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E R I O D I C O
Periodico quadrimestrale - Pubblicazione registrata c/o Tribunale di Milano n. 41 del 25.01.1992
P
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N F O R M A Z I O N E
D E L
LA JOINT COMMISSION
CDI
IL PRESTIGIOSO
ACCREDITAMENTO
DI ECCELLENZA
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E N T R O
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I A G N O S T I C O
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T A L I A N O
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A G G I O
2 0 1 0
Certificazione:
una sfida continua
in sanità
INTERNATIONAL HA
CONFERMATO AL
C
procedure chirurgiche. Gli standard
centrati sull’organizzazione si riferiscono invece al miglioramento della
qualità, alla politica della sicurezza,
alla gestione delle risorse umane e ai
sistemi di governance.
Le organizzazioni sanitarie moderne
sono paragonabili a “sistemi adattativi complessi” nei quali la complessità
e il cambiamento sono talmente elevati da essere ingestibili a livello individuale. In accordo con la “teoria dei
sistemi”, sono le relazioni (e le regole
che le sottendono) a rappresentare la
“rete” entro cui vengono svolte le attività sanitarie. Le relazioni che compongono la rete realizzano e integrano i vari processi, mentre i nodi della
rete sono costituiti dagli individui. Un
sistema di regole condivise (per esempio quello definito dai requisiti di un
appropriato sistema di certificazione)
costituisce un codice comune a tutti gli
individui attraverso il quale si attuano
le relazioni e si realizzano i processi.
Alla parola “certificazione” tanti
operatori sanitari (in particolare gli
stessi medici) diventano sospettosi o
scettici, quasi si trattasse del
tentativo di burocratizzare
un lavoro in cui gli aspetti relazionali, umani e di
servizio sono prioritari. In
realtà, la certificazione di
una organizzazione sanitaria
non dovrebbe in alcun modo determinare una deriva tecnocratica
delle attività sanitarie, anzi dovrebbe garantire agli operatori sanitari di
svolgere meglio il proprio lavoro. Un
sistema certificativo efficace (come
quello proposto dalla JCI) non altera
i rapporti umani e interpersonali che
stanno alla base dell’atto medico e
sanitario, ma agisce sulla cultura e
sulla struttura organizzativa nel loro complesso fornendo all’operatore
sanitario strumenti per lavorare con
più consapevolezza e sicurezza. Per
quanto gli aspetti di tipo strutturale,
logistico e organizzativo siano fondamentali, gli standard JCI riguardano
soprattutto le persone presenti nell’organizzazione sanitaria (in primis
i pazienti ma non soltanto loro) e la
sicurezza delle prestazioni sanitarie.
IMAGING
LABORATORIO
CARDIOLOGIA
Organization Accredited by
Joint Commission International
Particolare attenzione viene infatti
data ai protocolli igienici (controllo delle infezioni), alla gestione dei
farmaci (prevenzione degli errori di
terapia), alla documentazione sanitaria (tracciabilità e chiarezza dei
documenti rilasciati al paziente), alla
valutazione clinica del paziente e alle
linee guida specialistiche (appropriatezza ed efficacia delle prestazioni),
alla comunicazione interpersonale
(abbattimento delle barriere linguistiche, sociali, culturali e fisiche),
alla verifica delle competenze del
personale sanitario (percorsi di carriera, formazione
e specializzazione individuale), alla valutazione del
dolore (rispetto per la sofferenza altrui), all’attenzione
dei pazienti fragili (rispetto
per bambini, anziani, disabili) e
alla promozione alla salute (corretta informazione dei pazienti e dei loro
familiari). Declinati nella operatività
clinica e chirurgica, gli standard JCI
non appaiono altro che la definizione
di principi che appartengono alla cultura di ogni buon medico e operatore
sanitario. Realizzare gli standard richiesti dalla JCI significa dunque
ottemperare ad una certificazione
formale o piuttosto agire coerentemente alla deontologia e all’etica
sanitaria?
Prof. Andrea Casasco
Direttore Sanitario CDI
Professore Ordinario dell’Università
di Pavia
NUOVI
CDI
SERVIZI
S
AMBIENTE
SICUREZZA E SALUTE
LA RISONANZA
MAGNETICA DEL PIEDE
O
M
M
A
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I
O
l Centro Diagnostico
Italiano ha una lunga
storia nel campo della certificazione
della sua qualità clinica e organizzativa. Il recente conseguimento della
certificazione da parte della Joint
Commission International (JCI) della
struttura di via Saint Bon costituisce
il più recente, e forse il più rilevante,
successo in questo campo.
La Joint Commission International
è un’organizzazione leader mondiale nella certificazione di qualità
delle strutture sanitarie e partner
dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità per la sicurezza dei pazienti.
Per ottenere questo prestigioso accreditamento è necessario superare
una valutazione da parte di un team
di esperti internazionali basata sul
soddisfacimento di ben 400 requisiti
(standard) e 1100 elementi misurabili.
Gli standard autorizzativi incentrati
sul paziente riguardano l’accesso e la
continuità assistenziale, la cura del
paziente, la documentazione sanitaria, l’informazione al paziente, la
gestione di farmaci e anestetici, e le
Un alleato efficace per una
diagnosi differenziale
3
OSSERVATORIO
EPIDEMIOLOGICO
DELLE INFEZIONI
ECOCARDIOGRAFIA
DA STRESS
Informazioni di grande
Un esame sicuro, dal
utilità per il medico del
territorio
4
valore diagnostico
e prognostico
22,29%
77,71%
5
CENTRO DI
VALUTAZIONE
FUNZIONALE
Un allenamento su
misura, non solo per gli
sportivi
NORMATIVE
6
La sicurezza sul lavoro
7
2
POLIAMBULATORIO
Ortopedia
L’Ambulatorio
del Piede
N
egli ultimi anni la diagnostica e la terapia conservativa e chirurgica dei problemi dolorosi e
delle malformazioni della caviglia e del
piede hanno fatto passi da gigante. Dal
momento che i piedi sono in costante
cambiamento dalla nascita, la loro forma
e la loro funzione possono essere alterate
da difetti congeniti od acquisiti nel tempo. Presso l’Ambulatorio del Piede, servizio di recentissima attivazione del
Centro Diagnostico Italiano, vengono
studiati, con tecniche diagnostiche di ultima generazione, i vari disturbi della
deambulazione e le malformazioni che
possono colpire il piede nelle diverse fasce
di età. Posta la diagnosi corretta, viene
quindi indicato un ulteriore percorso che
prevede una terapia conservativa, possibile grazie alla realizzazione da parte di
un gruppo di tecnici ortopedici di plantari personalizzati, o, nei casi più gravi,
IN QUESTE FOTO: L’ALLUCE VALGO PRIMA
(SOPRA) E DURANTE L’INTERVENTO (SOTTO).
