COOPERATIVA MEDICI DI MEDICINA GENERALE
CASERTA 2
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE MELLITO
Premessa
Questo lavoro nasce dalla consapevolezza che una patologia cronica di così grande rilievo sociale,
economico e sanitario necessita di un approccio complesso e integrato, del Medico di Medicina Generale,
del Distretto Sanitario e del Centro Diabetologico, al fine del mantenimento dello stato di salute fisica,
psicologica e sociale del soggetto diabetico.
A tale scopo la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, una corretta terapia che comprenda l’educazione
e la responsabilizzazione del diabetico, la prevenzione delle complicanze acute e croniche della malattia
costituiscono i momenti e i punti di crisi e di integrazione delle varie componenti del SSN prima citate.
Un miglioramento della comunicazione e una definizione degli strumenti di comunicazione tra le varie figure
e i vari livelli del SSN che si occupano del cittadino diabetico, favorisce il miglioramento della qualità della
assistenza e la riduzione degli sprechi.
L’attuale situazione nella nostra Regione è abbastanza confusa, e mentre in alcune aree geografiche e in
alcuni Distretti Sanitari soggetti diabetici, affetti da diabete di tipo 1, con gravi complicanze, sono gestiti dal
Medico di Medicina Generale, con la quasi assoluta assenza di attivazione del Centro Diabetologico; si
constata al contrario che in altre aree geografiche e in altri Distretti Sanitari i Centri Diabetologici gestiscono
soprattutto soggetti affetti da diabete di tipo 2, ben compensati e privi di complicanze. In questo caso viene
del tutto bypassato il livello delle cure primarie e il secondo livello è letteralmente soffocato da una utenza
impropria.
E’ necessario in questa premessa aggiungere che le AA.SS.LL. e la Regione si facciano carico e diano
direttive precise sulla standardizzazione della determinazione della emoglobina glicata, ritenuta un
importante indicatore del compenso metabolico nel soggetto diabetico.
Qualsiasi serio tentativo di verifica di risultati di una azione integrata sulla patologia diabetica, non può
prescindere da tale propedeutica definizione e determinazione.
Questo lavoro segue analoghi precedenti tentativi di sistematizzazione della materia, sia a livello nazionale
(Linee guida SIMG – AMD del 1995) che in altre regioni italiane
Di tali contributi c’è ampia traccia nel seguente elaborato: in particolare il testo “La Gestione Del Paziente
Diabetico In Medicina Generale”, di Mattia Cioffi e Gerardo Medea, è rappresentato da estesissime citazioni
e numerose tabelle.
Epidemiologia.
In Italia il numero di diabetici diagnosticati è di circa 3.000.000; di questi
• 15 – 20% curati con insulina
• 30 – 50% curati con antidiabetici orali
• 20 – 25% curati con sola dieta
•
•
Diabete mellito tipo 1: prevalenza 1 – 2 /1.000 abitanti
Incidenza: 0.8 – 1.2/1.000/anno
Diabete mellito tipo 2: prevalenza: 3 – 3,5%
Incidenza: 3 – 6 /1.000/anno
• I casi di diabete mellito tipo 2 trattato con insulina per fallimento secondario degli antidiabetici orali è di
circa il 15%
•
IGT (alterata tolleranza al glucosio): prevalenza; 2,5%
Casi attesi di diabete mellito, IGT, e casi misconosciuti nella popolazione assistita da un MMG (prevalenza
considerata: 3%)
1.000 Pt
1.500 Pt
• Diabete mellito tipo 1
•
1
•
1-2
• Diabete mellito tipo 2
•
30°
•
45°
• IGT
•
25
•
37
• NDDM°°
•
25
•
37
• Totale
•
81
•
120 - 121
° di cui, il 15 – 20 % (6 . 9 casi) trattati con insulina, per fallimento secondario degli antidiabetici orali
°° Casi di diabete mellito non diagnosticati (solo tipo2); prevalenza 2.5%
CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO
Tipo 1
Tipo 2
Alterata
Omeostasi
Glicemica (IGH)
Diabete Mellito
Gestazionale
(GDM)
Altri tipi specifici
Caratterizzato dalla distruzione delle beta-cellule, di solito
porta ad una insulino-deficienza assoluta. ha due forme:
• Diabete Mellito Immuno-Mediato: risulta da una
distruzione mediata autoimmune delle beta cellule del
pancreas.
• Diabete Mellito Idiopatico: riferito a forme della
malattia che non hanno eziologia conosciuta.
Caratterizzato dalla insulino resistenza che di solito
determina una relativa (anziché assoluta) insulinodeficienza.
Può variare da insulino-resistenza predominante con una
insulino-deficienza relativa ad una insulino-deficienza
predominante con insulino resistenza.
Stato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica
normale e diabete.
Presenta rischio elevato per malattie cardiovascolari e
successiva comparsa di diabete.
• Alterata Glicemia a Digiuno (IFG= Impaired Fasting
Glucose): Glicemia a digiuno superiore alla norma, ma
non patologica.
• Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT= Impaired
Glucose Tolerance): Glicemia superiore alla norma,
ma non patologica, a seguito della somministrazioni di
75grammi di glucosio.
Intolleranza al glucosio in gravidanza.
Diabete causato da altre eziologie identificabili.
1. Difetti genetici della funzione delle cellule beta (MODY 1,
2, 3)
2. Difetti genetici dell'azione dell'insulina
3. Disturbi del pancreas esocrino (es. cancro del pancreas,
cisti fibrosa, pancreatite)
4. Endocrinopatie (es. di Cushing)
5. Indotto da farmaci o agenti chimici (es. steroidi)
6. Infezione (es. rosolia, Coxsackie, CMV)
7. Forme non comuni di diabete immuno-correlato
8. Altre sindromi genetiche
PREVENZIONE
CLASSI A RISCHIO STATISTICO DI SVILUPPARE UN DM TIPO 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Storia di diabete mellito di tipo 1 nei familiari di primo grado (soprattutto gemelli omozigoti)
Malattie autoimmuni nel probando o nei familiari
Aplotipo HLA DR3, DR4
Aplotipo HLA DQb57 negativo per aspartato, Dqa52 positivo per arginina
Anticorpi anti insule pancreatiche
Anticorpi anti insula spontanei
Anticorpi anti glutammato deidrogenasi
Bassa risposta insulinemica allo stimolo con glucosio e.v.
