Gestione integrata del
diabete mellito tipo 2
nell’AUSL di Imola: il ruolo
del Servizio di Diabetologia
Dr.ssa Giuliana Baldassarri
Servizio Diabetologico
Presidio Ospedaliero Azienda
USL di Imola
Bologna, 13 aprile 2007
La gestione integrata
nell’AUSL di Imola
Le linee guida aziendali per la
gestione integrata del diabete
mellito tra i Medici di Medicina
Generale e il Servizio Diabetologico
dell’AUSL di Imola sono state
elaborate dall’aprile 1998 al giugno
1999 e successivamente riviste nel
corso del 2003
Il progetto è diventato operativo
dall’inizio del 2000
Pazienti in carico ai MMG
Gestione diretta da parte del medico di
medicina generale o il rinvio al curante da
parte del servizio diabetologico di:
tutti i diabetici tipo 2 non
insulino trattati che presentino
un’emoglobina glicata
inferiore o uguale a 7,5 e che
non abbiano complicanze
gravi e rapidamente evolutive
Pazienti in carico al SD
• Costantemente:
– Tutti i diabetici di tipo 1 insulino
dipendenti
– I diabetici di tipo 2 in terapia
insulinica
– I diabetici di tipo 2 in cattivo
compenso metabolico o con
complicanze d’organo gravi e/o
rapidamente evolutive
– Le gravide affette da diabete
gestazionale
• Temporaneamente:
– I diabetici di tipo 2 in cui è peggiorato
il compenso metabolico in caso di
malattie intercorrenti o in cui sono
comparse complicanze
Passaggio dei pazienti da un
livello di assistenza all’altro
La modalità di attivazione del servizio
diabetologico da parte del medico di
medicina generale è:
• la richiesta di visita urgente oppure
programmata
• la richiesta di passaggio in cura
(validità annuale o semestrale)
Il servizio diabetologico dimette invece
costantemente i pazienti che hanno le
caratteristiche per esser inseriti in
gestione integrata
Peculiarità delle LG imolesi
• Prenotazione e richiamo centralizzato
(Distretto) dei pazienti in carico MMG
per l’esecuzione di prelievi
• Paziente in carico al MMG se
compensato non passa al SD per visita
annuale
• Cut-off dell’emoglobina glicata e
relativo percorso
• Gestione delle complicanze
Diabetici seguiti e livelli di
compenso metabolico (HbA1c)
2000
<= 7,5
SD
Pazienti (n.)
HbA1c (%)
Totale
Pazienti (n.)
<= 7,5
1094
24,3
MMG
Pazienti (n.)
HbA1c (%)
> 7,5
2006
1095
75,7
24,2
1583
68,1
75,8
2706
31,9
2677
> 7,5
68,1
31,9
3801
Obiettivi di miglioramento
A distanza di oltre 7 anni
dall’inizio del progetto si ritiene
che vi siano le condizioni per
affrontare la fase successiva del
percorso che preveda un’ulteriore
qualificazione dell’assistenza
erogata dai MMG ai pazienti
diabetici, in stretta collaborazione
con il Centro, che sempre più
potrà agire come supporto di II
livello e dedicarsi più a fondo ai
casi più gravi e con complicanze
severe
L’approccio multidisciplinare
Per la prevenzione delle
complicanze croniche del
diabete mellito si individua la
necessità di miglioramento dei
seguenti percorsi assistenziali:
•Percorso nefropatia diabetica
•Percorso retinopatia diabetica
•Percorso piede diabetico
•Percorso diabete gestazionale
L’approccio
multidisciplinare:
nefropatia e retinopatia
Per la prevenzione e cura della
nefropatia diabetica da anni è in atto
una stretta collaborazione coi colleghi
nefrologi e ultimamente è stato
strutturato il passaggio in carico allo
specialista nefrologo direttamente
attraverso il Servizio Diabetologico.
