Bollo € 14,62
Al Presidente dell’O.T.C.
Organismo Tecnico Collegiale
c/o Istituzione Istruzione e Infanzia
Via M. D’Azeglio 2
48121 RAVENNA
Data di arrivo
Protocollo generale
per l’inoltro al
Servizio Politiche di Sostegno
e Rapporti con Consorzio e Az. USL
Via M. D’Azeglio 2 - 2° piano
48121 RAVENNA
OGGETTO: Autorizzazione al funzionamento di un servizio educativo per la prima infanzia.
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________ Provincia _______ il _____|_____|_____|
residente a ____________________________________ Provincia _________________________
via/piazza _____________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di
titolare
legale rappresentante della ditta/società denominata _____________
_______________________________________________________________________________
Iscrizione C.C.I.A.A. di _________________________ al n. _____________________ del registro
__________________________ con sede legale a _________________________ Provincia ____
in via/piazza ______________________________________________________ C.A.P._________
C.F./P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono ___________________ Fax __________________ E-mail _______________________
CHIEDE
ai sensi del la Direttiva della Regio ne Emilia Romagna n. 646/05 il rilascio dell’autorizzazione al
funzionamento per gestire un servizio educativo rientrante nella seguente tipologia:
Nido di infanzia
Centro per bambini e genitori (centro giochi)
Micro nido
Educatrice domiciliare
Spazio bambini
Sezione di nido aggregata a scuola dell’infanzia
(sezione primavera)
denominato ____________________________________________________________________
con sede in ________________________ via _________________________________ n. ______
servizio da avviare il _____________________
servizio avviato il _______________________
A tal fine, si allega la documentazione richiesta.
Ravenna, ____________
Firma (leggibile)
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA PER L’AUTORIZZAZIONE
AL FUNZIONAMENTO DEI SERVIZI EDUCATIVI PER LA PRIMA INFANZIA
► DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (1 copia):
1) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL RICHIEDENTE ATTESTANTE I REQUISITI RELATIVI A:
A. spazi;
B. requisiti organizzativi;
C. titoli di studio
D. contratto del personale;
E. quota orario;
F. copertura assicurativa;
G. servizio di refezione;
H. procedure di acquisto alimenti;
I. arredi e giochi;
J. giochi e sussidi costruiti durante le attività laboratoriali.
2) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL RICHIEDENTE ATTESTANTE L’ULTIMO STATO LEGITTIMATO
3) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL RICHIEDENTE SUGLI ADEMPIMENTI D. LGS 81/2008
1. valutazione dei rischi;
2. nomina del RSPP e del RLS;
3. informazione/formazione ai lavoratori;
4. nominati addetti emergenza + corso;
5. nominati addetti primo soccorso + corso;
6. presenza degli addetti emergenza e pronto soccorso;
7. informazione piano emergenza ed esercitazione annuale;
8. attrezzature di lavoro adeguate.
4) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL RICHIEDENTE ATTESTANTE:
A. lo stato di PAVIMENTI E SCALE;
B. l’esistenza/caratteristiche dei PARAPETTI;
C. le caratteristiche/certificazioni delle SUPERFICI TRASPARENTI;
D. la disponibilità di locali ad uso SP
OGLIATOIO per i lavora tori che indossano
indumenti di lavoro specifico;
E. il superamento delle BARRIERE ARCHITETTONICHE;
F. la potenza dell’IMPIANTO DI RISCALDAMENTO e la regolarità degli adempimenti;
G. il possesso della conformità degli IMPIANTI TERMICI E A GAS;
H. il possesso della conformità degli IMPIANTI ELETTRICI;
I. la presenza della valutazione del rischio relativa alle SCAR ICHE ATMOSFERICHE
(fulminazione diretta e indiretta) redatta da tecnico abilitato secondo le norme CEI;
L. la denuncia degli IMPIANTI DI MESSA A TERRA e DI PROTEZIONE CONTRO LE
SCARICHE ATMOSFERICHE;
M. la presenza dell’IMPIANTO DI CLIMAT IZZAZIONE e la sua rispondenz a alle
norme;
N. il possesso della certificazione di PREVENZIONE INCENDI;
O. la tenuta del registro dei CONTROLLI ANTINCENDIO;
P. l’adozione del PRO TOCOLLO DI SO RVEGLIANZA e dei CRITERI IGENICOSANITARI PER LA FREQUENZA IN COLLETTIVITÀ a cura del Servizio di pediatria
di comunità della ASL di Ravenna.
5) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL RICHIEDENTE SUL POSSESSO DELLA CONFORMITÀ EDILIZIA
6) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL TECNICO ABILITATO ATTESTANTE IL RISPETTO
NORMATIVE (Attenzione: allegare la copia del documento di identità del tecnico)
DELLE
1
► DOCUMENTI (2 copie):
A) Inquadramento urbanistico: Estratto PSC – RUE.
B) PLANIMETRIA GENERALE dalla quale si ev inca la localizz azione della struttura e le
caratteristiche degli spazi esterni (Direttiva 646/05.) compresa l’area destinata a
parcheggio, le modalità di accesso alla struttura e la collocazione delle attrezzature ad uso
ludico-pedagogico.
ATTENZIONE:
− nel caso la struttura sia inglobata all’interno di un edificio con diversa o analoga
destinazione, le planimetrie dovranno riportare l’esatta destinazione d’uso dell’intero
complesso;
− nel caso di poli d’infanzia dovranno essere esplicitati l’utilizzo degli spazi comuni e gli
standard quantitativi.
C) PLANIMETRIE, PIANTE, PROSPETTI E SEZIONI dei locali e degli spazi interni ed esterni
a firma di un tecnico abilitato - in scala 1:100 - riportante:
− superfici, altezza e destinazione d'uso dell’immobile;
− denominazione e metratura dei singoli spazi e di tutti i locali da utilizzare per il servizio;
− verso di apertura delle porte;
− indice di aeroilluminazione di tutti i locali;
− dimensione dei locali e loro superficie;
− n. vasi e lavabi all’interno dei servizi igienici;
− organizzazione e attrezzatura degli spazi esterni.
D) Relazione tecnica sugli SPAZI interni ed esterni, redatta da un tecnico abilitato, che riporti:
− l’elencazione e la descrizione dei singoli spazi interni ed esterni;
− le misure e i m q. e la loro rispondenza ai requisiti minimi strutturali contenuti nelle
“NORME SPECIFICHE PER LE SINGOLE TIPOLOGIE DI SERVIZIO” della Di rettiva
Regionale n. 646/2005;
− l’analisi, punto per punto, degli elementi previsti nelle stesse “NORME SPECIFICHE
PER LE SINGOLE TIPOLOGIE DI SERVIZIO” della Direttiva Regionale n. 646/2005;
− la descrizione delle eventuali caratteristiche di pr ogettazione bio-climatica e di
riciclabilità delle componenti strutturali.
E) Documento di VALUTAZIONE DEI RISCHI di cui agli artt. 17/1° e 28 del D.Lgs. 81/2008.
F) PIANO DI EMERGE NZA redatto come da Allegato VIII al DM 10 Marzo 1 998 (criteri
generali di sicurezza antincendio e per la g estione dell'emergenza nei lu oghi di lavoro)
completo di:
− piano di evacuazione dell'edificio con individuazione delle vie di fu ga e di sicurezza,
indicazione della lun ghezza e de lla dimensione e re lativa verifica di risp ondenza ai
disposti del DM 10 Marzo 1998;
− dislocazione dei pr esidi antincendio, delle luci di s icurezza, della segnaletica di
sicurezza, dell’interruttore generale dell’energia elettrica e d ella valvola generale per
l’intercettazione del gas;
− relazione tecnica indicante le specifiche procedure per le eventuali evacuazioni in caso
di incendio, viste le limitazioni legate all’età degli utenti (punto 1.3 della Direttiva
regionale 646/05).
2
G) TABELLE DIETETICHE utilizzate per i s ervizi che prevedono il pasto, approvate dai
competenti uffici dell'A.U.S.L.
H) PIANO DI AUTOCONTROLLO (HACCP – Hazard Analysis Cr itical Control Point), di
cui al D. Lgs. 26 maggio 1997, n. 155 “ Attuazione delle direttive 93/43/CEE e 96/3/CE
concernente l’igiene dei prodotti alimentari”, anche redatto secondo le m etodologie
semplificate di c ui alla deliberaz ione della Giunta Regionale n. 717 del 2000 ( per i
servizi che somministrano alimenti).
I) DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA dell’edificio (spazi interni ed esterni) o dell’area
di insediamento se non ancora realizzato.
J) FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO di identità del richiedente.
► ULTERIORI DOCUMENTI (1 copia):
1. Copia delle CONFORMITÀ
degli impianti elett rici, termici e a gas nonché di
riscaldamento corredate dagli allegati obbligatori.
