PROGETTO ORGANIZZATIVO
PER L’ASSISTENZA AI MALATI DI
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
A cura di:
dr. Mauro Pichezzi
dr. Mario Sabatelli
dr. Alessandro Galantino
Versione Bozza
Novembre 2006
1
SOMMARIO
1
2
Introduzione ...................................................................................................................................... 3
I presidi per la SLA ............................................................................................................................ 4
2.1
Definizione di un Presidio SLA di riferimento ........................................................................... 4
2.2
Presidio Principale .................................................................................................................... 5
2.3
Presidio Secondario .................................................................................................................. 6
2.4
L’organizzazione possibile all’interno della Regione Lazio ...................................................... 7
2.5
Modello organizzativo di un Presidio SLA ................................................................................ 8
3
Il modello multidisciplinare per l’assistenza domiciliare ................................................................... 9
3.1
Gli interventi possibili ................................................................................................................ 9
3.2
Gli obiettivi del modello multidisciplinare ................................................................................ 10
3.3
I vantaggi del modello multidisciplinare .................................................................................. 11
3.4
Integrazione con le strutture residenziali: l’Hospice ............................................................... 12
3.5
Il Case Manager: figura chiave dell’assistenza domiciliare ................................................... 12
4
Aspetti socio-assistenziali ............................................................................................................... 13
4.1
Esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria (ticket) ................................................. 13
4.2
Riconoscimento dell’invalidità civile e benefici correlati e riconoscimento Legge 104/92 ..... 13
4.3
Assegno di accompagnamento .............................................................................................. 14
4.4
Pensione di inabilità ................................................................................................................ 14
4.5
Superamento delle barriere architettoniche nel domicilio ...................................................... 14
5
Ruolo del volontariato e delle associazioni laiche .......................................................................... 14
6. Proposta di protocollo assistenziale domiciliare per pazienti con SLA .......................................... 15
6.1
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alla categoria A ............... 16
6.2
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alla categoria B ............... 16
6.3
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alla categoria C ............... 17
6.4
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alla categoria D ............... 19
6.5
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alle categorie E, F ........... 21
6.6
Servizio nutrizione enterale domiciliare .................................................................................. 24
Allegato A ................................................................................................................................................ 25
Allegato B ................................................................................................................................................ 26
Allegato C ................................................................................................................................................ 34
Allegato D ................................................................................................................................................ 37
Allegato E ................................................................................................................................................ 71
2
1
INTRODUZIONE
La Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), nota anche come malattia di Charcot o malattia del
motoneuroni, è una malattia neurodegenerativa progressiva che colpisce i motoneuroni delle corna
anteriori del midollo spinale, del tronco cerebrale e della corteccia motoria.
Il deficit motorio all’esordio si manifesta in circa 1/3 dei casi agli arti superiori, 1/3 agli arti inferiori e
1/3 a livello dei muscoli ad innervazione bulbare (con disfonia, disartria, disfagia).
La SLA è una malattia a prognosi infausta. In un quarto dei casi il paziente muore entro due anni, nella
metà dei casi entro tre anni; poco meno di un quarto dei pazienti riesce a sopravvivere fino ad otto o più
anni. Il decesso si verifica in genere per insufficienza respiratoria.
La SLA insorge generalmente tra i 50 e 70 anni, anche se può manifestarsi dai 20 anni oltre gli 80 anni.
Sono colpiti un po’ più gli uomini che le donne, con un rapporto di 1,2 – a 1. L’incidenza (cioè il
numero di nuovi casi in un anno) è di circa 2/100.000; la prevalenza (cioè il numero di casi osservati in
un determinato periodo di tempo) è di 6/100.000 soggetti.
Sulla base di questi dati, si stima che i pazienti in Italia siano circa 5.000.
Non è ancora conosciuta l’eziologia della SLA: la maggior parte dei casi è sporadica, i casi familiari
rappresentano il 5-10% del totale.
La diagnosi di SLA si pone con l’esame clinico ed è confermata dall’elettromiografia, che svolge un
importante ruolo diagnostico.
Non esiste alcun marker biologico che permetta di porre una diagnosi di certezza.
Di specie nelle forme “possibili” in base alla diffusione nei vari distretti corporei, si parla di diagnosi
“possibile”, “probabile” o “definita”.
La diagnosi differenziale assume quindi particolare importanza.
Non esiste a tutt’oggi una cura che consenta di guarire dalla SLA.
L’approccio alla malattia si basa pertanto su provvedimenti assistenziali, mirati al mantenimento di una
accettabile qualità di vita e all’allungamento della sopravvivenza.
3
2
I PRESIDI PER LA SLA
Con il decreto ministeriale 279/2001 è stata istituita e regolamentata la rete nazionale delle malattie
rare, costituita da presidi accreditati appositamente individuati dalle regioni e da centri interregionali di
riferimento, che dovrebbero operare secondo protocolli clinici concordati e in collaborazione con i
servizi territoriali e i medici di famiglia.
E’ già stato evidenziato dal rapporto di lavoro emanato dalla Commissione per lo studio delle
problematiche concernenti la diagnosi, la cura e l’assistenza dei pazienti affetti da Sclerosi Laterale
Amiotrofica (D.M. 10 Aprile 2003), nel quale si ricorda quanto previsto dal D.M. 18 Maggio 2001/279,
ovvero l’istituzione di una rete nazionale delle malattie rare (peraltro non ancora attuata in alcune
regioni e che, laddove attuata, non sempre risulta in grado fornire i servizi previsti), che la Regione
Lombardia, per quanto riguarda la Sclerosi Laterale Amiotrofica, ha provveduto all’identificazione dei
Presidi di riferimento.
Nell’ambito di tali strutture, si ritiene utile in questa sede proporre che in ciascuna regione italiana si
provveda ad identificare Presidi SLA di primo e secondo livello aventi specifiche competenze e
specifico modello organizzativo.
2.1
Definizione di un Presidio SLA di riferimento
I Presidi di riferimento per la diagnosi e il trattamento della SLA dovrebbero essere identificati nelle Unità
Operative Neurologiche in grado di fornire corretta diagnosi alla luce delle più moderne conoscenze e di poter
offrire al paziente non solo la terapia farmacologica più adeguata, ma anche una èquipe polispecialistica dedicata
in grado di rispondere alle diverse esigenze del paziente e del parente che presta assistenza diretta (caregiver),
garantendo parimenti che abbia una consolidata competenza in cure palliative per malattie neurodegenerative.
Relativamente alla diagnosi, la SLA viene internazionalmente definita in accordo ai criteri di El Escorial (WFN,
1990; Brooks et al. 2000) secondo cui: le evidenze cliniche di interessamento del I e II motoneurone da ricercarsi
in quattro distretti unitamente ai rilievi neurofisiologici di denervazione attiva in più muscoli in diversi segmenti;
la negatività degli accertamenti neuroradiologici mediante impiego della risonanza magnetica (RM); la
negatività degli esami ematologici e liquorali; l’eventuale conferma bioptica muscolare indicante denervazione
permettono di diagnosticare il paziente quale affetto da SLA possibile, probabile con supporto di laboratorio,
probabile, definita. La recente introduzione della sottoclasse SLA familiare definita con supporto di laboratorio
(Brooks et al 2000), è legata alla definizione di un gruppo di forme familiari di SLA quali mutate per il gene
SOD1.
Ne consegue che, per la corretta diagnosi, un Presidio SLA deve poter garantire le seguenti competenze:
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Inquadramento clinico secondo El Escorial ed applicazione di scale di progressione di malattia (ALSFRS);
Laboratorio di Neurofisiologia con adeguata apparecchiatura per EMG;
Servizio di Neuroradiologia con RM;
Laboratorio per analisi ematiche e liquorali;
Laboratorio di Neuropatologia per analisi del prelievo bioptico muscolare ed, eventualmente, del nervo
periferico;
Laboratorio di Biologia Molecolare per definizione delle mutazioni della SOD1 e, in futuro, di altri geni
sia nelle forme familiari che sporadiche.
Con riferimento al Decreto Legge 279/2001, è estremamente importante che la persona cui venga fatta una
diagnosi di Sclerosi Laterale Amiotrofica, possa ottenere attraverso i Presidi Regionali la certificazione
necessaria da presentare alla propria ASL di appartenenza per ottenere l’esenzione dalla partecipazione
al costo delle relative spese sanitarie, ai sensi dell’art. 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29
aprile 1998 n. 124 – Codice di esenzione per la SLA RF0100.
Inoltre il Presidio dovrà allegare alla certificazione da presentare alla ASL di appartenenza del paziente il
protocollo terapeutico in cui verranno indicate tutte le possibili terapie atte “alla prevenzione degli ulteriori
aggravamenti della patologia” (art. 6 D.M. 279/2001)
Questo permetterà alla ASL di appartenenza del paziente affetto da Sclerosi Laterale Amiotrofica di assolvere
tempestivamente, tenuto conto dei tempi rapidissimi di evoluzione della malattia, alle necessità del paziente, a
garantire un rapido accesso ai servizi assistenziali, ai supporti, agli ausili tecnico-informatici ed alle ortesi che si
renderanno necessari.
2.2
Presidio Principale
Un Presidio con tale potenzialità diagnostica viene definito Principale quando eroga le seguenti prestazioni:
dispone di strutture cliniche con Ambulatorio dedicato, Day Hospital, degenza nell’ambito di una
struttura polispecialistica dedicata in cui sono rappresentate le diverse figure specialistiche necessarie
per la corretta gestione del paziente (neurologo coordinatore, pneumologo, nutrizionista, gastroenterologo, radiologo interventista, otorinolaringoiatra/foniatra, anestesista/rianimatore, neuropsicologo,
psicologo, psichiatra, fisiatra, terapista della riabilitazione, logoterapista, personale infermieristico
dedicato, coordinatore di trial clinici);
è in grado di eseguire una diagnosi differenziale complessa;
possiede un database clinico;
5
possiede comprovata esperienza in trial clinici internazionali;
appartiene ad una rete europea/internazionale dedicata alla SLA;
possiede una banca per DNA, siero, liquor, prelievi bioptici (muscolo, nervo);
ha accesso ad un Servizio di Anatomia Patologica;
possiede un Laboratorio Sperimentale dedicato alla SLA;
è in grado di erogare cure palliative e di curarsi della qualità della vita del paziente;
è dotato di un centro di monitoraggio dei dati di telemedicina;
assicura un supporto psicologico al caregiver;
è in grado di prescrivere con competenza gli ausili;
è in grado di svolgere attività formativa per operatori sanitari, famiglie e pazienti;
vede almeno 20 nuovi pazienti/anno e segue oltre 50 pazienti affetti da SLA/anno.
2.3
Presidio Secondario
Il Presidio Secondario ha le seguenti caratteristiche:
dispone di strutture cliniche analoghe al Presidio Princpale, fornendo un Laboratorio di Neurofisiologia,
un Servizio di Neuroradiologia con Risonanza Magnetica, un Laboratorio Analisi per sangue e liquor;
è in stretto rapporto con un Presidio Principale per il completamento dell’iter diagnostico molecolare e
bioptico;
dispone di un’équipe multidisciplinare meno ampia del Presidio principale, ma garantisce comunque
l’approccio multidisciplinare in grado di gestire le esigenze mediche del paziente;
è dotato di un centro di monitoraggio dei dati di telemedicina;
coordina l’azione di intervento assistenziale domiciliare in stretto rapporto con le ASL e i Distretti
territoriali.
Ne consegue che sul territorio nazionale dovrebbero essere identificati Presidi Principali Regionali sulla base
delle prestazioni attualmente erogate, mentre le U.O. di Neurologia dovrebbero adeguarsi ai requisiti richiesti ad
un Presidio Secondario, per formulare proposte di diagnosi di SLA e per coordinarsi con i servizi territoriali che
prendono in carico il paziente. I Presidi Principali potrebbero pertanto coincidere con i Centri Regionali o
Interregionali di riferimento proprio per l’apporto sia teorico che pratico relativamente alla diagnosi e alla
gestione totale del paziente affetto da SLA, in accordo con i dettami internazionali e nazionali di rete.
6
2.4
L’organizzazione possibile all’interno della Regione Lazio
Ipotizzando un’articolazione del territorio della Regione Lazio, si potrebbero identificare alcune macroaree di
riferimento, come rappresentato nello schema riportato all’Allegato E, conformi nella definizione a quanto
stabilito nell’Atto Aziendale dell’ARES 118, Parte I, pubblicato sul Supplemento Ordinario n. 6, al Bollettino
Ufficiale n . 29, del 20/10/2006. L’identificazione dei Presidi consentirà l’istituzione di una rete omogenea e
uniforme, attraverso cui diramare i servizi di continuità assistenziale, di follow up e di monitoraggio dal Presidio
Principale, l’ospedale “A. Gemelli”.
Lo strumento della telemedicina costituirà il tessuto connettivo posto a raccordare le informazioni, attraverso
l’utilizzo di una cartella clinica appositamente realizzata; sia in ambito ospedaliero che territoriale, la cartella
potrà consentire la gestione clinica ed assistenziale del paziente, attraverso l’accesso al server dedicato (con
adeguati protocolli di sicurezza che ne garantiscano la riservatezza) per l’utilizzo di dati e immagini sul Web.
L’Istituto di Neurologia del Policlinico Gemelli, in rapporto alla sua ampia e documentata esperienza
assistenziale negli specifici campi di interesse ed ai consolidati rapporti con le associazioni di pazienti, è stato
individuato come Centro di riferimento Regionale per le Malattie del Motoneurone (Deliberazione della Giunta
Regionale del 5 Dicembre 2003, n. 1324, pubblicata sul Supplemento ordinario n. 4 al “Bollettino Ufficiale della
Regione Lazio” n. 5 del 20 Febbraio 2004).
L’istituzione al suo interno di una Unità di Cure Palliative per la SLA e la realizzazione di una rete di Presidi
Secondari, identificati anch’essi all’interno della Regione Lazio (alcuni dei quali già attivi quali ad esempio lo
STIRS dell’Ospedale San Camillo – Forlanini, con il dott. Luca Cecchini, il Servizio di Telemedicina
dell’Ospedale “Sandro Pertini” con il dott. Alessandro Galantino, i servizi di Nutrizione del Policlinico
“Umberto I” di Roma con il prof. Gianfranco Cappello e il dott. Maurizio Muscaritoli), consentirà la gestione
specialistica e ospedaliera del percorso di cura e dell’organizzazione del servizio di ospedalizzazione
domiciliare.
Alla luce della realtà attuale, inoltre, si presenta in diversi casi la necessità di affidare l’assistenza domiciliare del
paziente e della sua famiglia a terzi, in grado di sostenere il carico di un’assistenza ad alta intensità, che lavorino
sempre e comunque di concerto con i Presidi regionali, sotto la stretta sorveglianza del rispetto degli standard di
qualità del servizio erogato. A tal fine si veda il progetto di Capitolato di Assistenza Domiciliare Integrata ad
Alta Intensità, riportato in Allegato D.
7
2.5
Modello organizzativo di un Presidio SLA
Il Presidio dedicato SLA, generalmente Presidio Secondario secondo definizione del paragrafo precedente,
dovrebbe prevedere misure mediche ed assistenziali interdisciplinari con personale dedicato per ottemperare alle
diverse esigenze del paziente, via via che esse si presentano in una sequenza paradigmatica come in nessun’altra
patologia neurologica. Infatti, altamente prevedibile è il decorso della malattia con le diverse esigenze
nutrizionali e respiratorie, anche se l’arco temporale di assistenza può variare.
Il Presidio dedicato SLA è per definizione un centro multidisciplinare in cui il coordinamento è affidato al
neurologo, che rappresenta la figura centrale del trattamento, ampiamente riconosciuta dalla letteratura
internazionale.
Il paziente tende ad identificare la struttura neurologica che ha formulato diagnosi anche quale riferimento per
qualsiasi esigenza medica e non. Per questo motivo va assicurato un canale diretto di comunicazione fra il
paziente e l’ospedale di riferimento che nelle fasi critiche della malattia deve necessariamente essere integrato
con strumenti di telemedicina.