La presa in carico degli oculisti è stata
strutturata per la retinopatia diabetica
grave, preproliferante e proliferante
L’approccio
multidisciplinare: il
piede diabetico
Riguardo la prevenzione e la
cura del piede diabetico si sta
tentando di superare l’attuale
frammentazione dell’erogazione
di prestazioni ai diabetici affetti
da problemi agli arti inferiori
tramite il collegamento diretto tra
gli operatori coinvolti (MMG,
diabetologo, angiologo,
ortopedico, chirurgo generale,
chirurgo vascolare) e
l’elaborazione di procedure
aziendali
Grazie per l’attenzione
Complicanze come criterio
di inclusione/esclusione
Anche le seguenti complicanze
sono state criteri di esclusione
dalla gestione integrata:
• Retinopatia preproliferante e
proliferante
• Proteinuria e/o IRC
•
Piede
diabetico
(lesioni
trofiche)
•
Patologia
cardiovascolare
severa (IMA recente, scompenso
cardiaco)
Tipologia e cadenza dei controlli in
base al compenso metabolico
Criterio
Compenso BUONO
Compenso
ACCETTABILE
NON COMPENSO
Valore %
dell’HbA1c
Visite e controlli
ematochimici
minore di 6,5
2 all’anno
6,5 – 7,5
4 all’anno
maggiore di 7,5
in base al
valore
e alla clinica
GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE
MELLITO TIPO 2
NELLA AUSL DI IMOLA:
IL RUOLO DEL CENTRO
ANTIDIABETICO
Le linee guida aziendali per la gestione integrata del
diabete mellito tra i medici di medicina generale e il
Servizio Diabetologico aziendale sono state
elaborate dall’aprile 1998 al giugno 1999 e
successivamente riviste nel corso del 2003.
Il progetto è diventato operativo dall’inizio del 2000.
Le linee guida aziendali prevedono la gestione diretta
da parte del medico di medicina generale o il rinvio
al curante da parte del servizio diabetologico di tutti
i diabetici tipo 2 non insulino trattati che presentino
un’emoglobina glicata inferiore o uguale a 7,5 e
che non abbiano complicanze gravi e rapidamente
evolutive.
Chi sono i diabetici seguiti dal centro antidiabetico?
•
Costantemente:
Tutti i diabetici di tipo 1 insulino dipendenti.
I diabetici di tipo 2 in terapia insulinica
I diabetici di tipo 2 in cattivo compenso metabolico
o con complicanze d’organo gravi e/o rapidamente
evolutive.
Tutte le donne affette da diabete gestazionale.
•
Temporaneamente:
I diabetici di tipo 2 in cui è peggiorato il compenso
metabolico in caso di malattie intercorrenti o in cui
sono comparse complicanze; purtroppo la storia
naturale della malattia implica peggioramento della
stessa.
La modalità tecnica di attivazione del centro antidiabetico da
parte
del
medico
di
medicina
generale
è:
a) la richiesta di visita urgente oppure programmata
b) la richiesta di passaggio in cura (validità annuale o
semestrale).
Il centro antidiabetico dimette invece costantemente i
pazienti che hanno le caratteristiche per esser inseriti in
gestione integrata. Il personale infermieristico del Servizio
diabetologico invia mensilmente al Distretto i nominativi dei
pazienti
da
inserire
in
gestione
integrata.
Il paziente è stato dotato di un libretto personale per la
gestione
nel
tempo
della
malattia
diabetica.
Le raccomandazioni cliniche e organizzative elaborate nel
marzo 2001 dalle due società di diabetologia nazionali,
quella degli universitari (SID) e quella degli ospedalieri
(AMD) insieme alla società italiana dei medici di medicina
generale (SIMG) confermano i criteri seguiti nel progetto
sperimentato ad Imola.
Rispetto alle linee guida regionali del 2003 il percorso
imolese possiede alcune peculiarità tra le quali:
- Richiamo centralizzato dei pazienti per l’esecuzione di
prelievi e controlli
- Paziente in carico al MMG se compensato non passa al
SD
per visita annuale
- Cut-off dell’emoglobina glicata e relativo percorso
- Gestione delle complicanze
Una peculiarità importante del modello organizzativo
imolese è la strutturazione di un sistema di richiamo
centralizzato dei pazienti per i prelievi, che viene eseguito
da un operatore del Distretto. E’ stato totalmente
deburocratizzato il percorso di prenotazione degli esami di
laboratorio periodici attraverso la creazione di codici che
individuano pacchetti di esami e l’accesso diretto ai punti
prelievo dell’AUSL tramite l’utilizzo del libretto per la
gestione integrata. Il MMG fornisce mensilmente una
scheda al Distretto che provvede ad effettuare la
programmazione esami.
