì affidata l’attività di “cosmetico-sorveglianza” che consiste nel
rilevare gli effetti indesiderati connessi all’uso di cosmetici.
Per favorire quest’ultima attività, nel corrente anno, è stato avviato un progetto
pilota che coinvolge attivamente i farmacisti, i medici di famiglia e i medici
dermatologi ai quali è chiesto di segnalare effetti indesiderati, anche lievi, derivanti
dall’uso di cosmetici, per individuare prontamente prodotti e ingredienti che ne sono
la causa.
118
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
2.6.3 Gli interventi di prevenzione degli effetti dovuti alle “emergenze
caldo”
La Regione Lombardia ha da tempo predisposto numerosi interventi finalizzati a
prevenire e contenere i disagi da esposizione ad alte temperature, soprattutto nei
confronti della popolazione più suscettibile.
L’esperienza maturata negli scorsi anni, evidenziando che gli effetti da ondate di
calore sono sostanzialmente circoscritti alla popolazione anziana o a quella più
fragile, conferma l’importanza strategica dei sistemi di allerta e che gli interventi
finalizzati a contenere gli effetti nocivi devono puntare alla informazione sulle misure
comportamentali ed a fornire un supporto sia di carattere sanitario che sociosanitario. Tale attività di informazione è tanto più efficace quanto più popolazione
suscettibile riesce a raggiungere, sottolineando così l’importanza degli strumenti di
comunicazione ai fini preventivi.
Dall’anno 2005 ad oggi non sono pervenute, durante la stagione estiva, segnalazioni
di eventi massimi di malori nella popolazione anziana e in altri soggetti a rischio, né
sono state evidenziate problematiche di ordine organizzativo e gestionale nella
pianificazione degli interventi di prevenzione.
Pertanto la strategia scelta per contenere gli effetti del calore sulla salute della
popolazione fragile è quella di:
•
identificare, sorvegliare e monitorare le persone maggiormente a rischio;
•
pianificare interventi di prevenzione e potenziare interventi di sostegno sociale
e socio-sanitario, modulati in funzione dell’intensità del rischio.
In tal senso, nel corso degli ultimi cinque anni, con circolare della DG Sanità e della
DG Famiglia e Solidarietà Sociale, sono state impartite alle ASL e alle AO indicazioni
sugli interventi da mettere in atto per la gestione di emergenze in caso di elevate
temperature ambientali.
In particolare con queste indicazioni regionali si è provveduto a:
•
predisporre un sistema di previsione che possa segnalare a distanza di
24, 48 e 72 ore il verificarsi di ondate di calore.
Per la città di Milano e la città di Brescia è utilizzato il sistema di previsione
degli effetti delle ondate di calore sulla salute gestito dal Dipartimento della
Protezione Civile che, dal 15 maggio al 15 settembre, provvede ad inviare i
bollettini giornalieri al Centro di Riferimento Locale.
Per le altre città, ed in particolare per i capoluoghi di Provincia, la Regione
Lombardia provvede, attualmente con ARPA Lombardia, durante il periodo 1
giugno – 15 settembre, ad inviare bollettini giornalieri sulle condizioni di
disagio da calore al Centro di Riferimento attivato da ogni ASL.
•
richiedere alle Aziende Ospedaliere di garantire un adeguato numero
di posti letto, a fronte di episodi di caldo perduranti, non limitati cioè a
giornate isolate, sia mediante la riattivazione di posti letto eventualmente
chiusi nel periodo estivo, sia mediante l’utilizzo prioritario dei posti letto di
area medica (medicine, cardiologie, neurologie, ecc.).
119
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Si sottolinea la necessità di porre particolare attenzione nell’area del Pronto
Soccorso ai pazienti anziani prevedendo, in fase di triage, una particolare
attenzione anche in termini di priorità temporale di intervento.
•
richiedere alle Aziende Sanitarie Locali di:
-
creare, in collaborazione con i Comuni interessati, un archivio delle
persone fragili, da aggiornare annualmente, tenendo presente che i fattori
che producono una maggior fragilità sono riconducibili alle caratteristiche
personali e sociali, alle condizioni di salute, alle caratteristiche ambientali;
-
attivare numeri verdi, funzionanti 24 ore/die tutti i giorni della settimana, e
un punto di riferimento quotidiano, sabato e domenica inclusi, in grado di
recepire le informazioni di previsione meteorologica da inoltrare ai soggetti
coinvolti negli interventi di sostegno;
-
mantenere e potenziare i servizi a domicilio e riservare il ricovero in
Ospedale o RSA solo a casi eccezionali, in quanto, nei soggetti fragili
l’istituzionalizzazione “forzata” e non adeguatamente preparata rischia di
avere effetti ben peggiori dei benefici che si vorrebbero ottenere;
-
collaborare con volontariato e progetti specifici in quanto, nella rete della
comunità locale e nel supporto ai soggetti fragili, è indispensabile il
contributo del volontariato, in forma associativa, ma anche attraverso la
solidarietà di vicinato, le forme di auto-aiuto o ancora per il tramite di
attività parrocchiali.
Per affrontare e prevenire questi rischi è dunque importante saper riconoscere
l’insorgenza di un particolare disturbo legato al calore. È per questo che Regione
Lombardia, nel corso degli ultimi cinque anni, con l’arrivo dell’estate, pubblica e
distribuisce un opuscolo sull’“emergenza caldo”, dove alcuni esperti elencano una
serie di consigli per difendersi dal caldo estivo.
Si inizia dai tre principali criteri per riconoscere quando il caldo può diventare un
pericolo (se la temperatura esterna supera i 32-35°, se l’umidità impedisce
l’eccessiva sudorazione e se la temperatura in casa è superiore a quella esterna) e si
finisce con una decalogo di corretti comportamenti preventivi (dal cosa mangiare e
bere al come vestirsi). All’interno viene riportata la tipologia completa dei danni che il
caldo può arrecare: per ognuno dei disturbi vengono dettagliati minuziosamente i
sintomi (paragrafo “Sintomi e segni”), così da poter riconoscere esattamente quale
sia il problema insorto, indicati i comportamenti che possono aiutare ad affrontare il
disturbo (“Cosa fare”) e quelli invece che potrebbero peggiorare la situazione (“Cosa
non fare”).
2.6.4 I processi di valutazione ambientale
Le conoscenze epidemiologiche della popolazione, accompagnate dalle conoscenze
relative ai contesti territoriali, fanno sì che l’ASL si possa proporre quale istituzione
che concorre alla stesura dei Piani di Governo del Territorio – PGT e ciò al fine di
favorire l’adozione di provvedimenti e proposte che promuovano e tutelino la salute
ed il benessere dei cittadini.
120
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
In una realtà territoriale sempre più complessa, l’intero sistema regionale allargato è
chiamato a portare un contributo alla qualificazione degli strumenti di pianificazione
territoriale e, in particolare, dei Piani di Governo del Territorio, di cui alla l.r. 12/05, e
della relativa Valutazione Ambientale Strategica (VAS). Tale contributo deve essere
sostanziale, prioritariamente orientato a fornire un supporto reale ed efficace alle
Amministrazioni locali, valorizzando le potenziali sinergie e la condivisione di tutto il
sistema di conoscenze oggi disponibile.
Le ASL e l’ARPA sono chiamate, in particolare dalla DGR n. VIII/6053 del 5.12.2007,
ad un compito innovativo di partecipazione attiva alla elaborazione dei piani, in una
logica propositiva di supporto alle decisioni. E’ infatti evidente quanto possa essere
considerato riduttivo, e addirittura non più rispondente alle nuove esigenze dei
processi complessi generati dall’elaborazione dei PGT, limitare il ruolo delle ASL e di
ARPA alla formulazione di un semplice parere sui contenuti del Piano, peraltro
previsto dal comma 6 dell’art. 13 della l.r. 12/05.
Inoltre, con la DCR n. VIII/351 del 13 marzo 2007 “Indirizzi Generali per la
Valutazione Ambientale di Piani e programmi” e la DGR n. VIII/6428 del 27 dicembre
2007 “Determinazioni della procedura per la Valutazione Ambientale di Piani e
Programmi”, si mettono in rilievo alcune caratteristiche fondamentali della nuova
procedura, dove ASL e ARPA sono individuati quali Autorità competenti in materia
ambientale e dove la Valutazione Ambientale deve essere intesa non come un mero
parere formale su un piano già definito, bensì come un processo continuo che deve
accompagnare il piano in tutto il suo ciclo vitale e deve essere ad esso fortemente
integrato.
Nel 2008 le ASL Lombarde hanno assicurato la propria collaborazione alle
Amministrazioni comunali che hanno intrapreso il processo di elaborazione del Piano
di Governo del Territorio ed hanno contribuito alla elaborazione dei pareri di
compatibilità relativamente a 802 procedure di compatibilità ambientale (VIA – AIA)
di interventi o impianti produttivi.
2.6.5 Attività in materia di radioprotezione
Nell’ambito delle attività in materia di radioprotezione, nel 2008 è stata realizzata
dalla Direzione Generale Sanità una aggiornata valutazione delle esposizioni a
radiazioni ionizzanti della popolazione lombarda per scopi medici.
Tale valutazione, attribuita alle Regioni dall’art. 12, commi 2 e 3, del D.Lgs. 187/2000
in materia di radioprotezione del paziente e già svolta nel 2001, è basata sulla
rilevazione ed elaborazione di informazioni su una serie di prestazioni radiologiche e
di medicina nucleare ambulatoriali effettuate in Lombardia, rilevazione condotta
avvalendosi del supporto di competenze specialistiche esterne e tenendo conto della
esperienza derivante dalla precedente valutazione, nonché dei criteri metodologici
concordati nell’ambito di un gruppo di lavoro interregionale.
I dati considerati, relativi ad esami di radiodiagnostica, ed in particolare di
Tomografia Computerizzata (TC), e di medicina nucleare effettuati in Lombardia in
regime ambulatoriale nell’anno 2004, sono stati in parte tratti da flussi informativi già
in atto e in parte chiesti direttamente ad un campione di strutture sanitarie scelte tra
i maggiori erogatori. L'elaborazione delle informazioni raccolte ha consentito di
121
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
stimare in circa 0.6 mSv/anno la dose efficace procapite assorbita dalla popolazione
lombarda a seguito dell’esposizione a radiazioni per prestazioni diagnostiche erogate
in regime ambulatoriale.
In particolare, 0,1 mSv/anno sono attribuibili agli esami di medicina nucleare, 0,2
mSv/anno alle prestazioni radiologiche tradizionali e 0,3 mSv/anno agli esami TC.
Va osservato peraltro che i valori ottenuti sono basati su dati relativi solo ad una
rilevante frazione di esami erogati in regime ambulatoriale non potendo considerare il
contributo delle prestazioni radiologiche erogate in regime di ricovero; pertanto la
dose efficace procapite effettivamente assorbita dalla popolazione lombarda è
certamente superiore.
L’elaborazione dei dati raccolti porta comunque a risultati simili a quelli ottenuti nel
2001 e coerenti con quelli prodotti da paesi europei dotati di un servizio sanitario di
livello analogo a quello lombardo; inoltre, pur tenendo conto dei limiti citati nelle
stime dosimetriche, emerge che il maggior contributo alla dose efficace collettiva
assorbita dalla popolazione a seguito di indagini comportanti esposizione alle
radiazioni ionizzanti risulta legato alla effettuazione di esami di radiodiagnostica e che
in tale ambito la tomografia computerizzata (TC) da sola contribuisce per circa la
metà del valore totale.
Altro elemento importante da sottolineare è quello dell’evidente superamento dei
contenuti tecnici del D.Lgs. 187/2000, sulla base dei quali si effettuano le valutazioni
dosimetriche, sia interne alle strutture sanitarie che a livello regionale. Tale criticità è
legata alla scelta di applicare lo strumento legislativo ad attività sanitarie a contenuto
tecnologico elevato e in rapida evoluzione e ad argomenti connessi a qualità e
appropriatezza di prestazioni sanitarie. Si è proposto quindi al Ministero del Lavoro,
della Salute e delle Politiche Sociali di avviare una revisione della legislazione di
settore, alla luce delle più recenti linee guida europee (European Commission,
Radiation Protection N° 154, European Guidance on Estimating Population Doses
from Medical X-Ray, 2008).