Il modello proposto è, quindi, quello di una interdisciplinarietà dedicata a cui afferiscono diversi specialisti. In
particolare dovrebbero far parte del Presidio dedicato SLA:
neurologo;
pneumologo;
nutrizionista;
gastroenterologo/chirurgo;
radiologo interventista;
otorinolaringoiatra/foniatra;
anestesista/rianimatore;
neuropsicologo;
psicologo;
psichiatra;
fisiatra;
logoterapista, con specifiche competenze in ausili per la comunicazione;
terapista occupazionale;
personale infermieristico dedicato;
coordinatore di trial clinici.
I destinatari del Presidio multidisciplinare sono in primo luogo i pazienti SLA ed i familiari che vi trovano un
riferimento per assistenza e cure, in secondo luogo il Servizio Sanitario che meglio si trova ad evadere le
richieste specifiche dei pazienti e familiari nonché le Associazioni dei pazienti, che possono trovare nel modello
multidisciplinare dedicato un riferimento per tutte le esigenze.
8
3
IL MODELLO MULTIDISCIPLINARE PER L’ASSISTENZA DOMICILIARE
La costituzione di un modello multidisciplinare dedicato ai pazienti SLA viene a configurare una nuova modalità
assistenziale caratterizzata da tempestività di diagnosi ed intervento terapeutico/curativo, con notevole
snellimento delle diverse fasi assistenziali (PEG, NINV, etc.) e minor carico per medici di base e altri specialisti
neurologi. Notevole appare inoltre la ricaduta con rilocazione di risorse per quelle U.O. di Neurologia che molto
saltuariamente si trovano a seguire pazienti SLA e per le U.O. di Terapia Intensiva che si trovano a gestire un
paziente adeguatamente controllato dal punto di vista ventilatorio e nutrizionale. Trattasi questa della miglior
condizione per una procedura di intervento d’elezione per ventilazione invasiva (tracheotomia) in accordo con la
volontà del paziente stesso. Il modello multidisciplinare implica, inoltre, una stretta collaborazione con il
caregiver che si trova quindi a condividere le informazioni e a meglio indirizzare il processo assistenziale anche
a livello domiciliare.
Integrato nel modello multidisciplinare risulta lo strumento della telemedicina, applicato secondo l’Allegato B
del presente progetto.
Il modello multidisciplinare dedicato alla SLA rappresenta un’applicazione pragmatica, efficace ed economica
per la deospedalizzazione e per l’assistenza domiciliare del paziente SLA. Tale modello paradigmatico può
costituire, inoltre, un esempio efficace di organizzazione assistenziale per molte altre patologie (polineuropatie,
livelli minimi di coscienza, malattie pediatriche rare, ecc.).
3.1
Gli interventi possibili
Il riconoscimento della necessità di interventi di assistenza domiciliare nasce dalla constatazione che con la
progressione della malattia si realizza una frattura assistenziale fra l’équipe medica centrata sull’ospedale e il
paziente. Questi, non essendo più in grado di recarsi presso la struttura ospedaliera per l’aggravarsi della
compromissione motoria, viene, nella migliore delle ipotesi, seguito telefonicamente, talora, ma non sempre, con
la collaborazione del medico di famiglia. Tutti gli sforzi volti alla creazione e al mantenimento di un gruppo
assistenziale multidisciplinare risultano di conseguenza vanificati.
Premettendo che, nel caso di criticità della condizione del malato di SLA, la situazione attuale non consente altra
soluzione che il suo affidamento a terzi e che in questo caso occorre regolamentare il servizio sia tramite
accreditamento delle società private, sia con apposito capitolato come rappresentato nell’Allegato D del presente
documento, si possono ipotizzare tre modelli di assistenza domiciliare:
un modello basato sull’ospedalizzazione a domicilio (home hospital), che preveda la creazione di
un’équipe costituita da medici e infermieri appartenenti all’ospedale, riproducendo a domicilio
l’intervento ospedaliero mantenendo un rapporto di continuità assistenziale con il paziente;
9
l’assistenza domiciliare specialistica integrata;
un modello basato su visite domiciliari da parte dei membri dell’équipe multidisciplinare che opera in
stretta collaborazione con il medico di famiglia e con tutte le altre strutture assistenziali esistenti sul
territorio.
Il modello dell’ospedalizzazione a domicilio è difficile da attuare e probabilmente ha costi elevati, poiché
necessariamente
prevede
la
creazione
di
un’équipe
medico-infermieristica
altamente
specializzata
specificamente costituita per tale servizio. Inoltre, il paziente con SLA non necessita in realtà di assistenza
medica continua ma solo continuativa.
Il modello dell’assistenza domiciliare specialistica integrata, pur genericamente valido, non prevede il
mantenimento della continuità assistenziale con l’équipe multidisciplinare basata sull’ospedale e pone
problemi di competenza specifica per le problematiche uniche poste dalla SLA.
Il modello delle visite domiciliari programmate presenta alcuni elementi di vantaggio, non solo per i
minori costi, ma anche perché permette di utilizzare nel modo migliore le strutture assistenziali
esistenti sul territorio, in particolare il medico di famiglia e i servizi di assistenza domiciliare integrata
(ADI).
3.2
Gli obiettivi del modello multidisciplinare
Gli obiettivi del gruppo multidisciplinare sono i seguenti:
determinare i bisogni assistenziali del paziente;
educare gli operatori che agiscono a livello territoriale sulla malattia e sugli interventi
necessari;
identificare l’offerta assistenziale potenzialmente presente del territorio e cercare di attivare le risorse
disponibili;
organizzare cicli di visite domiciliari specialistiche delle varie figure sanitarie coinvolte, adattate ai
bisogni del paziente, in stretto coordinamento con il medico di base e le altre figure operanti sul
territorio;
nel caso di condizioni critiche del paziente, attivare lo strumento della telemedicina, in accordo con il
case manager a domicilio e il centro di controllo dati del presidio per la SLA.
10
3.3
I vantaggi del modello multidisciplinare
Nel complesso questo modello ha il vantaggio di cercare di utilizzare quanto viene offerto a livello territoriale,
non sovrapponendosi ad esso, ma integrandone le carenze, sia in termini di informazione ed educazione, sia dal
punto di vista dei servizi (ad es. fisioterapia domiciliare, servizi di dietologia e logopedia di pertinenza dell’ASL
di residenza del paziente, servizi di rianimazione o pneumologia in telemedicina, etc.), con una conseguente
sostanziale riduzione di costi.
Il vantaggio gestionale è rappresentato inoltre dalla limitazione della necessità di ricoveri ospedalieri.
Entrando nel merito specifico della gestione economica del modello multidisciplinare, in cui l’assistenza è
programmata e fornita da un gruppo multidisciplinare il cui lavoro è coordinato attraverso periodiche riunioni,
con una collaborazione continuativa con i servizi territoriali e i medici curanti, si può fare riferimento ad un
documento elaborato dall’Istituto “C.Besta” di Milano sullo studio QuaC-SLA, promosso dal Ministero
della Salute, dal titolo: “Qualità assistenziale e valutazione dei costi di modelli alternativi di gestione
della Sclerosi Laterale Amiotrofica” (Filippini G. Bonito V. Chiò A. , Mora G., D’Alessandro R., Salvi
F., Schoenhuber R., Cavaletti G., Ceroni M., Savettieri G., Testa D., Beghi E., Masiero G. e Silani V,
“Amyotrophic lateral Sclerosis and other Moto Neuron Disorders”, vol. 4, suppl. 1, dicembre 2003, pp.
22-23). Il modello multidisciplinare è posto a confronto con il modello tradizionale, in cui l’assistenza è
fornita in ospedale senza un regolare input multidisciplinare.
Lo studio ha fornito i seguenti risultati preliminari:
la perdita di funzioni progredisce in modo molto variabile tra i pazienti;
la SLA ha un impatto globale sullo stato di salute in quanto, in tutti i domini della QOL, i pazienti con
SLA hanno punteggi significativamente inferiori a quelli della popolazione generale di età simile;
la QOL dei pazienti diminuisce in modo significativo con l’aumentare della gravità (stadio) della
malattia;
la QOL dei pazienti diminuisce sistematicamente con l’aumentare della durata di malattia;
i costi aumentano in modo significativo con il crescere dello stadio di malattia;
le unità di cura multidisciplinari hanno una proporzione maggiore di pazienti in stadio avanzato della
malattia rispetto alle unità tradizionali. Tuttavia, la differenza dei costi tra i due modelli di assistenza non
è diversa. Questa affermazione vale per le tipologie di costi analizzate nello studio;
le unità di cura multidisciplinari hanno risultati migliori per gli esiti (QOL) nei pazienti in stadi
intermedi di malattia rispetto alle unità tradizionali;
non vi è differenza dei risultati (QOL) nei pazienti in stadio iniziale o avanzato di malattia tra unità
multidisciplinari e unità tradizionali;
le unità di cura multidisciplinari spendono di più negli stadi iniziali della malattia e meno negli stadi più
avanzati rispetto alle unità tradizionali;
11
le unità multidisciplinari si focalizzano maggiormente su una assistenza di prevenzione secondaria;
le unità tradizionali usano l’ospedalizzazione in modo più intensivo perché non dispongono di
alternative migliori;
sia le unità multidisciplinari che quelle tradizionali non hanno rapporti di coordinamento o di
collaborazione programmati e continuativi con i servizi del territorio e con i medici curanti;
questa ultima osservazione porta ad ipotizzare che le unità ospedaliere perdano i malati negli stadi
avanzati della malattia e che l’assistenza a questo tipo di malati gravi completamente sui servizi del
territorio e sulle famiglie.
L’analisi dei risultati dello studio QuaC è tuttora in corso, in particolare per quanto riguarda i costi di assistenza
domiciliare e i confronti dei risultati tra i due modelli di assistenza presi in considerazione.
3.4
Integrazione con le strutture residenziali: l’Hospice
Spesso è impossibile per la famiglia gestire il paziente con SLA in fase terminale. D’altra parte, la rete
ospedaliera non costituisce, anche per motivi di costi, un luogo adatto per l’accoglienza a lungo termine di questi
pazienti. La recente istituzione di strutture per malati terminali (Hospice) non ha risolto il problema per la SLA,
perché la maggior parte di questi è dedicata a pazienti oncologici. Dovrebbe pertanto essere prevista l’istituzione
di Hospice specializzati nelle cure palliative di pazienti terminali con malattie neurologiche e in particolare SLA
(Carter et al. 1999). In alternativa si dovrebbero adeguare gli Hospice esistenti in modo da poter garantire
l’assistenza palliativa e di supporto anche ai pazienti affetti da SLA e da altre malattie neurologiche. Ciò anche
attraverso una specifica preparazione del personale alle particolari esigenze di questo tipo di pazienti.
3.5
Il Case Manager: figura chiave dell’assistenza domiciliare
L’attivazione delle risorse socio-assistenziali disponibili sul territorio è spesso ardua. Il paziente e la sua famiglia
si trovano impreparati di fronte a una malattia che evolve rapidamente causando gravi disabilità e necessità
assistenziali incalzanti. La guida che può essere fornita dai medici e dal personale ospedaliero è spesso modesta,
anche a causa dell’estrema diversificazione territoriale dei servizi e della modalità di accesso a questi.
Riteniamo necessaria la presenza di una figura di infermiere professionale specializzato (Case
Manager) che, basandosi sulla conoscenza diretta della problematiche specifiche del paziente e della
famiglia, sia in grado di aiutare ad attivare le risorse sociali, sanitarie e assistenziali esistenti sul
territorio e rappresenti l’interfaccia ideale fra i pazienti e l’équipe multidisciplinare.
12
4
ASPETTI SOCIO-ASSISTENZIALI
Le problematiche socio-assistenziali che i pazienti con SLA e le loro famiglie devono affrontare sono assai
complesse. Essi includono: l’esenzione dalla spesa sanitaria, il riconoscimento di invalidità civile, il
riconoscimento di assegno di accompagnamento, il riconoscimento dell’inabilità lavorativa per i pazienti ancora
attivi, il riconoscimento della gratuità di alcuni farmaci abitualmente utilizzati nel trattamento, l’abbattimento
delle barriere architettoniche del domicilio, etc.
4.1
Esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria (ticket)
Questo aspetto è stato in parte risolto dal D.M. 18.5.2001, n.279. In realtà restano da definire aspetti tecnici,
almeno in alcune regioni, ad esempio quali sono i presidi di rete cui viene demandato il compito di certificare il
diritto di esenzione. Purtroppo la soluzione scelta da alcune regioni, cioè quella di definire alcuni centri
neurologici di riferimento, finisce per penalizzare i pazienti SLA, che talora, dopo aver ricevuto la diagnosi nella
divisione neurologica più vicina al loro domicilio, sono costretti a spostarsi in centri lontani per una conferma,
che spesso si riduce a una rapida visita “burocratica.” Nel complesso si può affermare che la diagnosi di SLA
può essere adeguatamente fatta presso la maggior parte delle divisioni di neurologia di questo Paese e che quindi
per quanto riguarda il documento di esenzione sia corretto decentrare l’erogazione. Analoghe considerazioni si
possono fare per la fornitura di farmaci esclusivamente ospedalieri, come il Rilutek.
4.2
Riconoscimento dell’invalidità civile e benefici correlati e riconoscimento Legge
104/92
E’ necessario ovviare alla sfasatura che spesso si crea fra i tempi burocratici dell’accertamento dell’invalidità da
parte delle commissioni preposte e i tempi di evoluzione peggiorativa della malattia. Accade spesso, infatti, che
dopo un primo riconoscimento di invalidità con assegnazione di un certo valore percentuale, si verifichi un
repentino peggioramento a cui corrisponde un più elevato grado di invalidità, che, tuttavia, non può essere
certificato tempestivamente (privando il soggetto della possibilità di usufruire dei benefici correlati) per via dei
tempi dell’iter burocratico: domanda di aggravamento - nuova visita da parte della commissione ASL passaggio alla commissione periferica di verifica.
Considerando le caratteristiche della patologia ad andamento progressivo ed irreversibile, sembrerebbe
opportuno dare istruzioni alle commissioni preposte di limitare al massimo a due i momenti accertativi
collegiali: uno per la diagnosi “probabile” e l’altro per la diagnosi “definita”, diagnosi effettuate da parte di
centri di riferimento (si potrebbe seguire un percorso preferenziale come stabilito dalla Legge N.80 del 9 Marzo
2006 per i malati oncologici).
13
4.3
Assegno di accompagnamento
Anche il riconoscimento del diritto all’erogazione dell’assegno di accompagnamento presenta notevoli ritardi (e
spesso l’erogazione inizia dopo il decesso del paziente). In considerazione della gravità e della rapidità
dell’evoluzione clinica della SLA si potrebbe pensare a un percorso facilitato per le pratiche burocratiche e ad
un’accelerazione dei tempi di esecuzione della visita collegiale.
4.4
Pensione di inabilità
Il primo problema relativo alla pensione di inabilità è l’informazione dei pazienti, data la scarsa conoscenza
dell’istituto che rappresenta un indubbio vantaggio per persone relativamente giovani e colte dalla malattia nel
pieno della loro vita lavorativa. Per il resto, le problematiche burocratiche e le possibili soluzioni non si
differenziano da quanto già indicato al punto 4.2.
4.5
Superamento delle barriere architettoniche nel domicilio
Il superamento delle barriere architettoniche nel domicilio garantisce una migliore qualità di vita. L’équipe
multidisciplinare deve disporre di una figura specializzata nel progettare interventi di questo tipo, con le
necessarie competenze legislative nazionali, regionali e comunali, relative alle sovvenzioni pubbliche.
f) Leggi a favore delle famiglie che devono assistere pazienti con SLA. Negli ultimi anni sono state emanate
diverse leggi nazionali (104/92, 328/00, 162/98, 53/00 in particolare), che hanno voluto fornire un aiuto alle
famiglie per l’assistenza di malati con malattie croniche e disabilitanti. E’ fondamentale che gli interessati siano
informati dell’esistenza di tali leggi e che sia in ogni modo favorita la possibilità di utilizzarne i benefici.
