INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 1 di 77
Linee guida per la prevenzione
e gestione dei casi di
influenza pandemica A(H1N1) 2009
Rev.
5
Redatto
Prof. A. Panà
Dott. C. Capozzi
Verificato
Unità di Sorveglianza
“
I
nf
l
uenz
asui
na”
Approvato
Direttore Generale
Direttore Sanitario
Direttore Amministrativo
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 2 di 77
INDICE
PAGINA
INTRODUZIONE
4
SCOPO
8
DEFINIZIONE DI CASO E NOTIFICA
1. Definizione di caso
2. Notifica
9
10
CENNI DI EPIDEMIOLOGIA
1. Infezione da virus influenzale A(H1N1)v
2. Trasmissione interumana
3. Misure igieniche di prevenzione-cont
r
ol
l
odel
l
’
i
nf
ez
i
one:concet
t
i
gener
al
i
11
11
12
CENNI DI CLINICA E TERAPIA
1. Sintomi
2. Vaccino anti-virus influenzale A(H1N1)v
3. Farmaci antivirali (Inibitori delle neuraminidasi)
14
17
24
NORME DI PROFILASSI PER LIMITARE LA DI
FFUSI
ONEDELL’
I
NFEZI
ONE
1. Collocazione del paziente e trasporto
2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento
3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio
4. Gestione dei visitatori
5. Durata delle Precauzioni
6. Sorveglianza del personale sanitario
7. Gestione del personale sanitario ammalato
8. Pulizia ambientale
9. Effetti letterecci
26
27
27
27
28
28
28
28
28
MODALI
TA’OPERATI
VEDELLAPROCEDURA
 Matrice delle responsabilità
 Lista di distribuzione
 Storia delle revisioni
 Firme di approvazione
29
29
30
31
NOTE BIBLIOGRAFICHE E WEBGRAFIA
32
ADDENDA
ADDENDUM A
Allegato 01 Influenza da virus influenzale A(H1N1)v: domande e risposte
Allegato 02 Check list di assistenza al paziente
Allegato 03 Linee guida Spazi destinati alla valutazione e stazionamento nel PS
Allegato 04 Informazioni in caso di isolamento a domicilio
Allegato 05 Scheda di notifica di malattia infettiva
33
48
50
52
54
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 3 di 77
Allegato 05a Scheda di notifica delle forme gravi e complicate e dei decessi
Allegato 06 Modalità di prelievo e trasporto campioni biologici
Al
l
egat
o07 “
Pr
ecauz
i
onist
andar
d”
Al
l
egat
o08 “
Pr
ecauz
i
oniai
r
bor
ne”
Al
l
egat
o09 “
Pr
ecauz
i
onidr
opl
et
”
Al
l
egat
o10 “
Pr
ecauz
i
onicont
at
t
o”
Allegato 11 Precauzioni da adottare nelle Malattie Respiratorie Acute-MRA
55
57
58
63
65
66
68
ADDENDUM B
Allegato 12 10 consigli per stare sani
Allegato 13 Informazioni per tutti
Allegato 14 Segnali di allarme
Allegato 15 Chi è ad alto rischio di complicazioni ?
Allegato 16 Vaccinazione
Allegato 18 Informazioni per donne in stato di gravidanza
Allegato 19 Bambini piccoli –Informazioni per Genitori ed Operatori Sanitari
Allegato 17 Informazioni per Medici ed altri Operatori Sanitari
70
71
72
73
74
75
76
77
Uni
t
àdiSor
v
egl
i
anz
a“
I
nf
l
uenz
asui
na”
:
Prof. M. Andreoni, Dott.ssa M.G. Celeste, Prof. G. Federici, Dott. L. Ferrucci, Dott.ssa M. Galizio,
Dott.ssa I. Mastrobuono, Prof. C.F. Perno, Dott. M. Pirazzoli, Dott. G. Visconti.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 4 di 77
INTRODUZIONE
Negli ultimi mesi1 è stato segnalato un focolaio epidemico, con epicentro iniziale in
Messico e negli USA, causato da un nuovo ceppo di virus influenzale contenente una
combinazione di geni del virus dell'influenza suina, aviaria e umana2.
Le Autorità Sanitarie Internazionali hanno confermato che il nuovo virus influenzale
A(H1N1)v ha ucciso diversi pazienti3 e che il focolaio epidemico ha caratteristiche
evolutive verso la pandemia4.
1
World Health Organization (WHO). 21/
4/
2009:l
’
i
nf
ez
i
oneaccertata dei primi 2 individui da parte di un
nuovo ceppo virale viene comunicata sul website MMWR, rivista dei Centri per la prevenzione e controllo
delle malattie statunitensi (CDC); 25/
4/
2009:l
’
Organizzazione Mondiale della Sanità-OMS, sulla base di
nuovi dat
iepi
demi
ol
ogi
ci
,consi
der
al
’
ev
ent
o“
aPubl
i
cHeal
t
hEmer
gencyofI
nt
er
nat
i
onalConcer
n”edi
chi
ar
a
la fase 3 di allerta pandemica; 27/4/2009: annuncio della fase 4; 29/4/2009: annuncio della fase 5;
11/6/2009: annuncio della fase 6 di massima allerta (rilievo di trasmissione virale sostenuta a livello di
comunità in almeno 2 continenti e capacità del virus di trasmettersi in maniera facile nella maggior parte del
mondo) http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/en/index.html
2
Virus influenzali. Suini, uccelli e soggetti umani sono sensibili ciascuno ad una pluralità di virus influenzali.
In genere, questi virus infettano solo una specie. Tuttavia, a volte, i virus si scambiano geni creando nuovi
virus in grado di infettare più di una specie. Anche in questo caso, questi nuovi virus si trasmettono da uomo
a uomo solo con estrema difficoltà. Talvolta, ulteriori ricombinazioni o mutazioni genetiche creano un virus
che può diffondersi rapidamente tra gli esseri umani, creando una pandemia globale. (27/4/2009, Journal
Watch General Medicine)
3
WHO. Update 76, 27/11/2009. Nel mondo, i casi confermati sono almeno 622 mila, i decessi 7.826.
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/updates/en/index.html
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Daily update 30/11/2009. Sospesa la
pubblicazione del numero di casi confermati, il numero cumulativo dei decessi è 858.
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx
Ministero Salute: Comunicato stampa n.544 del 27/11/2009. In Italia il numero cumulativo dei decessi è 93.
http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_comunicati_2590_testo.rtf
4
OMS. Perconsent
i
r
el
’
i
mpl
ement
az
i
onedel
l
emi
sur
edicont
r
ol
l
oneipi
anipandemi
cinaz
i
onal
i
,l
’
OMS nel
2009 ha rivisto il raggruppamento delle 6 fasi di allerta pandemica (con le fasi 1-3 legate alla preparazione e
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 5 di 77
I
nef
f
et
t
i
,i
ndat
a11gi
ugno2009l
’
OMSdi
chi
ar
al
’
i
ni
zi
odel
l
a pandemia influenzale (fase 6)
e tutti i Paesi dovrebbero di conseguenza attivare i piani pandemici nazionali per
rallentarne la diffusione e contenerne gli effetti in termini di morbosità e mortalità5.
Ad oggi, perlomeno nei modelli sperimentali animali6, sembra che il virus influenzale
A(H1N1)v abbia peculiari caratteristiche di trasmissibilità e gravità rispetto ai virus
r
espons
abi
l
idel
l
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
e.
Trasmissibilità. In relazione alla trasmissibilità, poiché al momento attuale la diffusione
7
del
l
apandemi
aècons
i
der
at
a“
i
nar
r
est
abi
l
e”
, le autorità sanitarie internazionali e nazionali
hanno ridefinito la politica di risposta8 alla pandemia aggiungendo alle azioni tipiche della
le fasi 4-6chei
l
l
ust
r
anol
eaz
i
onidicont
r
ast
oneiconf
r
ont
idiun’
ev
ent
ual
epandemia) e con la previsione
anche di fasi post-pandemiche per facilitare la ripresa delle attività.
40 anni dopol
’
ul
t
i
madel
l
e3pandemi
e,tutte di natura influenzale, del
l
’
epocamoder
na(
1917,1957,1968)
con milioni di vittime (50, 2 e 1, rispettivamente), siamo oggi di fronte ad una pandemia che ha colpito la
quasit
ot
al
i
t
àdeiPaesi
appar
t
enent
ial
l
’
OMS.
5
CCM, 2005. Centro nazionale per la prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM). Piano nazionale di
preparazione e risposta a una pandemia influenzale.
DGR Lazio 302/2008. La Regione Lazio ha già recepito le indicazioni nazionali nel suo specifico Piano
operativo regionale. BURL n.28 del 28/7/2008 SO n. 90.
WHO, 2009. Pandemic preparedness http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic/en/index.html
6
Science, 2009. C Fraser C et. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings, Science
324 (2009), pp. 1557–1561. http://www.sciencemag.org/cgi/content/abstract/324/5934/1557
Commento (da J Watch General Medicine, 21/5/2009): Dati preliminari indicano che l'attuale virus H1N1 è
più trasmissibile e, eventualmente, più letale del virus influenzale stagionale, ma è meno trasmissibile e
letale rispetto al virus pandemico1918-1919. Tuttavia, i virus influenzali mutano rapidamente, e questo virus
potrebbe cambiare notevolmente nei prossimi mesi. Anche nella pandemia del 1918-1919 il virus si mostrò
mi
t
enel
l
apr
i
maver
adel
1918maf
ul
et
al
eperci
r
cai
l
3% del
l
eper
sonei
nf
et
t
enel
l
’
i
nver
nosuccessi
vo.
Nature, 2009. Itoh Y et al. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses.
Nature 2009; 460, 1021-1025. http://www.nature.com/nature/journal/v460/n7258/full/nature08260.html
Commento: Per valutare la natura della patogenicità del virus A(H1N1)v, gli AA hanno infettato con il virus
pandemico e un virus influenzale stagionale diversi gruppi di topi, furetti e primati non umani (modelli
ampi
ament
e accet
t
at
ipergl
ist
udisul
l
’
i
nf
l
uenz
a)
.I
lvi
r
usA(
H1N1)
vsir
epl
i
ca i
n modo pi
ù ef
f
i
ci
ent
e nel
sistema respiratorio di quel
l
odel
l
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
eepuòpr
ovocar
egr
avil
esi
oni
neipol
moni
.
La capacità di infettare i polmoni è un meccanismo proprio anche di altri virus pandemici, in particolare del
virus del 1918, che ha ucciso decine di milioni di persone alla fine della prima guerra mondiale. Ci sono
probabilmente altre analogie con il virus del 1918: lo studio ha evidenziato che sieri provenienti da persone
nate prima del 1918 possiedono anticorpi protettivi contro il nuovo virus A(H1N1)v.
7
WHO. Update 58, 6 luglio 2009: ultimo bollettino OMS con tutti i casi confermati nei vari Paesi. In data 13
l
ugl
i
o,i
nf
at
t
i
,l
’
OMSpr
endeat
t
ochel
apandemi
asist
apr
opagandoadunav
el
oci
t
à“
senz
apr
ecedent
i
”eci
ò
rende impossibile confermare con esami di laboratorio tutti i casi segnalati. Le modalità di aggiornamento
cambi
ano,conl
ar
i
chi
est
adapar
t
edel
l
’
OMSdi
sor
v
egl
i
ar
egl
iev
ent
ii
nusual
i
esegnal
ar
esol
oidecessi
.
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090713/en/index.html
CDC. I
ndat
a24l
ugl
i
oiCDC annunci
anol
’
i
nt
er
r
uz
i
onedel
l
adi
f
f
usi
onedeir
appor
t
iset
t
i
manal
isuicasidi
nuova influenza A(H1N1)v confermati e probabili avvenuti negli USA sulla base della consapevolezza che i
casidenunci
at
ir
appr
esent
anoor
maisol
ounapi
ccol
apar
t
edelv
er
onumer
odicasi“
…that's really just the
t
i
poft
hei
ceber
g… webel
i
evet
her
ehavebeenwel
loverami
l
l
i
oncasesoft
henewH1N1vi
r
ussof
ari
nThe
United States”
.Daquest
aset
t
i
mana,qui
ndi
,iCDC r
i
por
t
er
annosol
oinumer
idir
i
cov
er
iemor
t
ieidat
idei
si
st
emi
di
sor
v
egl
i
anz
at
r
adi
z
i
onal
edel
l
’
i
nf
l
uenz
apermoni
t
or
ar
el
apr
ogr
essi
onedel
l
’
epi
demi
a.
http://www.cdc.gov/media/transcripts/2009/t090724.htm
8
Giunti ad una fase avanzata, i sistemi sanitari si orientano v
er
sol
al
i
mi
t
az
i
onedel
l
’
i
mpat
t
odella pandemia.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 6 di 77
strategia di contenimento o ritardo della diffusione (evidentemente non più sufficienti in un
cont
es
t
odidi
f
f
usi
onegl
obal
edel
l
’
epi
demi
a)quel
l
eper
t
i
nent
ial
l
ast
r
at
egi
adimitigazione,
in termini di trattamento farmacologico dei casi e soprattutto di accelerazione della
campagna vaccinale con individuazione delle categorie prioritarie di soggetti da vaccinare.
Ad ogni buon conto,anche dur
ant
el
’
ev
ent
ual
et
r
at
t
ament
o con ant
i
v
i
r
al
i
,permane la
9
necessità di mantenere le classiche misure preventive atte a ridurre il rischio di
infezione pandemica A(H1N1)v (così come di altri virus a trasmissione respiratoria):
 Evitare luoghi affollati
 Lavare regolarmente le mani (sapone; detergenti alcolici; salviettine disinfettanti)
 Evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi-naso-bocca
 Tossire e/o starnutire in fazzoletti da gettare nella pattumiera
 Aerare le stanze di soggiorno
 In caso di febbre ≥38°
C,t
osse,maldigol
a,c
onsul
t
ar
et
el
ef
oni
cament
ei
l
medi
c
o
Gravità. La pandemi
aèconsi
der
at
adal
l
’
OMSdigr
ado“
moder
at
o”
.
Attualmente, in Italia, si registrano 93 decessi su circa 3 milioni di casi stimati di influenza,
con conseguente calcolo di 3 decessi per 100 mila ammalati.
Sul significato da attribuire a tale mortalità il dibattito è tuttora aperto10.
D’
al
t
r
ondenonc’
èdast
upi
r
si
:ènot
oc
hei
lt
assodil
et
al
i
t
àsi
at
r
al
e“
i
ncer
t
ez
z
ecer
t
e”
,t
r
ai
11
concet
t
iche“
ècer
t
o”c
henonsi
poss
onopr
esumer
eal
l
’
i
ni
z
i
oedur
ant
el
apandemi
a.
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Documents/0906_Influenza_AH1N1_How_to_Communicate_Res
ponse_Strategies_Mitigation_Versus_Delaying.pdf
9
BMJ, 2009. Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses:
systematic review. Routine long term implementation of some of the measures to interrupt or reduce the
spread of respiratory viruses might be difficult. However, many simple and low cost interventions reduce the
transmission of epidemic respiratory viruses. http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/sep21_1/b3675
10
Da taluni si afferma che i dati attuali indicano una minore aggressività del virus pandemico rispetto a
quello stagionale: se, infatti, si dice, al posto della variante pandemica ci fosse stato un virus della passate
stagioni influenzali e avesse contagiato 3 milioni di persone avremmo già avuto molti più morti (circa 6 mila),
at
t
r
i
buendoal
l
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
ei
lt
assodil
et
al
i
t
àdel
l
o0.
2%.E’per
òdanot
ar
echei
lv
al
or
edel
l
o0.
2%
der
i
v
adaunmet
ododir
i
l
ev
az
i
onedel
l
amor
t
al
i
t
à(
met
ododel
l
a“
mor
t
al
i
t
ài
neccesso”
)cheel
abor
acon
model
l
imat
emat
i
ci“
a post
er
i
or
i
”(
e non dur
ant
el
’
epi
demi
a)i
lnumer
o deidecessieccedent
ei
l“
f
ondo
nat
ur
al
e”dimor
t
al
i
t
àdel
l
ast
agi
onei
nf
l
uenz
al
eogget
t
odii
ndagi
ne.E’not
ocheunv
al
or
eècoer
ent
er
i
spet
t
o
al contesto in cui è misurato ed estrapolarlo ad un altro contesto (in questo caso alla mortalità durante
l
’
epi
demi
a)èf
uor
vi
ant
e,anche solo perché i decessi ospedalieri in corso di epidemia non censiscono la
“
mor
t
al
i
t
àr
i
t
ar
dat
a”
,ove l
’
i
nf
l
uenz
a può averesacer
bat
o condi
z
i
onipr
eesi
st
enti, con un decesso che si
pr
esent
asuccessi
v
ament
eevi
eneat
t
r
i
bui
t
oal
l
’
ul
t
i
macausaconosci
ut
a.
11
ECDC, maggio 2009. Per i futuri virus pandemici che cosa si può e che cosa non si può presumere?
Incertezze certe
1.
3.
Tipo antigenico e fenotipo
Suscettibilità/resistenza agli antivirali
2.
4.
5.
7.
Gruppi di età e gruppi clinici più colpiti
Gruppi di età che trasmettono di più
6.
8.
9. Tasso di attacco clinico
11. Letalità
13. ‘
Gr
av
i
t
à’del
l
apandemi
a
Parametri necessari per previsioni (interv periodico, Ro)
Precisa definizione di caso clinico
Durata, forma, numero, andamento ondate infettive
Pot
r
ài
lnuov
ov
i
r
uspr
ev
al
er
esuquel
l
odel
l
’
i
nf
l
uenz
aA
stagionale?
10. Complicanze cliniche (sovra-infezioni)
12. Efficacia degli interventi (incl. int. farmaceutici)
14. Sicurezza degli interventi farmaceutici
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 7 di 77
Quello che ora sappiamo in ordine al tasso di letalità del virus pandemico (si ottiene
dividendo il numero dei decessi per il numero dei contagiati) è così riassumibile (RezzaISS, 2009):
Tasso di letalità virus pandemico 2009
Sui casi confermati
0,2%
 NYCity
0,26%
 UK
2%
 Messico
Sui casi stimati
0,0008%
 NYCity
0,04%
 UK
0,0005%
 Italia
0,001%
 Napoli
Negli USA, al momento attuale, i dati disponibili12 portano a credere che questa pandemia
produrrà più ammalati, più ricoverati e più decessi di una influenza stagionale (con una
mortalità assolutamente inconsueta fra i bambini: ad oggi sono stati registrati 234 decessi
pediatrici quando nelle stagioni precedenti oscillavano intorno agli 80 casiperl
’
i
nt
er
a
stagione influenzale).
12
CDC-FluView, flu season week 46, nov.21 2009. 234 decessi registrati in bambini: disponibilità di
campioni biologici per 84 casi e risultati batteriologici positivi in 26 degli 84: riscontro di S. aureus, perlopiù
multiresistente, in 8 dei 26 casi. http://www.cdc.gov/flu/weekly/
CDC, nov.12 2009. CDC estimates of A(H1N1)v influenza cases, hospitalizations and deaths in the US, aproct2009. Casi stimati con modelli statistici per ovviare a varie ragioni sottostanti la sottosegnalazione, in
particolare deidecessi(
not
i
f
i
ca non obbl
i
gat
or
i
a >17anni
;l
’
i
nf
l
uenz
af
r
equent
ement
e non è el
encat
a nei
certificati di morte di soggetti che muoiono per complicanze; molte morti flu-correlate si hanno 1-2 settimane
dopol
’
i
nf
ez
i
onei
ni
z
i
al
e,spessoi
nassenz
adi
unt
estdi
accertamento).
http://cdc.gov/h1n1flu/estimates_2009_h1n1.htm
Età 0-17 anni
Età 18-64 anni
Età ≥65 anni
Totale
Casi
~ 8 milioni
~12 milioni
~2 milioni
~22 milioni
Ospedalizzazione
~36.000
~53.000
~9.000
~98.000
Decessi
~540
~2920
~440
~3.900
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 8 di 77
Principali tassi epidemiologici. Complessivamente, per avere una stima attuale dei
principali tassi descrittivi di un fenomeno pandemico (tasso di attacco, di
ospedalizzazione, di letalità) può essere utile il documento di scenario (il più “
ragionevole
fra i peggiori possibili”
) elaborato dal Dipartimento britannico della Salute a fini di
pianificazione delle attività e considerato valido fino al prossimo maggio13.
Effetti potenziali sulla popolazione generale
Tasso di attacco (% di casi)
Fino al 20% della popolazione
Tasso di ospedalizzazione
Fino a 100 per 100.000 popolazione
(di questi fino al 25% può necessitare di cure intensive)
Tasso di letalità
Fino a 3 per 100.000 popolazione
Acausadel
l
’
el
ev
at
at
r
asmi
ssi
bi
l
i
t
àedel
l
’
ass
enz
adii
mmuni
t
àdapar
t
edel
l
apopol
az
i
one,
il Ministero della Salute ha rilasciato un documento rivolto a tutta la popolazione con
specifiche risposte alle domande più frequenti poste in ordine al nuovo virus, ai viaggi, alle
misure di protezione, al vaccino e ai farmaci antivirali (v. Allegato 1).
SCOPO
Scopi della presente linea guida sono:
1. contenere al minimo il rischio di contaminazione ambientale e di trasmissione del
virus influenzale A(H1N1)v da un soggetto sospetto e/o portatore di tale virus al
per
sonal
ed’
assi
st
enz
asani
t
ar
i
ae/
oadal
t
r
ii
ndi
v
i
dui
;
2. descrivere gli interventi relativi alla gestione intraospedaliera14 dei casi di influenza
pandemica (Allegato 2 e Allegato 3).
13
ECDC, 2009. (tabella modificata da) ECDC Interim risk assessment, 6/11/2009.
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Risk_Assessment.aspx
BMJ, 2009. Garske T et al. Assessing the severity of the novel influenza A/H1N1 pandemic. BMJ 2009,
339:doi:10.1136/bmj.b2840. http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul14_3/b2840
Eurosurveillance, 2009. Wilson N et al. The emerging influenza pandemic: estimating the case fatality ratio.
Euro Surveill 2009, 14(26): http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19255
Al riguardo non si può non rilevare la divulgazione di dati non corretti e/o contrastanti da parte delle autorità
sanitarie e dei principali quotidiani italiani (http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/1307) con incremento
del rischio di confusione nei medici e di incertezza e allarme nella popolazione.
14
Isolamento domiciliare. I
ncasodir
i
f
i
ut
oalr
i
cover
o,at
t
i
v
ar
el
’
i
sol
ament
odomi
ci
l
i
ar
ef
i
duci
ar
i
oef
or
ni
r
el
e
necessarie prescrizioni comportamentali (v. Allegato 4).
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 9 di 77
DEFINIZIONE DI CASO E NOTIFICA
1. Definizione di caso
2. Notifica
1. Definizione di caso15.
Al momento attuale, la diagnosi di influenza da virus influenzale A(H1N1)v è basata sul
solo criterio clinico (non essendo più validi i precedenti criteri epidemiologici né
indispensabile la conferma virologica nei casi non ospedalizzati):
Febbre ≥38°
C