2.6.6 Le attività funebri e cimiteriali
Il settore delle attività funebri e cimiteriali, tradizionalmente detto di “polizia
mortuaria”, ha costituito, per molti anni, uno degli ambiti di maggiore attività dei
Servizi di prevenzione, in forza del presunto pericolo infettivo, costituito dai cadaveri
e conseguentemente dell’impatto inquinante delle aree cimiteriali.
Poiché le acquisizioni scientifiche hanno via via rivelato come il contagio sia limitato a
poche ore dal decesso e che la contaminazione ambientale è del tutto assimilabile a
quella da altre sostanze organiche, obiettivo regionale, sostanziatosi principalmente
nell’ultimo quinquennio, è stato quello di semplificare le azioni e le procedure in atto
secondo criteri di provata utilità, salvaguardando e potenziando:
• la regolamentazione delle imprese funebri: nonostante la delicatezza della
funzione non esisteva infatti alcuna definizione di requisiti e modalità di
funzionamento delle stesse;
• la programmazione delle aree cimiteriali, favorendo le modalità a minor
impatto ambientale, come la cremazione, e scadenzando gli interventi su
medio-lungo termine;
122
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
• le misure di rispetto delle diverse convinzioni culturali e religiose, consentendo
altresì la possibilità di dispersione delle ceneri su esplicita volontà del defunto.
Il quadro nazionale vedeva infatti una normativa risalente al 1990 34 e l’impossibilità
di applicare la Legge 130/2003 sulla cremazione per mancanza del regolamento
applicativo, in una situazione con molteplici disegni di legge di revisione, mai giunti a
conclusione dell’iter parlamentare.
Per tali motivi, sulla scorta delle sopracitate finalità, il Consiglio Regionale ha
approvato la Legge Regionale del 22 novembre 2003 n. 23, “Norme in materia di
attività e servizi necroscopici, funebri e cimiteriali”, cui hanno fatto seguito il
Regolamento Regionale n. 6/2004 e s.m.i. e una serie di provvedimenti applicativi.
Gli elementi positivi realizzati con l’intero percorso possono essere così sintetizzati:
• le circa 700 imprese operanti in Lombardia dovranno essere in possesso, al
febbraio 2010, di autorizzazione comunale, rilasciata a seguito di verifica sulla
presenza di sede, mezzi e personale rispondenti ai requisiti previsti; si
sottolinea, in particolare, come tutti 35 gli operatori del settore abbiano dovuto
effettuare un corso di aggiornamento, della durata minima di otto ore;
• per i Comuni la realizzazione di nuove strutture nei cimiteri esistenti è stata
vincolata alla presentazione del piano cimiteriale, imponendo così una spinta
alla pianificazione di medio - lungo termine, evitando gli interventi tarati sulle
emergenze o limitati ad un arco temporale di legislatura;
• per i cittadini è stata introdotta la facoltà di trasportare i propri defunti a
domicilio per la veglia funebre in condizioni di sicurezza 36 o presso sale del
commiato; ancora, con l’adozione del regolamento regionale, ai lombardi 37 è
ora possibile effettuare la dispersione o conservazione delle ceneri dei propri
cari;
• per le imprese funebri sono stati ridotti e semplificati alcuni obblighi burocratici
– vidimazione libretti automezzo – e insieme delegate ad esse le funzioni di
verifica delle condizioni della cassa; le attività delle ASL sono concentrate nelle
verifiche sulla pianificazione cimiteriale, con esclusione di interventi privi di
utilità (sopralluoghi in corso di esumazione).
34
35
36
37
DPR 285/90 – Regolamento di Polizia Mortuaria: lo stesso riprendeva peraltro, in modo abbastanza pedissequo,
i contenuti del precedente regolamento del 1975.
È stata prevista una deroga, per chi operava da più di 5 anni, solo per i moduli pratici, mentre per tutti vi era
l’obbligo di frequentare i moduli teorici, con differente monte ore per necroforo/addetto al trasporto/direttore
tecnico.
In precedenza il trasporto avveniva ma senza regolare permesso e su autoambulanza invece che su mezzo
funebre.
Solo successivamente altre regioni hanno adottato norme analoghe, ma in molte altre la dispersione non è
ancora possibile.
123
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Conclusioni
Ogni percorso di revisione, come è stato quello del sistema della prevenzione
regionale nell’ultimo quinquennio, necessita di essere verificato per comprendere se
la traduzione di princìpi e metodi condivisi e, diciamo pure, intuizioni innovative,
abbiano dato frutti e risultati auspicati.
La modifica di procedure burocratiche, l’introduzione di nuovi sistemi informativi, la
dismissione di attività di non dimostrata efficacia, oltre che motivate da valutazioni
tecnico-scientifiche, debbono infatti passare il vaglio della loro utilità, ed il metro di
paragone non può che essere l’impatto positivo che la salute ed il benessere delle
persone ne hanno tratto.
Solo con questo obiettivo, il “guadagno di salute”, i Servizi sanitari di prevenzione
escono dall’autoreferenzialità e giustificano il loro stesso esistere, reintroducendo il
principio virtuoso tra norme di legge e agire della pubblica amministrazione.
Come dunque possiamo tradurre i guadagni di salute ottenuti (e quindi quelli che
ancora dobbiamo ottenere) grazie al concorso dei Servizi di prevenzione?
Il rapporto evidenzia che molti risultati sono già documentati e dimostrati. Pur
tuttavia, in ambiti quali quello della profilassi delle malattie infettive e degli screening
oncologici, è importante ribadire che il risultato conseguito sarebbe completamente
vanificato, con riemersione delle malattie, se si interrompessero le vaccinazioni o lo
screening o se ne riducesse la copertura.
In altri settori di attività sono stati conseguiti risultati, ma vi sono ulteriori spazi per
migliorarli:
•
i controlli nei settori lavorativi più a rischio, quale quello dell’edilizia e
costruzioni, hanno concorso, insieme alle normative sulla responsabilizzazione
dei datori di lavoro, a innescare un trend di discesa degli infortuni, tanto che la
Lombardia dal 2003 presenta un tasso standardizzato, cioè rapportato ai
lavoratori presenti, tra i più bassi dell’intero Paese;
•
il tumore della mammella è ancora al primo posto per incidenza e mortalità
nelle donne, anche se grazie allo screening, esteso nella nostra Regione a
tutte le donne tra i 50 e i 69 anni, abbiamo registrato una riduzione della
mortalità, soprattutto nelle donne di età inferiore ai 65 anni;
•
le attività di vigilanza e controllo nel settore degli alimenti ha esercitato un
effetto positivo sulle tossinfezioni da salmonella ed altri agenti microbici
trasmessi da alimenti, con dapprincipio un arresto dell’incremento registrato in
tutta Europa negli anni ’90 e poi una riduzione nell’ultimo quinquennio;
•
il tumore del polmone, fino a pochi anni fa al primo posto per incidenza e
mortalità nei maschi, ha visto una riduzione nell’ultimo decennio, grazie alla
riduzione della percentuale dei fumatori (dal 40% degli anni ’70, al 20%
dell’ultima rilevazione ISTAT del 2005), ma nelle donne si è verificato il
fenomeno inverso tanto che il tumore del polmone si colloca al quarto posto
per il sesso femminile.
124
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
È chiaro che in questi settori è importante che l’attività sia ulteriormente potenziata
per migliorare i risultati raggiunti, posto che l’effetto delle attività dei Servizi di
prevenzione è dimostrata.
Infine, in altri ambiti, pur essendo dimostrata la correlazione tra prevenzione ed
ottenimento di benefici per la salute, sinora i risultati non sono stati raggiunti o sono
ancora poco evidenti. In alcuni casi ciò è dovuto al recente avvio di attività
preventive (vedasi lo screening del colon retto, avviato nel 2005, del quale i risultati
si raccoglieranno tra alcuni anni), ma in altri è necessario valutare, più
approfonditamente, se gli strumenti utilizzati siano stati adeguati e, in caso positivo,
dare continuazione solo a quegli interventi che hanno dato dimostrazione di efficacia
o che sia possibile, grazie ad un corretto monitoraggio, modificare per renderli
adeguati alla realtà epidemiologica.
Il bilancio complessivo delle attività svolte e dei risultati conseguiti e conseguibili è
dunque positivo e conferma il percorso di rinnovamento intrapreso dai Servizi di
Prevenzione Medica della Lombardia, un percorso che tuttavia è ancora aperto a
nuove sfide e che richiede la consapevolezza, tra gli operatori, che l’efficacia delle
azioni e il loro beneficio per la singola persona e la collettività debbono essere
sempre ridefiniti e contestualizzati all’evolversi della società.
125
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
Il presente “Rapporto” è stato realizzato con il contributo di tutti gli operatori della
Unità Organizzativa Governo della Prevenzione, tutela sanitaria, piano sicurezza
luoghi di lavoro e emergenze sanitarie della Direzione Generale Sanità:
Aceti Marilena, Anversa Anna, Bardinella Paola, Bertani Gianfranco, Bonfanti Marina,
Calì Gaetano, Capetta Cristina, Cecatiello Ester, Coppola Liliana, Cornaggia Nicoletta,
Fanuzzi Antonio, Macchi Luigi, Mentasti Marco, Nerillo Patrizia, Panzeri Agostina,
Pavan Anna, Pirola Maria Elena, Rosa Anna Maria, Salamana Maurizio, Saretto Gianni,
Schiavini Maria Grazia, Zerbi Laura.
Redazione a cura dell’Unità Organizzativa Governo della Prevenzione, tutela sanitaria,
piano sicurezza luoghi di lavoro ed emergenze sanitarie – Dirigente: Luigi Macchi
Ringraziamenti
Si ringraziano per la collaborazione Ariano Eugenio, Cantoni Susanna, De Crescenzo
Stefano, Frizza Jacqueline, Gramegna Maria, Malchiodi Giancarlo, Monaco Giuseppe,
Pesenti Bruno.
Inoltre, per la loro indispensabile collaborazione si ringraziano tutti i colleghi della
Direzione Generale Sanità e, in modo particolare, Carlo Zocchetti per i dati messi in
condivisione.
Un sentito ringraziamento va anche ai colleghi delle Aziende Sanitarie Locali e delle
Aziende Ospedaliere, per essere non solo i nostri interlocutori privilegiati ma, e
soprattutto, i principali attori del sistema integrato della prevenzione.
Un ringraziamento è, infine, rivolto agli altri enti del sistema sanitario regionale, a
partire da ARPA, IRER, IREF, alle Università lombarde e alle Società Scientifiche.
126
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
RAPPORTO SULLE ATTIVITÀ MEDICHE DI PREVENZIONE
IN LOMBARDIA
ALLEGATI
NORMATIVA REGIONALE DI RIFERIMENTO
Leggi Regionali
Deliberazioni Consiglio Regionale
Deliberazioni Giunta Regionale
PROVVEDIMENTI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
Deliberazioni
Decreti
Circolari
RAPPORTI, LINEE GUIDA, DOCUMENTI U.O. GOVERNO DELLA
PREVENZIONE
PUBBLICAZIONI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
CORSI DI FORMAZIONE IREF
127
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
RAPPORTO SULLE ATTIVITÀ MEDICHE DI PREVENZIONE
IN LOMBARDIA
ALLEGATI
NORMATIVA REGIONALE DI RIFERIMENTO
Leggi Regionali
Deliberazioni Consiglio Regionale
Deliberazioni Giunta Regionale
PROVVEDIMENTI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
Deliberazioni
Decreti
Circolari
RAPPORTI, LINEE GUIDA, DOCUMENTI U.O. GOVERNO DELLA
PREVENZIONE
PUBBLICAZIONI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
CORSI DI FORMAZIONE IREF
128
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
NORMATIVA REGIONALE DI RIFERIMENTO
LEGGI REGIONALI
LEGGE REGIONALE 5 GENNAIO 2000, N. 1
"RIORDINO DEL SISTEMA DELLE AUTONOMIE IN LOMBARDIA. ATTUAZIONE DEL
D.LGS. 31 MARZO 1998, N. 112 (CONFERIMENTO DI FUNZIONI E COMPITI
AMMINISTRATIVI DALLO STATO ALLE REGIONI ED AGLI ENTI LOCALI, IN
ATTUAZIONE DEL CAPO I DELLA LEGGE 15 MARZO 1997, N. 59)".