IN ALTO: L’ALLUCE OPERATO È RITORNATO
PERFETTAMENTE IN ASSE
UN NUOVO SERVIZIO PER LA DIAGNOSI E TERAPIA
DELLE PATOLOGIE DELLA DEAMBULAZIONE
la soluzione chirurgica presso il reparto
di Day Surgery o in una struttura convenzionata con CDI se la tipologia dell’intervento prevede una degenza più lunga.
Molteplici sono le patologie che possono
coinvolgere l’avampiede o il retro piede.
Una delle più frequenti a carico dell’avampiede è certamente l’alluce valgo,
deformità del primo dito, determinata
dalla sua deviazione verso l’esterno a livello dell’articolazione metatarso falangea. La deviazione dell’alluce è un fenomeno progressivo, in pratica si forma una
sporgenza sempre più evidente, la cosiddetta “cipolla” (più correttamente definita esostosi) lungo il margine interno
della parte anteriore del piede. L’alluce,
deviando verso l’esterno del piede, può
arrivare a sovrapporsi al secondo e a volte anche al terzo dito con serie conseguenze sia estetiche che funzionali. In associazione all’alluce valgo, in molti pazienti si
rileva la presenza di una o più dita a martello: la deviazione del primo dito infatti
porta a un sovraccarico sul secondo, terzo
e quarto metatarsale, con la comparsa di
callosità dorsali che si accompagnano a
dolore particolarmente intenso. Altra
patologia è il 5° dito varo: una sporgenza
laterale caratterizza la base del mignolo
che appare deviato in senso opposto all’alluce valgo e che, spesso, si sovrappone
al 4° dito con conseguente dolore e difficoltà nell’utilizzo della calzatura. Sempre
afferente l’avampiede è il Neuroma di
Morton, un ingrossamento di una terminazione nervosa presente alla base del 2°
e 3° dito o tra 3° e 4° dito. Se l’ispessimento raggiunge certi valori può essere
causa di dolori così intensi alla deambulazione da rendere necessario togliersi la
scarpa per trarne beneficio.
Una volta correttamente inquadrate
e diagnosticate, attraverso proiezioni
radiografiche, ecografie o, nel caso,
Risonanza Magnetica, queste malformazioni possono, a seconda della loro gravità, essere trattate in modo conservativo o
chirurgico. La terapia conservativa si basa
quasi esclusivamente sull’utilizzo di ortesi
(plantari) che oggi vengono realizzati attraverso lo studio dell’appoggio del piede
con l’ausilio di pedane computerizzate in
grado di fornire dati fondamentali per la
realizzazione di plantari personalizzati
costruiti con materiali moderni inseribili
ACCREDITAMENTO JCI I ORGANIZZAZIONE
L’evoluzione
dell’Intranet
aziendale
Garantire la sicurezza del paziente e la
qualità della prestazione e del servizio
sono obiettivi che tutte le strutture sanitarie si pongono. Raggiungere questi
obiettivi presuppone che gli sforzi di
tutti siano inquadrati in uno schema
coerente e finalizzato: l’organizzazione.
Il progetto per l’accreditamento JCI ci
ha aiutato a rivedere criticamente l’organizzazione CDI in molti campi.
Ad esempio, l’evoluzione dell’intranet del gruppo CDI, il “nuovo CDI
on-line”, è conseguenza anche della
rilettura degli standard JCI. Infatti, la
gestione delle informazioni
per il paziente all’atto della
prenotazione o dell’accettazione è di notevole importanza perché il paziente
possa consapevolmente e
adeguatamente prepararsi
alle prestazioni da erogare. Conseguentemente il
costante aggiornamento
dei documenti da fornire
è elemento critico. Il sistema di verifica e di autorizzazione dei
consensi informati, delle informazioni
al paziente e delle note per gli opera-
E
in tutte le calzature. In presenza di gravi
malformazioni o in seguito al fallimento
dell’utilizzo dei plantari si deve procedere
a correzioni chirurgiche. Recentemente si
sono introdotte nuove tecniche mininvasive per il trattamento dell’alluce valgo
e delle deformazioni spesso associate in
particolare nelle fasi iniziali. Tali tecniche prevedono la correzione delle deformazioni attraverso piccole incisioni e
con strumentari appositamente realizzati
senza ricorrere a mezzi di stabilizzazione
interna (viti o placchettine). I tempi di
recupero sono dimezzati rispetto agli
interventi tradizionali che, in ogni caso,
in gravi valgismi dell’alluce associati ad
altre deformazioni rappresentano a tutt’ora la soluzione ideale.
Nelle patologie afferenti il retropiede,
l’approccio chirurgico mininvasivo è
possibile esclusivamente in due casi: nel
trattamento dello sprone calcaneare,
un’esuberanza ossea che può comparire
in associazione alla fascite plantare, fenomeno infiammatorio cronico dovuto
a ripetute sollecitazioni delle fibre del
fascio plantare presenti sotto il piede; nel
trattamento del Morbo di Haghelund,
caratterizzato da una sporgenza del margine superiore del calcagno nel punto di
inserzione del tendine di Achille che causa fastidiose infiammazioni e dolori nel
calzare le scarpe. Tale sporgenza è l’esito
a distanza di un disturbo vascolare che
colpisce un nucleo di ossificazione del
calcagno. In presenza di piede piatto o
piede cavo, la soluzione chirurgica è più
aggressiva, caratterizzata da interventi sia
sulle parti ossee (osteotomie - artrodesi)
che sulle parti molli (tendini e capsule) che
richiedono una ospedalizzazione di alcuni
giorni e l’utilizzo di tutori da portarsi per
qualche settimana.
Presso CDI è possibile anche effettuare
l’artroscopia di caviglia, che consente la
risoluzione degli esiti dolorosi di lesioni
capsulo legamentose in seguito a traumi
distorsivi della caviglia dei danni cartilaginei della articolazione stessa.
