Allo Sportello Unico Attività Produttive
di Casale Monferrato
SEGNALAZIONE CERTIFICATA AI FINI DELL’ESERCIZIO
DELL’ATTIVITA’ FUNEBRE NEL TERRITORIO COMUNALE
(ACCREDITAMENTO)
Legge Regione Piemonte 3 agosto 2011, n. 15 – Regolamento D.P.G.R. 8 agosto 2012, n. 7/R.
Il/La sottoscritto/a
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita: ____________________________
Residenza: Comune _________________________ via _____________________
_________
_________________ n° ________
Tel. _____________________
In qualita’ di:
Titolare dell’omonima impresa
individuale
Legale rappresentante della società:
Denominazione o ragione sociale
Codice fiscale
Con sede nel Comune di
_
In via/p.zza
______ Provincia _
n°
C.A.P.
SEGNALA
Consapevole delle sanzioni stabilite dalla legge in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, dichiara
che tutto quanto contenuto nella presente domanda e’ corrispondente al vero.
che svolgerà, ai sensi della L.R. 3 agosto 2011, n. 15 e del Regolamento D.P.G.R. 8
agosto 2012, n. 7/R presso codesto Comune l’attività funebre, avvalendosi di mezzi
e risorse umane indicati nella allegata dichiarazione.
Quanto sopra al fine della trasmissione degli elenchi e della dichiarazione allegata
all’Azienda Multiservizi Casalese S.p.a., incaricata del Servizio Cimiteriale, e all’Ufficio Stato
Civile presso i Servizi Demografici, per il disbrigo delle pratiche amministrative.
Casale Monferrato, lì ______________________
FIRMA *
________________________________
* dovrà essere allegata fotocopia di documento d’identità in corso di validità del richiedente.
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DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE
Impresa di Onoranze Funebri per l’esercizio dell’attività funebre
come definita dall’art. 5 della L.R. 3 agosto 2011, n. 15.
Regolamento D.P.G.R. 8 agosto 2012, n. 7/R
ACCREDITAMENTO
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a _____________________________
il ____________________ C.F. _____________________________ Cittadinanza _______________________
residente nel comune di __________________________________ (Prov. _______) CAP ______________ in
via___________________________________________________________ n. ____________
Consapevole che le dichiarazioni e le attestazioni false, relative all’esistenza dei requisiti e dei presupposti per lo
svolgimento dell’attività, comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000
e la reclusione da 1 a 3 anni come previsto dal comma 6 art. 19 della L. 241/90
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000
ai fini dell’esercizio nel territorio del Comune di Casale Monferrato dell’attività funebre come
sopra
definita,
da
parte
dell’impresa
di
onoranze
funebri
denominata
____________________________________________________________________ con sede in
_________________________________ via _________________________________________
C.F. ______________________________

quanto segue:
A) che l’impresa possiede capacità tecnica e risorse umane a garanzia della continuità e
dell'adeguatezza del servizio;

B) che l’impresa è in assenza di procedure di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o liquidazione coatta amministrativa a suo carico;

C) di essere in regola con i versamenti INPS (Posizione N. ........................................);

D) di essere in regola con i versamenti INAIL (Posizione N. .......................................);

E) che l’impresa si avvale di n. ………..……. risorse umane, sotto elencate, a
garanzia della prestazione, ai sensi dell’articolo 3, comma 1, lettera e), del Regolamento
regionale in materia di attività funebre e di servizi necroscopici e cimiteriali in attuazione
dell’articolo 15 della legge regionale 3 agosto 2011, n. 15, in possesso di abilitazione
2
rilasciata dal Medico Competente attestante la propria idoneità e dei requisiti formativi di cui
all’art. 13 della L.R. 3 agosto 2011, n. 15 e Regolamento D.P.G.R. 8 agosto 2012, n. 7/R
 Direttamente (personale alle dirette dipendenze dell’impresa)
 Attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura, di durata e contenuto idonei a
garantire in via continuativa e funzionale l’espletamento dell’attività (1):
(detta disponibilità può essere assicurata secondo le diverse forme previste dalla normativa vigente,
purchè sia documentata la capacità di poter effettivamente disporre in ogni circostanza del numero
necessario di operatori in ragione della specifica prestazione svolta)
__________________________________nato il ____________ a ____________________
con mansione di _______________________ (allegare requisito formativo/abilitazione)
__________________________________nato il ____________ a ____________________
con mansione di _______________________ (allegare requisito formativo/abilitazione)
__________________________________nato il ____________ a ____________________
con mansione di _______________________ (allegare requisito formativo/abilitazione)
__________________________________nato il ____________ a ____________________
con mansione di _______________________ (allegare requisito formativo/abilitazione)
__________________________________nato il ____________ a ____________________
con mansione di _______________________ (allegare requisito formativo/abilitazione)
__________________________________nato il ____________ a ____________________
con mansione di _______________________ (allegare requisito formativo/abilitazione)
__________________________________nato il ____________ a ____________________
con mansione di _______________________ (allegare requisito formativo/abilitazione)
eventuale altro personale in elenco a parte.

F) che per il personale di cui sopra sono adempiuti gli obblighi contrattuali, previdenziali,
assicurativi ed infortunistici obbligatori, di sorveglianza sanitaria e di quant’altro previsto
dalle normative vigenti;

G) di disporre, su richiesta degli Enti deputati al controllo, di documentazione inerente la
valutazione del rischio di cui alle norme sulla sicurezza e salute dei lavoratori e che la
movimentazione dei feretri avverrà nel rispetto delle leggi in tema di sicurezza sul lavoro,
con particolare riferimento alla movimentazione manuale dei carichi;

H) di essere titolare di Agenzia d’affari per l’esercizio dell’attività funebre nel Comune di
………………………………………………………… a seguito:
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 Aut. N. ……………………. rilasciata in data …………………………..
 SCIA presentata in data ……………………………..
corrispondente ai locali ubicati in via ………………………………….……………………………
nel Comune sopra indicato (2)

I) di dispore di un magazzino/esercizio per la vendita al minuto di casse mortuarie e altri
articoli funebri ubicato nel Comune di ………………………………………………….…………… al
seguente indirizzo: ………………………………………………………………………………………………… (3)

L) di avere disponibilità continuativa di almeno un mezzo funebre in proprietà o contratto
di leasing o di fornitura, di durata e contenuto idonei a garantire in via continuativa e
funzionale l’espletamento dell’attività (4);

M) di disporre di un’autorimessa attrezzata per la disinfezione e il ricovero di non meno
di un mezzo funebre ubicata nel Comune di …………………………………………………. al seguente
indirizzo: …………………………………………………………………………………………………………………. .

N ) che le autofunebri e le relative rimesse sono idonee dal punto di vista sanitario;

O) altro: ………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(1): Allegare copia dei contratti con estremi di registrazione
(2): Allegare copia licenza di agenzia d’affari o SCIA
(3): Allegare copia autorizzazione commerciale o SCIA
(4): Allegare copia libretto di circolazione ed eventualmente contratto di leasing.
FIRMA*
*ALLEGARE fotocopia del documento d’identità, in corso di validità
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