P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
La Lombalgia
( Low Back Pain )
Linee Guida di Diagnosi e Terapia
M.D. U.P.Giuseppini
Cortona – Fratta 3 dicembre 2005
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
La Lombalgia
Low Back Pain - LBP
•
•
Disturbo muscolo – scheletrico
più frequente
La prima causa di disabilità al
di sotto dei 45 aa
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Il LBP viene spesso descritto
dal paziente come un dolore
improvviso, acuto, persistente
oppure sordo, avvertito sotto la
cintura.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Il dolore lombare è uno dei più
comuni motivi di visita nella
pratica ambulatoriale
Circa l’ 80% della popolazione
sperimenta, almeno una volta nella
vita, un dolore lombare
L’ incidenza di questa condizione
aumenta con l’età, raggiungendo il
50% della popolazione oltre i 60 aa.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Eziopatogenesi
1. Patologia dei tessuti molli
vertebrali e paravertebrali
2. Patologia delle strutture
ossee
3. Patologia degli organi interni
extravertebrali ( dolore
riferito )
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Anatomia Funzionale
•
•
•
•
•
Corpo Vertebrale
Disco Intervertebrale
Faccette Articolari
Peduncoli
Foramina
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Anatomia Funzionale
•
•
•
•
•
Corpo Vertebrale
Disco Intervertebrale
Faccette Articolari
Peduncoli
Foramina
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Anatomia Funzionale
•
•
•
•
•
Corpo Vertebrale
Disco Intervertebrale
Faccette Articolari
Peduncoli
Foramina
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
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Dir. Dr. Patrizio Caldora
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Anatomia Funzionale
Lordosi lombosacrale
45°
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Anatomia Funzionale
•
•
•
•
•
L. Longitudinale Anteriore
L. Longitudinale Posteriore
L. Gialli
L. Sopraspinosi
L. Interspinosi
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Anatomia Funzionale
• mm. Superficiali estrinseci ( Lat.
Dorsi, Trapezio )
• mm. Superficiali intrinseci
• mm. Profondi intrinseci
• m. Quadrato Lombare
• m. Psoas
• mm. Addominali
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Anatomia Funzionale
• n. Spinale ( ramo primario
posteriore )
• n. Seno - vertebrale di Luschka
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Anatomia Funzionale
Canale Spinale
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Dolore Lombare
•
•
•
•
15 novembre 2005
Locale
Contrattura Muscolare
Radicolare
Riferito
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Dolore Lombare
• Locale
•
•
•
Contrattura Muscolare
Radicolare
Riferito
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Provocato dalla irritazione
delle terminazioni nervose
delle strutture muscolo –
scheletriche rachidee
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Dolore Lombare
•
Locale
• Contrattura Muscolare
•
•
Radicolare
Riferito
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Difensiva
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Dolore Lombare
•
•
Locale
Contrattura Muscolare
•
•
Radicolare
Riferito
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
•
Stiramento
•
Compressione
•
Irritazione
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Dolore Lombare
•
•
•
Locale
Contrattura Muscolare
Radicolare
•
Riferito
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Patologie di Organi
Extravertebrali
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Anamnesi
Esame Obiettivo
Esame Clinico
Esami Ematochimici
Esami Radiologia
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Anamnesi
Esame Clinico
15 novembre 2005
•
•
•
•
•
•
Familiare
Patologica Remota
Valutazione dei Vari Apparati
Comportamento Psichico
Condizione Socio Economica
Attività Lavorativa
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Esame Obiettivo
Esame Clinico
15 novembre 2005
•
•
•
•
•
•
Deambulazione
Postura
Esame Addome
Esame Fisico
Dismetrie
Motilità Vertebrale
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Manovra di Laségue
15 novembre 2005
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Manovra SLR
15 novembre 2005
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Manovra di Wassermann
O
Laségue Inversa
15 novembre 2005
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Validità TA
15 novembre 2005
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Validità ELA
15 novembre 2005
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Riflesso Rotuleo
15 novembre 2005
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Riflesso Achilleo