CLASSI A RISCHIO STATISTICO DI SVILUPPARE UN DM TIPO 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Età senile
Dieta ipercalorica e iperlipidica
Scarsa attività fisica
Sovrappeso e obesità (soprattutto centrale e/o se BMI > 30)
Storia familiare di diabete mellito di tipo 2
Peso alla nascita > 4 Kg
Peso alla nascita < 2.5 Kg
Aborti spontanei, polidramnios, preeclampsia
Donne che sono state affette da diabete gestazionale
Dislipidemia
Iperuricemia
Ipertensione arteriosa
Soggetti con ridotta tolleranza al glucosio (IGT)
Insulinoresistenza
Bassa risposta precoce insulinemica allo stimolo con glucosio e.v.
Elevata risposta tardiva insulinemica al glucosio orale
Aterosclerosi precoce
DIABETE MELLITO
Il diabete mellito è caratterizzato da incremento cronico della glicemia, che può portare a complicanze
sia acute (coma iperglicemico, chetoacidosi), che croniche.
Queste ultime possono essere sia di tipo aspecifico (cardiovascolari, sepsi urinarie ricorrenti, dermatiti,
ecc.…) oppure specifiche (nefropatia, neuropatia, retinopatia.)
Nel diabete di tipo 1 vi è in genere una produzione d’anticorpi contro le beta cellule ed è presente un
deficit assoluto di insulina.
Il diabete di tipo 2 si manifesta con predominante insulino resistenza e relativa insulinodeficienza, o
predominante deficit secretorio con insulino resistenza.
Sintomi di esordio del diabete di tipo 1
Sintomi maggiori
Polidipsia
Poliuria
Calo ponderale
Astenia
Polifagia
Sintomi minori
Crampi
Stipsi
Visione indistinta
Candidiasi
Infezioni cutanee
Chetoacidosi
Nausea
Vomito
Sonnolenza
Dolori addominali
Sintomi di esordio diabete di tipo 2
Sintomi di una complicanza
Sintomi di scompenso metabolico: poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, calo ponderale
Disturbi trofici e/o infettivi cutanei; cute secca, anelastica e ruvida, prurito vulvare e/o anale, candidiasi
dei genitali
Iperglicemia e/o glicosuria riscontrati occasionalmente
Criteri diagnostici
1. Per porre diagnosi di diabete mellito, in presenza di sintomi classici (poliuria, polidipsia,
dimagramento) è sufficiente il rilievo di una glicemia >= 140 mg/dl
2. In assenza di sintomi è indispensabile il riscontro di una glicemia a digiuno >= 140 mg/dl in
almeno due differenti misurazioni.
Nel dubbio, cioè in pazienti con glicemia a digiuno compresa tra 110 e 140 mg/dl, può essere utile
un test da carico orale con 75 gr di glucosio (OGTT).
3. In base ai criteri OMS, per glicemia alla 2 ora dopo una curva da carico di glucosio, superiore a
200 mg/dl, si pone diagnosi di diabete mellito, mentre per quelle comprese tra 140 e 199 mg/dl si
pone diagnosi di ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT – Impaired Glucose Tolerance).
4. La glicemia postprandiale non deve essere utilizzata per la diagnosi di diabete mellito.
Diagnosi differenziale
Esordio
Età
Familiarità
Prevalenza assoluta
Prevalenza relativa
Obesità
Sintomi
Complicanze croniche
Insulina circolante
Autoimmunità
TIPO 1
Improvviso
< 20 – 30 anni
Modesta
0.3 %
15 %
Assente
Presenti ed importanti
Anni dopo l’esordio
Ridotta o assente
Presente
TIPO 2
Insidioso
> 40 – 50 anni
Importante
3%
85 %
Spesso presente
Assenti – sfumati
Presenti spesso alla diagnosi
Ridotta, normale o aumentata
Assente
QUADRO SINOTTICO DEGLI ESAMI DI LABORATORIO
NORMALITA’
Sangue capillare
Plasma venoso
Glicemia a digiuno (*)
<= 100
<= 110
OGTT (75 gr) alla seconda ora
< 140
< 140
(*) valori a digiuno tra 111 e 139 mg/dl (plasma venoso) suggeriscono dI eseguire una OGTT
IGT
OGTT (75 gr) alla seconda ora
140 – 199
140 – 199
DIABETE MELLITO (tranne diabete gestazionale)
Glicemia a digiuno
>= 120
OGTT (75 gr) alla seconda ora
>= 200
DIABETE GESTAZIONALE
Plasma venoso
Minicurva (50 gr) dopo un’ora
OGTT
almeno
alterati
(100
gr) Base
2 valori
>= 105
1 ora
>= 190
>= 140
>= 200
>= 140 (in tal caso è necessaria una OGTT con 100
gr)
2 ora
3 ora
>= 165
>= 145
•
EMOGLOBINA GLICATA - HBA1c (è un esame da prescrivere solo nel follow – up)
Si correla con i valori glicemici degli ultimi 2 – 3 mesi
Valori normali metodo HPLC: 4.5 – 6
•
MICROALBUMINURIA
Si utilizza per la diagnosi precoce della nefropatia diabetica (reversibilità o arresto della progressione)
•
GLICOSURIA
Si utilizza nel monitoraggio del compenso metabolico (solo quando vi è difficoltà nell’automonitoraggio
della glicemia o, se eseguita a digiuno sulle prime urine del mattino, per svelare eventuali iperglicemie
notturne
•
CHETONURIA
Si utilizza soprattutto nel diabete di tipo 1 per la diagnosi di chetoacidosi
C – PEPTIDE, ANTICORPI ANTIINSULINA E ANTICELLULE INSULARI, TIPIZZAZIONE HLA SONO
ESAMI NON UTILIZZATI NELLA MEDICINA GENERALE.
LA DETERMINAZIONE DELLA FRUTTOSAMINA, LA QUALE SI CORRELA AI VALORI GLICEMICI DEGLI
ULTIMI 7 – 14 GIORNI, CON FLUTTUAZIONI IN SEGUITO ALLE VARIAZIONI DELLE PROTEINE
SIERICHE, E’ UN ESAME CHE DA’ MENO INFORMAZIONI RISPETTO ALLA HBA1C. PERTANTO IL SUO
USO E’ DA EVITARE
DIETA
La dieta del diabetico
Carboidrati
Lipidi
Protidi
Fibre
Colesterolo
Saturi/mono/polinsaturi
Apporto calorico in kcal
55 – 60 %
< 30 %
15 % (ridotto in caso di nefropatia)
25 – 40 gr/die
< 300 mg/die
1:1:1
Quello necessario a raggiungere il peso corporeo
normale
È una dieta sovrapponibile a quella di un soggetto non diabetico.
La dieta è il primo e fondamentale approccio al soggetto diabetico.