Dott. Marco Pozzolini
Medico specialista ortopedico,
coordinatore Ambulatorio del Piede CDI
QUALITÀ
tori di front-line è gestito attraverso il
nuovo CDI on-line al fine di assicurare
che l’aggiornamento sia governato da
chi ha competenza e autorità. In questo modo chi comunica con il paziente
è in grado di rintracciare e fornire le
informazioni più aggiornate. Non
solo. Oggi i moduli per la
raccolta di dati e le indicazioni per la preparazione
del paziente possono essere
inviati in modo semplice via
fax o e-mail o stampati per
una consegna immediata.
Al personale di prenotazione e di accettazione, al
termine dell’operazione, è
fornita una maschera con
cui scegliere le modalità di
trasmissione e stampa e immettere direttamente indirizzo e-mail o numero di
fax. Il sistema si occuperà di effettuare le
operazioni e mantenere la registrazione
del buon esito dell’invio.
Il risultato di questo progetto, oltre
ad una maggior sicurezza delle informazioni comunicate, garantisce un
minore consumo di tempo per queste
operazioni a vantaggio di una gestione
più celere delle code di attesa sia telefoniche che di persona: la dimostrazione,
ancora una volta, che un sistema volto
alla qualità deve tenere conto di tutte
le possibili visioni del miglioramento e
coordinarle verso un risultato globalmente soddisfacente.
Dott. Giuseppe Chittò
Responsabile Qualità CDI
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Risonanza Magnetica
UN VALIDO ALLEATO PER UNA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
L
a patologia del piede è risaputa essere da sempre a
carattere multifattoriale influendo nel
suo determinismo la familiarità, la costituzione fisica, le cattive abitudini di vita
quali calzature scorrette e i traumatismi
acuti e cronici: lo spettro di patologie interessanti tale distretto anatomico vanno
dal degenerativo al flogistico e dal neoplastico al traumatico. I provvedimenti
terapeutici si snodano continuamente
dalla semplice terapia farmacologica ai
presidi ortopedici sino ai più invasivi interventi chirurgici partendo rigorosamente da una attenta e corretta valutazione clinico specialistica ortopedica.
La complessità anatomica derivante dal
volume ristretto unito a molteplici strutture osteocondrali-muscolo-ligamentose,
IMAGING
La Risonanza
Magnetica
del piede
bursali e tendinee nella compagine non
rende sempre univoca e/o agevole una
diagnosi clinica definitiva.
Restando fondamentale l’apporto dell’esame radiografico come imaging di
primo livello unitamente all’esame ecografico, efficace nell’esplorazione di strutture anatomicamente superficiali come i
legamenti, i tendini e la fascia plantare,
la Risonanza Magnetica è sicuramente
un valido alleato nel districarsi nel dedalo
delle patologie di tale distretto corporeo.
Il dettaglio anatomico derivante dalla elevata risoluzione spaziale e di contrasto e
la ormai nota multiplanarietà consentono un’ottimale distinzione delle varie
componenti tissutali, l’identificazione
della patologia e una diagnosi differenziale facendo assumere alla Risonanza
Magnetica un ruolo di gold standard in
buona parte delle affezioni coinvolgenti le
regioni del retro piede e dell’avampiede in
cui convenzionalmente si suole suddividere tali patologie.
Punto di forza della Risonanza rispetto
ad altre metodiche è la precoce e sensibile
identificazione dell’edema intraspongioso e/o midollare comune ad affezioni come le fratture intraspongiose occulte post
traumatiche, da stress, le osteomieliti, le
osteonecrosi, le sindromi algodistrofiche
da alterato carico biomeccanico, consentendo, unitamente ai dati clinici imprescindibili, una diagnosi differenziale e un
precoce trattamento prevenendo conseguenze di un certo impatto psicofisico
come le amputazioni da osteomielite nel
piede diabetico. In tale ultimo ambito
risulta efficace nella questione sempre
aperta della distinzione tra osteomielite
e artropatia neuropatica. Fondamentale
è il bilancio del carico lesivo osteocondrale in patologie diffuse come le artriti a varia patogenesi e l’artrosi identificando il
grado di flogosi delle sinovie articolari e
nelle deformità acquisite del piede per un
corretto inquadramento terapeutico. Nel
labirinto di affezioni del retropiede ac-
comunate dalla comune sintomatologia
dolorosa calcaneare, la Risonanza Magnetica consente una agevole distinzione
tra tendiniti, tenosinoviti, lesioni della fascia plantare (la comune fascite associata
o meno a spina calcaneare, le fibromatosi
plantari, xantomi, le rotture post traumatiche), affezioni flogistico-degenerative del tendine di Achille associate o meno
a borsiti calcaneari, le cause di sindrome
del tunnel tarsale, osteiti o coinvolgimento spongioso calcaneare di varia natura e
anormalità dei tessuti molli sottocutanei
quali ad esempio lesioni da sovraccarico,
granulomi o nodulazioni reumatoidi.
Buona parte di queste affezioni spesso sono efficacemente diagnosticate anche alla
regione dell’avampiede. Un cenno importante in tale distretto merita il ruolo della RM nell’identificazione del neuroma di
Morton (nelle immagini, segnalato dalla
freccia), patologia neoplastica benigna,
frequente causa di metatarsalgia. In tale
ambito così come in tutte le patologie
neoplastiche del piede la Risonanza gioca
un ruolo cruciale nella pianificazione prechirurgica e di conseguenza nell’outcome
clinico del paziente. Essenziale resta altresì il contributo della RM nel bilancio del
carico lesivo post traumatico osteo-tendineo e capsulo-ligamentoso nei casi non
dirimenti all’esame ecografico.
Dott.ssa Mariella Pancari
Medico radiologo CDI
COMUNICAZIONE I WEB
INIZIATIVE I CONSULENZE
Il nuovo sito
www.cdi.it
Al telefono
con il Medico
dei Viaggi
Nell’ottica di promuovere una cultura di informazione sanitaria, al fine
di tenere sempre più aggiornati non
solo i pazienti, ma anche chi desidera
semplicemente avere informazioni di
carattere medico, CDI ha rinnovato
completamente il proprio sito Internet.