+
Uno dei seguenti
sintomi generali
Cefalea
Malessere
Sudorazione, brividi
Astenia
+
Uno dei seguenti
sintomi respiratori
 Tosse
 Faringodinia
 Congestione nasale
Adulto
Febbre ≥38°
C
Bambino
Perl
’
et
àpedi
at
r
i
caèdat
ener presente che la sintomatologia sistemica si può manifestare con
irritabilità, pianto, inappetenza.
Età 1-5anni. la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringo-tracheite, bronchite e
febbre elevata (occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici in caso di febbre elevata);
Lattante. l
’
i
nf
l
uenz
aèac
compagnat
adav
omi
t
oedi
ar
r
eaed eccezionalmente da febbre.
15
Nota LazioSanità-ASP del
l
’
11/
11/2009 n. 9587. Sorveglianza epidemi
ol
ogi
caevi
r
ol
ogi
cadel
l
’
i
nf
l
uenz
a
da virus influenzale A(H1N1)v.
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 10 di 77
2. Notifica.
Moduli e Tempistica
Casi ricoverati
16
Forme gravi e decessi17
MI base
Allegato 5
x
x
x
x
Allegato 5a
NOTE
Inoltro entro 48 ore
x
Inoltro immediato
Casi ricoverati: ènec
essar
i
ol
’
accer
t
ament
ov
i
r
ol
ogi
co(v. Allegato 6).
Forme gravi: al momento del ricovero, la scheda deve essere compilata e inviata con le
informazioni di
sponi
bi
l
i
;l
’
i
nol
t
r
ov
aef
f
et
t
uat
oal
l
aDirezione sanitaria PTV
Successivamente, ad esito della malattia noto, la scheda dovrà essere compilata con tutte
le informazioni richieste, inizialmente non disponibili, e rinviata con le stesse modalità
(inoltro immediato).
16
Nota ASL RM B del 18/11/2009 n. SISP 822/RCI. Sorveglianza epidemiologica e virologica influenza
A(
H1N1)
v
.(
Pr
ot9587/
ASP/
DSdel
l
’
11/
11/
2009)
.
17
Nota ministeriale del 26/11/2009 n. 52279. Sorveglianza delle ospedalizzazioni, delle forme gravi e
complicate e dei decessi della Nuova Influenza da virus influenzale A(H1N1)v e rilevazione della copertura
vaccinale per il vaccino pandemico. Circolare 19 novembre 2009, precisazioni.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 11 di 77
CENNI DI EPIDEMIOLOGIA
3. Infezione da virus influenzale A(H1N1)v
4. Trasmissione interumana
5. Misure igieniche di prevenzione-controllo del
l
’
i
nf
ezi
one:concet
t
igener
al
i
1. Infezione da virus influenzale A(H1N1)v.
Nel
l
’
ani
mal
e.L’
i
nf
l
uenz
asui
naèunmal
at
t
i
ar
espi
r
at
or
i
aacut
adeimai
al
icausata da virus
i
nf
l
uenz
al
i(
i
lv
i
r
usdel
l
’
i
nf
l
uenz
asui
nacl
assi
c
a- virus influenzale A(H1N1) - è stato isolato
perl
apr
i
mav
ol
t
anegl
ianni30delsecol
oscor
so)
.Gener
al
ment
eiv
i
r
usdel
l
’
i
nf
l
uenz
a
sui
nanoni
nf
et
t
anol
’
uomo,purv
er
i
f
i
candosii
nf
ez
ioni umane sporadiche con virus suini,
seguite molto raramente da casi secondari di infezione uomo-uomo.
Il nuovo virus influenzale A(H1N1)v contiene geni di virus aviari, suini ed umani in una
combinazione mai osservata prima e ha acquisito la capacità di passar
eal
l
’
uomoedi
trasmettersi da persona a persona.
Nel
l
’
uomo. I
lsegnal
e d’
allarme, scattato dapprima in Messico, Canada e Stati Uniti, è
relativo ad un ceppo del sottotipo H1N1 del tutto nuovo in grado di provocare infezioni
respiratorie gravi nella specie umana e particolarmente in giovani adulti. Questo è un
aspetto di differenziazione in pejus rispetto ai virus della classica influenza stagionale18, i
quali in genere provocano danni maggiori solo nei bambini più piccoli e nelle persone
anziane e/o debilitate e non negli adulti dotati di un sistema immunitario efficiente.
2. Trasmissione interumana.
I dati epidemiologici sono in rapida evoluzione e non è possibile stabilire un reale tasso di
trasmissione e una relativa incidenza della malattia e del
l
amor
t
al
i
t
ànel
l
’
uomo.Comunque
la trasmissione avviene per via aerea attraverso le goccioline di chi tossisce o
starnutisce e tramite contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Le
persone andrebbero rassicurate sulla innocuità del cibo a base di carne di maiale.
18
I virus influenzali circolano normalmente negli uomini e negli animali. Ceppi virali differenti possono
causare la malattia negli esseri umani, negli uccelli e nei maiali.
L’
influenza stagionale è provocata da virus influenzali che si sono adattati a diffondersi e a causare
mal
at
t
i
a nel
l
’
uomo (
i
nf
l
uenz
a umana)
.Gl
iesser
iumanihanno una cer
t
ai
mmuni
t
à nat
ur
al
e aiceppiche
circolano comunemente: questa immunità può essere rafforzata dal vaccino contro l'influenza stagionale.
L'influenza aviaria è causata da virus influenzali che normalmente infettano i volatili.
L’
influenza suina èpr
ov
ocat
aanch’
essadavi
r
usi
nf
l
uenz
al
iadat
t
at
iai
nf
et
t
ar
eisui
ni
.Rar
ament
egl
iesser
i
umaniegl
iani
mal
ipossonot
r
asmet
t
er
sil
’
unoconl
’
al
t
r
oceppivi
r
al
i
,comenelcasodegli uomini che si
ammalano di influenza aviaria o suina (di solito in seguito a un contatto diretto con gli animali malati).
La presenza contemporanea nello stesso individuo di virus di influenza umana e animale può portare allo
sviluppo di virus modificat
iconl
acapaci
t
àdicausar
el
’
i
nf
ez
i
oneedidi
f
f
onder
sinel
l
apopol
az
i
oneumana:
l
’
i
mmuni
t
ànat
ur
al
edel
l
apopol
az
i
oneumanaaquest
inuoviv
i
r
uspuòesser
escar
saodelt
ut
t
oassent
e.Sei
l
nuovo virus influenzale si trasmette facilmente da uomo a uomo,c’
èi
lr
i
schi
oche dia luogo a una pandemia.
Una pandemia di influenza è provocata proprio da un virus influenzale nuovo o insolito, capace di
diffondersi facilmente tra gli esseri umani causando una malattia severa. (www.epicentro.iss.it)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 12 di 77
19
3. Misure igieniche di prevenzione-controllo del
l
’
i
nf
ezi
one:concet
t
igener
al
i
Operatori Sanitari.
In generale, si distinguono 5 modalità di trasmissione20 delle malattie infettive.
Per ridurre il rischio di trasmissione dei microrganismi sono previste 4 categorie di misure
preventive21 da adottare a seconda del tipo di paziente.
19
WHO, 2008. “
I
nf
ect
i
oncont
r
olst
r
at
egi
esf
orspeci
f
i
cpr
ocedur
esi
nheal
t
h-care facilities. Epidemic-prone
and pandemic-pr
oneacut
er
espi
r
at
or
ydi
seases”
,WHO Qui
ckRef
er
enceGui
de,2008.
Setting/
Procedure
Lavaggio
mani
Accettazione
(no
contatto pazienti)
Triage/esame
obiettivo
Cure
a
carattere
generale
Raccolta
campioni
biol. (sangue)
Nebulizzazione
Raccolta
campioni
(induz escreato)
Procedure
con
aerosol
Misure di profilassi
degli OS nei confronti di pazienti con Malattie Respiratorie Acute Febbrili
Guanti
CopriMascherine
Facciali
Protezione
Igiene
camici
filtranti
oculare
resp.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Stanza
singola (≥12
RA)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
RA:r
i
cambi
d’
ar
i
aperor
a
Non previsti contatti stretti con paziente Previsti contatti stretti con paziente (<1 m) Intubazione et alia
20
CDC, 2007. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings, June 2007 (www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf).
Modalità di trasmissione:
1) Tramite via aerea (particelle <5μ,di
st
anz
a>2m)
;
4) Tramite veicoli (acqua, ecc)
2) Tramite goccioline (particelle >5μ, distanza <1-2m)
4) Tramite vettori (mosche, zanzare ecc)
3) Tramite contatto
21
CDC, 2007. v. sopra (www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf).
Categorie di misure preventive:
1) Precauzioni standard
3) Precauzioni in caso di trasmissione via goccioline
2) Precauzioni in caso di trasmissione aerea
4) Precauzioni in caso di trasmissione da contatto
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 13 di 77
Nelcasodel
l
’
attuale pandemia influenzale si raccomanda di adottare:
 “Pr
ecauzi
oni st
andar
d”. Sono dest
i
nat
e al
l
’
assi
st
enz
a di t
ut
t
i mal
at
i
indipendentemente dalla loro diagnosi o presunto stato di infezione.
Sono rivolte a tutti gli operatori sanitari che possono venire a contatto con sangue o
altro materiale biologico (in dettaglio, v. Allegato 7).
 “Pr
ecauzi
onidit
i
por
espi
r
at
or
i
o”.Sono misure aggiuntive, per ridurre il rischio di
trasmissione dei microrganismi per via aerea e mediante goccioline (v. Allegati
8,9,10).
Scenario
Igiene Mani
Guanti
CopriCamice
Maschera
OcchialiSchermo
facciale
Sempre prima e dopo ogni contatto paziente
X
Se contatto diretto con fluidi corporei
X
X
Se rischio di schizzi su corpo di OS
X
X
X
Se rischio di schizzi su corpo e viso di OS
X
X
X
X
X
Fonte: (modificata da) “
Epi
demi
c-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention &
control in health-car
ef
aci
l
i
t
i
es”
,WHO summar
ygui
dance,2007.
Pazienti.
Recent
ement
el
’
ECDC hav
al
ut
at
ol
eev
i
denz
esul
l
emi
sur
edipr
ot
ez
i
oneper
sonal
i(
non
f
ar
mac
ol
ogi
che)ut
i
l
iperr
i
dur
r
el
at
r
as
mi
ssi
onedelv
i
r
usdel
l
’
i
nf
l
uenz
a:
Misura di protezione
Lavaggio delle mani
Con sapone o gel alcolici
Buona igiene respiratoria
Starnutire e tossire in fazzoletti
da gettare nel cestino
Uso di mascherine da parte delle persone con
sintomi influenzali, quando si trovano in ospedali
Isolamento volontario a casa delle persone con
malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale
Livello di
raccomandazione
+++
Raccomandato
Raccomandato
--
Raccomandato
--
Raccomandato
Da sottolineare come un gesto semplice, ed economico, come il lavarsi spesso le mani (in
par
t
i
col
ar
edopoesser
sisof
f
i
at
ii
lnasooavert
ossi
t
oost
ar
nut
i
t
o)cost
i
t
ui
scal
’
i
nt
er
vent
o
preventivo di prima scelta per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri
agenti infettivi.
Le misure sopra menzionate mantengonol
al
or
oval
i
di
t
àanchei
npr
esenzad’
usodei
presidi farmaceutici.
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 14 di 77
CENNI DI CLINICA E TERAPIA
1. Sintomi
2. Vaccino anti-virus influenzale A(H1N1)v
3. Farmaci antivirali (Inibitori della neuraminidasi)
1. Sintomi.
Il periodo di contagiosità comincia 1 giorno prima della comparsa della sintomatologia e si
prolunga per 5-7 giorni. Il periodo di incubazione è di 1-4 giorni. In caso di decorso non
complicato la malattia dura circa 1 settimana e si risolve con la guarigione. I sintomi della
influenza pandemica22 sono simili a quelli della influenza stagionale:
Raffreddore
Febbre
Malessere
Mialgie
Rinorrea
Tosse
Mal di gola
Diarrea
Decessi
No/raro
No
No
Abbondante
No
Lieve
No
No
Influenza
stagionale
Comune/alta
Si
Si
Lieve
Comune
moderato→ gr
av
e
Non comune
Anziani; molto giovani;
paz con pat. sottostanti
Influenza
aviaria
Comune/alta
Si
Si
Lieve
Comune
moderato→ gr
av
e
Comune
Tutti gruppi, ma
predominio in <50aa
Influenza
A(H1N1)v
Comune/alta
Si
Si
Lieve
Comune
moderato→ gr
av
e
Comune
25-49 anni
Isogget
t
icol
pi
t
it
endonoadesser
egi
ov
ani
:ci
r
cal
’
80% dei casi è sotto i 30 anni di età23:
22
IOM, 2009. Respiratory Protection for Healthcare Workers in the Workplace Against Novel H1N1 Influenza
A: A Letter Report. Institute of Medicine. 3/9/2009. http://www.iom.edu/Reports/2009/RespProtH1N1.aspx
23
ECDC, 2009. ECDC Interim risk assessment 6/11/2009.
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Risk_Assessment.aspx
Nature, 2009. Itoh Y et al. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses.
Nature 2009; 460, 1021-1025. http://www.nature.com/nature/journal/v460/n7258/full/nature08260.html
Lo studio ha evidenziato che sieri provenienti da persone nate prima del 1918 possiedono anticorpi protettivi
contro il nuovo virus A(H1N1)v. Ceppi virali H1N1 sono stati in circolazione fino al 1957, elemento che può
suggerire che persone nate prima sono state probabilmente esposte ad antigeni comuni. I virus H1N1 sono
riemersi nel1977eder
anoant
i
geni
cament
ecor
r
el
at
iaivi
r
usci
r
col
ant
inegl
ianni50,manonc’
èunabuona
evi
denz
adipr
ot
ez
i
onever
soi
lvi
r
uspandemi
coH1N12009.Lanonusual
edi
st
r
i
buz
i
oneperet
àdel
l
’
at
t
ual
e
pandemia potrebbe essere spiegata alla luce delle precedenti considerazioni.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 15 di 77
Complicanze (Gruppi a rischio di)24.
La grande maggioranza dei soggetti infettati si avvia ad un pieno recupero entro 1
settimana, anche in assenza di cure mediche.
Tuttavia piccoli sottogruppi di pazienti possono andare incontro a complicanze (in
particolare di tipo respiratorio) con necessità di ospedalizzazione25, eventualmente di
terapia intensiva26, e talora con esito fatale27. Nel 70-80% dei casi gravi sono presenti
determinate condizioni cliniche di base causanti maggior rischio (donne in gravidanza,
bambini < 2 anni, persone con malattie croniche, soggetti immunocompromessi); nel
restante 20-30% le complicanze si manifestano in giovani apparentemente sani ed
eventuali fattori predisponenti non sono ancora stati compresi28.
La complicanza più comune nei casi più gravi è la polmonite virale primaria (causata
direttamente dalla replicazione del virus), possibile causa di morte. Le infezioni batteriche
24
WHO, 2009. Pandemic briefing note 13, 16/10/2009.
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_clinical_features_20091016/en/index.html
25
NEJM, 2009. Jain S et al. Hospitalized Patients with 2009 H1N1 Influenza in the United States, April–June
2009. NEJM 2009; 361:1935-44.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/20/1935?query=TOC
26
NEJM, 2009. The ANZIC Influenza Investigators. Hospitalized Patients Critical Care Services and 2009
H1N1 Influenza in Australia and New Zealand. NEJM 2009; 361:1925-34.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/20/1925?query=TOC
JAMA, 2009. Kumar A et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada.
JAMA. 2009;302(17):1872-1879. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/17/1872
JAMA, 2009. Dominguez-Cherit G et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico.
JAMA. 2009;302(17):1880-1887. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/17/1880?home
JAMA, 2009. ANZ ECMO Influenza Investigators. Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza
A(H1N1) Acute Respiratory Distress Sindrome. JAMA. 2009;302(17):1888-1895.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/17/1888?home
27
JAMA, 2009. Louie JK et al. Factors Associated With Death or Hospitalization Due to Pandemic 2009
Influenza A(H1N1) Infection in California. JAMA. 2009;302(17):1896-1902. Commenti. 1.088 Californiani con
diagnosi confermata di influenza pandemica; 118 decessi, di cui 110 nei 744 adulti presenti nello studio.
Nelle prime 16 settimanedel
l
’
at
t
ual
epandemi
ai
nCal
i
f
or
ni
a,ipi
ùal
t
it
assidiospedalizzazione sono stati
registrati nei bambini mentre i soggetti >50 anni hanno avuto la mortalità più alta dopo che sono stati
ospedalizzati. La maggior parte dei casi avevano fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/302/17/1896
The Lancet, 2009. Echevarria-Zuno S et al. Infection and death from influenza A H1N1 virus in Mexico: a
retrospective analysis. Early Online Publication, 12/11/2009 doi:10.1016/S0140-6736(09)61638-X
Commenti. 6.945 casi con diagnosi confermata, 63 decessi. Fasci
a d’
et
à pi
ù col
pi
t
a 10-39 anni (3.922
[56%]). Maggiore rischio di mortalità nei soggetti ≥70 anni (10,3%). L’
ospedal
i
z
z
az
i
one r
i
t
ar
dat
ael
a
presenza di malattie croniche sono associate ad aumentato rischio di morte.
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61638-X/fulltext?_eventId=login
28
Anchei
pot
i
zz
andochel
’
at
t
ual
er
i
schi
odicompl
i
canz
egr
aviemor
t
al
i
t
àperi
lsi
ngol
oi
ndi
v
i
duosi
abassoe
conf
r
ont
abi
l
eaquel
l
odel
l
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
e,nonsembr
aesser
eunbuonmot
i
vo perevi
t
ar
ei
lr
i
cor
soal
l
a
v
acci
naz
i
one.I
nf
at
t
i
,ancheperl
’
i
nf
luenza stagionale, tutti gli anni viene approntato un vaccino ad hoc che è
fortemente consigliato.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 16 di 77
secondarie29 sono state riscontrate in circa il 30% dei casi mortali (frequentemente
coinvolti lo Streptococcus pneumoniae e lo Staphylococcus aureus).
Nei casi più gravi, in genere i pazienti iniziano a star peggio da 3 a 5 giorni dopo la
comparsa dei sintomi. Il deterioramento è rapido, con insufficienza respiratoria anche
entro 24 ore, e richiede un immediato supporto respiratorio con ventilazione meccanica.
Regione Lazio30. Nella nost
r
aRegi
onel
est
i
medii
mpat
t
odel
l
’
i
nf
l
uenz
apandemi
casul
l
a
popolazione residente prevedono circa 500 mila casi di influenza, con circa 6 mila soggetti
ospedalizzati, dei quali il 13-15% r
i
cov
er
at
ii
nt
er
api
ai
nt
ensi
v
a,ci
ò nel
l
’
i
pot
esidi
at
t
uaz
i
onedi
mi
sur
edipr
ev
enz
i
oneemi
t
i
gaz
i
onedel
l
’
i
nf
ez
i
one.
È comunque da ricordare che le pandemie non consentono grandi margini di previsione.
Anche oggi, con la pandemia ad oltre metà del suo percorso, non abbiamo strumenti per
prevedere cosa accadrà nel medio periodo, se ci sarà un’
ondata successiva, se nei primi
mesidelpr
ossi
moannoav
r
emounr
i
t
or
nodel
l
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
e. E’st
at
oc
osìin tutte le
pandemie che si sono succedute dal
l
af
i
nedel
l
’
800:èbenenonabbassar
el
aguar
di
a31.
29
CDC, 2009. Bacterial Coinfections in Lung Tissue Specimens from Fatal Cases of 2009 Pandemic
Influenza A (H1N1). US, May-August 2009. MMWR 2009;58:58(38);1071-1074. Lo studio investiga 77 casi
fatali di infezione pandemica. Batteri sono stati isolati in 22 dei 77 casi. Gl
iAAsot
t
ol
i
neanol
’
i
mpor
t
anz
adel
l
a
sovra-infezione batterica in pazienti affetti da influenza.
30
Ordinanza del Presidente della Regione Lazio del 4 novembre 2009 n. Z0011. Misure straordinarie
pandemia influenzale A(H1N1)v.
31
NEJM, 2009. Miller MA et al. The signature features of influenza pandemics--implications for policy. NEJM
2009 Jun 18;360(25):2595-8. http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMp0903906
In nessuna di queste pandemie la 1°
ondata ha mostrato la vera natura del
virus.
H2N2 compare improvvisamente in Russia
nel 1889, si espande in Europa e poi negli
Stati Uniti, si spegne nel marzo dello
stesso anno con un tasso di mortalità
modesto per il periodo (circa il 10% della
mortalità totale per i mesi in questione).
Nel marzo del 1890 il virus ricompare e la
% di decessi dell'influenza rispetto alla
mortalità generale sale a circa il 45%, ci
sarà una 3° ondata invernale con un
numero di vittime abbastanza elevato, poi
l
’
epi
demi
asispegnenelmar
z
odel1892.
L’
i
nf
l
uenz
a Spagnol
a del1918 avr
àl
o
stesso andamento: H1N1 compare negli
Stati Uniti tra luglio-agosto ma inizierà a
circolare diffusamente solo a novembre
con percentuali di mortalità del 60%
rispetto a quella generale e continuerà a fare vittime sino a marzo.
L’
i
nf
l
uenz
a «Asi
at
i
ca»(
H2N2)compar
ei
nCi
nanel1956 pr
esumi
bi
l
ment
econ unr
i
assortimento di virus
aviari e umani, nel febbraio del 1957 è a Singapore, due mesi dopo tocca Hong Kong prima di sbarcare in
t
er
r
aamer
i
canaagi
ugno.Nel
l
’
i
nver
nof
r
ai
l’
57ei
l’
58cisar
àuna1° ondat
a,segui
t
adaun’
al
t
r
anel
l
’
i
nver
no
successivo. Il virus ricompare nel
l
’
i
nver
no’
62-’
63pr
ovocandounel
evat
onumer
odi
decessi
.
6 anni dopo questo sottotipo virale ha dato la nascita ad H3N2 tramite uno spostamento antigenico nelle
proteine di superficie HA e NA. In Europa la 1° ondata, ai primi di gennai
odel’
68,dar
àl
uogoaun’
i
nf
l
uenza
«moder
at
a»manel
l
’
i
nver
nosuccessi
vo,conl
a2° ondata, diventerà più aggressiva.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 17 di 77
2. Vaccino anti-virus influenzale A(H1N1)v
32
Aspetti generali . Una pandemia influenzale è causata da un virus che può essere del tutto nuovo o
scarsamente di
f
f
usonel
l
apopol
az
i
oneumana.Quest
ocr
eaunagener
al
ev
ul
ner
abi
l
i
t
àal
l
’
i
nf
ez
i
one.
I
lv
i
r
usr
esponsabi
l
edel
l
’
at
t
ual
epandemi
ai
nf
l
uenz
al
eèunv
i
r
usnuov
ochenoner
ast
at
opr
ecedent
ement
e
osser
v
at
o si
a nel
l
’
uomoc
henegl
iani
mal
i
.Attualmente si ritienechel
’
i
mmuni
t
àpr
eesi
st
ent
e alvi
r
ussi
a
bassa o inesistente, o limitata alle persone anziane.
Tale virus sembra essere più contagioso del virus responsabi
l
edel
l
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
e. La diffusione rapida
della malattia può aumentare il numero di persone bisognose di cure in un periodo breve di tempo e in una
determinata area geografica (anche se non tutte le aree geografiche sono interessate dalla pandemia nello
stesso periodo) e può ridurre la capacità dei servizi sanitari di far fronte alla situazione.
La percentuale di individui colpiti da influenza stagionale, nella seconda ondata, è tra il 5-15%; invece, per il
virus A(H1N1)v si prevede una percentuale di persone affette compresa tra il 22% e il 33%.
33
Raccomandazioni SAGE-OMS . Il SAGE (Strategic Advisory Group of Experts) ha esaminato la corrente
situazione pandemica, lo stato di produzione del vaccino antinfluenzale stagionale e la capacità produttiva
del potenziale vaccino contro il virus A(H1N1)v.
Sono state identificati tre differenti obiettivi da considerare nel disegno della strategia vaccinale pandemica:
 Pr
ot
egger
el
’
i
nt
egr
i
t
àdelsi
st
emasani
t
ar
i
oedel
l
ei
nf
r
ast
r
ut
t
ur
edelPaese
 Ridurre la morbosità e la mortalità
 Ridurre la trasmissione del virus pandemico nella collettività
L'OMS sottolinea che qualunque strategia vaccinale dovrebbe essere armonizzata con la situazione
epidemiologica nazionale, con le risorse e la capacità di accesso alla vaccinazione, per implementare la
campagna vaccinale nelle categorie individuate e applicando altre misure di mitigazione non farmacologiche.
Sebbene la gravità di questa pandemia sia attualmente considerata moderata e senza complicanze nella
maggior parte dei pazienti, alcuni soggetti (donne in gravidanza, soggetti con asma e altre patologia
croniche) sembr
anoesser
eamaggi
orr
i
schi
opercompl
i
canz
eedecessi
,conseguent
i
al
l
’
i
nf
ez
i
one.
Per
t
ant
o,l
’
OMS r
accomanda dii
mmuni
z
z
ar
e pr
i
or
i
t
ar
i
ament
e gl
ioper
at
or
isani
t
ar
ipermant
ener
el
e
prestazioni sanitarie e, dal momento che il vaccino prodotto inizialmente non sarà sufficiente per tutti, di
procedere alla vaccinazione, per livelli successivi, dei gruppi di popolazione considerati a rischio.
Ogni Paese dovrebbe stabilire le proprie priorità sulla base della situazione sanitaria locale e procedere
identificando i gruppi da vaccinare, ad esempio: donne gravide, bambini sopra i 6 mesi con patologie gravi,
adulti tra i 15 e i 49 anni, bambini sani, adulti sani tra i 50 e i 65 anni e adulti sani oltre i 65 anni.
34
Raccomandazioni ACIP-CDC . Nel mese di lugl
i
o,iCDC hannodi
r
amat
ol
er
accomandaz
i
onidel
l
’
ACI
P
(Advisory Committee for Immunization Practices) circa la vaccinazione pandemica.
La commissione raccomanda la vaccinazione della popolazione a più alto rischio di malattia o di
complicazioni, di coloro che hanno maggiori probabilità di entrare in contatto con il virus influenzale
A(H1N1)v e di con coloro che potrebbero infettare i bambini. In dettaglio sono 5 i gruppi cui dare la priorità:
1. donne in gravidanza,
2. persone conviventi o che si prendono cura di bambini di età <6 mesi,
3. personale sanitario e addetto a servizi di emergenza,
4. persone di età compresa tra 6 mesi e 24 anni di età,
5. persone tra 25 e 64 anni con malattie croniche o compromissione del sistema immunitario.
Tali gruppi comprendono un totale di 160 milioni di persone negli Stati Uniti, circa metà della popolazione
USA. Dopo il picco primaverile, la commissione ritiene probabile un nuovo picco nel prossimo autunno.
32
Ministero Salute, 2009. Influenza A (H1N1): pandemia e vaccino.
www.ministerosalute.it/dettaglio/approfondimentoFocusNuovo.jsp?id=13&sub=9&lang=it&area=influenzaA
33
WHO, 2009. WHO recommendations on pandemic (H1N1) 2009 vaccines, 13/7/2009.
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090713/en/index.html
34
CDC, 2009. Conference on Recommendations for Use of Vaccine Against Novel Influenza A (H1N1),
29/7/2009. (http://www.cdc.gov/media/transcripts/2009/t090729b.htm)
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 18 di 77
La vaccinazione in Italia.
Nella prossima stagione invernale circoleranno sia il virus influenzale pandemico sia i virus
del
l
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
e.
La vaccinazione è una delle migliori opzioni35 per mi
t
i
gar
el
’
ef
f
et
t
o del
l
e ondat
e
pandemi
chepr
ev
enendol
’
i
nf
ez
i
onei
nf
l
uenz
al
eel
es
uec
ompl
i
canz
e.
Attualmente sono disponibili in Europa e in Italia le due tipologie di vaccini influenzali
(stagionale e pandemico).
Essi differiscono per composizione e i CDC affermano che la vaccinazione stagionale non
conferisce protezione verso il ceppo pandemico, e viceversa36.
Efficacia. I dati prel
i
mi
nar
isul
l
’
ef
f
i
caci
adeinuov
iv
acci
nii
nt
esai
nt
er
mi
nidicapac
i
t
àdi
generare una buona riposta anticorpale (e non ancora in termini di veri outcomes quali
r
i
duz
i
onenumer
i
cadicasidii
nf
l
uenz
a,br
onc
hi
t
eepol
moni
t
e)t
est
i
moni
anol
’
el
i
ci
t
az
i
onedi
una forte risposta immune a seguito di somministrazione di vaccino non-adiuvato (
15μg
37
38
oppur
e15μgx
2sot
t
o10anni
)
e adiuvato (7,5 μg)
.
Sicurezza. L’
OMS af
f
er
ma che “
i risultati dei trial finora completati suggeriscono che i
39
v
acci
niperl
’
i
nf
l
uenz
apandemi
casonosi
cur
i
quant
oquel
l
iperl
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
e”
.
Ovviamente resta ferma la centralità della funzione di vaccinovigilanza sia per rilevare
eventuali eventi avversi non osservati nella fase di studio pre-marketing, con particolare
attenzione per la sorveglianza della sindrome di Guillain-Barrè40,si
apert
ener
esot
t
’
oc
chi
o
35
Jefferson T, 2009. Epidemiologo della Cochrane Collaboration, ha espresso cospicue perplessità sia
relativamente al
l
asol
i
di
t
àmet
odol
ogi
cadel“
Pr
el
i
mi
nar
yr
epor
t
”(
Gr
eenber
getal
)sul
l
ar
i
spost
ai
mmuni
t
ar
i
a
indotta dal vaccino pandemico sia in ordine alla repentina modifica della def
i
ni
z
i
onest
essadi“
pandemi
a”
oper
at
adal
l
’
OMS t
r
amaggi
oeset
t
embr
ec.
a.http://medicalconsumers.org/2009/09/24/why-the-h1n1-virusis-not-a-major-threat/
Obiezioni alla modifica della definizione di pandemia sono presenti anche in Clinical Evidence on-line
2/11/2009. Gross PA. Does every new influenza reassortant virus qualify as a pandemic virus?
http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/resources/editors-letter-full.jsp
36
MMWR, 2009. Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) virus after
vaccination with seasonal influenza vaccine. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5819a1.htm
37
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), 2009.
Nov. 2, 2009. Updated Results: In Youngest Children, a 2° Dose Elicits Robust Immune Response
Sept. 21, 2009. Early Results: In Children, 2009 H1N1 Influenza Vaccine Works Like Seasonal Flu Vaccine
Sept. 11, 2009. Statement: Early Results from Clinical Trials of H1N1 Influenza Vaccines in Healthy Adults
http://www3.niaid.nih.gov/news/newsreleases
NEJM, 2009. Greenberg ME et al. Response after one dose of a monovalent influenza A (H1N1) 2009
vaccine — Preliminary report. NEJM 2009;361. http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0907413
38
NEJM, 2009. Clark TW et al. Trial of influenza A (H1N1) 2009 monovalent MF59-adjuvanted vaccinePreliminary report. NEJM 2009;361. http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0907650
Neuzil KM. Pandemic Influenza Vaccine Policy — Considering the Early Evidence. NEJM 2009;361
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMe0908224
39
WHO, 2009. 24/9/2009. Gli effetti collaterali che ci si aspetta di rilevare sono simili, come dolore in sede di
iniezione, febbre, cefalea, dolori ai muscoli e alle articolazioni.
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/pandemic_influenza_vaccines_20090924/en/index.html
40
Al
i
vel
l
oeur
opeo,l
’
Agenz
i
aeur
opeadeimedi
ci
nal
i
-EMEA ha pubblicato alcune linee guida regolatorie, in
base alle quali le autorità sanitarie nazionali devono gestire rapidamente le informazioni di sicurezza (in
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 19 di 77
l
’
ef
f
i
c
aci
anel
l
’
ev
ent
ual
i
t
àchei
lv
i
r
ussimodi
f
i
chist
r
adaf
ac
endo.
Peraltro, casi sporadici di mutazione sono stati di recente segnalati in Ucraina, Norvegia
ed in altri Paesi, sia in pazienti con polmoniti gravi che in pazienti con decorso benigno
della mal
at
t
i
a;i
lv
i
r
uscont
al
emut
az
i
oner
i
manesensi
bi
l
eagl
iant
i
v
i
r
al
iedanchel
’
ef
f
i
caci
a
della vaccinazione non sembra sia stata limitata41.
Rimane, comunque, abbastanza diffusa la sensazione che le valutazioni sulla sicurezza
del vaccino siano state affrettate: ne dà conto un editoriale di Nature42 sottolineando il fatto
particolare le reazioni avverse gravi e quelle inattese) e le aziende farmaceutiche devono fornire i dati di
farmacovigilanza ogni mese, invece che ogni 6 mesi. http://www.aifa.gov.it/PRIMO_PIANO/vaccini.html
Sindrome di Guillain Barré (GBs). La preoccupazione in ordine al binomio vaccino-GBs è sorta con la
vaccinazione antinfluenzale del 1976 negli USA. La campagna vaccinale coinvolse 45 milioni di soggetti e
dopo 10 settimane fu sospesa a causa del rilievo di 532 nuovi casi di GBs (~12 casi per milione di
vaccinazioni).
At
t
ual
ment
e,èdaconsi
der
ar
echel
ast
i
madel
l
’
i
nci
denz
adiGBsi
nEur
opaèdi12-19 casi per milione di
soggetti normali e di 0.7-4.6 casi per milione di soggetti sottoposti a vaccinazione di qualunque tipo (J Infect
Dis 2009. Evans D e al. "Prepandemic" immunization for novel influenza viruses, "swine flu" vaccine,
Guillain-Barré syndrome, and the detection of rare severe adverse events. J Infect Dis 2009;200:321-8.
http://www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/603560)
Con la campagna vaccinale in corso, sarà bene tener pr
esent
el
’
i
mpor
t
anz
adiun’
appr
opr
i
at
aval
ut
az
i
one
scientifica del nesso causale tra un intervento sanitario e un evento avverso. Ciò soprattutto alla luce dei
grandi numeri coinvolti in una campagna vaccinale, situazione nella quale possono verificarsi eventi clinici
rari, anche subito dopo la vaccinazione, ma potrebbe trattarsi solo di casi coincidenti, che si sarebbero
manifestati anche senza la vaccinazione. Infatti, ogni 10 milioni di vaccinati, ci si può attendere che circa 20
soggetti possano manifestare GBs entro 6 settimane dalla vaccinazione, anche nella ipotesi che il vaccino
non aumenti il rischio per questa sindrome. Solo se il numero di GBs dovesse superare nel tempo
pr
est
abi
l
i
t
oi
lnumer
oat
t
esodeicasi
coi
nci
dent
i
sipot
r
àsospet
t
ar
el
’
esi
stenza di un possibile nesso causale.
Tempest
i
v
e,qui
ndi
,appai
onol
econsi
der
az
i
oni
,pubbl
i
cat
er
ecent
ement
e,i
ner
ent
il
’
i
nci
denz
aat
t
esadibase
(da aspettarsi anche senza la vaccinazione) di un serie di eventi avversi che potrebbero essere collegati alla
pratica vaccinale massiva (The Lancet, 2009. Black S et al. Importance of background rates of disease in
assessment of vaccine safety during mass immunisation with pandemic H1N1 influenza vaccines.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61877-8/fulltext)
Pi
ùr
ecent
ement
e,i
nol
t
r
e,sembr
aesser
eappur
at
al
’
assenz
adiuni
ncr
ement
osi
gni
f
i
cat
i
vodir
i
schi
oper
questa sindrome dopo vaccinazione, ment
r
e sembr
a esser
ciun r
i
schi
o pi
ù gr
ande dopo l
’
i
nf
ez
i
one
influenzale naturale (e anche dopo infezioni da Campylobacter jejuni). Di conseguenza, anche se il vaccino
fosse associato con un piccolo incremento di rischio di GBs, questo dovrebbe essere valutato rispetto
al
l
’
ef
f
et
t
opr
ot
et
t
i
v
ocont
r
ol
asi
ndr
omeassoci
at
aal
l
’
i
nf
l
uenz
anat
ur
al
e:Am J Epidemiol 2009. Stowe J et al.
Investigation of the Temporal Association of Guillain-Barré Syndrome With Influenza Vaccine and
Influenzalike Illness Using the UK General Practice Research Database. Am J Epidemiol 2009 169;3:382388 http://aje.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/169/3/382
41
WHO, 2009. Note n.17. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091120/en/index.html
Commenti. Ident
i
f
i
caz
i
one diuna si
ngol
a mut
az
i
one del
l
’
emoaggl
ut
i
ni
na delvi
r
uspandemico. Mutazione
D225G: glicina al posto di acido aspartico, in posizione 225. L’
emoagglutinina mutata ha un diverso
bersaglio (i recettori di acido sialico α2-3 espressi negli alveoli polmonari, e non i recettori di acido sialico α
2-6del
l
’
epi
t
el
i
ot
r
acheo-brochiale); di conseguenza, il tampone naso-faringeo può non essere sufficiente,
bisogna ricorrere ad una biopsia polmonare.A r
i
chi
amar
el
’
at
t
enz
i
one sulla mutazione D225G è stata
l
’
epi
demi
ai
nUcr
ai
na,dovegi
àdal
l
af
i
nediot
t
obr
esir
egi
st
r
aunnumer
opr
eoccupant
edidecessiasegui
t
o
di polmoniti particolarmente severe. L’
annunci
odelCentro di referenza OMS di Londra della presenza della
mutazione in 4 di questi pazienti (tutti deceduti) spinge altri centri di referenza a rivalutare le sequenze dei
ceppivi
r
al
idal
or
oi
dent
i
f
i
cat
i
.I
lr
i
sul
t
at
oèl
aconf
er
madel
l
’