Nel diabete di tipo 2 (3 pasti al dì con l’assunzione del 20% delle kcal a colazione, del 40% a pranzo e a
cena) spesso consente, insieme all’esercizio fisico, un buon controllo metabolico.
Nel diabete di tipo 1 la dieta deve essere adeguata alla terapia insulinica, sia per l’orario dei pasti che per la
quantità e qualità degli alimenti. In tal modo permette di ridurre le variazioni glicemiche e il fabbisogno di
insulina.
Il Medico di Medicina Generale dovrebbe fornire al soggetto diabetico dei consigli dietetici semplici e
comprensibili, che riguardino le quantità e soprattutto la qualità delle fonti alimentari, provvedendo a scalfire
quelle antiche ed errate convinzioni su ciò che è buono e ciò che è male nel diabete (la mela del diabetico, la
pasta che fa male, le patate che sono meglio della pasta, mangiare leggero in bianco – con burro – ed
evitare il pomodoro, le verdure, i legumi).I numeri che invece deve assolutamente registrare, calcolare e
dare come informazione al soggetto diabetico, sono il BMI, il fabbisogno calorico: tali numeri richiedono la
presenza nello studio di una bilancia e uno statimetro e la registrazione in cartella del tipo e quantità di
attività fisica. La riduzione del peso corporeo deve essere ottenuta con gradualità. Enfatizzare l’utilizzo dei
carboidrati complessi e delle fibre, specie quelle idrosolubili, e scoraggiare l’abuso di carboidrati semplici.
Enfatizzare l’importanza del contenimento del consumo di condimenti e del sale. L’alcool va sconsigliato in
presenza di eccesso ponderale, ipertrigliceridemia e epatopatie (in assenza delle predette situazioni un
bicchiere di vino ai pasti principali è consentito). Consigliare la sostituzione dello zucchero con dolcificanti
sintetici quali aspartame e saccarina.
B.M.I.: Peso in kg diviso il quadrato dell’altezza in metri
B.M.I . < 20
sottopeso
20 – 25
normopeso
25 – 30
sovrappeso
> 30
obesità
Formula di Lorenz per il calcolo del peso ideale (altezza espressa in cm):
uomo: altezza – 100 – [(altezza – 150): 2)]
donna: altezza – 100 – [(altezza – 150): 4)]
ESERCIZIO FISICO
Raccomandazioni generali
Non iniziare programmi regolari di esercizio fisico senza uno screening delle complicanze (almeno un EC e il
fundus oculi) in soggetti con
• Storia naturale di diabete > 15 anni
• Età > 30 anni per tipo 1
• Età > 35 anni per tipo 2
Preferire l’attività non agonistica rispetto a quella agonistica
Far precedere sempre ogni esercizio da una fase di riscaldamento e una fase di raffreddamento (5 – 10
minuti di esercizi leggeri)
Nei pazienti trattati con insulina, modulare dieta e terapia
I pazienti con complicanze di organo devono effettuare solo attività fisica leggera e breve (< 60 minuti)
Preferire gli sport con sforzi isotonici rispetto a quelli isometrici
Intensità: quella che mantiene il battito cardiaco al 70 – 80 % della sua frequenza massima possibile (220 –
Età del soggetto in anni)
Durata: 20 – 60 minuti
Frequenza: anche giornaliera
TERAPIA FARMACOLOGICA
Dopo 2 – 3 e a volte 6 mesi di dietoterapia e di attività fisica, nel diabete di tipo 2, in assenza di un
compenso glicometabolico ottimale o accettabile, si ricorre alla terapia farmacologica, che si avvale
dei seguenti farmaci:
• Sulfaniluree.
• Biguanidi
• Inibitori dell’alfa glucosidasi
• Insulina
Nel diabete mellito di tipo 1 è naturalmente indispensabile e fondamentale l’uso fin dal momento della
diagnosi di insulina nelle sue varie formulazioni.
SOLFANILUREE
Indicazioni:
soggetti diabetici tipo 2, che non presentano marcato sovrappeso.
Meccanismo di azione
• Pancreatico: aumento secrezione insulina
• Extrapancreatico: aumento recettori insulina, riduzione uptake epatico
neoglucogenesi epatica, riduzione produzione glucosio dal glicogeno epatico
insulina,
Effetti Collaterali:
• Disturbi gastrointestinali (vomito, nausea)
• Cutanei (rash. dermatiti esfoliative)
• Nervosi (astenia, vertigini, cefalea, flushing specie dopo assunzione di alcool, letargia)
• Ematici (agranulocitosi con clorpropamide)
• Ipoglicemia specie per quelle a lunga durata di azione e nei soggetti anziani
Controindicazioni
• Diabete di tipo 1
• Assolute: insufficienza epatica, renale, cardiocircolatoria, diabete da pancreopatie
• Temporanee: gravidanza, allattamento, gravi malattie intercorrenti, periodo perioperatorio.
inibizione
Interazioni farmacologiche
Riducono l’effetto
Diuretici tiazidici
Glucocorticoidi
Betabloccanti
Clonidina
Indometacina
Estrogeni
Difenilidantoina
Clorpromazina
Rifampicina
Fenobarbital
Potenziano l’effetto
Fibrati
IMAO
Sulfamidici
Dicumarolici
Alcool
Salicilati
Probenecid
Cloramfenicolo
Allopurinolo
Trimetoprim
H2 antagonisti
BIGUANIDI
Meccanismo di azione:
• aumentato utilizzo periferico del glucosio
• riduzione assorbimento del glucosio
• inibizione gluconeogenesi epatica
Effetti collaterali
• Disturbi gastrointestinali: gusto metallico, algie addominali, meteorismo
• Cutanei: orticaria, rash
• Ematici: anemia da malassorbimento di acido folico e vit. B12
• Acidosi lattica (soprattutto fenformina)
Controindicazioni:
• insufficienza epatica, respiratoria, cardiaca e renale
• anemia grave
• stati febbrili acuti
• concomitante assunzione di barbiturici, fenotiazinici, salicilato, alcool
• complicanze micro e macroangiopatiche
• periodo perioperatorio
• gravidanza e allattamento
Interazioni farmacologiche
La metformina :
• potenzia l’effetto degli anticoagulanti
• Riduce l’assorbimento di vit. B12
La metformina va assunta dal paziente a stomaco pieno oppure insieme ai primi bocconi di cibo, per
limitarne al massimo i disturbi gastrici.
L’indicazione principale della metformina è nel diabete tipo 2 con sovrappeso.