5
RUOLO DEL VOLONTARIATO E DELLE ASSOCIAZIONI LAICHE
Il volontariato e le associazioni laiche hanno un ruolo fondamentale per i pazienti e le famiglie con SLA, che si
deve esplicare con una stretta collaborazione con i medici e le altre figure professionali coinvolte nell’assistenza
dei pazienti. Spesso il volontariato e le associazioni si trovano a dover supplire a carenze del sistema sanitario e
hanno una funzione di pungolo per il continuo miglioramento dell’assistenza dei pazienti da parte delle équipe
specializzate.
Compiti fondamentali delle associazioni di volontariato sono:
favorire i contatti fra i malati di SLA, i loro familiari, i soci, i medici e i volontari impegnati
nell'assistenza;
svolgere opera di informazione sulla malattia, la ricerca, i possibili interventi terapeutici e ogni aspetto
14
dell’assistenza e dei diritti dei pazienti e delle loro famiglie;
promuovere ogni attività utile per migliorare le condizioni dei malati di SLA sotto i profili sanitario,
sociale, culturale ed economico;
6.
raccogliere fondi da utilizzare per l’assistenza e la ricerca;
svolgere opera di sensibilizzazione dell'opinione pubblica.
PROPOSTA DI PROTOCOLLO ASSISTENZIALE DOMICILIARE PER PAZIENTI CON SLA
Il modello multidisciplinare di assistenza offre la possibilità di rendere individualizzato l’intervento assistenziale
ai malati di SLA.
Dalla certificazione della diagnosi, via via lungo il decorso della malattia, il paziente e la sua famiglia possono
essere presi in carico attraverso procedure di intervento mirate e coordinate che organizzino e ottimizzino gli
interventi tra gli ospedali (presidi principali e secondari), le strutture residenziali e il domicilio del paziente. La
natura continuativa e non continua dell’assistenza ai malati può trovare forme adeguate nell’individuazione di
livelli di riferimento, prevedendo protocolli commisurati su differenti livelli assistenziali verso pazienti affetti da
insufficienza respiratoria cronica e in nutrizione artificiale.
Paziente con diagnosi certa
Protocollo Assistenziale A
Paziente con ventilazione non invasiva
Protocollo Assistenziale B
Paziente in nutrizione enterale (sondino naso-gastrico e PEG)
Protocollo Assistenziale C
Paziente con ventilazione non invasiva e in nutrizione enterale
Protocollo Assistenziale D
Paziente in ventilazione invasiva per via tracheostomica continua
Protocollo Assistenziale E
Paziente in ventilazione invasiva per via tracheostomica continua
e in nutrizione entrale
Protocollo Assistenziale F
15
6.1
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alla categoria A
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della patologia di
base e/o di patologie intercorrenti;
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive (prevenzione delle
anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria e logopedica;
fornitura di ausili necessari a supportare le capacità funzionali residue
fornitura di ausili ad alto contenuto tecnologico per garantire continuità nella comunicazione
(comunicazione aumentativa-alternativa es: Comunicatore ad alta tecnologia eye tracker o tecnologia
simile);
servizio prelievi ematici domiciliari programmati ed in caso di necessità;
educazione e training dei familiari;
supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
6.2
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alla categoria B
sistema di telemedicina per il monitoraggio del paziente (anche deambulante) in situ e presso centri di
controllo ed ospedale nonché presso il medico curante;
apparecchiature elettromedicali per assistenza respiratoria non invasiva;
fornitura di tutto il materiale di consumo impiegato;
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della patologia di
base e/o di patologie intercorrenti;
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive (prevenzione delle
anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria e logopedica;
sistema di registrazione dati clinici che permetta la visura dei dati clinici pregressi in qualsiasi momento
del giorno e della notte, presso le sedi previste in questo capitolato, oltre a tali parametri clinici deve
essere possibile ricevere ed immagazzinare tutti i dati provenienti dall’assistenza clinico-riabilitativa
fornita al fine di esercitare il dovuto controllo o di elaborare statistiche a scopo economico, predittivo e
valutativo;
servizio prelievi ematici programmati ed in caso di necessità. I campioni biologici dovranno essere
portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la conservazione, presso i Laboratori individuai
per il servizio;
assistenza tecnica full risk delle apparecchiature fornite al domicilio e globalmente in uso al paziente;
Call Center a mezzo numero verde attivo 24/24h;
16
servizio di trasporto programmato, nell’arco delle 24h, a mezzo ambulanza tipo “A”/C.M.R. (centro
medico rianimazione);
fornitura di ausili ad alto contenuto tecnologico per garantire continuità nella comunicazione
(comunicazione aumentativa-alternativa es: Comunicatore ad alta tecnologia eye tracker o tecnologia
simile);
educazione e training dei familiari che deve essere mantenuta e costantemente verificata e
periodicamente certificata con Corsi teorico-pratici anche in vista di una parziale autonomizzazione nella
gestione a lungo termine del paziente e della sua famiglia
Eventuale impiego di ausili protesici per la vita quotidiana (secondo le indicazioni del Centro di
Riferimento Ospedaliero);
Supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
Forniture apparecchiature elettromedicali
I pazienti dovranno, in base alla prescrizione di dimissione, essere dotati di apparati elettromedicali adeguati alla
terapia prevista dal P. A. I. (piano assistenziale individuale) per la gestione dell’assistenza respiratoria e
nutrizionale. In particolare andrà previsto l’impiego di:
n°2 ventilatori polmonari non invasivi, batteria esterna e interna nonché n. 1 cavo di collegamento alla
batteria dell’auto;
n°1 saturimetro con allarme, dotato di batteria;
n°1 umidificatore riscaldato;
n°1 pallone di Ambu;
n°1 monitor cardiorespiratorio;
n°1 monitor per la visione dati nel domicilio.
Dovrà essere garantita la gestione e la manutenzione preventiva (programmata secondo le schede tecniche ed il
libretto di manutenzione fornito in lingua italiana dal costruttore ed allegato allo strumento) e correttiva (su
guasto) delle apparecchiature sopra elencate mediante una assistenza tecnica attiva 24h/24h.
6.3
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alla categoria C
sistema di telemedicina per il monitoraggio del paziente (anche deambulante) in situ e presso centri di
controllo ed ospedale nonché presso il medico curante;
apparecchiature elettromedicali per assistenza nutrizionale;
17
fornitura di tutto il materiale di consumo impiegato;
servizio nutrizione enterale;
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della patologia di
base e/o di patologie intercorrenti;
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive (prevenzione delle
anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria e logopedica;
sistema di registrazione dati clinici che permetta la visura dei dati clinici pregressi in qualsiasi momento
del giorno e della notte, presso le sedi previste in questo capitolato, oltre a tali parametri clinici deve
essere possibile ricevere ed immagazzinare tutti i dati provenienti dall’assistenza clinico-riabilitativa
fornita al fine di esercitare il dovuto controllo o di elaborare statistiche a scopo economico, predittivo e
valutativo;
servizio prelievi ematici programmati ed in caso di necessità. I campioni biologici dovranno essere
portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la conservazione, presso i Laboratori individuati
per il servizio;
fornitura di ausili ad alto contenuto tecnologico per garantire continuità nella comunicazione
(comunicazione aumentativa-alternativa es: Comunicatore ad alta tecnologia eye tracker o tecnologia
simile);
assistenza tecnica full risk delle apparecchiature fornite al domicilio e globalmente in uso al paziente;
Call Contact Center a mezzo numero verde attivo 24/24h;
servizio di trasporto programmato, nell’arco delle 24h, a mezzo ambulanza tipo “A”/C.M.R. (centro
medico rianimazione);
educazione e training dei familiari che, già certificata dall’Ospedale dimissionario, deve essere
mantenuta e costantemente verificata e periodicamente certificata con Corsi teorico-pratici anche in vista
di una parziale autonomizzazione nella gestione a lungo termine del paziente e della sua famiglia;
Eventuale impiego di ausili protesici per la vita quotidiana (secondo le indicazioni del Centro di
Riferimento Ospedaliero);
Supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
Forniture apparecchiature elettromedicali
I pazienti dovranno, in base alla prescrizione di dimissione, essere dotati di apparati elettromedicali adeguati alla
terapia prevista dal P.A.I. (piano assistenziale individuale) per la gestione dell’assistenza respiratoria e
nutrizionale. In particolare andrà previsto l’impiego di:
18
n°1 saturimetro con allarme, dotato di batteria;
n°1 umidificatore riscaldato;
n°1 pallone di Ambu;
n°1 monitor cardiorespiratorio;
n°1 Monitor per la visione dati nel domicilio;
n°1 pompa di alimentazione enterale trasportabile dotata di batteria;
generatore di corrente elettrica a garanzia della continuità;
gruppo di continuità per emergenza elettrica della durata minima di 12 ore;
materasso antidecubito antigravitazionale.
Dovrà essere garantita la gestione e la manutenzione preventiva (programmata secondo le schede tecniche ed il
libretto di manutenzione fornito in lingua italiana dal costruttore ed allegato allo strumento) e correttiva (su
guasto) delle apparecchiature sopra elencate mediante una assistenza tecnica attiva 24h/24h.
6.4
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alla categoria D
sistema di telemedicina per il monitoraggio del paziente (anche deambulante) in situ e presso centri di
controllo ed ospedale nonché presso il medico curante;
apparecchiature elettromedicali per assistenza respiratoria non invasiva e nutrizionale;
fornitura di tutto il materiale di consumo impiegato;
servizio nutrizione enterale;
prestazioni infermieristiche e mediche inserite in un piano assistenziale stabilito dal presidio ospedaliero
di riferimento che ha dimesso il paziente e/o che dà disponibilità per i ricoveri programmati, e condiviso
con il medico di libera scelta del paziente;
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della patologia di
base e/o di patologie intercorrenti;
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive (prevenzione delle
anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria e logopedica;
sistema di registrazione dati clinici che permetta la visura dei dati clinici pregressi in qualsiasi momento
del giorno e della notte, presso le sedi previste in questo capitolato, oltre a tali parametri clinici deve
essere possibile ricevere ed immagazzinare tutti i dati provenienti dall’assistenza clinico-riabilitativa
fornita al fine di esercitare il dovuto controllo o di elaborare statistiche a scopo economico, predittivo e
valutativo;
servizio prelievi ematici programmati ed in caso di necessità. I campioni biologici dovranno essere
19
portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la conservazione, presso i Laboratori individuati
per il servizio;
fornitura di ausili ad alto contenuto tecnologico per garantire continuità nella comunicazione
(comunicazione aumentativa-alternativa es: Comunicatore ad alta tecnologia eye tracker o tecnologia
simile);
assistenza tecnica full risk delle apparecchiature fornite al domicilio e globalmente in uso al paziente;
Call Center a mezzo numero verde attivo 24/24h;
servizio di trasporto programmato, nell’arco delle 24h, a mezzo ambulanza tipo “A”/C.M.R. (centro
medico rianimazione);
educazione e training dei familiari che, già certificata dall’Ospedale dimissionario, deve essere
mantenuta e costantemente verificata e periodicamente certificata con Corsi teorico-pratici anche in vista
di una parziale autonomizzazione nella gestione a lungo termine del paziente e della sua famiglia;
Eventuale impiego di ausili protesici per la vita quotidiana (secondo le indicazioni del Centro di
Riferimento Ospedaliero);
Supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
Il Piano Assistenziale, affidato come Responsabilità clinica al Responsabile Medico nominato dalla Società di
Servizio assegnataria, dovrà essere controllato ed in ogni momento controllabile dal Responsabile del Governo
Medico individuato di volta in volta tra i membri della Unità Valutativa Multidimensionale (U.V.M.) sulla
assistenza domiciliare ASL di riferimento, in condivisione con il medico di libera scelta che ne fa parte.
Forniture apparecchiature elettromedicali
I pazienti dovranno, in base alla prescrizione di dimissione, essere dotati di apparati elettromedicali adeguati alla
terapia prevista dal P.A.I. (piano assistenziale individuale) per la gestione dell’assistenza respiratoria non
invasiva e nutrizionale. In particolare andrà previsto l’impiego di:
n°2 ventilatori polmonari non invasivi, batteria esterna e interna nonché n. 1 cavo di collegamento alla
batteria dell’auto;
n°1 saturimetro con allarme, dotato di batteria;
n°1 umidificatore riscaldato;
n°1 pallone di Ambu;
n°1 monitor cardiorespiratorio;
n°1 Monitor per la visione dati nel domicilio;
n°1 pompa di alimentazione enterale trasportabile dotata di batteria;
20
generatore di corrente elettrica a garanzia della continuità;
gruppo di continuità per emergenza elettrica della durata minima di 12 ore;
materasso antidecubito antigravitazionale.
Dovrà essere garantita la gestione e la manutenzione preventiva (programmata secondo le schede tecniche ed il
libretto di manutenzione fornito in lingua italiana dal costruttore ed allegato allo strumento) e correttiva (su
guasto) delle apparecchiature sopra elencate mediante una assistenza tecnica attiva 24h/24h.
6.5
Assistenza da garantire in funzione del protocollo relativamente alle categorie E,
F
sistema di telemedicina per il monitoraggio del paziente (anche deambulante) in situ e presso centri di
controllo ed ospedale nonché presso il medico curante;
apparecchiature elettromedicali per assistenza respiratoria e nutrizionale;
fornitura di tutto il materiale di consumo impiegato;
servizio nutrizione enterale;
prestazioni infermieristiche e mediche inserite in un piano assistenziale stabilito dal presidio ospedaliero
di riferimento che ha dimesso il paziente e/o che dà disponibilità per i ricoveri programmati, e condiviso
con il medico di libera scelta del paziente;
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della patologia di
base e/o di patologie intercorrenti;
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive (prevenzione delle
anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria e logopedica;
sistema di registrazione dati clinici che permetta la visura dei dati clinici pregressi in qualsiasi momento
del giorno e della notte, presso le sedi previste in questo capitolato, oltre a tali parametri clinici deve
essere possibile ricevere ed immagazzinare tutti i dati provenienti dall’assistenza clinico-riabilitativa
fornita al fine di esercitare il dovuto controllo o di elaborare statistiche a scopo economico, predittivo e
valutativo;
servizio prelievi ematici programmati ed in caso di necessità. I campioni biologici dovranno essere
portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la conservazione, presso i Laboratori individuati
per il servizio;
assistenza tecnica full risk delle apparecchiature fornite al domicilio e globalmente in uso al paziente;
Call Contact Center a mezzo numero verde attivo 24/24h;
servizio di trasporto programmato, nell’arco delle 24h, a mezzo ambulanza tipo “A”/C.M.R. (centro
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medico rianimazione);
educazione e training dei familiari che, già certificata dall’Ospedale dimissionario, deve essere
mantenuta e costantemente verificata e periodicamente certificata con Corsi teorico-pratici anche in vista
di una parziale autonomizzazione nella gestione a lungo termine del paziente e della sua famiglia;
Eventuale impiego di ausili protesici per la vita quotidiana (secondo le indicazioni del Centro di
Riferimento Ospedaliero);
Impiego di ausili ad alta tecnologia per la comunicazione orale e scritta e per la connessione internet del
malato;
Supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
Il Piano Assistenziale, affidato come Responsabilità clinica al Responsabile Medico nominato dalla Società di
Servizio assegnataria, dovrà essere controllato ed in ogni momento controllabile dal Responsabile del Governo
Medico individuato di volta in volta tra i membri della Unità Valutativa Multidimensionale (U.V.M.) sulla
assistenza domiciliare ASL di riferimento, in condivisione con il medico di libera scelta che ne fa parte.
