advanced course in manual therapy ricerca e pratica clinica… andata e ritorno ANCONA 28 NOVEMBRE 2014 UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE SCHEDA DI ISCRIZIONE NOME .................................................................................................................................................. COGNOME .................................................................................................................................................. RESIDENTE IN ................................................................................................................................................................................................................................................................. N. ............................... .................................................................................................................................................. CITTÀ PROV. ................................................................................................. TEL MAIL .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. CAP ............................... QUALIFICA .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ISTITUTO D'APPARTENENZA / SEDE DI LAVORO .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. COD. FISC. .................................................................................................................................................. P. IVA .................................................................................................................................................. • SE LAUREATO TITOLO DI STUDIO CONSEGUITO .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. UNIVERSITÀ FREQUENTATA .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. • SE NON LAUREATO FACOLTÀ FREQUENTATA .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. CORSO DI LAUREA .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. SPUNTA LA TUA MODALITÀ DI PARTECIPAZIONE Non sono socio AIFI o SIF Bonifico di euro 80,00 Sono socio AIFI o SIF Bonifico di euro 50,00 Sono un allievo iscritto al III Anno CdL in Fisioterapia Il bonifico deve essere effettuato sul conto corrente numero IT49T0876568970000020114614 Per partecipare al corso gratuitamente inviare intestato a A.I.Fi. MARCHE - Bcc Recanati e Colmurano. Per concludere l’iscrizione inviare questo modulo e copia del libretto universitario al questo modulo e la ricevuta del versamento al numero di fax 0733 770086 o alla mail numero di fax 0733 770086 [email protected]. L'iscrizione è considerata valida solo se si effettua il pagamento della quota o alla mail [email protected]. prevista. La segreteria organizzativa si riserva la possibilità di effettuare controlli sui soci AIFI e SIF. Privacy - Autorizzo il trattamento di dati personali ai sensi degli art. 7-13 del DLGS 1962003 ........................................................................... Università Politecnica delle Marche Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Fisioterapia lì ................................................................ Azienda Ospedali Riuniti Dipartimento di Scienze Neurologiche Direttore Dip.to: Prof. L. Provinciali IN FEDE .................................................................................................................................................. con il patrocinio di ASSOCIAZIONE I TA L I A N A FISIOTERAPISTI in collaborazione con A.I.FI. MARCHE Società Italiana di Fisioterapia
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