LEGGE REGIONALE 27 NOVEMBRE 2001, N. 23
"NORME PER IL RILASCIO DEL NULLA OSTA ALL’IMPIEGO DI SORGENTI DI
RADIAZIONI IONIZZANTI A SCOPO MEDICO".
LEGGE REGIONALE 4 AGOSTO 2003, N. 12
"NORME RELATIVE A CERTIFICAZIONI IN MATERIA DI IGIENE E SANITÀ
PUBBLICA".
LEGGE REGIONALE 29 SETTEMBRE 2003, N. 17
"NORME PER IL RISANAMENTO DELL’AMBIENTE, BONIFICA E SMALTIMENTO
DELL’AMIANTO".
LEGGE REGIONALE 18 NOVEMBRE 2003, N. 22
"NORME IN MATERIA DI ATTIVITÀ E SERVIZI NECROSCOPICI, FUNEBRI E
CIMITERIALI".
LEGGE REGIONALE 27 DICEMBRE 2006, N. 30
"DISPOSIZIONI LEGISLATIVE PER L’ATTUAZIONE DEL DOCUMENTO DI
PROGRAMMAZIONE
ECONOMICO-FINANZIARIA
REGIONALE,
AI
SENSI
DELL’ARTICOLO 9 ter DELLA LEGGE REGIONALE 31 MARZO 1978, n. 34 (Norme
sulle procedure della programmazione, sul bilancio e sulla contabilità della
Regione) – COLLEGATO 2007".
129
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
LEGGE REGIONALE 2 FEBBRAIO 2007, N. 1
“STRUMENTI DI COMPETITIVITÀ PER LE IMPRESE E PER IL TERRITORIO DELLA
LOMBARDIA”.
LEGGE REGIONALE 2 APRILE 2007, N. 8
“DISPOSIZIONI IN MATERIA DI ATTIVITÀ SANITARIE E SOCIO-SANITARIE.
COLLEGATO”
LEGGE REGIONALE 30 DICEMBRE 2008, N. 38
“DISPOSIZIONI IN MATERIA SANITARIA, SOCIOSANITARIA E SOCIALE –
COLLEGATO.”
DELIBERAZIONI CONSIGLIO REGIONALE
DCR 26 OTTOBRE 2005, N. VIII/25
“PROGRAMMA REGIONALE DI SVILUPPO DELLA VIII LEGISLATURA”
DCR 26 OTTOBRE 2006, N. VIII/257
“PIANO SOCIO-SANITARIO 2007-2009”
DCR 3 APRILE 2007, N. VIII/367
“RISOLUZIONE CONCERNENTE L’INIZIATIVA PER L’ATTRIBUZIONE ALLA
REGIONE LOMBARDIA DI ULTERIORI FORME E CONDIZIONI PARTICOLARI DI
AUTONOMIA AI SENSI DELL’ART.116, TERZO COMMA DELLA COSTITUZIONE”
130
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
DELIBERAZIONI GIUNTA REGIONALE
DGR N. VII/18346 DEL 23 LUGLIO 2004
“INTERVENTI IN CAMPO ONCOLOGICO, IN ATTUAZIONE DEL PSSR 2002-2004”
DGR N. VII/20592 DELL’11 FEBBRAIO 2005
“PATOLOGIE CARDIOCEREBROVASCOLARI: INTERVENTI DI PREVENZIONE,
DIAGNOSI E CURA”
DGR N. VIII/328 DEL 20 LUGLIO 2005
“DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE ECONOMICO-FINANZIARIA REGIONALE
2006-2008”
DGR N. VIII/1375 DEL 14 DICEMBRE 2005
“DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA GESTIONE DEL SERVIZIO SOCIOSANITARIO REGIONALE PER L’ESERCIZIO 2006”
DGR N. VIII/1534 DEL 22 DICEMBRE 2005
“DETERMINAZIONI INERENTI IL PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE
ATTIVA,AI SENSI DELL'INTESA FRA IL GOVERNO, LE REGIONI E LE PROVINCE
AUTONOME DEL 23.3.2005. SECONDO ADEMPIMENTO”
DGR N. VIII/2786 DEL 27 GIUGNO 2006
“DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE ECONOMICO-FINANZIARIA REGIONALE
2007-2009”
DGR N. VIII/3776 DEL 13 DICEMBRE 2006
“DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA GESTIONE DEL SERVIZIO SOCIOSANITARIO REGIONALE PER L’ESERCIZIO 2007”
131
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
DGR N. VIII/4502 DEL 3 APRILE 2007
“SEMPLIFICAZIONE
DELLE
PROCEDURE
RELATIVE
ALLE
ATTIVITÀ
IMPRENDITORIALI. PRIMO PROVVEDIMENTO DI ATTUAZIONE DELLA L.R.
1/2007, ART.5”.
DGR N. VIII/4953 DEL 27 GIUGNO 2007
“DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE ECONOMICO-FINANZIARIA REGIONALE
2008-2010”
DGR N. VIII/5743 DEL 31 OTTOBRE 2007
“DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA GESTIONE
SANITARIO REGIONALE PER L'ESERCIZIO 2008”
DEL
SERVIZIO
SOCIO
DGR N. VIII/6919 DEL 2 APRILE 2008
“SEMPLIFICAZIONE AMMINISTRATIVA IN ATTUAZIONE DELLA L.R. 2 FEBBRAIO
2007, N. 1, ART. 5 - SEMPLIFICAZIONE DI PROCEDIMENTI ED ELIMINAZIONE DI
CERTIFICAZIONI
PER
L'AVVIO
DI
ATTIVITÀ
ECONOMICHE2°
PROVVEDIMENTO”.
DGR N. VIII/7505 DEL 27 GIUGNO 2008
“DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE ECONOMICO-FINANZIARIA REGIONALE
2009-2011”
DGR N. VIII/8501 DEL 26 NOVEMBRE 2008
“DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA GESTIONE DEL SERVIZIO SANITARIO
REGIONALE PER L'ESERCIZIO 2009”
DGR N. VIII/8547 DEL 3 DICEMBRE 2008
“SEMPLIFICAZIONE AMMINISTRATIVA IN ATTUAZIONE DELLA LEGGE
REGIONALE 2 FEBBRAIO 2007 N. 1, ART. 5 - SEMPLIFICAZIONE DI
PROCEDIMENTI PER L'AVVIO DI ATTIVITÀ ECONOMICHE - 3° PROVVEDIMENTO”
DGR N. VIII/9717 DEL 30 GIUGNO 2009
“DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE ECONOMICO-FINANZIARIA REGIONALE
2010”
132
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
RAPPORTO SULLE ATTIVITÀ MEDICHE DI PREVENZIONE
IN LOMBARDIA
ALLEGATI
NORMATIVA REGIONALE DI RIFERIMENTO
Leggi Regionali
Deliberazioni Consiglio Regionale
Deliberazioni Giunta Regionale
PROVVEDIMENTI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
Deliberazioni
Decreti
Circolari
RAPPORTI, LINEE GUIDA, DOCUMENTI U.O. GOVERNO DELLA
PREVENZIONE
PUBBLICAZIONI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
CORSI DI FORMAZIONE IREF
133
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
PROVVEDIMENTI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
DELIBERAZIONI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
ANNO 2005
DGR N. VII/20278 DEL 21 GENNAIO 2005
ATTUAZIONE DEL REGOLAMENTO REGIONALE N. 6 IN MATERIA DI ATTIVITÀ
FUNEBRI E CIMITERIALI. APPROVAZIONE DEI CONTENUTI FORMATIVI PER GLI
OPERATORI ESERCENTI L'ATTIVITÀ FUNEBRE (ART. 32), DEI MODELLI REGIONALI
(ARTT. 13 – 14 – 30 – 36 – 37 – 39 - 40 COMMA6) NONCHÈ DELLE CAUTELE
IGIENICO-SANITARIE DI CUI ALL'ART. 40, COMMA 4.
DGR N. VII/20766 DEL 16 FEBBRAIO 2005
DETERMINAZIONI
IN
MERITO
ALLE
STRUTTURE
RESIDENZIALI
E
SEMIRESIDENZIALI EXTRA - OSPEDALIERE DI ASSISTENZA ALLE PERSONE AFFETTE
DA HIV/AIDS E CONSEGUENTE ADEGUAMENTO DELLE TARIFFE E AGGIORNAMENTO
SCHEMA TIPO DI CONVENZIONE.
DGR N. VIII/489 DEL 4 AGOSTO 2005
LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE E SICUREZZA NEI CANTIERI PER LA
COSTRUZIONE DEL SISTEMA FERROVIARIO AD ALTA VELOCITA’ E GRANDI OPERE.
DGR N. VIII/498 DEL 4 AGOSTO 2005
LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE DELLA MORTE IMPROVVISA E INASPETTATA
DEL LATTANTE (SIDS: SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME), LA GESTIONE DEI
CASI E L'INDIVIDUAZIONE DEI CASI A RISCHIO IN REGIONE LOMBARDIA
DGR N. VIII/848 DEL 20 OTTOBRE 2005
RIAPERTURA DEI TERMINI PER IL FINANZIAMENTO E LA BONIFICA DI PICCOLI
QUANTITATIVI DI AMIANTO DI CUI AL 29.09.2003 N. 17
DGR N. VIII/1526 DEL 22 DICEMBRE 2005
APPROVAZIONE DEL “PIANO REGIONALE AMIANTO LOMBARDIA” (PRAL) DI CUI
ALLA LEGGE REGIONALE 29 SETTEMBRE 2003 N. 17.
DGR N. VIII/1534 DEL 22 DICEMBRE 2005
DETERMINAZIONI INERENTI IL PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE ATTIVA,
AI SENSI DELL'INTESA FRA IL GOVERNO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME
DEL 23.3.2005. SECONDO ADEMPIMENTO
DGR N. VIII/1587 DEL 22 DICEMBRE 2005
DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLE VACCINAZIONI DELL’ETÀ INFANTILE E
DELL’ADULTO IN REGIONE LOMBARDIA.
134
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2006
DGR N. VIII/2552 DEL 17 MAGGIO 2006
REQUISITI PER LA COSTRUZIONE, LA MANUTENZIONE, LA GESTIONE, IL
CONTROLLO E LA SICUREZZA, AI FINI IGIENICO-SANITARI, DELLE PISCINE
NATATORIE.
DGR N. VIII/2730 DEL 15 GIUGNO 2006
DETERMINAZIONE DEI REQUISITI PER L’ISCRIZIONE NEL REGISTRO REGIONALE
DEI LABORATORI CHE EFFETTUANO ANALISI NELL’AMBITO DELLE PROCEDURE DI
AUTOCONTROLLO DELLE INDUSTRIE ALIMENTARI E CONTESTUALE REVOCA DELLA
DGR VII/13635/2003.
DGR N. VIII/2762 DEL 21 GIUGNO 2006
PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI DOMESTICI IN REGIONE LOMBARDIA:
INTERVENTI TRIENNIO 2006-2008, IN ATTUAZIONE DELLA DGR N. VIII/1534 DEL
22 DICEMBRE 2005
DGR C.R N. VIII/216 DEL 2 OTTOBRE 2006
PIANO PANDEMICO REGIONALE DI PREPARAZIONE E RISPOSTA AD UNA PANDEMIA
INFLUENZALE SECONDO LE DIRETTIVE DEL MINISTERO DELLA SALUTE.