15 novembre 2005
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Localizzazione Dolore
15 novembre 2005
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Lombalgia
Rx Standard
Esami Strumentali
15 novembre 2005
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Lombalgia
TC ( CTI SCAN )
Esami Strumentali
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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TC ( CTI SCAN )
con contrasto
Esami Strumentali
15 novembre 2005
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P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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TC 3D
Esami Strumentali
15 novembre 2005
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Mielografia
Esami Strumentali
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
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Lombalgia
RM ( MRI )
Esami Strumentali
15 novembre 2005
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EMG P.O. di S. Margherita
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Lombalgia
EMG
Esami Strumentali
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
EMG P.O. di S. Margherita
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Lombalgia
MOC
Esami Strumentali
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
EMG P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Scintigrafia Ossea
Bone Scan
Esami Strumentali
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
EMG P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Esami Ematochimici
Esami Strumentali
15 novembre 2005
Fosfatemia
Fosfatasi Acida
Emocromo
Elettroforesi
Idrossiprolinemia/uria
VES
Reuma - Test
Clearance Renale
Calcemia
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
FORME CLINICHE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
15 novembre 2005
Lombalgia
S. Miofasciale
Osteoartrosi
Discopatia – Ernia Discale
S. Faccette Articolari
Spondilolisi –
Spondilolistesi
Spondilite Anchilosante
Stenosi del Canale
Vertebrale
Esiti Chirurgia Vertebrale
Dolore Riferito
Altre Cause
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Lombalgia Acuta
colpo della strega – severe backache
•
•
•
15 novembre 2005
Dolore Diffuso
Contrattura Muscolare
Trigger Points
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Lombalgia Acuta
colpo della strega – severe backache
Il dolore, improvviso e trafittivo, di
solito consegue ad uno sforzo
improvviso ( sollevare un peso,
tagliare legna ).
Lo spasmo della muscolatura
paravertebrale è, in genere, eclatante
e può essere talmente intenso da
bloccare il paziente durante lo sforzo
scatenante il dolore.
L‘ estensione del tronco provoca
dolore ed il paziente si muove con
circospezione, parzialmente flesso e
con appiattimento della lordosi
lombare
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Sindrome Miofasciale
15 novembre 2005
Spesso idiopatica, molto
frequente a livello lombare
Particolari distretti muscolari e
fasciali, divengono iperreattivi e
producono dolori locali ed irradiati
La compressione di un
determinato punto algogeno
( trigger point ) evoca dolore
riferito: cosa non sempre facile, in
quanto esso non è
necessariamente situato dove il
paziente indica di avere dolore.
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Sindrome Miofasciale
Particolarmente frequente è la
sindrome miofasciale del
quadrato dei lombi, innescata, in
genere, da un repentino
movimento di flesso-rotazione del
tronco; presenta aree di
irradiazione alla cresta iliaca, alla
natica, al trocantere
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Sindrome Miofasciale
15 novembre 2005
•
dolorabilità profonda circoscritta
•
contrazione muscolare localizzata
(twitch) evocata dalla compressione
della porzione di muscolo contenuta
nella zona trigger
•
comparsa di dolore riferito in
risposta alla digitopressione
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Osteoartrosi ( Spondylosis )
• La spondilodiscoartrosi lombare
inizia precocemente, intorno alla
terza decade di vita
• Difficilmente provoca dolore
prima della quinta decade di vita
• Le modificazioni osteoartrosiche
sono il risultato di processi
degenerativi dei dischi, dei corpi
vertebrali e delle articolazioni
apofisarie.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Osteoartrosi ( Spondylosis )
•
•
•
15 novembre 2005
Dolore è causato dalla riduzione del
calibro del forame di coniugazione
con impingement delle radici e dalla
contrattura muscolare.
Dolore diffuso a insorgenza graduale
e presente, a volte, anche a riposo
•
Si accompagna a rigidità , spesso
mattutina e limitazione funzionale.
Peggiora con le variazioni climatiche
e con il movimento.
