DISPENSA LEZIONI PS AD USO “SCUOLA
REGIONALE PROTEZIONE CIVILE
“Ernesto Calcara” –Anno 2013 docente
dott: Alberto Pellegrino.
TEMATICHE:
- NOZIONI GENERALI : EMERGENZA SANITARIA EXTRA OSPEDALIERA; aspetti
tecnici- sanitari del soccorso.
- Nozioni Generali; Aspetti Legislativi del soccorso sanitario; cenni sui materiali,
attrezzature e mezzi sanitari; misure igieniche; tutela del soccorritore.
- Nozioni di Anatomia e fisiologia del Corpo Umano: forma e costituzione dell’
organismo umano; apparati e sistemi del corpo umano ( apparato
respiratorio, apparato Cardiocircolatorio).
- Emergenze Mediche: Dispnea e Dolore Toracico.
- Nozioni di anatomia e fisiologia del corpo umano:apparati e sistemi del corpo
umano (sistema nervoso).
- Emergenze Mediche: turbe della coscienza e disturbi Neurologici; disturbi
comportamentali.
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EMERGENZA SANITARIA EXTRA OSPEDALIERA; ASPETTI TECNICOSANITARI DEL SOCCORSO.
- Per Emergenza Sanitaria, si intende una tipologia di problemi di
salute di gravità variabile, con insorgenza acuta ed improvvisa.
- Per Emergenza Sanitaria Extra – Ospedaliera si intende che le
situazioni in cui si è destinati ad operare, si sono verificate e quindi
si svolgono in prima fase, all’ esterno di quelle che sono strutture
protette quali Ospedali, Cliniche o qualsiasi struttura Sanitaria.
- Il Primo Soccorso è l’ insieme delle azioni che permettono di aiutare
una o più persone in difficoltà (micro emergenze e maxiemergenze).
- OBIETTIVO: Ridurre la Mortalità e la Morbilità( ES: evitare il contagio
a più persone da Malattie Infettive), attraverso un insieme di azioni
che vanno dalla fase di :
1) ALLERTAMENTO;
2) Invio dell’ Equipe sulla Scena;
3) Centralizzazione per il trattamento definitivo ( invio in Pronto
soccorso Ospedaliero e/o in Dipartimento Emergenza Accettazione
di primo e secondo livello).
Nota Bene : è IMPORTANTE LA SCELTA DI PRIORITA’ ATTE AD EVITARE
PERICOLI PER I SOCCORRITORI ATTRAVERSO LA MESSA IN SICUREZZA
DELLA SCENA E AUTOPROTEZIONE.
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L’ EMERGENZA SANITARIA EXTRA
OSPEDALIERA.
-Il S.A.U.T. (Servizio Assistenza Urgenza Territoriale) e/o S.U.E.M. ( Servizio Urgenza
ed Emergenza Medica) “ 118”.
1) Il 118 (Servizio Sanitario di Urgenza ed Emergenza - SSUEm 118 o più
semplicemente Servizio di Urgenza ed Emergenza Medica - SUEM 118) è il numero
telefonico attivo in Italia per la richiesta di soccorso medico per emergenza sanitaria.
È un numero unico nazionale, attivo 24 ore su 24 e sette giorni su sette, gratuito su
tutto il territorio, sia da telefoni fissi che mobili.
È stato istituito con il Decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992
(Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di
assistenza sanitaria di emergenza).
Il numero svolge il compito di unico referente nazionale per le emergenze sanitarie di
ogni tipo. La gestione e l'organizzazione del servizio possono essere di competenza
regionale (in forma di azienda sanitaria regionale autonoma) [1], provinciale oppure
deputati alle singole Aziende Sanitarie Locali.
-PROCEDURE.
2)Chiamata: La chiamata viene smistata automaticamente alla centrale operativa 118
più vicina al chiamante. In genere si tratta della centrale territorialmente competente,
ma può accadere che ve ne sia un'altra più vicina. In questo caso, la centrale che
risponde trasmetterà la richiesta di soccorso alla centrale 118 di competenza.
Nelle centrali operano medici, infermieri e tecnici con specifico addestramento; la
procedura prevede una valutazione immediata del livello di gravità della chiamata. Il
personale al momento della risposta:

localizza l'evento, tramite un software gestionale dedicato dotato di modulo
cartografico (sistema informativo geografico).
Per permettere un soccorso efficiente è necessario che vengano forniti tutti i
dati necessari a raggiungere il punto dell'emergenza, evitando confusioni tra
località omonime o assonanti;
3


valuta la gravità dell'evento, ponendo alcune domande semplici al chiamante, e
attribuisce all'emergenza una priorità di intervento;
invia i mezzi di soccorso idonei all'emergenza e al suo livello di priorità. I
mezzi più comuni sono le ambulanze, l'automedica o l'intervento di
elisoccorso.
All'atto della chiamata il chiamante deve attenersi esclusivamente alle richieste
dell'operatore, evitando di scendere in dettagli non richiesti.
Le domande, poste secondo il protocollo, riguardano principalmente:




Dove è il luogo dell'emergenza: vanno indicati il comune, la via e il numero
civico più vicino. Se necessario, bisogna segnalare eventuali difficoltà sul
percorso che potrebbero ostacolare i soccorsi. Se disponibili, e se richieste
dall'operatore, potrebbero risultare utili, specialmente per l'intervento
dell'elicottero, le coordinate (latitudine, longitudine) rilevate dal GPS.
Cosa è successo: il chiamante deve dare in modo sintetico tutte le informazioni
di cui è a conoscenza, specificando:
o Tipologia dell'evento avvenuto;
o Livello di coscienza della vittima e se la vittima ha respiro e circolo o
meno;
o Descrizione della scena e dettagli come presenza di persone incastrate,
principi di incendio, sostanze chimiche o pericolose, edifici pericolanti,
intralcio al traffico, ecc.
Identificazione del chiamante: viene verificata l'autenticità della chiamata. Il
passaggio può essere omesso laddove vi sia la possibilità di identificare il
chiamante tramite il numero di telefono o dove siano presenti i sistemi di
riconoscimento automatico del chiamante.
Recapito telefonico: può essere richiesto (nel caso non sia disponibile
automaticamente) per eventuali contatti da parte della Centrale Operativa in
caso di necessità, richiesta di chiarimenti o di comunicazioni.
È molto importante che la comunicazione sia chiusa solo dall'operatore, mai dal
chiamante, per accertarsi che siano stati comunicati tutti i dati. Dopo la chiamata, è
dovere del chiamante tenere il telefono libero.
- CODICI DÌ PRIORITA’.
Ogni richiesta è trattata secondo uno schema di codici di priorità, con la tecnica del
Triage. L'evasione delle richieste non segue l'ordine cronologico delle telefonate, ma
dà maggiore urgenza alle chiamate dove il rischio per l'interessato è maggiore.
Ad ogni grado di priorità è assegnato un colore:
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


Codice Verde: è il codice di priorità minore, e viene usato nel caso in cui non
siano compromesse le funzioni vitali del paziente. Tipici codici verdi sono
piccole lesioni, dolori o patologie in cui il paziente è comunque stabile.
Codice Giallo: in caso la condizione del soggetto sia a rischio, ed il paziente
non sia quindi stabile. Una forte dispnea ovvero difficoltà respiratoria,
emorragie, ustioni di secondo grado non troppo estese o sospette lesioni ad
organi interni sono solitamente codici gialli.
Codice Rosso: indica la massima urgenza. Il paziente ha una o più funzioni
vitali compromesse, quindi è incosciente, o in arresto respiratorio o
cardiocircolatorio. Secondo nuove direttive, anche il dolore toracico irradiato
in una persona cosciente è dato come codice rosso per sospetto infarto del
miocardio.
Tutti questi codici sono sia di uscita che di rientro, ovvero possono essere utilizzati
per definire l'urgenza sia del viaggio dell'ambulanza verso il luogo dell'evento, sia del
trasporto del paziente verso l'ospedale. In alcune realtà i codici-colore di rientro sono
sostituiti da codici numerici da 1 a 3, in ordine crescente di gravità. Il codice di
rientro viene stabilito dal personale dell'ambulanza in base alla valutazione del
paziente, in alcuni casi dopo un consulto con il personale sanitario della centrale
operativa.
Vi è anche il cosiddetto Codice Bianco, che indica l'assenza di urgenza, o viene usato
nei casi in cui il paziente presenta lievi patologie, che dovrebbero essere viste dal
medico curante. È detto anche priorità 1 o taxi sanitario, e può essere soggetto a
ticket. Nei codici bianchi rientrano anche i trasporti senza emergenza per consentire
al malato di effettuare terapie ospedaliere. Solo molto raramente viene effettuato
dalle ambulanze del 118. Alcune organizzazioni usano il codice bianco anche per i
trasporti rifiutati dal paziente. L'applicazione del codice bianco non è uniforme
all'interno dei vari gruppi di assistenza, ed in alcuni può essere assente.
Esiste infine un ultimo codice, il Codice Nero, oppure Codice 4. Viene dato solo a
constatato decesso da parte di un medico (anche se, per ovvi motivi, chiunque può
essere in grado di stabilire che una persona è morta quando è in avanzato stato di
decomposizione, decapitazione, carbonizzata o sfracella mento del corpo; il medico è
l'unica figura sanitaria abilitata a constatare legalmente un decesso) ed è un codice di
solo rientro. Il defunto non può essere trasportato in ambulanza e si deve attendere
l'autorizzazione dell'autorità per la rimozione dopo l'arrivo del medico legale. La
rimozione di cadavere è, infatti, punibile a norma di legge. Una salma può essere
trasportata in ambulanza solo se la persona è deceduta quando era già a bordo del
mezzo stesso.
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-DISTINZIONI TRA “EM ERGENZA” ED “ URGENZA.
Per definire l'urgenza e l'emergenza (come per la gravità) è indispensabile il
concetto di esito che, in ambito sanitario, si riferisce alle «modificazioni delle
condizioni di salute prodotte nei destinatari dagli interventi sanitari». Se l'esito
in gioco è la sopravvivenza del paziente, quindi sono compromessi i
parametri vitali, e se occorrono interventi immediati per garantirla, si parla di
emergenza; quando, invece, occorre un intervento pronto, ma non immediato
(dilazionabile nel tempo) si parla di urgenza.
La distinzione, dunque, risiede nei tempi di intervento necessari (ore, per
quanto riguarda l'urgenza, minuti, per quanto riguarda l'emergenza) e,
ovviamente, presuppone una valutazione "tecnica". Chi non sia un addetto ai
lavori, nell'incertezza, farà comunque meglio a propendere per la prima
ipotesi e chiamare soccorso immediatamente. La valutazione, di competenza
infermieristica, segue il metodo detto Triage, viene fatta in Pronto Soccorso e
prevede per l'Italia quattro codici contrassegnati da colori.
Come riconoscere le due condizioni
Per riconoscere in modo adeguato l'urgenza/emergenza,
ovviamente, occorrono una diagnosi o, almeno, una o più
attendibili ipotesi diagnostiche. Tuttavia, anche per i non
addetti ai lavori è possibile fare una distinzione sommaria fra
situazioni urgenti e situazioni non urgenti, ovviamente
privilegiando, nel dubbio, la possibilità di una falsa urgenza.
Un primo criterio è la sofferenza del paziente o la presenza di
lesioni evidenti (perdita di coscienza, amputazioni o grandi
emorragie e così via), tuttavia non sempre l'urgenza (come
pure la gravità) si manifesta in questo modo.
Altri elementi da considerare sono le caratteristiche
individuali e lo scenario in cui si manifesta l'evento. Quanto
più, infatti, lo stato individuale e l'ambiente/situazione in cui si
trova la persona che sta male sono legati al rischio di specifici
danni, tanto più è probabile che tali danni si siano verificati.
Se si tratta di probabili danni che richiedono un trattamento
tempestivo per evitare un esito grave o comunque
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indesiderato, allora si produce una situazione di urgenza.
Alcune manifestazioni indicative di urgenza/emergenza
Perdita di coscienza
 Evidenti emorragie
 Impossibilità di respirare
 Lesioni evidenti di organi importanti (occhi)
 Impossibilità di urinare con vescica piena
 Crisi convulsiva
Forte dolore al torace accompagnato da sudorazione e/o perdita di
coscienza
Dolore molto forte (soprattutto se non scompare immediatamente)
 Folgorazione, qualora il soggetto non si riprenda prontamente.
 Soffocamento per inalazione di un corpo estraneo



.
- INTERVENTO.
Una volta accolta la chiamata, l'infermiere della Centrale Operativa passa la scheda
dati ad un operatore radio, che sceglie il mezzo più idoneo disponibile della zona di
competenza (o la più vicina al luogo dell' incidente) alla quale passare il servizio.
L'equipaggio dell'ambulanza riceve l'indirizzo, il nominativo del paziente ed un
codice (che può riunire il codice di priorità ed altri dati come il tipo di intervento e la
zona geografica), l'orario ed un numero identificativo del servizio. Solo nei casi più
gravi vengono anche date informazioni personali sullo stato del paziente, poiché le
comunicazioni via radio sono soggette a rischi riguardanti la privacy per quanto
possibile.
Esistono tre tipologie di ambulanze:
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Una automedica dell'Areu lombarda

Mezzo di soccorso di base (MSB): Con a bordo solo soccorritori.
Prevede la presenza di almeno 2 (in alcune regioni 3) soccorritori qualificati ai servizi
118 con certificazione regionale ed eventualmente BLS-D (uso del defibrillatore
semiautomatico); uno di essi copre il ruolo di autista e un altro quello di capoequipaggio, e un altro ancora quello di "Soccorritore". Al regolare equipaggio di 3
persone può essere aggiunto un "Allievo soccorritore" (noto come "Quarto") in corso
di addestramento (Tirocinio).