Forniture apparecchiature elettromedicali
I pazienti dovranno, in base alla prescrizione di dimissione, essere dotati di apparati elettromedicali adeguati alla
terapia prevista dal P.A.I. (piano assistenziale individuale) per la gestione dell’assistenza respiratoria e
nutrizionale. In particolare andrà previsto l’impiego di:
n°2 ventilatori polmonari, batteria esterna e interna (autonomia di ventilazione in caso di Black out
non inferiore alle otto ore a respiratore) nonché n.1 cavo di collegamento alla batteria dell’auto;
n°2 aspiratori chirurgici funzionanti a corrente di rete e a batteria;
n°1 saturimetro con allarme, dotato di batteria;
n°1 umidificatore riscaldato;
n°1 pallone di Ambu;
n°1 monitor cardiorespiratorio;
n°1 bombola di ossigeno gassoso da 8000 litri su carrello a norma;
n°1 bombola di ossigeno liquido da 26500 litri su carrello a norma dotata di uscita per telerilevamento
collegato con la telemedicina;
n°1 nebulizzatore semplice e/o ad ultrasuoni comprensivo dei raccordi per il collegamento al circuito del
respiratore;
n°1 apparecchio per aerosol comprensivo dei raccordi per il collegamento con il circuito del respiratore;
n°1 pompa di alimentazione enterale trasportabile dotata di batteria;
22
generatore di corrente elettrica a garanzia della continuità;
gruppo di continuità per emergenza elettrica della durata minima di 12 ore;
materasso antidecubito antigravitazionale;
n°1 Monitor per la visione dati nel domicilio;
Comunicatore ad alta tecnologia (eye tracker o tecnologia simile).
Dovrà essere garantita la gestione e la manutenzione preventiva (programmata secondo le schede tecniche ed il
libretto di manutenzione fornito in lingua italiana dal costruttore ed allegato allo strumento) e correttiva (su
guasto) delle apparecchiature sopra elencate mediante una assistenza tecnica attiva 24h/24h.
Dovrà essere garantita la fornitura e il trasporto periodico di materiali di consumo idonei a qualsiasi tipo di
ventilazione meccanica. Andrà garantito inoltre, un elevato livello di quantità e qualità necessarie, come
specificato nelle prescrizioni medico specialistiche, in particolar modo:
sondini di broncoaspirazione a punta smussa di tutte le misure;
collegamenti di raccordo tra aspiratore e sondino, varie tipologie;
collegamenti raccordo tra catether mount e sondino sterile in guaina protetta;
circuiti macchina-paziente a doppio tubo o monocircuito anche con valvola espiratoria senza e con
bicchiere;
catether mount a più snodi;
nasi artificiali filtranti ed umidificanti comprensivi di raccordo per OLT al bisogno;
maschere nasali e/o facciali complete di fascia e mentoniera;
meccanismi antirebreathing;
camere umidificatrici;
sacche di acqua distillata sterile per umidificazione attiva;
metalline medicate;
fascette reggicannula;
filtri antibatterici umidificanti e non;
raccordi per ossigeno terapia;
raccordi al circuito paziente per erogazione di spray;
guanti in lattice;
guanti anallergici al bisogno;
cannule di tutti i tipi;
controcannule da sostituire giornalmente o due volte al giorno in caso di bisogno;
siringhe monouso sterili di tutte le tipologie;
23
cerotti per medicazione di tutti i tipi e misure compresi gli anallergici;
albero per flebo comprensivo di gabbia reggiflacone;
deflussori per flebo semplici e a cessione di farmaco dosata in ml/ora;
kit bottone per nutrizione enterale di vari diametri e misure;
set prolunga per kit bottone;
sacche per alimentazione enterale;
cateteri vescicali di tutte le misure in silicone (sircolax);
buste per raccolta urine comprensive di scarico;
reggibusta raccolta urine;
sonde rettali.
6.6
Servizio nutrizione enterale domiciliare
Il servizio di nutrizione artificiale a domicilio dovrà essere attuata nei confronti di soggetti
autosufficienti e non, in cui non è possibile mantenere uno stato di nutrizione soddisfacente attraverso
l’alimentazione per via orale. Il servizio dovrà garantire la consegna delle apparecchiature necessarie al
servizio, ovvero:
pompa elettronica di infusione comprensiva di piantana di sostegno;
fornitura di tutte le miscele nutrizionali personalizzate secondo prescrizioni mediche per
l’alimentazione;
addestramento del paziente, di un suo familiare e/o di persona delegata all’assistenza da parte di
operatore specializzato;
assistenza e manutenzione delle apparecchiature fornite a domicilio del paziente e delle soluzioni alle
problematiche connesse all’utilizzo ed alla gestione di detti sistemi.
24
ALLEGATO A
Elenco dei principali ausili per pazienti affetti da Sclerosi Laterale Amiotrofica con codice del
Nomenclatore Tariffario
-collare cervicale con appoggi occipitali e mentoniera tipo Head Master (06.03.12.009 – 06.03.15.006);
-cyclette;
-tutore gamba piede predisposto (molla di Codeville) x2 (06.12.06.030 x2);
-deambulatore con due ruote e due puntali (12.06.06.003);
-regolazione della base in altezza (12.06.09.109);
-telaio pieghevole o smontabile (12.06.09.130);
-appoggio antibrachiale (12.06.09.124);
-deambulatore scorrevole su 4 ruote, freno a mano (12.06.09.009);
-sedile imbottito (12.06.09.106);
-regolazione base in altezza (12.06.09.109);
-manubrio regolabile in altezza (12.06.09.142);
-telaio pieghevole o smontabile (12.06.09.130);
-ruote con rotazione frizionata (12.06.09.133);
-tripode (12.03.15.003);
-doccia di posizione piede-gamba rigida (06.12.06.006);
-sedia per WC e doccia (09.12.03.003);
-carrozzina pieghevole (12.21.06.039);
-braccioli regolabili in altezza (12.24.06.160);
-bracciolo ridotto per tavolo (12.24.06.172);
-schienale regolabile in inclinazione (12.24.06.163);
-dispositivo di estrazione rapida ruote grandi (12.24.21.106);
-posizionamento variabile dei perni ruote grandi (12.24.21.109);
-forcelle delle ruote piccole regolabili (12.24.21.112);
-struttura a doppia crocera (12.24.03.118);
-struttura leggera (12.24.03.121);
-regolazione dell’altezza dello schienale (18.09.39.136);
-tavolino (per carrozzina pieghevole) con incavo avvolgente (12.24.15.112);
-cuscinetto di spinta per il tronco (12.24.06.109);
-unità posturale tronco-bacino (18.09.39.021);
-unità posturale per il capo (18.09.39.027);
-cinturino fermapiedi (12.24.03.115);
-cinghia pelvica (18.09.39.163);
-pedane ad inclinazione regolabile con reggigambe regolabile in altezza (12.24.03.109);
-montascale mobile a cingoli (18.30.12.003)
-montascale a ruote (18.30.12.006);
-letto ortopedico a due manovelle regolabili manualmente (18.12.07.006);
-letto ad una manovella regolabile manualmente (18.12.07.003);
-letto articolato elettrico (18.12.10.003);
-set di ruote per movimento letto (24.36.06.103);
-base elettrica per letto regolabile (18.12.12.103);
-sponde per letto (18.12.27.103)
-supporto per alzarsi dal letto (12.30.09.103)
-materasso antidecubito ventilato in espanso (03.33.06.003);
-materasso in fibra cava siliconata (03.33.06.009)
-materasso ad elementi interscambiabili con compressore (03.33.06.021);
-cuscino antidecubito in materiale visco-elastico compatto (03.33.03.009);
-comunicatore simbolico a 100 caselle (21.42.06.006);
-ventilatore con accumulatore a batteria: doppio se la ventilazione è > o = alle 16 ore giornaliere;
-personal computer portatile e strumenti di comunicazione alternativa e aumentativi tipo eye-tracker o simili;
-pulsanti di comando;
-interfaccia per collegare i pulsanti al personal computer;
-programmi per disabili.
25
ALLEGATO B
Il paziente “critico” in ventilazione polmonare assistita
“Assistenza continuativa e globale in regime integrato ospedale – territorio – domicilio
per pazienti affetti da Malattie Neuromuscolari ”
Protocollo di assistenza domiciliare integrata, ad alta complessità assistenziale,
rivolto a pazienti in stabilità di malattia
a cura di Alessandro Galantino
26
1.
Premesse
Il Piano Sanitario Regionale 2002-2004 definisce l'assistenza domiciliare come il "modello elettivo di
assistenza nei confronti dei soggetti portatori di disabilità, degli anziani non autosufficienti e dei
soggetti affetti da gravi patologie ad alto impatto psico-sociale".
Nella Parte II "Strategie e sfide" del PSR nel paragrafo - Continuità e integrazione dell'assistenza - si
raccomanda la diffusione dell'utilizzo della dimissione protetta.
La realizzazione di questa metodologia prevede la gestione e il controllo delle seguenti aree:
verifica dell'appropriatezza della dimissione;
preparazione e tempistica della dimissione, con valutazione dei bisogni assistenziali del paziente;
tempestiva ed adeguata comunicazione ai Servizi territoriali competenti, al MMG del paziente ed
orientamento per i successivi interventi;
adeguata e tempestiva attivazione degli specifici servizi territoriali.
La dimissione si intenderà protetta dall’erogazione di Servizi Assistenziali e Consultivi, ricavati dalle
risorse di un Sistema Coordinato ed Integrato tra i diversi Settori:
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
Ospedale
Il Servizio di Telemedicina
Medici di Medicina Generale
CAD
Servizi Sociali Municipali
al fine di garantire la continuità assistenziale del paziente.
La dimissione protetta non deve essere assolutamente intesa come una dimissione “precoce” del
ricoverato rispetto ai tempi richiesti da una degenza ospedaliera che completi l’iter assistenziale
necessario, bensì deve essere concepita come l’organizzazione di un sistema di comunicazione e di
integrazione di servizi e consulenze fra Ospedale e Territorio
27
Tipologia dei pazienti:
Pazienti Stabilizzati portatori di Gravi Malattie Progressive ad Alto Impatto Socio Economico,
(pazienti affetti da Malattie Neuromuscolari)
in ventilazione polmonare assistita per via tracheostomica e in NINV.
2.
Dimissione Protetta Integrata
Procedure per le dimissioni protette: modalità di comunicazione e valutazione del paziente
Segnalazione
E’ necessario che l’individuazione del paziente destinatario del progetto avvenga durante il ricovero
nella struttura sanitaria.
Il Responsabile del Reparto Specialistico Ospedaliero della Regione Lazio provvederà, con un utile
tempo di anticipo di almeno 15 gg., a segnalare tramite fax o e mail il paziente, che si prevede possa
avere difficoltà al momento della dimissione al :
Medico di Medicina Generale
CAD del distretto territorialmente competente
Responsabile del Servizio di Telemedicina del Presidio
Il CAD verificherà che la comunicazione sia pervenuta tempestivamente al Responsabile del Servizio
di Telemedicina del Presidio e al MMG, richiedendo conferma.
Il CAD provvederà altresì ad informare, trasmettendo la segnalazione tramite fax o mail, il
Responsabile del Servizio Sociale del Municipio competente.
Nei tempi e nei modi descritti nei protocolli operativi:
⇒
CAD
⇒
MMG
⇒
Servizio di Telemedicina del Presidio
⇒
Responsabile del Servizio Sociale del Municipio competente
Qualora la segnalazione pervenga dall' ospedale ad uno solo dei due referenti (MMG e CAD), il primo
contattato si farà carico di estendere la comunicazione agli altri soggetti interessati.
28
La SEGNALAZIONE consente di individuare con anticipo, rispetto ai tempi di dimissione,
secondo quanto riferito dall'anziano ricoverato o dai suoi parenti e conoscenti, lo stato di
autonomia, le condizioni socio- economiche, e la presenza di una rete di aiuto, della persona
ricoverata.
In contemporanea dovrà essere dovrà essere inviata, via e mail al Servizio di Telemedicina del
Presidio:
⇒
⇒
Scheda, completa in tutti i campi, relativa ai dati clinici richiesti
Scheda, completa in tutti i campi, relativa al Respiratore da fornire e alla Sicurezza di
gestione
(allegato firmato dall’assessore alla Sanità e Prefettura di Roma)
L’Unità Valutativa Multidisciplinare per i pazienti in ventilazione polmonare assistita, per via
tracheostomica e in ninv, in progressione di malattia sarà così composta:
•
•
•
•
•
•
Specialista Pneumologo esperto di Telemedicina;
Medico di Medicina Generale del paziente;
Responsabile o altro medico del CAD;
Capo sala o infermiere professionale del CAD;
Assistente Sociale del Municipio competente e del CAD;
Terapista della riabilitazione;
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3.
Valutazione di fattibilità: criteri per la presa in carico del paziente
1. Paziente stabilizzato;
2. Supporto familiare adeguato e formato;
3. Domicilio adeguato e a norma di sicurezza;
4. Disponibilità di personale formato all’assistenza domiciliare complessa;
5. Presenza di procedure in caso di emergenza;
6. Disponibilità dell’ospedale di riferimento al rientro del paziente con posto letto attivabile in ore sei.
3.1.
Paziente stabilizzato
Condizione cardiovascolare stabile da almeno 7 giorni;
Alvo e diuresi regolari da almeno 7 giorni;
Perfetto adattamento alla protesi respiratoria concordata con la ASL di appartenenza;
Esami ematochimici stabili: protidemia (stabile senza terapia integrativa-sostitutiva da sette gg.),
emocromo, Hb (non stato anemico carenziale), emogasanalisi stabile da almeno 7 gg.
Piano nutrizionale entrale, quando presente PEG o SNG, con stato nutrizionale già stabilizzato.
Assenza di decubiti IV stadio.
3.2.
Supporto familiare adeguato e formato
sufficiente numero di familiari;
valutazione dell'idoneità dei familiari a partecipare ad un programma di gestione del malato in
collaborazione con i partecipanti al progetto (valutazione tecnica, e psicologica);
verifica delle motivazioni dei familiari e della disponibilità a partecipare attivamente alla gestione e cura
del paziente;
individuazione del care giver;
formazione dei familiari alla gestione del paziente;
Accettazione ed adesione della famiglia informata.
30
3.3.
Domicilio adeguato e a norma di sicurezza
Verificato e certificato da:
U.O. Prevenzione e Protezione in relazione all’ utilizzo di apparecchiature Elettromedicali necessarie
all’assistenza, allo spostamento di carichi, alle procedure assistenziali senza e con apparecchiature
elettromedicali
Ufficio Tecnico dell’Azienda in relazione alle apparecchiature ( Elettromedicali – messa in sicurezza )
necessarie all’assistenza
3.4.
Disponibilità di personale formato assistenza domiciliare complessa
nel CAD e/o nelle associazioni convenzionate di personale con una adeguata formazione:
individuazione del case manager
3.5.
Presenza di procedure in caso di emergenza
(allegato Emergenze)
3.6.
Disponibilità del Presidio al rientro del paziente al DEA, con posto letto attivabile
in sei ore
Presidio Principale Regionale
Presidio Secondario
4. Strumenti di valutazione del paziente e del suo domicilio
1. Scheda clinica contenente anagrafica anamnesi, esame obiettivo, impostazioni respiratorie, impostazioni
del sistema di telemetria, lista dei problemi, terapia;
2. Scheda tecnica per la sicurezza.
Prima di recarsi in ospedale l’equipe valutativa invierà, tramite lo specialista di Telemedicina, una
comunicazione al reparto di degenza nella quale indicherà:
i criteri che utilizzerà per la eventuale presa in carico del paziente (Questionario clinico - Diaria)
tempi e modi di dimissione (Procedure pre-dimissione - Procedure di dimissione)
e segnalerà le protesi ventilatorie presenti nella ASL di riferimento, invitando a scegliere insieme la
protesi ventilatoria da provare sul paziente, al fine di ottimizzare:
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la sicurezza di gestione in telemedicina;
la spesa (evitare le spese superflue sempre tenendo in considerazione la sicurezza del paziente);
la sicurezza del lavoro (macchine note agli operatori meglio conosciute dal personale che andrà ad
effettuare l’assistenza).