INIBITORI DELL’ALFA GLUCOSIDASI (ACARBOSE)
Inibisce l’alfa glucosidasi a livello della parete intestinale, rallentando la digestione e l’assorbimento
dei carboidrati
Effetti clinici
• Riduzione picchi glicemici postprandiali
• indicato, pertanto, da solo od in associazione, con gli altri ipoglicemizzanti orali, nei pazienti con
glicemia a digiuno non particolarmente elevata.
Effetti collaterali
Flatulenza
• Meteorismo (incrementare gradualmente il dosaggio, dalla dose di 50 mg all’inizio d’ogni pasto,
aumentabili a 100 mgx3 dopo qualche settimana se gli effetti collaterali gastrointestinali inevitabili,
flatulenza e meteorismo, sono tollerati.
Controindicazioni
• Gravidanza
• Allattamento
• Gastroresecati
• Grosse ernie
• Età < 18 anni
• Malattie da glutine
• Enteropatie croniche con disturbi dell’assorbimento
• Ostruzioni o ulcerazioni intestinali
Interazioni farmacologiche
Riducono l’efficacia:
• antiacidi
• colestiramina
• adsorbenti intestinali
• enzimi digestivi
ASSOCIAZIONI ipoglicemizzanti orali
Trovano indicazione nei casi di diabete di tipo 2 in cui la risposta al monofarmaco in dose massima non sia
stata soddisfacente dopo un periodo di 6 – 8 settimane.
• Nei soggetti trattati con acarbosio è possibile associare una sulfanilurea
• Nei soggetti trattati con sulfanilurea è possibile associare acarbosio o metformina
• Nei soggetti trattati con metformina è possibile associare una sulfanilurea
• E’ sconsigliabile associare acarbosio e metformina per gli effetti gastrointestinali legati ad ambedue i
farmaci.
INSULINA
Indicazioni
• Diabete mellito tipo 1
• Coma diabetico
• Diabete mellito tipo 2 scompensato
• Diabete mellito tipo 2 in situazioni di stress e/o infezioni
• Diabete mellito tipo 2 con insufficienza renale o epatica
• Diabete gestazionale
• Diabete mellito tipo 2 in gravidanza
• Intolleranza agli ipoglicemizzanti orali
Tipo d’insulina
Inizio d’attività
Picco
Durata
Insulina LisPro
15 minuti
30 – 70 min
2 – 5 ore
------------------------------------------------------------------------------------Insulina umana
Regolare
30 minuti
1 – 2 ore
6 – 7 ore
------------------------------------------------------------------------------------Insulina NPH (intermedia) 2 ore
6 – 8 ore 14 – 18 ore
Complicazioni ed effetti collaterali
• Ipoglicemia
• Lipodistrofia
• Allergia
• Insulino – resistenza
Corretta modalità di somministrazione
• Sede periombelicale per la rapida (assorbimento più rapido); gli altri tipi in regione deltoidea; le
cosce hanno l’assorbimento più lento.
• L’insulina LisPro va somministrata subito prima del pasto o eventualmente anche immediatamente
dopo; le insuline rapide e le miscele devono essere somministrate 30 minuti prima dei pasti; le
altre non hanno rapporto con i pasti
• Iniettare con angolo di 45° o perpendicolarmente se ago piccolo
• Non massaggiare
• Se si mescolano due tipi di insulina, aspirare prima la rapida
• Non mescolare insuline rapide con insuline legate a zinco (usare quelle legate a protamina)
• Ruotare la sede di iniezione (lipodistrofia)
• Il flacone di insulina utilizzato può essere conservato a temperatura ambiente per un mese, le
scorte in frigorifero a 4 – 8 °C
Insulinoresistenza
Bisogno di insulina > 200 UI die
Cause: immunologiche, obesità, emocromatosi, cirrosi epatica, ipertiroidismo
SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA
1)
Associazione ipoglicemizzanti orali più unica piccola dose (0.1-0.2 unità/kg) d’insulina NPH
prima di coricarsi.
2) Variante a questo schema: si sostituisce l’insulina NPH della tarda serata con unica
somministrazione di premiscelata 50/50 mezz’ora prima di cena.
In questo caso si può far praticare uno spuntino prima di coricarsi e/o si può controllare la glicemia a
mezzanotte.
3) Modello ottimale a quattro somministrazioni: dosi iniziali 0.5 – 1 UI/kg/die in tre somministrazioni
d’insulina regolare mezz’ora prima dei pasti ed una di NPH alle ore 22 – 23 per coprire il
fabbisogno notturno.
4) Variante dello schema precedente, a tre somministrazioni, molto utilizzata per motivi di
“compliance”: regolare mezz’ora prima di colazione e pranzo e premiscelata mezz’ora prima di
cena
5) Schema a due somministrazioni: premiscelata mezz’ora prima di colazione e mezz’ora prima di
cena.
In questo caso il pranzo deve essere “leggero” sia in calorie sia in quota di carboidrati, e bisogna far
praticare uno spuntino in tarda mattinata, cioè nel momento di sovrapposizione dei picchi d’attività
dell’insulina pronta e della NPH, ed eventualmente un altro spuntino prima di coricarsi.
Con questo schema, in linea di massima, i 2/3 della dose totale d’insulina vanno praticati con la
premiscelata della colazione ed il rimanente 1/3 con la premiscelata prima di cena.
Algoritmo per l’adeguamento del dosaggio di insulina, per pazienti che ricevono due volte al giorno
insulina pronta e intermedia
Se la glicemia risulta troppo elevata per 2 o più giorni
Prima di colazione
Prima di pranzo
Aumentare
Aumentare
l’insulina
l’insulina pronta al
intermedia la sera
mattino
Prima di cena
Aumentare
l’insulina protratta
al mattino
Prima di coricarsi
Aumentare
l’insulina pronta la
sera
Se la glicemia risulta troppo bassa per 2 o più giorni
Prima di colazione
Prima di pranzo
Ridurre
l’insulina
Ridurre
l’insulina
protratta la sera
pronta al mattino
Prima di cena
Ridurre
l’insulina
protratta al mattino
Prima di coricarsi
Ridurre
l’insulina
pronta la sera
SCHEMA DEL TRATTAMENTO DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2
Terapia non farmacologica:
Terapia farmacologica
(Paz. Normopeso).
1) Dieta + Attività fisica
2) Monoterapia
*sulfanilurea
(Paz. Sovrappeso)
*Metformina
(Iperglicemia prevalentemente post-prandiale)
*Acarbose
3) Associazioni di Antidiabetici orali
4) Associazione ipoglicemizzanti orali più Insulina
5) Insulina
La terapia non farmacologica non deve essere mai interrotta, bensì proseguita anche quando si
ricorra a farmaci.