135
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
ANNO 2007
DGR N. VIII/4502 DEL 3 APRILE 2007
“SEMPLIFICAZIONE DELLE PROCEDURE RELATIVE ALLE ATTIVITÀ IMPRENDITORIALI - PRIMO PROVVEDIMENTO DI ATTUAZIONE DELLA L.R. 1/2007, ART.5”
DGR N. VIII/4597 DEL 18 APRILE 2007
PRESA D'ATTO DELLA COMUNICAZIONE DELL'ASSESSORE BRESCIANI DI
CONCERTO CON L'ASSESSORE BUSCEMI E L'ASSESSORE PAGNONCELLI AVENTE AD
OGGETTO: "PIANO REGIONALE AMIANTO (PRAL) - RELAZIONE ANNO 2006".
DGR N. VIII/4642 DEL 4 MAGGIO 2007
ATTIVITÀ FUNEBRI E CIMITERIALI: DOCUMENTO "GLI IMPIANTI DI CREMAZIONE
IN LOMBARDIA" AI SENSI DEL R.R. N. 6/2004.
DGR N. VIII/4799 DEL 30 MAGGIO 2007
L.R. N. 8/2007 “DISPOSIZIONI IN MATERIA DI ATTIVITÀ SANITARIE E SOCIOSANITARIE. COLLEGATO” – ATTUAZIONE ART.6, COMMA 2
DGR N. VIII/4904 DEL 15 GIUGNO 2007
INTERVENTI TENDENTI A CONTRASTARE LA DIFFUSIONE DELLA LEGIONELLOSI IN
AMBIENTE OSPEDALIERO
DGR N. VIII/5626 DEL 23 OTTOBRE 2007
DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA GESTIONE DEL SERVIZIO SOCIO SANITARIO
REGIONALE PER L’ESERCIZIO 2007. III PROVVEDIMENTO
DGR N. VIII/5873 DEL 21 NOVEMBRE 2007
ATTIVAZIONE PERCORSO PER LA DEFINIZIONE DI UN
PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA.
PROGRAMMA
DI
DGR N. VIII/6117 DEL 12 DICEMBRE 2007
AGGIORNAMENTO E INTEGRAZIONE DELLA DGR N. VII/18853/2004 IN MATERIA DI
PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE MALATTIE INFETTIVE IN REGIONE LOMBARDIA.
DGR N. VIII/6117 - AGGIORNAMENTO DEL 21 LUGLIO 2008
CHIARIMENTI E PRECISAZIONI ALL’ALLEGATO ALLA D.G.R. 6117 DEL 12 DICEMBRE
2007.
DGR N. VIII/6222 DEL 19 DICEMBRE 2007
DETERMINAZIONI IN ORDINE ALL’ISTITUZIONE DEL MINI-SITO REGIONALE
DEDICATO ALLE ATTIVITÀ DI PROMOZIONE E TUTELA DELLA SALUTE
136
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2008
DGR N. VIII/6683 DEL 27 FEBBRAIO 2008
PROGRAMMA PER IL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA IN REGIONE
LOMBARDIA - (DI CONCERTO CON L'ASSESSORE ABELLI).
DGR N. VIII/6777 DEL 12 MARZO 2008
DETERMINAZIONI IN MERITO ALLA PREVENZIONE SANITARIA DAL RISCHIO DI
ESPOSIZIONE A FIBRE DA AMIANTO E AGGIORNAMENTO DELLE «LINEE GUIDA
PER LA GESTIONE DEL RISCHIO AMIANTO» DI CUI ALLA D.G.R. N. 36262/1998.
DGR N. VIII/6918 DEL 2 APRILE 2008
PIANO REGIONALE 2008-2010 PER LA PROMOZIONE DELLA SICUREZZA E SALUTE
NEGLI AMBIENTI DI LAVORO.
DGR N. VIII/6919 DEL 2 APRILE 2008
“SEMPLIFICAZIONE AMMINISTRATIVA IN ATTUAZIONE DELLA L.R. 2 FEBBRAIO
2007, N. 1, ART. 5 – SEMPLIFICAZIONE DI PROCEDIMENTI ED ELIMINAZIONE DI
CERTIFICAZIONI PER L’AVVIO DI ATTIVITÀ ECONOMICHE – 2° PROVVEDIMENTO”
DGR N. VIII/7250 DELL’8 MAGGIO 2008
PRESA D'ATTO DELLA COMUNICAZIONE DEGLI ASSESSORI BRESCIANI, BUSCEMI E
PAGNONCELLI AVENTE AD OGGETTO: "PIANO REGIONALE AMIANTO LOMBARDIA RELAZIONE ANNO 2007".
DGR N. VIII/8447 DEL 19 NOVEMBRE 2008
SCHEMA DI CONVENZIONE CON LA REGIONE EMILIA-ROMAGNA PER
L'ATTUAZIONE DEL PROGETTO NAZIONALE PREVENZIONE DEL TABAGISMO
"SOSTEGNO ALLE INIZIATIVE DI CONTROLLO DEL TABAGISMO: DALLA
PIANIFICAZIONE REGIONALE ALLA PIANIFICAZIONE AZIENDALE"
DGR N. VIII/8501 DEL 26 NOVEMBRE 2008
“DETERMINAZIONE IN ORDINE ALLA GESTIONE DEL SERVIZIO SNAITARIO
REGIONALE PER L’ESERCIZIO 2009 – REGOLE DI SISTEMA 2009”.
DGR N. VIII/8547 DEL 3 DICEMBRE 2008
“SEMPLIFICAZIONE AMMINISTRATIVA IN ATTUAZIONE DELLA L.R. 2 FEBBRAIO
2007, N. 1, ART. 5 – SEMPLIFICAZIONE DI PROCEDIMENTI ED ELIMINAZIONE DI
CERTIFICAZIONI PER L’AVVIO DI ATTIVITÀ ECONOMICHE – 3° PROVVEDIMENTO”.
137
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
ANNO 2009
DGR N. VIII/9052 DEL 4 MARZO 2009
DETERMINAZIONI IN MERITO ALLE ATTIVITÀ E ALLA LOCALIZZAZIONE DEGLI
IMPIANTI DI CREMAZIONE - MODIFICA DELLA D.G.R. N. 4642/2007
DGR N. VIII/9325 DEL 22 APRILE 2009
SCHEMA DI CONVENZIONE CON IL DIPARTIMENTO DI SANITÀ PUBBLICAMICROBIOLOGIA-VIROLOGIA DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO PER LA
REALIZZAZIONE DELLE FUNZIONI DI INTERFACCIA REGIONI-CCM, CON
PARTICOLARE RIGUARDO ALLA SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE MALATTIE
INFETTIVE E ALLA PROGRAMMAZIONE DELLE ATTIVITÀ DI PREVENZIONE E
CONTROLLO
DGR N. VIII/9396 DEL 6 MAGGIO 2009
SCHEMA DI CONVENZIONE CON IL CENTRO INTERUNIVERSITARIO DI RICERCA
SULL'INFLUENZA E SULLE INFEZIONI VIRALI PER LA SORVEGLIANZA
EPIDEMIOLOGICA E VIROLOGICA DELL'INFLUENZA 2009-2011
DGR N. VIII/9446 DEL 20 MAGGIO 2009
COMITATO REGIONALE DI COORDINAMENTO SULLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI
LAVORO. AGGIORNAMENTO COMPOSIZIONE E APPROVAZIONE REGOLAMENTO DI
FUNZIONAMENTO (ART.7, D.LGS. 81/2008)
138
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
DECRETI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
ANNO 2005
DECRETO N. 575 DEL 20 GENNAIO 2005
ISCRIZIONE, NEL REGISTRO DELLA REGIONE LOMBARDIA, DEI LABORATORI CHE
EFFETTUANO ANALISI NELL'AMBITO DELLE PROCEDURE DI AUTOCONTROLLO
DELLE INDUSTRIE ALIMENTARI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 26 MAGGIO
1997, N. 155 E CONTESTUALE AGGIORNAMENTO DEL REGISTRO MEDESIMO.
(DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 14 LUGLIO 2003, N. VII/13635).
DECRETO N. 762 DEL 25 GENNAIO 2005
ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI SORVEGLIANZA SUL TABAGISMO TRA I
GIOVANI LOMBARDI IN ETA SCOLARE.
DECRETO N. 1593 DEL 7 FEBBRAIO 2005
GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA BALNEAZIONE SULLE LOCALITÀ DELLA REGIONE
LOMBARDIA CONTROLLATE NEL CORSO DELLA STAGIONE BALNEARE 2004.
DECRETO N. 1681 DELL’8 FEBBRAIO 2005
LINEE GUIDA REGIONALI PER LA PREVENZIONE DELLA ESPOSIZIONE A PCB IN
LOMBARDIA NEL 2005-2006.
DECRETO N. 2907 DEL 28 FEBBRAIO 2005
APPROVAZIONE DELLE LINEE GUIDA “PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA
LEGIONELLOSI IN LOMBARDIA”
DECRETO N. 6332 DEL 29 APRILE 2005
LINEE GUIDA PER LA SORVEGLIANZA, PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE
MENINGITI BATTERICHE E MALATTIE INVASIVE DA MENINGOCOCCO, EMOFILO E
PNEUMOCCO, IN REGIONE LOMBARDIA.
DECRETO N. 6787 DEL 6 MAGGIO 2005
AGGIORNAMENTO DEL REGISTRO DELLA REGIONE LOMBARDIA DEI LABORATORI
CHE EFFETTUANO ANALISI NELL’AMBITO DELLE PROCEDURE DI AUTOCONTROLLO
EX D.LGS. 155/97. (REGOLAMENTO REGIONALE 21 LUGLIO 2003, N. 14).
DECRETO N. 7855 DEL 19 MAGGIO 2005
AGGIORNAMENTO DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE CHE HANNO TITOLO PER
PARTECIPARE AL COMITATO DI COORDINAMENTO REGIONALE DEI CIO DELLA
LOMBARDIA (C.R.CIO), AI SENSI DEL DDG SANITÀ N. 8603 DEL 20 MAGGIO 2002.
139
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
DECRETO N. 11514 DEL 21 LUGLIO 2005
LINEE GUIDA REGIONALI PER LA GESTIONE OSPEDALIERA DI PERSONE ESPOSTE
A IRRADIAZIONI E/O CONTAMINAZIONI ACUTE IN RELAZIONE AD EVENTUALI
EMERGENZE RADIOLOGICHE.
DECRETO N. 11677 DEL 27 LUGLIO 2005
AGGIORNAMENTO DEL REGISTRO DELLA REGIONE LOMBARDIA DEI LABORATORI
CHE EFFETTUANO ANALISI NELL’AMBITO DELLE PROCEDURE DI AUTOCONTROLLO
EX D.LGS. 155/97. (REGOLAMENTO REGIONALE 21 LUGLIO 2003, N. 14).
DECRETO N. 12544 DEL 10 AGOSTO 2005
LINEE GUIDA REGIONALI IN APPLICAZIONE DEL D.M. 1/12/2004, N. 329 IN
MATERIA DI ATTREZZATURE A PRESSIONE.
DECRETO N. 18350 DEL 6 DICEMBRE 2005
FINANZIAMENTO ALLE ASL PER L'ACQUISTO DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE
INDIVIDUALE DA DESTINARSI AGLI OPERATORI INDIVIDUATI PER LA GESTIONE
DI EMERGENZE SANITARIE.
DECRETO N. 19815 DEL 28 DICEMBRE 2005
AGGIORNAMENTO DEL REGISTRO DELLA REGIONE LOMBARDIA DEI LABORATORI
CHE EFFETTUANO ANALISI NELL'AMBITO DELLE PROCEDURE DI AUTOCONTROLLO.