avvenut
amut
az
i
onei
n di
ver
sipaesi
:Norvegia,
Francia, Hong Kong, Cina e 1 caso anche in Italia.
42
Nature, 2009. 7/10/2009. http://www.nature.com/nature/journal/v461/n7265/full/461698a.html
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 20 di 77
che le istituzioni dovrebbero fornire tutte le informazioni che possano servire alle persone
perf
ar
siun’
i
deapr
opr
i
a,senz
aceder
eal
l
at
ent
az
i
onedioccul
t
ar
el
’
ev
ent
ual
epr
esenza di
zone oscure. L’
editoriale ricorda, comunque, che la vaccinazione non serve solo a
pr
ot
egger
esest
essi
,mal
’
i
nt
er
acomuni
t
àcui si appartiene.
Non sembra qui superfluo ricordare la forte valenza etico-deontologica della adesione alla
campagna vaccinale da parte di tutti gli operatori sanitari43.
In tema di sicurezza, sono di particolare interesse, oltre alla sindrome di Guillain-Barré, gli
aspetti relativi alla presenza o meno di adiuvante a base di squalene44 e di conservante a
base di mercurio45.
FDA, 2009. 10/
11/
2009.Let
t
erf
r
om t
he Commi
ssi
onert
o Nat
i
on’
s Healthcare Professionals on H1N1
vaccine. http://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ucm189691.htm
43
FNOMCEO, 2009. Bianco: operatori sanitari, vaccinatevi. 19/10/2009.
http://www2.fnomceo.it/PortaleFnomceo/showItem.2puntOT?id=67004#
44
Adiuvante. L’
aggiunta al vaccino di additivi immuno-adiuvanti (come alluminio o squalene) ha lo scopo di
aumentare la risposta immunitaria alla vaccinazione e pertanto ridurre la quantità di vaccino, rendendo
disponibile più dosi individuali per la campagna vaccinale.
MF59. Lo squalene è una sostanza presente in natura (piante, animali, esseri umani) che viene sintetizzata
nel fegato e che circola nel sangue umano. A fini industriali (produzione farmaci e vaccini) lo squalene viene
estratto dal
l
’
ol
i
odipesce(squalo) e quindi purificato. L’
MF59,unadi
uvant
econt
enent
el
osqual
ene,f
apar
t
e
del vaccino anti-influenzale stagionale ed è stato autorizzato nel 1997 in Italia e successivamente in altri
Paesi. Ogni dose di vaccino contiene circa 10mg di squalene. Oltre 22 milioni di dosi sono stati distribuiti da
allora fino al 2006. In base ai dati di farmacovigilanza sembra che lo squalene non rappresenti un rischio
significativo. Il vaccino è stato somministrato in primo luogo agli individui >65anni, età per la quale il vaccino
era stato autorizzato. Sono stati comunque condotti studi clinici con vaccini contenente squalene
coinvolgendo bambini e lattanti senza risultati preoccupanti dal punto di vista della sicurezza.
E’st
at
a ipotizzata una relazione tra problemi di salute dei veterani della guerra del Golfo e la possibile
presenza di squalene nei vaccini somministrati ai soldati. Un report pubblicato ha ipotizzato che alcuni dei
veterani esposti al vaccino anti-antrace hanno sviluppato anticorpi anti-squalene e che questi anticorpi
hanno successivamente provocato disabilità. Tuttavia lo squalene non faceva parte dei vaccini somministrati
ai veterani e non è stato neppure utilizzato nel processo di produzione dei vaccini. Sono stati pubblicati molti
studi che hanno evidenziato dei limiti tecnici di questo report.
La maggior parte degli adulti, specialmente quelli più anziani, indipendentemente dalla loro storia vaccinale,
possi
edonoant
i
cor
pinat
ur
al
icher
eagi
sconoconl
osqual
ene.I
nunost
udi
ocl
i
ni
col
’
i
mmuni
z
z
az
i
oneconi
l
vaccino anti-influenzale contenente squalene non ha modificato né frequenza né titolo degli anticorpi antisqualene.
OMS-Global Advisory Committee on Vaccine Safety è d’
accor
do nelr
i
badi
r
e che sono infondate le
preoccupazioni sul fatto che lo squalene contenuto nei vaccini possa indurre anticorpi anti-squalene.
Tuttavia, dal momento che le esperienze con i vaccini contenenti squalene derivano in primo luogo dalla
vaccinazione di persone appartenenti a fasce di età più anziane, il comitato evidenzia la necessità di
condurre studi post-marketing al fine di identificare qualsiasi eventuale evento avverso.
WHO, 2006.14/7/2006 http://www.who.int/vaccine_safety/topics/adjuvants/squalene/Jun_2006/en/index.html
45
Conservante. Il thiomersal è un conservante a base di mercurio in uso sin dagli anni ’
30. Non ci sono dati
convincenti in ordine ad effetti dannosi conseguenti alle piccole dosi presenti nei vaccini, tranne reazioni
minori a livello del sito di iniezione. http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Concerns/thimerosal/index.html
Il tema del possibile rapporto tra conservante a base di mercurio thiomersal e autismo è stato affrontato nel
2004i
nunr
epor
tdel
l
’
I
nst
i
t
ut
eofMedicine (IOM). Non è stata riscontrata una associazione di tipo causale e
successive studi hanno confermato tale conclusione.
IOM, 2004. http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10997
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 21 di 77
Composizione.
Di seguito la composizione dei vaccini pandemici disponibili in Europa.
Adoggil
’
uni
copr
es
ent
ei
nI
t
al
i
aèFocet
r
i
a®.
Fonte: Eurosurveillance, 15ott 2009
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 22 di 77
Categorie prioritarie.
In attuazione delle indicazioni del governo centrale, la Regione Lazio46 ha stabilito la
somministrazione, in ordine di priorità, alle categorie di seguito elencate, con progressiva
vaccinazione di circa 2.300.000 soggetti (sia sani che portatori di condizioni di rischio47 per
lo sviluppo di complicanze a seguito del
l
’
i
nf
l
uenz
apandemi
ca)
.
Popolazione target
a1)
personale sanitario e socio-sanitario
a2)
a3)
personale di PS e della protezione civile;
personale dei VVFF;
personale delle FFAA;
personale dei servizi pubblici essenziali
donatori di sangue periodici
b1)
donne al 2° o 3° trimestre di gravidanza
b2)
donne che hanno partorito da meno di 6 mesi
o persona che assiste il bambino
portatori di almeno una condizione di rischio,
di età 6m-17a
portatori di almeno una condizione di rischio,
di età >17a-65a
soggetti >6m-3achef
r
equent
anol
’
asi
l
oni
do;
c1)
c2)
d1)
d2)
d3)
e)
f)
soggetti <18a che vivono in comunità
o istituzionalizzati
soggetti fino a 24m nati gravemente pretermine
soggetti sani di età 6mesi-17anni
soggetti sani di età 18anni-27anni
Comparti erogatori
Azienda Sanitaria (AS) di pertinenza o Servizi
Vaccinali di altra AS su base di accordi specifici
Ente o Società di pertinenza (se dotate di capacità
erogatoria autonoma)
Azienda Sanitaria (AS) di pertinenza o Servizi
Vaccinali di altra AS su base di accordi specifici
Servizi Vaccinali delle Aziende Sanitarie Territoriali
Servizi Vaccinali delle Aziende Sanitarie Territoriali
MMG, PLS, Servizi Vaccinali delle Aziende Sanitarie
Territoriali, Centri di riferimento per la cura delle
patologie specifiche, Istituzioni di pertinenza (se
dotate di capacità erogatoria autonoma)
MMG, PLS, Servizi Vaccinali delle Aziende Sanitarie
Territoriali, Centri di riferimento per la cura delle
patologie specifiche, Istituzioni di pertinenza (se
dotate di capacità erogatoria autonoma)
da definire
da definire
46
Ordinanza del Presidente della Regione Lazio del 4 novembre 2009 n. Z0011. Misure straordinarie
pandemia influenzale A(H1N1)v.
47
Condizioni cliniche di rischio
 malattie croniche app. respiratorio inclusa asma, displasia broncopolm., fibrosi cistica, BPCO;
 gravi malatt
i
edel
l
’
appar
at
ocar
di
oci
r
col
at
or
i
o,compr
esel
ecar
di
opat
i
econgeni
t
eedacqui
si
t
e;
 diabete mellito e altre malattie metaboliche;
 malattie renali con insufficienza renale;
 gravi epatopatie e cirrosi epatica;
 malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie;
 neoplasie;
 malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi;
 immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV;
 malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale;
 patologie associate ad aumentato rischio di aspirazione secrezioni resp. (es. mal. neuromuscolari);
 obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti;
 condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni
temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 23 di 77
In ambito PTV, in linea con quanto suggerito dalla letteratura48, sono stati individuati i
seguenti criteri di allocazione prioritaria:
1. natura, grado, e durata del contatto (contatto stretto: entro 1 m, prolungato “
v
ar
i
mi
nut
i
”er
i
pet
ut
o)
;
2. grado di contatto con pazienti ad alto rischio di complicazioni;
3. esposizione in aree ad alto traffico di pazienti, (PS e ambulatori).
Posologia49.
Soggetti 10anni - 64anni: 1 dose da 0,5ml
Soggetti 6mesi - 9anni: 2 dosi da 0,5ml
Covaccinazione50.
 E’possi
bi
l
el
aco-somministrazione dei due vaccini (stagionale e pandemico) con
inoculazione, però, in arti differenti.
Per ridurre il possibile effetto sommatorio delle reazioni avverse è consigliabile la
somministrazione di un solo vaccino adiuvato (il pandemico) unitamente ad un
vaccino non adiuvato (lo stagionale).
 Ove venga effettuata la scelta di non procedere alla co-somministrazione dare la
priorità al vaccino pandemico e assicurare un intervallo di 3 settimane prima della
vaccinazione successiva.
 Comunque,al
f
i
nediassi
cur
ar
ei
lmaggi
orbenef
i
ci
oaisogget
t
it
r
at
t
at
i
,l
’
i
nt
er
v
al
l
odi
3 settimane può, se necessario, essere ridotto fra somministrazione del vaccino
pandemico e stagionale (o viceversa) e fra la somministrazione del vaccino
pandemi
coequel
l
adeiv
acci
nipr
ev
i
st
idalcal
endar
i
ov
acci
nal
edel
l
’
et
àev
ol
ut
i
v
a(
o
viceversa).
Consenso informato.
In linea con la normativa nazionale e regionale51 è necessario ottenere il consenso
esplicito e documentato prima della somministrazione del vaccino pandemico.
48
MMWR, 2006. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel. Recommendations of the HICPAC and the
ACIP. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5502a1.htm
49
Circolare ministeriale del 6/11/2009 n. 50382. Vacci
naz
i
one cont
r
ol
’
i
nf
l
uenza pandemica da virus
A(H1N1)v: aggiornamento indicazioni schedula vaccinale e modalità somministrazione e indicazioni in caso
di patologie autoimmuni.
50
Consiglio Superiore di Sanità, 15/9/2009 in Ordinanza ministeriale del 30 settembre 2009. Misure
urgenti in materia di protezione AH1N1.
51
Ordinanza del Presidente della Regione Lazio del 4 novembre 2009 n. Z0011. Misure straordinarie
pandemia influenzale A(H1N1)v.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 24 di 77
3. Farmaci antivirali (inibitori della neuraminidasi)
Aspetti generali.
At
ut
t
’
oggis
ipuòaf
f
er
mar
echel
’
i
nf
l
uenz
aA(
H1N1)
vsicompor
t
acomeunamal
at
t
i
ar
espi
r
at
or
i
a
acuta auto-limitante e la maggior parte dei pazienti possono essere trattati in modo sintomatico.
Per gli altri pazienti, è una ottima opzione il trattamento (terapeutico e profilattico) con antivirali52.
Perun’
ef
f
i
cacer
i
spos
t
adisani
t
àpubbl
i
caèal
t
r
et
t
ant
ocr
uci
al
ei
ll
or
ousor
azionale per ottimizzare
la gestione delle risorse disponibili, in particolare per:
 non essere impreparati ad un improvviso incremento dei contagi e dei casi di infezione
grave e conseguente aumento della richiesta di medicinali;
 gar
ant
i
r
eun’
opz
i
onet
er
apeutica a coloro che
o non potranno essere vaccinati (per controindicazioni; per indisponibilità di vaccino),
o pur vaccinati, risulteranno non protetti contro il virus influenzale A(H1N1)v,
 scongiurare lo sviluppo di resistenze nei ceppi virali.
Chemioprofilassi.
La chemioprofilassi è raccomandata per i seguenti soggetti:
 contatti stretti che rientrano nelle categorie a rischio per sviluppo di complicanze (v. Tab.1)
La chemioprofilassi può essere considerata per i seguenti soggetti:
 bambini frequentanti la scuola che siano ad alto rischio di sviluppare complicanze o che
abbiano avuto un contatto stretto (faccia-a-faccia) con un caso sospetto o confermato.
Terapia.
Per la terapia antivirale53 il trattamento, deciso in base al giudizio clinico, considerando le seguenti
indicazioni, va preferibilmente instaurato entro 48 h dal
l
’
i
ni
z
i
osi
nt
omie proseguito per 5gg.
Condizioni
Ipossia
Shock ipotensivo
Alterazione sensorio
Gravidanza
Allattamento
Asma in trattamento
Obesi con BMI >30
Bambini <2 anni
Mal. croniche, HIV, Imm.depr.
Terapia
Fortemente raccomandata
Fortemente raccomandata
Fortemente raccomandata
Raccomandata
Raccomandata
Note
Anche con Rx torace negativa
Assenza di evidenza di
teratogenicità degli inibitori N.A.
Oseltamivir preferibile a causa della
sua attività sistemica
Non necessario modificare dosi
Non serve sospendere allattamento
Raccomandata
Raccomandata
Deve essere considerata
Deve essere considerata
52
Ordinanza ministeriale del 30/9/2009. Misure urgenti in materia di protezione dal virus A(H1N1).
http://www.normativasanitaria.it/jsp/dettaglio.jsp?aggiornamenti=&attoCompleto=si&id=30406&page=&anno
=null
Circolare ministeriale del 22/7/2009 n. 33297. Aggi
or
nament
o del
l
ei
ndi
caz
i
onir
el
at
i
v
e al
l
’
i
mpi
ego dei
f
ar
maci
ant
i
vi
r
al
iperl
’
i
nf
l
uenz
adavirus influenzale A(H1N1)v.
http://www.normativasanitaria.it/normsan-pdf/0000/29449_1.pdf
53
FDA, 2009. 23/10/2009. In risposta ad una richiesta dei CDC, la FDA ha autorizzato, con modalità di
emergenza, l’
uso diPeramivir, un inibitore delle neuraminidasi, per somministrazione e.v. in pazienti in
condizioni critiche.
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm187813.htm
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 25 di 77
Tabella 1- Farmaci antivirali: dosi raccomandate.
P.A.
Trattamento ( per 5 giorni)
Profilassi (per 10 giorni)
75 mg x 2/ die
75 mg/die
≤15kg
60 mg/die divisi in 2 dosi
30 mg/die
16-23 kg
90 mg/die divisi in 2 dosi
45 mg/die
24-40 kg
120 mg/die divisi in 2 dosi
60 mg/die
>40 kg
150 mg/die divisi in 2 dosi
75 mg/die
Adulti
2 inalazioni da 5mg (10 mg totale)
per 2 volte al giorno
2 inalazioni da 5mg (10 mg totale)
al giorno
Bambini
2 inalazioni da 5mg (10 mg totale)
per 2 volte al giorno (età ≥7anni
)
2 inalazioni da 5mg (10 mg totale)
al giorno (età ≥5anni
)
OSELTAMIVIR
Adulti
Bambini
≥12mesi
ZANAMIVIR
Tabella 2- Farmaci antivirali: dosi raccomandate per bambini <1 anno.
ETA’
OSELTAMIVIR
OSELTAMIVIR
Trattamento (5 giorni)
Profilassi (10 giorni)
<3 mesi
12 mg 2 volte al giorno
Non raccomandata
(a causa dei pochi dati disponibili)
3-5 mesi
20 mg 2 volte al giorno
20 mg 1 volta al giorno
6-11 mesi
25 mg 2 volte al giorno
25 mg 1 volta al giorno
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 26 di 77
NORME DI PROFILASSI PER LIMITARE LA DIFFUSI
ONEDELL’
I
NFEZI
ONE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Collocazione del paziente e trasporto
Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento
Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio
Gestione dei visitatori
Durata delle Precauzioni di isolamento
Sorveglianza del personale sanitario
Gestione del personale sanitario ammalato
Pulizia ambientale
Effetti letterecci
Aspetti generali. Alla luce sia delle esperienze del passato54 (in particolare, Piani di prevenzione
delle epidemia di SARS e di Influenza aviaria) sia di quanto previsto nel Piano nazionale di
pr
epar
az
i
oneer
i
spost
aaunapandemi
anaz
i
onal
ei
nor
di
neal
l
anecess
i
t
àdi“
appl
i
car
ei protocollo
55
didi
agnosiecur
apericasi
:i
nt
r
odur
r
el
emi
sur
edipr
ecauz
i
oneuni
v
er
sal
i
”
, è necessario porre la
mas
si
maat
t
enz
i
onenel
l
’
appl
i
cazi
onedel
l
epr
ocedur
edipr
ev
enz
i
onei
ndi
vi
dual
iedambi
ent
al
iperi
l
contenimento del rischio di trasmissioneecont
ami
naz
i
onef
i
ndal
l
’
ar
r
i
v
odelpaz
i
ent
ei
nambi
ent
e
ospedaliero (Allegato 11-Raccomandazioni agli Operatori sanitari).
In particolare, si raccomanda il rispetto delle precauzioni igieniche standard e di quelle basate sulle
vie di trasmissione (droplet; contatto; e anche airborne) del nuovo virus influenzale.
Tali precauzioni devono essere adottate da parte di tutti gli operatori sanitari ed applicate nel loro
insieme o in parte in funzione della loro pertinenza in una specifica situazione.
La stretta adesione a tali precauzioni deve essere intesa non solo come misura di controllo delle
i
nf
ez
i
onimaanchecomemi
sur
adipr
ot
ez
i
onedel
l
’
oper
at
or
esani
t
ar
i
o.
Tutto il personale, incluso quello ausiliario, va istruito sulle misure per il controllo delle infezioni
richieste per la cura di tali pazienti e va identificata una unità di personale con il compito di
osser
v
ar
el
’
at
t
i
v
i
t
àassistenziale e di fornire ritorno di informazione sul controllo delle infezioni.
1. Collocazione del paziente e trasporto
 Camera singola (se possibile con ventilazione a pressione negativa) con servizio
igienico dedicato (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia, se non vi
sono controindicazioni); la porta deve essere chiusa. Se non disponibile stanza a
pressione negativa far indossare al paziente una mascherina per diminuire il rischio
di contaminazione ambientale.
 Se possibile, effettuazione delle procedure in grado di generare aerosol
(broncoscopia, somministrazione di farmaci nebulizzati ecc) in stanze a pressione
negativa con 6-12r
i
cambid’
ar
i
aepossi
bi
l
i
t
àdir
i
ci
r
col
osol
opr
evi
af
i
l
t
r
az
i
one ad
al
t
aef
f
i
ci
enz
adel
l
’
ar
i
a(
f
i
l
t
r
iHEPA)
.
 I
lper
s
onal
e del
l
’
UO dov
ev
i
ene i
nv
i
at
oi
lpaz
i
ent
e dev
e esser
e pr
ev
ent
i
v
ament
e
informato del rischio biologico, così come il personale addetto al trasporto.
 Ridurre al minimo il trasporto del paziente fuori dalla camera, qualora necessario il
paziente deve indossare filtranti respiratori o in alternativa mascherine chirurgiche.
 Informazione ai degenti su norme igieniche (lavaggio mani; igiene respiratoria).
54
ANMDO-SITI-CAD,2003.“Li
nee gui
da perl
a gest
i
one dipaz
i
ent
icon sospet
t
a o pr
obabi
l
e SARS”
.
Gov
er
noegest
i
onedel
l
’
i
gi
enenel
l
est
r
ut
t
ur
esani
t
ar
i
e.Manual
epr
at
i
co.I
lPensi
er
oSci
ent
i
f
i
coEdi
t
or
e, 2006.
55
CCM, 2005. “
Oper
at
i
v
i
t
àperf
asi
el
i
vel
l
idi
r
i
schi
o”
,pag56.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 27 di 77
2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento
Il personale va l
i
mi
t
at
oacol
or
oc
heef
f
et
t
uanodi
r
et
t
ament
el
’
assi
st
enz
aalpaz
i
ent
e.
3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio
In caso di isolamento le misure da considerare sono in particolare:
 Adozione di misure di barriera56 (mascherina, schermi facciali, occhiali, copricapo)
 Igiene delle mani57
 Guanti58
 Camice di protezione
4. Gestione dei visitatori
Limitare l
’
access
odeiv
i
si
t
at
or
ial
l
eper
sonenecess
ar
i
ealbeness
er
eemot
i
v
oeal
l
eat
t
i
v
i
t
à
assistenziali di pazienti in isolamento per influenza A(H1N1)v.
56
Misure di barriera. Usare una mascherina ed occhiali per proteggere le mucose durante le attività
assistenziali che possono generare schizzi di liquidi corporei, secreti, sangue.
L’
usocor
r
et
t
odel
l
amascher
i
napr
evedechesi
amani
pol
at
asol
otramite i lacci, che per la rimozione sia
slacciato prima il laccio inferiore e poi quello superiore (per evitare la caduta sul collo e di conseguenza la
contaminazione del camice), che sia usata una sola volta e gettata nel contenitore per rifiuti a rischio
infettivo.Visiere ed occhiali non monouso devono essere adeguatamente trattati per il riutilizzo.
IOM, 2009. Respiratory Protection for Healthcare Workers in the Workplace Against Novel H1N1 Influenza
A: A Letter Report. Institute of Medicine, 3/9/2009. Il rapporto cita studi che mostrano una efficacia maggiore
dei respiratori (8-12 volte superiori) rispetto alle mascherine chirurgiche. IOM raccomanda che gli Operatori
sanitari usino i respiratori. Il rapporto auspica anche una maggiore cooperazione sul tema da parte di FDACDC-OSHA. http://www.iom.edu/Reports/2009/RespProtH1N1.aspx
Emerg Infect Dis, 2009. MacIntyre CR et al. Face mask use and control of respiratory virus transmission in
households. Emerg Infect Dis. 2009;15:233-241. Gli studi sulle mascherine standard riportano "likely benefit"
seusat
eappr
opr
i
at
ament
eequant
opi
ùpr
ecocement
epossi
bi
l
edal
moment
odel
l
’
esposizione.
http://www.cdc.gov/eid/content/15/2/contents_v15n2.htm
57
Igiene delle mani (v. anche SOP SESIO-CIO n. 2). Il lavaggio frequente e accurato delle mani, mediante
acqua tiepida (37-38°C) e sapone per almeno 30 secondi, è la principale misura di igiene personale per la
pr
ev
enz
i
one del
l
’
i
nf
ez
i
one.L’
ant
i
set
t
i
co deve esser
ei
mpi
egat
oi
n pr
eci
se ci
r
cost
anz
e(
pr
i
ma dimanov
r
e
i
nv
asi
v
e,ecc)
:l
’
usodel
l
’
agent
eant
i
set
t
i
co(
cl
or
exi
di
na, iodopovidone) va considerato solo dopo il lavaggio
con sapone e nei casi in cui ci sia stato contaminazione significativa con materiali biologici.
I
ll
avaggi
ovaesegui
t
odopol
ar
i
moz
i
onedeiguant
i
,t
r
aunpaz
i
ent
eel
’
al
t
r
oedopopr
ocedur
eef
f
et
t
uat
e
sullo stesso paziente ma in sedi diverse.
L’
usodei
guant
i
nonèsost
i
t
ut
i
v
odel
l
avaggi
odel
l
emani
.
Clin Infect Dis. 2009. Grayson ML et al. Efficacy of soap and water and alcohol-based hand rub
preparations against live H1N1 influenza virus on the hands of human volunteers. CID, 2009;48:285-291.
Le mani di 20 Operatori sanitari vaccinati sono state contaminate con il virus influenzale stagionale A/H1N1.
Le concentrazioni di virus sono state testate prima e dopo igiene delle mani. Nessun cambio significativo a
60’senz
ai
gi
enemani
;conl
’
i
gi
enemani
,r
i
sul
t
at
ii
mpor
t
ant
icont
ut
t
ie4ipr
odot
t
ist
udi
at
i
:14Oper
at
or
i
avevano mostravano una riduzione media di 3-4 logs, mentre sulle mani dei rimanenti 6 non era riscontrabile
il virus influenzale. Gli AA concludono che il lavaggio (acqua+sapone) e lo sfregamento (prodotti idro-alcolici)
sono altamente efficaci nel ridurre la presenza di virus influenzale sulle mani.
http://www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/595845
58
Guanti. Devono essere indossati prima di toccare liquidi corporei e oggetti contaminati. Devono essere:
a) sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso paziente in caso di contatto con materiali contaminati;
b)r
i
mossisubi
t
odopol
’
uso;c)sost
i
t
ui
t
ipr
i
madiassi
st
er
eunal
t
r
opaz
i
ent
e;d)cambi
at
ii
ncasodidubbi
odi
lesione degli stessi, previo lavaggio delle mani; e) di misura adeguata.
E’necessar
i
o:1)non t
occar
siocchi
,naso ecccon iguant
i
;2)non toccare telefono, porte ecc; 3) non
allontanarsi dal luogo di lavoro con i guanti.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 28 di 77
Iv
i
si
t
at
or
ichesonos
t
at
ii
ncont
at
t
oconi
lpaz
i
ent
epr
i
maedur
ant
el
’
ospedal
i
z
z
az
i
one
sono una possibile sorgente di virus influenzale A(H1N1)v. Di conseguenza, verificare che
sia stato fatto un appropriato screening per disturbi respiratori prima di permetterne
l
’
accessoef
or
ni
r
eadeguat
ei
st
r
uz
i
onisul
l
’
usodeidi
sposi
t
i
v
idipr
ot
ez
i
one(
mascher
i
ne,
guanti, ecc) e su altre procedure i profilassi (lavaggio mani; evitare il contatto di superfici)
dasegui
r
eal
l
’
i
nt
er
nodel
l
ast
anz
a.
I visitatori devono ricevere istruzioni finalizzate a limitare i loro movimenti entro il PTV.
5. Durata delle Precauzioni di isolamento
I pazienti con influenza A(H1N1)v sono da considerare potenzialmente contagiosi per tutto
i
lper
i
odo i
n cuimani
f
est
ano si
nt
omi
, gener
al
ment
e per 7 gi
or
nidal
l
’
i
ni
z
i
o del
l
a
sintomatologia, più il giorno che precede l'insorgenza dei sintomi.
I bambini, specialmente quelli più piccoli, possono potenzialmente diffondere il virus per
periodi più lunghi.
6. Sorveglianza del personale sanitario59
Ov
el
’
Oper
at
or
eSani
t
ar
i
opr
est
il
asuaoper
ai
nar
eei
ncuicisonopaz
i
ent
ii
ni
sol
ament
oo
in valutazione per influenza A(H1N1)v e sviluppi egli stesso sintomi influenzali deve
cessar
el
’
at
t
i
v
i
t
àassi
st
enz
i
al
eei
nf
or
mar
ei
lsuosuper
v
i
sor
e.
7. Gestione del personale sanitario ammalato
L’
Oper
at
or
e Sani
t
ar
i
o un’
i
nf
ez
i
one r
espi
r
at
or
i
a acut
af
ebbr
i
l
e deve essere escluso dal
lavoro per 7 giorni o fino a risoluzione dei sintomi.
8. Pulizia ambientale
La modalità di esecuzione della pulizia e la frequenza deve variare in base alle diverse
aree ospedaliere e il tipo di materiale da trattare. La disinfezione delle superfici va
effettuata solo in aree ad alto rischio o in presenza di contaminazioni con materiale
organico con disinfettanti ad ampio spettro di provata efficacia antivirale (ad esempio
ipoclorito di sodio 1-1,5% per almeno 15 minuti).
Nei locali di lavoro è proibito mangiare, bere e fumare come segnalato da apposita
cartellonistica.
9. Effetti letterecci
Gl
ief
f
et
t
il
et
t
er
ecciel
abi
ancher
i
adev
onoesser
epr
epar
at
ial
l
’
i
nt
er
nodel
l
ast
anz
aper
l
’
i
nv
i
oal
l
al
av
ander
i
aepos
t
ii
ndoppi
abust
adi plastica impermeabile etichettata con la
di
ci
t
ur
a“
ef
f
et
t
i
pot
enz
i
al
ment
ec
ont
ami
nat
i
daagent
i
bi
ol
ogi
ci
”
.
Il personale incaricato di tale preparazione deve indossare adeguati DPI.
59
Ministero Salute, Linea guida 11/9/2009. Raccomandazioni generali ad interim per la riduzione del
rischio espositivo in corso di pandemia influenzale nei luoghi di lavoro.
http://www.ministerosalute.it/dettaglio/lineeGuidaFocusNuovo.jsp?id=13&lang=it&area=influenzaA
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 29 di 77
MODALI
TA’OPERATI
VEDELLAPROCEDURA
 MATRI
CEDELLERESPONSABI
LI
TA’
 LISTA DI DISTRIBUZIONE
 STORIA DELLE REVISIONI
 FIRME DI APPROVAZIONE
 MATRI
CEDELLERESPONSABI
LI
TA’
Valutazione rischi
Fornitura DPI
Elaborazione/revisione
procedure
Controllo rispetto procedure
Obbligo applicazione
procedure
Segnalazione criticità
Formazione
Notifica malattia infettiva
Direttore
Generale/
Resp SPP
x
x
Direttore Resp.
Sanitario/ U.O.
Farmacia
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Capo
sala
Medici
Personale
non
medico
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 LISTA DI DISTRIBUZIONE
Direttore Generale
Direttore UOC Farmacia
Direttore Sanitario
Direttore UOC Prevenzione e Protezione
Direttore Amministrativo
Direttore UOC Direzione Infermieristica e Professioni Sanitarie
Direttori Dipartimento
Dirigenti UOSD
Direttori AFO
Dirigente UATP-URP
Direttori UOC Cliniche
x
x
x
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 30 di 77
 STORIA DELLE REVISIONI
Rev.
1
Ragione della revisione
Revisione generale (prot. n. 10319 del 28/4/2009).
Proponente
Dott. C.Capozzi, Prof. A.Panà
(08/5/09)
2
(11/6/09)
Prof. M.Andreoni, Prof.A.Volpi,
Dott. C.Capozzi
Aggiornamento fase 6 di allerta pandemica. Aggiornamento Prof. A.Panà, Dott. C.Capozzi
Inserimento Algoritmo Gestione caso sospetto (Tab. 1).
casistica. Nuove definizioni di caso. Nuova scheda notifica.
Nuovo documento FAQ. Inserimento all. 9.
3
Aggiornamento Introduzione.
(30/7/09) Nuova definizione di caso. Inserimento paragrafo
Sorveglianza virologica influenza A(H1N1)v.
Aggiornamento paragrafo Cenni di clinica e trattamenti
preventivi. Nuovo documento FAQ. Nuova scheda notifica.
Nuova scheda isolamento domiciliare.
4
Nuovo documento FAQ.
(12/11/09) Aggiornamento paragrafo sintomi. Checklist assistenza.
Dott. C.Capozzi
Prof. A.Panà, Dott. C.Capozzi
Dott. C.Capozzi
Dott. C.Capozzi, Prof. A.Volpi
Prof. M.Andreoni
Dott. C.Capozzi, Prof. A.Panà
Aggiornamento paragrafo vaccini.
Dott. C.Capozzi, Prof. A.Volpi
5
Aggiornamento Introduzione.
(30/11/09) Nuova scheda notifica casi gravi. Inserimento Addendum B Dott. C.Capozzi, Prof. A.Panà
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 31 di 77
 FIRME DI APPROVAZIONE
REDATTO
APPROVATO
____/____/_____ _________________________ ___________________________ ___/____/____
Prof. A. Panà
Prof. E. Bollero
Direttore Generale
____/____/_____ _________________________ ___________________________ ___/____/____
Dott. C. Capozzi
Dott.ssa I. Mastrobuono
Direttore Sanitario
___________________________ ___/____/____
Avv. M. Pirazzoli
Direttore Amministrativo
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 32 di 77
NOTE BIBLIOGRAFICHE
1. Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM). Piano nazionale di
preparazione e risposta a una pandemia influenzale, 2005
2. US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M,
Chiarello L, and the HICPAC, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of
Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007
3. US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC Telebriefing on Investigation of Human
Cases of Novel Influenza A (H1N1). 24 July 2009 (stima di circa 1 milione di casi negli USA)
4. D’
Er
r
i
coM,Mar
t
i
niE.Lepr
ecauzioni di isolamento nelle strutture assistenziali: schede operative:
Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 2008; 15:8-30
5. Capozzi C, Panà A. Nuova influenza da virus A (H1N1): proposta di linea guida per la gestione
ospedaliera dei casi sospetti e confermati. Igiene e Sanità Pubblica 2009, 139-156
6. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Current pandemic situation reports
(30 november 2009)
7. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Planning assumptions for the first
wave of pandemic A(H1N1)v 2009 in Europe 29/7/2009
8. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). ECDC Interim risk assessment
(6/11/2009)
9. Ministero della Salute, Circolare del 22/7/2009 n.33297, Ufficio V-Malattie Infettive. (Aggiornamento
del
l
ei
ndi
caz
i
onir
el
at
i
veal
l
’
i
mpi
egodeif
ar
maci
ant
i
vi
r
al
i
)
10. Ministero della Salute, Circolare del 27/7/2009 n.34102, Ufficio V-Malattie Infettive.
11. Ministero della Salute, Circolare del 26/11/2009 n.52279, Ufficio V-Malattie Infettive
12. Ministero della Sal
ut
e,Or
di
nanz
adel4/
5/
2009“
Mi
sur
epr
of
i
l
at
t
i
checont
r
ol
’
i
nf
l
uenz
adanuov
ov
i
r
us
i
nf
l
uenz
al
eA(
H1N1)perpassegger
ipr
ov
eni
ent
idal
Messi
co”
.
13. Ministero della Salute, Ordinanza del 20/10/
2009“
Mi
sur
eurgenti in materia di protezione A(H1N1)v.
14. Ministero della Salute, Documento: domande e risposte (aggiornamento a 30/11/2009)
15. Progetto Nazionale Linee Guida (PNLG). Linea Guida n. 6. La gestione della sindr. influenzale, 2003
16. Regione Lazio. DGR 302/2008. Piano regionale di preparazione e risposta ad una pandemia
influenzale. BURL n. 28 del 28/7/2008 SO n. 90
17. Regione Lazio, Ordinanza del Presidente del 4/112009 n.Z0011 “
Mi
sur
estraordinarie pandemia
i
nf
l
uenz
al
eA(
H1N1)
v
”
18. WHO Statements by Director-General 27/4/2009 (
I
nnal
z
ament
oal
l
af
ase4del
l
’
al
l
er
t
apandemica),
29/4/2009 (Innalzamento alla fase 5), 11/6/2009. (Innalzamento alla fase 6)
19. WHO Interim Protocol: Rapid operations to contain the initial emergence of pandemic influenza
(updated October 2007).
20. WHO “
I
nf
ect
i
on pr
event
i
on and cont
r
olofepi
demi
c-prone and pandemic-prone acute respiratory
diseases in health-car
ef
aci
l
i
t
i
es.WHO I
nt
er
i
m Gui
del
i
nes”
,2007
21. WHO “
Epi
demi
c-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention & control
in health-car
ef
aci
l
i
t
i
es”(
Summar
ygui
dance,2007)
22. WHO “
I
nf
ect
i
oncont
r
olst
r
at
egi
esf
orspeci
f
i
cpr
ocedur
esi
nheal
t
h-care facilities. Epidemic-prone
and pandemic-pr
oneacut
er
espi
r
at
or
ydi
seases”(
Qui
ckr
ef
er
encegui
de,2008)
23. WHO Global surveillance during an influenza pandemic (updated draft april 2009)
Siti web consultati
http://www.ministerosalute.it
http://www.epicentro.iss.it
http://www.asplazio.it
http://ecdc.europa.eu
http://www.cdc.gov
http://www.pandemicflu.gov
http://www.who.int
http://www.fda.gov
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 33 di 77
Allegato 1
LE DOMANDE PIÙ FREQUENTI
Nuovo virus
Viaggiare
Protezione
Vaccino
Terapia
NUOVO VIRUS
Fonte: Ministero della Salute
(aggiornamento a 13 ottobre 2009)
1. Cos'è e dove nasce la nuova influenza da virus A(H1N1)?
Lanuovai
nf
l
uenzaA(
H1N1)èunai
nf
ezi
onevi
r
al
eacut
adel
l
’
apparato respiratorio con sintomi fondamentalmente simili a
quel
l
icl
assi
cidel
l
’
i
nf
l
uenza.Comeperl
’
i
nf
l
uenzacl
assi
casonopossi
bi
l
icompl
i
cazi
onigr
avi
,qual
il
apol
moni
t
e.Ipr
i
micasi
della nuova influenza umana da virus A(H1N1) sono stati legati a contatti ravvicinati tra maiali e uomo; il nuovo virus
A(
H1N1)
,èi
nf
at
t
iunvi
r
usdider
i
vazi
onesui
na.Nel
l
’
uomoi
nf
ezi
onidavi
r
usi
nf
l
uenzal
isui
nisonost
at
er
i
scont
r
at
e
occasionalmente fin dagli anni '50, sempre legate ad esposizione e contatti ravvicinati (1-2 metri) con suini, ma il nuovo virus
A(
H1N1)sièor
aadat
t
at
oal
l
’
uomoedèdi
vent
at
ot
r
asmi
ssi
bi
l
edaper
sonaaper
sona.
2. Quali sono i sintomi della nuova influenza umana da virus A(H1N1)?
I sintomi della nuova influenza umana da virus A(H1N1) sono simili a quelli della "classica" influenza stagionale e
comprendono: febbre, sonnolenza, perdita d'appetito, tosse. Alcune persone hanno manifestato anche raffreddore, mal di
gola, nausea, vomito e diarrea.
In particolare, l'influenza A (H1N1) viene definita un'affezione respiratoria acuta a esordio brusco e improvviso con febbre di
circa 38° o superiore, accompagnata da uno dei seguenti sintomi:




cefalea
malessere generalizzato
sensazione di febbre (sudorazione brividi)
astenia (debolezza)
e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori:



tosse
mal di gola (faringodinia)
congestione nasale
Per la diagnosi clinica di influenza nel bambino è importante considerare quanto indicato per gli adulti tenendo conto che:




i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere i sintomi generali, che invece si possono manifestare con
irritabilità, pianto, inappetenza;
nel lattante l'influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente da febbre;
occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell'influenza nei bambini in età prescolare, in caso di febbre
elevata;
nel bambino di 1-5 anni la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringotracheite e bronchite
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 34 di 77
3. Quanto è grave l'influenza da virus A(H1N1) ?
Come l'influenza stagionale, l'influenza da virus influenzale A(H1N1) nell'uomo può presentarsi in forma lieve o grave. A tale
proposito l'Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che, al momento, la pandemia influenzale da virus A(H1N1) sia di
gravità moderata, tale valutazione scaturisce dal fatto che la maggior parte delle persone che ha contratto la malattia è
guarita anche senza la necessità di terapia farmacologica e ricovero ospedaliero. Si è visto inoltre, che nel complesso i Servizi
sanitari dei Paesi colpi
t
idal
l
anuovai
nf
l
uenzasonor
i
usci
t
iaf
r
ont
eggi
ar
el
’
emer
genzasani
t
ar
i
a.Adoggil
anuovai
nf
l
uenza,
anche se particolarmente contagiosa, sembra causare, soprattutto in persone generalmente sane, una malattia leggera con
sintomatologia simile a quella del
l
’
i
nf
l
uenzast
agi
onal
et
ut
t
avi
asonost
at
isegnal
at
icasidicompl
i
cazi
onigr
avi(
pol
moni
t
eed
insufficienza respiratoria) e decessi associati all'infezione.
4. Quali sono le categorie di persone a maggior rischio di complicanze, per esempio polmoniti e insufficienza
respiratoria?
In generale, sono stati identificati tre gruppi di popolazione a maggior rischio di sviluppare complicanze, come polmoniti ed
insufficienza respiratoria, connesse alla nuova influenza A (H1N1), oggi comunque poco frequenti, e quindi a maggior
rischio di dover ricorrere all'ospedale.
Persone con malattie croniche (diabete, malattie cardiovascolari, malattie croniche a carico dell'apparato
respiratorio e altre condizioni che limitano la funzione respiratoria, per esempio l'obesità grave)
In particolare, le persone che hanno maggiori rischi di complicanze sono quelle che presentano almeno una delle seguenti
condizioni:












malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
gravi malattie dell'apparato cardiocircolatori, comprese le cardiopatie congenite ed acquistite
diabete mellito e altre patologie metaboliche
gravi epatopatie e cirrosi epatica
malatte renali con insufficienza renale
malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
neoplasie
malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi
immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale
patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secr. respiratorie ad es. malattie neuromuscolari
obesità con indice di massa corporea (BMI)>30 e gravi patologie concomitanti
Donne in gravidanza
Per corrispondenti fasce d'età, un incremento di morbosità ed un più alto tasso di mortalità si registra nelle donne in
gravidanza rispetto alla popolazione femminile generale, accentuati dalla copresenza di altre condizioni patologiche (es.
obesità, cardiopatie, malattie respiratorie, ecc.) e vi è attualmente un generale consenso nell'identificare la gravidanza come
uno tra i maggiori fattori di rischio per gravi complicanze, in particolare quelle di tipo respiratorio, come, ad esempio, l'ARDS
(Adult Respiratory Distress Syndrome).
Bambini
In particolare, i bambini sotto i due anni di età.
La nuova influenza registra, inoltre, rari casi di complicanze gravi anche in persone sane e giovani, mentre tra le persone
anziane (sopra i 65) appare meno diffusa.
5. Quali sono i bambini a maggior rischio di complicanze?
A seguito dell' infezione da virus A(H1N1) quelli che presentano un maggior rischio di complicanze sono i bambini:





di età inferiore ai 2 anni, con particolare riguardo a quelli sotto i sei mesi
con alterazioni funzionali o strutturali dell'apparato respiratorio ( ad esempio i nati gravemente pretemine, i
bronco displastici, gli affetti da fibrosi cistica o da condizioni che determinano una alterazione grave della
ventilazione)
con patologie croniche (ad esempio malattie croniche polmonari incluse l'iperreattività bronchiale grave e l'asma
in trattamento, cardiache, epatiche, renali, ematologiche, neuromuscolari, metaboliche compreso il diabete,
malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali, immunodepressione congenita o
acquisita (HIV), malformazioni congenite, paralisi cerebrali)
socializzati precocemente (asili nido)
che vivono in comunità (minori istituzionalizzati)
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 35 di 77
6. Come si trasmette la nuova influenza umana?
L’
i
nf
l
uenzadavi
r
usAH1N1 si trasmette attraverso le goccioline di saliva e secrezioni respiratorie in maniera diretta (tosse,
starnuti, colloquio a distanza molto ravvicinata), ma anche indirettamente (dispersione delle goccioline e secrezioni su oggetti
e superfici). Per questa ragione è fortemente raccomandato seguire le precauzioni generali, quali:





evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa
lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa possono essere usate
soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti
evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca
coprire la bocca e il naso con un fazzoletto di carta quando si tossisce e starnutisce e gettare il fazzoletto usato
nella spazzatura
aerare regolarmente le stanze di soggiorno. Una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è
essenziale nel limitare l
adi
f
f
usi
onedel
l
’
i
nf
l
uenza.
Dal
l
’
andament
odel
l
adi
f
f
usi
onediquest
ai
nf
l
uenzaèevi
dent
echeessasidi
f
f
ondepi
ùf
aci
l
ment
enel
l
e collettività, quali quelle
scolastiche, frequentate da ragazzi e giovani, che appaiono essere più suscettibili a questa infezione, rispetto a persone più
anziane che forse conservano una memoria immunitaria di pregresse infezioni da virus A(H1N1) .
7. E' possibile contrarre la nuova influenza umana da virus A(H1N1) mangiando carne di maiale?
No, i virus della nuova influenza umana da virus A(H1N1) non sono trasmessi dal cibo; non si può contrarre tale influenza
mangiando maiali o prodotti a base di carne di maiale. Mangiare carne maneggiata in maniera appropriata, carne cotta e
prodotti a base di carne suina non comporta alcun rischio. Cuocere la carne a temperatura interna di 70-80° gradi uccide il
virus dell'influenza, così come gli altri batteri e virus, al pari della stagionatura.
8.Perquant
ot
empounaper
sonai
nf
et
t
apuòt
r
asmet
t
er
ei
lvi
r
usdel
l
’
i
nf
l
uenzaumanadanuovovi
r
usA(H1N1)ad
altre persone?
Le persone con influenza umana da nuovo virus A(H1N1) sono da considerare potenzialmente contagiose già durante il periodo
di incubazione prima della manifestazione dei sintomi. Una persona adulta può trasmettere in modo efficiente il virus da un
gi
or
nopr
i
madel
l
’
i
ni
zi
odeisi
nt
omipert
r
e- set
t
egi
or
nidal
l
’
i
ni
zi
odiquest
i
.Ibambi
ni
,speci
al
mente quelli più piccoli, possono
potenzialmente diffondere il virus per periodi più lunghi.
9. Come si può diagnosticare l'infezione da virus influenzale A(H1N1) nell'uomo?
Con il passaggio alla fase pandemica e l'incremento progressivo dei casi in Europa e in Italia sono stati rafforzati i sistemi di
sorveglianza ma non si ritiene più indispensabile la conferma di laboratorio dei casi sospetti e pertanto la diagnosi è basata
soltanto sul solo criterio clinico (sintomi).
I pazienti sono sempre tenuti a informare il medico di un viaggio all'estero negli ultimi sette giorni dall'insorgenza della
malattia, ma ormai il sospetto di influenza A (H1N1) deve essere preso in considerazione anche in assenza di viaggi all'estero.
L'influenza A (H1N1) viene definita un'affezione respiratoria acuta a esordio brusco e improvviso con febbre di circa 38 gradi o
superiore accompagnata da uno dei seguenti sintomi:




cefalea
malessere generalizzato
sensazione di febbre (sudorazione brividi)
astenia (debolezza)
e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori:



tosse
mal di gola (faringodinia)
congestione nasale
Per la diagnosi clinica di influenza nel bambino è importante considerare quanto indicato per gli adulti tenendo conto che:
1.
2.
3.
4.
i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere i sintomi generali, che invece si possono manifestare con
irritabililità, pianto, inappetenza
nel lattante l'influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente da febbre
occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell'influenza nei bambini in età prescolare, in caso di febbre elevata
nel bambino di 1-5 anni la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringotracheite e bronchite e febbre
elevata.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 36 di 77
Durante la fase pandemica, l'analisi di laboratorio sarà effettuata su indicazione del medico per tutti i casi che presentano un
quadro clinico impegnativo e richiedono il ricovero. Ai fini della sorveglianza, inoltre, analisi di laboratorio sono effettuate a
campione e nei casi che si sono manifestati in assenza di viaggi o di contatti con casi confermati.
Per l'analisi di laboratorio è necessario raccogliere un campione di secrezioni respiratorie (tampone nasale o faringeo) entro i
primi 4 –5 giorni dall'inizio dei sintomi (quando è maggiormente probabile che la persona elimini i virus).
10.Checos’
èunapandemi
ai
nf
l
uenzal
e?
Una pandemia (dal greco antico pan-demos,"
t
ut
t
oi
lpopol
o"
)èun’
epi
demi
adet
er
mi
nat
adal
l
ar
api
dadi
f
f
usi
onediuna
infezione in più aree del mondo, con un elevato numero di casi gravi appartenenti a tutti i gruppi di età e una mortalità
elevata. La pandemia differisce dalle influenze stagionali: mentre queste ultime sono generate da sottotipi di virus influenzali
già esistenti, le pandemie sono causate da sottotipi virali nuovi o che non circolano nella popolazione da molto tempo.
La comparsa di un nuovo ceppo virale non è di per sé sufficiente a causare una pandemia:occorre anche che il nuovo virus sia
capace di trasmettersi da uomo a uomo in modo efficace.
11. Quante sono le fasi e i livelli di rischio di una pandemia?
Nel2009,sonost
at
er
i
vi
st
el
ef
asidescr
i
t
t
i
vediunaevent
ual
epandemi
ael
’
OMS - Organizzazione Mondiale della Sanità ha
deciso di utilizzare come metodo di misurazione una scala da 1 a 6. Lo schema seguente sintetizza le fasi e i livelli di rischio di
una eventuale pandemia.
12. Che cosa significa, soprattutto in Italia, il passaggio alla fase 6 disposto a livello internazionale dall'Oms l' 11
giugno 2009?
L’
Or
gani
zzazi
oneMondi
al
edel
l
aSani
t
à(
OMS)
,dopoavervalutato le informazioni disponibili dai sistemi di sorveglianza
nazionali ed internazionali circa la diffusione dei casi di influenza umana da nuovo virus A(H1N1), l'11 giugno ha dichiarato il
passaggio dalla fase 5, prepandemica, alla fase 6 di allerta pandemico. Il passaggio dalla fase 5 alla fase 6 era atteso quale
conseguenzadel
l
’
al
t
at
r
asmi
ssi
bi
l
i
t
àdelvi
r
usA(
H1N1)neidi
ver
siSt
at
i
.Peror
al
’
i
nf
ezi
onenondest
apr
eoccupazi
onidalpunt
o
di vista della gravità in quanto determina una sintomatologia par
agonabi
l
eaquel
l
adel
l
'i
nf
l
uenzast
agi
onal
e.L’
OMS,come
peraltro nelle altre Fasi pandemiche, non raccomanda chiusure delle frontiere e restrizione di viaggi internazionali.
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 37 di 77
VIAGGIARE
Fonte: Ministero della Salute
(aggiornamento a 10 settembre 2009)
1. Ci sono restrizioni per i viaggi internazionali?
No,l
’
Or
gani
zzazi
oneMondi
al
edel
l
aSani
t
ànonr
accomandar
est
r
i
zi
oniaivi
aggii
nt
er
nazi
onal
i
;i
nvi
t
aper
òl
eper
soneaf
f
et
t
eda
malattie gravi( come diabete, tumore o altre malattie croniche) e le donne in gravidanza a rinviare per prudenza i viaggi
internazionali. E' comunque sconsigliato mettersi in viaggio in caso di malattia acuta. Il Ministero del Lavoro, della Salute e
delle Politiche sociali consiglia a chi è in partenza per viaggi internazionali le seguenti misure preventive:







evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa
lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa possono essere usate
soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti
evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca
coprire la bocca e il naso con un fazzoletto di carta quando si tossisce e starnutisce e gettare il fazzoletto usato
nella spazzatura
aerare regolarmente le stanze di soggiorno
in caso di febbre superiore a 38 ° C, tosse, mal di gola, malessere, consultare un medico
r
i
cor
dar
echei
ncasodinecessi
t
à,èpossi
bi
l
econt
at
t
ar
el
’
Ambasci
at
aoi
lConsol
at
o
Prima di un viaggio internazionale consultare il sito Viaggiare sicuri del Ministero degli Affari Esteri.
2. Sono previsti controlli e canali sanitari alle frontiere e negli aeroporti? Che cos'è un canale sanitario?
Un canale sanitario è una area aeroportuale dove transitano i passeggeri provenienti da aree interessate da focolai di influenza
A(H1N1) garantendo una separazione netta con i passeggeri provenienti da altre località.
Con Ordinanza ministeriale del 4 maggio, in vigore fino al 31 luglio 2009, il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche
Sociali ha disciplinato le misure di profilassi per passeggeri e equipaggi al rientro dal Messico. L'Ordinanza prevedeva canali
sanitari e sorveglianza sanitaria con l'invio dei passeggeri con sintomi sospetti alla struttura sanitaria di riferimento. Disponeva
anche che le persone identificate come "contatti stretti" di casi confermati di infezione da virus A(H1N1) fossero sottoposte a
sorveglianza sanitaria e profilassi con farmaci antivirali. Stabiliva inoltre che gli studenti delle scuole dell'infanzia, primarie e
secondarie che rientravano in Italia dal Messico, non fossero ammessi alla frequenza delle attività scolastiche per sette giorni
dall'arrivo.
In base alla Circolare ministeriale del 31 luglio tutti i Comandanti di navi ed aeromobili in arrivo in Italia, provenienti da
qualsiasi porto od aeroporto, sono tenuti a comunicare ogni caso sospetto o accertato di malattia infettiva, presente a bordo,
al
l
’Uf
f
i
ci
odiSani
t
àMar
i
t
t
i
ma,Aer
eaediFr
ont
i
er
a(
USMAF)t
er
r
i
t
or
i
al
mente competente. I casi sospetti o accertati di malattia
infettiva verranno segnalati nella scheda di individuazione passeggeri per fini di sanità pubblica (public health passenger
locator card ) e , dopo valutazione clinica, saranno avviati alla struttura sanitaria territoriale di riferimento per gli
approfondimenti diagnostici e i trattamenti del caso.
3. Ci sono rischi per la permanenza o il passaggio in aeroporto?
No, non ci sono rischi particolari. Per i viaggiatori diretti in Paesi dove si sono registrati diversi focolai di influenza A(H1N1)
valgono le raccomandazioni del Ministero diffuse negli aeroporti con opuscoli e poster (Consigli per il viaggiatore in partenza)
4. Quali precauzioni devono adottare i viaggiatori di ritorno dalle zone in cui si sono verificati casi di influenza da
virus A(H1N1)?
Coloro che ritornano da un viaggio internazionale in un Paese dove si sono registrati diversi focolai di influenza A devono
monitorare il proprio stato di salute per sette giorni. Qualora comparissero i sintomi dell'influenza (febbre, sonnolenza, perdita
d’
appet
i
t
o,t
osse)dovr
annocont
at
t
ar
et
el
ef
oni
camente il medico di famiglia, informarlo del recente viaggio, e sempre sotto la
sua supervisione attuare le seguenti misure:



limitare il più possibile i contatti con i familiari
indossare una mascherina
coprire con fazzoletti di carta bocca e naso quando si starnutisce o tossisce
Per tutti (pazienti e familiari) è importante il lavaggio frequente e accurato delle mani con acqua e sapone oppure con
detergente a base di alcol. Sarà il medico a valutare inoltre eventuali terapie farmacologiche.
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 38 di 77
5. Come posso aver
eassi
st
enzasani
t
ar
i
anelcasomiammal
assiquandosonoal
l
’
est
er
o?
NeiPaesidel
l
’
Uni
oneEur
opea(
Aust
r
i
a,Bel
gi
o,Bul
gar
i
a,Ci
pr
o,Dani
mar
ca,Est
oni
a,Fi
nl
andi
a,Fr
anci
a,Ger
mani
a,Gr
eci
a,
Irlanda, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, Romania,
Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia, Ungheria), dello Spazio economico Europeo (Islanda, Liechtenstein, Norvegia) e in
Svizzera è prevista la copertura delle spese sanitarie per tutti gli iscritti al Servizio Sanitario Nazionale in possesso di Tessera
Europea di Assicurazione Malattia (TEAM), ovvero la nostra tessera sanitaria; questo significa che in caso di bisogno di
cur
emedi
che,pr
esent
andol
aTEAM al
l
’
ospedal
epubbl
i
cooal
l
ast
r
ut
t
ur
aconvenzionata si ha diritto a tutte le cure
medicalmente necessarie.
Lepr
est
azi
onisonogr
at
ui
t
e,sal
voi
lpagament
odel
l
’
event
ual
et
i
cketodial
t
r
apar
t
eci
pazi
oneal
l
aspesacheèadi
r
et
t
ocar
i
co
del
l
’
assi
st
i
t
o.Qual
or
al
aTEAM nonf
ossest
at
aaccet
t
at
aol
’
assi
st
i
t
ononl
’
avesseconsé,ef
osseper
ci
ònecessar
i
opagar
el
e
prestazioni di cui sopra, è possibile chiedere il rimborso delle spese anticipate presentando al proprio rientro in Italia la relativa
documentazione alla ASL di appartenenza.
Per quanto riguarda il resto il resto del mondo, con alcuni Paesi quali Argentina, Australia, Bosnia-Erzegovina, Brasile,
Capoverde, Città del Vaticano e Santa Sede, Croazia, Macedonia, Principato di Monaco, San Marino, Serbia, Montenegro,
Tunisia sono vigenti accordi di sicurezza sociale che prevedono una copertura di spese sanitarie dietro presentazione di
apposi
t
imodel
l
i
,r
i
l
asci
at
idal
l
eASLdiappar
t
enenza,al
l
’
i
st
i
t
uzi
onecompet
ent
edelpaeseospi
t
ant
e;ènecessar
i
oqui
ndi
,pr
i
ma
di un viaggio, recarsi allapr
opr
i
aASLpermuni
r
sidelmodel
l
operl
’
assi
st
enzasani
t
ar
i
aal
l
’
est
er
o.
PeriPaesiconiqual
inonesi
st
onoconvenzi
oni
,comeadesempi
ogl
iSt
at
iUni
t
id’
Amer
i
ca,èconsi
gl
i
abi
l
el
ast
i
pul
adiuna
polizza sanitaria prima del viaggio.
6. Mio figlio/figlia deve andare in Inghilterra per un soggiorno di vacanza-studio: cosa è prudente fare per
salvaguardare la sua salute?
I
nquest
omoment
ol
’
i
nt
er
oRegnoUni
t
oèt
r
aipaesipi
ùcol
pi
t
idal
l
anuovai
nf
l
uenzaAH1N1,conci
r
cai
l66% deicasi
segnalati dat
ut
t
iiPaesiappar
t
enent
ial
l
’
Uni
oneEur
opea(
dat
oECDC aggi
or
nat
oal16l
ugl
i
o)
.
Gl
ior
gani
smisani
t
ar
ii
nt
er
nazi
onal
inonsconsi
gl
i
anol
’
ef
f
et
t
uazi
onedivi
aggii
nt
er
nazi
onal
i
,anchever
soar
eemaggi
or
ment
e
col
pi
t
edal
l
’
i
nf
ezi
onecomei
lRegnoUni
t
o,salvo invitare alla prudenza e a rinviare i viaggi internazionali non essenziali le
persone affette da malattie croniche, quali diabete, asma cronico, neoplasie, stati di immunodeficienza o condizioni come la
gravidanza.
Oltre a premunirsi della Tessera Europea di Assicurazione Malattia TEAM, è consigliabile verificare con il proprio
medico/pediatra la esistenza di condizioni che possono comportare un maggior rischio di complicazioni in caso di infezione da
virus influenzali; in questo momento, infatti, le caratteristiche cliniche della nuova influenza AH1N1 sono di modesta gravità e
del tutto simili a quelle della influenza“
cl
assi
ca”
.
Le precauzioni generali da seguire sono sempre quelle ricordate in precedenza, vale a dire:





evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa
lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa possono essere usate
soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti
evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca
coprire la bocca e il naso con un fazzoletto di carta quando si tossisce e starnutisce e gettare il fazzoletto usato
nella spazzatura
aerare regolarmente le stanze di soggiorno
Gli accompagnatori/responsabili dei ragazzi dovranno avere cura di informarsi sulla nuova modalità di assistenza prevista dal
Servizio sanitario nazionale del Regno Unito, attraverso il National pandemic flu service. E' previsto che la diagnosi sia
fornita per telefono a o tramite internet così come l'autorizzazione al prelievo dei medicinali antivirali, tramite l'assegnazione
di un codice identificativo. Chi presenta sintomi influenzali è infatti tenuto a non muoversi di casa e a inviare un amico a
ritirare i farmaci ("flu friend") . Soltanto nel caso di febbre persistente, peggioramento, o persone a rischio, si invita a
chiamare un General Practitioner (medico di medicina generale inglese). In caso di necessità è sempre possibile chiamare il
consolato o l'Ambasciata inglese.
Informazioni nel sito Viaggiare sicuri del Ministero degli Affari Esteri o direttamente al sito del Servizio sanitario del Regno
Unito - NHS. E' consigliabile anche informarsi sulle misure assunte da alcune compagnie aeree agli imbarchi in partenza dalla
Gran Bretagna.
L'assistenza sanitaria nel Regno Unito per gli studenti italiani (nota a cura della Direzione generale per i
rapporti con l'Unione Europea e per i rapporti internazionali)
Se ti vuoi recare nel Regno Unito per motivi di studio mantenendo la residenza in Italia, prima di partire assicurati di
avere ricevuto la Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM). Se non hai ricevuto la TEAM e la partenza è
prevista in tempi troppo brevi per poterla ottenere o ti è stata rubata o è stata smarrita puoi recarti presso la tua
ASL e richiedere il certificato sostitutivo provvisorio. Se trasferisci la tua residenza all'estero , puoi chiedere alla ASL
di appartenenza il modello E106 che ti assicura un'assistenza sanitaria completa. Il modello potrà essere richiesto
anche dai tuoi familiari. La tua ASL provvede a rilasciare a vista il modello (con validità annuale rinnovabile), previa
presentazione della seguente documentazione: documentazione comprovante l'iscrizione ad un corso di studio
legalmente riconosciuto; Fotocopia del libretto di iscrizione alla ASL o dichiarazione sostitutiva di certificazione (art.
46 del D.P.R. 28/12/2000, N. 445) Codice fiscale o dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 del D.P.R.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 39 di 77
28/12/2000, N. 445).
Durante il soggiorno all'estero, se dovessi avere bisogno di cure mediche, presentando la TEAM o il certificato
sostitutivo al medico, all'ospedale pubblico o alla struttura convenzionata, avrai diritto a tutte le cure medicalmente
necessarie (Nota informativa 21 maggio 2005), anche se non sono urgenti. Le prestazioni sono gratuite, salvo il
pagamento dell'eventuale ticket o di altra partecipazione alla spesa che è a tuo diretto carico e non rimborsabile. Se,
per una qualsiasi ragione, non hai potuto utilizzare la TEAM o il certificato sostitutivo provvisorio, conserva le ricevute
e l'eventuale documentazione sanitaria e al rientro in Italia potrai richiedere il rimborso delle spese sanitarie
sostenute alla tua ASL di appartenenza che lo effettuerà in base alle tariffe dello Stato estero. (Nota informativa 30
agosto 2005). Se hai richiesto il modello E106, quando arrivi a destinazione, ricordati di presentare il modello presso
una Cassa malattia. Il modello assicurerà un'assistenza sanitaria completa alla pari degli assistiti del luogo che sarà
gratuita eccetto gli eventuali ticket o altre partecipazioni alle spese che rimarranno a tuo carico
7. I pazienti in trattamento con immunosoppressori sono più a rischio rispetto ad altri di contrarre il nuovo virus
influenzale?
Tali pazienti sono più suscettibili alle infezioni in generale e bisognerebbe evitare di recarsi in zone a rischio a meno che non
sia strettamente necessario. Nel caso lo fosse bisognerà attuare tutte le procedure igienico sanitarie atte ad evitare qualsiasi
contatto stretto con possibili portatori di infezione. Si consiglia di portare tutti i farmaci che si è abituati a prendere facendosi
ovviamente consigliare dal proprio medico di fiducia ed eventualmente munirsi di certificazione attestante la malattia di base
da esibire al momento di qualsiasi richiesta da parte di personale sanitario del luogo di arrivo.
8. Quali sono le aree dove maggiormente si corre il rischio di contrarre la nuova influenza da virus A(H1N1)?
La nuova influenza davi
r
usAH1N1èor
maipr
esent
ei
nmol
t
ear
eedelmondo.L’
Or
gani
zzazi
oneMondi
al
edel
l
aSani
t
à,pur
considerando Messico, Stati Uniti e Regno Unito i paesi dove ad oggi si sono riscontrati il maggior numero di casi di nuova
influenza A(H1N1), ha dichiarato che la pandemia si avvicina ad una propagazione totale:almeno 160 Paesi o territori su un
totale di 193 membri dell'Organizzazione mondiale della sanità hanno confermato casi.
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 40 di 77
PROTEZIONE
Fonte: Ministero della Salute
(aggiornamento a 13 ottobre 2009)
1.Cosasipuòf
ar
eperpr
ot
egger
sidal
l
’
i
nf
l
uenzaumanadanuovovi
r
usA(H1N1)?
Per proteggersi adeguatamente basta osservare,nella vita di tutti i giorni, una serie di precauzioni semplici , in grado di
prevenire la diffusione di germi che provocano infezioni respiratorie come l'influenza:







coprire con un fazzoletto ( possibilmente di carta) naso e bocca quando si starnutisce e gettare il fazzoletto nella
spazzatura o nella biancheria da lavare dopo averlo usato
lavare spesso le mani con acqua e sapone e in particolare dopo avere tossito o starnutito o dopo aver
frequentato luoghi e mezzi di trasporto pubblici; se acqua e sapone non sono disponibili è possibile usare in
alternativa soluzioni detergenti a base di alcol
cercare di evitare contatti con persone che presentano sintomi di influenza
evitare di toccare occhi, naso e bocca con le mani non pulite; i germi, e non soltanto quelli dell'influenza, si
diffondono in questo modo
rimanere a casa se malati evitando di intraprendere viaggi e di recarsi al lavoro o a scuola, in modo da limitare
contatti possibilmente infettanti con altre persone, nonché ridurre il rischio di complicazioni e infezioni
concomitanti (superinfezioni) da parte di altri batteri o virus
non assumere o acquistare farmaci senza aver consultato il medico di famiglia
areare regolarmente gli ambienti di vita.
2. Se una donna contrae l'influenza da virus A(H1N1)durante l'allattamento, quali precauzioni può prendere per
proteggere il proprio bambino?
Se si allatta al seno o si usano latte e/o preparazioni artificiali, i comportamenti prudenti per proteggere il proprio bambino
dal
l
’
esposi
zi
onealvi
r
usi
nf
l
uenzal
eA(
H1N1)sono:



prendere semplici precauzioni come lavare spesso le mani con acqua e sapone o, in mancanza di acqua, con
detergenti a base di alcol
evitare di starnutire o tossire in faccia al bambino mentre lo si allatta o gli si dà la pappa, o comunque quando
gli si è vicino. Possibilmente, dei bambini dovrebbero occuparsi solo componenti della famiglia che non stanno
male;sesièmal
at
ienonc’
ènessunal
t
r
ochepossapr
ender
sicur
adelbambi
no,i
ndossar
eunasempl
i
ce
mascherina (se tollerabile e disponibile) e coprire naso e bocca con un fazzoletto quando si tossisce o si
starnutisce
se si allatta al seno, una persona non ammalata potrebbe dare al bambino il latte della mamma estratto con il
tiralatte; idealmente, i bambini fino a 6 mesi dovrebbero essere allattati al seno ed è possibile prendere le
medi
ci
nepercur
ar
el
’
i
nf
l
uenzaquandosial
l
at
t
a.
3. I Dirigenti scolastici dove possono trovare le indicazioni per la gestione dei casi di influenza da virus A(H1N1)
nelle scuole?
Le indicazioni, di ordine sanitario e amministrativo, sui comportamenti che le scuole devono osservare per la gestione dei casi
di influenza pandemica da virus A(H1N1) e per la prevenzione della sua diffusione sono presenti nella circolare
interministeriale del 18 settembre 2009 “
Raccomandazi
oni per la gestione dei casi di influenza pandemica da virus A/H1N1V
nelle scuole nell'attuale fase pandemica (fase 6 - Li
vel
l
o1)
”
.I
ldocument
of
or
ni
scei
nf
or
mazi
onisul
l
emi
sur
ei
gi
eni
chee
comportamentali da adottare a scuola; sulla gestione di studenti e personale scolastico che presentano i sintomi influenzali;
sul
l
’
oppor
t
uni
t
àdir
est
ar
eacasaquandosièmal
at
iesul
l
’
event
ual
echi
usur
ami
r
at
adel
l
escuol
ei
npr
esenzadiunandament
o
particolarmente grave dei casi di influenza A.
4. Dove si possono trovare le informazioni sull'aggiornamento della situazione nazionale e internazionale?
Il Ministero ha attivato diversi canali per l'informazione:



l'ufficio stampa con aggiornamenti consultabili dall' archivio dei comunicati stampa
l'ufficio V malattie infettive della Direzione generale della prevenzione sanitaria con le note informative alle
Regioni e Province autonome nella sezione Eventi epidemici all'estero e i rapporti settimanali di sorveglianza
virologica ed epidemiologica InfluNet
il portale internet con pagine dedicate e con i rapporti settimanali sui dati sull'influenza pandemica a cura dell'
Istituto Superiore di Sanità
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 41 di 77
VACCINO
Fonte: Ministero della Salute
(aggiornamento a 16 novembre 2009)
1. Il vaccino per il nuovo virus influenzale A(H1N1) è sicuro?
Ivacci
niaut
or
i
zzat
iperl
’
usonel
l
’
uomo,i
ncl
usiquel
l
icont
r
ol
’
i
nf
l
uenza,sonomol
t
osi
cur
i
,essendosot
t
opost
iadunaser
i
edi
cont
r
ol
l
i(
t
r
i
alcl
i
ni
ci
)pr
i
madel
l
’
aut
or
i
zzazi
oneal
l
’
i
mmi
ssi
onei
ncommer
ci
operl
aver
i
f
i
cadegl
ist
andar
dpr
evi
st
idal
l
eaut
or
i
t
à
i
nt
er
nazi
onal
i(
OMSe,perquant
or
i
guar
dal
’
Unione Europea, EMEA –Agenzia Europea Valutazione Medicinali ) e nazionali. In
I
t
al
i
a,ognil
ot
t
odivacci
novi
enesot
t
opost
oacont
r
ol
l
odapar
t
edel
l
’
I
st
i
t
ut
oSuper
i
or
ediSani
t
à.
Nel
l
oscor
somesedigi
ugno2009l
’
OMS har
i
uni
t
oesper
t
iperval
ut
ar
el
asicurezza degli adiuvanti (sostanze che vengono
aggi
unt
ealpr
i
nci
pi
oat
t
i
vodelvacci
noperaument
ar
nel
’
ef
f
i
caci
a)dal
l
ost
udi
osièvi
st
ochenoncisonomot
i
vidi
preoccupazione per gli adiuvanti.
Anchel
’
Agenzi
aEur
opeadeiMedi
ci
nal
ihar
i
t
enut
osi
cur
ol
’
usodegl
iadi
uvant
ineivacci
nii
nf
l
uenzal
i(
par
er
edelComi
t
at
o
Prodotto Medicinali per Uso Umano - CHMP del 24 e parere EMEA del 25 settembre 2009).Il 30 settembre 2009, la
Commi
ssi
oneEur
opeahaaut
or
i
zzat
ol
’
i
mpi
egodeivacci
nipandemi
ci
,t
r
acui quello che sarà utilizzato in Italia. Come per altri
vaccini, la sicurezza dei vaccini per il nuovo virus influenzale A(H1N1) sarà attentamente monitorata.
Leggi le FAQ dell'OMS sulla sicurezza del vaccino
2. Cosa dice l'OMS sulla sicurezza del vaccino pandemico?
Leggi le domande e risposte dell'OMS sulla sicurezza del vaccino contro l'influenza AH1N1.
Questi gli argomenti affrontati:





Sicurezza
Controlli ed autorizzazioni
Effetti collaterali
Eventi avversi
Rischi impropriamente associati ai vaccini
3. Quali sono i pareri dell'EMEA e del Consiglio Superiore di Sanità sulla sicurezza del vaccino AH1N1?
Leggi i pareri dell'Agenzia europea per i medicinali (EMEA) e del Consiglio Superiore di Sanità sulla sicurezza del vaccino
pandemico.
4. Quando è partita la distribuzione del vaccino pandemico?
Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali sta mettendo in atto tutte le azioni necessarie per la disponibilità
effettiva del vaccino contro il nuovo virus influenzale A(
H1N1)
v(
vacci
nopandemi
co)
.Nel
l
’
Or
di
nanzadel
l
'11set
t
embr
e2009
era stabilito che le attività di vaccinazione, in base alla disponibilità del vaccino ( e secondo la programmazione di produzione
del
l
’
i
ndust
r
i
af
ar
maceut
i
caconl
aqual
ei
lnost
r
oPaeseaveva stipulato contratti di prelazione per la acquisizione di vaccini
pandemici fin dal 2005) iniziassero nel periodo 15 ottobre - 15 novembre 2009.
Mano a mano che la Azienda produttrice consegna i vaccini, questi vengono distribuiti dal Ministero a tutte le Regioni e
Province Autonome; la distribuzione continuerà fino al raggiungimento del quantitativo definito in base al contratto stipulato.
Last
r
at
egi
avacci
nal
edel
i
neat
adal
l
’
Uni
t
àdicr
i
sipr
evedel
apr
ogr
essi
vavacci
nazi
oneconvacci
nopandemi
codialmeno il 40%
della popolazione italiana.
5.Ivacci
nicont
r
ol
’
i
nf
l
uenzapandemi
capr
ot
egger
annoanchedal
l
’
at
t
accodial
t
r
ivi
r
usi
nf
l
uenzal
icomequel
l
o
del
l
’
i
nf
l
uenzast
agi
onal
e?
I vaccini per la pandemia influenzale non forniscono protezione nei confronti di altri virus influenzali, così come i vaccini per
l
’
i
nf
l
uenzast
agi
onal
enonpr
ot
eggononeiconf
r
ont
idelnuovovi
r
usAH1N1.
Consi
der
at
ochei
lvacci
noperl
’
i
nf
l
uenzast
agi
onal
enoncont
i
enei
lceppopandemi
co,neconseguechel
apopol
azi
one(
al
meno
i soggetti a rischio e quelli addetti a servizi essenziali) dovrebbe ricevere entrambe i vaccini. Non si esclude che in un futuro
prossimo la situazione possa cambiare, con inclusione del nuovo ceppo pandemico nella composizione dei vaccini stagionali.
6.Chedi
f
f
er
enzac’
èt
r
avacci
nopandemi
coevacci
nost
agi
onal
e?
La differenza sta nella composizione dei vaccini, che sono preparati con due ceppi diversi.

Il vaccino stagionale contiene antigene analoghi al ceppo A/Brisbane/59/2007(H1N1), ceppo
A/Brisbane/10/2007(H3N2) e ceppo B/Brisbane/60/2008; i vaccini influenzali stagionali esistono in forma non
adiuvata e in forma adiuvata; negli adulti vaccinati in precedenza è sufficiente una sola dose di vaccino, mentre per i
bambini mai vaccinati in precedenza sono necessarie due dosi di vaccino (Circolare del 23 luglio 2009). Il vaccino
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)

Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 42 di 77
stagionale sarà offerto gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale ai soggetti a rischio ed alle altre categorie
indicate nella Circolare del 23 luglio 2009 e, come ogni anno, il vaccino antinfluenzale stagionale sarà in vendita
anche presso le farmacie.
Il vaccino pandemico è preparato con il nuovo ceppo pandemico AH1N1v [A/California/7/2009 (H1N1)v like strain
(X-181)
]econt
i
eneunadi
uvant
e;l
’
adi
uvant
eut
i
l
i
zzat
oèil MF59 (inserito fin dal 1997 nella composizione di un
vaccino influenzale stagionale di cui sono state somministrate più di 45 milioni di dosi). Il vaccino pandemico sarà
offerto gratuitamente alle categorie di persone individuate dalle ordinanze minister
i
al
idel
l
’
11e30set
t
embr
e2009a
partire dalla seconda metà del mese di novembre e non sarà in vendita nelle farmacie.
7. A quali categorie di persone è offerta la vaccinazione antinfluenzale per il nuovo virus AH1N1?
L’
Or
di
nanzadel
l
’
11set
t
embr
e2009 e quella del 30 settembre 2009 stabiliscono le categorie di persone cui sarà offerto il
vacci
nopandemi
coel
’
or
di
nedipr
i
or
i
t
ài
nbaseal
l
equal
isar
annovacci
nat
e:
SERVIZI ESSENZIALI

persone ritenute essenziali per il mantenimento della continuità assistenziale e lavorativa: personale sanitario e
socio-sanitario; personale delle forze di pubblica sicurezza e della protezione civile; al personale del corpo nazionale
deivi
gi
l
idelf
uocodelMi
ni
st
er
odel
l
’
i
nt
er
no;per
sonal
echeassi
cur
aiser
vi
zipubblici essenziali (vedere la legge legge
12 giugno 1990) secondo piani di continuità predisposti dai datori di lavoro interessati; donatori di sangue periodici
SOGGETTI VULNERABILI



persone a rischio, di età compresa tra 6 mesi e 65 anni
donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza
persone tra i 18 e 27 anni, non incluse nei precedenti punti.
Sono considerate a rischio le persone con:











mal
at
t
i
ecr
oni
cheacar
i
codel
l
’
appar
at
or
espi
r
at
or
i
o,i
ncl
usaasma,di
spl
asi
abr
oncopol
monar
e,f
i
br
osici
st
i
caeBPCO
mal
at
t
i
edel
l
’
appar
at
ocar
di
oci
r
col
at
or
i
o,compr
esel
ecar
di
opat
i
econgeni
t
eedacqui
si
t
e
diabete mellito e altre malattie metaboliche
gravi epatopatie e cirrosi epatica
malattie renali con insufficienza renale
malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
neoplasie
malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi
immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale
patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie
neuromuscolari obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti
Inoltre la vaccinazione sarà offerta alle persone che, pur non essendo a rischio, sono a stretto contatto con i bambini fino a 6
mesid’
et
àeconal
t
r
isogget
t
ichepurvul
ner
abi
l
inonpossonor
i
cever
ei
lvacci
no.
8. Ci sono controindicazioni alla somministrazione del vaccino pandemico?
In linea generale le controindicazioni alla somministrazione del vaccino pandemico sono le stesse del vaccino stagionale
indicate nella Circolare del 23 luglio 2009: "Prevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 20092010". In caso di presenza di controindicazioni va effettuata una accurata analisi rischio-benef
i
ci
operval
ut
ar
el
’
oppor
t
uni
t
à
della vaccinazione, soprattutto in caso di rischio di forme gravi e complicate di influenza. Il vaccino antinfluenzale non deve
essere somministrato a:


Lattanti al di sotto dei sei mesi(
permancanzadist
udicl
i
ni
cicont
r
ol
l
at
ichedi
most
r
i
nol
’
i
nnocui
t
àdelvacci
noi
nt
al
i
f
asced’
et
à)
.
Soggetti che abbiano manifestato reazioni di tipo anafilattico ad una precedente vaccinazione o ad uno dei
componenti del vaccino.
Una malattia acuta di media o grave entità, con o senza febbre, costituisce una controindicazione temporanea alla
vacci
nazi
one,chevar
i
mandat
aaguar
i
gi
oneavvenut
a.Un’
anamnesiposi
t
i
vapersi
ndr
omediGui
l
l
ai
n-Barrè costituisce motivo
di precauzione riguardo alla somministrazione di vaccino antinfluenzale.
Sono false controindicazioni:


Al
l
er
gi
aal
l
epr
ot
ei
nedel
l
’
uovo,conmani
f
est
azi
oninonanaf
i
l
at
t
i
che
Malattie acute di lieve entità
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)

Pagina 43 di 77
Infezione da HIV ed altre immunodeficienze congenite o acquisite. La condizione di immunodepressione non
costituisce una controindicazione alla somministrazione della vaccinazione antinfluenzale. La somministrazione del
vaccino potrebbe non evocare una adeguata risposta immune. Una seconda dose di vaccino non migliora la risposta
anticorpale in modo sostanziale.
9.Checosasonogl
iadi
uvant
ieper
chèal
cunivacci
nipandemi
cicont
engonol
’
adi
uvant
eed al
t
r
ino?
Gli adiuvanti sono sostanze che potenziano la risposta immunitaria ai vaccini e possono renderli più efficaci. Gli adiuvanti sono
stati utilizzati per molti anni nella preparazione di diversi vaccini. I dati scientifici confermano la sicurezza degli adiuvanti
utilizzati nella produzione dei vaccini pandemici antinfluenzali.
Al
cunivacci
niperl
’
i
nf
l
uenzast
agi
onal
esonopr
odot
t
ispecificamente per i soggetti di cui è nota la scarsa risposta immunitaria
a causa di varie condizioni e che hanno quindi scarse difese immunitarie. Alcuni vaccini pandemici contengono un adiuvante
per ridurre la quantità di antigene virale da utilizzare (un antigene è una sostanza in grado di stimolare la risposta
i
mmuni
t
ar
i
a)epot
er
equi
ndiaver
edaunapar
t
er
i
spost
epi
ùef
f
i
ci
ent
i
,dal
l
’
al
t
r
apr
odur
r
eunmaggi
or
enumer
odidosidi
vaccino. Sono i produttori a decidere quando un vaccino deve essere formul
at
oconosenzal
’
adi
uvant
e.Gl
iadi
uvant
iut
i
l
i
zzat
i
neivacci
niperl
’
i
nf
l
uenzapandemi
casonogi
àst
at
iaut
or
i
zzat
iperl
’
ut
i
l
i
zzoi
nal
t
r
ivacci
ni(
peresempi
o,vacci
nicont
r
ol
’
epat
i
t
e
virale B, vaccini antinfluenzali stagionali o pandemici) la pandemica influenzale o per altro) ed hanno superato con successo
studi clinici per la valutazione della loro sicurezza.
10.Cos’
èl
osqual
eneeper
chévi
eneusat
ocomeadi
uvant
eneivacci
ni
?
Nel vaccino pandemico disponibile in Italia è stato usato come adiuvant
el
asost
anzaMF59,cheèun’
emul
si
onedisqual
enei
n
acqua. Lo squalene è un grasso, precursore del colesterolo, sostanza naturale ben conosciuta, prodotta da tutti gli organismi
super
i
or
i
,i
ncl
usigl
iesser
iumani
.L’
i
mpi
egodivacci
noadi
uvat
oconMF59perl
’
i
nf
l
uenzast
agi
onal
eèst
at
oaut
or
i
zzat
o
dal
l
’
Uni
oneEur
opeasi
ndal1997e,daal
l
or
a,nesonost
at
edi
st
r
i
bui
t
eci
r
ca45mi
l
i
onididosi
.
Lasol
i
di
t
àdeidat
isul
l
asi
cur
ezzael
’
ef
f
i
caci
adiMF59èconf
er
mat
adaampist
udidif
ar
macovi
gi
l
anza,ef
f
et
t
uat
inel
l
’
ar
co
temporale tra il 1997 e il 2006, periodo durante il quale oltre molti milioni di individui hanno ricevuto vaccinazioni antiinfluenzali stagionali con formulazioni vaccinali che contenevano tale adiuvante. Numerosi studi epidemiologici nonché
rilevazioni post-mar
ket
i
ngdelsi
st
emadiFar
macovi
gi
l
anzai
t
al
i
anochef
acapoal
l
’
AI
FAnonhannoevi
denzi
at
odi
f
f
er
enze
significative, per quanto riguarda le reazioni avverse, fra i vaccini antinfluenzali stagionali adiuvati con MF59 e quelli non
adiuvati.
11.Sipossonosommi
ni
st
r
ar
econt
empor
aneament
ei
lvacci
nopandemi
coequel
l
operl
’
i
nf
l
uenzast
agi
onal
e?
I
lvacci
noi
nat
t
i
vat
odel
l
’
i
nf
l
uenzapandemi
capuòesser
esommi
ni
st
r
at
oi
nsi
emeadal
t
r
ivacci
nii
ni
et
t
abi
l
i
,acondi
zi
oneper
ò
che i due vaccini vengano somministrati in siti di iniezione differenti.
I
lvacci
nodel
l
’
i
nf
l
uenzast
agi
onal
eequel
l
operi
nf
l
uenzapandemi
capossonoesser
esommi
ni
st
r
at
ient
r
ambi
,
contemporaneamente ovvero, nel caso in ciò non si possibile, osservando un intervallo di 21 giorni (tre settimane) tra una
sommi
ni
st
r
azi
oneel
’
al
t
r
a.
12. Cosa può succedere se i vaccini vengono somministrati nello stesso braccio?
Esiste il rischio che l'organismo non risponda verso uno dei vaccini. Ecco perché sarebbe necessario che il medico vaccinatore,
oltre agli altri dati, segnasse sulla scheda vaccinale anche il braccio in cui ha somministrato il vaccino.
13. A chi rivolgersi per ricevere il vaccino pandemico?
Leper
sonei
ndi
vi
duat
enel
l
eOr
di
nanzemi
ni
st
er
i
al
idel
l
’
11edel30 settembre e del 20 ottobre 2009 come destinatarie
del
l
’
of
f
er
t
adelvacci
nopandemi
co,per
chéaddet
t
easer
vi
ziessenzi
al
idipubbl
i
caut
i
l
i
t
à(
i
npr
i
mol
uogogl
ioper
at
or
isani
t
ar
i
)o
perché a maggior rischio di forme gravi e complicate di influenza in ragione delle loro condizioni di salute preesistenti, possono
rivolgersi ai Servizi di Vaccinazione delle ASL, solitamente presenti a livello di Dipartimento di Prevenzione o di Distretto
sanitario, ovvero, nel caso in cui le Regioni e le Province Autonome abbiano stabilito di organizzare la vaccinazione pandemica
in questo modo, anche ai loro medici di medicina generale o pediatri di libera scelta.
Numer
oseRegi
onihannoat
t
i
vat
oNumer
iVer
diperl
’
i
nf
or
mazi
onedelpubbl
i
cosi
asul
l
apandemi
achesul
l
emodalità di
prenotazione ed accesso alla vaccinazione pandemica.
14. Quali sono le modalità di somministrazione del vaccino pandemico?
Nei soggetti di età superiore ai 9 anni, il vaccino pandemico, come quello per l'influenza stagionale, va somministrato per via
intramuscolare preferibilmente a livello del muscolo deltoide (braccio) ; nei bambini e nei lattanti la somministrazione va
effettuata nella faccia antero-laterale della coscia (come per altri vaccini).
15. Quante dosi di vaccino sono necessarie ?
I
nbaseadunr
ecent
epar
er
edel
l
’
EMEA(
l
’
Agenzi
aEur
opeaperl
aVal
ut
azi
onedeiMedi
ci
nal
i
)edelGr
uppoConsul
t
i
vodiEsper
t
i
sul
l
eVacci
nazi
onidel
l
’
Or
gani
zzazi
oneMondi
al
edel
l
aSani
t
à(
SAGE- Strategic Advisory Groups of Experts on Immunization), la
somministrazione di una sola dose di vaccino pandemico per adulti e ragazzi al di sopra dei 10 anni di età è sufficiente per
ottenere la protezione.
I
lSAGE,aquest
opr
oposi
t
o,r
accomandal
’
oppor
t
uni
t
àdisommi
ni
st
r
ar
eal
menounadosedivacci
noalmaggi
ornumero
possi
bi
l
edibambi
ni
,sel
eAut
or
i
t
ànazi
onal
ihannost
abi
l
i
t
odii
ncl
uder
l
if
i
ndasubi
t
onel
l
’
of
f
er
t
avacci
nal
e.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 44 di 77
Anchei
lComi
t
at
operiFar
maciadusoUmano(
CHMP)del
l
’
EMEA (
Agenzi
aEur
opeaperl
aVal
ut
azi
onedeiMedi
ci
nal
i
)ha
espresso recentemente un parere in linea con questa posizione, con conseguente aggiornamento delle Schede tecniche
(Summary of Product Characteristics) dei vaccini pandemici: in base a tale aggiornamento, una seconda dose di vaccino
pandemico deve essere somministrata soltanto ai bambini di età compresa tra 6 mesi (si ricorda che al di sotto dei sei mesi il
vaccino non è indicato) e 9 anni.
Per
t
ant
o,sent
i
t
iipar
er
idel
l
’
AI
FA edelConsi
gl
i
oSuper
i
or
ediSani
t
à,l
’
Uni
t
àdiCr
i
sidelMi
ni
st
er
ohast
abi
l
i
t
ochei
nquest
af
ase
la somministrazione della seconda dose di vaccino pandemico vada effettuata solo nei bambini tra sei mesi e 9 anni, mentre
tra 10 e 64 anni è sufficiente una sola dose di vaccino.
16. Le donne in gravidanza possono fare la vaccinazione pandemica?
L’
Or
di
nanzadel
l
'
11set
t
embr
e2009“
Mi
sur
eur
gent
ii
nmat
er
i
adipr
of
i
l
assivacci
nal
edel
l
’
I
nf
l
uenzapandemi
caA/
H1N1”
,el
a
Circolare ministeriale dedicata alla prevenzione ed al controllo dell'influenza stagionale che viene emanata annualmente,
raccomandano la vaccinazione antinfluenzale alle donne che si trovano nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.
I
naggi
unt
aat
al
icat
egor
i
e,daquant
ovi
enedi
spost
onel
l
’
Or
di
nanzadal30set
t
embr
e2009,l
avacci
nazi
oneèconsi
gl
i
at
aa
donne che hanno partorito da meno di 6 mesi, o in loro assenza a donne che assistono il bambino in maniera continuativa.
I vaccini antinfluenzali sono a base di virus uccisi o di subunità e non comportano quindi, in nessuna fase della gravidanza,
rischi connessi all'impiego di vaccini a base di virus viventi attenuati. Tuttavia nel primo trimestre di gravidanza, in assenza di
condizioni mediche predisponenti che rendano imperativa la vaccinazione antinfluenzale, questa deve essere subordinata ad
una attenta valutazione del rapporto rischio beneficio da parte del medico curante.
17. Se si è già avuta la malattia, si può essere vaccinati lo stesso?
Lavacci
nazi
oneavr
àl
’
ef
f
et
t
odir
i
chi
amar
el
amemor
i
ai
mmunol
ogi
caesiavr
àunaument
odel
l
ar
i
spost
apr
ovocat
adal
l
a
stessa vaccinazione(
ef
f
et
t
oboost
er
)
.Lavacci
nazi
onediunsogget
t
ogi
ài
mmuneperef
f
et
t
odel
l
amal
at
t
i
a“
nat
ur
al
e”non
comporta aumentato rischio di effetti collaterali.
18. I bambini devono fare la vaccinazione pandemica?
Un bambino in buone condizioni di salute è in grado di reagire autonomamente o con il semplice supporto di terapie
sintomatiche nei confronti del virus influenzale. Ci sono bambini per i quali la vaccinazione, non solo è utile come mezzo di
prevenzione collettiva ma è necessaria ai fini di una protezione individuale, in quanto, in caso di malattie, potrebbero più
facilmente andare incontro a complicanze. Sono bambini affetti da:











malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa l'asma persistente, la displasia broncopolmonare e la
fibrosi cistica)
malattie dell'apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite
diabete mellito ed altre malattie metaboliche
malattie renali con insufficienza renale
malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
neoplasie
malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da
farmaci o da HIV
malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale
patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici
patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad es. malattie neurologiche
e neuromuscolari)
bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso
di infezione influenzale
I
nol
t
r
e,l
’
Or
di
nanzadel30set
t
embr
e,anchesul
l
abasedelpar
er
edelConsi
gl
i
oSuper
i
or
ediSani
t
àdel15set
t
embr
e2009,
i
ndi
caspeci
f
i
cament
et
r
aidest
i
nat
ar
idel
l
’
of
f
er
t
adelvacci
nopandemi
coibambi
nif
ino a 24 mesi nati gravemente pretermine;
quel
l
idiet
àsuper
i
or
ea6mesichef
r
equent
anol
’
asi
l
oni
doedimi
nor
ichevi
vonoi
ncomuni
t
àoi
st
i
t
uzi
onal
i
zzat
i
.
19. Quanto tempo deve passare tra la vaccinazione pandemica e le altre vaccinazioni previste per i bambini in
base al calendario vaccinale?
Tra la somministrazione del vaccino pandemico e la somministrazione di altri vaccini, compresi quelli inclusi nel calendario di
vacci
nazi
oneperl
’
i
nf
anzi
a,èoppor
t
unof
ar
et
r
ascor
r
er
eunper
i
ododi21gi
or
ni(tre settimane).
Un intervallo di tre settimane è indicato anche per la somministrazione del vaccino antinfluenzale stagionale, nel caso in cui
non sia possibile effettuare contemporaneamente (in una sede corporea diversa e con diversa siringa) i due vaccini; nel caso di
vaccinazione antinfluenzale stagionale e pandemica nella stessa persona, inoltre, è opportuno che venga utilizzato un vaccino
stagionale non adiuvato, essendo quello pandemico adiuvato.
20. I pazienti immunodepressi possono effettuare la vaccinazione?
Il vaccino antinfluenzale pandemico, così come quello stagionale, non contiene virus viventi, ma soltanto gli antigeni di
superficie del virus influenzale; quindi, anche nel persone con immunodepressione (per effetto di terapie immunosoppressive o
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 45 di 77
per effetto di altre patologie), la somministrazione del vaccino antinfluenzale è sicura; tra l'altro sia la circolare dedicata alla
pr
evenzi
onedel
l
’
i
nf
l
uenzast
agi
onal
e,si
al
eor
di
nanzer
el
at
i
veal
l
avacci
nazi
onepandemi
ca,i
ndi
canoespr
essament
ele persone
con malattie congenite ed acquisite, che comportino carente produzione di anticorpi, e quelle con immunosoppressione indotta
daf
ar
maciodaHI
Vt
r
aisogget
t
idest
i
nat
ar
idel
l
’
of
f
er
t
adel
l
avacci
nazi
one.
21. I pazienti con malattie autoimmuni possono effettuare la vaccinazione?
Nel caso delle malattie autoimmuni, che sono molteplici e diverse tra loro per origine e decorso, non esistono dati specifici
r
el
at
i
vial
l
at
ol
l
er
abi
l
i
t
àdeivacci
nipandemi
ci
;l
’
assenzadit
al
idat
inonr
endequi
ndil
a vaccinazione consigliabile, salvo una
at
t
ent
aval
ut
azi
one,casopercaso,dapar
t
edel
l
ospeci
al
i
st
acheseguei
lpazi
ent
e.E’possi
bi
l
e,i
nquest
icasi
,r
i
cor
r
er
ea
pr
of
i
l
assial
t
er
nat
i
vequal
il
avacci
nazi
onedeicont
at
t
if
ami
l
i
ar
i
,l
’
usodegl
iant
i
vi
r
ali in caso di necessità, e una attenta profilassi
di tipo comportamentale.
22.C’
èi
lr
i
schi
odicont
r
ar
r
el
’
i
nf
l
uenzadalvacci
nost
esso?
I vaccini inattivati contengono il virus ucciso o parti di questo (antigeni di superficie emoagglutinina e neuroaminidasi, subunità
vi
r
al
i
)chenonpossonocausar
eal
cunamal
at
t
i
a.Ivacci
niabasedivi
r
usvi
vent
e(
nonusat
ii
nI
t
al
i
a)cont
engonol
’
el
ement
o
virale ma questo è stato attenuato per cui non è in grado di causare la malattia.
In entrambe i casi, la somministrazione del vaccino può causare lievi effetti collaterali con sintomatologia simil-influenzale
(febbre, dolori muscolari o articolari) ma i sintomi associati talvolta alla vaccinazione sono generalmente molto meno marcati
del
l
a“
ver
a”i
nf
l
uenzaedidur
ata molto più breve.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 46 di 77
TERAPIA
Fonte: Ministero della Salute
(aggiornamento a 3 novembre 2009)
1. Come si cura l'influenza da virus A(H1N1)?
In caso di sintomatologia influenzale da virus A(H1N1) è opportuno rivolgersi al proprio medico curante che deciderà, in base
al proprio giudizio clinico, come trattare il caso. Nei confronti dell'influenza può essere messa in atto una terapia sintomatica,
con farmaci quali:


antipiretici ( che abbassano la febbre)
analgesici e antinfiammatori (che agiscono sul senso di malessere, sulla cefalea e sui dolori articolari e
muscolari)
I
lt
r
at
t
ament
odeisi
nt
omi
,l
’
assunzi
onedil
i
qui
di(
acqua,t
è,br
odo,succhidif
r
ut
t
a)edi
lr
i
poso(
per24-48 ore dopo la
scomparsa della febbre) sono in genere sufficienti per la completa guarigione nella maggior parte dei casi di influenza non
complicata. Il medico, sempre secondo il proprio giudizio clinico, stabilirà, se è necessario il trattamento con farmaci antivirali
comel
’
Osel
t
ami
vi
r(
Tami
f
l
u)ol
oZanami
vi
r(
Rel
enza)
.If
ar
maci antivirali, sotto forma di compresse, sciroppi o spray per
inalazione, riducono lo sviluppo dei virus influenzali e possono aiutare ad alleviare i sintomi, accelerare la guarigione ma vanno
assunti sempre dietro prescrizione e sotto il controllo di un medico. Questi farmaci funzionano meglio quando somministrati
immediatamente dopo la comparsa dei sintomi (entro 2 giorni ), ma possono essere somministrati a persone ad alto rischio o
con forme gravi anche dopo le 48 ore. La durata del trattamento con farmaci antivirali è di 5 giorni. La Circolare ministeriale
del 22 luglio 2009 aggi
or
nal
ei
ndi
cazi
onir
el
at
i
veal
l
'
i
mpi
egodeif
ar
maciant
i
vi
r
al
iperl
’
i
nf
l
uenzaA(
H1N1)
.I
ldocument
oè
rivolto agli operatori sanitari e fornisce indicazioni ulteriori sull'uso corretto dei farmaci antivirali per il trattamento e la
profilassi dell'influenza da nuovo virus A(H1N1).
2. In quali casi viene raccomandato l'uso dei farmaci antivirali ?
La Circolare del 22 luglio 2009, rivolta agli operatori, fornisce le indicazioni sull'impiego dei farmaci antivirali per l'influenza da
virus A(H1N1). In particolare gli antivirali:



sono fortemente raccomandati nei casi sospetti, probabili o confermati di influenza A, che presentino i seguenti
indicatori di gravità: ipossia (anche con radiografia del torace negativa), shock ipotensivo, alterazione del
sensorio
sono raccomandati nei casi sospetti, probabili o confermati di influenza A, in persone che abbiano le seguenti
condizioni che possono facilitare lo sviluppo di complicanze: gravidanza o donne in allattamento, asma in
trattamento, obesità con indice di massa corporea (BMI) superiore a 30
vanno presi in considerazione nei casi sospetti, probabili o confermati di influenza A, che rientrano nelle
categorie a rischio per lo sviluppo di complicanze: bambini di età inferiore a 2 anni; persone affette da malattie
croniche polmonari, cardiovascolari (esclusa l'ipertensione), renali, epatiche, ematologiche, neurologiche,
neuromuscolari, diabete ed altri disordini metabolici, infezione da HIV e immunodepressi per cause naturali o
iatrogene
Lanuovaor
di
nanzadel30set
t
embr
e2009f
or
ni
sceul
t
er
i
or
ii
ndi
cazi
onial
l
’
usoappr
opr
i
at
odeif
ar
maciant
i
vi
r
al
i,con
particolare riguardo a ragazzi e donne in stato di gravidanza: Nei bambini e negli adol
escent
i,l
’
usodegl
iant
i
vi
r
al
ideveesser
e
limitato a.



bambini con sintomi influenzali appartenenti ai gruppi a rischio per gravi complicanze;
bambini senza fattori di rischio , ma ricoverati in ospedale per sintomi gravi attribuibili alla infezione con virus
AH1N1(dispnea, ipossia,alterazioni del sensorio);
ai bambini a rischio di gravi complicanze, non vaccinati che abbiano avuto contatti stretti con persone infette,
come chemioprofilassi.
Nel
l
edonnei
nst
at
odigr
avi
danzal
’
usodeif
ar
maciant
ivirali deve essere limitato ai casi di donne che presentino malattie
croniche preesistenti alla gravidanza,nonché ai casi di malattia influenzale con decorso complicato. In questi casi il trattamento
può essere effettuato anche nel I trimestre, nel più brevet
empopossi
bi
l
edal
l
’
i
nsor
ger
edeisi
nt
omi
.
3. Che differenza c'è tra vaccino e farmaco antivirale?
Gli antivirali sono medicinali usati per il trattamento dell'influenza. Se assunti tempestivamente entro 48 ore dalla comparsa
dei sintomi, possono ridurre i sintomi, la durata della malattia e le complicanze dell'influenza. Possono ridurre la capacità del
virus di replicarsi( e quindi la durata del periodo di contagiosità della persona infetta) ma non stimolano la produzione di
anticorpi come i vaccini e quindi non danno protezione immunitaria . Con la nuova influenza, tali farmaci sono utilizzati come
misura di profilassi e trattamento per determinati soggetti così come riportato nella Circolare del 22 luglio 2009
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 47 di 77
"Aggiornamento delle indicazioni relati
veal
l
'
i
mpi
egodeif
ar
maciant
i
vi
r
al
iperl
'
i
nf
l
uenzadavi
r
usi
nf
l
uenzal
eA(
H1N1)
”che
fornisce indicazioni sull'uso corretto dei farmaci antivirali nel trattamento e la profilassi. Come viene ribadito nella Circolare del
22l
ugl
i
o2009,l
’
usodeif
ar
maci anti-vi
r
al
ivaef
f
et
t
uat
osot
t
oconsi
gl
i
oedi
ndi
cazi
onediunmedi
co,dalmoment
ochel
’
uso
ingiustificato senza chiara indicazione clinica non porta benefici nella risoluzione del quadro clinico. Un uso improprio e
ingiustificato degli antivirali nel caso della nuova influenza è da evitare soprattutto perché il nuovo virus potrebbe diventare
resistente al farmaco e si potrebbero selezionare ceppi resistenti ai farmaci anti-virali (oseltamivir, zanamivir), attualmente
molto rari.
La nuova Ordinanza del 30 settembre 2009 f
or
ni
sceul
t
er
i
or
ii
ndi
cazi
onial
l
’
usoappr
opr
i
at
odeif
ar
maciant
i
vi
r
al
i,con
particolare riguardo a ragazzi e donne in stato di gravidanza.
Neibambi
nienegl
iadol
escent
i,l
’
usodegl
iant
i
vi
r
al
ideveesser
el
i
mi
t
at
oa:



bambini con sintomi influenzali appartenenti ai gruppi a rischio per gravi complicanze
bambini senza fattori di rischio , ma ricoverati in ospedale per sintomi gravi attribuibili alla infezione con virus
AH1N1(dispnea, ipossia,alterazioni del sensorio)
ai bambini a rischio di gravi complicanze, non vaccinati che abbiano avuto contatti stretti con persone infette,
come chemioprofilassi.
Nel
l
edonnei
nst
at
odigr
avi
danzal
’
usodeif
ar
maciant
i
vi
r
al
ideveesser
el
i
mi
t
at
oaicasididonnechepr
esent
i
nomal
at
t
i
e
croniche preesistenti alla gravidanza,nonché ai casi di malattia influenzale con decorso complicato. In questi casi il trattamento
puòesser
eef
f
et
t
uat
oanchenelIt
r
i
mest
r
e,nelpi
ùbr
evet
empopossi
bi
l
edal
l
’
i
nsor
ger
edeisi
nt
omi
.
4. Perchè è sconsigliato l'acquisto di farmaci antivirali via Internet?
I farmaci venduti via Internet possono essere contraffati e quindi fortemente dannosi per la salute. Il Ministero consiglia ai
cittadini di non acquistare gli antivirali, e in generale tutti i farmaci, via Interneter
i
cor
dachei
nI
t
al
i
al
’
uni
cocanal
el
egal
eper
l
’
acqui
st
odif
ar
maciconobbl
i
godir
i
cet
t
asonol
ef
ar
maci
e.
Si ricorda, inoltre, che i farmaci antivirali vanno assunti solo in caso di necessità e dietro prescrizione medica. Acquistare tali
farmaci nella convinzione che potrebbe essere utile averne alcune confezioni in casa è del tutto inutile sia perché non sono
efficaci in via preventiva, sia perché utilizzarli in modo improprio significa favorire la comparsa di virus resistenti mettendo a
serio rischio la salute propria, dei propri familiari e di tutta la collettività.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 48 di 77
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 49 di 77
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 50 di 77
Allegato 3
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 51 di 77
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 52 di 77
Allegato 4
Informazioni in caso di isolamento a domicilio per:
 pazienti con sospetta influenza A(H1N1)v
 persone che hanno avuto un contatto con un caso sospetto.
Informazioni generali
La trasmissione diretta del virus avviene mediante le goccioline emesse da una persona infetta nel momento
in cui starnutisce, tossisce o parla.
Il virus può essere tuttavia trasmesso anche indirettamente toccando superfici e oggetti infetti, come ad
esempio maniglie, telefoni o mani altrui.
Alcune semplici misure di protezione aiutano ad impedire la trasmissione degli agenti patogeni e dunque a
limitare la diffusione del virus.
Trasporto e spostamenti
 Evitate di utilizzare trasporti pubblici
 Indossate una mascherina di protezione per tutto il tragitto
 Durante il trasporto ogni passeggero deve indossare una mascherina di protezione
Isolamento e limitazione dei contatti
Ladur
at
adel
l
’
i
sol
ament
oèpar
ia7gi
or
nidal
l
’
i
ni
zio dei sintomi o 24 ore dopo la fine dei sintomi.
Noni
nt
er
r
ompet
el
’
i
sol
ament
osenz
aav
er
nepar
l
at
oconi
l
medi
codi
f
ami
gl
i
a.
 Nel limite del possibile, evitate di lasciare il vostro domicilio
 Nel caso dobbiate uscire (per esempio per recarvi dal medico) indossate la mascherina di protezione
e disinfettate le mani
 È possi
bi
l
e usci
r
e al
l
’
est
er
no (
bal
cone,gi
ar
di
no)
,ev
i
t
ando per
ò dientrare in contatto con altre
persone
 Sepossi
bi
l
e,nonr
i
cev
et
evi
si
t
edal
l
’
est
er
no
 In caso di visite, aprite la porta dopo aver indossato la mascherina di protezione e disinfettato le mani
 In caso di visite da parte dei servizi di assistenza e cure a domicilio ventilate bene la vostra stanza
prima del loro arrivo, indossate una mascherina di protezione e disinfettate le mani
 Non partecipate a feste di famiglia o altre manifestazioni analoghe con numerosi partecipanti
 Evitate di uscire per fare acquisti, ma cercate alternative: ad esempio chiedete a qualcuno di fare la
spesa per voi. Indossate la mascherina e disinfettate le mani prima di ritirare gli acquisti
Vita quotidiana a domicilio in caso di convivenza
 Mantenete, se possibile, la distanza minima di un metro da altre persone (evitate dunque strette di
mano, abbracci, baci, effusioni, ecc)
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 53 di 77
 Al
l
’
i
nt
er
nodel
l
’
abi
t
az
i
one,sepossibile, restate in una stanza separata con la porta chiusa, anche per
consumare i pasti.
 Evitate di scambiare posate, piatti o bicchieri con altre persone
 In caso di soggiorno in spazi comuni indossate una mascherina di protezione
 Utilizzate fazzoletti monousoeget
t
at
el
inel
l
apat
t
umi
er
aal
l
’
i
nt
er
nodiunsaccoperr
i
f
i
ut
idipl
ast
i
ca,
stringendo poi i nastri di chiusura
 In bagno lavate con una soluzione idroalcolica tutte le superfici utilizzate (wc, lavabo, ecc.). In caso di
doppi servizi, adibite un bagno a vostro uso esclusivo
 Pulite frequentemente, con prodotti abituali e carta monouso, le superfici della casa e gli oggetti
utilizzati (telefoni, tavoli, telecomandi, computer, maniglie, ecc.)
 Ventilate spesso tutti i locali della vostra abitazione
 Lavate le stoviglie in modo abituale
 Lavate i vostri indumenti in modo abituale
Misure in caso di stretto contatto con un caso di influenza A(H1N1)v
Dal momento che avete avuto un contatto con una persona con diagnosi sospetta o confermata di
influenza A(H1N1)
v
,ev
ièdunquest
at
oconsi
gl
i
at
ol
’
i
sol
ament
o,si
et
ei
nv
i
t
at
iasegui
r
eal
cunesempl
i
ci
regole:
 Rimanete a domicilio e non recatevi sul posto di lavoro:
 diagnosi del paziente sospetta: fino alla conferma della diagnosi
 diagnosi del paziente confermata: fino a 7 giorni dal contatto
 Mantenete, se possibile, la distanza minima di un metro da altre persone (evitate dunque strette di
mano, abbracci, baci, effusioni, ecc.)
 Evitate contatti con persone esterne al vostro domicilio
 Lavate le mani spesso con acqua e sapone
 Misurate la temperatura corporea una volta al giorno, se dovesse risultare superiore a 38°C
contattate telefonicamente il vostro medico
 In caso di gravidanza o malattia cronica seguite le raccomandazioni con particolare attenzione
Lei sarà contattato periodicamente dalla AsI territorialmente competente per conoscere il suo stato
di salute e pertanto è pregato di lasciare i suoi recapiti (telefono e indirizzo).
Nome e cognome
_____________________________________________________________
Indirizzo
_____________________________________________________________
Recapiti telefonici
_____________________________________________________________
Data ___/___/____
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 54 di 77
Allegato 5
FONDAZIONE Policlinico Tor Vergata-PTV
v.le Oxford, 81- 00133 Roma
Sesso: □M
Cognome _________________________ Nome ___________________
□F
Data nascita ___/___/____ Data Inizio sintomi ___/___/____
Contatti con casi di influenza negli ultimi 7 giorni
□SI
□No
□Nonnot
o
Situazione in cui si è verificato il contatto
□Abi
t
az
i
one
□St
r
ut
t
ur
as
ani
t
ar
i
a
□Vi
aggi
o,spec_________________________________________________________________
□Col
l
et
t
i
v
i
t
à, specificare tipo _______________________________________________________
□Nonnot
o
Si
nt
omial
l
’
i
ni
z
i
odel
l
amal
at
t
i
a
□Febbr
e>38°
C
□St
ar
nut
i
□Maldigol
a
□Tos
sesec
c
a
□Raf
f
r
eddor
e
□Tos
sepr
odut
t
i
v
a
□Ri
nor
r
ea
□Di
f
f
i
col
t
à respiratoria
□Congi
unt
i
v
i
t
e
□Di
ar
r
ea
□Nausea
□Vomi
t
o
□Maldit
est
a
□As
t
eni
a
□Dol
or
i
muscol
ar
i
□Dol
or
iar
t
i
col
ar
i
□Al
t
r
o,spec___________________________________________________________________
Ricovero □SiData ___/___/____ Reparto (tel) _________________________________ □No
Isolamento domiciliare
□Si □No
Se prelevato campione, per indagini di laboratorio, specificare
□Tamponinasal
i
/
naso-faringei
□Sput
o-escreato
□Sangueperemocol
t
ur
aesi
er
ol
ogi
a
□Lav
aggi
obr
onco-alveolare
Se profilassi, specificare
□Osel
t
ami
v
i
r
□Zanami
v
i
r
□Al
t
r
o
□No
□Nonnot
o
Se trattamento, specificare □Osel
t
ami
v
i
r □Zanami
v
i
rData Inizio ____/____/____
□No
Complicanze □Nessuna □Pol
moni
t
e □Encef
al
i
t
e □Ot
i
t
e
□Al
t
r
o_______________________________________________________________ □Nonnot
o
Vaccino antinfluenzale stagione 2008-2009
□Si □No
Esito del caso □Di
mes
so □I
sol
ament
odomi
ci
l
i
ar
e □Tr
as
f
er
i
t
o □Decedut
o(
data __/___/____)
Se conferma di Laboratori effettuata, specificare
□Conf
er
mat
o
□Escluso
Medico segnalatore _____________________________________________________________
Inviare a: Azienda Sanitaria Locale, Servizio di Igiene Pubblica ASL RM B
fax 06 4143 4929
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 55 di 77
Allegato 5a
SCHEDA PER LA NOTIFICA DELLE FORME GRAVI E COMPLICATE E DEI DECESSI
Dettagli di chi compila la scheda
Ospedale: FONDAZIONE Policlinico Tor Vergata, v.le Oxford, 81- 00133 Roma
Data segnalazione _____/_____/______
Compilatore: Nome _____________________________ Cognome _________________________________________
Tel fisso _____________________ cell ________________________ e-mail _________________________________
Dettaglio anagrafica paziente
Iniziale NOME
Iniziale COGNOME
Sesso:
M
F
Data nascita _____/_____/_____ se indisponibile, specificare età ____/____ anni compiuti età ____/____ mesi
Comune residenza ________________________________________________________________________________
Se femmina <50aa, è in stato di gravidanza:
□Non noto □No
□SI
se si, mese gestazione _________
Informazioni cliniche
Data insorgenza primi sintomi _____/_____/_____
Ricovero ospedaliero: □Si□No
se si, data ricovero _____/_____/_____
Sesi
,nomedel
l
’
Ospedal
e
FONDAZIONE POLICLINICO TOR VERGATA
Specificare Reparto:
Terapia Intensiva/Rianimazione (UTI)
□
DEA
□
Terapia sub intensiva
□
Cardiochirurgia
□
Malattie Infettive
□
Altro
□_____________________(specificare)
Terapia antivirale (Tamiflu / Relenza)
Presenza di patologie croniche?
Se si, quali?
□SI
I
nt
ubat
o□
ECMO □
□No □SI Se si, data inizio _____/_____/_____ durata ______ gg
□No □Non noto
Tumore
□SI □No □Non noto
Diabete
□SI □No □Non noto
Mal. Cardiovascolari
□SI □No □Non noto
Deficit immunitari
□SI □No □Non noto
Mal. Respiratorie
□SI □No □Non noto
Mal. Renali
□SI □No □Non noto
Mal. Metaboliche
□SI □No □Non noto
Obesità BMI tra 30 e 40
□SI □No □Non noto
Obesità BMI >40
□SI □No □Non noto
Altro
□SI □No □Non noto
Seal
t
r
o,s
pec
i
f
i
car
e ………………………………………………………………….
……………………………………………….
.
.
Inviare a: Ministero della Salute, Ufficio V –Malattie Infettive
fax 06 5959 3096
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 56 di 77
Data del prelievo per conferma A(H1N1)v
_____/_____/_____
Confermato per A(H1N1)v
□No
□SI
se si, data di conferma A(H1N1)v _____/_____/_____
Invio del campione al Laboratorio del Centro Nazionale Influenza presso ISS
□SI
□No
Se presenza di complicanze, specificare
Data complicanza _____/_____/_____ Eseguita radiografia: :
□
□SI
□No
□Non noto
Polmonite
Polmonite influenzale primaria
□SI
□No
□Non noto
Polmonite influenzale secondaria
□SI
□No
□Non noto
Polmonite mista
□SI
□No
□Non noto
□
Grave insufficienza respiratoria acuta (SARI)
□
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (v. definizione sotto
60
)
Al
t
r
o:………………………………………………………………………………………….
.
.
Follow-up
Esito:
Se decesso, certificato di morte
60
Guarigione
□
Data _____/_____/_____
Decesso
□
Data _____/_____/_____
□No
□SI
Se si, specificare:

Causa iniziale

Causa intermedia __________________________________________________________________________

Causa terminale ___________________________________________________________________________