•
Presenti, a volte, parestesie agli arti
e riduzione della forza muscolare
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Discopatia
Degenerative Disc Disease
La malattia degenerativa
del disco ( Degenerative
Disc Disease – DDD ) è un
processo evolutivo che può
compromettere la statica
vertebrale
La DDD è relativamente
frequente ma normalmente non
richiede l’intervento medico
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Discopatia ( DDD )
Il Disco Intervertebrale è un
cuscinetto fibro - cartilagineo
che svolge la funzione di un
ammortizzatore vertebrale
• Anulus Fibroso
• Nucleo Polposo
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Discopatia ( DDD)
L’età e l’usura portano
a fenomeni degenerativi
del disco
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Discopatia ( DDD )
La struttura collagena dell’anulus
degenera con indebolimento dello
stesso e perdita della capacità di
contenere il nucleo polposo
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Ernia del Disco ( HD )
Dislocazione del
materiale nucleare in
seguito a sfiancamenti
o lacerazioni
dell'anello fibroso.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Ernia del Disco ( HD )
•
•
•
•
15 novembre 2005
Degenerazione
Protrusione
( Bulging )
Ernia Discale
ED Espulsa
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Ernia del Disco ( HD )
•
•
•
15 novembre 2005
L3 – L4
L4 – L5
L5 – S1
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Ernia del Disco ( HD )
Multifattorialità
•
•
•
•
•
•
•
•
15 novembre 2005
compressione sulle radici
nervose
compressione di vasi
stimolazione del LLP
contrattura muscolare
flogosi perierniaria
reazione periostiale osteofiti
protrusione discale
aderenze peridurali ( ernie
non recenti )
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Ernia del Disco ( HD )
terza, quarta e quinta
decade di vita
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Ernia del Disco ( HD )
•
evento traumatico
•
sollevamento di un
oggetto molto pesante
15 novembre 2005
•
un incidente
•
occupazioni sedentarie
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Ernia del Disco ( HD )
Ha carattere ricorrente, con o senza
irradiazione, oppure carattere persistente
con irradiazione nel territorio del nervo
sciatico; in genere è forte e si aggrava in
posizione seduta ( per aumento della
pressione intradiscale ), si attenua
parzialmente in posizione eretta o nella
deambulazione, si risolve notevolmente in
clinostatismo (diminuzione della pressione
intradiscale).
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
S. della Faccetta Articolare
15 novembre 2005
•
distrazione capsula
articolare
•
stiramento del ramo
primario dorsale
della radice nervosa
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
S. della Faccetta Articolare
15 novembre 2005
•
dolenzia localizzata a una
o più articolazioni
•
dolore diffuso ed irradiato
alle natiche e , a volte, alla
faccia posteriore della
coscia
•
aumento del dolore dopo
prolungata stazione eretta
•
diminuzione o
appiattimento della lordosi
lombare
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
S. della Faccetta Articolare
15 novembre 2005
•
aumento del dolore con
l'iperestensione della
colonna vertebrale
•
segni radiologici di
degenerazione delle
articolazioni interapofisarie
(intervertebrali posteriori)
•
negatività della manovra di
Lasègue ed assenza di
deficit neurologici.
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
S. della Faccetta Articolare
Una contemporanea radicolite
può complicare la diagnosi,
anche tenendo presente che i
segni sopra esposti non sono
specifici ma indicativi.
Un test diagnostico più valido e
sicuro è il blocco anestetico
delle faccette articolari
posteriori.
La risoluzione del dolore
depone per una spondiloartrosi
delle faccette articolari
interapofisarie.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Spondilolisi
Spondilolistesi
Instabilità vertebrale, con
scivolamento di una vertebra
sull'altra.
Le vertebre comunemente
interessate cono L5 ed S1
( 95% dei casi ), più raramente
i livelli superiori.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Spondilolisi
Spondilolistesi
Presuppone un trauma o una
lassità osteoarticolare con
mobilità anomala delle
vertebre, e può peggiorare
nel tempo .