Il passaggio da un gradino terapeutico al successivo è motivato dal mancato compenso
glicometabolico in un adeguato periodo (mesi).Il nuovo farmaco va impiegato a partire dalla dose
minima e va progressivamente incrementato (1-2 mesi), fino a raggiungere la dose massima.
Ove esistano controindicazioni all’uso degli ipoglicemizzanti orali si deve utilizzare l’insulina, passando
direttamente dal 1° al 5° gradino.
Nei pazienti con complicanze macroangiopatiche, e quindi a rischio di sviluppare eventi
cardiovascolari (infarto del miocardio ed ictus), bisogna evitare episodi ipoglicemici.
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
Le complicanze del diabete mellito rappresentano un problema clinico, sociale, economico di enorme
rilevanza.
Esse difatti abbassano drasticamente la qualità di vita dei soggetti affetti da diabete, favoriscono
l’insorgenza di invalidità, con costi rilevanti a carico del SSN.
Per tale motivo un buon controllo metabolico, e la diagnosi precoce delle complicanze (prevenzione
terziaria) rallenta in modo significativo l’evoluzione sfavorevole delle stesse.
Le complicanze acute sono la chetoacidosi, l’acidosi lattica e l’ipoglicemia
Le complicanze croniche:
• microangiopatiche, legate direttamente al compenso glicemico nefropatia: circa ¼ dei soggetti
affetti da insufficienza renale cronica che esita in uremia è diabetico (microalbuminuria da
praticare annualmente, PA ogni 3 – 4 mesi, es. urine ogni 3 – 4 mesi, creatininemia annualmente,
istruzioni al paziente sulla dieta, soprattutto circa l’apporto proteico e il cloruro di sodio).
• Retinopatia: il 90% dei soggetti con diabete di tipo 1 e il 65% di quelli con diabete di tipo 2
sviluppano la retinopatia entro 10 anni dalla diagnosi di diabete (fundus oculi ogni 1 – 2 anni)
• La neuropatia: ad etiologia complessa, con l’intervento di alterazioni microangiopatiche.
Prevalenza tra il 28 e il 37% nel diabete di tipo 1 e circa il 32% per il diabete di tipo 2
(polineuropatia distale simmetrica – neuropatia focale – neuropatia autonomica)
macroangiopatiche:
bisogna non solo ottenere un compenso glicemico ottimale, ma anche identificare e trattare in maniera
efficace gli altri fattori di rischio (iperlipemia, fumo, ipertensione, ecc.).
Il piede diabetico: espressione della macroangiopatia, della neuropatia con la frequente
sovrapposizione di infezioni alle quali il diabetico è particolarmente suscettibile.
Le procedure di amputazione delle estremità inferiori sono 15 volte più frequenti nei diabetici rispetto
ai soggetti non diabetici.
Per le complicanze quindi è fondamentale la diagnosi precoce, attivando, quando necessaria, la
consulenza specialistica e\o del centro diabetologico.
Nei casi di competenza del Medico di Medicina Generale, egli deve altresì impostare la terapia delle
complicanze del diabete mellito, mantenendo in ogni caso una stretta collaborazione con il centro di
secondo livello.
GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE
COMPITI DEL MMG
1.
•
•
•
Effettuare lo screening della popolazione per individuare:
casi di diabete non diagnosticati
gravide a rischio e casi di diabete gestazionale
casi di IGT
2. Effettuare l’educazione sanitaria e il follow.up dei soggetti a rischio per diabete mellito
3. Diagnosticare la malattia diabetica
4. Effettuare l’educazione sanitaria e il counselling del paziente diabetico e dei suoi familiari (singolarmente
o in piccoli gruppi)
5. Correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti diabetici e gestire la dieta prescritta dal CD
6. Impostare la corretta terapia farmacologica
7. Sorvegliare su effetti collaterali e interferenze della terapia ipoglicemizzante
8. Gestire il follow-up del paziente diabetico, in collaborazione con il CD e gli specialisti
9. Sospettare e diagnosticare precocemente le complicanze della malattia diabetica
10. Attivare il CD per l’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche (in genere 1 – 2
volte l’anno, a seconda delle esigenze clinico terapeutiche nel diabete di tipo 2; 6 – 12 volte l’anno, a
seconda delle esigenze clinico terapeutiche, nel diabete di tipo 1) nonché nelle situazioni che, a giudizio
del MMG lo richiedono, per consulenze specialistiche, esami strumentali che richiedono avanzata
tecnologia e condizioni cliniche di particolare impegno
11. Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti
diabetici
12. Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante
apposite cartelle cliniche cartacee o computerizzate orientate per problemi
13. Collaborare, se disponibile con i centri specialistici per la ricerca in campo diabetologico
COMPITI DEL CENTRO DIABETOLOGICO
La struttura diabetologica è il punto di riferimento specialistico per il paziente diabetico.
Il Servizio Diabetologico ha carattere di struttura specialistica ed effettua prestazioni ai diabetici inviati dai
medici di medicina generale e necessitanti di una valutazione di ordine metabolico e clinico.
Il servizio, dotato di necessario organico medico e non medico, di adeguata tecnologia laboratoristica e
strumentale, con l’integrazione di consulenze specialistiche e di supporti ospedalieri preferibilmente in
regime di day-hospital, effettuerà un’azione di tipo diagnostico – preventivo per la ricerca ed il controllo
periodico di eventuali complicanze secondarie nei confronti di tutti i diabetici, secondo un programma
concordato con i medici di medicina generale. L’accesso alla struttura da parte del paziente diabetico dovrà,
di regola, avvenire su richiesta motivata del medico di medicina generale.
Quindi il Centro Diabetologico
1. Valuta periodicamente i diabetici di tipo 2
2. Gestisce, per l’aspetto metabolico e clinico relativo alla malattia di base, i diabetici di tipo 1
3. Inquadra i diabetici neodiagnosticati
4. Prende in carico temporaneamente i diabetici gestiti dal MMG in situazioni cliniche particolari
5. Valuta le abitudini alimentari del diabetico e imposta il programma dietetico
6. Organizza una terapia educazionale (singola e in gruppo)
7. Attua lo screening e il follow up delle complicanze
8. Tratta il piede diabetico
9. Coordina l’attività clinica, epidemiologica e gestionale in diabetologia
QUANDO E PERCHE’ INVIARE UN PAZIENTE ALLE STRUTTURE DI 2°E 3° LIVELLO
EMERGENZA ASSOLUTA
•
Coma ipo – iperglicemico
•
Coma chetoacidosico
•
Coma iperosmolare
VISITE “NON” PROGRAMMATE PRESSO IL CD
Ogni volta che a giudizio del MMG è necessaria una consulenza per:
•
inadeguato compenso metabolico
•
complicanze neurologiche, renali, oculari, vascolari, piede diabetico (incipienti o in atto)
ESEMPI: (casi non vincolanti per il MMG)
1.
