PROGETTO SALUTE
MODULO DI INSERIMENTO PROGETTO
SALUTE SAKI SOCI PRIVATI
CUCCIOLATE
IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE, ACCOMPAGNATO
DALLA SCHEDA CUCCIOLATE E DAL MODULO SULLA PRIVACY E INVIATO ALLA
SEGUENTE EMAIL: [email protected].
Il Sottoscritto ____________________________, nato a ________________ il __________ e
residente in ___________________ alla Via ___________________________ consapevole
che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
Che l’Allevatore della Cucciolata oggetto della seguente Scheda è :
COGNOME:
NOME :
NATO/A IL :
A:
C.F.
RESIDENTE ALLA VIA
CITTA’
E-MAIL
-
Di essere / non essere titolare di Affisso ENCI/FCI (cancellare ciò che non interessa)
essere Socio del Club Italiano Razze Nordiche/saki per l’anno 2014 in regola con la quota Associativa
Dichiara, che i genitori della cucciolata sono stati sottoposti a certificazione sanitarie per esenzione displasia
ed Oculopatie ( certificato scadente il ________)
-
Dichiara che il soggetto abbia ottenuto almeno la Qualifica di M.b. In Esposizione o Raduno
-
Dichiara inoltre che i dati sottoelencati che saranno inseriti nella scheda conoscitiva sono veri come segue :
CUCCIOLATA CUCCIOLATA NATA IL
PADRE
FIRMA ________________________________ PROGETTO SALUTE
MODULO DI INSERIMENTO PROGETTO
SALUTE SAKI SOCI PRIVATI
CUCCIOLATE
MADRE
NR. TOTALE CUCCIOLI
DI CUI MASCHI
DI CUI FEMMINE
DATA DISPONIBILITA’ FINO AL
PER INFO CONTATTARE
Al seguente modulo va allegato:
•
•
copia esenzioni certificate displasia anca ed oculopatie
Copia libretto delle qualifiche
In fede _____________________
Luogo e Data ___________________ FIRMA ________________________________