Mezzo di soccorso intermedio (MSI): oltre ai soccorritori prevede
nell'equipaggio un infermiere addestrato ed autorizzato ad applicare algoritmi
di intervento avanzati.
Mezzo di soccorso avanzato (MSA), detto anche ambulanza medicalizzata:
nell'equipaggio sono compresi uno o due soccorritori (di cui uno autista), un
infermiere e un medico, spesso anestesista-rianimatore, provenienti dai reparti
di pronto soccorso o direttamente dalla centrale operativa.
Un altro tipo di MSA è l'auto medica, un'automobile non adibita al trasporto dei
pazienti e che, guidata da un soccorritore, trasporta medico ed infermiere sul luogo
dell'evento in supporto ai mezzi di base (MSB): in caso di necessità essi seguiranno il
paziente a bordo dell'ambulanza.
In caso di incidenti stradali, la Centrale Operativa provvede ad allertare la Polizia
Stradale o la Polizia Municipale per i rilievi e la gestione del traffico veicolare nel
luogo del sinistro, e se necessario i Vigili del Fuoco per il soccorso tecnico.
All'occorrenza il 118 può anche richiedere l'intervento delle squadre di soccorso
alpino.
Arrivati sul posto, il personale sanitario procede alla valutazione dell'infortunato e,
dopo le manovre di stabilizzazione/primo soccorso ed il caricamento (se ritenuto
necessario), decide un codice di rientro e chiede la competenza dell'ospedale. Non
sempre si viene inviati all'ospedale più vicino, in quanto la patologia del paziente può
richiedere un ospedale con reparti più qualificati, come un centro traumatologico,
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pediatrico, oftalmologico e così via. All'arrivo in Pronto Soccorso, l'infermiere del
triage rivaluta il paziente, e stabilisce il codice colore con cui sarà trattato nel reparto.


Nel caso sia necessario un trasporto rapido a grande distanza, o se la località
dell'evento è difficilmente accessibile, può essere inviato l'elisoccorso, che
trasporta medico, infermiere e un tecnico del verricello (oltre al pilota e al
tecnico di volo) e che ovviamente possono caricare il paziente per trasferirlo
nell'ospedale più adeguato.
ASPETTI LEGISLATIVI E QUESTIONI LEGALI.
Obbligo del Soccorso: Le associazioni che operano nel settore invitano i cittadini non
esperti in materia di pronto soccorso ad assolvere l'obbligo di soccorrere gli
infortunati tramite la chiamata al 118 anziché intervenendo direttamente. Interventi
maldestri effettuati da persone non competenti possono infatti risultare assai
pregiudizievoli sia per l'infortunato (aggravando le lesioni da questi subite e
provocando danni ulteriori) sia per il soccorritore improvvisato, che resta pienamente
responsabile - sotto il profilo civile e penale - di eventuali danni causati
all'infortunato stesso.
Abusi del Servizio: Le telefonate ricevute dal servizio sono registrate, e nella maggior
parte delle Centrali Operative 118 è attiva la visualizzazione del numero telefonico
del chiamante (anche se nascosto dall'utente, o del solo codice imei in assenza di
scheda sim). L'abuso del servizio è sanzionato secondo l'articolo 658 del Codice
Penale, per il reato di procurato allarme presso l'Autorità: chi disturba l'operato del
servizio può incorrere in una pesante sanzione amministrativa, oppure fino a sei mesi
di reclusione.
Gli abusi includono le chiamate per eventi non accaduti (scherzi) o per informazioni
generiche (numeri di telefono, indirizzi, ecc.), soprattutto se reiterati, mentre non è
univoca la posizione sulle richieste di informazioni sanitarie o di consigli medici,
accettate da alcune Centrali Operative e classificate come codici bianchi.
STATUS SPECIALE PER I MEZZI DI EMERGENZA.
L'uso di segnalatori acustici e luminosi per i mezzi di soccorso, che deve
necessariamente essere congiunto[4], è stabilito dall'art. 177 del Codice della strada,
che al comma 1 dà la facoltà ai mezzi di soccorso di usare la sirena e i lampeggianti
(solitamente i dispositivi prioritari sono attivi nelle missioni con codice triage giallo o
rosso)[5], e ai comma 2 e 3 obbliga i veicoli in marcia sulla stessa strada a lasciare il
passo. In particolare per i mezzi di emergenza si è stabilito l'uso esclusivo di
lampeggianti/luci rotanti di colore blu, al contrario dei mezzi usati per trasporto
materiale infiammabile merci pesanti e altri che possiedono luci rotanti di sola
segnalazione ma non di emergenza di colore arancione o giallo. Impedire o intralciare
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l'intervento di un mezzo di soccorso, ad esempio con il proprio veicolo parcheggiato
in modo illecito, comporta una violazione del codice stradale e penale.
RICAPITOLANDO E SPECIFICANDO CHE:
Nelle MSA del “ 118 “ generalmente, ritroviamo Medici non Anestesisti, ma
Medici Chirurghi operanti con qualifica di Emergenza ossia: è necessario ad
avere partecipato ad un corso, con un numero stabilito di ore, a cui si
accede ad esame finale, con rilascio attestazione di : “ Medici di
Emergenza Sanitaria 118”.
QUINDI ESSENZIALMENTE NEI MSA AMBULANZE TROVIAMO:
a) AMBULANZE DEPUTATE AL S.A.U.T.: ambulanze di tipo A con
attrezzature Standard ;ritroviamo a bordo generalmente: 1)
Autista/soccorritore:( deputato alla guida del mezzo; si occupa della
sicurezza dell’ equipaggio sia in fase di partenza che in fase operativa
ed in rientro ; è d ‘ obbligo che in fase di intervento non superi la
velocità del mezzo di circa 80 km/h;una volta giunta sull’intervento
si occupa della messa in sicurezza ,sia per quanto concerne la
posizione da fermo del mezzo, sia della sicurezza del personale in
fase operativa;partecipa alle operazioni del soccorso in fase attiva).
2) MEDICO CON ATTESTATO DI EMERGENZA/URGENZA: ( è anche il
capo o leader del gruppo,ed è preposto alle attività Mediche a cui è
competente, con pratica ed uso di BLS ,BLSD( attività con
Defibrillatore semiautomatico) ;esegue manovre di pertinenza e
competenza Medica di Emergenza/Urgenza (NON RIANIMATIVE).
3) Infermiere Specializzato: (esegue le operazione indicate dal Medico
o Leader; ha il compito di recare con sé il Zaino di Emergenza
Portatile di Bordo; esegue accessi venosi, misurazioni pressorie,
partecipa alle operazioni Rianimative.
4) Occasionalmente si può trovare a bordo anche la presenza del “
QUARTO” elemento che è in genere un Volontario del Soccorso ( C.R.I.
e altre associazioni), ed opera generalmente a scopo di Stage o
Tirocinante , ma comunque se già competente partecipa alle
operazioni del soccorso e/o come barelliere.
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b) AMBULANZE con “ FUNZIONE RIANIMATIVE”: ambulanze di tipo A
(MSA avanzato),con attrezzature standard identiche alle prime,
tuttavia suscettibili di alcune variazioni quali Defibrillatore manuale:(
ossia la scarica è sotto controllo decisionale del Medico, sia per
quanto riguarda i tempi e sia per quanto riguarda il tipo di intensità di
Corrente erogata, a differenza del semiautomatico, che opera in
funzione automatica, ossia monitora lo stato ed eroga la scarica solo
se il paziente ne ha necessità( va in blocco nel caso l’ operatore
decidesse di erogare la scarica qualora il ritmo cardiaco monitorato
dallo stesso apparecchio rientri in valori stabili.
Equipaggio composto da:
1) Autista/Soccorritore;
2) MEDICO ANESTESISTA RIANIMATORE: MEDICO CHIRURGO CON
SPECIALIZZAZIONE UNIVERSITARIA IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE(
deputato alle pratiche mediche di soccorso AVANZATO che oltre
al BLS ,BLSD, comprendono anche” ALS”(ADVANCED LIFE
SUPPORTED); manovre di Intubazione e Tracheotomia; uso del
Defibrillatore a controllo Manuale (NON SEMIAUTOMATICO). E’
sempre il Capo gruppo o Leader; è responsabile di stabilizzare il
paziente, con l’ ausilio delle competenze e dei mezzi preposti,
fino all’ arrivo in P.S. o in D.E.A. e/o in Terapia Intensiva
(U.T.I.C. ed alt ro).
3) Infermiere Specializzato: (esegue le operazione indicate dal
Medico o Leader; ha il compito di recare con sé il Zaino di
Emergenza Portatile di Bordo; esegue accessi venosi, misurazioni
pressorie, partecipa alle operazioni Rianimative di base o
avanzate sotto direttiva del Leader.
4) QUARTO” elemento (occasionalmente e accessorio).
-Nelle MSI si ritrovano: Ambulanze di tipo “ B” deputate solo al
trasporto del paziente, come ad esempio da un ospedale all’
altro o da casa del paziente in incontro con altre ambulanze
MSA.
Equipaggio formato da:
1) Autista/Soccorritore;
2) Infermiere Professionale.
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3) Infermiere Professionale (a seconda delle Regioni si ritrova
il secondo Infermiere, li dove la classificazione prevede
che siano “MSI”(Mezzi di Soccorso Intermedi).
Nei MSB o ambulanze di tipo B, è comunque
eventualmente la presenza di Defibrillatore
Semiautomatico.
ALTRI MEZZI:
a) AUTOMEDICA: trasporta solo il Medico laddove non
sia giunto prima in ambulanza e/o un Infermiere
Professionale con Zaino di emergenza.
b) MOTOMEDICA: trasporta solo il Medico laddove non
sia giunto prima in ambulanza o laddove la viabilità o
la pervietà del percorso non permette l’ accesso
immediato di ambulanze( Idem dotate di
attrezzature primo soccorso e Defibrillatore).
c) Imbarcazione Motovedetta Ambulanza( In zone da
raggiungere attraverso corsi d’acqua o per il
trasbordo di pazienti da Navi in alto mare o in rada,
fino al porto marittimo più vicino( ritroviamo oltre al
personale di bordo, Medici e Infermieri.
d) ELIAMBULANZA.
I Sanitari del Soccorso: (L’attività è svolta impiegando personale
medico, infermieristico e tecnico messo a disposizione direttamente
dalle Aziende Sanitarie del Sistema Sanitario Regionale nonché da
volontari e dipendenti di Associazioni di Volontariato e Cooperative
Sociali che svolgono l’attività di soccorritore.
Pertanto la legge Identifica i SANITARI DEL SOCCORSO:
- Medici dipendenti del S.S.N.( Con attestato corso formazione
Emergenze)
- Medici dipendenti del S.S.N. con specializzazione in Anestesia e
Rianimazione.
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-
Personale soccorritore dipendenti S.S.N.
Personale soccorritore delle associazioni accreditate al S.S.N.
Personale soccorritori Associazioni Volontariato Convenzionate.
Altri operatori di ruolo tecnico S.S.N. amministrativo
Altri operatori con ruolo tecnico di supporto all’ assistenza
amministrativa dipendenti delle associazioni (art. 5 comma 3 DPR
27/03/1992).
ATTREZZATURE PRESENTI E DOTAZIONE.
Un'ambulanza adibita al servizio d'emergenza deve possedere alcuni
requisiti in grado di offrire la migliore assistenza possibile a chiunque abbia
bisogno di soccorso in qualsiasi circostanza, ed in particolare deve
possedere:





ampia varietà di mezzi di recupero dei feriti per garantire interventi in
sicurezza in qualsiasi situazione
ampia varietà di dotazione sanitaria per far fronte al più ampio spettro di
emergenze
ampia dotazione di mezzi di protezione per garantire la sicurezza dei
soccorritori e dei pazienti
Razionale disposizione delle attrezzature per un rapido e sicuro
rinvenimento nelle situazioni d'urgenza
adeguate apparecchiature di radiocomunicazione per interagire in
tempo reale con la Centrale Operativa
Sulla base di tali considerazioni, la dotazione dell'ambulanza è stata
suddivisa in Kit: ogni Kit è composto da una serie di attrezzature e materiale
finalizzati al medesimo obiettivo e tutti i componenti sono disposti in stretta
vicinanza così da renderne agevole la localizzazione. In linea di massima, ad
eccezione del monitor-defibrillatore in caso di intervento per patologia
cardiaca, i kit non vengono portati sul posto al momento dell'ispezione e solo
in un secondo tempo l'autista-soccorritore provvederà a prelevare quelli
necessari su indicazione del capo equipaggio. Oltre ai diversi Kit, la
dotazione è composta da due borse d'emergenza, una multiuso ed una
rianimatoria, che invece debbono sempre essere portate dall'equipe sul luogo
d'intervento.
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KIT IMMOBILIZZAZIONE
Il materiale è raggruppato nella zona posteriore della fiancata dx del vano
sanitario ed ogni gruppo di strumenti è disposto in un proprio sacco
contenitore
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






ked
splint per arti morbidi:
2 lunghi
2 corti
splint per arti pneumatici
2 lunghi
2 corti
splint per arti rigidi:
1 lungo
1 corto
collari cervicali "usa e getta": piccoli, medi, grandi
collari cervicali stifneck: piccolo, medio, medio-grande, grande
fermatesta per tavola spinale
sacca cinghie varie
KIT INFUSIONE
Il materiale da infusione è disposto in una vetrinetta laterale mentre gli
accessori per l'incannulamento sono disposti in una cassettiera posta sotto di
questa
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
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

glucosio 5%, NaCl 9%, Emagel, Ringer lattato da 100, 250 500 cc
deflussori semplici e con dosatore
aghicannule tutte le misure
butterfly tutte le misure
raccordi a tre vie
lacci emostatici
cotone già imbevuto (in contenitore ermetico)
cerotti pretagliati fissa-ago
fagioli di cartone usa e getta
un paio di forbici
KIT O2
E' posto in una vetrinetta laterale dove sono inserite le valvole d'erogazione
dell'ossigeno


maschere per ossigeno: ad occhiale, a maschera, con reservoir
set di erogatori a volumi fissi tipo Venturi (tutti i volumi)
KIT EMOSTASI E SONDE
Sono posti nella vetrinetta centrale della fiancata e ciascun gruppo di
elementi è contenuto in un proprio contenitore
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



