Guarigione delle ferite
Fisiopatologia
• Fase infiammatoria (1 settimana)
– Iniziale vasocostrizione; si attiva il processo della coagulazione e il
deposito di fibrina per formare il coagulo
– Aumento permeabilità capillare con passaggio di liquidi e cellule
nello spazio intravascolare: i GB sono attratti dai tessuti lesionati
(detersione della ferita )
– Edema
• Fase migratoria (3 settimane)
– i macrofagi detergono la ferita e producono fattori di crescita
– i fibroblasti iniziano a produrre collagene
– l’ipossia e i fattori di crescita stimolano la crescita di vasi
sanguigni
– l’epitelio inizia a migrare sopra la ferita (più sottile della cute vera)
Guarigione delle ferite
Guarigione delle ferite
• Fase proliferativa
– prosegue la migrazione dei fibroblasti con produzione di collagene;
questo inizia a ritirarsi avvicinando i margini della ferita
– Dopo circa 3 settimane la produzione di collagene si ferma e la
ferita può considerarsi guarita
• Rimodellamento della ferita
– La cicatrice formatasi continua a modellarsi per anni. Al collageno
originario si sostituisce nuovo collageno con le fibre orientate
lungo linee di forza, aumentando la resistenza della ferita.
– Entro 6 settimane la cicatrice ha già raggiunto il 90% della
resistenza del tessuto originario
Guarigione delle ferite
Ispezione
• E’ netta o frastagliata e contusa?
– Difficoltà nella guarigione
• C’è perdita di sostanza?
• Ci sono lesioni sottostanti?
– Arterie, nervi, tendini, ossa ecc.
• NB in alcuni casi può esser necessario ampliare
chirurgicamente la ferita per valutare meglio le lesioni
sottostanti:
– un vaso troncato di netto può spasmizzarsi e non
sanguinare al momento dell’ispezione
– i muscoli ma soprattutto i tendini si retraggono se
sezionati completamente
– Importante per stabilire la priorità degli interventi
Guarigione delle ferite
Ispezione
• In quale sede?
– Faccia zona critica esteticamente (oltre a possibile lesione di dotti
lacrimali, salivari ecc), Addome e Torace zone critiche per
perforazione,
• NB: in ogni ferita da punta o d’arma da fuoco dell’addome e
del torace, bisogna sospettare sempre una lesione viscerale:
meglio una laparotomia esplorativa che non riconoscere una
lesione sottostante
• Come è stata procurata?
– Informarsi sempre delle circostanze in cui si è prodotta la ferita, di
come e dove è stato trovato il paziente
• Quanto tempo è passato?
• Quanto è sporca e di cosa?
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Contaminazione della ferita
• Ferite traumatiche
– La contaminazione è obbligatoria. Importante conoscere dove e da
che cosa è stata procurata: es. terra o letame (anaerobi e tetano),
fosso (leptospirosi), morso di cane (rabbia)
– La presenza di emazie lisate, l’essudazione plasmatica,
costituiscono un terreno ideale di crescita batterica
–
Dopo 6 ore la ferita deve essere considerata potenzialmente
settica
–
dopo 12 ore la ferita è settica
• Necrosi
– contusione traumatica
– scollamento con devascolarizzazione del piano cutaneo
• Corpi estranei
– sassi, vegetali, vetri ecc.
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Classificazione ferite chirurgiche
• Ferite pulite
– incisioni chirurgiche : rischio di infezione <2%
• ferite pulite-contaminate
– incisioni chirurgiche con apertura del tratto gastrointestinale,
respiratorio, genito-urinario: rischio di infezione < 3%
• ferite contaminate
– come le precedenti ma con piccole zone contaminate da feci pus
ecc. : rischio di infezione < 5%
• ferite infette
– quando l’infezione è preesistente all’incisione della cute. Es.
ascessi glutei: rischio di infezione > 50%
Guarigione delle ferite
Trattamento
• Lavaggio
– abbondante con acqua sterile possibilmente, ma anche acqua e
sapone
• Emostasi
– Si ottiene con legatura dei vasi principali e/o con coagulazione e/o
con tamponamento
– La mancata emostasi  coagulo all’interno della ferita
 ritardo di guarigione
 facile infezione del coagulo
• Anestesia
– locale (lontana dai bordi della ferita)
– regionale
Guarigione delle ferite
Trattamento
• Esplorazione e riparazione lesioni sottostanti
– muscoli nervi vasi tendini (ev. anche allargando la ferita cutanea)
• Rimozione corpi estranei
– sassi, ghiaia, sabbia ecc.