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Spondilolisi
Spondilolistesi
Cattivo allineamento della
colonna vertebrale, con la L5 che
scivola sul sacro e causa la
Spondilolistesi
La spondilolistesi può essere
graduata , usualmente da I a IV
( 1- 4 ) a seconda della
percentuale di scivolamento (dal
25 al 75% ed oltre).
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Spondilolisi
Spondilolistesi
•
•
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Diagnosi clinica
Diagnosi radiologica
(Rx dinamica,TC, RM)
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Spondilite Anchilosante
•
•
•
•
15 novembre 2005
Malattia reumatica
infiammatoria sistemica
Dolore lombare, specialmente
nei giovani uomini.
Articolazioni spinali e sacro iliache
Irradiazione alle natiche ed
alle cosce
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Spondilite Anchilosante
•
•
•
•
•
15 novembre 2005
ereditarietà di tipo autosomico
dominante m. di Marie-Strümpell
prevalenza di maschi tra i 16 ed i
40 anni
rigidità muscolare, specie
mattutina
irradiazione sciatica particolare,
alternante o monolaterale, alle
natiche e lungo la faccia
posteriore delle cosce, raramente
oltre il ginocchio sciatica mozza
l'appiattimento della lordosi
lombare
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Spondilite Anchilosante
•
Segni radiologici
sacroileite bilaterale,
calcificazione ed ossificazione
dei legamenti, colonna a
canna di bambù
•
Marker Antigenico HLA
B27, presente nel 90% circa
dei pazienti caucasici
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Stenosi del Canale Spinale
Il canale spinale normale ha un
calibro di oltre 13 mm: un suo
restringimento da luogo alla
stenosi spinale; può diventare
relativamente stenotico con un
diametro di 10-12 mm e
nettamente stenotico con
un diametro inferiore a 10 mm.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Lombalgia
Stenosi del Canale Spinale
Per stenosi del canale si intende
un restringimento del canale
vertebrale, formato dal
susseguirsi di elementi fissi (corpi
vertebrali, peduncoli e lamine) e
mobili ( disco intervertebrale e
legamenti ) entro cui sono
contenute le strutture nervose
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Stenosi del Canale Spinale
•
•
•
15 novembre 2005
midollo : termina
all’interspazio tra la 1° e la 2°
vertebra lombare
meningi : prosecuzione delle
meningi encefaliche
radici nervose : fuoriescono
dal sacco durale, una per lato,
per ciascun livello vertebrale
fino al sacro.
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Stenosi del Canale Spinale
•
osteofiti secondari a
spondilosi
•
altri fattori ( spondilolisi,
esiti di fratture, postumi di
chirurgia discale, traumi,
neoplasie, morbo di Paget,
ecc )
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
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Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Stenosi del Canale Spinale
Può produrre un tipo particolare di
sciatalgia, con improvvisa debolezza
degli arti inferiori, che compare nella
deambulazione: la claudicatio
intermittens spinale, simile a quella
prodotta dall'arteriopatia. Si
differenzia da questa per il fatto che si
allevia con la flessione della colonna
vertebrale che allenta il
restringimento del canale spinale. Si
allevia in posizione seduta; il paziente
deambula più facilmente in salita che
in discesa e riesce a pedalare
lungamente in bicicletta.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Stenosi del Canale Spinale
In altri casi può manifestarsi con
una sciatalgia da discopatia o più
gravemente con sindrome da
compressione della cauda equina
(disturbi sfinterici ed ipoestesia o
anestesia a sella).