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
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
soluzioni varie: H2O2, betadine etc
cerotti: varie misure
pacco di garze
guanti sterili e non sterili
pacco di fixomull
ghiaccio istantaneo
cassetta emostasi:
bisturi
set sutura (fili vari, portaaghi, pinze, forbici)
pinze tipo Mosquito
bende elastiche e di cotone
steri-strip
spongostan
provette per campioni ematici
cateteri vescicali varie misure
sondini naso-gastrici
sacche per sondini
luan
siringa 60cc
fagiolo
contenitore rifiuti
KIT VENTILAZIONE MANUALE
Disposto su due contenitori a parete sopra la porta posteriore



pallone di Ambu
set di maschere per Ambu /varie misure)
set di cannule di Guedel (varie misure)
KIT TRASPORTO
Date le dimensioni i diversi elementi sono dislocati in varie posizioni







barella standard tipo FW
barella a cucchiaio
tavola spinale
conchiglia pneumatica
barellino d'emergenza
sedia per cardiopatici
telo a sedia
ELETROCARDIOGRAFO PORTATILE TIPO CARDIORAPID
VENTILATORE AUTOMATICO TIPO MEDUMAT A MISCELA ARIA E O2
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ASPIRATORE ELETTRICO PORTATILE SUCTION-UNIT LAERDAL
(e sondini barie misure)
MONITOR DEFIBRILLATORE PORTATILE TIPO HEARTSTART
MANUALE E SEMIAUTOMATICO (comprese placche da defibrillazione,
placche monitor, cavo ecg, carta di riserva)
VALIGETTA F ARMACI DI SCORTA
E' posta nella parete anteriore del vano passeggeri. Contiene una seconda
confezione "di riserva" dei farmaci contenuti nella borsa d'emergenza
BOMBOLE O2
Le principali sono contenute nel vano guida sotto i sedili, le altre nella parete
anteriore del vano passeggeri e nei contenitori sotto la dinette



bombole principali 4000 l
bombola media di riserva
4 bombole piccole da trasporto
ZAINO EMERGENZA MULTIUSO
Appoggiato in terra a ridosso della parete anteriore. Va sempre portato sul
luogo d'intervento
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cateteri di Fooley varie misure
sondini nasogastrici
cannule di Guedel varie misure
aghicannule varie misure
aghi a farfalla varie misure
lacci emostatici
siringhe varie misure
tamponi imbevuti e cerotti
provette per campioni ematici varie tipologie
pacco di garze
guanti sterili e non sterili varie misure
tampone nasale
set per tricotomia d'urgenza
glucometro
cassetta medicazione
sfigmomanometro
fonendoscopio
ossimetro
soluzioni infusione (glucosio, NaCl, Ringer, emagel, glicerolo)
forbici da abiti
16

contenitore a libretto per farmaci (di ogni farmaco sono presenti
alcune fiale)
o adrenalina
o alupent
o atropina
o bentelan
o carvasin
o valium
o dilzene
o isoptin
o lanoxin
o lasix
o narcan
o plasil
o riabal
o soldesam
o talofen
o toradol
o trimeton
o ugurol
o urbason
o ventolin
o zantac
o anexate
o calcio cloruro
o glucosio 33%
o lidocaina
o magnesio solfato
o sodio bicarbonato
o tefamin
o solu medrol
o flebocortid
o nifedicor
o anexate
La dotazione dei mezzi di protezione comprende:






guanti in lattice
maschere facciali paraschizzi
mascherine chirurgiche
scarpe anti infortunistica
elmetto
guanti da lavoro
17
L'apparato di comunicazione è costituito da:


apparecchio in radio frequenza che mette in comunicazione le varie
ambulanze della ASL ma non è collegato alla Centrale Operativa non
essendo ancora disponibile una frequenza regionale per l'emergenza
apparecchio di telefonia gsm attraverso il quale vengono mantenuti i
contatti tra le ambulanze e la Centrale Operativa
Ogni mattina il medico e l'infermiere di turno effettuano la "check list
giornaliera": verifica della presenza di tutti i componenti e controllo del
funzionamento delle attrezzature elettromedicali.
La domenica mattina viene effettuata la "check list settimanale" durante la
quale vengono aperti tutti i contenitori, viene controllata la presenza di tutti gli
elementi, viene "contato" il materiale di consumo e se necessario
rimpiazzato, vengono messi in funzione e testati tutti i presidi, vengono aperte
e controllate le barelle, vengono testate le batterie etc.
-TUTELA DEL SOCCORRITORE E MISURE IGIENICHE.
Ricordiamo brevemente che per i “soccorritori sanitari
dell’emergenza” l’esposizione agli agenti biologici può essere legata
sia all’ambiente, esterno o confinato dove prestano la propria attività,
che alla tipologia di intervento da effettuare.
Ad esempio, “l’attività di routine prestata sia in ambiente urbano che
extraurbano può comportare l’acquisizione di zoonosi attraverso
punture di zecche, zanzare…, graffi e morsicature di gatti, cani o altri
animali domestici e selvatici”.
18
Il rischio può aumentare poi “nelle attività di soccorso che rivestono
carattere di emergenza e di pericolosità in occasione di eventi
eccezionali quali disastri naturali, disordini sociali. In tali situazioni gli
scenari sono più complessi e caratterizzati da maggiori fonti di
pericolo anche determinate da condizioni di sovraffollamento e
climatiche avverse”.
Senza dimenticare “le problematiche riguardanti i rischi biologici
cosiddetti non convenzionali relativi ad eventuali attacchi con agenti
infettivi utilizzati come armi biologiche (bioterrorismo), quali i batteri
patogeni (Coxiella burnetii, Yersinia pestis, Francisella tularensis,
Brucella suis), che includono batteri tossigenici (Clostridium
botulinum, Staphylococcus aureus) e batteri sporigeni (Bacillus
antracis), i virus (Orthopoxvirus, virus dell’encefalomielite equina
venezuelana, virus della febbre emorragica di Ebola, virus della febbre
di Marburg, virus della febbre di Lassa, ecc.), ecc., nei confronti dei
quali è – a tutt’oggi – assai limitata l’efficacia di vaccini o antidoti”.
Proprio la necessità di contrastare i rischi biologici di natura non
convenzionale “ha comportato, da parte dei Vigili del Fuoco, lo
sviluppo di unità specialistiche avanzate rappresentate dai nuclei
NBCR (Nucleare Biologico Chimico Radiologico), quale evoluzione dei
nuclei di risposta ai rischi di natura industriale nucleare e chimica”.
19
Primo soccorso: Le basilari norme igieniche
Ci sono delle basilari norme igieniche che vanno rispettate ogni volta che si
interviene in caso di ferite.
La presenza di batteri all’interno di una ferita e’ da dare per scontato, nel
momento stesso in cui questa si viene a creare si ha una contaminazione da
parte dell’ambiente esterno, un qualunque corpo che penetri nel corpo umano
e’ veicolo di batteri, virus etc.
Il corpo umano ha già una sua prima linea di difesa che e’ il sistema
immunitario, non per questo vale la pena ignorare le norme igieniche
confidando solo in questo.
E’ da ricordare pero’ che virus e batteri non sono presenti solo nell’ambiente,
ma dentro ogni essere umano e’ quindi da ricordare che il ferito non e’ l’unico
a dover essere messo al sicuro, anche il soccorritore deve mettere al sicuro se
minare se stessi con i tessuti e fluidi biologici del ferito, e questo si effettua
stesso prima di intervenire
La prima cosa sulla quale porre la propria attenzione e’ quella di evitare di
conta indossando guanti, mascherina e quant’altro disponibile.
Quando si e’ assicurati della propria sicurezza si può procedere con
l’intervento evitando di contaminare la lesione del ferito, qui l’uso di guanti
sterili e di gel igienizzante per la disinfezione di mani e attrezzi prima di
intervenire sulla ferita sono indispensabili.
Ovviamente il primo passo e’ da rispettare sempre, mentre il secondo e’
necessario solo nel caso in cui la lesione sia aperta, nel caso ovviamente in cui
la cute fosse integra non si corre piu’ il rischio di contaminazione per cui le
norme igieniche sono più blande, ma non per questo da dimenticare.
La necessità di igiene non termina nel momento in cui si e’ terminata la cura
della ferita, ma va considerata profondamente anche mentre la si stabilizza e
nei periodi successivi, mantenendo pulita la zona interessata.
Per questo dopo aver pulito, disinfettato e curato, per quanto possibile, la
zona si procede a proteggerla in modo stabile dall’ambiente circostante,
questo si puo’ fare attraverso materiali di consumo come cotone idrofilo,
garza sterile, garza in rotolo, fascia elastica, cerotto adesivo o anche tramite
incollatura, l’unica cosa importante e’ che la si protegga dall’ambiente
contaminato.
Mantenere una pulizia costante della zona e’ importante quanto, se non di
più, della prima cura, e in un ambiente altamente contaminato come quello
20
naturale può non essere poi così facile, ma proprio per questo ancora piu’
importante.
Nel caso in cui la ferita non sia di gravita’ tale da richiedere il termine della
escursione, pratiche di routine come il cambio della fasciatura, la pulizia e la
disinfezione diventano molto importanti per non andare incontro ad
aggravamenti di lesioni di per se di piccola entita’.
-FORMA E COSTITUZIONE DELL’ ORGANISMO UMANO.
L'organismo umano è una società altamente organizzata di
particelle, le cellule, ciascuna delle quali è un microscopico
organismo vivente dotato di un certo grado di autonomia.
Le cellule non hanno però forma identica nè espletano uguali
attività nell'organismo; durante lo sviluppo, a partire dall'uovo
fecondato, le cellule perdono progressivamente la loro individualità
per diventare strumenti specializzati di determinate funzioni; si
verifica cioè una graduale differenziaz ione cellulare sia da un punto
di vista morfologico che funzionale. Ne risulta che l'organismo, a
differenziazione compiuta, è un'unità vitale di ordine superiore nella
quale si possono riconoscere unità vitali di vari ordini inferiori.
Gruppi di cellule differenziate in modo uguale per sovlgere la
medesima funzione prendono il nome di tessuti; a loro volta tessuti
diversi entrano a far parte di strutture più complesse chiamate
organi che espletano funzioni più specializzate; infine un complesso
di organi che concorrono ad espletare una funzione di portata molto
vasta costituisce un apparato organico .
La materia vivente che costituisce il corpo umano, ed anche gli
animali e le piante, è denominata protoplasma. La cellula è la più
piccola parte di protoplasma capace di un'esistenza indipendente,
ha dimensioni microscopiche e non è scomponibile in parti di ugual
valore.
21
La cellula è costituita da un corpicciolo per lo più centrale, il nucleo,
e da un corpo cellulare denominato citoplasma che lo circonda.
Queste due strutture contengono numerose formazioni di diversa
morfologia e significato funzionale.
La cellula è delimitata da una membrana cellulare che espleta
funzioni architettoniche, protettive e di controllo e selezione delle
sostanze che entrano ed escono dalla cellula e appare costituita da
tre strati, due proteici ed uno lipidico, dove si svolgono importanti
attività vitali, quali il trasporto attivo di molecole e ioni.
La membrana cellulare delimita il citoplasma nel quale si
riconoscono una sostanza fondamentale, fluida, chiara e
trasparente,e gli organuli, formaz ioni bene individualizzate che
costituiscono l'espressione morfologica di attività essenziali della
cellula.
Metabolismo
La sostanza vivente ha la proprietà di assumere materiali
dall'ambiente esterno, di trasformarli in sostanze utilizzabili per la
produzione di energia, per l'accrescimento cellulare, per reintegrare
le perdite ed infine di espellere i prodotti di degradazione. Nella
cellula si svolgono pertanto continuamente reazioni chimiche che
protano ad un continuo ricambio di materiali accompagnato da
complesse trasformazioni di energia. Questo ricambio viene
denominato metabolismo ed è costituito da due ordini di fenomeni
opposti, l'anabolismo, costruttivo ed il catabolismo distruttivo;
l'anabolismo consiste nella produzione di moleco le complesse da
molecole più semplici con conseguente immagazzinamento di
energia, mentre il catabolismo consiste nella degradazione di
molecole co mplesse in molecole semplici, con liberazione di
energia.
Negli organismi superiori non esiste una correlaz ione diretta fra la
durata della vita dell'intero organismo e quella delle singole cellule;
infatti vi è un gruppo di cellule perenni che appena differenziate
perdono la capacità di riprodursi (cellule nervose, fibre del
cristallino), la loro durata è in genere uguale a quella dell'intero
organismo e quando sono distrutte non possono essere sosituite; vi
è invece un gruppo di cellule stabili che non subiscono un
rinnovamento continuo, ma possono riprendere l'attività
proliferativa per compensare eventuali perdite (cellule cartilaginee,
osee, muscolari lisce); ed infine vi è un gruppo di cellule labili che
22
continuamente si distruggono e vengono sostituite durante tutta la
vita dell'organismo.
Acqua, la principale componente del corpo umano:
Il corpo di una persona adulta la cui presenza in acqua si
attesti attorno al 65% vorrà dire che ne conterrà 40-50 litri. La pecentuale più alta di
acqua si ha nella blastocisti presente subito dopo la fecondazione (90% in acqua)
poi nell’embrione (85%) e a seguire nel neonato (dal 75 all’85%). In un
quarantenne la percentuale d’acqua si attesta tra il 60 e il 70%.
A causa della ridotta capacità di smistamento degli impulsi sensoriali diminuisce
anche la sensazione della sete nell’età avanzata. Questo rischia di provocare una certa
disidratazione in quanto l’attività cellulare rallenta a causa della carenza di apporto di
acqua. Se il contenuto di acqua nella cellula scende sotto il 50% i processi vitali si
paralizzano, spesso anche in modo irreversibile. Congiuntamente per l’insufficiente
assunzione di acqua le sostanze tossiche vengono espulse solo parzialmente e
sovente, in età avanzata, questo procura l’innalzamento della pressione zuccheri e del
colesterolo nei vasi, rendendoli meno elastici.
E’ facile allora intuire l’importanza dell’acqua sia dal punto di vista quantitativo che
qualitativo per un perfetto funzionamento dell’organismo umano.
Un uomo durante la sua vita beve circa 25.000 litri di acqua per il mantenimento
delle sue funzioni biologiche e delle strutture organiche.
Tutti i sistemi organici sono in contatto con l’acqua:
-circolatorio
23
-urogenitale
-respiratorio
-digestivo
-nervoso
-sensoriale
Ognuno di essi è a suo modo dipendente dall’acqua, ma anche il tessuto dipende da
essa così come ogni singola cellula è acqua-dipendente.
I liquidi corporei più acquosi sono: il liquido cerebrale e il midollo osseo (al 99%), il
plasma sanguigno (al 85%) e il cervello (al 75%).
Altri dati interessanti da evidenziare sono: il latte materno con l’87%, i reni con
l’83%, il cuore col 79%.
APPARATI E SISTEMI DEL CORPO UMANO.
- APPARATO RESPIRATORIO.
apparato respiratorio è una struttura anatomica atta alla respirazione, costituita, nei
Tetrapodi, dalle vie aeree, dai polmoni e da eventuali annessi come i Sacchi aeriferi;
permette gli scambi gassosi di ossigeno ed anidride carbonica attraverso l'emoglobina
negli eritrociti del sangue secondo un processo chiamato ematosi. L'apparato
respiratorio è costituito funzionalmente da differenti parti anatomiche:


gli organi cavi dove passa l'aria e dove i gas e vengono convogliati all'interno o
all'esterno dei polmoni rispettivamente durante i processi di inspirazione ed
espirazione;
i polmoni, in cui avviene lo scambio di gas con il sangue, a livello degli alveoli
per gli organismi che ne sono dotati, come i mammiferi.
Ad essi vanno ad aggiungersi eventuali organi ausiliari, tra cui:


la gabbia toracica, costituita da coste, vertebre toraciche e sterno, che
fornisce il supporto strutturale;
i muscoli, in particolare il diaframma e i muscoli intercostali, che permettono
l'allargamento della gabbia toracica e quindi l'espansione polmonare. I
coccodrilli contano anche sul metodo del pistone epatico, dove il fegato è
tirato posteriormente da un muscolo ancorato all'osso pubico. In questo
modo, espande e contrae i polmoni.
24

i Sacchi aeriferi, che costituiscono un sistema di riserva d'aria e di ventilazione
forzata negli uccelli.
Anatomia umana
Dal punto di vista della struttura l'apparato respiratorio è costituito da:







naso esterno (fosse nasali e seni paranasali) e cavità orale,
faringe;
laringe;
trachea;
bronchi e bronchioli;
polmoni costituiti da alveoli polmonari;
pleura (costituito da pleura interna ed esterna,all'interno dei 2 strati c'è il
liquido pleurico).
Vie aeree
Le vie aeree sono formati da organi cavi in cui le sostanze gassose,vengono
trasportate da o verso i polmoni. Devono essere mantenuti costantemente liberi,
motivo per cui sono sostenute esternamente da una struttura ossea o cartilaginea e
muscolare. Pur essendo in continuità tra di loro, vengono suddivise in vie aeree
superiori ed inferiori, in base ad aspetti organo genetici e clinici.
Superiori
Le vie aeree superiori sono costituite da:



naso esterno e cavità orale;
fosse nasali e seni paranasali;
faringe.
Si trovano nel primo tratto dell'apparato respiratorio e sono parzialmente in comune
con l'apparato digerente. Tra le funzioni accessorie delle vie aeree superiori vi sono
l'umidificazione ed il riscaldamento dell'aria, oltre alla cattura del pulviscolo per
mezzo delle protuberanze dette ciglia delle cellule presenti nel muco muco.
Gli organi delle vie aeree superiori derivano dai quattro archi faringei, che compaiono
circa alla quinta settimana di sviluppo embrionale.
Le vie aeree inferiori sono costituite da:
25



laringe; tessuto cartilagineo
trachea; tessuto cartilagineo
bronchi. anelli di tessuto cartilagineo sulla parte anteriore, mentre nella parte
posteriore tessuto connettivo.
Polmoni
Il polmone è l'organo essenziale per la respirazione dei vertebrati. La sua principale
funzione è di trasportare l'ossigeno dall'atmosfera al sangue e di espellere l'anidride
carbonica dal sangue e di inviarla nell'atmosfera. I polmoni hanno vita autonoma,
possono funzionare indipendenti uno dall altro, sia per il nutrimento che per la
vascolarizzazione. Sono avvolti da una sostanza chiamata Pleura, che a sua volta ha
due sacche interne, pleura viscerale e pleura parietale. I polmoni sono nella cassa
toracica, divisa dal mediastino. All' interno troviamo i bronchi che nascono dalla
trachea, e si ramificano diventando sempre più piccoli, sino a diventare bronchioli
terminali, e servono per far passare l'ossigeno negli alveoli, questo a livello capillare
venoso, passeranno ai capillari arteriosi esterni ,cambiandolo con l'anidride carbonica
che hanno trasportato da tutto l'organismo. Questo scambio di gas è compiuto in un
mosaico di cellule specializzate che formano delle piccole sacche d'aria chiamate
alveoli.
Inspirazione ed espirazione
L'atto respiratorio si divide in due fasi: inspirazione ed espirazione.
L'inspirazione avviene grazie alla contrazione dei muscoli intercostali e del
diaframma; tale contrazione provoca un aumento di volume polmonare e una
diminuzione della pressione intrapleurica: ne consegue un'aspirazione dell'aria nei
polmoni.
L'espirazione solitamente è passiva, determinata dal rilascio della forza elastica del
parenchima polmonare. Il volume toracico diminuisce, i polmoni vengono compressi
e l'aria espulsa.
Con un'inspirazione normale introduciamo circa 500 cm3 di aria, Volume Corrente.
Con un'inspirazione forzata introduciamo circa 2000-3000 cm3 di aria, Riserva
Respiratoria. Con un'espirazione forzata espelliamo circa 1000 cm^ di aria, Aria
Emessa. Il totale di tutta questa aria è di circa 4000-4500 cm3 d'aria e si chiama
Capacità Vitale. [senza fonte]
Gli scambi gassosi avvengono a livello alveolare, ma anche a livello cellulare. A
livello alveolare vi è uno scambio dei gas tra aria e sangue: l'ossigeno passa
dall'alveolo al sangue e l'anidride carbonica dal sangue all'alveolo per diffusione o
secondo gradiente di concentrazione (passaggio passivo). Anche a livello cellulare
26
l'ossigeno passa da sangue a cellula e l'anidride carbonica da cellula a sangue per
diffusione.
Entrambi i gas vengono portati in tutto il corpo attraverso il circolo ematico.
L'ossigeno si lega ai globuli rossi per essere trasportato; l'anidride carbonica si lega
invece all'acqua presente nel sangue.
Patologie
Le vie respiratorie e i polmoni sono bersaglio di malattie provocate da batteri, virus e
sostanze tossiche (gas, polveri ecc.), nonché da tumori: i primi possono penetrare con
facilità nell'apparato respiratorio ins ieme all'aria inspirata. Tra le principali
complicazioni si ricordano:









-
il raffreddore,
l'influenza,
la faringite,
la laringite,
la bronchite,
la polmonite,
la tubercolosi,
la pleurite.
La respirazione cellulare è una reazione chimica che avviene nei mitocondri
delle cellule in presenza di ossigeno, trasportato dai polmoni attraverso il
sangue, e glucosio. Si producono energia e sostanze di scarto (H2 O e CO2).
APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO
L'apparato cardiocircolatorio è composto da organi con la
funzione di far c ircolare il sangue, ossia il cuore e i v asi
sanguigni.
I vasi sanguigni si dividono in arterie, vene e capillari.
Le arterie sono ricche di fibre elastiche, sono più resistenti,
originano dal cuore e trasportano il sangue al di fuori di esso. Le
vene trasportano il sangue v erso il cuore in direzione centripeta.
I capillari sono i v asi più piccoli, dov e avvengono gli scambi tra
ossigeno e le sostanze nutritiv e tra il sangue e le cellule. Tutti e
tre i vasi sono costituiti da tre rivestimenti sovrapposti e
sono cavi. I tre strati si chiamano: tonaca intima, tonaca media,
27
tonaca estrema. La tonaca intima è formata da tessuto epiteliale
pav imentoso semplice (endotelio). Appoggia su un sottilissimo
strato di tessuto connettiv o lasso. L'endotelio è a diretto contatto
con il sangue. La tonaca media è formata da tessuto connettiv o
denso molto ricco di fibre elastiche e sono presenti anche cellule
muscolari lisce (le fibre elastiche e le cellule muscolari lisce sono
molto ricche nelle arterie). La tonaca esterna è formata da
tessuto connettiv o lasso. Nei capillari c'è solo l'endotelio e il
tessuto connettiv o lasso.
Le arterie nascono grosse e man mano che si allontanano si
ramificano dando origine ad arterie sempre più piccole. I capillari
originano dall'ulteriore ramificazione delle arterie più piccole
chiamate arteriole. Le v ene iniziano piccole e div entano sempre
più grosse ritornando al cuore. Queste iniziano dalla fusione di
capillari e all'inizio si chiamano v enule.
CUORE
E' un organo muscolare situato nella cav ità toracica, in uno spazio
chiamato mediastino. Ha forma conica con la base riv olta in alto a
destra e l'apice in basso a sinistra nel quinto spazio intercostale. E'
div iso in quattro cav ità: due superiori, atrio destro e sinistro, e due
inferio ri, v entricolo destro e sinistro. Dopo la nascita non persiste
alcuna comunicazione tra la parte destra e la parte sinistra del cuore;
questa condizione è garantita dai setti interatriali e interv entricolare
che div idono il cuore nelle due metà suddette. Ogni atrio comunica
con il corrispondente v entricolo attrav erso l'orifizio atriov entricolare
che è fornito di una v alvola: v alv ola tricuspide tra atrio destro e
ventricolo destro, v alv ola bicuspide o mitrale tra atrio sinistro e
ventricolo sinistro. Dal v entricolo sinistro nasce l'aorta, l'arteria più
importante della grande circolazione mentre dal v entricolo destro
nasce l'arteria polmonare che serv e a portare il sangue v enoso dal
cuore ai polmoni. Il sistema cardiovascolare
ELEMENTI DI FISIOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Il
cuore ha quattro proprietà fondamentali:
28
1) la capacità di contrarsi;
2) la capacità di autostimolarsi a determinate frequenze cardiache;
3) la capacità delle fibre miocardiche di trasmettere a quelle vicine lo stimolo
elettrico ricevuto, avvalendosi anche di vie di conduzione preferenziali;
4) l'eccitabilità, cioè la capacità del cuore di rispondere allo stimolo elettrico
che gli è stato somministrato.
Il ciclo cardiaco è il tempo che intercorre tra la fine di una contrazione
cardiaca e l'inizio della successiva. Nel ciclo cardiaco possiamo distinguere
due periodi: la diastole (il periodo di rilasciamento della muscolatura
miocardia e di riempimento del cuore) e la sistole (periodo di contrazione,
cioè l'espulsione del sangue nel circolo sistemico mediante l'aorta).
Dal nodo seno atriale l'impulso elettrico raggiunge il nodo atrio-ventricolare,
dove subisce un lieve rallentamento e dove si diffonde, seguendo le due
branche del fascio di His (ed i loro rami terminali), a tutto il miocardio
ventricolare, provocandone la contrazione.
La maggior parte (circa il 70%) del sangue che arriva al cuore durante la
diastole, passa direttamente dagli atri ai ventricoli, mentre la restante quantità
viene pompata dagli atri ai ventricoli tramite la contrazione degli atri stessi,
alla fine della diastole. Quest'ultima quantità di sangue non riveste una
particolare importanza in condizioni di riposo; diventa invece indispensabile
durante lo sforzo quando l'aumento della frequenza cardiaca accorcia la
diastole (cioè il periodo di riempimento del cuore) rendendo più breve il
tempo a disposizione per il riempimento dei ventricoli. Durante la fibrillazione
atriale (cioè quella condizione in cui il cuore batte in modo del tutto irregolare)
esiste una limitazione funzionale della performance cardiaca, che si
manifesta particolarmente durante lo sforzo.
Il tempo che intercorre tra la chiusura delle valvole atrio-ventricolari e
l'apertura di quelle semilunari viene detto tempo di contrazione isometrica,
perché, anche se i ventricoli entrano in tensione, le fibre muscolari non si
accorciano.
Alla fine della sistole, la muscolatura ventricolare si rilascia: la pressione
endoventricolare cade a livelli molto più bassi di quelli presenti nell'aorta e
nell'arteria polmonare, provocando la chiusura delle valvole semilunari e,
successivamente l'apertura di quelle atrioventricolari (perché la pressione
endoventricolare è diventata minore di quella endoatriale).
Il periodo compreso tra la chiusura delle valvole semilunari e l'apertura delle
valvole atrioventricolari è detto periodo di rilasciamento isovolumetrico, in
quanto la tensione del muscolo crolla, ma il volume delle cavità ventricolari
29
rimane invariato. Quando le valvole atrioventricolari si aprono, il sangue
fluisce nuovamente dagli atri ai ventricoli ed il ciclo descritto ricomincia.
Il movimento delle valvole cardiache è passivo: esse si aprono e si chiudono
passivamente come conseguenza dei regimi pressori esistenti nelle camere
separate dalle valvole stesse. La funzione di queste valvole è quindi quella di
consentire lo scorrimento del sangue in un'unica direzione, quella
anterograda, impedendo al sangue di tornare indietro.
EMERGENZE MEDICHE
-DISPNEA ED ALTERAZIONI DELLA CIRCOLAZIONE.
Il termine dispnea (dal greco dispnoya, diffico ltà nel respiro) indica
una difficoltà, a carattere soggettivo, che si incontra nella
respirazione. La sensazione che il soggetto avverte viene spesso
descritta come "fame d'aria".
Le classificazioni della dispnea
Esistono varie classificazioni della dispnea. Vediamo le più
interessanti.
In base all'insorgenza dei sintomi si distinguono dispnea acuta e
dispnea cronica.
La dispnea acuta è una tipica manifestazione di patologie e
condizioni quali l'ostruzione acuta delle vie aeree, la polmonite, la
sindrome da distress respiratorio, il pneumotorace, l'infarto
miocardico acuto, la rottura della valvo la mitrale e l'embolia
30
polmonare.
La dispnea cronica è invece caratteristica della broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO), delle valvulopatie, dello scompenso
cardiaco, dell'anemia, dell'insufficienza renale e delle disfunzioni
neuromuscolari.
La dispnea può essere distinta a seconda dei fattori eziologici:

dispnea relativa a problematiche delle vie aeree superiori

dispnea relativa a problematiche polmonari e delle basse vie
respiratorie

dispnea relativa a problematiche metaboliche ed ematologiche

dispnea relativa a problematiche di t ipo neuromuscolare

dispnea relativa a problematiche di t ipo psicogeno

dispnea relativa a problematiche cardiache.
31
In
base a questa classificaz ione
possiamo elencare le principali cause di dispnea.
Le problemat iche delle vie aeree superiori che possono causare
dispnea sono per esempio la presenza di corpi estranei, la stenosi
delle vie aeree, tumori, reazioni di tipo allergico, la tracheomalacia
ecc.; le problematiche polmonari e delle basse vie respiratorie sono
invece l'asma, l'ipertensione polmonare, la sindrome da distress
respiratorio, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, la polmonite,
tumori, versamento pleurico, l'embolia polmonare ecc.
Per quanto riguarda le problematiche a livello metabolico ed
ematologico possiamo ricordare la t ireotossicosi, la sepsi, la febbre,
l'anemia ecc.
32
Le problemat iche di tipo neuromuscolare che possono dare origine
a dispnea sono la miastenia gravis, le miopatie, le neuropatie, la
sindrome di Guillain-Barré ecc.
Le problemat iche di tipo psicogeno che possono scatenare episodi
di dispnea sono l'astinenza da sostanze stupefacenti,
l'iperventilazione, gli attacchi di panico, l'ansia, la depressione ecc.
Vi sono infine le problemat iche relative a patologie di tipo cardiaco
quali, per esempio, l'ischemia miocardica, lo scompenso cardiaco, le
aritmie, le valvulopatie (stenosi aortica e stenosi mitralica), il
versamento del pericardio ecc. La dispnea con eziologia cardiaca
viene definita come dispnea cardiogena.
In base al parametro dispnea, la New York Heart Association
(NYHA) classifica i soggetti cardiopatici in quattro classi:

classe I: soggetto cardiopatico con assenza di dispnea, sia a
riposo sia sotto sforzo

classe II: soggetto cardiopatico con dispnea che compare solo
dopo sforzi di elevata intensità che prima non la causavano

classe III: soggetto cardiopatico con dispnea che compare
anche dopo lievi sforzi
33

classe IV: soggetto cardiopatico con dispnea presente anche in
condizione di riposo.
La diagnosi differenziale di dispnea
Come abbiamo visto, le cause di dispnea sono moltissime e
possono essere estremamente diverse fra loro. Appare quindi ovvio
che una diagnosi non tempestiva e non corretta può avere
conseguenze gravissime, addirittura fatali. I medici che operano nei
Pronto Soccorso seguono generalmente algoritmi diagnostici che
possono essere utili per evidenziare l'origine della dispnea e
orientare il trattamento.
I criteri diagnostici di tipo assoluto per porre la diagnosi di dispnea
sono i seguenti:

Pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso <5 mmHg

Pressione parziale dell'anidride carbonica nel sangue arterioso
>50mmHg (esclusa l'ipercapnia co mpensatoria dell'alcalosi
metabolica)

Ph arterioso <7,35

Alterazione acuta della frequenza e dell'ampiezza respiratoria.
Nel caso si sospetti una dispnea con eziologia cardiaca è
necessario eseguire un elettrocardiogramma.
34
Per distinguere una dispnea cardiaca da una dispnea
polmonare può essere utile ricorrere alla valutazione del picco
di flusso espiratorio (PEF), un esame poco invasivo e più
rapido della spirometria, ma che non sempre il soggetto
colpito da dispnea acuta è in grado di compiere.
Nel caso si sospetti una dispnea da ostruzione acuta delle vie
aeree superiori si può ricorrere a un esame radiografico
oppure a un esame diretto delle vie respiratorie.
Gli esami del sangue possono essere utili per evidenziare la
presenza di anemia, di squilibri del metabolismo, di ischemia
del miocardio o di embolia polmonare, tutte condizioni che
possono dare origine a fenomeni di dispnea.
- DOLORE TORACICO:
Il dolore toracico è un sintomo a cui può essere associato numerose anomalie e
malattie, generalmente viene considerata un'emergenza per via dell’angina instabile o
dell'infarto miocardico acuto. Quando il dolore toracico non è attribuibile a patologie
a carico del cuore tale dolore prende il nome di dolore toracico non cardiaco. Le
recenti linee guida raccomandano di attribuire in fase di triage il codice rosso ad un
dolore toracico di sospetta origine cardiaca. Dai sintomi e i segni clinici riscontrati si
può avere una prima idea sull'eziologia dell’evento.
Se il dolore origina da uno sforzo o da un'emozione intensa, allora la causa può
essere cardiaca. L'irradiamento del dolore toracico al braccio sinistro, in regione
epigastrica o al collo può indirizzare verso l'ipotesi di una patologia ischemica
del cuore. Cause gravi






Ischemia miocardica
Infarto miocardico acuto
Embolia polmonare
Dissecazione aortica
Aneurisma dell'aorta toracica
Enfisema mediastinico
35


Pericardite acuta
Pleurite
Altre cause








Discopatia cervicale
Artrosi cervicale o toracica
Patologie che interessano l’addome Pancreatite, colica biliare, ernia iatale,
ulcera peptica
Malattie della mammella
Nevriti intercostali
Dolore costocondrale
Dolore toracico parietale
Sindrome di Tietze (o costocondrite)
Terapie
Varia a seconda della causa scatenante il dolore.
Esami
L’elettrocardiogramma a 12 derivazioni serve a dare una prima indicazione sul
coinvolgimento del cuore nell'eziologia del dolore. L'ECG non è da considerarsi
definitivo, non sono infrequenti falsi negativi, e va peraltro confermato da esami di
laboratorio (mioglobina, troponina, ed altri marker cardiaci).
Altri esami sono l'imaging del torace e gli esami di laboratorio del sangue.
La prima cosa da fare, in caso di dolore toracico, è:
MAI TRASCURARE O SOTTOVALUTARE un dolore al petto! MAI
PENSARE solo al colpo di freddo ed alla pleurite o all'acidità o all'esofagite.
Ma occorre recarsi subito dal medico, meglio se al pronto soccorso, specie se
abbiamo accusato stanchezza e mancanza di aria. Inoltre un dolore toracico
con ipossemia può significare un aneurisma dissecante dell'aorta oppure
embolia polmonare. Quindi se l'ecg è negativo per sindrome coronarica
acuta STEMI o NSTEMI, allora è sempre opportuno eseguire una TAC del
torace per escludere embolia polmonare, pneumotorace o aneurisma
dell'aorta.
36
Il dolore toracico dipende dalle diverse strutture del torace, cioè dalle
strutture parietali, cutanee, muscolari, articolari e dagli organi in esso
contenuti.
Talora si può trattare di un dolore toracico ribelle a terapia . La più
comune spiegazione del dolore toracico retrosternale ricorrente con
valutazione cardiologica negativa, così, è rappresentato dalla GERD (Fang
kman, 2001), cioè dalla Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo. Circa il 15%
dei pazienti ha un'esofagite all'endoscopia e fino al 40% dei pazienti presenta
elevati tempi di esposizione agli acidi durante il monitoraggio del pH nelle 24
ore. Il rimanente sottogruppo di pazienti non presenta reflusso patologico.
Circa un terzo di questi mostra un'associazione dei sintomi con episodi di
reflusso acido, ma, nel loro insieme, tutti i pazienti che non presentano
reflusso patologico rispondono meno bene alla terapia antireflusso.
dolore parietale o muscolare-scheletrico può dipendere:

dai muscoli, tendini e fasce come dolore miofasciale o miogeno: miositi,
fibrositi, tendiniti;

dalle articolazioni e dai tessuti periarticolari come dolore artrogeno:
artriti acute e croniche, periartriti, borsiti.

dolori da lesioni osteo-neuro-muscolari.

dolore alla spalla sinistra (cfr anche tumore_del_polmone ).
Il dolore muscolare toracico è un dolore profondo, mal localizzato che si
accompagna a senso di tensione e riconosce "trigger points" o foci dolorosi,
che possono avere origine da traumatismi, miositi, fatica muscolare
prolungata, artriti e si esacerbano col freddo e col caldo, con i movimenti,
fatica muscolare, si accompagna a contratture. Un dolore di tipo muscolare si
ha nelle fibrositi, cioè dolore delle fasce, dei muscoli e dei ligamenti. (cfr
37
Dermatomiosite Dermatomiositi e polimiositi, generalità Dermatomiositi e
polimiositi, classificazione Dermatomiositi e polimiositi, diagnosi e cura) .Le
strutture articolari possono essere sede di focolai algogeni; per es. le
articolazioni intervertebrali e vertebro-costali nel corso di artriti settiche da
neisseria gonorrhoea, staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes, ecc;
un dolore di tali articolazioni si estende anche ai muscoli interessati; lo stesso
vale per le affezioni del rachide, di natura traumatica, osteoartrosica,
flogistica, ernia del disco (cfr la lombalgia Un dolore alla schiena lancinante:
la spondilodiscite), neoplasie, osteoporosi, connettiviti e malattie reumatiche
in genere (cfr anche m. autoimmuni), -> la pressione sui legamenti evoca
dolore. per processo fibrositico. Un dolore intercostale si può avere per la
presenza di foci algogeni dei muscoli intercostali nel corso di un processo
flogistico, che si accentua con i movimenti del respiro; specie nei punti di
Valleis e può dipendere da metastasi ossee in corso di plasmocitoma, tumori
ossei primitivi e secondari, fratture intercostali o sublussazioni o per
interessamento da parte dell'herpes zoster delle radici nervose intercostali;
sindrome polimialgica si ha per interessamento delle masse muscolari
prossimali dei muscoli del collo, del cingolo scapolare e del dorso, come
sindrome dolorosa cronica, bilaterale, notturna, stanchezza profonda, dolore
esacerbato dal movimento in corso di Polimialgia Reumatica, con danno
muscolare, rialzo di CPK, SGOT, LDH, autoanticorpi.
SISTEMA NERVOSO
Sistema nervoso
sistema nervoso è organizzato anatomicamente in:
Sistema Nervoso Centrale (SNC) comprende il cervello e il midollo spinale,
Sistema Nervoso Periferico (SNP) comprende i nervi cranici che derivano dal
cervello e i nervi spinali emergenti dal midollo spinale con i gangli.
38
Nell'uomo adulto, il cervello pesa mediamente da 1,3 a 1,4 Kg. Il cervello
contiene circa 100 bilioni* di cellule nervose (neuroni) e trilioni** di "cellule di
supporto", chiamate glia.
Il midollo spinale e' lungo circa 43 cm nella donna adulta e 45 cm nell'uomo
adulto e pesa circa 35-40 g. La colonna vertebrale, la serie di ossa (della
schiena) che ospita il midollo spinale, è lunga circa 70 cm, così che il midollo
spinale è molto più corto della colonna vertebrale.
(*)
Un
bilione
equivale
a
1.000.000.000.000,
(**) Un trilione equivale a 1.000.000.000.000.000.000 o 10 18
o
10 12
Sistema nervoso centrale
Il Sistema Nervoso Centrale e' suddiviso in due parti principali:


Cervello;
Midollo spinale.
Il cervello è composto da sostanza grigia e da sostanza bianca. Il suo interno
è formato principalmente da una sostanza bianca, avvolta esternamente da
uno strato di sostanza grigia, la corteccia cerebrale.