• Recentazione tessuto necrotico o contuso
• Lavaggio
– Lavaggio con soluzione fisiologica 0,9% per rimuovere batteri e
detriti microscopici (meglio non lavare con disinfettanti che
possono essere tossici per i tessuti vitali e ritardare la guarigione
• Se la ferita è particolarmente contaminata si può
rimandare al giorno dopo la sutura applicando
impacchi di disinfettanti blandi
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PROFILASSI ANTI-TETANICA
Classificazione delle ferite in funzione della maggiore o minore suscettibilità all'infezione tetanica:
CARATTERISTICHE
TEMPO TRASCORSO
FERITE MAGGIORMENTE SUSCETTIBILI
FERITE MENO
SUSCETTIBILI
> 6 ORE
< 6 ORE
FERITE STELLATE
FERITE LINEARI
PROIETTILE, SCHIACCIAMENTO,
USTIONE, CONGELAMENTO
SUPERFICI TAFLIENTI
(COLTELLI, VETRI)
> 1 Cm
< 1 Cm
TESSUTI DEVITALIZZATI
PRESENTI
ASSENTI
MATERIALI CONTAMINANTI
(feci, saliva,terra)
PRESENTI
ASSENTI
SEGNI DI INFEZIONE
PRESENTI
ASSENTI
CONFIGURAZIONE
MECCANISMO LESIVO
PROFONDITA'
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PROFILASSI ANTI-TETANICA
SITUAZIONE DEL PAZIENTE
SITUAZIONE
DELLA FERITA
COMPORTAMENTO
Il Paziente non è stato mai vaccinato, o lo è
stato in maniera incompleta; lo è stato più
di 10 anni prima
ferita non suscettibile
vaccinazione
Il paziente è stato completamente vaccinato da
meno di 10 anni
ferita non suscettibile
stop
Il paziente è stato vaccinato più di 5 anni prima
ferita suscettibile
vaccinazione
Il paziente non è stato mai vaccinato o lo è
stato in maniera incompleta
ferita suscettibile
Il paziente è stato completamente vaccinato da
meno di 5 anni
ferita suscettibile
vaccinazione +
immunoglobuline
stop
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PROFILASSI ANTI-RABICA
• E’ indicata nel caso di morso da:
– volpe, moffetta ("puzzola"), procione, pipistrello, coyote (invece non sono
considerati a rischio il morso di: roditore, coniglio, animale domestico, a
meno che la bestia non abbia mostrato un comportamento particolarmente
aggressivo od una salivazione eccessiva).
• COMPORTAMENTO DA SEGUIRE
– Esiste la possibilità che l’animale sia infetto ed esso è disponibile.
L’animale deve essere tenuto sotto osservazione per 10 giorni (per
cogliere subito eventuali manifestazioni riferibili a rabbia). Se può essere
sacrificato l’infezione può essere diagnosticata in maniera molto precisa
mediante l’uso di anticorpi immunofluorescenti su campioni di encefalo.
– L’infezione rabica dell’animale viene dimostrata o l’animale non è
disponibile e si sospetta l’infezione:
• Somministrazione di immunoglobuline + vaccino anti-rabico.
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PROFILASSI ANTIBIOTICA
•
Un copertura antibiotica è indicata nei seguenti casi:
– presenza di segni di infiltrazione flogistica nel contesto dei tessuti circostanti la
ferita (celluliti).
– ferite contaminate in pazienti immunocompromessi.
– estese ferite localizzate nella porzione centrale della faccia, per prevenire
l'eventuale diffusione dell'infezione alle meningi attraverso il circolo venoso.
– pazienti con malattie valvolari cardiache, per prevenire eventuali endocarditi.