2. Relazione tecnica sulle tipologie e
sulla sicurezza degli ARREDI E DE LLE
ATTREZZATURE collocate negl i spazi interni ed esterni
e conformità alle norme
vigenti (N.B. a firma di un tecnico abilitato).
3. ATTESTAZIONI D. LGS 81/2008:
a. nomine figure servizi di prevenzione/ protezione, sicurezza, emergenza e pronto
soccorso;
b. attestati relativi ai corsi di formazione svolti dalle suddette figure;
4. Relazione tecnica relativa ai REQUISITI ACUSTICI PASSI VI e al CLIM A ACUSTICO
(N.B. a firma di un tecnico competente in acustica e iscritto all’albo della Provincia).
ATTENZIONE: qualora la struttura si trovi entro la fascia di 250 metri da una linea
ferroviaria è necessario produrre anche il PARERE DELL’ARPA (DPR 459/98).
5. Certificato di COLLAUDO ST ATICO per le stru tture costruite o ristrutturate da meno di
cinque anni e/o Dichiarazione di IDONEITA’ STATICA per le strutture antecedenti.
(N.B. a firma di un tecnico abilitato).
6. Documentazione comprovante l'IDONEITA' SISMICA.
7. PROGETTO PEDAGOGICO redatto sulla base de lle linee guida di seguito illustrate
(vedasi pag. 4).
3
LINEE GUIDA PER LA STESURA DI UN PROGETTO PEDAGOGICO
RELATIVO AL FUNZIONAMENTO DEI SERVIZI EDUCATIVI 0-3 ANNI
Il progetto pedagogico si articola in due parti di stinte in relazione ag li aspetti organizzativi
e agli aspetti educativi.
1. L’ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Collocazione (ubicazione, posizione, bacino di utenza e contesto socio-ambientale);
ente gestore e precedenti esperienze nel settore;
destinatari (fasce di età e numero dei bambini);
frequenza, calendario e orari di funzionamento;
spazi e lor o organizzazione (descrizione sezioni, salone, spazi comuni, spazi esterni,
ecc.);
arredi, attrezzature e materiali (descrizione e garanzia del corretto utilizzo a tutela della
sicurezza dei bambini);
personale (ruoli, titolo di studio, formazione professionale, numero operatori, numero e
orari di presenza e compresenza giornaliera del personale educativo e sostituzioni)
servizio di ristorazione (modalità di erogazione);
rette di frequenza (indicative);
altri servizi offerti (es. trasporto, ecc.).
2. IL PROGETTO EDUCATIVO
(Finalità ed organizzazione educative ed organizzazione del servizio a garanzia
dell’accoglienza e integrazione di tutti i bambini e delle loro famiglie)
A) L’organizzazione educativa:
1) la motivazione dell’organi zzazione degli s pazi e dell’a mbiente per esperienze
individuali, di picco lo e grande gruppo ( angoli/centri di interesse/laboratori, spazi
strutturati e non);
2) l’organizzazione della giornata educativa ( rispetto dei tempi dei bambini ed
organizzazione delle attività formali ed informali dedicate alla relazione e
all’apprendimento);
3) la cura e le routines (ingresso, pasto, riposo, igiene, ecc.);
B) Le proposte educative rivolte ai bambini:
1) il gioco, le attività libere e strutturate;
2) le esperienze relazionali e sociali fra bambini e fra bambini e adulti;
C) Coinvolgimento dei genitori nella vita del nido:
1) l’organizzazione e la gestione dell’ambientamento;
2) le modalità di condivisione del progetto educativo;
3) la partecipazione;
D) Il gruppo di lavoro e gli strumenti metodologici:
1) la collegialità del lavoro e il coordinamento pedagogico;
2) gli strumenti e le modalità di osservazione ;
3) la documentazione
4) la formazione e l’aggiornamento degli operatori;
5) gli strumenti di valutazione ed autovalutazione del servizio;
6) la continuità ed i rapporti con il territorio.