La sostanza bianca è costituita da fibre mieliniche, oligodendrociti,
astrociti fibrosi e cellule di microglia.Il colore bianco è dato dalla mielina;
La sostanza grigia contiene il soma (corpo cellulare), fibre amieliniche e
mieliniche, astrociti protoplasmatici, oligodendrociti e cellule di
microglia.
Nelle sezioni trasverse di midollo spinale la sostanza bianca è localizzata
all'esterno e la sostanza grigia all'interno, ove assume una forma ad H. Nel
tratto centrale dell'H si trova una cavità, il canale centrale, residuo del tubo
neurale tappezzato di cellule ependimali. Il tubo neurale è una struttura
presente negli embrioni dei Cordati, da cui si origina il sistema nervoso
centrale. Di forma cilindrica e munito di cavità centrale, il tubo neurale deriva
da una regione ispessita dell'ectoderma, la piastra neurale, attraverso un
processo detto neurulazione.
La sostanza grigia forma le corna anteriori dell'H contenente neuroni motori
dai quali si originano le radici ventrali dei nervi spinali. Anche le corna dorsali
dell'Hsono di sostanza grigia che ricevono fibre sensitive dai neuroni dei
gangli spinali.
39


Il corno anteriore è formato da neuroni responsabili delle funzioni
motorie (motoneuroni α e motoneuroni γ);
mentre il corno posteriore è dato da neuroni adibiti alla funzione
sensitiva soprattutto tattile e dolorifica .
Il SNC è protetto dal cranio e dalla colonna vertebrale e inoltre da membrane
di tessuto connettivo dette meningi. Dalla più esterna le meningi sono:



Dura madre;
Aracnoide;
Pia madre.
Sistema Nervoso Periferico
Il Sistema Nervoso Periferico si suddivide in due parti principali:


Sistema Nervoso Somatico responsabile delle risposte volontarie;
Sistema Nervoso Autonomo, o Vegetativo, responsabile delle risposte
involontarie.
Il Sistema Nervoso Somatico è costituito da fibre nervose periferiche che
inviano informazioni sensitive al Sistema Nervoso Centrale e fibre nervose
motorie che si portano ai muscoli scheletrici.
Il Sistema Nervoso Autonomo e' suddiviso in due parti ad azione antagonista:


Simpatico (toracico - lombare);
Parasimpatico (craniosacrale).
Il Sistema Nervoso Autonomo controlla la muscolatura liscia dei visceri e le
ghiandole.
SISTEMA NERVOSO SIMPATICO
Il Simpatico nasce nel midollo spinale. Stimola il cuore, dilata i bronchi,
contrae le arterie e inibisce l'apparato digerente, prepara l'organismo
all'attività fisica. Qui, i corpi cellulari del primo neurone (il neurone
pregangliare) sono localizzati nei tratti toracico e lombare. Gli assoni che
originano da questi neuroni si portano ad una catena di gangli situata ai due
lati della colonna vertebrale (la catena gangliare latero-vertebrale). Nella
40
catena gangliare, la maggior parte dei neuroni contrae sinapsi con un altro
neurone (il neurone post-gangliare). Il neurone post-gangliare proietta quindi
al "bersaglio": un muscolo (liscio o cardiaco) o una ghiandola.
Nel sistema simpatico le fibre pregangliari sono brevi, mentre le postgangliari
sono lunghe.
SISTEMA NERVOSO PARASIMPATICO
E' chiamato Sistema Autonomo cranio-sacrale poiché fa capo ai nuclei
viscero-motori dei nervi encefalici e alle colonne viscero effettrici sacrali. Il
Parasimpatico è un sistema che predispone all'alimentazione, alla digestione,
al sonno e al riposo. I centri del Parasimpatico si trovano nel tronco
encefalico e nella parte sacrale del midollo spinale. Nel tronco encefalico vi
sono i nuclei per l'innervazione di ghiandole salivari, nasali, lacrimali e di tutti
gli organi fino alla flessura sinistra del colon che rappresenta il punto di
confine tra intestino medio e intestino caudale. In questo sistema i rami
pregangliari sono lunghi e raggiungono i gangli di poco esterni o interni
all'organo da innervare (per questo le fibre postgangliari sono molto corte).
Nel cuore, il Parasimpatico ha il compito di diminuire i battiti cardiaci, la
pressione, e provocare una vasocostrizione delle arterie del cuore (le
coronarie). Una costrizione coronaria determina un minore apporto di sangue
al cuore. Nel tratto digerente, il Vago rappresenta il Parasimpatico e agisce
provocando la peristalsi e, a livello gastrico, la secrezione di HCl.
41
-
TURBE DELLA COSCIENZA E DISTURBI NEUROLOGICI.
Disturbi della coscienza
I disturbi della coscienza sono, in ordine crescente di gravità, la lipotimia, la sincope
ed il coma.
Lipotimia e Sincope
Le cause possono essere di vario genere, un forte stress emotivo, cambiamenti di
postura molto bruschi, il soggiorno in ambienti surriscaldati ed affollati,
l’insolazione, la presenza di malattie concomitanti quali i disturbi del ritmo cardiaco e
del circolo cerebrale , una forte anemia.
Tutte queste cause comportano una diminuzione di sangue al cervello che determina
una sensazione di fiacchezza, stordimento, ronzii, disturbi alla vista fino ad una
perdita di coscienza. Mentre nella lipotimia i disturbi si limitano ad una sensazione di
mancamento imminente,nella sincope subentra la perdita di coscienza che si risolve
spontaneamente.
Cosa fare?
In genere si risolve spontaneamente, infatti è sufficiente aiutare la persona a sdraiarsi
e sollevare le gambe per garantire un’adeguata quantità di sangue al cervello,
opportuno allentare eventuali cinture o abiti stretti.
Coma
Lo stato d’ incoscienza permane nonostante il soggetto venga sollecitato con stimoli
verbali e tattili.
Il disturbo dipende da una sofferenza cerebrale transitoria o permanente. Le cause
possono essere dovute ad un trauma cranico, un’emorragia o un’ischemia cerebrale,
disturbi metabolici ed endocrini, infezioni ed intossicazioni.
Cosa fare?
Attivare immediatamente il 118; liberare le vie aeree iperestendendo la testa, se il
paziente respira, metterlo in posizione laterale di sicurezza controllando le funzioni
vitali fino all’arrivo dei soccorsi
42
DISTURBI NEUROLOGICI.
Sintomi:
ACUFENI
Sensazioni soggettive di rumori fastidiosi (ronzii, scrosci, sibili) in assenza di stimoli.
ALLUCINAZIONE
Percezione elementare o complessa che si verifica in assenza di uno stimolo sensoriale
reale.
AMNESIA
Disturbo della memoria in cui il soggetto perde la capacità di fissare ed acquisire nuovi
ricordi (amnesia anterograda) o di ricordare gli avvenimenti accaduti prima dell’instaurarsi
della patologia (amnesia retrograda).
ANSIA
È un’emozione caratterizzata da preoccupazioni ingiustificate o eccessive senza che vi sia
una causa precisa. A volte questo stato si evolve in malattia fino a disturbare il sonno e
rappresentare l’evoluzione di alcune dissonnie.
BRADICINES IA
Disturbo caratterizzato dalla difficoltà nell’ iniziare e lentezza nell’esecuzione dei movimenti
(Malattia di Parkinson).
BRUXISMO
Contrazioni involontarie dei muscoli masseteri, temporali e pterigoidei che insorgono
durante il sonno e generano un digrignamento dei denti con conseguente emissione di un
rumore caratteristico.
CEFALEA
Mal di testa, dolore generico della testa che può essere diffuso o limitato ad una
particolare regione del capo. Può essere sintomo di eventi acuti transitori (cefalee
occasionali), può essere segnale di altri eventi patologici (cefalee secondarie) o
rappresentare un disturbo isolato (cefalee idiopatiche o primitive).
DISTONIA
Movimento involontario conseguenza di un’alterazione del tono muscolare, caratterizzato
da una contrazione muscolare sostenuta che spesso causa torsione, movimenti ripetit ivi o
posture anomale (es.: crampo dello scrivano).
DISTURBI DEL SONNO
43
disturbi dell’inizio e/o del mantenimento del sonno o disturbi da eccessiva sonnolenza, o
disturbi motori associati a particolari stadi del sonno
INCUBI NOTTURNI
Sogni a contenuto terrifico che spesso determinano un risveglio improvviso del soggetto.
LOMBALGIA
Dolore situato nella regione lombare, la parte inferiore della colonna vertebrale, causato
da lesioni a carico delle strutture ossee e fibrose della colonna stessa. In forma acuta la
lombalgia si presenta come un risentimento intenso, improvviso e paralizzante, capace di
impedire anche il minimo movimento.
NEVRALGIA
Dolore accessuale, che si verifica nel territorio di distribuzione di un nervo.
PARESTESIE
Sensazioni spontanee o provocate, riferite di solito come sensazioni d i formicolio, di
puntura di spillo, di costrizione o fasciatura, di intorbidimento o addormentamento. Può
riscontrarsi in patologie nervose che coinvolgono i nervi o le radici (Sindrome del tunnel
carpale, Polineuropatie) o in malattie del sistema nervoso centrale.
PERDITA DI COSCIENZA
SINCOPI-LIPOTIMIE
Episodi di improvvisa e transitoria perdita di coscienza, con caduta a terra, pallore e
respiro rapido e superficiale, che si riso lve spontaneamente.
CRISI EPILETTICHE
Manifestazioni clin ica transitoria, espressione di un’abnorme ed eccessiva scarica di una
popolazione di neuroni cerebrali, che possono presentarsi con o senza perdita del contatto.
TIC
Movimenti rapidi e improvvisi, spontanei, finalistici, semplici e complessi, oppure emissioni
di suoni, che interrompono la normale attività motoria
TREMORE
Movimento involontario, ritmico e oscillatorio di una parte del corpo prodotta dalla
contrazione alterante o sincrona di muscoli tra loro antagonisti (Malattia di Parkinson).
VERTIGINE
Sensazione di spostamento del proprio corpo o della testa (vertigine soggettiva), oppure di
spostamento dell’ambiente attorno rispetto al proprio corpo (vertigine oggettiva).
VISIONE DOPPIA/DIPLOPIA
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È un disturbo che comporta la visione doppia un singolo oggetto. La causa più frequente è
un errato allineamento dei due occhi ma può essere provocata anche da problemi del
cristallino (un componente dell'occhio), da malattie neurologiche, da traumi
DISTURBI NEUROLOGICI E DELLA COSCIENZA COME EMERGENZE
MEDICHE.
APPROCCIO EMERGENZA LEGATA AL PAZIENTE PSICHIATRICO.
-pazienti con sintomi psichiatrici, che richiedono una immediata attenzione, giungono
spesso al pronto soccorso, dove è necessario prendere decisioni riguardo le priorità, la
valutazione e l'intervento terapeutico, senza disporre di informazioni complete.
- Em ergenze che richiedono una valutazione medica generale
Bisogna operare una valutazione degli attacchi di panico per escludere altri disturbi associati all'ansia, tra
cui psicosi, disturbi deliranti, fobie, abuso o astinenza da sostanze, tireotossicosi, infarto del miocardio,
prolasso della valvola mitrale, feocromocitoma, iperventilazione e aritmie cardiache.
La mania può essere la manifestazione di un disturbo psichiatrico primario (disturbo bipolare) o di un
disturbo fisico primario a carico del SNC (p. es., morbo di Cushing, lesione intracranica, insulti
cerebrovascolari, ipertiroidismo). La mania può anche essere un effetto avverso di svariati farmaci, tra cui
corticosteroidi, ciclosporina, altri agenti immunosoppressori, amfetamine, baclofene, bromocriptina, captopril,
cimetidina, disulfiram, idralazina, isoniazide, levodopa, metilfenidato, metrizamide, oppiacei, procarbazina,
prociclidina e yohimbina. I pazienti con disturbo bipolare possono avere una recidiva maniacale se la loro
depressione viene trattata con antidepressivi o fototerapia.
La psicosi si manifesta nella schizofrenia, nel disturbo bipolare, nei disturbi deliranti e nella depressione
maggiore. Nel caso di un primo episodio o dell'esordio acuto di una psicosi, devono essere esclusi gli stessi
disturbi fisici e gli stessi farmaci associati alla mania (v. sopra), ma quando si manifestano recidive in un
paziente notoriamente affetto da un disturbo psicotico cronico, non è in genere necessaria una rivalutazione
diagnostica globale.
delirium è causato da un'ampia varietà di condizioni tossiche e metaboliche, e la diagnosi richiede
un'eziologia identificabile, nota o presunta.
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Gli episodi dissociativi vanno presi in considerazione soltanto dopo l'esclusione di altre cause di
alterazioni della memoria (p. es., trauma cranico, accidenti cerebrovascolari, disturbi convulsivi)
La catatonia può essere diagnosticata soltanto dopo l'esclusione di altre cause di eccitamento psicomotorio
o di stupor, come una intossicazione da sostanze che causano eccitamento psicomotorio, da antipsicotici o
da antidepressivi che provocano acatisia (p. es., gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), uno
stato maniacale, danni neurologici (p. es., insulti cerebrovascolari) oppure un grave morbo di Parkinson
causante uno stupor psicomotorio, la sindrome maligna da neurolettici, una sindrome serotoninergica,
un'overdose da benzodiazepine.
disturbi di conversione hanno una componente psicologica e imitano disturbi fisiopatologici, come cecità o
paralisi; tuttavia, la distribuzione anatomica dei sintomi di solito riflette una conoscenza da profani della loro
organizzazione. Prima di diagnosticare un disturbo di conversione, devono essere esclusi eventuali disturbi
fisici.
Le conv ulsioni ( che non siano di tipo tonico-clonico generalizzato possono essere difficili da distinguere da
altri disturbi psichiatrici e fisici. Le crisi del lobo temporale e le assenze possono causare una dissociazione
della coscienza. La valutazione di un comportamento bizzarro o stereotipato di recente insorgenza deve
comprendere una valutazione neurologica e un EEG.
Nei pazienti con sospetta astinenza alcolica deve essere valutata la funzionalità epatica, vanno eseguiti i
test del metabolismo glucidico per escludere un diabete mellito, e deve essere eseguita una valutazione
neurologica per escludere un possibile trauma cranico.
Un paziente con un disturbo psichiatrico che costituisca un pericolo per sé stesso o per gli altri, o che sia
talmente invalido da non poter badare a sé stesso, necessita di ricovero. Le persone che sono pericolose
ma non hanno un disturbo psichiatrico, devono essere inviate alle forze dell'ordine.
Il comportamento suicida richiede una valutazione del rischio di suicidio, che comprende una valutazione
psichiatrica completa, un esame accurato dello stato mentale e un esame dettagliato delle circostanze
associate al comportamento suicida e del supporto sociale disponibile. Generalmente, i tentativi di suicidio in
cui sono state prese delle precauzioni per non essere scoperti, sono stati necessari atti preparatori (p. es.,
l'acquisto di una pistola) e sono stati previsti o usati mezzi violenti, letali o di facile disponibilità, sono da
considerare i più gravi. I pazienti giudicati a rischio di suicidio non devono essere dimessi senza
sorveglianza.
La decisione sulla necessità del ricovero si basa sulla diagnosi del paziente; sulla gravità della depressione,
della disperazione e dell'agitazione; sulla disponibilità di sostegno sociale; sulla presenza di altri fattori di
46
rischio per suicidio, come un'anamnesi di tentativi di suicidio, di abuso di sostanze e di eventi vitali stressanti
recenti. Se un paziente con un disturbo psichiatrico ha scarso controllo emozionale, è affetto da psicosi o
manifesta impulsività con gravi minacce, idee o piani di suicidio o di omicidio, va trattato in una struttura
protetta e se necessario va ricoverato obbligatoriamente. Se le minacce o gesti di suicidio non sono giudicati
potenzialmente letali, i pazienti possono essere dimessi dopo la valutazione da parte di uno psichiatra.
La condizione di rischio di omicidio non è necessariamente legata a un disturbo psichiatrico. La
pericolosità per gli altri viene valutata nel corso di un esame psichiatrico completo che comprenda, se
possibile, informazioni da terzi.
La valutazione accurata della pericolosità per se stessi e per gli altri va documentata per tutti i pazienti
valutati in una struttura di emergenza.
La trascuratezza di sé può mettere in pericolo i pazienti con un disturbo psicotico, con delirium o con abuso
di sostanze grave, a causa della compromissione della capacità di procurarsi cibo, vestiti e protezione
adeguata dalle intemperie. I pazienti che si trascurano a causa di un disturbo psichiatrico e quelli psicotici
ma non violenti di solito vengono ricoverati qualora la loro condizione sia suscettibile di peggiorare senza
intervento psichiatrico e nel caso non siano disponibili alternative adeguate.
Le crisi psicosociali possono essere la principale ragione per cui i pazienti con disturbi psichiatrici gravi, di
vecchia data, privi di ogni altro mezzo di sostegno, chiedono aiuto al pronto soccorso. Tali pazienti spesso
hanno una ridotta capacità di gestire gli stress p sicosociali di ogni tipo. Le situazioni di crisi possono essere
costituite da conflitti familiari, con il padrone di casa o con i coinquilini, da problemi economici e dalla
solitudine. I pazienti possono usare lamentele giustificate sul piano medico, come allucinazioni o ideazione
suicida, per ottenere assistenza per altri problemi psicosociali. La valutazione di emergenza deve
comprendere il tentativo di determinare i fattori psicosociali precipitanti della visita attuale. La formulazione di
un piano di trattamento in collaborazione con i medici ambulatoriali e i servizi di cura può facilitare la
riduzione dell'uso inadeguato dei servizi di pronto soccorso.
La psicosi acuta (agitata), con comportamento aggressivo o violento, è un'emergenza comune. La diagnosi
definitiva deve spesso essere preceduta da un trattamento sintomatico. Se vengono giudicati un pericolo per
se ste ssi o per gli altri, i pazienti con psicosi acuta necessitano di ricovero o di un trattamento in una struttura
residenziale per gruppi di crisi, oppure in altre strutture alternative all'ospedale. Le diagnosi più comuni in
questi pazienti sono il disturbo bipolare tipo I, la schizofrenia, il disturbo psicotico breve, il delirium, la
demenza e l'astinenza o l'intossicazione da sostanze.
47
La schizofrenia può manifestarsi con esacerbazioni acute o con recidive. La non-compliance con il
trattamento di mantenimento prescritto rende conto di circa il 50% delle ricadute nei pazienti affetti da tale
disturbo. I sintomi positivi (allucinazioni, allentamento dei nessi associativi, comportamento bizzarro e deliri)
sono di solito prevalenti. La diagnosi differenziale comprende l'intossicazione da sostanze, i disturbi
convulsivi (specialmente l'epilessia del lobo temporale), i tumori del SNC e i traumi cranici
Il delirium va gestito con modificazioni ambientali che aiutino l'orientamento del paziente (p. es., lasciare
una luce accesa di notte, riorientare spesso il paziente rispetto al tempo, allo spazio e alle persone).
pazienti con demenza possono manifestare uno stato di agitazione secondario a deliri paranoidi, che
produce reazioni catastrofiche (p. es., resistenza violenta al personale curante) o una complicanza di tipo
organico che causa delirium. L'agitazione può richiedere interventi per la protezione del paziente o di altre
persone. Poiché questi pazienti sono estremamente sensibili agli effetti collaterali, devono essere usate dosi
più basse di farmaci Se non è disponibile una sorveglianza extraospedaliera adeguata, per stabilizzare i
pazienti può essere necessario il ricovero.
L'intossicazione e l'astinenza da sostanze possono manifestarsi in associazione a un disturbo psichiatrico
o come disturbo principale di presentazione. La fenciclidina (Phencyclidine, PCP), la cocaina e l'alcol sono le
so stanze che più spesso conducono a un comportamento violento. I consumatori di PCP possono
manifestare quasi tutti i sintomi psichiatrici. I pazienti con intossicazione da PCP vanno posti sotto
osservazione in una stanza sicura, lontana da stimoli; non è consigliabile tentare di parlare subito con il
paziente.
L'astinenza dai barbiturici, da altri sedativi e ipnotici (comprese le benzodiazepine) e dall'alcol sono
clinicamente simili. Quando i sintomi sono gravi, il trattamento in ospedale è più sicuro, ed è imperativo
qualora il paziente sia febbrile (> 38,3°C), non possa assumere liquidi per prevenire la disidratazione, o
abbia un disturbo fisico di base grave. L'astinenza alcolica può essere potenzialmente letale. Possono
insorgere crisi convulsive. Il delirium tremens, una sindrome di astinenza che inizia entro 7 giorni dalla
so spensione (di solito entro 24-72 h), è un'emergenza medica e va trattata in un'unità di cura intensiva.
CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI
Nella maggior parte degli stati, quando un paziente esprime l'i ntenzione di fare del male a una determinata
persona, il medico che lo valuta è obbligato ad avvertire la vittima designata e a informare un ufficio
giudiziario specifico. Le disposizioni specifiche variano da stato a stato. Di solito i regolamenti statali
richiedono anche di riferire i sospetti abusi sui bambini, sugli anziani e sulle mogli.
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I criteri e le procedure per il ricovero obbligatorio variano a seconda della giurisdizione. Di solito un medico
oppure uno psicologo, più un altro medico, devono certificare che il paziente ha un disturbo psichiatrico, che
è un pericolo per se stesso o gli altri e che rifiuta il trattamento
INTOSSICAZIONE DA STUPEFACENT I.
(INTERVENT I
(
FARMACOLOGICI)
CASO STUDIATO O REPORT CASIST ICA-118 NAPOLI -SCAMPIA)
In un monitoraggio di 12 mesi (aprile 2004 – marzo 2005) presso il
presidio 118 di SCAMPIA (NAPOLI) abbiamo contato 945 interventi per
intossicazioni di cui il 89,9% (849) sono rappresentate da intossicazioni da