– in pazienti portatori di protesi, per prevenire la loro infezione.
– ferite agli arti inferiori in prossimità di linfedema, che rappresenta un ottimo
pabulum per i microrganismi.
– ferite sporche (per esempio presenza di feci).
– morsi di esseri umani.
L’antibiotico non è somministrato tanto con l’intento di agire sulla flora a livello della
ferita, quanto con quello di raggiungere ed eliminare i boli infetti che dalla ferita
prendono la via del circolo ematico locale o generale.
Scelta dell'antibiotico più indicato:
il metodo di scelta più indicato è naturalmente basato sull'antibiogramma, ma nella
pratica la scelta è in genere su base empirica:
Guarigione delle ferite
• TIPO DI FERITA CLASSE PIU’ INDICATA
– presenza di crepitio o cattivo odore antibiotici attivi sugli anaerobi
• (Clindamicina, Metronidazolo).
– infezione dei tessuti molli sono in genere causate da streptococchi
e stafilococchi, per cui è necessario l'uso di antibiotici specifici per
i Gram +
• (macrolidi).
– morsi di esseri umani antibiotici a largo spettro
• (penicilline lattamasi-resistente o cefalosporine) o
combinazione di diversi antibiotici per coprire le varie specie
presenti nella saliva umana (i morsi di animali possono essere
trattati con la sola penicillina, ma in genere non richiedono
copertura antibiotica).
Guarigione delle ferite
Modalità di guarigione
• Prima intenzione
– nella ferita a basso rischio di infezione i margini vengono
direttamente affrontati e si esegue la sutura. Da i migliori risultati
estetici.
– E’ controindicata
• se non è possibile controllare l’emorragia
• Recentare il tessuto necrotico o allontanare i corpi estranei
• Se è presente infezione
• Seconda intenzione
– con ferita ad alto rischio di infezione o già infetta, questa viene
lasciata aperta e guarisce per granulazione dal fondo. Peggiore
risultato estetico
Guarigione delle ferite
Modalità di guarigione
• Lembo
– a scorrimento: ferita pulita con ampia perdita di sostanza; si scolla
cute e sottocute e li si fanno scorrere sul piano fasciale
– di rotazione: analogo al primo
– lembo libero: raramente si esegue in chirurgia d’urgenza
• Innesto cutaneo
– prelievo libero di cute e derma : mai in urgenza
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
• a) Ferite piccole o superficiali
– guariscono di solito per seconda entro 1-2 settimane con risultati
funzionali ed estetici buoni
– Nel caso di ferite strette e profonde (tipo punture) è preferibile una
guarigione per seconda in quanto, così facendo, si ha una minor
probabilità d'infezione (infatti l’accumulo e l’intrappolamento di
fluidi nelle porzioni più declivi predispone a tale evento) e si
ottiene una ferita accettabile.
• b) Ferite senza contaminazione batterica, corpi
estranei, o tessuti necrotici
– E’ possibile una guarigione per prima intenzione: ciò elimina il
problema dell'osservazione "intensiva" della ferita e consente una
sua più veloce guarigione. Esempio: ferite da taglio.
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
• c) Ferite caratterizzate da eccessivo sanguinamento
– è necessaio pertanto zaffarre o fasciare strettamente la ferita (se la
posizione anatomica lo consente) e rivederla entro 48 h per
verificare se l'emostasi è sufficiente ed è possibile chiudere.
• d) Ferite con corpi estranei
– La magior parte dei corpi estranei può essere rimossa dalle ferite
manualmente o chirurgicamente, mediante l'uso di soluzione
fisiologica sterile ad alta pressione, o per via chirurgica, o
mediante raschiamento. Se infatti tali corpi estranei vengono
lasciati in situ per troppo tempo possono venire incapsulati dai
tessuti in riparazione.
– E' importante valutare attentamente il meccanismo traumatico
perchè esso può suggerire l'eventuale presenza di un corpo
estraneo non immediatamente visibile.
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
• d) Ferite con corpi estranei
– nel caso di incidenti motociclistici il ferito scivola sull'asfalto per lunghi
tratti e ad elevata velocità.