Nella nota verrà richiesta una relazione dettagliata sulle condizioni generali del paziente comprensiva
di:
Monitoraggio dei parametri vitali, (F.C., F.R., P.A., SaO2, Diuresi, Alvo);
Valori serici stabili documentati;
Stato nutrizionale stabilizzato
(se in nutrizione enterale: relazione del Responsabile dell’U.O. NAD che segue il paziente che attesti un
piano nutrizionale enterale già stabilizzato da almeno 7 giorni);
Assenza di decubiti IV stadio;
Protidemia stabile senza terapia integrativa - sostitutiva da almeno 7 gg;
Assenza di complicanze respiratorie, urinarie e/o infettive in atto o nell’ultima settimana;
Diario delle funzioni (alvo e diuresi) del periodo di degenza alvo e diuresi che escluda la presenza di un
fecalomi o infezione urinaria nell’ultima settimana;
Quadro cardiocircolatorio stabile da 7 giorni;
Perfetto adattamento alla protesi respiratoria concordata con la ASL di appartenenza;
Tipo di ventilazione polmonare e impostazioni respiratore come da tabella allegata al respiratore stesso.
5. La presa in carico domiciliare
Effettuata la valutazione e verificati i criteri di presa in carico del paziente, verrà redatto un piano di
assistenza contenente gli interventi da effettuare e le figure professionali che si intendono utilizzare.
Il piano di assistenza sarà concordato anche con i familiari , ai quali sarà richiesto di sottoscriverlo per
accettazione. Il Care giver e il Case manager si renderanno garanti del rispetto di quanto sottoscritto fra
le parti.
Redatto il piano assistenziale verranno concordate con i familiari e con l’ospedale le procedure di
dimissione o in casi particolari sarà predisposto un ricovero temporaneo nell’U.O.C. di Medicina
Generale del Presidio per un ulteriore valutazione delle condizioni generali e del team assistenziale nel
suo complesso.
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6. Le dimissioni dall'ospedale
Al momento delle dimissioni viene inviata al MMG e agli operatori dell’UVM
la Scheda di
Dimissione, compilata e firmata dal medico responsabile del reparto, che dovrà necessariamente
riportare:
le informazioni sulle indagini e sui trattamenti ricevuti dal paziente;
la diagnosi definitiva effettuata;
le prescrizioni terapeutiche ed assistenziali;
le copie e i referti di tutti gli esami effettuati
la tipologia e la calendarizzazione di eventuali successivi controlli (visite, controlli di laboratorio o
strumentali).
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ALLEGATO C
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
GESTIONE EMERGENZE
Definizione di emergenza
Evento–situazione “fuori linea” che modifica bruscamente uno stato di equilibrio e stabilità.
Il verificarsi di un emergenza determina la necessità di una immediata soluzione.
Le emergenze si dividono in:
TECNICHE
variazione/compromissione, anche minima, per quanto concerne la corretta funzionalità e le
connessioni degli apparati elettromedicali e dei relativi circuiti, oltre che degli impianti di
erogazione O2 liquido e gassoso e della erogazione di energia elettrica.
CLINICHE
variazione/compromissione, anche minima, dei parametri vitali, e non risolvibile entro 60”
(sessanta minuti secondi) mediante la fedele applicazione dei protocolli di soccorso.
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Definizioni:
Luoghi ove si erogano le prestazioni:
Domicilio (luogo ove si prestano le cure)
Trasporto urgente:
118
Responsabilità (i soggetti giuridici):
Chiunque (operatore domiciliare o familiare) nel momento in cui si verifica l’emergenza, e’
addetto alle cure ed e’ il più vicino territoriale.
Azioni:
Gestione dell’emergenza clinica non risolvibile entro 60” (sessanta secondi)
Al verificarsi dell’ evento–situazione “fuori linea”, che modifica bruscamente uno stato di
equilibrio e stabilità clinica, l’operatore domiciliare o familiare attivano l’immediato contatto con
il 118
Al 118 devono inderogabilmente essere forniti:
sintetica descrizione della situazione in atto;
indicazione dell’ubicazione del domicilio;
indicazione di eventuali problemi logistici, riferiti all’accesso all’abitazione.
Al 118 devono inderogabilmente essere richieste:
direttive/istruzioni per il pre-trattamento, in attesa dell’intervento.
L’operatore domiciliare o il familiare attueranno il pre-trattamento in conformità alle direttive del
118. l’emergenza sanitaria ha connotazione di massima priorita’.
Le emergenze tecniche diventano prioritarie solo quando sono esse stesse responsabili del rapido
deterioramento delle condizioni cliniche dell’assistito.
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Gestione dell’emergenza tecnica
L’emergenza tecnica, riferita all’assistito ed al proprio domicilio, si verifica quando si realizza
una variazione critica / compromissione dei parametri standard relativi a:
la sicurezza del domicilio;
l’erogazione di energia elettrica;
l’accessibilità al domicilio;
la funzionalità degli apparati elettromedicali;
la funzionalità del gruppo elettrogeno o di continuità;
la funzionalità degli impianti fissi e mobili di 02 gassoso e/o liquido;
il magazzino dei presidi medici e tecnici.
Per la gestione dell’emergenza tecnica, così come dell’emergenza clinica deve essere depositata
opportuna documentazione.
Le procedure per la gestione delle emergenze devono essere affisse in modo visibile:
in prossimità di/del/degli apparecchio/i telefonico/i
in ogni locale del domicilio
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ALLEGATO D
Capitolato di
Assistenza Domiciliare Integrata ad Alta Intensità (ADIAI)
per l’affidamento a terzi di malati di SLA
Art. 1
Oggetto del capitolato
Il presente capitolato ha per oggetto la definizione di un percorso di cure domiciliari rivolto a
malati di sclerosi laterale amiotrofica (SLA) ed altre patologie rare ad alto impatto sociale, che siano
impossibilitati a condurre una vita autonoma e che necessitino di una assistenza domiciliare sanitaria
continuativa ad alta intensità, alternativa alla lungodegenza ospedaliera.
Tale tipologia di assistenza si configura come “ospedalizzazione domiciliare globalmente affidata o
assistenza domiciliare integrata ad alta intensità globalmente affidata”.
I servizi previsti sono:
-
sanitari (medici, infermieristici e riabilitativi);
-
distribuzione diretta di presidi individuati, di ausili e di materiali di consumo secondo
quanto indicato nel capitolato e secondo la patologia individuata;
-
fornitura ed assistenza tecnica completa di tutti gli apparati coinvolti, elettromedicali e non.
Si considerano domicilio dell’utente la sua abitazione, le comunità per disabili, i luoghi individuati per
la diagnostica ed alta diagnostica, per trattamenti terapeutici, nonché tutti i percorsi di trasferimento.
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Art. 2
Obiettivi
Obiettivo dell’ospedalizzazione domiciliare ovvero della ADIAI è di garantire, tramite un
servizio multi-professionale organizzato, strutturato e trasparente, in presenza di una famiglia idonea,
disponibile, formata e certificata dall’Ospedale dimissionario, cure a domicilio di competenza del
S.S.N. in un’ottica di miglioramento della qualità di vita del paziente e della sua famiglia.
Laddove si riscontrino particolari condizioni di vita del paziente (assenza della famiglia, gravi disagi
economici e sociali), la natura dell’intervento dovrà necessariamente tenerne conto, adeguandosi al
caso specifico.
Considerata la natura della condizione del malato di SLA, l’ADIAI dovrà strutturarsi secondo un
modello estremamente dinamico e versatile tale da consentire un suo impiego mirato e razionale a
seconda dei bisogni momentanei del malato.
Art. 3
Certificazioni
L’intero sistema (comprensivo dell’azione delle Società di Servizio e delle Associazioni di
Volontariato) dovrà essere in possesso delle certificazioni previste dalle Normative e Legislazioni
vigenti e dunque si debbono presentare certificazioni per i diversi apparati Elettromedicali, eventuali
personal computer, software applicati ed apparati telematici.
Le certificazioni dovranno essere presentate per:
-
tutti i beni strumentali impiegati nel Sistema di Deospedalizzazione (dall’ospedale al
territorio);
-
il software impiegato;
-
tutti i servizi di ospedalizzazione domiciliare;
-
tutto il personale infermieristico e socio-sanitario impiegato.
Si dovrà inoltre garantire, qualora se ne rendesse necessario, la messa a norma delle case dei
deospedalizzati, ad esempio in materia di impianti elettrici.
38
Art. 4
Modalità di presentazione dell’offerta delle Società di Servizi
Le Società di Servizi dovranno presentare un progetto che si attenga strettamente alle richieste
che il Clinico prescrittore della domiciliazione (Ospedale/Rianimazione) avrà elaborato. Le Ditte
dovranno altresì
presentare relativa e dettagliata offerta economica distinta per le singole voci
costituenti la fornitura del Servizio globale, in particolare andranno distinti secondo tre categorie
principali:
-
servizi sanitari : medici, infermieristici, fisioterapici, riabilitativi in genere;
-
servizi relativi al materiale di consumo (garantendo la produzione di un report mensile dato
in visione alle ASL, onde poter controllare le attività, il previsto ed il consumato);
-
Software di Gestione Paziente (cartella clinica con possibilità di visura dei dati clinici e di
monitoraggio del paziente).
Le offerte dovranno prevedere protocolli commisurati su differenti livelli assistenziali di
ospedalizzazione domiciliare globalmente affidata e di ADIAI, globalmente affidata a favore di
pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica e in nutrizione artificiale.
Tipologie assistenziali da prevedere per il presente capitolato:
Paziente con diagnosi certa
Paziente con ventilazione non invasiva
Paziente in nutrizione enterale (sondino naso-gastrico e PEG)
Paziente con ventilazione non invasiva e in nutrizione enterale
Protocollo
Assistenziale A
Protocollo
Assistenziale B
Protocollo
assistenziale C
Protocollo
assistenziale D
Paziente in ventilazione invasiva per via tracheostomica
Protocollo
continua
assistenziale E
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Paziente in ventilazione invasiva per via tracheostomica
Protocollo
continua in nutrizione enterale
assistenziale F
Art.5
Assistenza da garantire in funzione del protocollo di dimissione relativamente alla categoria A
-
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della
patologia di base e/o di patologie intercorrenti;
-
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive
(prevenzione delle anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria
e logopedica;
-
servizio prelievi ematici programmati ed in caso di necessità. I campioni biologici dovranno
essere portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la conservazione, presso i
Laboratori identificati per il servizio;
-
fornitura di ausili ad alto contenuto tecnologico per garantire continuità nella comunicazione
(comunicazione aumentativa-alternativa es: Comunicatore ad alta tecnologia eye tracker o
tecnologia simile);
-
educazione e training dei familiari che deve essere mantenuta e costantemente verificata e
periodicamente certificata con Corsi teorico-pratici anche in vista di una parziale
autonomizzazione nella gestione a lungo termine del paziente e della sua famiglia;
-
Supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
Forniture di apparecchiature elettromedicali
I pazienti dovranno, in base alla prescrizione di dimissione, essere dotati di apparati
elettromedicali adeguati alla terapia prevista dal P.A.I. (piano assistenziale individuale) per la gestione
dell’assistenza. In particolare andrà previsto l’impiego di:
-
n°1 monitor cardiorespiratorio;
-
n°1 monitor per la visione dati nel domicilio.
40
Dovrà essere garantita la gestione e la manutenzione preventiva (programmata secondo le schede
tecniche ed il libretto di manutenzione fornito in lingua italiana dal costruttore ed allegato allo
strumento) e correttiva (su guasto) delle apparecchiature sopra elencate mediante una assistenza tecnica
attiva 24h/24h.
Art.6
Assistenza da garantire in funzione del protocollo di dimissione relativamente alla categoria B
-
sistema di telemedicina per il monitoraggio del paziente (anche deambulante) in situ e
presso centri di controllo ed ospedale nonché presso il medico curante;
-
apparecchiature elettromedicali per assistenza respiratoria non invasiva;
-
fornitura di tutto il materiale di consumo impiegato;
-
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della
patologia di base e/o di patologie intercorrenti;
-
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive
(prevenzione delle anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria
e logopedica;
-
sistema di registrazione dati clinici che permetta la visura dei dati clinici pregressi in
qualsiasi momento del giorno e della notte, presso le sedi previste in questo capitolato, oltre
a tali parametri clinici deve essere possibile ricevere ed immagazzinare tutti i dati
provenienti dall’assistenza clinico-riabilitativa fornita al fine di esercitare il dovuto controllo
o di elaborare statistiche a scopo economico, predittivo e valutativo;
-
servizio prelievi ematici programmati ed in caso di necessità. I campioni biologici dovranno
essere portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la conservazione, presso i
Laboratori individuai per il servizio;
-
fornitura di ausili ad alto contenuto tecnologico per garantire continuità nella comunicazione
(comunicazione aumentativa-alternativa es: Comunicatore ad alta tecnologia eye tracker o
tecnologia simile);
-
assistenza tecnica full risk delle apparecchiature fornite al domicilio e globalmente in uso al
paziente;
-
Call a mezzo numero verde attivo 24/24h;
41
-
servizio di trasporto programmato, nell’arco delle 24h, a mezzo ambulanza tipo “A”/C.M.R.
(centro medico rianimazione);
-
educazione e training dei familiari che deve essere mantenuta e costantemente verificata e
periodicamente certificata con Corsi teorico-pratici anche in vista di una parziale
autonomizzazione nella gestione a lungo termine del paziente e della sua famiglia
-
Eventuale impiego di ausili protesici per la vita quotidiana (secondo le indicazioni del
Centro di Riferimento Ospedaliero);
-
Supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
Forniture apparecchiature elettromedicali
I pazienti dovranno, in base alla prescrizione di dimissione, essere dotati di apparati
elettromedicali adeguati alla terapia prevista dal P.A.I. (piano assistenziale individuale) per la gestione
dell’assistenza respiratoria e nutrizionale. In particolare andrà previsto l’impiego di:
-
n°2 ventilatori polmonari non invasivi, batteria esterna e interna nonché n. 1 cavo di
collegamento alla batteria dell’auto;
-
n°1 saturimetro con allarme, dotato di batteria;
-
n°1 umidificatore riscaldato;
-
n°1 pallone di Ambu;
-
n°1 monitor cardiorespiratorio;
-
n°1 monitor per la visione dati nel domicilio.
Dovrà essere garantita la gestione e la manutenzione preventiva (programmata secondo le schede
tecniche ed il libretto di manutenzione fornito in lingua italiana dal costruttore ed allegato allo
strumento) e correttiva (su guasto) delle apparecchiature sopra elencate mediante una assistenza tecnica
attiva 24h/24h.
42
Art. 7
Assistenza da garantire in funzione del protocollo di dimissione relativamente alla categoria C
-
sistema di telemedicina per il monitoraggio del paziente (anche deambulante) in situ e
presso centri di controllo ed ospedale nonché presso il medico curante;
-
apparecchiature elettromedicali per assistenza nutrizionale;
-
fornitura di tutto il materiale di consumo impiegato;
-
servizio nutrizione enterale;
-
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della
patologia di base e/o di patologie intercorrenti;
-
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive
(prevenzione delle anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria
e logopedica;
-
sistema di registrazione dati clinici che permetta la visura dei dati clinici pregressi in
qualsiasi momento del giorno e della notte, presso le sedi previste in questo capitolato, oltre
a tali parametri clinici deve essere possibile ricevere ed immagazzinare tutti i dati
provenienti dall’assistenza clinico-riabilitativa fornita al fine di esercitare il dovuto controllo
o di elaborare statistiche a scopo economico, predittivo e valutativo;
-
servizio prelievi ematici programmati ed in caso di necessità. I campioni biologici dovranno
essere portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la conservazione, presso i
Laboratori individuati per il servizio;
-
fornitura di ausili ad alto contenuto tecnologico per garantire continuità nella comunicazione
(comunicazione aumentativa-alternativa es: Comunicatore ad alta tecnologia eye tracker o
tecnologia simile);
-
assistenza tecnica full risk delle apparecchiature fornite al domicilio e globalmente in uso al
paziente;
-
Call Contact Center a mezzo numero verde attivo 24/24h;
-
servizio di trasporto programmato, nell’arco delle 24h, a mezzo ambulanza tipo “A”/C.M.R.