2.
3.
4.
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6.
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8.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Ripetuti episodi d’ipoglicemia
Glicemia >= 400 mg/dl (emergenza)
Glicemia tra 300 mg/dl e 400 mg/dl con (emergenza) o senza (urgenza) chetonuria
Glicemia ripetute postprandiali >= 300 mg/dl
Glicemie ripetute a digiuno >= 200 mg/dl
Ripetuti episodi infettivi (es. urine)
Modificazioni del visus
Neuropatie periferiche
Incontinenza, ritenzione urinaria
Impotenza
Piorrea
Comparsa d’ipertensione arteriosa
Gravi segni di disidratazione
Comparsa d’alterazioni della funzionalità renale
Prima di richiedere esami strumentali invasivi
Dopo ricovero ospedaliero di qualsiasi natura
Riscontro di Dislipidemie non note
Lesioni trofiche iniziali del piede
VISITE PROGRAMMATE PRESSO IL CD
•
•
•
Al momento della diagnosi
Una o due volte l’anno secondo le esigenze clinico - terapeutiche per i diabetici di tipo 2
Sei dodici volte l’anno secondo le esigenze clinico - terapeutiche per i diabetici di tipo 1
COMUNICAZIONE MMG – CD
Si suggerisce l’adozione di un libretto personale in cui siano presenti, oltre ai dati anagrafici e sanitari
del diabetico e ai dati riguardanti il Medico Curante e il Centro Diabetologico di riferimento, spazi ove
sia possibile registrare i controlli periodici presso il MMG e CD, la sintesi degli esami strumentali, e le
visite di eventuali visite specialistiche.
ALLEGATI
SCREENING DEI SOGGETTI A RISCHIO
A) NELLE GRAVIDE
Consigliata a tutte le donne gravide tra la 24 e la 28 settimana di gravidanza l’esecuzione di un mini test da
carico (Minicurva) con 50 gr di glucosio; se le donne sono ad alto rischio(tabella), il test deve essere
anticipato alla 18 settimana.
Se la glicemia a 60 min è >= 140 mg/dl passare al punto successivo
-OGTT con 100 gr di zucchero (3 ore) se minicurva alterata.
Tabella alto rischio
Obesità >90 kg
Eccessivo aumento di peso in gravidanza
Macrosomia fetale o idramnios
Glicosuria ripetuta a digiuno
Precedente parto di neonato con peso > 4 kg
Precedente diabete gestazionale
Parente di 1° grado con DM
Secondo le raccomandazioni dall’ADA (American Diabetes Association) del giugno 1997, lo screening del
diabete gestazionale con minicurva non è necessario nelle gravide che rispondono a tutti i seguenti criteri:
Tabella assenza di rischio
Età < 25 anni
Normopeso
Assenza di familiarità di 1° grado per DM
Non
appartenenza
a
gruppi
etnici
a
rischio(americani, ispanici, afro-americani, asiatici).
B) NEI SOGGETTI A RISCHIO, SENZA IGT
OGTT ogni 2 anni (da valutare caso per caso).
C) NEI SOGGETTI CON IGT:
Ogni 6 mesi:
Glicemia (pre e post prandiale)
Peso corporeo
Pressione arteriosa
Ogni anno:
Quadro lipidico (Colesterolo totale, HDL, LDL, Trigliceridi)
Ogni 2 anni:
Visita diabetologica (a giudizio del Medico di Medicina Generale)
FOLLOW-UP DEL PAZIENTE GESTITO DAL MMG
D) DIABETICO
OGNI 3 – 4 MESI
• Glicemia a digiuno e postprandiale
• HbA1C (*)
• Esame urine (almeno glicosuria, chetonuria, nitriti, leucociti)
• Peso corporeo
• Pressione arteriosa
OGNI SEI MESI
• Visita medica generale
OGNI ANNO
• Microalbuminuria (prime urine del mattino)
• Creatinina
• Uricemia
• Assetto lipidico: colesterolo totale, HDL, LDL (**), trigliceridi
• Se indicati
Parametri epatici (ALT, AST, gamma GT, Protidogramma)
Elettroliti, fibrinogeno, acido lattico
OGNI 1 – 2 ANNI
• Fundus oculi
• ECG
• Indice di Winsor (se indicazione clinica)
IGT
OGNI SEI MESI
• Glicemia a digiuno e postprandiale
• Peso corporeo
• Pressione arteriosa
OGNI ANNO
• Quadro lipidico completo (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi
OGNI 2 ANNI
• Visita medica generale
• Visita diabetologica (a giudizio del MMG)
Questo schema di follow-up è applicabile soprattutto ai pazienti normalmente gestiti dal MMG (diabetici di
tipo 2) e in buon compenso metabolico, senza complicanze o con complicanze non in fase acuta o
rapidamente evolutiva. Esso deve essere applicato con elasticità e buon senso, tenuto conto dell’ampia
variabilità clinica e individuale. I controlli devono essere più ravvicinati in presenza di scompenso,
complicanze incipienti o in atto e devono essere concordati con il CD.
(*) Nelle linee guida AMD – SIMG il controllo dell’HbA1c è proposto ogni sei mesi (per pazienti in buon
compenso metabolico)
(**) Formula di Friedewald per il calcolo del colesterolo LDL (non applicabile se il valore dei trigliceridi è
superiore a 400 mg/dl): LDL = colesterolo totale – LDL – (trigliceridi/5)
OGTT
E’ un test per la diagnosi nei soggetti a rischio o con valori di glicemia a digiuno indicativi di
un’intolleranza agli zuccheri
Non deve essere eseguito:
• se la diagnosi può essere formulata sulla base dei sintomi e del rilievo di iperglicemia a digiuno o
postprandiale
• in corso di follow-up del soggetto diabetico
Deve essere eseguito:
• periodicamente nei soggetti a rischio per diabete mellito
• nei soggetti con alterata glicemia a digiuno
• in presenza di glicosuria senza iperglicemia a digiuno
• nelle gravide
Non sottoporre a OGTT soggetti:
• convalescenti
• in terapia con farmaci diabetogeni (corticosteroidi, estroprogestinici, ormoni tiroidei, glucagone,
ormone somatotropo, diuretici, triciclici, fenotiazine, litio, indometacina, alfabloccanti,
betabloccanti, salicilati)
• in dieta ipocalorica
Raccomandazione per un’esecuzione standard:
il paziente:
• nei tre giorni precedenti il test deve seguire una dieta normoglicidica e normoalorica
• deve essere a digiuno da almeno 10 ore (ma da non più di 16). Il test deve essere preferibilmente
eseguito tra le 7 e le 9 del mattino
• non deve essere stato a letto per un lungo periodo (convalescenti)
• deve stare seduto durante tutta la durata del test ed a riposo almeno 30 minuti prima dell’inizio del
test
• non deve fumare, bere tè o caffè, né prima né durante il test
Quantità di glucosio da somministrare per os (in 300 cc di acqua in meno di 5 minuti):
• adulto: 75 gr
• gravida per screening del diabete gestazionale (minicurva) 50 gr
• gravida per diagnosi di diabete gestazionale: 100 gr
• bambini < 12 anni: 1.75 gr/kg (fino ad un massimo di 75 gr)
ESAME CLINICO PERIODICO DEL PAZIENTE DIABETICO
A) ANAMNESI ORIENTATA AL PROBLEMA
1.