DECRETO N. 20018 DEL 29 DICEMBRE 2005
ISTITUZIONE NUCLEO AMIANTO – EX ART. 8 L.R. 17 DEL 29.09.2003
140
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2006
DECRETO N. 1342 DELL’8 FEBBRAIO 2006
ISTITUZIONE DI UN GRUPPO DI LAVORO PER LA SORVEGLIANZA SANITARIA
DEGLI EX ESPOSTI ALL'AMIANTO: LAVORATORI, EX LAVORATORI ED EVENTUALI
LORO PARENTI DELLA CENTRALE TERMOELETTRICA EX ENEL, ORA EDIPOWER DI
TURBIGO E DITTE APPALTATRICI.
DECRETO N. 1838 DEL 21 FEBBRAIO 2006
APPROVAZIONE DEL DOCUMENTO "PROCEDURA RIGUARDANTE L'ISTITUZIONE E
L'ATTIVITÀ DELL'UNITÀ DI CRISI PER LA GESTIONE DI EMERGENZE NEL SETTORE
ALIMENTARE"
DECRETO N. 1881 DEL 21 FEBBRAIO 2006
COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO SULLA DEFINIZIONE DEGLI STRUMENTI
ATTI A MONITORARE L’ASSISTENZA OFFERTA ALLE PERSONE AFFETTE DA
HIV/AIDS DALLE STRUTTURE EXTRAOSPEDALIERE
DECRETO N. 2078 DEL 27 FEBBRAIO 2006
COSTITUZIONE COMMISSIONE: “PROMOZIONE DI STILI DI VITA SANI”
DECRETO N. 2262 DELL’1 MARZO 2006
RINNOVO DELLA COMMISSIONE TECNICO-SCIENTIFICA REGIONALE PER LA LOTTA
ALL’AIDS E LE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE
DECRETO N. 2263 DELL’1 MARZO 2006
RINNOVO DELLA COMMISSIONE TECNICO-SCIENTIFICA REGIONALE PER LA
PROGRAMMAZIONE E VERIFICA DELLE VACCINAZIONI
DECRETO N. 3354 DEL 27 MARZO 2006
ISTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO PER L’ORGANIZZAZIONE
VALUTAZIONE DEGLI SCREENING ONCOLOGICI IN REGIONE LOMBARDIA
E
LA
DECRETO N. 3540 DEL 28 MARZO 2006
APPROVAZIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA BALNEAZIONE SULLE LOCALITÀ
DELLA REGIONE LOMBARDIA CONTROLLATE NEL CORSO DELLA STAGIONE
BALNEARE 2005
DECRETO N. 5403 DEL 17 MAGGIO 2006
COSTITUZIONE PRESSO LA DIREZIONE GENERALE SANITÀ DI UN GRUPPO DI
LAVORO INTERDIREZIONALE PER LA SEMPLIFICAZIONE AMMINISTRATIVA IN
MATERIA DI IGIENE E SANITÀ PUBBLICA
141
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
DECRETO N. 6487 DEL 9 GIUGNO 2006
ATTIVITÀ DEL COORDINAMENTO REGIONALE DEI COMITATI PER LA LOTTA ALLE
INFEZIONI OSPEDALIERE (CIO) - 2006-2007.
DECRETO N. 7473 DEL 28 GIUGNO 2006
ATTUAZIONE PIANO REGIONALE AMIANTO LOMBARDIA: FINANZIAMENTO ALLE
ASL PER IL CENSIMENTO E LO SVILUPPO DEL SISTEMA INFORMATIVO.
DECRETO N. 7953 DELL’11 LUGLIO 2006
FINANZIAMENTO DEI PROGRAMMI DI PROMOZIONE DI SANI STILI DI VITA –
ANNO 2006
DECRETO N. 7976 DELL’11 LUGLIO 2006
ISTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO PER LA REVISIONE E AGGIORNAMENTO
DELLE LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DEI RISCHI NEL COMPARTO DELLA
PANIFICAZIONE ARTIGIANALE
DECRETO N. 8589 DEL 25 LUGLIO 2006
DEROGHE ALLE CARATTERISTICHE DI QUALITÀ DELLE ACQUE DESTINATE AL
CONSUMO UMANO PER IL PARAMETRO ARSENICO
DECRETO N. 9349 DEL 7 AGOSTO 2006
AGGIORNAMENTO DEL REGISTRO DELLA REGIONE LOMBARDIA DEI LABORATORI
CHE EFFETTUANO ANALISI NELL’AMBITO DELLE PROCEDURE DI AUTOCONTROLLO
DELLE INDUSTRIE ALIMENTARI
DECRETO N. 10072 DEL 14 SETTEMBRE 2006
APPROVAZIONE DELLE AREE DEL TERRITORIO REGIONALE SU CUI EFFETTUARE LA
MAPPATURA GEOREFERENZIATA DELLE COPERTURE IN CEMENTO AMIANTO
DECRETO N. 15131 DEL 21 DICEMBRE 2006
FINANZIAMENTO DELLE ATTIVITÀ DI MONITORAGGIO DELLE VACCINAZIONI
NELLE ASL DELLA REGIONE LOMBARDIA ANNO 2006
142
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2007
DECRETO N. 719 DELL’1 FEBBRAIO 2007
APPROVAZIONE DELLE PROCEDURE PER L’ESECUZIONE DEI CONTROLLI UFFICIALI
MEDIANTE ISPEZIONE IN APPLICAZIONE DEL REGOLAMENTO (CE) N. 882/2004 DEL
29.04.2004
DECRETO N. 1669 DEL 23 FEBBRAIO 2007
ISTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO "NUCLEO AMIANTO" - EX ARTICOLO 8 L.R.
17 DEL 29 SETTEMBRE 2003
DECRETO N. 2411 DEL 13 MARZO 2007
AGGIORNAMENTO DEL REGISTRO DELLA REGIONE LOMBARDIA DEI LABORATORI
CHE EFFETTUANO ANALISI NELL'AMBITO DELLE PROCEDURE DI AUTOCONTROLLO
DELLE INDUSTRIE ALIMENTARI E CONTESTUALE REVOCA DEL DECRETO DELLA
D.G. SANITÀ 1127 DEL 9/2/2007.
DECRETO N. 4097 DEL 23 APRILE 2007
DEROGA, AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 31/2001, ALLE
CARATTERISTICHE DI QUALITÀ DELLE ACQUE DESTINATE AL CONSUMO UMANO
PER IL PARAMETRO ARSENICO, IN ALCUNI COMUNI DELLA REGIONE LOMBARDIA.
DECRETO N. 4098 DEL 23 APRILE 2007
DISPOSIZIONI IN MERITO ALL'IDONEITÀ ALLA BALNEAZIONE, PER LE LOCALITÀ
CONTROLLATE NEL CORSO DELLA STAGIONE BALNEARE 2006.
DECRETO N. 4609 DEL 9 MAGGIO 2007
COSTITUZIONE DEL COMITATO PANDEMICO REGIONALE DI CUI ALLA DCR N.
VIII/216 DEL 2 OTTOBRE 2006 "PIANO PANDEMICO REGIONALE DI PREPARAZIONE
E RISPOSTA AD UNA PANDEMIA INFLUENZALE SECONDO LE DIRETTIVE DEL
MINISTERO DELLA SALUTE"
DECRETO N. 4649 DEL 9 MAGGIO 2007
ISTITUZIONE COMMISSIONE PER LA PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO
DEGLI INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE
DECRETO N. 4972 DEL 16 MAGGIO 2007
ISTITUZIONE DEL REGISTRO DEI LAVORATORI ESPOSTI ED EX ESPOSTI
ALL'AMIANTO E ADOZIONE DEL PROTOCOLLO OPERATIVO PER LA LORO
SORVEGLIANZA SANITARIA, PRESSO LE ASL, PREVISTI DALLA D.G.R. VIII/1526
DEL 22 DICEMBRE 2005.
143
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
DECRETO N. 6434 DEL 14 GIUGNO 2007
ISTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO "TAVOLO PER IL MONITORAGGIO DELLE
INIZIATIVE SPERIMENTALI DI FORMAZIONE PER I RESPONSABILI E GLI ADDETTI
AL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE (RSPP E ASPP)"
DECRETO N. 6846 DEL 21 GIUGNO 2007
COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO SULLE INFEZIONI IN STRUTTURE DI
RIABILITAZIONE SPECIALISTICA
DECRETO N. 7044 DEL 27 GIUGNO 2007
RINNOVO
DELLA
COMMISSIONE
TECNICO-SCIENTIFICA
PROGRAMMAZIONE E VERIFICA DELLE VACCINAZIONI
PER
LA
DECRETO N. 7248 DEL 2 LUGLIO 2007
APPROVAZIONE DOCUMENTO: "ORGANIZZAZIONE DEI PROGRAMMI DI SCREENING
ONCOLOGICI IN REGIONE LOMBARDIA. RACCOMANDAZIONI PER LA QUALITÀ."
DECRETO N. 8555 DEL 27 LUGLIO 2007
RINNOVO DELLA COMMISSIONE TECNICO-SCIENTIFICA REGIONALE PER LA LOTTA
ALL'AIDS E LE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE
DECRETO N. 8914 DEL 2 AGOSTO 2007
ISTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO PER LA VALUTAZIONE E LA DEFINIZIONE
DI PROPOSTE AL TESTO UNICO PER IL RIASSETTO NORMATIVO E LA RIFORMA
DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA SUL LAVORO.
DECRETO N. 10803 DEL 27 SETTEMBRE 2007
APPROVAZIONE DOCUMENTO: "LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DEI RISCHI
NEL COMPARTO DELLA PANIFICAZIONE ARTIGIANALE IN REGIONE LOMBARDIA".
DECRETO N. 14081 DEL 22 NOVEMBRE 2007
PROTOCOLLO OPERATIVO PER L'ATTUAZIONE DELLE ATTIVITÀ DI PREVENZIONE
IN AMBITO PENITENZIARIO.
144
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2008
DECRETO N. 902 DEL 6 FEBBRAIO 2008
DISPOSIZIONI IN MERITO ALLA IDONEITÀ ALLA BALNEAZIONE PER LE LOCALITÀ
CONTROLLATE NEL CORSO DELLA STAGIONE BALNEARE 2007
DECRETO N. 1145 DELL’11 FEBBRAIO 2008
ISTITUZIONE NUCLEO AMIANTO – EX ART. 8 L.R. 17 DEL 29.09.2003
DECRETO N. 1146 DELL’11 FEBBRAIO 2008
COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO PER UNA INDAGINE EPIDEMIOLOGICA
SUGLI EFFETTI SULLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE CONNESSA CON
L’INQUINAMENTO DERIVANTE DALL’INSEDIAMENTO DELL’EX SOCIETÀ CHIMICA
SARONIO
DECRETO N. 1456 19 FEBBRAIO 2008
OBIETTIVI AZIENDALI DI INTERESSE REGIONALE DELLE ASL – ANNO 2008
DECRETO N. 1626 DEL 22 FEBBRAIO 2008
AGGIORNAMENTO DEL REGISTRO DELLA REGIONE LOMBARDIA DEI LABORATORI
CHE EFFETTUANO ANALISI NELL'AMBITO DELLE PROCEDURE DI AUTOCONTROLLO
DELLE INDUSTRIE ALIMENTARI.
DECRETO N. 1960 DEL 29 FEBBRAIO 2008
COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO "DEFINIZIONE DI PROCEDURE
DERIVANTI DALLA LR 8/07 CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALLA PROBLEMATICA
PREVENZIONE INCENDI AI FINI DELL'AVVIO DI NUOVE ATTIVITÀ E PER QUELLE
ESISTENTI."
DECRETO N. 3799 DEL 17 APRILE 2008
MODIFICA E INTEGRAZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO "DEFINIZIONE DI
PROCEDURE DERIVANTI DALLA LR 8/07 CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALLA
PROBLEMATICA PREVENZIONE INCENDI AL FINI DELL'AVVIO DI NUOVE ATTIVITÀ
E PER QUELLE ESISTENTI".