(centro medico rianimazione);
-
educazione e training dei familiari che, già certificata dall’Ospedale dimissionario, deve
essere mantenuta e costantemente verificata e periodicamente certificata con Corsi teorico-
43
pratici anche in vista di una parziale autonomizzazione nella gestione a lungo termine del
paziente e della sua famiglia;
-
Eventuale impiego di ausili protesici per la vita quotidiana (secondo le indicazioni del
Centro di Riferimento Ospedaliero);
-
Supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
Il Piano Assistenziale, affidato come Responsabilità clinica al Responsabile Medico nominato dalla
Società di Servizio assegnataria, dovrà essere controllato ed in ogni momento controllabile dal
Responsabile del Governo Medico individuato di volta in volta tra i membri della Unità Valutativa
Multidimensionale (U.V.M.) sulla assistenza domiciliare della ASL di riferimento, in condivisione con
il medico di libera scelta che ne fa parte.
Forniture apparecchiature elettromedicali
I pazienti dovranno, in base alla prescrizione di dimissione, essere dotati di apparati
elettromedicali adeguati alla terapia prevista dal P.A.I. (piano assistenziale individuale) per la gestione
dell’assistenza respiratoria e nutrizionale. In particolare andrà previsto l’impiego di:
-
n°1 saturimetro con allarme, dotato di batteria;
-
n°1 umidificatore riscaldato;
-
n°1 pallone di Ambu;
-
n°1 monitor cardiorespiratorio;
-
n°1 Monitor per la visione dati nel domicilio;
-
n°1 pompa di alimentazione enterale trasportabile dotata di batteria;
-
generatore di corrente elettrica a garanzia della continuità;
-
gruppo di continuità per emergenza elettrica della durata minima di 12 ore;
-
materasso antidecubito antigravitazionale.
Dovrà essere garantita la gestione e la manutenzione preventiva (programmata secondo le schede
tecniche ed il libretto di manutenzione fornito in lingua italiana dal costruttore ed allegato allo
strumento) e correttiva (su guasto) delle apparecchiature sopra elencate mediante una assistenza tecnica
attiva 24h/24h.
44
Art. 8
Assistenza da garantire in funzione del protocollo di dimissione relativamente alle categoria D
-
sistema di telemedicina per il monitoraggio del paziente (anche deambulante) in situ e
presso centri di controllo ed ospedale nonché presso il medico curante;
-
apparecchiature elettromedicali per assistenza respiratoria non invasiva e nutrizionale;
-
fornitura di tutto il materiale di consumo impiegato;
-
servizio nutrizione enterale;
-
prestazioni infermieristiche e mediche inserite in un piano assistenziale stabilito dal presidio
ospedaliero di riferimento che ha dimesso il paziente e/o che dà disponibilità per i ricoveri
programmati, e condiviso con il medico di libera scelta del paziente;
-
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della
patologia di base e/o di patologie intercorrenti;
-
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive
(prevenzione delle anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria
e logopedica;
-
sistema di registrazione dati clinici che permetta la visura dei dati clinici pregressi in
qualsiasi momento del giorno e della notte, presso le sedi previste in questo capitolato, oltre
a tali parametri clinici deve essere possibile ricevere ed immagazzinare tutti i dati
provenienti dall’assistenza clinico-riabilitativa fornita al fine di esercitare il dovuto controllo
o di elaborare statistiche a scopo economico, predittivo e valutativo;
-
servizio prelievi ematici programmati ed in caso di necessità. I campioni biologici dovranno
essere portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la conservazione, presso i
Laboratori individuati per il servizio;
-
fornitura di ausili ad alto contenuto tecnologico per garantire continuità nella comunicazione
(comunicazione aumentativa-alternativa es: Comunicatore ad alta tecnologia eye tracker o
tecnologia simile);
-
assistenza tecnica full risk delle apparecchiature fornite al domicilio e globalmente in uso al
paziente;
-
Call Center a mezzo numero verde attivo 24/24h;
-
servizio di trasporto programmato, nell’arco delle 24h, a mezzo ambulanza tipo “A”/C.M.R.
(centro medico rianimazione);
45
-
educazione e training dei familiari che, già certificata dall’Ospedale dimissionario, deve
essere mantenuta e costantemente verificata e periodicamente certificata con Corsi teoricopratici anche in vista di una parziale autonomizzazione nella gestione a lungo termine del
paziente e della sua famiglia;
-
Eventuale impiego di ausili protesici per la vita quotidiana (secondo le indicazioni del
Centro di Riferimento Ospedaliero);
-
Supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
Il Piano Assistenziale, affidato come Responsabilità clinica al Responsabile Medico nominato dalla
Società di Servizio assegnataria, dovrà essere controllato ed in ogni momento controllabile dal
Responsabile del Governo Medico individuato di volta in volta tra i membri della Unità Valutativa
Multidimensionale (U.V.M.) sulla assistenza domiciliare ASL di riferimento, in condivisione con il
medico di libera scelta che ne fa parte.
Forniture apparecchiature elettromedicali
I pazienti dovranno, in base alla prescrizione di dimissione, essere dotati di apparati
elettromedicali adeguati alla terapia prevista dal P.A.I. (piano assistenziale individuale) per la gestione
dell’assistenza respiratoria non invasiva e nutrizionale. In particolare andrà previsto l’impiego di:
-
n°2 ventilatori polmonari non invasivi, batteria esterna e interna nonché n. 1 cavo di
collegamento alla batteria dell’auto;
-
n°1 saturimetro con allarme, dotato di batteria;
-
n°1 umidificatore riscaldato;
-
n°1 pallone di Ambu;
-
n°1 monitor cardiorespiratorio;
-
n°1 Monitor per la visione dati nel domicilio;
-
n°1 pompa di alimentazione enterale trasportabile dotata di batteria;
-
generatore di corrente elettrica a garanzia della continuità;
-
gruppo di continuità per emergenza elettrica della durata minima di 12 ore;
-
materasso antidecubito antigravitazionale.
46
Dovrà essere garantita la gestione e la manutenzione preventiva (programmata secondo le schede
tecniche ed il libretto di manutenzione fornito in lingua italiana dal costruttore ed allegato allo
strumento) e correttiva (su guasto) delle apparecchiature sopra elencate mediante una assistenza tecnica
attiva 24h/24h.
Art. 9
Assistenza da garantire in funzione del protocollo di dimissione relativamente alle categorie E, F
-
sistema di telemedicina per il monitoraggio del paziente (anche deambulante) in situ e
presso centri di controllo ed ospedale nonché presso il medico curante;
-
apparecchiature elettromedicali per assistenza respiratoria e nutrizionale;
-
fornitura di tutto il materiale di consumo impiegato;
-
servizio nutrizione enterale;
-
prestazioni infermieristiche e mediche inserite in un piano assistenziale stabilito dal presidio
ospedaliero di riferimento che ha dimesso il paziente e/o che dà disponibilità per i ricoveri
programmati, e condiviso con il medico di libera scelta del paziente;
-
prestazioni mediche specialistiche programmate e/o conseguenti ad un aggravamento della
patologia di base e/o di patologie intercorrenti;
-
prestazioni riabilitative o di mantenimento delle funzioni motorie attive e passive
(prevenzione delle anchilosi) consistenti in mobilizzazione, rieducazione funzionale motoria
e logopedica;
-
sistema di registrazione dati clinici che permetta la visura dei dati clinici pregressi in
qualsiasi momento del giorno e della notte, presso le sedi previste in questo capitolato, oltre
a tali parametri clinici deve essere possibile ricevere ed immagazzinare tutti i dati
provenienti dall’assistenza clinico-riabilitativa fornita al fine di esercitare il dovuto controllo
o di elaborare statistiche a scopo economico, predittivo e valutativo;
-
servizio prelievi ematici programmati ed in caso di necessità. I campioni biologici dovranno
essere portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la conservazione, presso i
Laboratori individuati per il servizio;
47
-
fornitura di ausili ad alto contenuto tecnologico per garantire continuità nella comunicazione
(comunicazione aumentativa-alternativa es: Comunicatore ad alta tecnologia eye tracker o
tecnologia simile);
-
assistenza tecnica full risk delle apparecchiature fornite al domicilio e globalmente in uso al
paziente;
-
Call Contact Center a mezzo numero verde attivo 24/24h;
-
servizio di trasporto programmato, nell’arco delle 24h, a mezzo ambulanza tipo “A”/C.M.R.
(centro medico rianimazione);
-
educazione e training dei familiari che, già certificata dall’Ospedale dimissionario, deve
essere mantenuta e costantemente verificata e periodicamente certificata con Corsi teoricopratici anche in vista di una parziale autonomizzazione nella gestione a lungo termine del
paziente e della sua famiglia;
-
Eventuale impiego di ausili protesici per la vita quotidiana (secondo le indicazioni del
Centro di Riferimento Ospedaliero);
-
Impiego di ausili ad alta tecnologia per la comunicazione orale e scritta e per la connessione
internet del malato;
-
Supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia.
Il Piano Assistenziale, affidato come Responsabilità clinica al Responsabile Medico nominato dalla
Società di Servizio assegnataria, dovrà essere controllato ed in ogni momento controllabile dal
Responsabile del Governo Medico individuato di volta in volta tra i membri della Unità Valutativa
Multidimensionale (U.V.M.) sulla assistenza domiciliare ASL di riferimento, in condivisione con il
medico di libera scelta che ne fa parte.
Forniture apparecchiature elettromedicali
I pazienti dovranno, in base alla prescrizione di dimissione, essere dotati di apparati
elettromedicali adeguati alla terapia prevista dal P.A.I. (piano assistenziale individuale) per la gestione
dell’assistenza respiratoria e nutrizionale. In particolare andrà previsto l’impiego di:
-
n°2 ventilatori polmonari, batteria esterna e interna nonché n.1 cavo di collegamento alla
batteria dell’auto;
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-
n°2 aspiratori chirurgici funzionanti a corrente di rete e a batteria;
-
n°1 saturimetro con allarme, dotato di batteria;
-
n°1 umidificatore riscaldato;
-
n°1 pallone di Ambu;
-
n°1 monitor cardiorespiratorio;
-
n°1 bombola di ossigeno gassoso da 8000 litri su carrello a norma;
-
n°1 bombola di ossigeno liquido da 26500 litri su carrello a norma dotata di uscita per
telerilevamento collegato con la telemedicina;
-
n°1 nebulizzatore semplice e/o ad ultrasuoni comprensivo dei raccordi per il collegamento
al circuito del respiratore;
-
n°1 apparecchio per aerosol comprensivo dei raccordi per il collegamento con il circuito del
respiratore;
-
n°1 pompa di alimentazione enterale trasportabile dotata di batteria;
-
generatore di corrente elettrica a garanzia della continuità;
-
gruppo di continuità per emergenza elettrica della durata minima di 12 ore;
-
materasso antidecubito antigravitazionale;
-
n°1 Monitor per la visione dati nel domicilio;
-
Comunicatore ad alta tecnologia (eye tracker o tecnologia simile).
Dovrà essere garantita la gestione e la manutenzione preventiva (programmata secondo le schede
tecniche ed il libretto di manutenzione fornito in lingua italiana dal costruttore ed allegato allo
strumento) e correttiva (su guasto) delle apparecchiature sopra elencate mediante una assistenza tecnica
attiva 24h/24h.
49
Art. 10
Per tutti i protocolli di assistenza (A-F)
Consegna delle apparecchiature
La consegna delle apparecchiature, degli accessori e del materiale di consumo dovrà essere
effettuata dalla Società di Servizio entro e non oltre cinque giorni dalla data di richiesta.
Inizialmente la consegna potrà essere effettuata presso il reparto ospedaliero prescrittore, per il periodo
di training del paziente prima della domiciliazione.
Successivamente la Società di Servizio aggiudicataria, prima che il paziente venga dimesso, dovrà
visionare il domicilio del paziente per verificare la compatibilità dell’ambiente con le caratteristiche
delle apparecchiature e le condizioni operative per un regolare funzionamento della stessa ed in caso di
esito negativo provvedere alla messa a norma dell’ambiente stesso.
La Società di Servizio dovrà farsi carico di completare l’istruzione del paziente, di un suo parente o di
persona da esso delegata sull’impiego ordinario della strumentazione, sul modo di agire in caso di
emergenza e sulle forme di sicurezza da rispettare per l’uso della strumentazione.
In caso di cessazione della terapia la Società di Servizio, solo dopo segnalazione del paziente o dei
familiari e/o persone delegate ed a seguito di espressa autorizzazione scritta dalla ASL di riferimento,
provvederà a proprie spese e cura a ritirare le apparecchiature. Una volta cessato il bisogno a cui il
Servizio è orientato per qualsiasi motivo intercorso (guarigione, ricovero, exitus) senza alcuna altra
formalità cesserà il pagamento del canone.
Fornitura materiale di consumo per assistenza respiratoria e monitoraggio
Dovrà essere garantita la fornitura e il trasporto periodico di materiali di consumo idonei a
qualsiasi tipo di ventilazione meccanica. Andrà garantito inoltre, un elevato livello di quantità e qualità
necessarie, come specificato nelle prescrizioni medico specialistiche – in particolar modo:
-
sondini di broncoaspirazione a punta smussa di tutte le misure;
-
collegamenti di raccordo tra aspiratore e sondino, varie tipologie;
-
collegamenti raccordo tra catether mount e sondino sterile in guaina protetta;
50
-
circuiti macchina-paziente a doppio tubo o monocircuito anche con valvola espiratoria
senza e con bicchiere;
-
catether mount a più snodi;
-
nasi artificiali filtranti ed umidificanti comprensivi di raccordo per OLT al bisogno;
-
maschere nasali e/o facciali complete di fascia e mentoniera;
-
meccanismi antirebreathing;
-
camere umidificatici;
-
sacche di acqua distillata sterile per umidificazione attiva;
-
metalline medicate;
-
fascette reggicannula;
-
sensori monouso per telesaturimetri;
-
filtri antibatterici umidificanti e non;
-
raccordi per ossigeno terapia;
-
raccordi al circuito paziente per erogazione di spray;
-
guanti in lattice;
-
guanti anallergici al bisogno;
-
camici antistatici da rianimazione;
-
cannule di tutti i tipi;
-
controcannule da sostituire giornalmente o due volte al giorno in caso di bisogno;
-
divise obbligatorie per il personale infermieristico, fisioterapico etc.
-
soprascarpe monouso;
-
siringhe monouso sterili di tutte le tipologie;
-
agocannule di tutti i tipi e misure;
-
cerotti per medicazione di tutti i tipi e misure compresi gli anallergici;
-
butterfly di tutti i tipi e misure;
-
albero per flebo comprensivo di gabbia reggiflacone;
-
deflussori per flebo semplici e a cessione di farmaco dosata in ml/ora;
-
kit bottone per nutrizione enterale di vari diametri e misure;
-
set prolunga per kit bottone;
-
kit di medicazione dell’accesso venoso centrale;
-
sacche per alimentazione enterale;
-
Amuchina e soluzioni saponose e disinfettanti;
51
-
creme idratanti;
-
tamponi garza 10 x 10;
-
cotone idrofilo;
-
eventuali kit di medicazione per decubiti e quanto occorre per la gestione dei decubiti;
-
siringhe con raccordo tronco-conico da 60 ml;
-
cateteri vescicali di tutte le misure in silicone (sircolax);
-
buste per raccolta urine comprensive di scarico;
-
reggibusta raccolta urine;
-
sonde rettali;
-
lampada supplementare per illuminazione per medicazioni;
-
raccolta rifiuti speciali comprensiva di smaltimento certificato;
-
raccolta aghi, lame e materiale tagliente potenzialmente infetto comprensivo di smaltimento
certificato.
Di ciascuno dei materiali sopraelencati corre l’obbligo di fornire le specifiche tecniche e le relative
certificazioni, la marca ed un campione. Sarà inoltre dovuta dalla Società di Servizio una nota mensile
di riepilogo secondo le voci in capitolato relativa ai consumi del materiale a perdere.
Il materiale non presente in elenco, ulteriormente dettagliato nelle tipologie in fase di
convenzionamento, non sarà fornito dalla Società di Servizio bensì dal nostro presidio Farmaceutico
territoriale.