– Scoppio di di bombe.
– Durante l'uso di pistole spray o macchinari industriali, possono essere
inavvertitamente iniettati sottocute, ad alta pressione, corpi estranei come
vernici, olii, grassi; a prima vista la lesione può apparire estremamente
benigna ma richiede sempre un trattamento aggressivo con ampie
incisioni: vernici cattiva prognosi, acqua buona prognosi; si può
arrivare all’ampuatzione degli arti
– I proiettili sono resi sterili dall'esplosione;
• Proietili piccoli profondamente indovati nei tessuti possono anche
essere lasciati dove stanno.
• Proiettili di fucili o di particolari pistole (44 Magnum) hanno una
elevata energia cinetica, percui producono estesi danni tissutali; le
ferite provocate dai proiettili ad alta velocità vanno pertanto aperte
per rimuovere i tessuti necrotici.
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
Guarigione delle ferite
Tipi di ferita
• e) Ferite con tessuti necrotici
– I tessuti necrotici sono facilmente identificabili
– Casi particolari:
• Ustuioni
• schiacciamento
• Nelle "crush syndromes" deve anche sempre essere valutata la
possibilità di un danno renale da rabdomiolisi: se le urine
contengono mioglobina la diuresi deve essere forzata e le urine
devono essere alcalinizzate.
• f) Ferite con contaminazione batterica
– Metodi per valutare il grado di contaminazione:
• ispezione: solo se c’è pus franco
Guarigione delle ferite
• palpazione: aree fluttuanti, crepitio (gangrana gassosa)
• età della ferita: le 6-8 ore successive al ferimento sono
considerate "a golden period".L'intrappolamento dei germi
nella fibrina prodotta aumenta il rischio d'infezione dopo
questo iniziale periodo.
• localizzazione della ferita: le lesioni della faccia,sono meno
suscettibili di infezione rispetto le estremità.
• stato immunitario.
• meccanismo lesivo:
– la saliva umana è altamente infetta: contiene infatti
un'alta concentrazione di Gram + aerobi ed anaerobi e
Gram -.
– le ferite da morso di animale sono invece meno
contaminate
– le ferite procurate da attrezzi agricoli sono spesso
contaminate da Gram+
Guarigione delle ferite
Medicazione delle ferite
• Ferita chiusa
– <48 ore la medicazione rimuove gli essudati sede di possibile
moltiplicazione batterica.
– >48 ore inutile perché l’epitelio ha già richiuso i bordi della ferita
• Ferita aperta
– zaffo di garza iodoformica nei primi gg fino ad ottenere un buon
tessuto di granulazione
– garze umide per favorire la guarigione senza ledere il tessuto sano
Guarigione delle ferite
Sutura
• Tipi di sutura
–
–
–
–
punti semplici
punti di Donati
punti incrociati
sutura continua
• con o senza sottocute
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P. di Donati o a U
Cute e
sottocute
Guarigione delle ferite
Guarigione delle ferite
Fattori che ostacolano la guarigione
• Malnutrizione
• Diabete
– l’iperglicemia inibisce la risposta infiammatoria e il sistema
immunitario; favorisce inoltre la moltiplicazione batterica. Ogni
condizione di stress può alterare l’omeostasi glicemica
• Ittero - uremia
– forse legato più alle malattie sottostanti (cirrosi e insuff. Renale)
che all’aumento della bilirubina o dell’urea
• Steroidi
– inibiscono tutte le fasi della guarigione così come l’azotioprina. La
ciclosporina non sembra avere questo effetto
• Chemioterapici
– inibiscono solo la prima fase della guarigione della ferita
Guarigione delle ferite
Fattori che favoriscono la guarigione
• Vitamina A
– controbilancia gli effetti negativi prima esposti stimolando il
processo di infiammazione e la produzione di collagene
– si impiega al dosaggio di 500.000 U per 3 gg poi 50.000 U per due
settimane
• Ossigeno iperbarico
– attivo soprattutto se coesiste infezione da anaerobi.
– Sembra comunque stimolare le lesioni associate ad osteomielite o a
terapia radiante
– Il suo ruolo non è ancora chiaro