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Stenosi del Canale Spinale
•
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•
•
15 novembre 2005
Esame Obiettivo
TC
Ecodoppler
EMG
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Lombalgia
Esiti di chirurgia discale
Nell'intervento chirurgico per
l'ernia del disco si deve tener
presente la percentuale del 15 20% di insuccessi: i pazienti
accusano lombalgia come prima
dell'intervento o anche più forte.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Lombalgia
Esiti di chirurgia discale
L'espulsione del nucleo polposo è
una delle tappe finali di un
processo degenerativo ed
involutivo: l'intervento chirurgico
viene eseguito su una unità
funzionale già compromessa ed,
in taluni casi, può ulteriormente e
drasticamente indebolire la
stabilità vertebrale
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Esiti di chirurgia discale
Segmental Instability
15 novembre 2005
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Lombalgia
Esiti di chirurgia discale
•
•
•
•
•
15 novembre 2005
errore nella diagnosi
errore nell'intervento
frammenti di nucleo rimasti in
sede
aderenze peridurali ed
alterazioni infiammatorie
locali
aracnoidite adesiva
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Lombalgia
Esiti di chirurgia discale
Rx standard - TC
•
•
•
15 novembre 2005
riduzione di altezza dello
spazio discale
addensamento angolare dei
piatti vertebrali
perdita delle escursioni
articolari nei radiogrammi in
flesso-estensione.
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Dolore Riferito
•
•
•
•
•
•
15 novembre 2005
patologie degli organi toracici,
addominali, retro - peritoneali,
pelvici
infezioni sistemiche
Aneurisma dell’aorta
discendente/addominale
s. di Lériche ( occlusione aorta )
patologia gastrica, duodenale,
pancreatica, colecistica
pielonefriti, ostruzione ureterale,
calcolosi renale, ascesso renale,
emorragie, ecc
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P.O. di S. Margherita
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Lombalgia
Altre Cause
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
15 novembre 2005
sindrome di Reiter
colite ulcerosa
enterite regionale
malattia di Whipple
psoriasi
artrite reumatoide giovanile
osteoporosi
metastasi tumorali
mieloma multiplo
granuloma eosinofilo
infezione sistemica
infezioni non-tubercolari
tubercolosi
herpes zoster
reumatismo psicogeno
meningite
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TERAPIA
15 novembre 2005
Lombalgia
RIPOSO
FKT
TERAPIA FISICA
FARMACOTERAPIA
BLOCCO ANTALGICO
CHEMIONUCLEOLISI
CHIRURGIA DISCALE
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Lombalgia
RIPOSO
Riposo a letto con le articolazioni delle
anche e delle ginocchia flesse ( riduzione
della pressione intradiscale e detensione
del muscolo ileo-psoas ed appiattimento
della lordosi )
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Lombalgia
FKT
•
•
•
•
•
•
Migliorare il tono ed il trofismo
muscolare vertebrale
Rieducazione funzionale e
comportamentale che permetta di
ridurre le sollecitazioni meccaniche
rachidee
Rieducazione posturale
Tecniche di rilassamento e di bio feedback
Massoterapia
Applicazione locale di calore (bagni
caldi, ultrasuoni, ecc) o di freddo.
15 novembre 2005
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TERAPIA FISICA
•
•
•
•
Elettroagopuntura
Stimolazione Elettrica
Transcutanea (TENS)
Laserterapia
Magnetoterapia
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FARMACOTERAPIA
• Analgesici FANS
• Inibitori Preferenziali
delle COX-2
• Oppioidi Minori
• Paracetamolo
• Cortisonici
• Miorilassanti
• Benzodiazepine
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BLOCCO ANTALGICO
• Analgesia peridurale
• Blocco nervoso Selettivo
• Blocco anestetico delle
faccette articolari
• Infiltrazione del plesso
lombare
• Infiltrazione dei punti
trigger
15 novembre 2005
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Lombalgia
CHEMIONUCLEOLISI
Digestione mediante enzimi
proteolitici (chimopapaina), del
nucleo polposo o sua
aspirazione.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Lombalgia
OZONOTERAPIA
• Introduzione dell’ozono
medicale per via i. m. nella
zona del dolore
• Potere antinfiammatorio
decongestionante ed
analgesico locale
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Lombalgia
CHIRURGIA DISCALE
•
•
•
•
•
laminectomia
laminotomia
emilamino-artrectomia
nucleotomia
microdiscectomia
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
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Lombalgia
CHIRURGIA DISCALE
L'intervento chirurgico per le
sciatalgie da compressione
discale resta l'ultima scelta
terapeutica per i pazienti
refrattari ai provvedimenti
conservativi (almeno due
mesi)
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
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Lombalgia
CHIRURGIA DISCALE
E’ indispensabile una precisa
e chiara diagnosi di massa
protundente ( TAC, RM o
mielografia ).