La Società di Servizio si farà carico del trasporto di detto materiale dal presidio al domicilio del
paziente nei tempi utili per la buona gestione; si farà inoltre carico di segnalare al Servizio
Farmaceutico Territoriale ASL di riferimento, con un anticipo di quindici giorni, l’esaurimento delle
scorte.
La Società di Servizio concorrente dovrà indicare e, a seguito dell’aggiudicazione, fornire, tutti i
materiali di consumo ritenuti comunque necessari al corretto adempimento del servizio senza alcun
onere economico aggiuntivo per la ASL.
Servizio nutrizione enterale domiciliare
Il servizio di nutrizione artificiale a domicilio dovrà essere attuata nei confronti di soggetti
autosufficienti e non, in cui non è possibile mantenere uno stato di nutrizione soddisfacente attraverso
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l’alimentazione per os a causa di molteplici patologie (infettive, traumatiche, oncologiche, paretiche,
psichiche) e/o di lesioni che non permettono l’assunzione di cibo o il naturale assorbimento dello
stesso.
Sono ulteriori destinatari quei soggetti nei quali è utile, ai fini terapeutici, sospendere l’alimentazione
per bocca per un periodo prolungato di tempo.
Dovranno essere garantiti perciò:
-
-
consegna delle apparecchiature necessarie al servizio, ovvero:
-
pompa elettronica di infusione comprensiva di piantana di sostegno;
-
frigorifero per la conservazione delle soluzioni nutrizionali;
fornitura di tutte le miscele nutrizionali personalizzate secondo prescrizioni mediche per
l’alimentazione;
-
addestramento del paziente, di un suo familiare e/o di persona delegata all’assistenza da
parte di operatore specializzato;
-
assistenza e manutenzione delle apparecchiature fornite a domicilio del paziente e delle
soluzioni alle problematiche connesse all’utilizzo ed alla gestione di detti sistemi;
-
servizio di reperibilità attraverso un numero telefonico gratuito con risposta di un operatore
adeguatamente formato e specializzato nella gestione di rapporto con persone in difficoltà;
-
supporto organizzativo e logistico per la realizzazione di una rete computerizzata per il
controllo delle indicazioni dei trattamenti di nutrizione artificiale da installarsi presso le
Unità Operative di Nutrizione Clinica responsabili del monitoraggio periodico.
Prestazioni infermieristiche
Il personale infermieristico e socio assistenziale dovrà svolgere, nell’ambito delle proprie
competenze e della propria autonomia professionale, i compiti assegnati dal Responsabile medico della
Società di Servizio aggiudicatrice che farà riferimento, per le variazioni del piano assistenziale alle
indicazioni dell’Ospedale dimissionario del paziente e del
Responsabile del governo clinico
individuato dalla ASL di riferimento, eseguendo i protocolli terapeutici.
Qualora si dovesse verificare un evento non previsto dal protocollo medico assegnato, correrà l’obbligo
da parte del personale infermieristico e socio assistenziale di provvedere immediatamente, secondo
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competenza, segnalando tempestivamente le variazioni cliniche al Responsabile Medico della Società
di Servizio che avrà cura di informare il Responsabile del governo clinico della ASL di riferimento.
Qualora si dovesse verificare un evento avverso improvviso non governabile professionalmente a
domicilio dovrà essere chiamato il servizio di ambulanza di emergenza territorialmente competente
(118 o ambulanza di rianimazione della Società di Servizio se più vicina al domicilio del paziente).
La ASL di riferimento avrà cura di segnalare l’esistenza di pazienti in ospedalizzazione e ADIAI al
118.
Tutto il personale infermieristico e socio assistenziale dovrà essere formato specificamente per la
gestione della ventilazione invasiva e non, in condizioni ordinarie e in condizioni di urgenza (ad
esempio sostituzione del ventilatore per malfunzionamento, sostituzione circuiti, segnali di allarme e
reazioni ad eventi avversi prevedibili).
Dovrà essere previsto inoltre un coordinatore del team infermieristico e socio assistenziale che
costituirà un primo riferimento per il caregiver famigliare, per il PLS., per i Responsabile del governo
clinico ASL di riferimento e Ospedaliero, e per tutti gli altri operatori coinvolti.
L’assistenza infermieristica e socio assistenziale dovrà essere articolata e garantita 24h/24h per 7gg su
7gg come da programma sanitario stabilito.
Si dovrà inoltre prevedere la formazione del personale medico, di quello infermieristico, socio
assistenziale e riabilitativo all’uso del software di gestione e monitoraggio paziente.
La Società di Servizio dovrà indicare il numero degli operatori dipendenti, il numero degli operatori a
contratto di consulenza e le tipologie di contratto.
Prestazioni mediche specialistiche
I centri di Riferimento per la SLA individuati sul territorio regionale del Lazio provvederanno
ad effettuare le visite specialistiche programmate, o che si rendano necessarie a seguito di un
aggravamento della patologia di base e/o per patologie intercorrenti, dietro richiesta del Responsabile
medico della Società di Servizio.
Di tale unità faranno parte:
-
Cardiologo;
-
Fisiatra;
-
Gastroenterologo;
-
Otorinolaringoiatra;
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-
Neurologo;
-
Nutrizionista;
-
Pneumologo;
-
Rianimatore;
-
Urologo.
La Società di Servizio dovrà indicare il numero degli operatori dipendenti, il numero degli operatori a
contratto di consulenza e le tipologie di contratto.
Prestazioni riabilitative
Il personale addetto alla riabilitazione e fisioterapia dovrà svolgere, nell’ambito delle proprie
competenze e della propria autonomia professionale, le prestazioni riabilitative o di mantenimento
delle funzioni motorie attive e passive (prevenzione delle anchilosi) consistenti in mobilizzazione,
rieducazione funzionale motoria e logopedica; Nello svolgimento della propria attività farà riferimento
ai programmi stabiliti dal Fisiatra.
La Società di Servizio dovrà indicare il numero degli operatori dipendenti, il numero degli operatori a
contratto di consulenza e le tipologie di contratto.
Servizio di telemonitoraggio domiciliare in tempo reale
Presso il domicilio dei pazienti, dovrà essere attivato un sistema di telerilevamento dei
parametri respiratori, cardiaci e del consumo del farmaco, ossigeno (ove presente) muniti di alert al
superamento di soglie di allarme reimpostate, finalizzato a supportare il controllo della stabilità clinica
del paziente da parte del personale medico Responsabile.
Tutte le modalità di trasmissione dati, in radio frequenza e non, dovranno essere elencate e garantite in
base alle norme più recenti sulla comunicazione in ambito medico (dati sensibili) e garantite in materia
di interferenza elettromagnetica.
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Servizio di refertazione telecardiologica
Il servizio di refertazione cardiologica dovrà essere garantito tramite il collegamento, via ADSL
o GPRS, con una centrale cardiologica di ascolto in funzione 24h/24h per 365 gg/anno.
Servizio prelievi ematici programmati e/o in caso di necessità
Il servizio dovrà essere garantito direttamente al domicilio del paziente.
I campioni biologici dovranno essere portati, osservando le norme vigenti per il trasporto e la
conservazione, presso i Laboratori identificati sulla Regione Lazio per il servizio.
Formazione e training degli operatori
Tutti gli operatori sanitari che interverranno al domicilio dei pazienti, siano essi operatori ASL
di riferimento che della Società di Servizio aggiudicataria, dovranno essere periodicamente aggiornati e
formati dalla Società di Servizio stessa al corretto utilizzo delle apparecchiature elettromedicali e del
software di Gestione Paziente.
Anche i familiari del paziente sono tenuti a partecipare ad un corso teorico-pratico periodico con
valutazione finale sul corretto uso della strumentazione sanitaria sulle regole da rispettare.
Accompagnamento ad esami e ricoveri c/o struttura ospedaliera
Sarà preventivamente identificata, in base al piano di dimissione, una o più
strutture
ospedaliere, cui fare riferimento per ricoveri , controlli programmati e/o per esami. IL trasporto
programmato, nell’arco delle 24h, sarà effettuato a mezzo ambulanza tipo “A”/C.M.R.(centro medico
rianimazione) in convenzione con il Centro di Riferimento Ospedaliero ovvero messa a disposizione
dalla Società di Servizio.
Per tutti gli esami il personale infermieristico assegnato all’assistenza domiciliare accompagnerà il
paziente collaborando, subordinandosi al Responsabile della Struttura Ospedaliera.
Per i ricoveri con carattere di estrema urgenza dovrà essere chiamato il servizio di ambulanza di
emergenza territorialmente competente (118 o ambulanza di rianimazione della Società di Servizio se
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più vicina al domicilio del paziente). La ASL di riferimento avrà cura di segnalare l’esistenza di
pazienti in ospedalizzazione domiciliare ed in ADIAI al Servizio del 118.
Diario clinico domiciliare
Tutto il personale Tecnico/Sanitario operante al domicilio degli assistiti dovrà compilare un
diario clinico domiciliare (software di gestione paziente) che costituirà l’archivio storico di tutte le
operazioni eseguite per i pazienti e che potrà essere visualizzata in qualsiasi momento dal personale
autorizzato. Il diario clinico comprenderà di base i seguenti dati :
Diario sanitario:
-
anagrafica del paziente;
-
esame obiettivo (del paziente);
-
dati auxologici, aggiornamento periodico;
-
diario clinico giornaliero;
-
consumo farmaci;
-
parametri vitali;
-
esami funzionali, respiratori, nutrizionali, ematici, radiologici, cardiologici, neurologici
referti ed immagini;
-
libro consegne.
Assistenza tecnica alle apparecchiature elettromedicali in uso
Le Società di Servizio aggiudicatarie dovranno garantire assistenza tecnica globale (full-risk)
24h/24h – 365/gg. l’anno tramite Centro Tecnico autorizzato e specializzato in apparati elettromedicali.
Call Center
Le segnalazioni di malfunzionamenti dovranno avvenire tramite chiamata a Call Center, gestito
a mezzo n° verde attivo 24/24h, affidato ad operatori debitamente formati, in grado di rispondere ad
esigenze di intervento tecnico ed estremamente abituati al rapporto umano con persone in difficoltà,
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che cureranno il trasferimento della richiesta di assistenza tecnica fino al coinvolgimento del personale
preposto. Di qualsiasi segnalazione deve restare traccia nella cartella clinica ASL di riferimento.
Durata dell’appalto di servizi
La fornitura avrà durata di dodici mesi a decorrere dalla data di stipula del contratto.
La ASL si riserva inoltre, a suo insindacabile giudizio e dopo aver interpellato la Società di Servizio, la
facoltà di rinnovare di anno in anno fino ad una durata massima complessiva di anni tre la fornitura
oggetto del presente capitolato a condizioni economiche da stabilire all’atto del rinnovo ai sensi e per
gli effetti del comma 2 e 4 dell’art.44 della L.724/94 e richiederà comunque alla Società di Servizio
aggiudicataria la sostituzione di tutti gli apparati funzionalmente obsoleti relativamente ai bisogni dei
pazienti. La Società di Servizio aggiudicataria a sua volta può proporre l’aggiornamento
dell’attrezzatura in termini di innovazione tecnologica e sicurezza.
Art. 11
Oneri a carico del gestore
Il gestore si fa carico di tutte le prestazioni di cui al presente capitolato, vi provvede con proprio
personale, mezzi ed organizzazione. Il servizio di cui al presente contratto deve essere garantito 24h/di
e per tutti i giorni dell’anno. Provvede a stipulare idonea polizza assicurativa. La copertura assicurativa
dovrà comprendere la responsabilità civile verso terzi, per danni derivanti agli utenti e/o ai beni di loro
proprietà, provocati a qualsiasi titolo dai propri operatori. Ogni documento relativo alla polizza di cui
sopra, comprese le quietanze di pagamento, dovrà essere prodotto in copia all’ente appaltante.
Art. 12
Personale impiegato
La Società di Servizio aggiudicataria dovrà assicurare le prestazioni inerenti i servizi in appalto
con proprio personale, o tramite impiego di terzi fornitori, aventi però i requisiti professionali e tecnici
adeguati e per il quale la Società di Servizio aggiudicataria solleverà la ASL di riferimento da qualsiasi
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obbligo civile e penale e responsabilità per retribuzioni, contributi assicurativi e previdenziali,
assicurazioni e libretti sanitari e, in genere, da tutti gli obblighi risultanti dalle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di lavoro (Legge 626), di assicurazioni sociali, assumendone a proprio carico
tutti gli oneri relativi.
La Società di Servizio aggiudicataria individuerà tra il proprio personale il Responsabile medico
che dovrà garantire la aderenza e la coerenza del servizio agli obiettivi ed alla metodologia di lavoro
definiti dalla ASL di riferimento ed assicurare le condizioni utili all’esercizio del controllo da parte
dell’ente appaltante per mezzo del continuo aggiornamento del “diario clinico” tenuto presso il
domicilio del paziente e di tutto quanto richiesto nel presente capitolato che dovrà essere riversato nella
cartella clinica ASL di riferimento.
All’inizio dell’appalto la Società di Servizio aggiudicataria dovrà comunicare alla ASL di
riferimento i nominativi, le qualifiche e la natura del rapporto di lavoro di tutto il personale impiegato
nel servizio, e aggiornare ad ogni variazione i dati indicati.
La ASL di riferimento potrà, a suo insindacabile giudizio, chiedere l’allontanamento dal
servizio di quegli operatori i quali per inaffidabilità compromettano la buona gestione del servizio
stesso.
Art. 13
Verifiche e controlli
L’Ente appaltante si riserva di diritto, tramite i propri operatori e il software di gestione (redatto
giornalmente dal personale medico, infermieristico, riabilitativo e tecnico, designato e formato
dall’ente appaltatore) di verificare in qualsiasi momento la qualità delle prestazioni contrattuali, il
personale addetto, nonché l’osservanza di quanto disposto nel presente capitolato.
Per quanto attiene alla qualità del servizio erogato si farà riferimento alla soddisfazione del
paziente e della sua famiglia, analizzato e sintetizzato nel documento di “Verifica della qualità
percepita” prodotto dall’Associazione di malati di SLA “Viva la Vita”, operante sul territorio e
accreditata presso la Regione Lazio.
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Art. 14
Capacità tecnica
A dimostrazione della capacità tecnica si richiede l’elenco delle principali forniture di servizio ,
analoghe alla richiesta della presente trattativa, effettuate per conto di ASL negli ultimi tre anni con il
rispettivo importo, data e destinatario (D.L.vo 157/95 art.14,comma1,lett.A).
Art. 15
Obblighi assicurativi
Tutti gli obblighi assicurativi, antinfortunistici, assistenziali e previdenziali e relativi oneri sono
a carico della Società di Servizio appaltatrice, che ne sarà la sola responsabile
Art. 16
Autorizzazioni
Ogni ulteriore attività richiesta da parte dell’utenza servita deve preventivamente essere
autorizzata dal responsabile designato dalla ASL di riferimento.
Art. 17
Pagamenti
La Società di Servizio appaltatrice dovrà emettere fatture mensili
corredate della
rendicontazione degli interventi effettuati, del materiale consegnato (dettagliato per categoria corredato
di codici di riconoscimento) e copia del registro presenze e registro presenze mensili che permetta di
valutare l’aderenza con quanto presentato ad inizio mese.
L’ASL, dietro presentazione di regolari fatture, emetterà, di norma entro novanta giorni dalla
data del ricevimento delle stesse previo accertamento di regolare esecuzione del servizio, mandato di
60
pagamento a favore della Società di Servizio. Eventuali interessi per ritardati pagamenti saranno
riconosciuti esclusivamente nella misura del tasso legale.
Art. 18
Dati Clinici
La ASL di riferimento sarà ad ogni effetto sempre proprietaria di tutti i dati, sensibili e non.
Art. 19
Tempi di intervento
La Società di Servizio dovrà comunque redigere un protocollo di assistenza e manutenzione
delle apparecchiature offerte che deve prevedere tutte le manutenzioni nei tempi e con le modalità
prescritte dal costruttore.