2.
3.
4.
5.
Disturbi urinari: disuria, poliuria, ritenzione urinaria, incontinenza urinaria
Disturbi sessuali: impotenza, eiaculazione retrograda
Disturbi della vista: offuscamento, scotomi, diplopia, corpi mobili, mosche volanti
Disturbi cardiovascolari: angina pectoris, claudicatio intermittens
Disturbi neurologici: ipotensione ortostatica, impotenza, diarrea acquosa, stipsi, parestesie, ipoestesie
(scottature o ferite senza dolore), ipostenie, dolori o crampi muscolari (vedi miniquestionario)
B) ESAME OBIETTIVO GENERALE:
Peso corporeo e BMI
Apparato cardiovascolare:
1. Auscultazione cardiaca (frequenza, ritmo, soffi)
2. PA in posizione seduta
3. Polsi periferici (tibiale posteriore, pedidio e carotideo)
4. Indice di Winsor, se necessario (Nota 1)
Esame neurologico:
per la neuropatia somatica:
1. Forza muscolare (flessione forzata avambraccio e/o estensione forzata alluce)
2. Sensibilità’ superficiale (batuffolo ovatta) (Nota 2)
3. Riflessi tendinei (achilleo, rotuleo)
4. Sensibilità vibratoria con diapason graduato (Nota3)
Per la neuropatia autonomica:
per sospettarla è sufficiente il rilievo di una tachicardia fissa (90 – 100 bpm) con perdita della capacità
d’adattamento (durante la respirazione profonda, le modificazioni della postura, la manovra di Valsalva,
l’esercizio fisico) non altrimenti spiegabile (Nota 4)
Esame della cute e delle mucose:
1. Infezioni cutanee: foruncoli, intertrigini, eritrasma, micosi, acanthosis nigricans
2. Stato delle gengive e dei denti
3. Complicanze iatrogene da sulfaniluree; fotosensibilità, eritema nodoso, porfiria cutanea tarda, porpora
4. Complicanze iatrogene da insulina: lipoatrofia, lipoipertrofia, allergie locali o sistemiche
Esame del piede:
1. Ricerca dei segni di piede neuropatico:
• Dita ad artiglio, dia a martello, alluce valgo, sovrapposizioni delle dita
• Arco plantare accentuato, callosità nei punti di compenso
• Deformazioni artrosiche e/o distruzioni osteoarticolari (piede di Charcot)
• Teste metatarsali prominenti, atrofia dei muscoli interossei
• Temperatura aumentata con turgore venoso, edema e cute secca
• Ridotta o alterata sensibilità tattile, termica, dolorifica
• Ulcere sulla pianta dei piedi (teste metatarsali)
• Infezioni (cellulite, ascesso, osteomielite).
2.
•
•
•
•
•
•
Ricerca dei segni di piede vasculopatico:
Cute fredda, pallida, sottile, lucente, secca o squamosa, fissurazioni sui talloni e punti sporgenti
Distrofie degli annessi: assenza di peli, unghie fissurate e/o ipertrofiche
Ipotrofia sottocutanea e muscolare
Polsi assenti o iposfigmici
Ulcerazioni o aree necrotiche sui margini del piede (dita, calcagno)
Infezioni (cellulite, ascesso, osteomielite
Nota 1:
INDICE DI WINSOR: si calcola mediamente il rapporto tra la pressione sistolica dell’arteria tibiale posteriore
(posizionando il manicotto alla caviglia e valutando il flusso con sonda Doppler) e la pressione omerale
rilevata, sempre con sonda Doppler, a livello dell’arteria, a livello dell’arteria cubitale. Il rapporto (indice
residuale) è normalmente compreso tra 1 e 1,2 (patologico < 1, soglia critica < 0,5). La sua riduzione è
patognomonica di un ostacolo arterioso tra l’arco aortico e le gambe.
Per valutare la gravità dell’ischemia è importante considerare anche il valore assoluto della pressione
sistolica alla caviglia, che se < 50 mm Hg identifica la cosiddetta “area ischemica critica”
Quest’ultima è definita dalla presenza di uno o più dei seguenti criteri:
3. pressione sistolica alla caviglia inferiore a 50 mm Hg
4. dolore a riposo all’arto inferiore resistente alla terapia vasoattiva
5. presenza di lesioni trofiche al piede
Nota2:
Esame sensibilità superficiale: è esaminata sfiorando la cute con un batuffolo i cotone idrofilo; il paziente,
ad occhi chiusi, risponde con un cenno ogni qual volta avverte la sensazione tattile a livello delle gambe e
delle cosce.
Nota 3:
Sensibilità vibratoria: si utilizza un diapason a bassa tonalità (250 Hz), graduato, in grado cioè di fornire
una valutazione obiettiva del grado di riduzione della sensibilità vibratoria.. Si pone lo strumento in
vibrazione sulla faccia dorsale dell’alluce e si chiede al paziente di riferire quando non avverte più la
vibrazione. A questo punto si legge il valore sulla scala graduata dello strumento: un valore < 4 è indicativo
di una neuropatia sicura, un valore < 2 è indicativo di una neuropatia probabile
Nota 4:
Atri test cardiovascolari per la diagnosi di neuropatia autonomica
(di difficile standardizzazione)
• Valutazione della pressione in clino e ortostatismo: si misura la pressione in clinostatismo e dopo 2 – 3
minuti in ortostatismo; il test è considerato positivo se il calo pressorio supera i 30 mm Hg
• Hand grip test: valutazione delle modificazioni pressorie a seguito di contrazione muscolare isometrica
(pugno stretto); il test è considerato patologico se la PAD aumenta meno di 10 mm Hg
CONSIGLI PER L’AUTOMONITORAGGIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
•
•
9.