-.-.-.-.4
1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 DPR 28 dicembre 2000 n.445)
Il/la sottoscritto/a ______________________________________ nato/a il ____________
a _________________________________ residente a ___________________________
in via ____________________________________________________ n° ____________
in qualità di _____________________________________________________________,
sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del DPR
28 dicembre 2000 n. 445 e dall’art. 495 del CP in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA,
con riferimento allo svolgimento del servizio di __________________________________
denominato _____________________________________________________________
con sede in ________________________ via ___________________________ nº____ ,
quanto segue:
A) che gli SPAZI interni ed esterni destinati
allo svolgimento del servizio possiedono i
requisiti indicati nelle “NORME SPECIFICHE PER LE SINGOLE TIPOLOGIE DI
SERVIZIO” della Direttiva Regionale n. 646 del 20 gennaio 2005;
B) che i REQUISITI ORGANIZZATIVI del servizio che si intende offrire sono i seguenti:
-
numero massimo di bambini da accogliere n. ___________
-
età dei bambini da accogliere da mesi _____________ a mesi _______________
-
orari e giorni di apertura del servizio all’utenza:
dalle ore _______ alle ore _______ dal __________________ al _____________
_________________________ nel periodo ______________________________
dalle ore _______ alle ore _______ dal __________________ al _____________
_________________________ nel periodo ______________________________
-
numero educatori:
tipologia oraria:
1
2
3
tempo pieno n.___________
4
5
part-time n._______________
orari di presenza e compresenza giornaliera degli educatori:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
1
-
personale addetto ai servizi generali:
personale interno
contratto ditta privata
numero personale ausiliario interno (escluso il personale di cucina) n. __________
tipologia oraria: tempo pieno n.___________ part-time n.___________________
C) che i TITOLI DI STUDIO posseduti dagli educatori sono i seguenti:
_______________________________ __________________________________
_______________________________ __________________________________
_______________________________ __________________________________
D) che al personale dipendente è applicato il CO
secondo il profilo professionale di riferimento;
NTRATTO collettivo nazionale di settore,
E) che la QUOTA DELL’ORARIO di lavoro del personale destinata all’aggiornamento, alla
programmazione delle attività educative e a lla promozione della partecipazione delle
famiglie è di:
n. ore mensili __________
F) che è garantita la COPERTURA ASSICURATIVA al personale e all’utenza;
G) che il SERVIZIO DI REFEZIONE:
non viene erogato
viene erogato ed è conforme alle previsioni de ll’art. 17, comma 1, lettera e), della L.R.
1/00 e successive modifiche;
H) che per l’alimentazione dei bambini ado tta PROCEDURE D’ACQUISTO che garantiscono
il rispetto del DPR. 7/4/99 n°128 in materia
di alimenti destinati a lattanti e bambini e
garantisce l’acquisto di prodotti non contenenti organismi geneticamente modificati;
I) che ARREDI E GIOCHI sono adeguat i all’età dei bambini accolti e conformi alle previsioni
di cui al paragrafo 1.3 della Direttiva Regionale n. 646/2005;
J) che laddove i progetti educativ i lo prevedono, sarà consentit o l’utilizzo di GIOCATTOLI E
SUSSIDI costruiti nel contesto dell’attività laboratoriale, a condizione che detti manufatti
soddisfino le esigenze di sicurezza di cui al paragrafo 1.3 dell’Allegat o A) della Direttiva
Regionale n. 646 del 20 gennaio 2005 in riferim
ento ai materiali utilizzati e alle
caratteristiche dei prodotti finiti.
Ravenna,
Il/la Dichiarante
________________________________
la firma non deve essere autenticata(**)
Esente dall’imposta di bollo ai sensi degli artt. 37 c. 1 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e 14 Tab. B DPR 642/72.
(**) Le istanze e le dichiarazioni sostit utive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai
gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscrit te
e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticat a di un documento di identità del sottoscrittore. Le istanze e la
copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per fax e per via telematica.
Informativa ai sensi dell’art.13 D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
2
2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 DPR 28 dicembre 2000 n.445)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________ nato/a il __________
a _________________________________ residente a ___________________________
in via ____________________________________________________ n° ____________
in qualità di _____________________________________________________________,
sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del
DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e dall’art. 495 del CP in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
che lo stato attuale degli SPAZI interni ed estern i destinati allo svolgimento del servizio di
_______________________________________________________________________
denominato _____________________________________________________________
con sede in ____________________ via _________________________________ nº___
è conforme all’ultimo stato legittimato con i seguenti estremi:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ravenna,
Il/la Dichiarante
________________________________
la firma non deve essere autenticata(**)
Esente dall’imposta di bollo ai sensi degli artt. 37 c. 1 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e 14 Tab. B DPR 642/72.
(**) Le istanze e le dichiarazioni sostit utive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai
gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticat a di un documento di identità del sottoscrittore. Le
istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per fax e per via telematica.
