DOC 26 AL
SCHEDA DI ISCRIZIONE TREKKING
A CAVALLO
13/12/2008
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Io sottoscritto
Nome:
Cognome:
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Cittadinanza:
Stato civile:
Professione
CAP
Indirizzo di residenza:
Eventuale
domiciliazione:
Recapito Telefonico:
Cell.
e-mail
Codice Fiscale:
CHIEDO
di essere iscritto al trekking a cavallo TRANSUMAJA 2012 dal 06 al 09 SETTEMBRE 2012
unitamente al cavallo__________________anagrafe equidi / passaporto libretto segnaletico
nr.________________
microchip_________________________data rapporto di prova anemia infettiva________________
Dichiara, inoltre, di avere capacità tecniche e fisiche per affrontare il viaggio a cavallo, cosciente che
la pratica dell’equitazione rientra nelle attività pericolose (art.2050 Codice Civile). Si prega di
considerare la particolarità dei cibi che saranno consumati non compatibili con eventuali allergie e/o
intolleranze di qualsiasi genere.
Allega:
- COPIA
- COPIA
- COPIA
proprio)
DELLA PATENTE EQUESTRE (fronte/retro)
PASSAPORTO DEL CAVALLO (fronte/pagina intestazione proprietario/pagina coggins test)
VERSAMENTO QUOTA PARTECIPAZIONE (€ 490 con cavallo in fida/ € 350 con cavallo
effettuato entro e non oltre il 31 luglio 2012 con modalità:
*** Versamento sul Conto Corrente Postale 001005042740
*** Bonifico alle coordinate IBAN IT 93 X 07601 15400 0010 0504 2740
Intestato a Horse Mountain Adventures asd - ENGEA
Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli
atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza
al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dal D.L 196/03.
- Luogo e data
Firma ……………………………………………………..……
E.N.G.E.A. Viaggi Via Umberto I, 37 27050 Silvano Pietra (Pv) tel. 0383.378944 fax 0383.378947