Per tutte le apparecchiature aggiudicate la Società di Servizio dovrà provvedere entro e non
oltre le 6 ore dalla chiamata a sostituire, senza alcun onere economico, le attrezzature deteriorate o
difettose che risultassero non più efficienti e il relativo materiale di consumo.
Nel caso in cui sia possibile ripristinare la funzionalità dell’apparecchiatura la Società di Servizio dovrà
fornire entro e non oltre le 4 ore dalla chiamata, come su indicato, un apparecchio sostitutivo avente le
stesse caratteristiche di quello in oggetto di intervento di ripristino.
Infine la Società di Servizio aggiudicataria dovrà impegnarsi, qualora dallo stesso costruttore
stessa venga immessa sul mercato una apparecchiatura tecnicamente più avanzata, a fornire, senza
alcun onere economico, su richiesta della ASL di riferimento il nuovo apparecchio alle stesse
condizione economiche in sostituzione di quella aggiudicata.
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Art. 20
Recesso e risoluzione del contratto
L’ASL ha la facoltà di risolvere il contratto qualora si accerti, previa contestazione formale da
notificare mediante raccomanda A.R., che l’appaltatore abbia violato gli obblighi inerenti al presente
contratto.
La risoluzione, totale o parziale avrà effetto dal giorno in cui la relativa disdetta sarà stata comunicata
alla Società di Servizio appaltatrice. In tal caso la Società di Servizio oltre l’immediata perdita della
cauzione a titolo di penale sarà tenuta al rigoroso risarcimento di tutti i danni diretti ed indiretti ed alle
maggiori spese di cui l’ASL dovrà andare incontro per il rimanente periodo contrattuale per
l’esecuzione delle forniture da parte di altra Società di Servizio specializzata.
Art. 21
Divieto di cessione e subappalto
E’ vietata la cessione del contratto, salvo i casi fusione, scissione, accorpamento o cessione di
ramo d’azienda.
E’ consentito il subappalto del contratto ai sensi della normativa vigente e nel rispetto dei principi
stabiliti dall’art.18 del D.Lgs. n.157/95 e dell’art.18 della Legge 55/90 e successive modificazioni ed
integrazioni.
Art. 22
Fornitura apparecchiature
La ASL per garantire ai centri prescrittori la più ampia possibilità di scelta tra le
apparecchiature offerte in commercio dalle varie ditte, si riserva la facoltà di dare incarico alla Società
di Servizio aggiudicataria di reperire autonomamente sul mercato le apparecchiature prescritte
mantenendo inalterato il canone relativo ai servizi appaltati rispetto a quanto offerto.
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Art. 23
Deposito Cauzionale
E’ possibile effettuare il deposito cauzionale provvisorio anche mediante fideiussione bancaria
o polizza assicurativa fideiussoria come previsto dall’art.6 legge 741/81 e dalla legge 348/82 e dovrà
avere validità per un periodo di almeno centoventi (120) giorni dalla data di scadenza della
presentazione dell’offerta.
Il deposito cauzionale è fissato in misura pari al 5% dell’importo complessivo di gara.
Il deposito cauzionale provvisorio sarà restituito , dopo l’espletamento della gara,alle ditte risultate non
aggiudicatarie.
Per le ditte aggiudicatarie, invece, il deposito versato a garanzia dovrà essere convertito in deposito
cauzionale definitivo nella misura 1/20 dell’importo aggiudicato in sede di gara dalla comunicazione
dell’avvenuta aggiudicazione.
Art. 24
Divieto di Sospensione Servizio
E’ fatto divieto assoluto di sospendere o interrompere l’appalto anche nei casi di mancato o
ritardato pagamento da parte dell’ASL, fatta salva ogni altra forma di tutela prevista per legge.
Art. 25
Spese di Contratto e di Appalto
Tutte le spese inerenti al contratto, quietanze, bolli, registrazione,etc. nonché alle imposte e
tasse, nessuna esclusa, saranno a carico della Società di Servizio aggiudicataria.
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Art. 26
Controversie
Ogni controversia relativa al presente appalto è di esclusiva competenza del foro di Roma.
Art. 27
Norme Generali
Per tutto quanto non previsto dal presente capitolato, si applicano le norme del capitolato
generale per i contratti delle ASL di cui all’allegato B della L.R.22/89, pubblicata del Bollettino
Ufficiale della Regione Lazio n.14 del 20.05.1989, modificato con D.G.R. 3741/98.
Art. 28
Oneri ed Obblighi Diversi a carico dell’appaltatore.
Responsabilità
Sono a carico dell'Appaltatore gli oneri ed obblighi seguenti:
La consegna di tutti i materiali occorrenti per l'esecuzione dei lavori e delle forniture franca di
ogni spesa di imballaggio, di trasporti di qualsiasi genere, comprendendosi nella consegna non solo lo
scarico ma anche il trasporto fino al luogo di deposito provvisorio, se consentito, in attesa della posa in
opera.
Tutte le ulteriori manovre di trasporto e di manovalanza occorrenti per la completa posa in
opera.
I rischi dei trasporti derivanti dagli oneri di cui sopra nonché la protezione degli elementi di
fornitura per difenderli da rotture, guasti, manomissioni, ecc;
L'esecuzione di tutte le modifiche necessarie alle opere architettoniche ed impiantistiche per il
corretto funzionamento delle apparecchiatura, qualora le dimensioni o le caratteristiche delle
apparecchiature proposte dall'Appaltatore si discostino dal progetto fornito dal committente (ove
previsto).
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Per gli apparecchi che, nell'ordinario utilizzo, producono rifiuti, l'impresa deve dichiarare in
quale categoria di rifiuti prevista dalla normativa in vigore essi sono ricompresi e precisare le rispettive
modalità di smaltimento in ottemperanza alla suddetta normativa.
Art. 29
Garanzie Pre e Post collaudo
Le offerte dovranno indicare la durata della garanzia delle attrezzature, che, comunque dovrà
essere onnicomprensiva e non potrà avere durata inferiore a un anno.
Specifica garanzia di reperibilità dovrà, inoltre, essere aggiunta per le parti di ricambio di ogni
componente dell'attrezzatura, per un decennio dalla data di installazione.
La garanzia avrà decorrenza dal giorno fissato per il collaudo, se positivo ovvero dal momento
in cui verrà adempiuto a quanto stabilito nel successivo comma.
In caso di esito negativo del collaudo, la Società di Servizio aggiudicataria è tenuta a
provvedere, a sua cura e spese e nel termine assegnatole, agli adempimenti prescritti dalla Direzione
Lavori nonché dal competente Servizio Amministrativo dell'Amministrazione committente.
In ogni caso, fino a quando non sia stato formalmente definito il trasferimento dei lavori e delle
forniture all'Azienda e comunque non oltre il termine previsto per il collaudo, sull'appaltatore grava
ogni onere, anche finanziario, relativo alla conservazione ed alla manutenzione ordinaria delle opere,
nelle condizioni e nel grado di efficienza e con le caratteristiche in base alle quali sono state costruite.
Per tutto il periodo intercorrente fra l'esecuzione dell'ordinativo e l'emissione del certificato di
collaudo, e salve le maggiori responsabilità sancite dall'art.1669 C.C., l'Appaltatore è quindi garante dei
lavori e delle forniture eseguite, obbligandosi a sostituire i materiali che si mostrassero non rispondenti
alle prescrizioni contrattuali ed a riparare tutti i guasti e le degradazioni che dovessero verificarsi anche
in conseguenza dell'uso, purché corretto, delle apparecchiature e delle forniture.
È facoltà insindacabile dell'Azienda di richiedere all'appaltatore, per il lasso di tempo
intercorrente tra la consegna dei beni oggetto del contratto e l'espletamento delle operazioni di
collaudo, di stipulare polizza assicurativa a copertura dei beni forniti, al fine di garantire i beni da
eventuali danni che dovessero comunque essere causati da ogni e qualsivoglia, fattore, nonché al fine di
tenere indenne l'appaltante da ogni qualsivoglia richiesta avanzata da chicchessia per danni causati dai
beni forniti, senza che ciò possa costituire titolo per richieste aggiuntive di compensi.
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Art. 30
Collaudo
Le forniture di materiali, di macchine, di ogni altro bene oggetto del contratto saranno
collaudate a cura dell'Azienda appaltante.
Alle operazioni di collaudo dovranno assistere i rappresentanti dell'appaltatore che dovrà fornire
tutta l'assistenza, il personale e i mezzi tecnici per l'espletamento delle relative operazioni.
Le operazioni di collaudo devono svolgersi con le modalità e secondo i criteri di cui al presente
Capitolato.
Il collaudo deve accertare che i beni presentino i requisiti richiesti dal contratto, dai capitolati
tecnici dallo stesso richiamati e dai campioni eventualmente esibiti accettati dall'Azienda appaltante.
Salve specifiche prescrizioni contrattuali, i collaudatori sottopongono ad esame, a loro scelta, le
quantità di beni che ritengono necessarie, senza che l'appaltatore possa elevare contestazioni o pretese.
Possono eseguire, ove consentito dalle caratteristiche dei prodotti, anche esami o prove a campione.
I danni dei prodotti che si deteriorano per l'esecuzione di prove, accertamenti, analisi, carico
dell'appaltatore, al quale tali prodotti vanno restituiti nello stato in cui si trovano d operazioni relative.
I collaudatori, sulla base delle prove ed accertamenti effettuati, possono accettare i prodotti,
rifiutarli o dichiararli rivedibili.
Sono rifiutate le forniture che risultino difettose o in qualsiasi modo non rispondenti alle
prescrizioni tecniche od ai campioni.
Sui prodotti accettati al collaudo viene applicato un bollo di accettazione, salvo per quelli in cui
tale applicazione non risulti possibile o efficace.
L'assenza di rappresentanti dell'Appaltatore è considerata come acquiescenza alle constatazioni
ed ai risultati cui giungono i collaudatori; gli eventuali rilievi e determinazione sono comunicati
all'appaltatore tempestivamente, a mezzo di lettera raccomandata.
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Art. 31
Accettazione dei risultati del collaudo
L'Appaltatore non può impugnare in alcun modo i risultati del collaudo, né può invocare il
ricevimento o l'accettazione di partite della stessa fornitura, avvenuti in precedenti prove di collaudo,
come argomento a suo favore nel caso di rifiuto al collaudo di partite in consegna.
Il regolare collaudo di prodotti e la dichiarazione di presa in consegna non esonerano comunque
l'appaltatore dalla garanzia per eventuali difetti ed imperfezioni che non siano emersi al momento della
verifica, ma vengano in seguito accertati.
Art. 32
Forniture rifiutate al collaudo
L'Appaltatore ha l'obbligo di ritirare e sostituire, a sua cura e spesa, i prodotti non accettati al
collaudo entro 15 giorni dalla data del verbale dei collaudatori da cui risulti l'avvenuto rifiuto, o dalla
data della lettera raccomandata dell'Azienda di notifica del rifiuto ove l'appaltatore non abbia
presenziato al collaudo.
Decorso inutilmente tale termine, l'Azienda ha facoltà di spedire all'appaltatore i beni rifiutati.
Le spese, tutte comprese quelle di facchinaggio e spedizione dei beni rifiutati, sono a carico
dell'appaltatore; è facoltà dell'Azienda, in alternativa, trattenere tali beni nei magazzini o nei locali
destinati., rendendosi comunque applicabile la penalità prevista al precedente art. 8.
Trascorsi 60 giorni dalla scadenza del termine di 15 giorni di cui al primo comma, l'Azienda ha
il diritto di intimare la risoluzione del contratto per inadempimento dell'aggiudicatario, anche
limitatamente alla fornitura non collaudata.
Sino a che non sia intervenuto, con esito favorevole, il collaudo dei beni, la manutenzione degli
stessi, ordinaria e straordinaria, nonché i rischi di perdite e danno sono a carico dell'Appaltatore.
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Art. 33
Difetti di costruzione e garanzia
I beni oggetto della fornitura debbono essere privi di difetti dovuti a progettazione o errata
esecuzione, a vizi dei materiali impiegati e debbono possedere tutti i requisiti indicati dall'Appaltatore
nella sua documentazione e nell'offerta.
Per le attrezzature che siano state fatte oggetto di messa in funzione, ovvero nel caso in cui le
stesse siano state usate dalle strutture sanitarie prima del collaudo, il periodo di garanzia decorre dalla
data in cui le apparecchiature sono poste in uso, certificata da apposito verbale redatto alla presenza di
un funzionario dell'Azienda, di un incaricato della Struttura sanitaria destinataria dei beni, di un
incaricato dell'appaltatore.
Entro quindici giorni dalla comunicazione del committente, con cui si notificano i difetti
riscontrati e si rivolge l'invito ad eliminarli, l'appaltatore è tenuto ad adempiere a tale obbligo.
Nel caso in cui, durante la garanzia, vizi di materiali o deficienze di esecuzione o di
progettazione determinino l'indisponibilità delle forniture o loro parti, per periodi superiori a 48 ore,
che sommati superino l'ammontare di venti giorni, l'Azienda ha diritto ad un corrispondente
prolungamento della garanzia.
A garanzia delle obbligazioni nascenti dal presente articolo, il committente può sospendere i
pagamenti eventualmente non ancora effettuati ovvero, in mancanza, i pagamenti dovuti all'Appaltatore
in relazione ad altre eventuali forniture in corso.
Art. 34
Fatturazione
La fatturazione dell'apparecchiatura dovrà riportare copia della bolla di consegna; il prezzo
offerto si intenderà fisso ed invariabile indipendentemente dai tempi di consegna ed installazione
richiesti dall'Azienda appaltante.
Non saranno riconosciute variazioni o revisioni del prezzo oggetto dell'aggiudicazione, a
qualsiasi titolo richieste.
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Art. 35
Risoluzione del contratto e penalità
E' facoltà del Committente risolvere il contratto con provvedimento motivato e previa
comunicazione del procedimento stesso:
a) qualora il ritardo nell'esecuzione dell'appalto superi i 60 giorni rispetto ai tempi indicati
nel cronoprogramma delle forniture e dei lavori redatto dalla Società di Servizio
aggiudicataria in fase di offerta;
b) per gravi inadempienze, frode o altro, tali da giustificare l'immediata risoluzione del
contratto;
c) per motivate esigenze di pubblico interesse specificate nel provvedimento di risoluzione
del contratto;
d) in caso di cessione della Società di Servizio, di cessazione di attività, di concordato
preventivo, di fallimento a carico del soggetto aggiudicatario.
In tutti i casi, tranne che per quello contraddistinto dalla lettera c), la Società di Servizio
aggiudicataria, oltre ad incorrere nell'immediata perdita del deposito cauzionale definitivo, è tenuta al
completo risarcimento di tutti i danni, diretti ed indiretti, che il Committente deve sopportare a causa di
tale risoluzione.
Art. 36
Esonero da responsabilità
L'Azienda appaltante è esonerata da ogni responsabilità per danni, infortuni od altro che
dovessero accadere al personale della Società di Servizio aggiudicataria nell'esecuzione del contratto,
convenendosi a tale riguardo che qualsiasi rischio è a carico dell'appaltatore, il quale rimane unico
organizzatore ed esecutore delle opere e delle installazioni.
L'aggiudicatario è esclusivo responsabile, altresì, per danni a persone e/o cose che derivano
dall'espletamento delle prestazioni contrattuali ed imputabili ad essa o ai suoi dipendenti e dei quali
danni fosse chiamata a rispondere l'Azienda appaltante, che fin d'ora si intende sollevata da ogni
pretesa o molestia.
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Art. 37
Modalità di aggiudicazione
L’aggiudicazione avverrà secondo i parametri di seguito indicati:
A. Prezzo : fino ad un massimo di 40 punti
B. Qualità: fino ad un massimo di 60 punti
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ALLEGATO E
Macroaree collegate in Telemedicina
REGIONE LAZIO
Nord
Roma e Provincia
Sud
ROMA CAPITALE
a
b
c
d
MACROAREE
PRESIDI PER LA SLA
RICOVERO
MACROAREE
a b c d
RICERCA
POLICLINICO “A. GEMELLI”
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