All. 1
A.S.D. Tivoli Basket (Cod. F.I.P. 19722)
Via della Rosolina n.8 – 00010 Villa Adriana – Tivoli (RM)
CF 94026350580 - www.tivolibasket.it
_______________________________
Richiesta visita medico-sportiva
Associazione sportiva dilettantistica:
Sede sociale:
Codice fiscale A.S.D.:
Codice affiliazione F.I.P.:
TIVOLI BASKET
Via della Rosolina n.8 – 00010 Villa Adriana (Tivoli)
94026350580
19722
chiede
visita medico-sportiva per: IDONEITA’ SPORTIVA ALLA PRATICA AGONISTICA DELLO
SPORT PALLACANESTRO per l’atleta:
Cognome ________________________
Nato a ___________________________ (
Nome ____________________________
) il ___________________________
Residente a __________________________ (
) C.A.P. ___________________
Via/Piazza _________________________________________ n. _____________
Codice fiscale _______________________________
Codice regionale sanitario _____________________
Data prestazione ___________________
N.B.: per la visita di atleti minorenni è necessaria
la presenza di un genitore.
Il Presidente della
Associazione Sportiva Dilettantistica
e firma)Dilettantistica
Associazione(timbro
Sportiva
Il giorno della visita presentarsi con:
- referto esame urine
- tessera codice fiscale
- libretto sanitario
____________________________________________________________________________________
Io sottoscritto/a ______________________________________, residente in ___________
_______________________________ in qualità di (genitore, tutor) ____________________
del minore ________________________________, do il consenso alla pratica della specifica
disciplina sportiva agonistica sopra indicata e alla effettuazione dei relativi accertamenti di
idoneità.
Data, __________________
Firma _____________________________