10.
11.
12.
13.
Il campione deve essere prelevato pungendo lateralmente l’estremità del dito
La goccia di sangue deve essere applicata correttamente sulla striscia
I tempi di reazione devono essere rispettati
Il corretto funzionamento del reflettometro deve essere verificato periodicamente
Le strisce non devono essere scadute e devono essere conservate correttamente
I dati devono sempre essere registrati sul diario glicemico
In caso di gravi deficit visivi, il test deve essere effettuato da un familiare
Il numero delle misurazioni è da definire in base all’obiettivo metabolico e al tipo di terapie in atto:
in generale le misurazioni devono essere effettuate:
- nel paziente insulinotrattato: più volte al dì (cambiando ogni volta gli orari) e , nel caso di
trattamento intensivo, prima di ogni somministrazione di insulina rapida
- nel paziente non insulinotrattato: 1 – 3 volte la settimana
In particolare le misurazioni devono essere intensificate in caso di:
controllo metabolico insufficiente o diabete instabile
impostazione o cambiamento della terapia con ipoglicemizzanti orali e/o insulina
malattie intercorrenti
I controlli devono essere effettuati a rotazione: di mattino a digiuno, prima dei pasti, dopo 2 ore dal
pasto, prima di andare a letto
Controllare la glicemia notturna (ore 3) se c’è sospetto di ipoglicemia notturna
Contattare il medico se in due controlli successivi la glicemia è >= 300 mg/dl
Controllare anche le urine (chetonuria) in caso di malattia intercorrente (soprattutto nel diabete di
tipo 1)
Verificare periodicamente con il Medico se le procedure concordate per l’autocontrollo sono
corrette.
INDICATORI PER VALUTARE L’EFFICACIA E L’EFFICIENZA DELL’INTERVENTO
•
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•
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Numero ricoveri per complicanze acute
Numero visite mediche presso il curante
Numero visite specialistiche diabetologiche
Numero dosaggi HbA1c
Numero visite oculistiche per fundus oculi
Numero dosaggi creatininemia
Numero dosaggi microalbuminuria
Numero pazienti che hanno praticato autocontrollo
BMI
Valore medio HbA1c sul valore di riferimento
Tipo di terapia
Questionario sulla soddisfazione e qualità di vita dei pazienti
TRATTAMENTO DM OBESO
DIETA IPOCALORICA E INCREMENTO ATTIVITA’ FISICA
Risultato non soddisfacente
Rinforzo dieta e attività fisica
Risultato soddisfacente
Sintomatologia severa
Risultato non soddisfacente
FOLLOWUP
INSULINA
Aggiungere biguanide o acarbose
In alternativa una sulfanilurea
Risultato non soddisfacente
Biguanide + sulfanilurea
O
Sulfanilurea + acarbose
Risultato non soddisfacente
TRATTAMENTO DM NON OBESO
DIETA IPOCALORICA E INCREMENTO ATTIVITA’ FISICA
Risultato non soddisfacente
Rinforzo dieta e attività fisica
Risultato soddisfacente
Sintomatologia severa
Risultato non soddisfacente
FOLLOW UP
INSULINA
Aggiungere sulfanilurea
provare acarbose se la glicemia
a digiuno è normale
Risultato non soddisfacente
Aggiungere biguanide
Risultato non soddisfacente
GUIDA PER UNA SELEZIONE ADEGUATA DEGLI ALIMENTI DA UTILIZZARE NELLA DIETA DEL
DIABETICO
Alimenti
Da preferire
Da assumere con
moderazione
Olio di oliva, oli e
margarine ricche in
polinsaturi: girasole,
mais, soia, arachidi
Grassi
Tutti i grassi devono
essere limitati
Carni *
Pollo,
tacchino,
coniglio, vitello e
manzo
magro,
cacciagione,
prosciutto
crudo
magro, bresaola e
speck
Prosciutto
cotto,
maiale,
agnello,
carne in scatola
Prodotti caseari e
uova *
Latte
scremato,
yogurt
magro,
formaggi poveri in
grassi (ricotta fresca
di vacca), albume
d’uovo
Pesce
Ogni tipo di pesce
bollito, in umido o al
forno, tonno sott’olio
sgocciolato
o
al
naturale
Ogni tipo di ortaggi
sia
freschi
che
congelati
e,
in
particolare,
minestrone,
alcuni
tipi di frutta fresca
(mele, pere, nespole,
fragole, albicocche,
arance,
pesche,
lamponi)
Pasta, riso parboiled,
orzo
Latte
parzialmente
scremato, formaggi a
medio contenuto in
grassi
(caciotte
fresche, parmigiano e
mozzarella in piccole
quantità)
yogurt
magro alla frutta, 1 –
2 uova intere a
settimana
Pesce fritto, frutti di
mare
Frutta,
legumi
verdura
Cereali
e
Dolci e dolcificanti
Liquirizia, dolcificanti
acalorici (aspartame,
saccarina)
Altri alimenti
Erbe,
aromi,
mostarde,
pepe,
aceto, limone, succo
di pomodoro
Tè, caffè, diet coke
Bevande
•
Sa assumere solo
occasionalmente
Burro, lardo, strutto,
margarine dure, oli
vegetali di origine
non conosciuta, oli di
semi vari
Frattaglie,
carni
grasse,
pancetta,
cotechino,
würstel,
salsicce,
salami,
paté, carne macinata
e
hamburger
confezionati, pasticci
di carne, pollo con
pelle,
capocollo,
coppa
Latte intero, crema,
panna,
formaggi
ricchi
in
grassi
(mascarpone,
pecorino, provolone
stagionato),
yogurt
intero
Uova
di
(caviale)
pesce
Alcuni tipi di frutta
fresca
(banane,
cachi, uva, fichi),
patate
Gateaux e purea di
patate,
frutta
sciroppata,
frutta
secca
Pane e farina bianca,
riso, pasta all’uovo,
fette biscottate, pizza
napoletana, polenta,
gnocchi,
grissini,
crackers
Sorbitolo,
fruttosio,
miele
Pane all’olio, pizza
ripiena
Sale per condimento
e maionese a basso
contenuto calorico
Zucchero,
marmellata,
caramelle,
creme,
cioccolata, torrone,
cornetti,
torte,
brioches, biscotti
Condimenti a base di
creme o formaggi,
maionese
Vino, birra, spremute
di frutta
Succhi di frutta, Coca
– Cola, aranciata
Alimenti il cui consumo va globalmente limitato; preferire, in sostituzione, legumi, ortaggi e pesce