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
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Lombalgia
CHIRURGIA DISCALE
Lo scopo dell’intervento è
decomprimere il nervo
interessato mediante
l'asportazione del frammento
di nucleo polposo dislocato
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
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Lombalgia
CHIRURGIA DISCALE
Precoce indicazione al
trattamento chirurgico, con
deroga al trattamento
conservativo di due mesi, è
rappresentata dalla sindrome
da compressione della cauda
equina.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
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Lombalgia
CHIRURGIA DISCALE
Alcune tecniche
chirurgiche possono
compromettere
irrimediabilmente la
stabilità vertebrale.
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
CHIRURGIA DISCALE
STABILIZZAZIONE
VERTEBRALE
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
•
PROBLEMA
DIAGNOSTICO
15 novembre 2005
•
riconoscere
precocemente le
forme non meccaniche
evitare costosi esami
strumentali nelle
forme meccaniche non
complicate
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
•
PROBLEMATICHE
•
•
•
15 novembre 2005
corrispondenza non rigida fra livelli
di prova di efficacia derivanti dagli
studi reperiti in letteratura e forza
delle raccomandazioni di
comportamento clinico
fattibilità dell’intervento ( contesto
sociale, disponibilità di struttura e
attrezzature )
Accettabilità da parte del paziente e
dell’operatore sanitario
economicità
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Neoplasia
CLINICA
•
•
•
•
•
età>50-60aa
storia di neoplasia
perdita peso
assenza di miglioramento dopo
4-6 settimane
dolore ingravescente continuo, a
riposo e notturno
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Risonanza
Magnetica
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U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Frattura
Vertebrale
CLINICA
•
•
•
•
•
•
età avanzata
dolore da carico
trauma
osteoporomalacia
uso di corticosteroidi
precedenti fratture da
compressione
15 novembre 2005
Radiografia
Standard
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
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Lombalgia
Spondilodiscite
CLINICA
•
•
•
•
•
•
febbre
recenti infezioni
tossicodipendenza
HIV
terapie immunosoppressive
dolore a riposo,notturno
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Risonanza
Magnetica
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Sindrome della
Cauda Equina
CLINICA
•
•
•
•
•
ritenzione urinaria
anestesia a sella
ridotto tono sfintere anale
sciatica uni o bilaterale
deficit sensitivo - motori
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Valutazione
Chirurgica
Urgente
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Aneurisma
Aortico
CLINICA
•
•
•
•
•
età>60 aa
aterosclerosi
massa pulsante addome
dolore notturno e a riposo
irradiazione sciatalgica
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Eco Addome
Val. Chirurgica
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Patologie Reno –
ureterali
CLINICA
Massa retroperitoneale
Origine utero-annessiale
•
•
semeiotica addome positiva
dolore non correlato al
movimento
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Eco Addome
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
CLINICA
Radice S1
Dolore Irradiato Arto Inferiore
•
•
•
•
•
Laségue positivo
ROT achilleo ridotto/assente
riduzione forza flessione plantare
piede/alluce
alterazione sensibilità piede
(esterno)
Età < 45 aa
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Lombosciatalgia
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U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
CLINICA
Radice L5
Dolore Irradiato Arto Inferiore
•
•
•
•
•
Laségue positivo
ROT achilleo presente
riduzione forza flessione dorsale
piede/alluce
alterazione sensibilità piede
(interno)
Età < 45 aa
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Lombosciatalgia
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
CLINICA
Radice L4
Dolore Irradiato Inguine e/o faccia
anteriore della coscia
•