All’indirizzo web www.cdi.it è possibile trovare notizie relative a tutti i
servizi disponibili presso le 20 sedi del
Centro, corredate, laddove necessitano,
di spiegazioni sia delle patologie che
dell’approccio diagnostico proposto.
Iscrivendosi su www.cdi.it è anche pos-
sibile usufruire del servizio di consultazione on line dei referti di laboratorio. A breve
il sito si arricchirà di una sezione dedicata agli Educational, di una sezione riservata
ai Medici e di un blog per meglio dialogare con i pazienti / lettori.
Per il quarto anno consecutivo il
Centro Diagnostico Italiano di Milano
attiva un servizio telefonico di consulenza gratuita con l’Ambulatorio di
Medicina dei Viaggi. Dal 1 giugno sino
al 1 ottobre, sette giorni su sette dalle
17 alle 21, chiamando lo 0248317304
sarà possibile confrontarsi con uno specialista del CDI per avere tutte le informazioni necessarie per viaggiare sicuri:
dall’indicazione dei documenti sanitari
da portare con sé alla lista di quali ali-
PER L’ESTATE
menti consumare e quali evitare, dalla
piccola farmacia da tenere in valigia
alle vaccinazioni necessarie per le mete
più esotiche. Inoltre da quest’anno, per
i mesi di giugno e luglio, il CDI mette
a disposizione del pubblico un nuovo
servizio telefonico di consulenza gratuita: ogni venerdì dalle 16 alle 17,
telefonando allo 0248317787, gli appassionati di immersioni subacquee potranno ricevere tutte le indicazioni sul
Test delle Microbolle (Bubble Test) un
nuovo esame specifico, indicato per la
prevenzione della MDD, la malattia da
decompressione.
4
LABORATORIO
UN VALORE AGGIUNTO PER IL
MEDICO DEL TERRITORIO
U
n moderno laboratorio di
microbiologia, con un
bacino di utenza territoriale, fornisce un
importante valore aggiunto quando è in
grado di garantire ai medici prescrittori
non soltanto referti esatti in tempo utile,
ma anche un quadro aggiornato di sorveglianza epidemiologica locale. In tale
ottica, la sezione di microbiologia del
Centro Diagnostico Italiano, sulla scorta
della sua vastissima casistica, tutta prettamente ambulatoriale, ha attivato sul
sito aziendale www.cdi.it, all’interno
dello spazio dedicato al Laboratorio, un
“Osservatorio epidemiologico” che riporta periodicamente interessanti elaborazioni statistiche sulle infezioni in pazienti ambulatoriali. Attraverso tabelle e
grafici, viene mostrata la prevalenza (distinta anche per sesso e fasce di età) delle
infezioni cervico-vaginali da Chlamydia
trachomatis e da Papilloma Virus e delle
infezioni da virus epatitici B e C e da HIV.
Per quanto riguarda le infezioni da
Chlamydia, ad esempio, il riscontro che,
a fronte di una generica maggiore prevalenza nel sesso maschile, tra i 16 ed i 25
anni sia il sesso femminile ad essere significativamente più affetto non fa altro che
sottolineare la necessità di diagnosticare
precocemente questa infezione (peraltro
curabilissima) che proprio nelle giovani
donne può comprometterne la fertilità.
Rimanendo sempre nel campo delle infezioni sessualmente trasmesse, i nostri dati
sul Papilloma Virus indicano che, nel caso
di infezione, i genotipi ad alto rischio
prevalgono su quelli a basso rischio (7 a
3) e che, nel caso di infezioni da HPV ad
alto rischio, nel 22% dei casi si tratta di
un’infezione multipla, cosa che aumenta
ulteriormente il rischio. Per quanto riguarda le indagini sierologiche per le
epatiti B e C e per l’HIV, abbiamo diviso
Epidemiologia
L’Osservatorio
Epidemiologico
delle Infezioni
caratterizzato da fenomeni di resistenza
agli antibiotici, in particolare a quelli
ad uso orale. Appare quindi evidente
come solo la conoscenza dell’epidemiologia locale continuamente aggiornata
(tipo e incidenza degli uropatogeni e
resistenza agli antibiotici espressa come
Concentrazione Minima Inibente o MIC)
possa permettere al medico operante sul
territorio di prescrivere al meglio una
terapia, di necessità tempestiva, non più
con un criterio “empirico” ma con un criterio “ragionato” sulla base della realtà
epidemiologica locale.
Questo Osservatorio continuo, primo in
Italia, contribuisce pertanto ad ottimizzare la terapia, con grande vantaggio per
il paziente e, contemporaneamente, concorre a contrastare il fenomeno della diffusione delle resistenze agli antibiotici.
GENOTIPI HPV “ALTO RISCHIO” (CDI 2009)
Tipo di infezione
Singola
Multipla
Totale
Numero casi
136
39
175
Valore %
77,71%
22,29%
100%
22,29%
77,71%
SINGOLA
MULTIPLA
la popolazione tra soggetti che si erano
sottoposti per la prima volta allo screening presso il CDI e soggetti che si controllano regolarmente: per tutte tre le
indagini, è interessante notare come la
prevalenza di positività sia significativamente inferiore nei soggetti che si con-
trollano periodicamente. Grande rilievo,
infine, è dedicato alla sorveglianza epidemiologica delle infezioni delle vie urinarie, grazie ad una casistica tra le più rilevanti nel nostro Paese (oltre 8200 batteri isolati a partire da circa 35000 urinocolture eseguite nel solo 2009).
Di particolare interesse è la prevalenza
dei vari batteri isolati distinta per sesso
e fasce di età, e la frequenza con cui si
riscontrano Enterobatteri resistenti alle
beta-lattamine (11%). Le infezioni delle
vie urinarie, infatti, rappresentano un
problema di sanità pubblica emergente,
diagnosi precoce di malattie infettive
soggette a denuncia obbligatoria in
quanto a rischio epidemico (scabbia,
tinea, pediculosi, ecc); oppure nel
caso di riammissione dei soggetti precedentemente infetti nelle comunità
chiuse (scuole, personale ospedaliero,
caserme, case di cura, ecc); o ancora
l’accertamento di patologie infettive
e conseguente consiglio di isolamento
per pazienti ospedalizzati in strutture
sanitarie che non possiedono un servizio di Dermatologia; l’accertamento
od esclusione di patologie infettive nei
pazienti provenienti da comunità a rischio (case di cura per anziani, carceri,
ecc); l’accertamento od esclusione di
patologia infettiva soprattutto delle
mani per il rilascio del libretto di lavoro in individui che svolgono particolari
professioni (cuochi, panettieri, pasticceri, addetti alla vendita alimentare,
camerieri, ecc).
