PROVENIENZA:
 Parrocchia Sacra Famiglia
 Parrocchia San Paolo di Ravone
……………………………………
ISCRIZIONE ESTATE RAGAZZI 2014
MEDIE (V primaria – III secondaria)
(da compilarsi a cura del genitore o di chi ne fa le veci)
Io sottoscritt.. ………………………………………………………………, in qualità di ……………………..………………,
avendo la patria potestà di
cognome e nome
CHIEDO
che mi.. figlio/a venga iscritto all’attività di Estate Ragazzi 2014, promossa dalle
Parrocchie Sacra Famiglia e San Paolo di Ravone .
G
DATI ANAGRAFICI
M
ANNO (barrare)
nat.. il
.
(cognome)
2000
(nome)
2001
2002
Classe frequentata
.
Via
Telefono casa
2003
n.
Città
Altri recapiti telefonici: cognome, nome (parentela)
telefoni
(
(
(
)
)
)
Dichiaro di essere a conoscenza:
 del programma, come da libretto consegnatomi
 del fatto che i valori cristiani sono alla base delle attività proposte
 delle modalità di pagamento, degli sconti in presenza di fratello, del rimborso di € 20,00 (quota fissa)
solo nel caso in cui l’assenza giustificata, previa esibizione di certificato medico, si protragga per
l’intera settimana
 dello stile di animazione e gestione dell’E R, che si svolgerà con la collaborazione del volontariato di
adulti e adolescenti
AUTORIZZAZIONIAutorizzo le seguenti persone maggiorenni al ritiro di mi.. figlio/a:
nat.. il ………………….
nat.. il ………………….
nat.. il ………………….
nat.. il ………………….
SEGNALAZIONI riguardanti la salute o altro di cui allego …………….
DIETE SPECIALI (intolleranze o altro di cui allego obbligatoriamente certificazione medica)
NOTIZIE UTILI riguardo la piscina (barrare la risposta):
Sa nuotare
Riesce a stare a galla
Non sa nuotare, necessita di braccioli
ISCRIZIONE E PAGAMENTO
(da compilarsi in segreteria, al momento dell’iscrizione)
ISCRIZIONE E.R.
Blocco
Blocco
Numero
PARTECIPAZIONE 1^ SETTIMANA: 9 - 13 GIUGNO
comprensivo dei pasti nei giorni non di gita
PARTECIPAZIONE 1^ SETTIMANA: 9 - 13 GIUGNO
senza i pasti
SCONTO per ogni fratello frequentante di € 5,00
NOMI:…………………………………………...
Numero
TOTALE 1^ SETTIMANA
€ 20,00
€ 65,00
€ 50,00
€
PARTECIPAZIONE GITA PISCINA LE VELE (venerdì 13 giugno)
PARTECIPAZIONE 2^ SETTIMANA: 16 - 20 GIUGNO
comprensivo dei pasti nei giorni non di gita
PARTECIPAZIONE 1^ SETTIMANA: 16 - 20 GIUGNO
senza i pasti
SCONTO per ogni fratello frequentante di € 5,00
NOMI:…………………………………………...
Blocco
Numero
TOTALE 2^ SETTIMANA
€ 65,00
€ 50,00
€
PARTECIPAZIONE USCITA BOWLING RENO (mercoledì 18 giugno)
PARTECIPAZIONE GIORNATA DIOCESANA (venerdì 20 giugno)
PARTECIPAZIONE 3^ SETTIMANA: 23 – 27 GIUGNO
comprensivo dei pasti nei giorni non di gita
PARTECIPAZIONE 1^ SETTIMANA: 23 - 27 GIUGNO
senza i pasti
SCONTO per ogni fratello frequentante di € 5,00
NOMI:…………………………………………...
Blocco
Numero
TOTALE 3^ SETTIMANA
€ 65,00
€ 50,00
€
PARTECIPAZIONE GITA PARCO AVVENTURA SAN MARINO (martedì 24 giugno)
Sollevo inoltre l’Organizzazione, i Coordinatori, gli Educatori, da ogni responsabilità per eventuali incidenti
non imputabili a mancanza di sorveglianza.
Letto quanto sopra, dichiaro di aver preso visione delle informazioni sul servizio e sull’organizzazione dell’Estate Ragazzi 2014.
Inoltre, acquisite le informazioni, ai sensi della Legge 196/2003 (Legge sulla Privacy), acconsento al trattamento dei dati personali
richiesti dalle Parrocchie San Paolo di Ravone e Sacra Famiglia al momento dell’iscrizione, che verranno utilizzati solo per quanto
concerne tutte le attività correlate all’iniziativa. Inoltre, autorizzo mio figlio/a ad essere fotografato/a, ripreso/a , sapendo che tale
materiale sarà utilizzato esclusivamente per finalità non lesive della dignità del bambino (CD con foto, presentazione il giorno della festa,
bollettino parrocchiale, sito della parrocchia,..)
In fede
Bologna,………/…………/2014
Firma del genitore ( o di chi ne fa le veci)