Uno dei punti di differenziazione della nostra linea
guida rispetto alle linee guida regionali è proprio la
scelta del cut-off della glicata come criterio di
inclusione/esclusione dalla gestione integrata, e,
parlando come diabetologa, lo ritengo un criterio
adeguato. Inoltre la tipologia e la cadenza dei controlli
per i pazienti in gestione integrata sono stabilite secondo
“fasce” di glicata. Ad esempio, un paziente con 7,3 di
glicata esegue ogni 3 mesi esami comprendenti
glicemia, esame urine, HbA1c e, una volta l’anno, anche
esami di funzionalità renale (microalbuminuria,
creatinina) nonché assetto lipidico e fundus.
Oltre al cut-off della glicata, anche le seguenti complicanze
sono state criteri di esclusione dalla gestione integrata:
- Retinopatia preproliferante e proliferante
- Proteinuria e/o IRC
- Piede diabetico (lesioni trofiche)
- Patologia cardiovascolare severa ( recente IMA,
scompenso cardiaco)
Nella nostra azienda l’adesione al progetto da parte dei
medici di medicina generale è stata totale. Inoltre nella
maggior parte dei casi il passaggio e l’inserimento nel
nuovo modello di gestione non ha creato grosse perplessità
o problemi nella popolazione perché gli utenti si sono
sentiti garantiti nella continuità dei controlli (meccanismo
di richiamo centralizzato) e sul fatto che se ci fossero stati
problemi (cut-off della glicata superiore a 7,5) sarebbero
sempre potuti tornare dallo specialista.
E’ ampiamente prevista la possibilità di passaggio dei
diabetici dal un livello all’altro di assistenza diabetologica
(medico di medicina generale ←→ diabetologo) come
percorso che si impegna a garantire a ogni diabetico, in ogni
momento della sua storia clinica, il livello più adeguato di
assistenza visto che la situazione metabolica nel tempo può
mutare e richiedere interventi diversificati.
In questi anni, c’è stato un continuo passaggio di diabetici da
un livello all’altro di assistenza diabetologica (MMG ←→
SD), diabetici che si scompensavano e tornavano al SD,
diabetici che si compensavano e tornavano al MMG.
Nell’ambito di questa gestione possono esservi state
senz’altro incongruenze e difficoltà, diabetici che pur
avendo raggiunto il compenso restavano in carico al servizio
oppure, diabetici non compensati che non venivano inviati al
centro oppure pazienti che per periodi sono risultati in carico
al medico di medicina generale quando in realtà erano
seguiti dal SD. Dal mio punto di vista ci sono state notevoli
differenze nel comportamento dei singoli medici, da quelli
che inviavano pazienti con glicate a 7,5 a quelli che si
tenevano pazienti con glicate costantemente sopra i 10. Il
progetto
però
ha
complessivamente
funzionato.
La
tardiva
informatizzazione
dell’ambulatorio
di
diabetologia può aver comportato una difficoltà nel controllo
di tale flusso e talvolta nella gestione dello stesso.
L’informatizzazione del servizio diabetologico è partita solo
nel corso del 2005 con l’acquisizione di una cartella
diabetologica informatizzata in grado di interfacciarsi con il
nuovo Progetto Sole regionale. Al momento attuale è stato
creato un archivio anagrafico dei diabetici afferenti al
servizio diabetologico ma non un data base che renda
possibile ulteriori usi del mezzo informatico per scopi
clinici, di gestione e per scopi statistici.
Già a fine 2000 un’analisi statistica vedeva circa 1400
pazienti diabetici affidati al medico di medicina generale
nel progetto di gestione integrata. Di questi più di 1000
(con glicata stabilmente inferiore a 7,8) erano stati
dimessi dal centro antidiabetico, tutti dotati di libretto che
riassumeva la storia della malattia, i fattori di rischio
associati, la presenza o meno delle principali complicanze
quali la funzionalità renale.
A fine 2000 erano 2590 i diabetici archiviati come tali dal
laboratorio analisi: 1480 erano in carico ai MMG e 1110
al SD.
In quella occasione un report sulle emoglobine glicate
evidenziava che il numero delle glicate inferiore a 7,5 era
pari a oltre il 50% del totale (si consideri che avere sul
numero totale di glicate il 50% di valori <7,5 viene
considerato gold standard in un processo di disease
management della malattia diabetica).
Esaminando come erano distribuiti i pazienti con glicate
superiore a 7,5 si deduceva che i diabetici in compenso
non accettabile erano il 31,9% dei diabetici in carico ai
MMG e il 75,7% dei diabetici in carico al SD
ampiamente in accordo alle indicazioni della linea guida.