DECRETO N. 4718 DEL 12 MAGGIO 2008
CONFERIMENTO AD I.RE.F. - ISTITUTO REGIONALE LOMBARDO PER LA
FORMAZIONE
DEL
PERSONALE
DELLA
PUBBLICA
AMMINISTRAZIONE
DELL'INCARICO PER LA PROGETTAZIONE, IL COORDINAMENTO E LA
REALIZZAZIONE DEL CORSO DI FORMAZIONE "LABORATORIO DI VALUTAZIONE
DEI PIANI INTEGRATI DEGLI INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE"
145
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
DECRETO N. 6075 DEL 10 GIUGNO 2008
INTEGRAZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO NUCLEO AMIANTO
DECRETO N. 8029 DEL 21 LUGLIO 2008
PIANO DI EMERGENZA PER LA SICUREZZA DI ALIMENTI E MANGIMI
DECRETO N. 8030 DEL 21 LUGLIO 2008
RICOSTITUZIONE DI GRUPPO DI LAVORO PER LA REALIZZAZIONE DI UN
PROGETTO DI SORVEGLIANZA, PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE INFEZIONI
OSPEDALIERE NELLE STRUTTURE DI LUNGODEGENZA E RIABILITAZIONE
SPECIALISTICA
DECRETO N. 8032 DEL 21 LUGLIO 2008
ISTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO “FITOSANITARI” PER L’ELABORAZIONE DI
PROPOSTE FINALIZZATE ALLA PREVENZIONE SANITARIA DAL RISCHIO
FITOSANITARI
DECRETO N. 8082 DEL 22 LUGLIO 2008
DEROGA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.LGS. 31/2001, ALLE CARATTERISTICHE DI
QUALITÀ DELLE ACQUE DESTINATE AL CONSUMO UMANO PER IL PARAMETRO
ARSENICO, IN ALCUNI COMUNI DELLA REGIONE LOMBARDIA
DECRETO N. 13237 DEL 18 NOVEMBRE 2008
APPROVAZIONE DEL "PROTOCOLLO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI
CONSERVAZIONE DELLE COPERTURE IN CEMENTO AMIANTO" E CONTESTUALE
ABROGAZIONE DELL'ALGORITMO PER LA VALUTAZIONE DELLE COPERTURE
ESTERNE IN CEMENTO AMIANTO DI CUI ALLA D.G.R. N.VII/1439 DEL 4.10.2000.
146
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2009
DECRETO N. 119 DEL 14 GENNAIO 2009
DISPOSIZIONI CONCERNENTI LA PREVENZIONE DEI RISCHI DI CADUTA DALL'ALTO
PER IL CONTENIMENTO DEGLI EVENTI INFORTUNISTICI NEL COMPARTO EDILE
DECRETO N. 120 DEL 14 GENNAIO 2009
LINEA OPERATIVA GESTIONE PARCO MACCHINE PER IL CONTENIMENTO DEGLI
EVENTI INFORTUNISTICI NEL COMPARTO AGRICOLO
DECRETO N. 126 DEL 14 GENNAIO 2009
LINEE GUIDA PER LA MOVIMENTAZIONE IN QUOTA, ALL'INTERNO DEI CANTIERI
TEMPORANEI E MOBILI, DI PALLET ATTRAVERSO L'USO DI FORCHE PER IL
CONTENIMENTO DEGLI EVENTI INFORTUNISTICI NEL COMPARTO EDILE
DECRETO N. 220 DEL 19 GENNAIO 2009
INDIRIZZI OPERATIVI PER GLI USI NON PROFESSIONALI DELLE FIBRE ARTIFICIALI
VETROSE
DECRETO N. 848 DEL 3 FEBBRAIO 2009
CRITERI PER L'INDIVIDUAZIONE DI "BUONE PRATICHE" IN RELAZIONE ALLA
PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE MUSCOLO SCHELETRICHE CONNESSE CON
MOVIMENTI E SFORZI RIPETUTI DEGLI ARTI SUPERIORI
DECRETO N. 1065 DEL 9 FEBBRAIO 2009
REVISIONE DELLA RETE DEGLI AMBULATORI VACCINALI DELLA REGIONE
LOMBARDIA.
DECRETO N. 1751 DEL 24 FEBBRAIO 2009
LINEE GUIDA PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI IN LOMBARDIA
DECRETO N. 2001 DEL 2 MARZO 2009
ISTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO FITOSANITARI PER L’ELABORAZIONE DI
PROPOSTE FINALIZZATE ALLA PREVENZIONE SANITARIA DAL RISCHIO
FITOSANITARI
DECRETO N. 2105 DEL 4 MARZO 2009
ISTITUZIONE NUCLEO AMIANTO EX ART. 8 L.R. 29.09.2003
DECRETO N. 2106 4 MARZO 2009
OBIETTIVI AZIENDALI DI INTERESSE REGIONALE DELLE ASL PER L’ANNO 2009.
147
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
DECRETO N. 2164 DEL 5 MARZO 2009
ASSEGNAZIONE ALLE ASL DELLA REGIONE LOMBARDIA DEL FINANZIAMENTO DEL
MINISTERO DELLA SALUTE PER LA VACCINAZIONE ANTI HPV.
DECRETO N. 2822 DEL 23 MARZO 2009
ISTITUZIONE NUCLEO AMIANTO EX ART. 8 L.R. 29.09.2003 E CONTESTUALE
REVOCA DEL DDG 2105 DEL 04.03.2009
DECRETO N. 2823 DEL 23 MARZO 2009
ISTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO FINALIZZATO ALLA ELABORAZIONE DI
LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE SANITARIA DA FIBRE VETROSE ARTIFICIALI
DECRETO N. 3004 DEL 27 MARZO 2009
COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO FINALIZZATO ALLA COMUNICAZIONE E AL
RACCORDO DELLE RICERCHE SCIENTIFICHE IN ATTO SULLA SALUTE DEI
CITTADINI COINVOLTI DALL’EVENTO ICMESA
DECRETO N. 3958 DEL 22 APRILE 2009
LINEE GUIDA REGIONALI PER LA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE MUSCOLO
SCHELETRICHE CONNESSE CON MOVIMENTI E SFORZI RIPETUTI DEGLI ARTI
SUPERIORI. EDIZIONE AGGIORNATA 2009
DECRETO N. 3959 DEL 22 APRILE 2009
LINEE GUIDA PER LA SORVEGLIANZA SANITARIA IN AGRICOLTURA
DECRETO N. 3987 DEL 23 APRILE 2009
DEROGHE ALLE CARATTERISTICHE DI QUALITÀ PER LE ACQUE DESTINATE AL
CONSUMO UMANO PER IL PARAMETRO ARSENICO
DECRETO N. 5368 DEL 29 MARZO 2009
LINEE GUIDA INTEGRATE IN EDILIZIA RURALE E ZOOTECNIA (consultabili sul sito
web www.sanita.regione.it)
DECRETO N. 5547 DEL 4 GIUGNO 2009
INDIRIZZI OPERATIVI FINALIZZATI ALLA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE
MUSCOLO SCHELETRICHE
148
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
CIRCOLARI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
ANNO 2005
CIRCOLARE N. 2 DEL 14 GENNAIO 2005
DIRETTIVE IN APPLICAZIONE DELLA NORMATIVA IN MATERIA DI DIVIETO DI
FUMO.
CIRCOLARE N. 3 DEL 25 FEBBRAIO 2005
INDICAZIONI OPERATIVE PER L'APPLICAZIONE DELLA NORMATIVA DI DIVIETO DI
FUMO.
CIRCOLARE N. 6 DEL 7 FEBBRAIO 2005
RILEVAZIONE COPERTURE VACCINALI ANNO 2004.
CIRCOLARE N. 8 DEL 14 FEBBRAIO 2005
PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEGLI INTERVENTI DI CONTROLLO
UFFICIALE DEI PRODOTTI ALIMENTARI NON DI ORIGINE ANIMALE. PIANO
REGIONALE E PIANI DI CONTROLLO MIRATO ANNO 2005.
CIRCOLARE N. 9 DEL 16 FEBBRAIO 2005
APPLICAZIONE DGR N. 17502 DEL 17/05/2004.
CIRCOLARE N. 12 DELL’8 MARZO 2005
SPECIFICHE CERTIFICATO DI ATTIVITÀ SPORTIVA AL FINE DELL’ARRUOLAMENTO
VFP1 NELL’ESERCITO ITALIANO E ANALOGHI.
CIRCOLARE N. 21 DEL 30 MAGGIO 2005
INDIRIZZI OPERATIVI DEL REGOLAMENTO REGIONALE 9 NOVEMBRE 2004, N. 6
("REGOLAMENTO IN MATERIA DI ATTIVITÀ FUNEBRI E CIMITERIALI")
CIRCOLARE N. 27 DEL 21 GIUGNO 2005
DGR 10 DICEMBRE 2004 - N. 7/19767 "ATTUAIZONE DELLA D.C.R. 13 MARZO 2002
N. VII/462 PIANO SOCIO SANITARIO REGIONALE 2002-2004: PREVENZIONE,
SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLA MALATTIA TUBERCOLARE". INDICAZIONI
PER L'ATTUAZIONE.
CIRCOLARE N. 28 DEL 23 GIUGNO 2005
PRIME INDICAZIONI PER LA VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE 2005-2006
149
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
CIRCOLARE N. 30 DEL 12 LUGLIO 2005
LINEE GUIDA SUL DIABETE GIOVANILE PER FAVORIRE L'INSERIMENTO DEL
BAMBINO DIABETICO IN AMBITO SCOLASTICO.
CIRCOLARE N. 39 DEL 23 SETTEMBRE 2005
RILEVAZIONE DEGLI INTERVENTI EROGOTI ALL'INTERNO DEI PROGRAMMI
INNOVATIVI DI AREA TERRITORIALE IN ATTUAZIONE DEL PIANO REGIONALE
SALUTE MENTALE.
CIRCOLARE N. 40 DEL 26 SETTEMBRE 2005
ACQUE MINERALI E ALTRE BEVANDE CONTAMINATE.
CIRCOLARE N. 42 DEL 4 OTTOBRE 2005
DGR 4 AGOSTO 2005 - VIII4998 "LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE DELLA MORTE
IMPROVVISA E INSPETTATA DEL LATTANTE (SIDS: SUDDEN INFANT DEATH
SYNDROME), LA GESTIONE DEI CASI E L'INDIVIDUAZIONE DEI CASI A RISCHIO IN
REGIONE LOMBARDIA". INDICAZIONI PER LA ATTUAZIONE.
CIRCOLARE N. 44 DEL 17 OTTOBRE 2005
VACCINAZIONE ESAVALENTE. ULTERIORI INDICAZIONI.
CIRCOLARE N. 51 DEL 16 DICEMBRE 2005
PIANO DI CAMPIONAMENTO PER IL CONTROLLO DELLA
ISOPROPYLTHIOXANTHONE (ITX) IN PRODOTTI ALIMENTARI.
PRESENZA
DI
CIRCOLARE N. 52 DEL 23 DICEMBRE 2005
INTRODUZIONE DELL'OBBLIGO DI REGISTRAZIONE E RICONOSCIMENTO PER LE
IMPRESE DEL SETTORE ALIMENTARE.
150
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2006
CIRCOLARE N. 2 DEL 12 GENNAIO 2006
GESTIONE DI CAMERE MORTUARIE, DEPOSITI DI OSSERVAZIONE INTERNE A
TRUTTURE SANITARIE O SOCIO SANITARIE.
CIRCOLARE N. 3 DEL 27 GENNAIO 2006
INDICAZIONI IN RIFERIMENTO ALLA INFLUENZA STAGIONALE ED INFLUENZA
AVIARIA.