Informativa ai sensi dell’art.13 D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini
del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 DPR 28 dicembre 2000 n.445)
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a il _____________
a ____________________________________ residente a _______________________________
in via ___________________________________________________________ n° ____________
in qualità di ____________________________________________________________________,
sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del DPR 28
dicembre 2000 n. 445 e dall’art. 495 del CP in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA,
con
riferimento
agli
spazi destinati allo svolgimento del servizio di
______________________________________________________________________________
denominato ____________________________________________________________________
con sede in ________________________ via __________________________________ nº____ ,
quanto segue:
1) che è stata effettuata la valutazione dei rischi ai sensi del
D.Lgs. 81 del 09/04/2008 e
successive modifiche, compresa la valutazione del rischio di incendio ai sensi dell’art. 2 del
DM. 10 marzo 1998;
2) che è avvenuta la nomina formale del:
Responsabile del servizio prevenzione protezione (RSPP);
Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza (RLS);
3) che per tutti i lavoratori subordinati o ad essi
equiparati è stata effettuata l’informazioneformazione adeguata prevista dal D. Lgs. 81/2008;
4) che sono stati nominati gli addetti all’emergenza e hanno frequentato il corso previsto;
5) che sono stati nominati gli addetti al primo soccorso e hanno frequentato il corso previsto;
6) che durante l’attività è sempre presente personale preparato all’emergenza
e al primo
soccorso;
7) che Il personale è stato informato del piano di emergenza e l’esercitazione pratica dello stesso
avviene con cadenza annuale;
8) che le attrezzature di lavoro sono adeguate al lavoro da svolgere e idonee ai fini della
sicurezza e della salute.
Ravenna,
Il/la Dichiarante
________________________________
la firma non deve essere autenticata(**)
Esente dall’imposta di bollo ai sensi degli artt. 37 c. 1 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e 14 Tab. B DPR 642/72.
(**) Le istanze e le dichiarazioni sostit utive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai
gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticat a di un documento di identità del sottoscrittore. Le
istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per fax e per via telematica.
Informativa ai sensi dell’art.13 D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini
del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 DPR 28 dicembre 2000 n.445)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________ nato/a il __________
a _________________________________ residente a ___________________________
in via ____________________________________________________ n° ____________
in qualità di _____________________________________________________________,
sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del
DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e dall’art. 495 del CP in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA,
con
riferimento agli spazi destinati
allo
svolgimento del servizio di
_______________________________________________________________________
denominato _____________________________________________________________
con sede in __________________ via __________________________________ nº___ ,
quanto segue:
A) che i pavimenti e le scale
mantenuti puliti;
B) che
sono di tipo antiscivolo, regolari, uniformi e vengono
non esistono parapetti verso il vuoto;
esistono parapetti verso il vuoto che oltr e ad avere altezza minima di metri 1
sono inattraversabili da una sfera avente diametro 10 cm e non sono scalabili;
C) che le superfici trasparent i o translucide delle porte, dei portoni e delle pareti, sono
costituite da materiale di sicurezza e che per tali materiali è disponibile, in alternativa:
la certificazione attestante tale requisito;
la certificazione di rispondenza alla norma UNI;
D) che i lavoratori, che indossano indumenti di lavoro specifici, hanno a disposizione locali
ad uso spogliatoio dotati di armadietti;
E) che è rispettato il DM
architettoniche;
14/06/1989 n. 236 inerente il
superamento delle barriere
F) che per gli impianti di riscaldamento
di potenza inferiore a 35 kw, è a dispos izione il libretto di impianto con annotati i
relativi controlli periodici;
di potenza superiore a 35 kw, è stata e ffettuata denuncia all’ISPESL di Forlì ed è a
disposizione il libretto di centrale con annotati i relativi controlli periodici;
1
G) che è disponibile per gli impianti termici
e a gas (riscaldamento, cucina, centrale
termica), in alternativa
la dichiarazione di conformità ai sensi dell’art. 7 del D.M. 37/2008 comprensiva di
progetto e allegati;
la dichiarazione a firma di un tecnico abilit ato attestante che tutti gli impianti termici
e a gas sono conformi alla normativa vigente (nome UNI-CIG, norme CEI, D.M.