La stessa analisi condotta sull’anno 2006 ha evidenziato
dati sovrapponibili.
Dal 2003, essendo stato acquisito dalla nostra AUSL il
comune di Medicina il comprensorio si è ampliato fino a
comprendere 121.000 abitanti (ora 125.000) e si è
assistito al corrispondente incremento della quota parte
di diabetici afferenti al centro Antidiabetico a cui è stato
esteso lo stesso modello di assistenza diabetologica.
Obiettivi
A distanza di oltre 7 anni dall’inizio del progetto,
pensiamo che vi siano le condizioni per affrontare la fase
successiva del percorso che, a nostro avviso, dovrebbe
prevedere una ulteriore qualificazione dell’assistenza
erogata dai MMG ai pazienti diabetici, in stretta
collaborazione con il Centro, che sempre più potrà agire
come supporto di II livello e dedicarsi ancora più a fondo
ai casi acuti e con complicanze severe.
Anche nella nostra realtà infatti, come in tutto il mondo, si
registra un incremento esponenziale del numero dei
diabetici, l’aumento del diabete gestazionale, l’aumento
dell’età media dei diabetici trattati, la presa in carico di
pazienti con sempre più anni di diabete alle spalle e con
complicanze multiorgano che richiedono un approccio
multispecialistico.
L’evolutività della malattia comporta la difficoltà a
mantenere nel tempo un buon compenso se non tramite
continui
aggiustamenti
terapeutici..
Dai dati aziendali, dal 2001 al 2006, in epoca di gestione
integrata funzionante, il numero di prestazioni
ambulatoriali del SD è risultato costantemente elevato con
una media calcolata di 4.500 visite mediche/anno, con
un’incidenza
di
circa
300
nuovi
casi/anno.
Il cut-off della glicata stabilito secondo criteri scientifici
accreditati (compenso accettabile glicata inferiore a 7,5)
porta sicuramente a un tentativo di disease management
del diabete con tutti i vantaggi di prevenzione delle
complicanze nel medio e lungo termine, ma porta anche a
un notevole numero di prestazioni del centro antidiabetico,
vista
l’evolutività
della
malattia.
E visto che siamo nel mondo reale occorre anche tenere
presenti le ultime linee guida europee (2005) per la terapia
del diabete nelle persone oltre i 65 anni che hanno portato
a 8,5 il valore di glicata indicativo di compenso
accettabile.
Si pensava di organizzare un programma di audit clinico
coi medici di medicina generale che permettesse nel
tempo un contatto sistematico programmato con tutti i
NCP. Questo percorso porterebbe a migliorare le capacità
da parte dei medici di medicina generale di gestire i
diabetici di tipo 2 che sforano dal grado di compenso
metabolico (pressoché inevitabile destino di tutti i
diabetici nella storia naturale della malattia!) evitando
troppi rientri al centro antidiabetico per pazienti senza
situazioni particolarmente preoccupanti.
Approccio multispecialistico complicanze
Si individua inoltre la necessità di miglioramento dei
seguenti percorsi assistenziali, alcuni già attivi, per la
prevenzione delle complicanze croniche del diabete mellito:
Percorso nefropatia diabetica
Percorso retinopatia diabetica
Percorso piede diabetico
Percorso diabete gestazionale
Per la prevenzione e cura della nefropatia diabetica da anni è
in atto una stretta collaborazione coi colleghi nefrologi e
ultimamente è stato strutturato il passaggio in carico allo
specialista nefrologo direttamente attraverso il Servizio
Diabetologico.
E’ stata predisposta un’agenda dove vengono dati
direttamente gli appuntamenti per l’ambulatorio dedicato
alla nefropatia diabetica.
La presa in carico degli oculisti è stata strutturata per la
retinopatia
diabetica
grave,
preproliferante
e
proliferante.
Riguardo la prevenzione e la cura del piede diabetico ci
sono attualmente vari ambulatori in cui vengono erogate
prestazioni ai diabetici affetti da problemi agli arti
inferiori (ambulatori chirurgici, ambulatori ortopedici,
ambulatorio di analgesia, ambulatorio ecodoppler e
convenzione con la chirurgia vascolare del S. Orsola,
fondamentali per l’inquadramento vascolare e per le
procedure diagnostico terapeutiche). Si sta tentando di
superare l’attuale frammentazione tramite un
collegamento diretto tra gli operatori coinvolti e
l’elaborazione di procedure aziendali. La definizione di
un percorso per il piede diabetico condiviso anche tra
ospedale e territorio sicuramente porterebbe alla
valorizzazione delle risorse disponibili ed al
miglioramento dell’output in termini di miglioramento
prognostico.