POLIAMBULATORIO I DERMATOLOGIA
L’Ambulatorio di Micologia e
Parassitologia Dermatologica
CDI ha recentemente inaugurato,
collateralmente al servizio di dermatologia, l’Ambulatorio di Micologia e
Parassitologia Dermatologica presso il
quale si effettuano test micologici completi (unghie, squame cutanee, capelli)
comprendenti sia l’esame colturale su
terreni specifici che l’esame microscopico diretto. Quest’ultimo risulta essere il
test più veloce e consente di eseguire una
pronta e certa diagnosi di patologia infettiva e di impostare immediatamente
una terapia corretta senza disagio per
il paziente che altrimenti dovrebbe
attendere 3-4 settimane (tempo tecnico di risposta dell’esame colturale).
Se precedentemente il paziente era
rimandato, per il test micologico, al
laboratorio, con un’attesa di 30 giorni
circa per il risultato, ora è direttamente il medico specialista dermatologo ad
eseguire l’esame microscopico diretto
in modo da poter prescrivere, già nel
corso della visita, la terapia adeguata. L’Ambulatorio di Micologia e
Parassitologia Dermatologica risulta di pubblica utilità soprattutto in
casi specifici quali la prevenzione e la
Dott.ssa Claudia Gianni
Medico specialista dermatologo CDI
a cura del Prof. Enrico Magliano
Consulente medico microbiologo CDI
e della Dott.ssa Loredana Deflorio,
Microbiologa CDI
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Cardiologia
Ecocardiografia
da stress
UN ESAME SICURO, DAL VALORE
DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO
L
a diagnosi non invasiva di
patologia ostruttiva delle
arterie coronarie, e la conseguente stratificazione del rischio di eventi acuti ad essa
connesso, sono tradizionalmente basate
sulla ricerca di ischemia miocardica inducibile mediante i cosidetti “test provocativi”. Presupposto fondamentale di tale
prassi è quello di valutare la “riserva coronarica”, ossia la capacità del circolo
coronarico di adeguare il flusso ematico,
e quindi la disponibilità di ossigeno, ad
un aumento di richiesta. Tale riserva rimane sostanzialmente preservata anche in
presenza di ostruzioni che interessino fino
circa il 50% del lume del vaso tributario
di un dato territorio di muscolo cardiaco.
Per ostruzioni di grado maggiore, comprese fra il 50% ed il 70%, la riserva coronarica decresce progressivamente; per
ostruzioni di grado ancora maggiore
(oltre il 70%), il decremento diviene brusco e la capacità di adeguamento del circolo coronarico ne risulta criticamente
compromessa (Figura 1). I test provocativi consistono, dunque, nel produrre un
progressivo incremento della richiesta di
ossigeno nel circolo coronarico attraverso un aumento di lavoro del muscolo
cardiaco. Ciò è generalmente ottenuto
mediante “stressors” rappresentati prevalentemente dall’esercizio fisico o, quale
alternativa, da agenti farmacologici o,
più raramente, da stimolo mentale o stimolazione diretta del cuore attraverso
elettrocatetere. In presenza di una ostruzione critica di un vaso coronarico,
l’ischemia - ovvero la discrepanza fra ri-
chiesta e disponibilità di ossigeno generata da un dato stressor - innesca una cascata di eventi fisiopatologici potenzialmente rilevabili con metodiche diagnostiche
di diversa complessità (Figura 2). In considerazione della semplicità, del basso
costo e della generale disponibilità della
strumentazione, l’elettrocardiografia da
sforzo continua a rappresentare da oltre
50 anni la metodica di riferimento.
Cionondimeno, il suo impiego è gravato
da limitazioni non trascurabili, e talora
condizionanti, in circa la metà dei casi.
Tali limitazioni possono concernere sia la
fattibilità del test in un dato soggetto sia
1
2
3
4
dosi nelle ultime decadi come fondamentali presidi di secondo livello in caso di
non praticabilità (disabilità muscolari,
ortopediche o neurologiche) o ambiguità
di risposta (soggetti ipertesi con ipertrofia ventricolare, portatori di pacemaker
o blocco di branca sinistro, terapia digitalica, ecc.) dell’ECG da sforzo. In particolare, l’utilizzo dell’ecocardiografia si
basa sulla nota associazione fra insorgenza di ischemia e comparsa di alterazioni
di vario grado della contrattilità regionale delle pareti del muscolo cardiaco,
rilevabile e quantizzabile, appunto, con
tecnica ultrasonografica (Figura 3). La
risposta fisiologica del muscolo cardiaco
normale ad un aumento di richiesta di
la interpretabilità e il conseguente valore
diagnostico del segnale rilevato (l’elettrocardiogramma). Le tecniche di cardioimaging, basate sull’impiego delle moderne metodiche di diagnostica per immagini fra cui, in primo luogo, l’ecocardiografia e la scintigrafia miocardica,
sono andate progressivamente afferman-
ossigeno consiste, infatti, in un incremento di contrattilità parietale (ipercinesia);
in presenza di ostruzioni critiche di una o
più arterie coronarie, tale capacità è compromessa con conseguente riduzione
(ipocinesia) o assenza (acinesia) di contrattilità nel territorio miocardico corrispondente e, in casi particolari, di espan-
che oggi può essere diagnosticata e
valutata in modo preciso. La condizione
di stress viene analizzata mediante
il PGWBI (Psychological General
Well Being Index) che consente di
inquadrare la tipologia e il grado
di disagio associato (depressione,
ansia, vitalità). Inoltre nelle patologie
organiche maggiormente connesse è
stato predisposto un approfondimento
specifico. In particolare per le patologie
gastrointestinali (gastriti, coliti,
ulcere), i disturbi del sonno, i disturbi
algici (del dolore) e i disturbi iperfagici
(iperfagia emotiva) è disponibile una
valutazione diagnostica specialistica
finalizzata ad inquadrare la tipologia e
il grado della compromissione emotiva
(dello stress) connessa ai sintomi. Tale
valutazione viene condotta mediante
colloquio clinico con lo psicologo e con
l’ausilio di strumenti di valutazione,
scientificamente validi, che permettono
di quantificare la condizione di stress e
di individuare l’intervento più adatto
alla risoluzione del problema.