12/04/96 se l’impianto ha potenzialità superiore a 35 Kw);
H) che è disponibile per gli impianti elettrici, in alternativa
la dichiarazione di conformità ai sensi dell’art. 7 del D.M. 37/2008 comprensiva di
progetto e allegati;
la dichiarazione a firma di un tecnico ab ilitato attestante che tu tti gli impianti sono
rispondenti alla regola dell’arte (norme CEI, ecc.);
I) che è presente la valutazione del rischio reda tta e firmata di un tecn ico abilitato relativa
alle scariche atmosferiche (fulminazione diretta e indiretta) secondo le norme CEI;
L) che in data ______________ è avvenuta la denunc ia degli impianti di messa a terra
(modello B) e di protezione contro le scariche atmosferiche (modello A);
M) che
non esistono impianti di climatizzazione;
esistono impianti di climatizzazione rispondenti alle norme UNI 10339;
N) che
l’attività non rientra nell’elenco delle aziende soggette al controllo dei Vigili del
Fuoco;
l’attività rientra nell’elenco delle azi ende soggette al controllo dei Vigili del
Fuoco ed è stato acquisito, in alternativa
il certificato di Prevenzione Incendi in corso di validità
l’autorizzazione provvisoria, ai sensi del DPR 12/01/1998 n.37;
O) che viene tenuto e regolarmente aggiornato il Registro dei controlli antincendio;
P) che viene adottato il “ Protocollo di sorveglianza nelle comunità infantili scolastiche” e
vengono applicati i “ Criteri igenico-sanitari per la frequenza in collettività” elaborati dal
Servizio di pediatria di comunità della ASL di Ravenna.
Ravenna,
Il/la Dichiarante
________________________________
la firma non deve essere autenticata(**)
Esente dall’imposta di bollo ai sensi degli artt. 37 c. 1 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e 14 Tab. B DPR 642/72.
(**) Le istanze e le dichiarazioni sostit utive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai
gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticat a di un documento di identità del sottoscrittore. Le
istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per fax e per via telematica.
Informativa ai sensi dell’art.13 D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini
del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
2
5
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 DPR 28 dicembre 2000 n.445)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________ nato/a il __________
a _________________________________ residente a ___________________________
in via ____________________________________________________ n° ____________
in qualità di _____________________________________________________________,
sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del
DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e dall’art. 495 del CP in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA,
con
riferimento agli spazi destinati
allo
svolgimento del servizio di
_______________________________________________________________________,
denominato _____________________________________________________________
con sede in ________________________ via ___________________________ nº____ ,
di essere in possesso del seguente atto*:
_________________________________________________________________________
del quale si riportano gli estremi e la data di rilascio:
_________________________________________________________________________
* Certificato di conformità edilizia e agibilità (art. 21 L.R. 31/2002)
oppure
Dichiarazione di conformità contenuta nella scheda tecnica descrittiva (art. 20 L.R. 31/2002)
oppure
altro atto analogo relativo a procedimenti conclusi secondo disposizioni normative previgenti
alla L.R. 31/2002
Ravenna,
Il/la Dichiarante
________________________________
la firma non deve essere autenticata(**)
Esente dall’imposta di bollo ai sensi degli artt. 37 c. 1 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e 14 Tab. B DPR 642/72.
(**) Le istanze e le dichiarazioni sostit utive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai
gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticat a di un documento di identità del sottoscrittore. Le
istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per fax e per via telematica.
Informativa ai sensi dell’art.13 D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini
del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 DPR 28 dicembre 2000 n.445)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________ nato/a il __________
a _________________________________ residente a ___________________________
in via ____________________________________________________ n° ____________
nella sua qualità di tecnico abilitato, iscritto all’albo professionale dei :
____________________________________________________________________________
di cui si indicano gli estremi :
_______________________________________________________________________,
sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del
DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e dall’art. 495 del CP in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
che
gli SPAZI interni ed esterni destinati
allo
svolgimento del servizio di
_______________________________________________________________________
denominato _____________________________________________________________
con sede in ________________________ via ___________________________ nº_____
rispettano la normativa urbanistica, edilizia, ig ienico-sanitaria, di sicurezza e antisismica
vigente.
Ravenna,
Il/la Dichiarante
________________________________
la firma non deve essere autenticata(**)
Esente dall’imposta di bollo ai sensi degli artt. 37 c. 1 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e 14 Tab. B DPR 642/72.
(**) Le istanze e le dichiarazioni sostit utive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai
gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticat a di un documento di identità del sottoscrittore. Le
istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per fax e per via telematica.
Informativa ai sensi dell’art.13 D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini
del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.