La scelta del cut-off della
glicata come criterio di
inclusione/esclusione
La tipologia e la cadenza dei
controlli per i pazienti in gestione
integrata sono stabilite secondo
“fasce” di glicata. Ad esempio, un
paziente con 7,3 di glicata esegue
ogni 3 mesi esami comprendenti
glicemia, esame urine, HbA1c e,
una volta l’anno, anche esami di
funzionalità
renale
(microalbuminuria,
creatinina)
nonché assetto lipidico e fundus.
Regione Emilia Romagna
Azienda USL di Imola
Progetto per la gestione integrata del Diabete Mellito
Parte diagnostica e
del monitoraggio
pagine 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Età maggiore o uguale a 65 anni
Diagramma di flusso per l’inquadramento diagnostico (nuova diagnosi)
Linee guida per la appropriata gestione del paziente diabetico .
2.
I PRELIEVO
prima rilevazione di una glicemia
a digiuno prescritta da parte
del medico di famiglia **
< 110
range della
“normalità”
>= 126
110 - 125
range del diabete
mellito
range in cui è necessario un
approfondimento
stop
ripetizione glicemia + HbA1c*
(nell’arco di due settimane)
II PRELIEVO
ripetizione glicemia
(nell’arco di due settimane)
< 110
110 - 125
>= 126
< 110
>=126
ripetere
dopo
6 mesi
ripetizione glicemia
dopo 6 mesi
110 - 125
ripetere glicemia
+ HbA1c*
entro 2 settimane
ripetere glicemia + HbA1c*
dopo 3 mesi
>=126
III PRELIEVO
< 110
110 - 125
120-126
<110
>= 126
ripettere
glicemia
ripetizione glicemia
dopo 6 mesi
dopo
3 mesi
diagnosi
di Diabete
Mellito
diagnosi di Ridotta
Tolleranza al
Glucosio
* Il valore dell’HbA1c (emoglobina glicata) serve per valutare il grado di compenso, vedi Diagramma di flusso 2 e Schemi 4 e 5
** Nella diagnostica differenziale tenere sempre presente le forme di diabete secondario (tumore pacreatico, pancreatite cr. ecc.)
Linee guida per la appropriata gestione del paziente diabetico
3.
Diagramma di flusso: quali pazienti con nuova diagnosi di diabete mellito
sono gestiti dal Medico di Famiglia e quali dal Centro Antidiabetico?
Pazienti affetti da
Pazienti affetti da
di Tipo I e sospetto Tipo I
in base a uno o più dei criteri:
glicemia elevata (>200);
HbA1c >= 8,5%;
età giovanile (<40 aa);
esordio spesso acuto;
tendenza alla chetoacidosi.
Diabete Mellito
RidottaTolleranza
al Glucosio
di tipo II
Visita *
Dosaggio microalbuminuria
ECG
Fundus Oculi
gestione a cura del
Medico di Medicina
Generale
vedi
schema 3
Monitoraggio RTG
complicanze
del diabete
assenti
presenti**
gestione a cura del
Medico di Medicina
Generale
inquadramento a cura del
Centro Antidiabetico
due - tre mesi di dieta***
+
attività fisica
Nel corso
del periodo:
-1 Dieta
personalizzata
ripetizione
glicemia
+
HbA1c
-2 Pratica di
esenzione
dal ticket
compenso
metabolico 1
no
farmaci****
compenso
metabolico 1
no
si
si
Nota 1
Criteri di compenso metabolico in
base alla HbA1c
compenso
buono
accettabile
< 6,5 %
non
compenso
6,5 - 7,5 %
HbA1c
> 7,5 %
gestione a cura del
Medico di MG
invio al Centro
Antidiabetico
vedi
schema 4 o 5
Monitoraggio Diabete
in compenso buono o
accettabile
(*) Ricerca in particolare di segni e sintomi neurologici
(**) Riscontro di complicanze anche solo per uno degli organi bersaglio
(***) Dieta personalizzata formulata dal Servizio Dietologico
(****) L’efficacia della terapia con ipoglicemizzanti orali va valutata dopo circa 15 gg attraverso
glicemia e glicosuria; il compenso, in base al valore dell’HbA1c, è valutabile non prima di 3-4 mesi.