Nel rispetto di un’attenzione biopsico-sociale alla salute, la valutazione
e gli interventi, vengono realizzati in
coordinamento con il medico specialista
di riferimento al fine di completare
il quadro diagnostico e migliorare
POLIAMBULATORIO
sione paradossa (discinesia). Una imponente mole di dati scientifici accumulatasi in oltre un ventennio documenta il valore diagnostico e prognostico e la sicurezza dell’ecocardiografia da stress sia
mediante esercizio fisico sia mediante
agenti farmacologici (in particolare dipiridamolo o adenosina e dobutamina) in
diversi contesti clinici. Un confronto fra
ECG da sforzo ed ecocardiografia da
stress è presto detto: a fronte di una maggiore accuratezza diagnostica, l’ecostress
appare gravato, in particolare, dalla forte dipendenza dall’esperienza dell’operatore che diviene, perciò, un prerequisito
fondamentale di ogni laboratorio dedicato. Un analogo confronto fra eco stress
e scintigrafia miocardica (Figura 4) mette in rilievo quali elementi peculiari di
vantaggio della metodica ultrasonografica il costo minore e l’assenza di esposizione a radiazioni ionizzanti a fronte di
una sostanziale sovrapponibilità di accuratezza diagnostica. Anche in questo caso,
rimane quale elemento di maggior svantaggio la marcata operatore-dipendenza.
Dall’insieme di quanto esposto, risulta
evidente che l’ECG da sforzo debba continuare a rappresentare la metodica di
prima scelta per la diagnosi di ischemia
miocardica per una serie di motivazioni
sia cliniche che di politica sanitaria.
L’ecocardiografia da stress e la scintigrafia miocardica di perfusione rappresentano a tutt’oggi le metodiche di secondo
livello di riferimento e presentano un
profilo molto simile di accuratezza diagnostica. La scelta fra le due metodiche,
laddove non sia possibile disporre di entrambe, va riferita a specifiche considerazioni locali (costi, logistica, esperienza
degli operatori) e cliniche (caratteristiche
prevalenti dei pazienti afferenti e dei quesiti diagnostici).
Dott. Riccardo Bigi
Medico specialista, coordinatore
Servizio di Cardiologia CDI
NUOVI SERVIZI I PSICOLOGIA
Diagnosi e
valutazione
dello stress
Diverse e recenti ricerche hanno
dimostrato lo stretto legame tra lo stress
e lo stato di salute fisico. Si può dire
che la condizione di stress, mettendo
in pericolo il benessere psicologico
della persona, la renda maggiormente
vulnerabile verso alcune patologie
mediche fisiologicamente correlate.
Lo stress è un termine ampiamente
utilizzato dai media: negli ultimi
anni, grazie ad importanti studi, si è
arrivati a definire scientificamente e
clinicamente il quadro sintomatologico.
A tal riguardo è degna di nota una
recente pubblicazione sulla prestigiosa
rivista Nature Neuroscience (2010) che
evidenzia il legame biologico che collega
stress, ansia e depressione. Anche a
livello legislativo italiano il Testo Unico
81/08 ha recepito le ricadute sulla salute
e sicurezza richiedendo la valutazione
stress lavoro-correlato.
In linea con moderni centri esteri (Mayo
Clinic, USA) anche il CDI, attraverso
l’équipe psicologica che da diversi
anni opera presso il CDI-Check, si è
dotata dei più moderni strumenti di
valutazione della condizione di stress
ulteriormente il processo di cura. Il
servizio sarà presto attivo presso le sedi
CDI Saint Bon, CDI Largo Augusto,
CDI Cairoli, CDI Portello e CDI
Cernusco.
Dott. Angelo Compare
Medico specialista psicologo CDI
6
POLIAMBULATORIO
Nuovi Servizi
Il Centro di
Valutazione
Funzionale
P
resso il Centro Diagnostico
Italiano, ha aperto a gennaio il Centro di Valutazione Funzionale.
Il nuovo servizio d’eccellenza CDI si rivolge non solo agli sportivi professionisti,
ma, in un’ottica di prevenzione da patologie quali il diabete, l’ipertensione,
l’obesità e la sindrome metabolica, a tutti coloro che desiderano intraprendere
una qualsiasi attività motoria, verificando lo stato di forma e costruendo allenamenti altamente personalizzati. Il Centro
è diretto dal prof. Gabriele Rosa (nella
foto in alto), medico sportivo allenatore
di grandi campioni di atletica leggera
come Paul Tergat, recordman del mondo
nella maratona nel 2003, Martin Lel, due
volte vincitore della Maratona di New
York (2003 e 2007) e Wanjiru Samuel
Kamau, medaglia d’oro alle Olimpiadi di
Pechino 2008, solo per citarne alcuni.
IN COSA CONSISTE
La valutazione funzionale consiste fondamentalmente nei seguenti test: attraverso
l’analisi antropometrica vengono stabiliti
la percentuale di tessuto adiposo, l’indice
di massa corporea (BMI), la massa magra
e il peso ideale per la propria categoria;
viene quindi eseguito, su tapis roulant e/
o cicloergometro, il
test di Mader
che permette di
misurare la
frequenza
cardiaca,
la lattacidemia e la frequenza cardiaca per
individuare le velocità di soglia, aerobica ed anaerobica, un dato che consente di
determinare quale frequenza cardiaca si
deve raggiungere per bruciare i grassi o
migliorare la propria performance sportiva. In base ai risultati dei test, al tempo
a disposizione e agli obiettivi prefissati
(salute, perdita di peso, riabilitazione,
agonismo ecc.) un team di allenatori costruisce il training idoneo e segue, passo
dopo passo, l’individuo nelle diverse fasi
di applicazione.
A CHI È INDIRIZZATO
L’esperienza maturata nell’applicazione
dei test di valutazione ha permesso di
ottimizzare alcune batterie di test atti
a verificare le capacità motorie di differenti categorie di persone.