sostanze stupefacenti, il rimanente 10.1% (96) da intossicazioni di differente
natura: alcool, farmaci, vapori. Di queste intossicazioni complessivamente
480 (50%) sono state trattate in loco senza necessità di ricovero, 104 (12%)
hanno richiesto l’ospedalizzazione, 361 (38%) hanno avuto un diniego alla
proposta di ospedalizzazione/osservazione. Per la particolarità del territorio
gli operatori del 118 di Scampia hanno sviluppato una particolare esperienza
nel trattamento delle assunzioni di sostanze stupefacenti. I dati di seguito
riportati provengono dal registro degli interventi della postazione 118; sono
stati catalogati 200 interventi che per completezza di dati potevano essere
esplicativi del trattamento effettuato, spesso infatti, il paziente omette di
riferire la sostanza assunta, le proprie generalità, oppure si allontana dopo il
trattamento timoroso di eventuali ripercussioni burocratico-giudiziarie.
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Cocaina: classificata tra gli stimolanti del sistema nervoso
centrale, polvere cristallina , bianca e inodore, estratta dalla foglie
delle pianta di coca, mediante l’utilizzo di solventi (kerosene e
benzene), “tagliata” con varie sostanze (lattosio, glucosio, mannite,
talco, chinino, stricnina). Ha un effetto stimolante agisce in pochi
minuti se inalata, immediatamente se fumata o iniettata in vena.
Eroina: sostanza stupefacente ottenuta elaborando chimicamente
la morfina, il principale alcaloide che si ricava dall’oppio grezzo. È
il succo lattiginoso estratto dalla capsule ancora verdi del
“papaverum somniferum”. Si presenta come una polvere finissima
49
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o granulare di colore bianco, bruno o rossastro a seconda della
purezza. Ha l’odore tipicamente pungente dell’acido acetico che si
avverte strofinando la polvere sul dorso della mano.
Speed Ball: letteralmente palla veloce o fucilata. Si tratta della
miscela di eroina e cocaina iniettata con la siringa nello stesso
momento, la si trova preconfezionata. Le due azioni, quella
deprimente dell’eroina e quella eccitante della cocaina agiscono
contemporaneamente sui centri nervosi sottoponendoli ad un
intenso di stress.
Crack: è un derivato della cocaina che viene fumato ed ha un
effetto molto più rapido e più forte della polvere bianca.
Trattandosi di una droga meno raffinata presenta gli effetti delle
sostanze inquinanti.
Cobret o Kobret: è eroina di scarto, o più precisamente di un
prodotto intermedio di lavorazione ottenuto saltando la fase di
acetificazione che trasforma l’eroina di base in eroina cloridrato
(iniettabile); è tagliata con anfetamina o simili. Si assume per
inalazione, presenta gli effetti degli inquinanti la sostanza base.
L’età media del paziente è di 30 anni con un minimo di 16 anni ed un
massimo di 50; il 96% è rappresentato da maschi il 4% da donne; il 1.7%
(15/849) degli interventi è rappresentato da constatazioni di decesso per
cause presunte riconducibili ad assunzione di stupefacenti; il dato riguarda il
lasso temporale valutato, infatti è soggetto alla variabile data dal tipo di taglio
e purezza della droga immessa sul mercato, manca il dato su quale tipo di
droga sia stata utilizzata.
Uno degli elementi significativi nel trattamento delle overdoses è
l’esperienza accumulata nel loro trattamento, infatti è spesso la conoscenza
degli effetti della droga che porta ad un giusto trattamento; il paziente in
questione molto di sovente assume più sostanze contemporaneamente e
trovandosi in stato di incoscienza spetta al sanitario apporre i rimedi
adeguati.
Nella nostra casistica il 15% necessita di trattamento per assunzione di
cocaina, il 9% per contemporanea assunzione di eroina e benzodiazepine, il
6% per contemporanea assunzione di eroina ed alcool, il 2% per
contemporanea assunzione di eroina benzodiazepine e alcool. Quadri clinici e
trattamento: • Overdose da eroina: L’overdose da eroina si manifesta con una
perdita di coscienza, marcata bradipnea, miosi e bradicardia. La trattiamo con
il naloxone alla dose media di 0.8 mg Ev + 0.8 mg Im o SC, con un minimo
di trattamento effettuato di 0.4 mg ev ed un massimo di 3.2 mg ev + 0.8 mg
im; nei casi in cui vi sia stata una protatta ipossia somministriamo ossigeno
50
ad alto flusso dopo il naloxone; la ripresa della coscienza è succedanea alla
ripresa della eupnea e varia a secondo della durata dell’ipossia.
L’overdose da eroina è l’unica perdita di coscienza in cui il supporto delle
funzioni vitali, l’ABC della emergenza, può essere rimandato a dopo la
somministrazione del farmaco.
• Overdose da eroina e BDZ: Nello scenario di una overdose da
eroina, la mancata ripresa della coscienza dopo somministrazione di
naloxone, ed il passaggio da bradipnea a respiro russante con eupnea e
risoluzione della miosi ed accelerazione della frequenza cardiaca deve far
sospettare, soprattutto in caso di presunta vecchia tossicodipendenza
evincibile dallo stato della cute e delle vene superficiali, ad una
contemporanea assunzione di benzodiazepine da trattare con flumanezil ev se
non risvegliabile il paziente; la breve emivita del farmaco a confronto delle
BDz impone un dose test di 250/500 mg ed una successiva infusione del
farmaco quindi l’ospedalizzazione. Si raccomanda di coprire il paziente con
telini isotermici per contrastare la prevedibile ipotermia.
• Overdose da eroina ed alcool: Nello scenario di una overdose da
eroina, la mancata ripresa della coscienza dopo somministrazione di
naloxone, ed il passaggio da bradipnea a respiro russante con eupnea e
risoluzione della miosi ed accelerazione della frequenza cardiaca deve far
sospettare, in contemporanea presenza del caratteristico odore di alcool nel
respiro una contemporanea intossicazione alcolica; va pertanto eseguito un
dosaggio della glicemia e preso un accesso venoso con glucosata al 5-10%.
Alcuni trattano l’intossicazione alcolica con Metadoxime alla dose di 2-4
filale (50% in bolo + 50% in infusione) ma tale farmaco non trova valide
prove d’efficacia in suo supporto. Si raccomanda di coprire il paziente con
telini isotermici per contrastare la prevedibile ipotermia.
• Overdose da cocaina ed eroina: è di frequente riscontro (circa il
50%) l’overdose mista da eroina e cocaina, essa si può manifestare in diversi
modi a seconda dell’effetto deprimente o eccitante rispettivamente dell’eroina
e della cocaina:
1. perdita di coscienza con miosi, bradipnea tachicardia o frequenza
normale: va trattata come l’overdose da eroina con il naloxone.
2. Sincope (breve perdita di coscienza con ripresa autonoma il termine
gergale è collasso) va trattata in base ai parametri vitali con sintomatici; nella
quasi totalità dei casi il paziente rifiuta qualsiasi trattamento e/o intervento
allontanandosi dai soccorritori. Il “collasso” è considerato dai
51
tossicodipendenti come un normale effetto dell’assunzione di cocaina
endovena.
• Intossicazione da cocaina: si manifesta con i segni della
stimolazione adrenergica: tachicardia, tachipnea, ipertensione, midriasi,
sudorazione eccessiva, ipertermia (occasionalmente) rappresenta da sola il
15% degli interventi per assunzione di sostanze stupefacenti; oltre il 90% dei
pazienti la assumono endovena ed i sintomi variano in base all’organo colpito;
possono essere presenti anche altri sintomi quali paranoia, comportamenti
manicali, agitazione psico motoria; reputiamo i pazienti con intossicazione da
cocaina ed alterazione dei parametri vitali (in particolare PA e FC) come
soggetti ad alto rischio di morte improvvisa pertanto consigliamo il ricovero
in osservazione. I sintomi dell’intossicazione acuta generalmente
comprendono dolore toracico, dispnea, cefalea, crisi convulsive; le
complicanze dell’intossicazione acuta da cocaina sono: ischemia e infarto del
miocardio, aritmie, ictus (emorragico o fugace) edema polmonare
(adrenergico mediato) rabdomiolisi
Sincope (breve perdita di coscienza con ripresa autonoma il termine
gergale è collasso) va trattata in base ai parametri vitali con sintomatici; nella
quasi totalità dei casi il paziente rifiuta qualsiasi trattamento e/o intervento
allontanandosi dai soccorritori. Il “collasso” è considerato dai
tossicodipendenti come un normale effetto dell’assunzione di cocaina
endovena.
.
• intossicazione da crak: trattandosi di un derivato della cocaina i
sintomi sono rappresentati dall’effetto sulla stimolazione adrenergica, il
trattamento, pertanto è come nell’intossicazione da cocaina
• Intossicazione da cobret: la depressione respiratoria va trattata con
naloxone, la maggioranza delle volte il paziente che assunto cobret si rivolge a
noi per gli effetti degli inquinanti la sostanza base che provocano extrasistoli,
agitazione, episodi maniacali, allucinazioni e crisi convulsive; in genere
consigliamo l’osservazione ospedaliera.
Sintomi Critici da intossicazione Alcoolica.
Quali sono i sintomi della Avvelenamento da alcol? Risposta: Secondo il
Consiglio consultivo nazionale sull’ abuso di alcool, questi sono i sintomi
critici di intossicazione acuta da alcol: confusione mentale, stupor, coma, o di
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una persona non può essere risvegliata. Vomito, respirazione lenta (meno di
otto respiri al minuto), respirazione irregolare (10 secondi o più tra i respiri),
ipotermia (bassa temperatura corporea), colore bluastro della pelle, pallore.
Se vedi qualcuno che ha i sintomi sopra elencati, chiama immediatamente
un’ambulanza.
DISTURBI COMPORTAMENTALI DI
FREQUENTE CAUSA DI EMERGENZA
SANITARIA EXTRAOSPEDALIERA.
“"Le statistiche sulla salute mentale dicono che un americano su
quattro soffre di qualche
malattia di mente. Pensate ai vostri tre migliori amici.
Se loro stanno bene, allora siete voi".
Rita Mae Brown.
Eziologia
Oltre ai pazient i con disturbi comportamentali correlati z disordini
mentali o all'abuso di sostanze, vi
é anche m vasto gruppo in cui le emergenze comportamentali sono
i risultato diretto di una malattia
medica. Queste patologi mediche possono provocare sintomi
comportamentali d sole o possono
esistere in associazione con un disordine mentale. A volte,
l'eziologia medica dell'emergenza
comportamentale viene erroneamente ascritta a un problema
psichiatrico. In uno studio, i medici
d'emergenza diagnosticarono erroneamente una patologia
psichiatrica (i paz ienti che in realtà
avevano un problema medico occulto) nel 4% dei cas i.'° Le carenze
nell'anamnesi e nell'esame obiettivo sono la causa principale della
grande maggioranza degli errori diagnostici .
Uno studio di Hall nel 1978 dimostrò che nel 9,1%, dei pazient i
psichiatrici ambulatoriali era presente una causa medica per
disturbi di tipo psichiatrico." Le patologie principali, in ordine di
53
frequenza, comprendevano le malattie infettive, quelle polmonari,
le patologie del] tiroide, il diabete, la malattie del sistema
ematopoietico quelle epat iche e quelle del SNC. Di questi pazient i il
46%, era affetto da una malattia medica precedentemente
sconosciuta ai loro psichiatri e ai loro
medici." In questo stadio, i sintomi di presentazione più frequenti
erano ' depressione, la confusione, l'ansia e i disturbi del linguaggio
e della memoria.
La meningite e la sepsi sono le malattie infettive spesso associate
con esiti rapidamente letali. I disordini metabolici come l'ipossia e le
alteraz ioni grossolane degli elettroliti possono essere
altrettanto pericolose. Vi é i gran numero di patologie endocrine che
esordiscono con delirium,
depressione o mania. A eccezione dell'ipoglicemia, le malattie della
tiroide sono le patologie
endocrine più comuni che si associano con alterazioni del
comportamento.Altri pro-blemi endocrini
connessi comprendono 'ipocorticosurrenalismo,l'ipoparatiroidismo e
il diabete mellito scompensato.
Anche le anomalie elettrolit iche possono portare all'alteraz ione dello
stato mentale. L'alterazione
dello stato mentale associata con 'ipernatriemia (che si presenta
come letargia fino al coma
franco), che di solito si veri-fica con livelli di sodiemia superiori ai
160 mEq, é causata dalla disidratazione nei pazienti mo lto anziani,
ma può essere associata con la perdita di liquidi nella
sepsi. L'iponatriemia acuta, specialmente quando il sodio cala
rapidamente, provoca confusione,
coma e persino convul-sioni (di solito quando il sodio é inferiore a
115 mEq/1). Le alterazioni dello
stato mentale sono comuni nell'iper-calcemia (part icolarmente
quando i livelli di calcio nel siero sono
> 14 mg/dl) e generalmente consistono nella letargia progressiva.
Le neoplasie maligne e'iperparat iroidismo (nel 75%o dei casi
provocato da adenomi delle parat iroidi) sono la causa della
grande maggioranza dei casi di ipercalcemia.
Delirium
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Il delirium é un disturbo della coscienza che si verifica in un lasso
di tempo breve e co lpisce per prima cosa l’ attenzione, con
conseguente deterioramento delle altre funzioni cognit ive. Il
deterioramento della memoria di solito coinvolge la memoria
recente; i pazient i possono essere
disorientati nel tempo o nello spazio ma raramente nei riguardi
delle persone. I disturbi percettivi possono comprendere errate
interpretazioni, illusioni o allucina-zioni. Il disturbo si sviluppa
all'improvviso e spesso pre-senta delle fluttuazioni nel corso della
giornata. Vi possono essere alterazioni del ritmo sonno-veglia e
dell'attività psicomotoria.
Il delirium é comune nei paz ienti di età superiore ai 65 anni ed é
stato calcolato che si verifica
nel 10% di tutti i paz ienti ospedalizzati. I soggetti più anziani affetti
da delirium hanno un tasso di
mortalità più alto.
Psicosi
La psicosi é una patologia nella quale vi é la perdita del senso della
realtà, un disturbo del processo
del pensiero e, di conseguenza, alterazioni nel comportamento. La
psicosi disturba le
percezioni e rende il pensiero disorganizzato a un livello tale da
interferire con i rapporti sociali.
Può essere di origine psichiatrica o medica. Le cause mediche
possono implicare una lesione
strutturale, anomalie biochimiche o disturbi fisiologici del cervello.
Una causa medica deve sempre
essere sospettata in un caso di psicosi di nuova insorgenza,
specialmente se il paziente ha un'età
superiore ai 40 anni 23
Depressione
L'umore depresso può essere la manifestazione di signifi-cat ive
patologie mediche sottostanti. Cause
comuni degli stati depressivi sono i disordini endocrini o metabolici,
come pure i farmaci. Una diagnosi di disordine depressivo
maggiore richiede la presenza di alterazioni dell'umore, dell'attività
psicomotoria e dell'attività cogni-tiva. In uno studio, il 30% dei
pazienti di età superiore ai 64 anni che si erano presentati a un DEA
erano clinicamente depressi - eppure più dei tre quarti di questi cas i
non furono diagnosticati dal medico d'emergenza.Gli autori
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suggerirono che una semplice serie di domande (tipo "Lei é di buon
umore?" "Lei evita le riunioni sociali?" "Lei é spesso depresso,e
triste?" "Si sente spesso impotente?" e "Lei spesso desidererebbe
essere morto?") avrebbe identificato la maggior parte dei cas i e
permesso un rinvio appropriato a un dispensario di igiene
mentale. Non soltanto la depressione é comune, ma i medici d'emergenza non devono mai dimenticare la sua associazione con il
suicidio. Si é stimato che il 15% dei pazienti con depressione
maggiore si suicida.
La distimia, dall'altro lato, é un disturbo meno grave, caratterizzato
da tristezza, ansia,mancanza di gioia e sensazione di
inadeguatezza. Tali sintomi appaiono continuativamente o in
modo fluttuante. Sebbene la distimia abbia un rischio di suicidio
inferiore a paragone con la depressione maggiore, il suicidio é
sempre possibile nei pazienti con patologia depressiva.
Mania
Il sintomo principale della mania é l'umore persistente-mente
euforico, espansivo o irritabile. I sintomi si verificano in
associazione con almeno tre dei seguenti segni: autostima
sovradimensionata o grandiosità, diminuzione della necessità di
dormire, aumento della loquacità,fuga delle idee, facile distraibilità,
aumento dell'attività o eccessiva richiesta di piacere (acquisti,
sesso, cibo eco.). Il disturbo dell'umore é grave abbastanza da
interferire notevolmente con l'attività lavorativa e con le relazioni
personali. In associazione con la mania si possono verificare
delusioni o allucinazioni. Come con gli altri disturbi acuti del co mportamento, i pazienti con una mania di nuova insorgenza e senza
anamnes i psichiatrica devono essere valutati per un'eventuale
patologia medica .
Ansia
"L'ansia é lo spazio fra l"adesso' e il 'poi"'.
Richard Abel
Un paziente affetto da un disturbo ansioso si presenta con sintomi
di ansia, nervosismo, panico o stress. L'ansia generalizzata dovuta
a una malattia primitiva psichiatrica o medica é caratterizzata
da disturbi del sonno, irritabilità, difficoltà di concentrazione, facile
afffaticabilità, irrequietezza e tensione muscolare. Se un paziente
ha un attacco di panico dopo l'età di 35 anni e non vi sono
56
chiare cause psicologiche precipitant i, sospettate una causa
medica; l'ipertiro idismo, l'ipossia,l'ipoglicemia o l'intossicazione da
farmaci sono cause tipiche.
APPROCCIO AI SOGGETTI CON PROBLEMI
COMPORTAMENTALI
I pazient i con anomalie del comportamento pongono una sfida
speciale al personale addetto alle cure preospedaliere. Essi possono
rifiutare il trasporto o diventare aggressi-vi con gli infermieri.
In uno studio, circa il 50% dei pazien-ti sottoposti a misure
restrittive o a sedazione nel DEA erano arrivati con il S istema di
Emergenza Medica.
Quando vi sia in dubbio riguardo la capacita paziente di prendere
una decisione informata, la
azione migliore per l'infermiere é trasportare, speciale se la
probabilità di un evento medico
sfavorevole sia La co mpassione, un comportamento calmo e
un'offerta di aiuto possono incoraggiare la cooperazione del
paziente. Tuttavia, vi sono volte in cui é richiesta un'azione
aggiuntiva tali az ioni possono comprendere contenzioni fisico
chimiche.
Non vi é una politica uniforme, in sto campo, che indichi l'uso che
gli
infermieri possono prendere delle misure di contenzione fisiche o
chimiche. In al realtà locali, i sedativi o i calmanti possono essere
somministrati dall'infermiere soltanto attraverso un ordine e
diretto.
Qualche volta, le misure di contenzione fisiche o l'intervento della
polizia rimangono l'unica scelta auspicabile.
Un dilemma sorge quando la polizia non risponde o riferisce che il
paziente abbia bisogno di cure mediche e pertanto agire allertando
il 118 per richiedere l’ assistenza al trasporto.
In questi casi, si deve ricorre al parere di un controllo medico
"telefonico" per avere
un'assistente in queste decisioni.
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HO CERCATO DI RIPORTARE LE NOTIZIE FORNITE IN LEZIONE,CERCANDO
COMUNQUE DI AMPLIARE PARTI TECNICHE; SPESSO RIBADENDO O
AGGIUNGENDO ELEMENTI INFORMATIVI NON APPROFONDITI A LEZIONE.
SALERNO 26/07/1993
DOTT: ALBERTO PELLEGRINO
MEDICO –CHIRURGO
SPECIALISTA IN I IGIENE
DIRITTI DELL’ AUTORE RISERBVATI; SOLO AL PERSONALE DEL CORSO PS “PROTEZIONE CIVILE SALERNO”
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