Altri stati morbosi rilevanti che hanno contribuito al decesso _________________________________________
___________________________________________________________________________
Definizione di ARDS: Con il termine di ARDS si indica una forma di grave insufficienza respiratoria acuta, esito di una
reazione del polmone verso cause di varia natura, che si manifesta come una sindrome infiammatoria polmonare,
caratterizzata da lesioni alveolari diffuse ed aumento della permeabil
i
t
àdei
capi
l
l
ar
ipol
monar
i
,coni
ncr
ement
odel
l
’
acqua
pol
monar
eext
r
acapi
l
l
ar
e,def
i
ni
t
ocomeedemapol
monar
enocar
di
ac
o.Cl
i
ni
cament
el
’
ARDS ècar
at
t
er
i
z
z
at
adauna
dispnea grave, tachipnea e cianosi, nonostante la somministrazione di ossigeno, riduzionedel
l
a“
compl
i
ance”pol
monar
e
ed infiltrati polmonari bilaterali diffusi a tutti i segmenti.
Secondol
’
Amer
i
canEur
opeanConsensusConf
er
encel
adi
agnosidiARDS puòes
ser
epost
aqual
or
as
i
anopr
esent
ii
seguenti criteri:
 insorgenza acuta della malattia,
 indice di ossigenazione PaO2/FiO2 <200mmhg, indipendentemente dal valore PEEP (Positive End Expiratory
Pressure),
 infiltrati bilaterali alla radiografia toracica in proiezione antero-posteriore,
 pressione di chiusura dei capillari polmonari (PCWP) <18mmh,escl
udendo un’
or
i
gi
ne car
di
aca del
l
’
edema
polmonare.
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 57 di 77
Allegato 6
U.O.C. Laboratorio di Virologia Molecolare
Direttore Prof. Carlo Federico Perno
Dipartimento di Medicina di Laboratorio - Direttore Prof. Giorgio
Federici
Sistema di Gestione Qualità certificato a norma UNI EN ISO 9001:2000
Registrazione N° 5140 - A
Procedura operativa Influenza A/H1N1 (S-OIV)
Aif
i
nidegl
iaccer
t
ament
ir
el
at
i
v
ial
l
’
i
nf
ez
i
onedav
i
r
usdior
i
gi
nesui
na(
S-OIV A/H1N1), alla
luce delle disposizioni emanate dalla Agenzia di Sanità della Regione Lazio
(www.asplazio.it) , e della necessità di garantire un risultato clinicamente fruibile, si
riportano le seguenti istruzioni operative su tipologia del campione, modalità di trasporto e
tempi di refertazione del risultato. Sono allegati alla presente alcuni documenti utili per una
corretta valutazione delle procedure da utilizzare.
1. Modalità di prelievo dei campioni respiratori
Icampi
onibi
ol
ogi
cidelt
r
at
t
or
espi
r
at
or
i
os
uper
i
or
eoi
nf
er
i
or
eperl
’
esecuzione dei test
diagnostici vanno prelevati in doppio per il successivo invio ai Laboratori di riferimento
Regionale o Nazionale (aggiornamento n.2 del 04/05/2009 asplazio www.asplazio.it). La
raccolta del materiale deve avvenire adottando le precauzioni standard e i dispositivi di
protezione individuale previsti per la protezione delle mucose e delle vie respiratorie. Il
Labor
at
or
i
odev
eesser
epr
eav
v
er
t
i
t
ot
el
ef
oni
c
ament
edel
l
’
ar
r
i
v
odel
mat
er
i
al
e.
Tampone faringeo/orofaringeo- Eseguire un tampone faringeo avendo cura di
raccogliere una buona quantità di secrezione. Per arricchire il campione è necessario
ripetere il campionamento più di una volta, utilizzando almeno 2 differenti tamponi e
st
emper
andocomunqueit
amponii
nun’
uni
capr
ov
et
t
acont
enent
e2ml di PBS/soluzione
fisiologica. In nessun caso i tamponi vanno conservati a secco oppure inseriti nei terreni
per la Microbiologia.
Lavaggio naso-faringeo-Dopo aver instillato profondamente in ciascuna narice 1-2 ml di
soluzione fisiologica sterile, aspirare il liquido con una pompetta sterile e riporlo in un
contenitore sterile.
Broncolavaggio/Broncoaspirato-I prelievi del tratto respiratorio inferiore (eseguiti solo in
casieccez
i
onal
i
)sar
annor
accol
t
ii
ncont
eni
t
or
ist
er
i
l
iperl
’
i
nv
i
oall
abor
at
or
i
o (v. punto 3).
2. Modalità del prelievo venoso
Per ciascun paziente con richiesta di Virus influenzale dovrà essere eseguito anche un
prelievo venoso in provetta senza anticoagulante destinato alle indagini sierologiche, che
deve essere inviato insieme ai prelievi del tratto respiratorio al Laboratorio Analisi. Tale
prelievo venoso è opportuno che sia ripetuto dopo 2-3s
et
t
i
manedal
l
’
esor
di
odeisi
nt
omi
.
3. Modalità di trasporto dei campioni
Il trasporto dei campioni biologici al laboratorio va eseguito secondo le correnti
raccomandazioni per la sicurezza del trasporto di materiali infettivi e di campioni
diagnostici. Il trasporto deve essere effettuato immediatamente al Laboratorio oppure ove
la consegna fosse ritardata i campioni dovranno essere conservati a +4°C.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 58 di 77
Allegato 7
Utilizzare l
e“
Pr
ecauz
i
oniSt
andar
d”perl
’
assi
st
enz
adit
ut
t
i
ipaz
i
ent
iassumendocheessi
possano essere infetti o colonizzati con un microrganismo
che può essere trasmesso nella struttura assistenziale.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
IGIENE DELLE MANI
DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)
IGIENE RESPIRATORIA
RICOVERO DEL PAZIENTE
ATTREZZATURE ASSISTENZIALI
SANIFICAZIONE AMBIENTALE
BIANCHERIA/TELERIA
PRATICHE DI SICUREZZA PER LE INIEZIONI
SICUREZZA DEI LAVORATORI
I. IGIENE DELLE MANI
1. Nelcor
sodel
l
’
assi
st
enz
a,ev
i
t
ar
e,sepossi
bi
l
e,di
t
occar
el
esuper
f
i
cinel
l
ei
mmedi
at
e
vicinanze del paziente.
2. Lavare le mani con acqua+sapone oppure con acqua+antisettico quando sono visibilmente
sporche o contaminate con materiale organico, sangue o liquidi biologici.
3. Se le mani non sono visibilmente sporche, utilizzare un antisettico a base alcolica per la
decontaminazione routinaria delle mani. In alternativa lavare le mani con acqua e
antisettico. Il frequente uso di soluzioni a base alcolica può aumentare il rischio di dermatiti.
Ef
f
et
t
uar
el
’
i
gi
enedel
l
emani
:
a. Prima di qualsiasi contatto diretto con il paziente.
b. Dopo il contatto con sangue, fluidi biologici o escrezioni, mucose, cute non integra,
o medicazioni di ferite.
c. Dopo il contatto con la cute integra del paziente (ad es. per prendere il polso o la
pressione arteriosa, o sollevare il paziente).
d. Se le mani devono passare da una parte contaminata del corpo ad una pulita.
e. Dopo il contatto con oggetti (comprese attrezzature mediche) nelle immediate
vicinanze del paziente.
f. Dopo aver rimosso i guanti.
4. Lavare le mani con acqua+sapone o con acqua+antisettico quando è probabile che sia
avvenuto un contatto con spore (es. C. difficile o Bacillus anthracis). In tali circostanze è
r
acc
omandat
al
’
az
i
onef
i
si
cadil
av
aggi
oer
i
sci
ac
quodel
l
emaniconac
qua,i
nquant
o
prodotti a base di alcool, clorexidina, iodofori ed altri antisettici hanno scarsa attività contro
le spore.
5. Non indossare unghie artificiali quando si ha contatto diretto con pazienti ad alto rischio di
infezione (es. pazienti in Terapia Intensiva o Sala Operatoria).
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 59 di 77
II. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)
1. Indicazioni di base
a. Indossare i DPI quando si prevede il contatto con sangue o fluidi biologici.
b. Prevenire la contaminazione di abiti e cute durante la rimozione dei DPI.
c. Prima di uscire dalla stanza del paziente, rimuovere e smaltire i DPI utilizzati.
2. Guanti
a. Indossare i guanti quando si prevede il contatto con sangue o altro materiale
biologici potenzialmente infetto, mucose, cute non integra, o cute integra
potenzialmente colonizzata (ad es. pazienti incontinenti a feci e urine.
b. Indossare guanti appropriati per la procedura da effettuare.
c. I
ndossar
eguant
imonousoperl
’
assi
st
enz
adi
r
et
t
aalpaz
i
ente
d. I
ndossar
eguant
imonousoor
i
ut
i
l
i
zz
abi
l
i(
t
i
podomest
i
co)perl
apul
i
z
i
adel
l
’
ambi
ent
e
o di presidi medici
e. Ri
muov
er
eiguant
idopoi
lcont
at
t
oconi
lpaz
i
ent
ee/
oconl
’
ambi
ent
eci
r
cost
ant
e
(comprese le attrezzature mediche) usando appropriate tecniche per prevenire la
cont
ami
naz
i
onedel
l
emani
.Nonusar
el
ost
ess
opai
odiguant
iperl
’
assi
st
enz
aapi
ù
pazienti. Non lavare i guanti per riusarli in quanto pratica associata alla trasmissione
di patogeni.
f. Cambiare i guanti durante le procedure assistenziali se le mani devono passare da
una parte del corpo contaminata (es. area perineale) ad una non contaminata (es.
faccia).
3. Copricamici
a. Indossare un copricamice, appropriato per la procedura, per proteggere la cute e
prevenire la contaminazione degli abiti durante le procedure assistenziali in cui è
possibile il contatto con sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni.
 Indossare un copricamice nel caso di contatto diretto con secrezioni o
escrezioni non protette.
 Rimuovere il copricamice e lavarsi le mani prima di lasciare la zona del
paziente.
b. Non riutilizzare il copricamice, neppure per ripetuti contatti sullo stesso paziente.
c. Non è indicato indossare di routine il copricamice prima di entrare in aree critiche.
4. DPI per bocca, naso, occhi
a. Indossare i DPI per proteggere le mucose di bocca, naso ed occhi durante le
procedure assistenziali che possano generare schizzi di materiale biologico
(sangue, fluidi corporei, secrezioni ed escrezioni). Indossare singolarmente o in
associazione maschere, occhiali di protezione, schermo facciale in funzione della
procedura da effettuare.
b. Durante le procedure che possono generare aerosol di secrezioni respiratorie (es.
broncoscopia, aspirazione, intubazione etc) indossare, in aggiunta a guanti e
copricamice, schermo facciale completo o maschera con visore trasparente o
maschera e occhiali di protezione per proteggere completamente il viso a meno che
si tratti di pazienti affetti (o sospetti) da agenti microbici per i quali sono
raccomandate particolari precauzioni respiratorie (es. M. Tuberculosis, SARS, febbri
emorragiche virali).
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 60 di 77
III. IGIENE RESPIRATORIA
1. Educar
el
os
t
af
fsul
l
’
i
mpor
t
anz
adiadot
t
ar
emi
sur
edicont
r
ol
l
opercont
ener
el
esec
r
ez
i
oni
respiratorie e prevenire la trasmissione di patogeni respiratori, specialmente durante i
periodi epidemici comunitari di infezioni virali del tratto respiratorio (es. influenza, RSV,
adenovirus, parainfluenza).
2. Per controllare la trasmissione di infezioni respiratorie da parte di soggetti (pazienti e/o
accompagnatori) adottare l
eseguent
i
mi
sur
eal
l
’
i
ngr
essodel
l
es
t
r
ut
t
ur
eassi
st
enz
i
al
i(
es
triage, accettazione, sale di attesa):
a. Appendere cartelli con le seguenti istruzioni in caso di sintomi di infezioni
respiratorie:
“
Copr
i
r
ebocca/
nasoconf
az
z
ol
et
t
idicar
t
aquandosis
t
arnutisce o tossisce.Lavarsi
l
emanidopoi
lcont
at
t
oc
onl
esec
r
ez
i
onir
espi
r
at
or
i
e”
.
b. Fornire fazzoletti di carta e predisporre contenitori (aperti o a pedale) per il loro
smal
t
i
ment
o“
no-t
ouch”
.
c. For
ni
r
emez
z
iei
st
r
uz
i
oniperl
’
i
gi
enedel
l
emaninel
l
esale di attesa; dotare tali aree
di erogatori con soluzioni antisettiche a base alcolica e, dove sono disponibili lavabi,
fornirli di prodotti per il lavaggio delle mani.
d. Durante i periodi epidemici fornire maschere ai pazienti e/o agli accompagnatori con
sintomi respiratori e alle persone con infezioni (accertate o sospette) appena
entrano nelle aree comuni di attesa ed invitarli a mantenere una separazione
spaziale di almeno 1 metro dagli altri soggetti..
IV. RICOVERO DEL PAZIENTE
1. Ricoverare il paziente in stanza singola, se disponibile, se rappresenta un potenziale
rischio di trasmissione di malattie per gli altri (es. secrezioni non protette, escrezioni o ferite
secernenti o bambini con sospetta infezione virale respiratoria o gastrointestinale).
2. Valutare i seguenti fattori per decidere dove ricoverare il paziente:
a. Vi
adit
r
as
mi
ssi
onedel
l
’
agent
ei
nf
et
t
i
v
o
b. Fattori di rischio di trasmissione legati al paziente
c. Rischio di eventi avversi risultanti dalla trasmissione di infezioni ad altri pazienti
nelle aree di degenza
d. Disponibilità di stanze singole
e. Possibilità di effettuare il cohorting di pazienti con la stessa infezione
V. ATTREZZATURE ASSISTENZIALI
1. Stabilire strategie e procedure per il trasporto e la gestione di attrezzature assistenziali che
possono essere contaminate con sangue o fluidi corporei.
2. Rimuovere materiale organico dai dispositivi critici o semicritici prima delle procedure di
disinfezione ad alto livello e di sterilizzazione.
3. Indossare appropriati DPI nel manipolare dispositivi che sono stati a contatto o che sono
visibilmente contaminati con sangue o fluidi corporei.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 61 di 77
VI. SANIFICAZIONE AMBIENTALE
1. Stabilire strategie e procedure appropriate per la sanificazione delle superfici ambientali in
funzione del livello di contatto con il paziente e del grado di contaminazione.
2. Sanificare le superfici che possono essere facilmente contaminate da patogeni
a. sia quelle nelle immediate vicinanze del paziente (es. barre del letto, comodini)
b. si
a quel
l
ef
r
equent
ement
et
occat
e dur
ant
el
’
ass
i
st
enz
a al paziente (es. maniglie
della porta; servizi igienici, etc.) rispetto a superfici a minor rischio (es. superfici
orizzontali delle sale di attesa).
3. Usare efficaci disinfettanti ad attività microbicida (secondo le indicazioni del fabbricante)
verso i patogeni
chepi
ùpr
obabi
l
ment
econt
ami
nanol
’
ambi
ent
eci
r
cost
ant
edelpaz
i
ent
e.
a. Nel caso in cui non si riesca ad interrompere la catena di trasmissione per sospetta
resistenza ai disinfettanti in uso da parte di alcuni agenti patogeni (es. rotavirus, C.
difficile, norovirus) cambiare il prodotto con uno più efficace.
4. Nei reparti che assistono pazienti pediatrici o nelle aree di attesa dotate di giochi (es.
ostetricia/ginecologia), stabilire politiche e procedure per la pulizia e la disinfezione dei
giocattoli da effettuarsi ad intervalli regolari
5. Seguire le seguenti indicazioni:
a. Scegliere giocattoli che possono essere facilmente puliti e disinfettati.
b. Nonconsent
i
r
el
’
usodipel
uche.
c. Pulire e disinfettare giochi fissi (es. scivolo) almeno 1 volta alla settimana o quando
visibilmente sporchi.
d. Se i giocattoli vengono facilmente a contatto con la bocca, risciacquare con acqua
dopo la disinfezione; oppure lavare in lavastoviglie.
e. Quando è necessario sanificare un giocattolo, farlo immediatamente oppure
separarlo dagl
ial
t
r
i
gi
ocat
t
ol
ichesonogi
àpul
i
t
iepr
ont
iperl
’
us
o.
6. Stabilire politiche per la sanificazione di apparecchiature elettroniche multi-uso, in
par
t
i
col
ar
equel
l
eus
at
edaipazi
ent
i
,perl
’
assi
st
enz
aalpazi
ent
eeperl
eat
t
r
ez
z
at
ur
emobi
l
i
spostate frequent
ement
e al
l
’
i
nt
er
no o al
l
’
est
er
no del
l
a st
anz
a del paz
i
ent
e (
es.
giornalmente).
VII. BIANCHERIA/TELERIA
1. Manipolare la biancheria/teleria usata con molta attenzione per evitare la dispersione di
microrganismi e la contaminazione di aria, superfici e persone.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 62 di 77
VIII. PRATICHE DI SICUREZZA PER LE INIEZIONI
Le seguent
ir
accomandaz
i
onidev
ono esser
e appl
i
cat
e perl
’
uso diaghi
,cannul
e e si
st
emi
infusionali.
1. Usare tecniche asettiche per evitare la contaminazione dei presidi sterili per iniezione.
2. Non sommi
ni
st
r
ar
ef
ar
macicon una si
ngol
a si
r
i
nga a pi
ù paz
i
ent
i
,anche se l
’
ago o l
a
cannula sulla siringa vengono sostituiti. Aghi, cannule e siringhe devono essere sterili e
monouso; essi non devono essere riutilizzati per un altro paziente neppure per una
medicazione o soluzione che potrebbe essere usata per un successivo paziente.
3. Usare liquidi e linee infusionali (es. sacche, tubi e connettori) solo per un singolo paziente e
smal
t
i
r
eappr
opr
i
at
ament
edopol
’
uso.Qual
si
asisi
r
i
nga,agoocannul
aut
i
l
i
zz
at
aper entrare
o connettersi nella sacca o nella linea infusionale del paziente deve considerarsi
contaminata.
4. Non somministrare farmaci da fiale o ampolle a singola dose a più pazienti o riunire i
residui
per utilizzarli successivamente.
5. Se è necessario utilizzare fiale multidose, sia gli aghi o cannule e siringhe usate per il
prelievo del farmaco devono essere sterili.
6. Non tenere le fiale multidose nelle immediate vicinanze del paziente e conservarle in
accordo con le raccomandazione del fabbricante; smaltire se la sterilità è stata
presumibilmente compromessa.
7. Non usare sacche o bottiglie di liquidi infusionali per più pazienti.
PROCEDURE PER LA PUNTURA LOMBARE
Indossare una maschera chirurgica quando bisogna posizionare un catetere o iniettare
materiale al
l
’
i
nt
er
nodelc
anal
espi
nal
eodel
l
ospaz
i
osubdur
al
e(
es.dur
ant
emi
el
ogr
af
i
a,
puntura lombare e spinale o anestesia epidurale).
IX. SICUREZZA DEI LAVORATORI
Ri
spet
t
ar
el
ei
ndi
caz
i
onidel
l
a nor
mat
i
v
a perl
a pr
ot
ez
i
one delper
sonal
e dal
l
’
esposi
z
i
one a
patogeni trasmissibili per via ematica.
Osservare le seguenti indicazioni:
1. fare attenzione nella manipolazione di aghi, bisturi e altri strumenti o dispositivi taglienti,
nello smaltimento di taglienti al termine delle procedure, durante le procedure di pulizia di
strumenti usati, durante lo smaltimento di aghi usati;
2. non incappucciare gli aghi usati;
3. non manipolare gli aghi usati con entrambe le mani;
4. nonr
i
v
ol
ger
email
apunt
adel
l
’
agov
er
soi
lcor
po;
5. ut
i
l
i
zz
ar
et
ecni
che“
i
nunsolcol
po”usandouna sola mano, o usare strumenti meccanici
pr
oget
t
at
ipermant
ener
el
apr
ot
ez
i
onedel
l
’
ago;
6. non disconnettere manualmente gli aghi dalle siringhe e non piegare, spezzare o
manipolare in qualunque modo gli aghi usati servendosi delle mani;
7. smaltire aghi, siringhe, lame di bisturi e altri oggetti taglienti in appositi contenitori resistenti
alle punture, che devono essere posti nella posizione più pratica e vicina possibile alla zona
del
l
’
ut
i
l
i
zz
o;
8. sistemare aghi e siringhe riutilizzabili in contenitori resistenti alle punture per il trasporto alla
centrale di sterilizzazione;
9. utilizzare cannule, boccagli, palloni Ambu per la respirazione artificiale o altri strumenti per
la ventilazione, come alternativa alla rianimazione bocca a bocca nelle aree dove è
prevedibile ci sia la necessità di manovre di rianimazione.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 63 di 77
Allegato 8
Utilizzare l
e“Pr
e
c
a
uz
i
oniAi
r
bo
r
ne
”,
i
nagg
i
un
t
aaq
ue
l
l
eS
t
anda
r
d,pe
rl
’
as
s
i
s
t
e
n
z
aat
u
t
t
ii
pazienti con infezione (nota o sospetta) trasmissibile da persona a persona per via aerea
Interrompere l
e“Precauzioni Airborne”do
pol
ar
i
s
ol
uz
i
on
edis
e
gn
ies
i
n
t
omioi
nc
on
f
or
mi
t
àc
on
le raccomandazioni per specifici microrganismi.
I.
II.
III.
IV.
V.
RICOVERO DEL PAZIENTE
DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI) FFP2 O SUPERIORE
TRASPORTO DEL PAZIENTE
RESTRIZIONI PER IL PERSONALE DI ASSISTENZA
GESTIONE ESPOSIZIONE
I. RICOVERO DEL PAZIENTE
1. Strutture di degenza
a. Ricoverare il paziente in una stanza singola dotata dei seguenti requisiti:
 Almeno 6 (costruzioni preesistenti) o 12 (nuove costruzioni/ristrutturazioni) ricambi
aria/ora.
 Sc
a
r
i
c
od
e
l
l
’
a
r
i
aa
l
l
’
e
s
t
e
r
no
,i
nmododi
r
e
t
t
oot
r
a
mi
t
ef
i
l
t
r
iHEPA
 Monitoraggio giornaliero della pressione mediante indicatori (es. tubi di fumo, strisce
fluttuanti) indipendentemente dalla presenza di strumentazione per la misurazione della
pressione differenziale (es. manometri).
 La porta deve rimanere sempre chiusa (aprirla solo per entrare o uscire).
b. Sel
as
t
a
nz
ape
rl
’
i
s
o
l
a
me
nt
ononèd
i
s
po
ni
b
i
l
e
,t
r
a
s
f
e
r
i
r
ei
lp
a
z
i
e
n
t
ei
ns
t
r
ut
t
u
r
edov
eè
possibile r
e
a
l
i
z
z
a
r
el
’
i
s
o
l
a
me
nt
oa
i
r
b
or
n
e
.
c. Nel caso di eventi epidemici o esposizioni che coinvolgono un gran numero di pazienti che
richiedono le precauzioni airborne:
 Consultare il CIO prima di ricoverare i pazienti per determinare la sicurezza di stanze
alternat
i
v
ec
heno
ndi
s
p
ong
a
node
ir
e
qui
s
i
t
ipe
rl
’
i
s
o
l
a
me
nt
oa
i
r
b
or
n
e
.
 Ricoverare nella stessa stanza (cohort) i pazienti che presumibilmente hanno lo stesso
tipo di infezione (basandosi sulla clinica e sulla diagnosi se già disponibile) in aree della
struttura che siano lontane dagli altri pazienti, specialmente da quelli ad alto rischio di
infezione (es. immunocompromessi).
 Utilizzare apparecchiature (aspiratori) per creare una pressione negativa ambientale.
Sc
a
r
i
c
o di
r
e
t
t
o de
l
l
’
a
r
i
aa
l
l
’
e
s
t
e
r
no, l
on
t
a
no da
l
l
e persone e dalla captazione
(
i
mmi
s
s
i
on
e
)d
e
l
l
’
a
r
i
a
,or
i
c
i
c
l
a
r
et
u
t
t
al
’
a
r
i
aa
t
t
r
a
v
e
r
s
of
i
l
t
r
iHEPA.
2. Strutture ambulatoriali
a. Adottare sistemi (es. triage, cartelli) per identificare i pazienti con sospetta o accertata
infezione respiratoria, appena entrati in una struttura assistenziale.
b. Ricoverare, quanto prima, il paziente in una stanza di isolamento respiratorio. Se la stanza
non è disponibile, far indossare una mascherina chirurgica al paziente e farlo attendere in
unas
t
a
nz
ad
e
l
l
’
a
mbul
a
t
o
r
i
o.Unav
ol
t
a che il paziente è andato via, la stanza deve rimanere
vuota per permettere un completo ricambio di aria (generalmente 1 ora).
c. Istruire il paziente con accertata o sospetta infezione respiratoria ad indossare una maschera
chirurgica e rispettare le indicazioni di Igiene Respiratoria. La mascherina chirurgica può
essere rimossa una volta che il paziente è ricoverato nella stanza di isolamento.
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 64 di 77
II. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI) FFP2 O SUPERIORE
1. Indossare una maschera FFP2 o di efficacia superiore quando si entra nella stanza di un soggetto con
una delle seguenti malattie (accertate o sospette):
a. Tubercolosi polmonare o laringea o presenza di lesioni cutanee tbc e quando sono effettuate
procedure generanti aerosol (es. irrigazione, incisione e drenaggio, trattamenti in piscina).
b. Vaiolo (vaccinati e non vaccinati). La protezione respiratoria è raccomandata per tutto il
personale sanitario, anche per quello che ha risposto positivamente alla vaccinazione contro
il vaiolo, a causa del rischio di un virus geneticamente modificato verso il quale il vaccino
può non conferire immunità, o al rischio di esposizione ad una carica virale di notevole
entità (come ad esempio nelle procedure ad alto rischio di generare aerosol, nei pazienti
immunocompromessi, in caso di vaiolo emorragico o fulminante).
2. Ne
s
s
unar
a
c
c
o
ma
nda
z
i
onepe
rl
’
us
odiDPIpe
ri
lp
e
r
s
o
n
a
l
ed
ia
s
s
i
s
t
e
nz
ac
hepr
e
s
umi
bi
l
me
nt
eè
immunizzato a morbillo, varicella-zoster basandosi sulla storia della malattia, vaccinazione, o test
sierologici quando presta assistenza ad un soggetto con accertato o sospetto morbillo, varicella o
zoster-di
s
s
e
mi
na
t
o,ac
a
us
ade
l
l
ad
i
f
f
i
c
ol
t
àd
is
t
a
b
i
l
i
r
ec
onc
e
r
t
e
z
z
al
’
i
mmuni
t
à
.
a. Nessuna raccomandazione per quanto riguarda il tipo di protezione da usare (es. FFP2 o
mascherina chirurgica) per il personale di assistenza suscettibile che può venire a contatto
con pazienti affetti o sospetti di morbillo, varicella, zoster-disseminato.
III. TRASPORTO DEL PAZIENTE
1. Il trasporto e i movimenti del paziente fuori della stanza di degenza devono essere limitati a fini
strettamente assistenziali.
2. Seène
c
e
s
s
a
r
i
oi
lt
r
a
s
po
r
t
oel
os
po
s
t
a
me
nt
ode
lp
a
z
i
e
nt
ea
ldif
uo
r
ide
l
l
’
i
s
ol
a
me
nt
or
e
s
p
i
r
a
t
or
i
o,
istruire il paziente ad indossare una mascherina chirurgica e a seguire le raccomandazioni per Igiene
Respiratoria.
3. Nel caso di soggetti con lesioni cutanee associate a varicella o vaiolo o lesioni cutanee secernenti da
M. tuberculosis, c
opr
i
r
el
ez
onea
f
f
e
t
t
epe
rp
r
e
v
e
ni
r
el
’
a
e
r
os
o
l
i
z
z
a
z
i
oneoi
lc
ont
a
t
t
oc
ong
l
ia
g
e
nt
i
infettivi presenti nelle lesioni cutanee.
4. Il personale di assistenza che deve trasportare il paziente non deve indossare una mascherina
chirurgica o una protezione respiratoria se il paziente indossa una mascherina e le lesioni cutanee
infette sono protette.
IV. RESTRIZIONI PER IL PERSONALE DI ASSISTENZA
1. Se disponibile personale immune, evitare che personale sanitario suscettibile entri nella stanza di un
paziente affetto da morbillo, varicella, zoster disseminato, vaiolo.
V. GESTIONE ESPOSIZIONE
1. Immunizzare o somministrare immunoglobuline-IG alle persone suscettibili dopo il contatto con un
paziente affetto da morbillo, varicella o vaiolo secondo le seguenti indicazioni:
a. Vaccino contro il morbillo:s
ommi
ni
s
t
r
a
r
ee
n
t
r
o72o
r
eda
l
l
’
e
s
pos
i
z
i
oneos
ommi
ni
s
t
r
a
r
eI
G
entro 6 gior
n
id
a
l
l
’
e
s
pos
i
z
i
onep
e
rl
epe
r
s
on
ea
da
l
t
or
i
s
c
hi
ope
rl
eq
ua
l
il
av
a
c
c
i
na
z
i
oneè
controindicata.
b. Vaccino contro la varicella:s
ommi
ni
s
t
r
a
r
ee
n
t
r
o120or
eda
l
l
’
e
s
p
o
s
i
z
i
on
eos
o
mmi
ni
s
t
r
a
r
e
IG specifiche (VZIG o prodotti alternativi), quando disponibili, entro 96 ore per le persone
ad alto rischio nelle quali il vaccino sia controindicato (es. pazienti immunocompromessi,
donne in gravidanza, neonati la cui madre ha manifestato la varicella < 5 giorni prima del
parto o entro 48 ore dal parto stesso).
c. Vaccino contro il vaiolo:s
o
mmi
ni
s
t
r
a
r
ee
nt
r
o4g
i
or
nida
l
l
’
e
s
pos
i
z
i
one
.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 65 di 77
Allegato 9
Utilizzare l
e“
Pr
ec
auz
i
oniDr
opl
et
”
,i
naggi
unt
aaquel
l
eSt
andar
d,perl
’
assi
st
enz
aat
ut
t
i
i
pazienti con infezione (nota o sospetta) trasmissibile per droplet (particelle > 5 micron) che
possono essere generate dal paziente durante tosse, starnuti, fonazione.
Interrompere l
e“
Pr
ecauz
i
oniDr
opl
et
”dopol
ar
i
s
ol
uz
i
onedisegniesi
nt
omioi
nconf
or
mi
t
àconl
e
raccomandazioni per specifici microrganismi.
I.
II.
III.
RICOVERO DEL PAZIENTE
DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)
TRASPORTO DEL PAZIENTE
I. RICOVERO DEL PAZIENTE
1. Strutture di degenza
a. Ricoverare il paziente in stanza singola.
b. In caso di scarsa disponibilità di stanze singole, valutare le seguenti alternative (in
ordine di priorità):
 Dar precedenza ai pazienti che tossiscono ed espettorano frequentemente.
 Ricoverare nella stessa stanza pazienti infetti o colonizzati con lo stesso
patogeno e con analoghi fattori di rischio.
 Se si ricovera un paziente che richiedel
e“
Pr
ecauz
i
oniDr
opl
et
”nel
l
as
t
anz
adi
un altro paziente che non è infetto o colonizzato con lo stesso microrganismo:
 Evitare di ricoverare i pazienti in isolamento per droplet nella stessa
stanza di soggetti ad alto rischio di eventi avversi infettivi o con fattori
facilitanti la trasmissione (es. immunodepressi, o con probabile degenza
prolungata).
 Assi
cur
ar
sicheipaz
i
ent
isi
anosepar
at
il
’
unodal
l
’
al
t
r
o(
al
meno1met
r
o)
.
Predisporre una barriera (tenda) tra i letti per minimizzare la possibilità di
contatto stretto.
 Cambiare gli indumenti di protezione e lavarsi le mani tra un paziente e
l
’
al
t
r
or
i
cov
er
at
inel
l
ast
essast
anz
a,i
ndi
pendent
ement
edalf
at
t
ocheuno
o entrambi i pazienti siano o no in isolamento droplet.
2. Strutture ambulatoriali
 Nelle strutture ambulatoriali, portare il paziente in un ambulatorio o in un box di
isolamento nel più breve tempo possibile. Istruire i pazienti sulle raccomandazioni
per Igiene Respiratoria.
II. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)
1. Indossare una mascherina chirurgica prima di entrare nella stanza/box del paziente.
III. TRASPORTO DEL PAZIENTE
1. Il trasporto e i movimenti del paziente fuori della stanza di degenza devono essere limitati a
fini strettamente assistenziali.
2. Se è necessario il trasporto ed il movimento del paziente in qualsiasi area assistenziale,
istruire il paziente ad indossare una mascherina chirurgica e a seguire le raccomandazioni
per Igiene Respiratoria.
3. Non è i
ndi
cat
o l
’
uso del
l
a mascher
i
na per i
l per
sonal
e addet
t
o al t
r
aspor
t
o.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 66 di 77
Allegato 10
Utilizzare l
e“
Pr
ecauz
i
oniCont
at
t
o”
,i
naggi
unt
aaquel
l
eSt
andar
d,perl
’
assi
st
enz
aat
ut
t
i
ipaz
i
ent
i
con infezione (nota o sospetta) trasmissibile per contatto.
Interrompere l
e“
Pr
ecauz
i
oniCont
at
t
o”dopol
ar
i
sol
uz
i
onedisegniesi
nt
omioi
n conformità con
le raccomandazioni per specifici microrganismi.
I.
II.
III.
IV.
V.
RICOVERO DEL PAZIENTE
DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)
TRASPORTO DEL PAZIENTE
ATTREZZATURE ASSISTENZIALI
SANIFICAZIONE AMBIENTALE
I. RICOVERO DEL PAZIENTE
1. Strutture di degenza
a. Ricoverare il paziente in stanza singola.
b. In caso di scarsa disponibilità di stanze singole, valutare le seguenti alternative (in
ordine di priorità):
 Dar precedenza ai pazienti che presentano condizioni che possono facilitare la
trasmissione dei microrganismi (es. drenaggi non protetti, incontinenza fecale).
 Ricoverare nella stessa stanza pazienti infetti o colonizzati con lo stesso
patogeno e con analoghi fattori di rischio.
 Sesir
i
cov
er
aunpazi
ent
echer
i
chi
edel
e“
Pr
ecauz
i
oniCont
at
t
o”nel
l
ast
anz
adi
un altro paziente che non è infetto o colonizzato con lo stesso microrganismo:
 Evitare di ricoverare i pazienti in isolamento da contatto nella stessa
stanza di soggetti ad alto rischio di eventi avversi infettivi o con fattori
che possono facilitare la trasmissione (es. immunodepressi, soggetti con
ferite aperte o con probabile degenza prolungata).
 Assi
cur
ar
sicheipaz
i
ent
isi
anosepar
at
il
’
unodal
l
’
al
t
r
o(
al
meno1met
r
o)
.
Predisporre una barriera (tenda) tra i letti per minimizzare la possibilità di
contatto diretto.
 Cambiare gli indumenti di protezione e lavarsi le mani tra un paziente e
l
’
al
t
r
oi
ndi
pendent
ement
edalf
at
t
ocheunooent
r
ambiipaz
i
ent
isi
aono
in isolamento da contatto.
2. Strutture ambulatoriali
a. Nelle strutture ambulatoriali, portare il paziente in un ambulatorio o in un box di
isolamento nel più breve tempo possibile.
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 67 di 77
II. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)
1. Guanti
a. Indossare i guanti ogni volta che si viene in contatto con la cute integra del paziente
o con superfici ed oggetti in prossimità del paziente (es. attrezzature mediche, barra
del letto). Indossare i guanti appena entrati nella stanza.
2. Copricamici
a. Indossare il copricamice prima di entrare nella stanza se si prevede che i propri abiti
possano venire a contatto con il paziente, le superfici ambientali o attrezzature in
prossimità del paziente. Rimuovere il copricamice e lavarsi le mani prima di uscire.
b. Dopo aver tolto il copricamice assicurarsi che gli abiti e la cute non entrino in
contatto con superfici ambientali potenzialmente contaminate per evitare di
t
r
as
f
er
i
r
emi
c
r
or
gani
s
mi
adal
t
r
ipaz
i
ent
ioal
l
’
ambi
ent
e.
III. TRASPORTO DEL PAZIENTE
1. Limitare a fini strettamente assistenziali il trasporto e i movimenti del paziente fuori dalla
stanza di degenza.
2. Se il paziente deve essere trasportato fuori, assicurarsi che le aree colonizzate o infette
siano opportunamente protette e coperte.
3. Rimuovere i DPI contaminati e lavarsi le mani prima di procedere al trasporto del paziente.
4. Indossare DPI puliti per prendere il paziente quando è stata raggiunta la destinazione.
IV. ATTREZZATURE ASSISTENZIALI
1. In assistenza ordinaria
a. Gestire le attrezzature assistenziali secondo le indicazioni delle Precauzioni
Standard.
b. Perl
’
assi
s
t
enz
aalpazi
ent
eusar
es
t
r
umenti non critici monouso (es. manicotto per
la misurazione della pressione) oppure riservare gli strumenti evitandone la
condivisione tra più pazienti. Se ciò non fosse possibile, pulirli e disinfettarli
adeguatamente prima di utilizzarli per un altro paziente.
2. In assistenza domiciliare
a. Inserire in buste di plastica i dispositivi non critici riutilizzabili contaminati per il
trasporto e successivamente provvedere a pulizia e disinfezione.
V. SANIFICAZIONE AMBIENTALE
1. Assicurarsi che la stanza del paziente sia almeno giornalmente pulita e disinfettata mirando
l
’
at
t
enz
i
one aipunt
icr
i
t
i
ci(
es.bar
r
a dell
et
t
o,c
omodi
no,super
f
i
cideiser
v
i
z
ii
gi
eni
ci
,
pomello della porta) e alle attrezzature nelle immediate vicinanze del paziente.
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 68 di 77
Allegato 11
Precauzioni da adottare nelle Malattie Respiratorie Acute (MRA)
Raccomandazioni agli Operatori Sanitari (OS)
AGENTE PATOGENO
PRECAUZIONE
Nessun patogeno
identificato
MRA di natura
batterica
Parainfluenza RSV
& adenovirus
(2)
Nessun fattore
particolare di
rischio per MRA
Virus influenzale
con rilevante
trasmissione
interumana
(3)
Nuovo virus
influenzale
senza rilevante
trasmissione
interumana
SARS
Nuovi patogeni
(5)
(4)
(1)
Lavaggio mani (6)
Guanti
Copricamici
(8)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
RA (7)
Si
RA (7)
Si
Si
Si
(7)
(7)
Si
(7)
Si
Si
Si
RA (9)
Si
Si
Si
RA
RA
RA (9)
Protezione oculare
Mascherine per OS
RA (9)
Si
Per ingresso stanza
FF
Si
RA (7)
RA
No
< 1 m dal paziente
(9)
No
No
No
No
No di routine (10)
No di routine (11)
Si
No
(10)
No di routine (11)
Si
Si
Mascherine per paziente fuori stanza
isolamento (14)
Si
Si
Si
Si (16)
No
Stanza singola
No di routine
(se disponibile)
Stanza isolam. respiratorio (17)
No
No
Assistenza routinaria
(no Proc. generanti Aerosol)
Standard
+
Droplet
Standard
SINTESI PRECAUZIONI
RA:Risk Assessment
RSV: Respiratory Syncytial Virus
(13)
No di routine (5)
No
No di routine
(13)
No di routine
Si
(11)
Si
No
Si
(10)
Si
(12)
Proc. generanti Aerosol
RA
RA (9)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si (16)
Si (16)
Si
Si
No di routine (5)
(se disponibile)
(se disponibile)
No
No
No di routine (18)
No di routine (18)
Si
Standard
+
Droplet
+
Contatto
Standard
Standard
+
Droplet
+
Contatto
Standard
+
Droplet
+
Contatto
Standard
+
Airborne (18)
+
Contatto
(15)
FF:Facciale Filtrante
+
Droplet
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
1) Ad es. Sindrome simil-influenzale
2) Infezioni da S. pneumoniae, H. influenzae, Clamydia spp, M. pneumoniae
3) Ad es. Influenza stagionale, Pandemia influenzale
4) Ad es. Influenza aviaria
5) Quando si identifica una nuova MRA le modalità di trasmissione non sono
generalmente note. Adottare Precauzioni al livello più alto fino al chiarimento
della situazione
6) Effettuare il lavaggio mani come da Precauzioni Standard
7) Guanti e copricamici da indossare come da Precauzioni Standard
8) Sel
ar
i
chi
est
adi
guant
isuper
al
af
or
ni
t
ur
a,pr
i
or
i
t
àd’
usov
adat
aal
cont
at
t
o
con sangue e fluidi corporei (guanti non sterili) e al contatto con siti corporei
sterili (guanti sterili)
9) Se si prevedono schizzi di fluidi corporei e i copricamici non sono
impermeabili, indossare un grembiule impermeabile sul copricamice
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 69 di 77
10) Se le attività assistenziali sono idonee a generare schizzi di fluidi corporei
gli Operatori Sanitari devono indossare le mascherine e la protezione oculare
secondo le modalità previste dalle Precauzioni Standard
11) La trasmissione tramite droplet e la trasmissione tramite contatto sono
attualmente considerate le vie principali di trasmissione della SARS nelle
strutture assistenziali
12) Le procedure che comportano aerosolizzazione e che sono associate con
un aumentato rischio di trasmettere patogeni per via respiratoria sono:
intubazione, manovre correlate alla rianimazione cardio-polmonare,
broncoscopia, manovre chirurgiche o autoptiche con strumenti ad alta velocità
13) Alcune procedure comportanti aerosolizzazione sono state associate ad un
aumento del rischio di trasmissione di SARS e Tubercolosi.
Ad oggi, le procedure comportanti aerosolizzazione in pazienti con MRA
batteriche, MRA causate da rinovirus, parainfluenza, RSV e adenovirus
comportano un rischio di tipo infettivo NON definito.
Sono consigliate le mascherine
14) Se le mascherine non sono disponibili, usare fazzoletti, mani o altre
modalità di controllo della disseminazione da tosse/starnuto
15) Questi sono patogeni comuni nei bambini, i quali peraltro possono
mostrare non aderenza a questa raccomandazione
16) “
Cohor
t
i
ng”dipaz
i
ent
icondi
agnosi
ugual
e
17) Le stanze da isolamento respiratorio possono essere ventilate in modo
nat
ur
al
eomeccani
co,conal
meno12r
i
cambi
d’
ar
i
a/
or
aeconunadi
r
ez
i
one
cont
r
ol
l
at
adel
f
l
ussod’
ar
i
a
18) Le stanze da isolamento respiratorio, se disponibili, vanno assegnate con
priorità ai pazienti con infezioni quali tubercolosi polmonare, varicella, morbillo
e MRA da nuovi patogeni
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 70 di 77
10 consigli per stare sani
In vista di questa particolare stagione influenzale,
è bene osservare questi dieci consigli che aiuteranno a proteggere sé stessi e gli altri:
1. Lavarsi spesso le mani con acqua e sapone per 20 secondi oppure, in mancanza di
acqua e sapone, utilizzare un disinfettante per le mani a base di alcol. Assicurarsi di lavare
spesso le mani dopo aver tossito, starnutito o essersi soffiati il naso.
2. Evitare di toccare naso, bocca e occhi. I germi si diffondono in questo modo.
3. Coprire i colpi di tosse e gli starnuti con un fazzoletto o tossire e starnutire sul gomito.
Gettare i fazzoletti in bidoni della spazzatura che non si toccano.
4.
Tenere pulite le superfici che vengono toccate da tutti, come i telefoni, le tastiere dei
computer, i pomelli delle porte, ecc.
5. Non utilizzare telefoni, scrivanie, uffici o altri strumenti e attrezzature di lavoro di altri
lavoratori. Se si deve utilizzare il telefono, la scrivania o l'attrezzatura di un collega, pulirla
preventivamente.
6. Non diffondere l'influenza! Se si presentano sintomi simili a quelli dell'influenza, rimanere
a casa.
I sintomi dell'influenza possono comprendere febbre alta, tosse, mal di gola, naso chiuso o
che cola, dolori muscolari, mal di testa, brividi, spossatezza e a volte vomito e diarrea.
Le autorità sanitarie raccomandano a chi teme di aver contratto l'influenza di rimanere a
casa per almeno 24 ore dalla scomparsa della febbre alta (scomparsa non causata da
medicinali antifebbrili).
7. Vaccinarsi contro l'influenza stagionale. Il vaccino può proteggere dai virus
del
l
'
i
nf
l
uenz
as
t
agi
onal
e,manondal
l
’
i
nf
l
uenz
apandemi
ca(
cosi
ddet
t
ai
nf
l
uenz
asui
na)
.
8. Chiedere al proprio medico curante se è il caso di sottoporsi al vaccino contro
l'influenza pandemica.
I soggetti ai quali si consiglia la somministrazione del vaccino contro l'influenza pandemica
sono: operatori dell'assistenza sanitaria, bambini, donne incinta e soggetti che soffrono di
condizioni di salute croniche (tra cui asma, malattia cardiaca, diabete).
Chi vive o assiste neonati di età inferiore a sei mesi dovrebbe essere vaccinato per
proteggere questi bambini che sono troppo piccoli per essere vaccinati.
9. Mantenere uno stile di vita salutare mediante il riposo, la dieta e il corretto esercizio
fisico.
10. Per saperne di più, visitare il sito Ministero Salute http://www.ministerosalute.it/
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
INFLUENZA
A(H1N1)v
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 71 di 77
Informazioni per tutti
Si potrebbe aver contratto l'influenza se si manifestano
alcuni o tutti i sintomi seguenti:









febbre (non tutti i pazienti la manifestano)
tosse
mal di gola
naso chiuso o che cola
dolori muscolari
mal di testa
brividi di freddo
stanchezza
a volte diarrea e vomito
SE SI TEME DI AVER CONTRATTO L'INFLUENZA
 Rimanere a casa e ad almeno 1 metro di distanza da altre persone, in alternativa
coprire naso e bocca (mascherina o fazzoletto).
 Se non si appartiene a una categoria ad alto rischio (bambini piccoli, donne gravide,
soggetti che soffrono di condizioni di salute a rischio come asma o diabete, con
sistema immunitario indebolito), assumere un antifebbrile e bere molti liquidi.
 Rimanere a casa per almeno 24 ore dalla scomparsa della febbre (scomparsa non
causata da medicinali antifebbrili).
 La maggior parte dei soggetti guarisce senza cure e non necessita di assistenza
medica. Tuttavia, se si appartiene ad una categoria ad alto rischio e si manifestano
i sintomi influenzali, consultare il proprio Medico curante.
Chiunque manifesti i seguenti Segnali di Allarme
necessita di attenzione medica immediata:
BAMBINI





Respirazione veloce o problematica
Colore della pelle bluastro
Assunzione orale di fluidi insufficiente
Risveglio o interazione non completi
Manifestazione di irritabilità tale che il bambino
non desidera essere tenuto in braccio
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano, ma
successivamente ricompaiono con febbre alta
e tosse più forte
 Febbre con irritazione cutanea
ADULTI





Difficoltà respiratorie
Dolore o pressione al torace o addome
Vertigini improvvise
Confusione
Vomito forte o persistente
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano,
ma successivamente ricompaiono con
febbre alta e tosse più forte
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 72 di 77
Segnali di allarme
SEGNALI DI ALLARME NEI BAMBINI
Chiunque presenti i seguenti segnali di allarme necessita di attenzione
e parere medico immediati:
 Respirazione veloce o problematica
 Colore della pelle bluastro
 Assunzione orale di fluidi insufficiente
 Risveglio o interazione non completi
 Manifestazione di irritabilità tale che il bambino non desidera essere tenuto in
braccio
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano, ma successivamente ricompaiono con
febbre alta e tosse più forte
 Febbre con irritazione cutanea
SEGNALI DI ALLARME NEGLI ADULTI
Chiunque presenti i seguenti segnali di allarme necessita di attenzione
e parere medico immediati:
 Difficoltà respiratorie
 Dolore o pressione al torace o addome
 Vertigini improvvise
 Confusione
 Vomito forte o persistente
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano, ma successivamente ricompaiono con
febbre alta e tosse più forte
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 73 di 77
Chi è ad alto rischio di complicazioni ?
Alcuni soggetti sono maggiormente a rischio di complicazioni influenzali.
A questa categoria appartengono:
 Ibambi
ni
diet
àcompr
esat
r
a6mesi
e3anni
chef
r
equent
anol
’
asi
l
oni
do
 Le donne in gravidanza (2°-3° trimestre)
 I pazienti affetti da:
o malattie croniche del
l
’
appar
at
orespiratorio
o gr
av
imal
at
t
i
edel
l
’
appar
at
ocar
di
oci
r
col
at
or
i
o(comprese le cardiopatie
congenite ed acquisite)
o diabete mellito
o malattie renali con insufficienza renale
o gravi epatopatie e cirrosi epatica
o malattie del sangue
o neoplasie
o malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di
anticorpi
o immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
o malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale
o patologie associate ad aumentato rischio di aspirazione secrezioni
respiratorie (es. malattie neuromuscolari)
o obesità (Indice di massa corporea >30) e gravi patologie concomitanti
Anche in alcuni soggetti sani l'influenza può generare una malattia grave.
Chiunque manifesti i seguenti Segnali di Allarme
necessita di attenzione medica immediata:
BAMBINI





Respirazione veloce o problematica
Colore della pelle bluastro
Assunzione orale di fluidi insufficiente
Risveglio o interazione non completi
Manifestazione di irritabilità tale che il bambino
non desidera essere tenuto in braccio
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano, ma
successivamente ricompaiono con febbre alta
e tosse più forte
 Febbre con irritazione cutanea
ADULTI





Difficoltà respiratorie
Dolore o pressione al torace o addome
Vertigini improvvise
Confusione
Vomito forte o persistente
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano,
ma successivamente ricompaiono con
febbre alta e tosse più forte
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 74 di 77
Vaccinazione
VACCINARSI È LA MIGLIORE PROTEZIONE
PER NON CONTRARRE
ENONDI
FFONDEREL’
I
NFLUENZA.
Quest
’
annosonodi
sponi
bi
l
iv
acci
niperpr
ev
eni
r
el
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
eel
’
i
nf
l
uenz
apandemi
ca.
I
lv
acci
nocont
r
ol
’
i
nf
l
uenz
ast
agi
onal
enonpr
ot
eggedalv
i
r
usdel
l
’
i
nf
l
uenz
apandemi
ca.
Alcune persone sono a maggior rischio di influenza pandemica. o di complicazioni collegate,
oppure sono a stretto contatto con neonati che sono troppo piccoli per essere vaccinati. A queste
per
sonesiconsi
gl
i
adif
ar
ei
lv
acci
nocont
r
ol
’
i
nf
l
uenz
apandemi
ca(
“
v
acci
nopandemi
co”
)appena
possibile.
Lepr
i
meper
soneal
l
equal
isiconsi
gl
i
adif
ar
ei
lvacci
nocont
r
ol
’
i
nf
l
uenzapandemi
casono:
 Donne incinta
 Bambini piccoli (tra 6 e 24 mesi) nati pretermine
 Chi
unque abbi
a un’
et
à compr
esa t
r
a i6 mesi e 65 anni e sia affetto da determinate
condizioni mediche croniche o da un sistema immunitario indebolito
 Oper
at
or
i
chepr
ov
v
edonoal
l
’
assi
st
enz
asani
t
ar
i
ae altro personale socio-sanitario
Una volta soddisfatte le richieste dei soggetti sopra menzionati, il vaccino potrebbe essere offerto
anche ad altre categorie di cittadini.
VACCI
NO CONTRO L’
I
NFLUENZAPANDEMI
CA
I
l“
v
acci
nopandemi
co”v
i
enesommi
ni
st
r
at
opermezz
odiunasi
r
i
nga,sol
i
t
ament
ealbr
acc
i
o.
I bambini di età pari o inferiore a 9 anni dovrebbero assumere due dosi di vaccino a distanza di
circa un mese.
I bambini più grandi e gli adulti necessitano di una sola dose.
I VACCINI INFLUENZALI VANTANO OTTIMI PRECEDENTI IN TERMINI DI SICUREZZA.
Il vaccino pandemico ha un pr
of
i
l
o disi
cur
ezza si
mi
l
e a quel
l
o deivacci
nicont
r
ol
’
i
nf
l
uenza
stagionale, i quali vantano ottimi precedenti in termini di sicurezza.
Nel corso degli anni sono state somministrate centinaia di milioni di dosi vaccinalicont
r
ol
’
i
nf
l
uenz
a
stagionale e solo raramente si sono verificati problemi gravi.
CHI È’AD ALTO RISCHIO DI COMPLICAZIONI INFLUENZALI DOVREBBE ANCHE
VACCINARSI CONTRO LO PNEUMOCOCCO.
Si consiglia il vaccino contro lo pneumococco ai soggetti sopra i 65 anni e ai bambini di età pari o
superiore a 2 anni affetti da malattie croniche, sistemi immunitari indeboliti o asma.
Per informazioni più approfondite e specifiche al proprio stato di salute chiedere al proprio medico
curante.
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 75 di 77
Informazioni per donne
in stato di gravidanza
A tutti i soggetti si consiglia di lavarsi spesso le mani, coprirsi la bocca in caso di tosse o
starnuti, evitare il contatto stretto con le persone malate, stare a casa quando si è malati e
adottare un piano qualora si debba rimanere in casa con un bambino malato.
Se si è incinta, vaccinarsi sia contro l'influenza stagionale che contro l'influenza
pandemica.
Le donne incinta sono ad alto rischio di complicazioni influenzali gravi.
Se si manifestano i sintomi influenzali (tra cui alcuni o tutti i sintomi seguenti: febbre alta,
tosse, mal di gola, naso chiuso o che cola, dolori muscolari, mal di testa, brividi di freddo e
spossatezza) chiamare il proprio medico curante.
La maggior parte dei soggetti che manifestano sintomi influenzali non devono essere
sottoposti al test di accertamento virologico, poiché i risultati del test di solito non incidono
sulle modalità di cura.
Tuttavia, gli operatori sanitari potrebbero ritenere necessario il test di accertamento
virologico per l'H1N1 del 2009 per le donne incinta.
Per le donne incinta, se ritenuto necessario, il trattamento tempestivo con medicinali
antivirali è importante e può fare la differenza. (Meglio iniziare la cura entro due giorni
dalla manifestazione dei sintomi).
Chiunque manifesti i seguenti Segnali di Allarme
necessita di attenzione medica immediata:
BAMBINI





Respirazione veloce o problematica
Colore della pelle bluastro
Assunzione orale di fluidi insufficiente
Risveglio o interazione non completi
Manifestazione di irritabilità tale che il bambino
non desidera essere tenuto in braccio
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano, ma
successivamente ricompaiono con febbre alta
e tosse più forte
 Febbre con irritazione cutanea
ADULTI





Difficoltà respiratorie
Dolore o pressione al torace o addome
Vertigini improvvise
Confusione
Vomito forte o persistente
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano,
ma successivamente ricompaiono con
febbre alta e tosse più forte
INFLUENZA
A(H1N1)v
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
Pagina 76 di 77
Bambini piccoli
Informazioni per Genitori e Operatori Sanitari
Sotto 6 mesi. Se il bambino non ha ancora compiuto 6 mesi, il genitore è consigliato di vaccinarsi
contro l'influenza stagionale e pandemica, in quanto i bambini di età inferiore a 6 mesi non
possono essere vaccinati.
Sopra 6 mesi. Se il bambino ha compiuto 6 mesi, potrà essere vaccinato sia contro l'influenza
stagionale che contro la forma pandemica non appena il piano vaccinale nazionale lo prevederà.
Fra 6 mesi e 9 anni. Se il bambino è di età pari o inferiore a nove anni, necessiterà di due dosi di
vaccino contro l'influenza pandemica, somministrate a 3-4 settimane di distanza.
Sia gli adulti che i bambini dovrebbero lavarsi spesso le mani, coprirsi la bocca in caso di tosse o
starnuti e tenersi a distanza dagli ammalati.
Se si è malati e si deve stare a stretto contatto con un bambino, si consiglia di indossare una
mascherina chirurgica o coprire naso e bocca con un fazzoletto e lavarsi frequentemente le mani.
Se il bambino non ha compiuto 5 anni (in particolare se è di età inferiore a 2 anni ed in condizioni
di salute che lo mettono ad alto rischio di complicazioni derivanti dall'influenza) e manifesta i
sintomi influenzali (tra cui alcuni o tutti i sintomi seguenti: febbre alta, tosse, mal di gola, naso
chiuso o che cola, dolori muscolari, mal di testa, brividi di freddo o spossatezza) chiedere
assistenza sanitaria.
La maggior parte dei soggetti che manifestano sintomi influenzali non devono essere sottoposti al
test di accertamento virologico, poiché i risultati di solito non incidono sulle modalità di cura.
Per i bambini piccoli e i bambini di qualsiasi età in condizioni di salute considerate a rischio, una
prescrizione tempestiva di medicinali antivirali è importante e può fare la differenza. (Meglio
iniziare la cura entro due giorni dalla manifestazione dei sintomi).
Le condizioni di salute a rischio nei bambini comprendono asma e altri problemi polmonari,
diabete, sistemi immunitari indeboliti, nefrite, cardiopatie e disturbi neuromuscolari e neurologici.
Chiunque manifesti i seguenti Segnali di Allarme
necessita di attenzione medica immediata:
BAMBINI
ADULTI





Respirazione veloce o problematica
Colore della pelle bluastro
Assunzione orale di fluidi insufficiente
Risveglio o interazione non completi
Manifestazione di irritabilità tale che il bambino
non desidera essere tenuto in braccio
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano, ma
successivamente ricompaiono con febbre alta
e tosse più forte
 Febbre con irritazione cutanea





Difficoltà respiratorie
Dolore o pressione al torace o addome
Vertigini improvvise
Confusione
Vomito forte o persistente
 I sintomi tipici dell'influenza migliorano,
ma successivamente ricompaiono con
febbre alta e tosse più forte
INFLUENZA
A(H1N1)v
Procedura Operativa Standard
C.I.O. 08
Rev.5/2009
Aggiornamento a 30/11/2009
S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e
Sorveglianza Infezioni Ospedaliere)
Pagina 77 di 77
Informazioni per Medici
ed altri Operatori Sanitari
 Lavarsi spesso le mani, soprattutto tra un paziente e l'altro.
 Sottoporsi al vaccino contro l'influenza pandemi
ca(
“
v
acci
nopandemi
co”
)esugger
i
r
eai
membri del proprio staff di fare lo stesso.
 Disporre di un piano per designare chi assisterà i propri pazienti se ci si ammala, in modo
da poter rimanere a casa.
 Consigliare ai pazienti ad alto rischio di farsi somministrare il vaccino stagionale e quello
pandemico.
 Anche se si sceglie di non offrire le vaccinazioni ai pazienti nel proprio ambulatorio, fornire
un elenco di luoghi in cui il vaccino è disponibile nella propria comunità e consigliarli a
sottoporsi alla vaccinazione.
 Il vaccino è gratuito.
 E' bene conoscere quali sono i soggetti ad alto rischio:
o
o
o
o
donne in gravidanza (2°-3° trimestre)
pazienti con determinate affezioni croniche (tra cui asma, diabete, malattie
polmonari, cardiache, neuromuscolari)
soggetti con un sistema immunitario indebolito
bambini piccoli
e fornire loro una assistenza tempestiva
 Solitamente la chemioprofilassi dovrebbe essere riservata esclusivamente agli individui ad
alto rischio che sono stati esposti per certo all'influenza.
 Il test di accertamento virologico è raccomandato ai pazienti ricoverati sospettati di aver
contratto l'influenza e ai pazienti per cui il risultato può incidere sulle decisioni relative alla
cura da adottare.
 Rendersi disponibili per consultazioni telefoniche, in modo che i pazienti non debbano
avv
al
er
sidelpr
ont
osocc
or
soof
ar
ei
nut
i
l
ment
ev
i
si
t
aal
l
’
ambul
at
or
i
o.
 E' bene essere a conoscenza dei segni e sintomi di peggioramento rapido dell'influenza
pandemica (febbre alta con tosse e dispnea/tachipnea, cianosi). Curare tali pazienti in
maniera tempestiva e tenerli sotto osservazione.
 Quando si somministra un vaccino, riportare qualsiasi reazione negativa associata alla
vaccinazione