Come si è detto, infatti, il
Centro di Valutazione
Funzionale è a disposizione di tutti
coloro che intendono intraprendere
un’attività sportiva in sicurezza,
conoscendo
quindi le
proprie
caratteristiche
fisiche e il carico di lavoro che si può sopportare. Soggetti normali, quindi, che
nel tempo libero praticano uno sport,
sia individuale che a squadra, a livello
dilettantistico o semplicemente vanno in
palestra ad allenarsi. Ma anche consulenze per gli allenatori allo scopo di ottimizzare le prestazioni dei propri atleti. Un
particolare occhio di riguardo è riservato
alle persone affette da determinate patologie quali obesi (nel qual caso, il servizio sarà incentrato sia sull’educazione al
movimento sia sull’alimentazione, con il
contributo di specialisti nutrizionisti ed
endocrinologi), diabetici per cui l’attività
motoria è una vera e propria terapia nella
cura del diabete (di tipo 2), cardiopatici,
ipertesi e portatori di sindrome metabolica.
I PROGETTI
Allenamenti su misura non solo
per l’attività sporti-
RADIOCHIRURGIA I CYBERKNIFE
Il trattamento
nel tumore
del polmone
Il tumore del polmone ad oggi è la
prima causa di morte negli uomini e la
seconda nelle donne. Il progresso della
diagnostica per immagini, le campagne di prevenzione e la
maggiore sensibilità
della popolazione
consentono sempre
più frequentemente di
diagnosticare la malattia
in fase precoce: in questa
categoria di pazienti la
va, ma per permettere a tutti di raggiungere un benessere fisico e psichico. Per
tale ragione, il Centro di Valutazione
Funzionale ha studiato tre progetti peculiari per il target a cui sono rivolti. Il
primo si rivolge alla Donna con due percorsi distinti: terapia motoria post-parto
per il ripristino delle condizioni di forma
pre-gravidanza e terapia motoria
per contrastare e rallentare l’insorgenza dell’osteoporosi nella
donna in menopausa. Il secondo progetto è dedicato alla riabilitazione dell’Anziano che, per
motivi cronologici e fisiologici, va incontro ad una
progressiva perdita
delle capacità motorie. Un servizio
ad hoc si basa sull’effettuazione di
semplici test mo-
ALLENAMENTO SU MISURA
NON SOLO PER GLI SPORTIVI
tori (elasticità, mobilità, coordinazione)
e una specifica valutazione sulla pedana
Postural Proprioceptive Sistem. In seguito
all’elaborazione dei dati verrà consigliato
un programma di prevenzione e riabilitazione basato su esercizi mirati al ripristino delle propriocezioni e al recupero degli
schemi motori perduti. Ultimo, ma non
meno importante, il Progetto Bambini:
l’esperienza maturata nell’applicazione
dei test di valutazione ha permesso di
ottimizzare alcune batterie di test atti a
verificare le capacità motorie del bambino in età preadolescenziale. Attraverso
questa analisi è possibile intervenire sui
deficit motori e migliorare alcune basilari
capacità motorie dei bambini.
a cura di Elena
Gavardi
Coordinatore
Comunicazione CDI
®
chirurgia, che rappresenta il trattamento terapeutico di scelta, è in grado
di ottenere tassi di controllo locale della
malattia nell’80% dei casi e sopravvivenza dei pazienti pari al 60-70% a 5
anni. Nei pazienti non candidabili a un
intervento chirurgico la chemioterapia
e la radioterapia convenzionale hanno
conseguito risultati deludenti. Il recente
sviluppo di dispositivi tecnologici dedicati alla radioterapia, associati al perfezionamento degli studi di imaging,
e a una maggiore comprensione degli
effetti biologici a breve e a lungo termine delle dosi somministrate al tumore
del polmone, ha condotto a un notevole
miglioramento dei risultati clinici. In
questo ambito la radioterapia ipofra-
zionata con Cyberknife rappresenta una
nuova soluzione terapeutica nell’ambito dei trattamenti convenzionali per la
cura del carcinoma clinicamente localizzato del polmone. Dal maggio 2004
è attivo presso il Centro Diagnostico
Italiano il servizio di radiochirurgia
con Cyberknife, acceleratore lineare di
ultima generazione, macchina altamente tecnologica dotata di strumenti in
grado di individuare e colpire con precisione chirurgica la sede del tumore, di
monitorare e di compensare i movimenti del paziente durante il trattamento
radiochirurgico, e pertanto di evitare
lesioni e danni ai tessuti sani adiacenti.
Il Cyberknife rappresenta una rivoluzione nella cura del tumore clinicamen-
te localizzato
del polmone in
quanto, utilizzando la tecnologia robotica
e un avanzato
sistema di guida basato sulle
immagini,
rende possibili interventi
radiochirurgici senza la necessità di
utilizzare presidi di immobilizzazione invasivi, non richiede l’ausilio di
anestetici, è un trattamento indolore
eseguito in regime ambulatoriale tramite la somministrazione di una seduta
giornaliera di radiochirurgia della du-
7
Ambiente Sicurezza e Salute
IL TESTO UNICO PREVEDE
recuperatore/smaltitore). Il nuovo sistema interessa tutti i soggetti previsti
all’art. 189, commi 3 e 3bis, e all’art.
190 del D.Lgs. 152/06.