CIRCOLARE N. 6 DEL 10 FEBBRAIO 2006
LINEE GUIDA DI SANITÀ PUBBLICA E VETERINARIA PER LA GESTIONE DI FOCOLAI
DI INFLUENZA AVIARIA
CIRCOLARE N. 8 DEL 20 FEBBRAIO 2006
PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEGLI INTERVENTI IN MATERIA DI
CONTROLLO UFFICIALE DEI PRODOTTI ALIMENTARI NON DI ORIGINE ANIMALE.
PIANO REGIONALE E PIANI DI CONTROLLO MIRATO ANNO 2006
CIRCOLARE N. 11 DEL 14 MARZO 2006
INFORMAZIONI ESPLICATIVE ED INDIRIZZI SULLE VACCINAZIONI DELL'ETÀ
INFANTILE E DELL'ADULTO - DGR VIII/1587 DEL 22/12/05
CIRCOLARE N. 12 DEL 15 MARZO 2006
TRASMISSIONE ELENCHI - LIMITI DI ETÀ PER RILASCIO CERTIFICAZIONI
GRATUITE DI IDONEITÀ ALLA PRATICA SPORTIVA.
CIRCOLARE N. 13 DEL 26 APRILE 2006
ATTUAZIONE DELL'ACCORDO PER LA FORMAZIONE DEGLI ADDETTI E
RESPONSABILI SPP – D.LGS 195/03 (GAZZETTA UFFICIALE - SERIE GENERALE NUMERO 37 DEL 14 FEBBRAIO 2006)
CIRCOLARE N. 18 DEL 5 GIUGNO 2006
INDICAZIONI IN MERITO ALLA CAMPAGNA ANTINFLUENZALE 2006-07 IN REGIONE
LOMBARDIA - APPLICAZIONE DELLA CIRCOLARE MINISTERO DELLA SALUTE DEL 18
APRILE 2006 "PREVENZIONE E CONTROLLO DELL'INFLUENZA: RACCOMANDAZIONI
PER LA STAGIONE 2006-2007"
151
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
CIRCOLARE N. 19 DEL 14 GIUGNO 2006
STRUTTURE OSPEDALEIRE: VIGILANZA NELL'AMBITO DELLE CAMERE MORTUARIE.
CIRCOLARE N. 21 DEL 27 LUGLIO 2006
ATTUAZIONE DELL'ACCORDO PER LA FORMAZIONE DEGLI ADDETTI E
RESPONSABILI SPP - DLGS 195/03 (GAZZETTA UFFICIALE - SERIE GENERALE NUMERO 37 DEL 14 FEBBRAIO 2006)
CIRCOLARE N. 25 DEL 2 AGOSTO 2006
INDICAZIONI PER L'ATTUAZIONE DELLA DGR N. VIII/2762 DEL 21 GIUGNO 2006
"PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI DOMESTICI IN REGIONE LOMBARDIA:
INTERVENTI TRIENNIO 2006-2008, IN ATTUAZIONE DELLA DGR N. VIII/1534 DEL
22 DICEMBRE 2005"
CIRCOLARE N. 32 DEL 19 DICEMBRE 2006
ATTUAZIONE DELL'ACCORDO PER
RESPONSABILI SPP – D.LGS. 195/03
LA
FORMAZIONE
DEGLI
ADDETTI
E
CIRCOLARE N. 33 DEL 19 DICEMBRE 2006
INTERVENTI ATTUATI TERRITORIALI DEL PIANO PANDEMICO REGIONALE DI
PREPARAZIONE E RISPOSTA AD UNA PANDEMIA INFLUENZALE.
CIRCOLARE N. 35 DEL 21 DICEMBRE 2006
ASSISTENZA RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE MALATI AIDS E SINDROMI HIV
CORRELATE.
152
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2007
CIRCOLARE N. 2 DEL 15 GENNAIO 2007
PREVENZIONE DELL'INFEZIONE DA HIV - SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA E
PROSPETTIVE DI INTERVENTO DI PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA.
CIRCOLARE N. 6 DELL’1 FEBBRAIO 2007
PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEGLI INTERVENTI IN MATERIA DI
CONTROLLO UFFICIALE DEI PRODOTTI ALIMENTARI IN LOMBARDIA NEL 2007.
CIRCOLARE N. 7 DEL 26 FEBBRAIO 2007
SORVEGLIANZA MENINGITI BATTERICHE - INDAGINI DI LABORATORIO.
CIRCOLARE N. 8 DEL 5 MARZO 2007
PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE - PRIMI RISULTATI
DEI GRUPPI DI LAVORO CRCIO
CIRCOLARE N. 9 DEL 12 MARZO 2007
INDIRIZZI APPLICATIVI SULLA NORMATIVA IN MATERIA DI ATTIVITÀ FUNEBRE E
CIMITERIALE.
CIRCOLARE N. 11 DEL 6 APRILE 2007
PRIME INDICAZIONI OPERATIVE DI CARATTERE SANITARIO PER L'APPLICAZIONE
DELLA LEGGE REGIONALE N. 8 DEL 27 MARZO 2007 "DISPOSIZIONI IN MATERIA DI
ATTIVITÀ SANITARIE E SOCIO-SANITARIE".
CIRCOLARE N. 12 DELL’11 APRILE 2007
ASSISTENZA EXTRAOSPEDALIERA MALATI DI AIDS E SINDROMI HIV CORRELATE
CIRCOLARE N. 17 DEL 30 MAGGIO 2007
SISTEMA INFORMATIVO DELLE MALATTIE INFETTIVE - CONTROLLI DI QUALITÀ
CIRCOLARE N. 20 DEL 3 LUGLIO 2007
PIANO NAZIONALE DI ELIMINAZIONE DEL MORBILLO E DELLA ROSOLIA
CONGENITA: INDICAZIONI PER LA CONFERMA DI LABORATORIO E PER LA
SORVEGLIANZA DEI CASI - NOTA CIRCOLARE MINISTERO DELLA SALUTE 20 APRILE
2007 PROT. N. DGPRE.V/10606/P/I.4.C.A.9
153
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
CIRCOLARE N. 24 DELL’11 LUGLIO 2007
ATTUAZIONE DELL'ACCORDO PER LA FORMAZIONE DEGLI ADDETTI AL
MONTAGGIO, ALLO SMONTAGGIO E ALLA TRASFORMAZIONE DEI PONTEGGI E
DEGLI ADDETTI E PREPOSTI ALL'IMPIEGO DI SISTEMI DI ACCESSO E
POSIZIONAMENTO MEDIANTE FUNI – D.LGS. 235/03 (GAZZETTA UFFICIALE - SERIE
GENERALE - NUMERO 45 DEL 23 FEBBRAIO 2006)
CIRCOLARE N. 26 DEL 18 LUGLIO 2007
INDICAZIONI IN MERITO ALLA CAMPAGNA ANTINFLUENZALE 2007-08 IN REGIONE
LOMBARDIA
CIRCOLARE N. 30 DEL 10 OTTOBRE 2007
D.D.G.S. 52/2007 - SORGENTI RADIOATTIVE AD ALTA ATTIVITÀ - INDICAZIONI
OPERATIVE.
CIRCOLARE N. 32 DEL 18 OTTOBRE 2007
INDICAZIONI OPERATIVE PER LA PREDISPOSIZIONE E PRESENTAZIONE DEI PIANI
INTEGRATI DELLE ATTIVITÀ DI PREVENZIONE E DEI CONTROLLI EX DGR 4799/07.
CIRCOLARE N. 36 DEL 15 NOVEMBRE 2007
ASSISTENZA DOMICILIARE E RESIDENZIALE AI MALATI DI AIDS: INDICAZIONI
OPERATIVE PER L'INSERIMENTO NELLA RETE ASSISTENZIALE DELLE RSA E ADI.
154
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2008
CIRCOLARE N. 1 DEL 10 GENNAIO 2008
PREVENZIONE E CONTROLLO DI FOCOLAI EPIDEMICI DI CHIKUNGUNYA: SINTESI E
COORDINAMENTO DEGLI INTERVENTI IN REGIONE LOMBARDIA.
CIRCOLARE N. 10 DEL 30 GIUGNO 2008
INDICAZIONI IN MERITO ALLA CAMPAGNA ANTINFLUENZALE 2008-09 IN REGIONE
LOMBARDIA
CIRCOLARE N. 15 DEL 31 LUGLIO 2008
PROGRAMMA REGIONALE PER LA PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE
UTERINA.
CIRCOLARE N. 19 DEL 20 NOVEMBRE 2008
LINEE GUIDA PER L'AGGIORNAMENTO DEI PIANI INTEGRATI DI PREVENZIONE E
CONTROLLO ANNUALITÀ 2009 E INDICAZIONI PER LA RILEVAZIONE DELL'ATTIVITÀ
SVOLTA NEL 2008.
CIRCOLARE N. 20 DEL 28 NOVEMBRE 2008
INDICAZIONI OPERATIVE PER LA VALUTAZIONE DELLE MALATTIE DEI
MOTONEURONI E IN PARTICOLARE DELLA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
NELL'AMBITO DELL'INVALIDITÀ CIVILE E DELLO STATO DI HANDICAP.
CIRCOLARE N. 21 DEL 3 DICEMBRE 2008
LINEE DI INDIRIZZO PER L'AGGIORNAMENTO DEI PIANI INTEGRATI LOCALI DEGLI
INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE . ANNUALITÀ 2009 E INDICAZIONI
PER LA RILEVAZIONE DELL'ATTIVITÀ SVOLTA NEL 2008.
155
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
ANNO 2009
CIRCOLARE N. 8 DEL 6 MAGGIO 2009
SINDROME INFLUENZALE DA NUOVO VIRUS A/H1N1: INDICAZIONI OPERATIVE PER
LA SORVEGLIANZA, CONTROLLO, PREVENZIONE IN REGIONE LOMBARDIA.
CIRCOLARE N. 8 DEL 22 MAGGIO 2009 - AGGIORNAMENTI
AGGIORNAMENTO INDICAZIONI CIRCOLARE 8/SAN/2009
SORVEGLIANZA E CONTROLLO NUOVA INFLUENZA A/H1N1
SU
MISURE
DI
CIRCOLARE N. 12 DEL 14 MAGGIO 2009
PREVENZIONE E CONTROLLO DEI FOCOLAI EPIDEMICI DI CHIKUNGUNYA: SINTESI
E COORDINAMENTO DEGLI INTERVENTI IN REGIONE LOMBARDIA.
CIRCOLARE N. 15 DEL 18 GIUGNO 2009
SITUAZIONE PANDEMIA INFLUENZALE A/H1N1 E INDICAZIONI OPERATIVE PER LA
SORVEGLIANZA.
156
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
RAPPORTO SULLE ATTIVITÀ MEDICHE DI PREVENZIONE
IN LOMBARDIA
ALLEGATI
NORMATIVA REGIONALE DI RIFERIMENTO
Leggi Regionali
Deliberazioni Consiglio Regionale
Deliberazioni Giunta Regionale
PROVVEDIMENTI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
Deliberazioni
Decreti
Circolari
RAPPORTI, LINEE GUIDA, DOCUMENTI U.O. GOVERNO DELLA
PREVENZIONE
PUBBLICAZIONI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
CORSI DI FORMAZIONE IREF
157
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
RAPPORTI, LINEE GUIDA, DOCUMENTI
U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
PREVENZIONE DEI RISCHI DA SORGENTI DI RADIAZIONI NON IONIZZANTI
IMPIEGATE IN AMBITO SANITARIO FEBBRAIO 2005
PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICO IN REGIONE LOMBARDIA - ANALISI
ORGANIZZATIVA E REPORT DEI PRIMI RISULTATI - APRILE 2006
STUDIO PASSI (PROGRESSI NELLE AZIENDE SANITARIE PER LA SALUTE IN ITALIA)
- SPERIMENTAZIONE NELLA ASL DELLA PROVINCIA DI BERGAMO, NELLA ASL DELLA
PROVINCIA DI SONDRIO E NELLA ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE. MAGGIO
2006.