•
•
•
•
Wasserman positivo
ROT patellare ridotto/assente
riduzione forza estensione
ginocchio
Età < 45 aa
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
Lombocruralgia
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
•
•
Esame Neurologico
•
•
•
15 novembre 2005
l'associazione di segni e
sintomi congruenti migliora
sensibilità e specificità
dell'esame neurologico
il segno di Laségue
omolaterale è più sensibile,
quello controlaterale più
specifico per ernia del disco
la distribuzione del dolore è
sintomo sensibile
negli anziani con stenosi
spinale il segno di Laségue
può essere normale
uno steppage per danno
motorio completo L4 L5 esige
valutazione chirurgica urgente
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
•
•
Diagnosi
Strumentale
•
•
15 novembre 2005
EMG non è esame appropriato se
la radicolopatia è manifesta
TC e RM non raccomandate in
assenza di sciatica iperalgica o
deficit motorio improvviso o
progressivo nelle prime 4-6
settimane
TC e RM raccomandate, dopo 4-6
settimane, in presenza di sintomi
e segni di impegno radicolare tali
da prospettare l'intervento
chirurgico
RM è l'esame di prima scelta per
ricercare un conflitto discoradicolare, in alternativa la TC
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Oltre il 90% dei pazienti
guarisce spontaneamente
CONCLUSIONI
entro 4-6 settimane,
indipendentemente dalla
terapia seguita (Deyo,1996)
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
•
fornire al paziente informazioni e
rassicurazioni sulla possibile genesi
del suo mal di schiena, la verosimile
causa scatenante, gli eventuali
fattori di rischio connessi all'attività
lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie
strutturali o posturali
•
comunicare l'alta probabilità di
prognosi favorevole legata alla
natura benigna del disturbo, ma
anche la elevata possibilità di
recidive, non indicative di
peggioramento, ma con uguale
prognosi favorevole, salvo limitate
possibilità di cronicizzazione
•
raccomandare di rimanere attivi e,
se possibile, non lasciare il lavoro
•
sconsigliare il riposo a letto
CONCLUSIONI
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Terapia Fisica
CONCLUSIONI
15 novembre 2005
•
trazioni e corsetti non sono utili
•
TENS e terapie fisiche (massaggi,
ultrasuoni, diatermia a onde
corte) non sono utili
•
manipolazioni dopo 2-3 settimane
e prima di 6 dall'esordio indicate
per i pazienti che non migliorano
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Attività Fisica
CONCLUSIONI
15 novembre 2005
•
riposo a letto è sconsigliato,
salvo 2-4 giorni per sciatica
severa
•
continuare l'abituale attività, nei
limiti del dolore, e rimanere attivi
mantenendo postura corretta ed
evitando la posizione seduta
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Farmaci
CONCLUSIONI
15 novembre 2005
•
steroidi per via sistemica
possono essere utili per brevi
periodi
•
paracetamolo, FANS,
miorilassanti, tramadolo sono utili
per ridurre la sintomatologia
dolorosa
•
paracetamolo con oppioidi deboli
può essere efficace alternativa
quando FANS o paracetamolo da
soli non controllano il dolore
•
se non vi sono risultati con
trattamento farmacologico, le
infiltrazioni di steroidi epidurali
possono ridurre a breve termine il
dolore
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
Lombalgia
Terapia Chirurgica
•
dopo un mese di terapia conservativa è
raccomandato l'invio al chirurgo quando la
sciatica è grave e disabilitante, persiste
senza miglioramento o con
peggioramento, ci sono prove cliniche di
una compressione radicolare
•
nei pazienti con ernia del disco e
radicolopatia la discectomia è efficace se
non c'è miglioramento con la terapia
conservativa
•
discectomia percutanea e discectomia
laser vanno considerate ancora
sperimentali
•
programmi intensivi di esercizi, iniziati 4-6
settimane dopo l'intervento, riducono i
tempi della ripresa funzionale e del ritorno
al lavoro
CONCLUSIONI
15 novembre 2005
Dr. Umberto Piero Giuseppini
P.O. di S. Margherita
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Dir. Dr. Patrizio Caldora
15 novembre 2005
Lombalgia
Dr. Umberto Piero Giuseppini