In particolare:
• produttori iniziali di rifiuti speciali
pericolosi;
• produttori iniziali di rifiuti speciali
non pericolosi di cui alle lettere c),
d) e g) dell’art. 184, comma 3, del
D.Lgs. 152/2006 con più di 10
dipendenti;
• commercianti e intermediari senza
detenzione;
• trasportatori;
• gestori di rifiuti;
• consorzi per il recupero e il
riciclaggio di particolari tipologie
di rifiuti;
Il nuovo sistema dovrà essere utilizzato
a partire dal 13 luglio o dal 12 agosto
2010 a seconda della tipologia di azienda (fino ad allora rimarrà in vigore
l’attuale gestione a mezzo cartaceo) ma
ha assegnato l’obbligo di registrarsi al
sistema entro il 31 marzo per le aziende
con più di 50 dipendenti e per i trasportatori, recuperatori e smaltitori, ed al
30 aprile 2010 per le aziende di dimen-
L’OBBLIGO DI FORMAZIONE
ANCHE PER DIRIGENTI E
RESPONSABILI
NORMATIVE E SCADENZE
Il testo unico in materia di salute e
sicurezza sul lavoro ha previsto, tra
le varie innovazioni che ha apportato
rispetto alla vecchia legislazione (ex
D.lgs.626/94), l’obbligo in capo al datore di lavoro di formare i dirigenti e i
preposti aziendali. In particolare, l’obbligo di formare i dirigenti è specificamente previsto tra le misure generali di
tutela D.Lgs. 81/08 (art. 15 c. 1 lett. o):
“informazione e formazione adeguate
per dirigenti e preposti”. Inoltre, a
seguito delle modifiche apportate dal
decreto correttivo 106/09 del Testo
Unico, dall’art. 37 comma 7, sono stati
introdotti i contenuti minimi della formazione, obbligo penalmente sanzionato a carico del datore di lavoro. Alla
luce di tale normativa, ricordiamo che
il Centro Diagnostico Italiano svolgerà
anche per il 2010 corsi di formazione
a tutti coloro che “organizzano l’attività lavorativa e vigilano sulla stessa,”
esercitando di fatto il corrispondente
potere direttivo (artt. 2 e 299 D.Lgs.
81/08). I corsi sono pertanto rivolti, ad
esempio, ai direttori o ai responsabili
di un settore produttivo (responsabili
produzione, manutenzione, marketing
ecc ...).
rata di circa un’ora.
Inoltre questo tipo
di
trattamento
offre vantaggi potenzialmente molto interessanti in
quanto la minima
esposizione alle radiazioni dei tessuti
sani adiacenti e il
regime ambulatoriale permettono al paziente di organizzare il proprio tempo libero con il
minimo disturbo nelle attività della vita quotidiana. I recenti dati presenti in
letteratura hanno evidenziato come un
trattamento radiochirurgico condotto
tramite Cyberknife ottenga un benefi-
NORMATIVE
Salute e
Sicurezza
sioni inferiori.
IL SISTRI
Semplificazione, informatizzazione, legalità, ecco gli obiettivi a cui il governo
punta con l’introduzione del SISTRI,
il sistema di controllo della tracciabilità dei rifiuti speciali. Una quantità di
rifiuti, oltre 100 milioni di tonnellate
all’anno, che richiedono precisi adempimenti per lo smaltimento. La gestio-
ne di Sistri sarà affidata al Comando
Carabinieri per la Tutela dell’Ambiente
e il sistema prevede anche l’interconnessione telematica con Ispra e con l’Albo
Nazionale dei Gestori Ambientali.
Che cos’è il SISTRI? Sistri è il sistema
informatico di controllo dei rifiuti,
le imprese passeranno da un sistema
cartaceo (formulario di identificazione e modello unico di dichiarazione
ambientale – Mud, registro di carico e
scarico dei rifiuti) a soluzioni tecnologiche che controllano in tempo reale il
processo della gestione di tutta la movimentazione dei rifiuti (dal produttore,
all’intermediario, al trasportatore, al
cio clinico per i pazienti affetti da tumore localizzato del polmone superiore
non solo al trattamento radioterapico
convenzionale (3D-CRT o IMRT), ma
anche, in casi selezionati, alla stessa
chirurgia. L’analisi e il confronto dei
risultati ottenuti con un trattamento
radiochirurgico con Cyberknife rispetto
al trattamento radioterapico conformazionale ha indotto progressivamente a
un incremento della richiesta di trattamenti di radiochirurgia con Cyberknife
da parte dei cittadini lombardi. Ad oggi
presso il Centro Cyberknife del Centro
Diagnostico Italiano sono stati trattati circa 120 pazienti affetti da tumore
clinicamente localizzato del polmone o
con presenza di localizzazioni seconda-
rie. I risultati preliminari inerenti l’efficacia e la morbilità della radiochirurgia
con Cyberknife sul tumore del polmone
da noi registrati, sono estremamente
incoraggianti e sovrapponibili a quelli
conseguiti nei principali centri di radiochirurgia. Non solo l’accuratezza e la
precisione di un trattamento radiochirurgico con Cyberknife offre ai pazienti
con tumori localizzati in prossimità di
organi vitali, non aggredibili chirurgicamente, e ai pazienti con recidiva
di malattia precedentemente chemio e
radiotrattata, una nuova chance terapeutica. Ricordiamo che dal 1 gennaio
2010 il trattamento con Cyberknife è
entrato nel tariffario sanitario della
Regione Lombardia ed è disponibile in
convenzione con il Servizio Sanitario
Nazionale.
Ing. Alberto Tonelli
Responsabile Servizio Prevenzione
e Protezione CDI
Dott. Giancarlo Beltramo
Medico radioterapista CDI,
Responsabile CyberKnife
PRIMA
PRIMA
A 18 MESI DAL
A 24 MESI DAL
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
17
I
NOSTRI
SERVIZI
MAGGIO 2010
Direttore responsabile
Elena Gavardi
Comitato di redazione
Andrea Casasco, Giuseppe Fraizzoli,
Elena Gavardi, Vittorio Grazioli, Enzo Grossi,
Sergio Papa, Bruno Restelli
Hanno collaborato inoltre
Giancarlo Beltramo, Riccardo Bigi, Andrea
Casasco, Massimo Casati, Giuseppe Chittò,
Angelo Compare, Loredana Deflorio, Elena
Gavardi, Claudia Gianni, Enrico Magliano,
Mariella Pancari, Marco Pozzolini, Alberto Tonelli
Redazione
Via Saint Bon, 20 - Milano
Editore
CDI - Centro Diagnostico Italiano,
Via Saint Bon 20, Milano
Progetto grafico
e impaginazione
OLTRE srl - Milano
Stampa
Ciemme S.p.A.
Cinisello Balsamo (MI)
Direttore Sanitario CDI
Prof. Andrea Casasco
LE
NOSTRE
SEDI
Sede Centrale
Visite ed esami specialistici
Analisi Cliniche di laboratorio
Diagnostica per immagini
(TAC 64 strati Dual Source, MOC, PET,
Ecotomografia, Medicina Nucleare,
Risonanza magnetica)
Medicina preventiva e CDI-Check
(check-up personalizzato)
Chirurgia Ambulatoriale
Diagnostica domiciliare
Ambulatori Multidisciplinari
Odontoiatria
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PET, Medicina Nucleare
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