INDICAZIONI PER LA GESTIONE DI EMERGENZE IN CASO DI ELEVATE
TEMPERATURE AMBIENTALI. ANNO 2006 (SUL SITO WEB DG SANITÀ ANNI
SEGUENTI 2007-2008-2009)
VADEMECUM PER IL MIGLIORAMENTO DELLA SICUREZZA E DELLA SALUTE DEI
LAVORATORI NELLE OPERE DI ASFALTATURA. NOTA 36329 DEL 31.07.2006
ASPETTI IGIENICO-SANITARI CORRELATI ALLA PRESENZA DI ALGHE
POTENZIALMENTE TOSSICHE, NEGLI IMPIANTI E NELLE RETI DI ACQUA POTABILE.
INDICAZIONI OPERATIVE. NOTA 42853 DEL 28.09.2006
STUDIO DELLE CONCENTRAZIONI EMATICHE DI DIOSSINE, FURANI E PCB IN DUE
CAMPIONI DELLA POPOLAZIONE DI MANTOVA. OTTOBRE 2006
VALORI DI TEQ EMATICHE NELLA POPOLAZIONE GENERALE. RASSEGNA DELLA
LETTERATURA. OTTOBRE 2006
QUALITÀ DELL’ARIA E SALUTE. DOCUMENTO TECNICO INFORMATIVO 2006
L’ALLEANZA TRA SISTEMA SANITÀ E SISTEMA SCUOLA: ATTI DI UN PERCORSO
COMUNE. 2005 – 2007
GESTIONE DELLE COMUNICAZIONI PREVENTIVE DI PRATICHE COMPORTANTI
L'MPIEGO DI MACCHINE RADIOGENE, AI SENSI DELL'ART. 22 DEL D.LGS. 230/95 E
S.M.I. NOTA PROT. 47987 NOVEMBRE 2007
158
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
PREVALENZA, ESCLUSIVITÀ E DURATA DELL’ALLATTAMENTO AL SENO. 2007
I PROGRAMMI DI SCREENING DEL CARCINOMA COLON RETTALE IN REGIONE
LOMBARDIA. ATTIVITÀ E RISULTATI DEL BIENNIO 2005 - 2006. DICEMBRE 2007
IL PROGRAMMA DI SCREENING DEL CARCINOMA COLON RETTALE IN REGIONE
LOMBARDIA ATTIVITÀ E RISULTATI 2005 – 2007. MARZO 2009
I PROGRAMMI DI SCREENING MAMMOGRAFICO IN REGIONE LOMBARDIA. TREND
DEI PRINCIPALI INDICATORI 2001-2006. DICEMBRE 2007
I PROGRAMMI DI SCREENING DEL CARCINOMA MAMMARIO IN REGIONE
LOMBARDIA. ATTIVITÀ E RISULTATI 2001-2007. MARZO 2009
RAPPORTO SULLE MALATTIE DA LAVORO IN REGIONE LOMBARDIA ANNI 1999 –
2006. MARZO 2008
RAPPORTO SUGLI EVENTI INCIDENTALI E LE INTOSSICAZIONI DI MONOSSIDO DI
CARBONIO IN REGIONE LOMBARDIA NEL PERIODO 2007-2008. AGOSTO 2008
VALUTAZIONE DI EFFICACIA E DEFINIZIONE DI UN MODELLO INTEGRATO DI
PROMOZIONE DELLA SALUTE 2008
OSSERVATORIO NAZIONALE SCREENING QUINTO RAPPORTO 2008
WORKSHOP COMMISSIONE REGIONALE AIDS - INFEZIONE DA HIV: UNA SFIDA
SEMPRE ATTUALE MILANO, 5 DICEMBRE 2008. ATTI
VALUTAZIONE DELLA ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZANTI A SCOPO MEDICO
DELLA POPOLAZIONE LOMBARDA (ART. 12 D.LGS. 187/2000). DICEMBRE 2008
1° RAPPORTO – ATTIVITÀ 2007-2008 - REGISTRO TUMORI SENI NASALI E PARANASALI REGIONE LOMBARDIA - CENTRO OPERATIVO REGIONALE (COR) DEL REGISTRO NAZIONALE TUMORI NASO-SINUSALI - ISPESL (RENATUNS). GENNAIO 2009
LINEE GUIDA REGIONALI SULLE ATTIVITÀ DI CONTROLLO, VIGILANZA E
ISPEZIONE NEGLI AMBIENTI DI VITA E DI LAVORO DI COMPETENZA DEI
DIPARTIMENTI MEDICI DI PREVENZIONE DELLE ASL. MAGGIO 2009
159
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
REPORT MENSILI SULLE PRINCIPALI PATOLOGIE INFETTIVE IN LOMBARDIA
GIUGNO 2009
160
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
RAPPORTO SULLE ATTIVITÀ MEDICHE DI PREVENZIONE
IN LOMBARDIA
ALLEGATI
NORMATIVA REGIONALE DI RIFERIMENTO
Leggi Regionali
Deliberazioni Consiglio Regionale
Deliberazioni Giunta Regionale
PROVVEDIMENTI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
Deliberazioni
Decreti
Circolari
RAPPORTI, LINEE GUIDA, DOCUMENTI U.O. GOVERNO DELLA
PREVENZIONE
PUBBLICAZIONI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
CORSI DI FORMAZIONE IREF
161
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
PUBBLICAZIONI (OPUSCOLI, LOCANDINE) U.O. GOVERNO
DELLA PREVENZIONE
AMBROSIA: COME ESTIRPARE UNA CAUSA DI ALLERGIA 2005
VACCINARSI: PER SÉ, PER GLI ALTRI. PIANO REGIONALE PER L’ELIMINAZIONE DEL
MORBILLO E DELLA ROSOLIA CONGENITA 2005. OPUSCOLO
ALIMENTA LA SALUTE, NUTRE L’AMORE. L’ALLATTAMENTO AL SENO 2005
OPUSCOLO E LOCANDINA
INFLUENZA AVIARIA: CONSIGLI AI VIAGGIATORI INTERNAZIONALI GENNAIO 2006
INFLUENZA AVIARIA. COME
PREVENZIONE. FEBBRAIO 2006
I
CITTADINI
POSSONO
CONTRIBUIRE
ALLA
INFLUENZA AVIARIA: COME RENDERE PIÙ SICURI I POLLAI DOMESTICI. MARZO
2006
OPUSCOLO: IL VACCINO È TUO AMICO. 2007. OPUSCOLO E LOCANDINA
GUIDE DIDATTICHE PER LA PREVENZIONE DEL TABAGISMO. 2007:
- ALLA CONQUISTA DEL PASS PER LA CITTÀ DEL SOLE. SCUOLA DELL’INFANZIA.
MANUALE, SCHEDA E ALBUM
- CLUB DEI VINCENTI. UN PIANO SPECIALE CONTRO IL FUMO. SCUOLA PRIMARIA.
MANUALE E SCHEDA
- IO NON FUMO. E TU? SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO. MANUALE E
SCHEDA
- MEDIASHARP. SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO. MANUALE E SCHEDA
OPUSCOLO “CAMPAGNA REGIONALE DI MESSA A NORMA DEI TRATTORI.
REQUISITI INDISPENSABILI PER L’UTILIZZO DEI TRATTORI”
PREVENZIONE: LA NOSTRA BUONA ABITUDINE. PREVENZIONE CARCINOMA
CERVICE UTERINA. 2008. OPUSCOLO E LOCANDINA
INFORTUNI DOMESTICI: “RICORDATI DI PROTEGGERLO” – CAMPAGNA DI PREVENZIONE DELLE INTOSSICAZIONI ACUTE IN ETÀ PEDIATRICA. OPUSCOLO E LOCANDINA
162
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
INFORTUNI DOMESTICI: “CONSIGLI SENZA ETÀ PER PREVENIRE LE CADUTE IN
CASA” – CAMPAGNA DI PREVENZIONE DELLE CADUTE DELLE PERSONE ANZIANE.
VOLANTINO E LOCANDINA
OPUSCOLO. SOLO IL BELLO DEL CALDO. (CINQUE EDIZIONI DAL 2004 AL 2009)
EDIZIONE 2009
BROCHURE E SCHEDE INFORMATIVE “MALATTIE INFETTIVE E COMUNITÀ
INFANTILI” (1a EDIZIONE 2005 – 2a EDIZIONE 2009)
163
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
RAPPORTO SULLE ATTIVITÀ MEDICHE DI PREVENZIONE
IN LOMBARDIA
ALLEGATI
NORMATIVA REGIONALE DI RIFERIMENTO
Leggi Regionali
Deliberazioni Consiglio Regionale
Deliberazioni Giunta Regionale
PROVVEDIMENTI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
Deliberazioni
Decreti
Circolari
RAPPORTI, LINEE GUIDA, DOCUMENTI U.O. GOVERNO DELLA
PREVENZIONE
PUBBLICAZIONI U.O. GOVERNO DELLA PREVENZIONE
CORSI DI FORMAZIONE IREF
165
Regione Lombardia – Direzione Generale Sanità
CORSI DI FORMAZIONE IREF
ANNO 2006
LA PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI STRADALI
PROGETTAZIONE IN AMBITO PREVENTIVO, CON METODOLOGIA DI ATTIVAZIONE
DI COMUNITÀ DELLA FIGURA DI PROJECT LEADER
PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE: ANALISI DELLE
CRITICITÀ NELL'APPLICAZIONE DEI PROTOCOLLI E LINEE GUIDA
PROMOZIONE E PRATICA DELL’ALLATAMENTO AL SENO: FORMAZIONE FORMATORI
PER IL CORSO OMS-UNICEF
ANNO 2007
POLITICHE E STRATEGIE VACCINALI: METODOLOGIA PER LA DEFINIZIONE DELLE
PRIORITÀ DEI NUOVI VACCINI
CORSO PER VALUTATORI (AUDITOR) - SISTEMI DI GESTIONE PER LA QUALITÀ
FORMAZIONE CONGIUNTA DEGLI OPERATORI SCOLASTICI E SANITARI
RESPONSABILI DEL COORDINAMENTO DELLE AZIONI DI PROGRAMMAZIONE E
SVILUPPO DELLE ATTIVITÀ DI EDUCAZIONE ALLA SALUTE E PROMOZIONE ALLA
SALUTE
LA SICUREZZA DELLE MACCHINE
ATTUAZIONE PIANO DELLA PREVENZIONE
SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO E DI STUDIO: ARPA E ASL VERSO IL SISTEMA
INTEGRATO DEI CONTROLLI
NUOVA NORMATIVA IN MATERIA DI ATTIVITÀ FUNEBRE E CIMITERIALE:
EVOLUZIONE DEL RUOLO DEGLI OPERATORI SANITARI E DELLA PREVENZIONE
166
Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia
ANNO 2008
PROPOSTE DI LINEE GUIDA REGIONALI PER L’ATTIVITÀ DI CONTROLLO,
VIGILANZA E ISPEZIONE DA PARTE DELLE ASL
PROGRAMMA DI SCREENING DEL CARCINOMA COLONRETTALE. LINEE GUIDA E
CONCORDANZA DIAGNOSTICA ANATOMOPATOLOGICA
VALUTAZIONE DI EFFICACIA E DEFINIZIONE DI UN MODELLO INTEGRATO DI
PROMOZIONE DELLA SALUTE
IL PIANO REGIONALE AMIANTO LOMBARDIA: AZIONI E STRUMENTI
LABORATORIO DI VALUTAZIONE DEI PIANI INTEGRATI DEGLI INTERVENTI DI
PROMOZIONE DELLA SALUTE
AIDS:
CONOSCERE
PER
CAPIRE:
INDAGINE
CONOSCITIVA
SULLE
CARATTERISTICHE
SOCIO-DEMOGRAFICHE
CORRELATE
ALL’ACQUISIZIONE
DELL’INFEZIONE DA HIV
PROGRAMMA DI SCREENING DEL CARCINOMA COLONRETTALE. IL SECONDO
LIVELLO DIAGNOSTICO
PROGRAMMA DI PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA: LE
STRATEGIE E GLI STRUMENTI
167