Problemi non risolti in coloproctologia:
emorroidectomia o emorroidopessi?
Prof. Bruno Cola
Direttore U.O. Chirurgia Generale
Direttore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti
A.U.O. Policlinico S. Orsola-Malpighi
Bologna
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Anatomia del canale anale
Gavoccioli emorroidari
Tessuto connettivo
Legamento/muscolo
sospensore
Muscolo longitudinale
SAI
SAE
Nicholls RJ & Dozois RR. Surgery of the Colon and Rectum. Churchill Livingstone, New York, 1997
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Fisiopatologia della malattia emorroidaria
Cedimento del
supporto connettivale
Congestione
vascolare
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Fisiopatologia della malattia emorroidaria
Età, familiarità, stili di vita
Aumento della pressione addominale (stipsi, gravidanza, ecc.)
Cedimento del tessuto connettivo di supporto
Emorroidopessi
PROLASSO
Alterato ritorno venoso
CONGESTIONE
Fragilità dei plessi (← flogosi)
Emorroidectomia
SANGUINAMENTO
BMJ 2008;336:380-383
Gastroenterology 2004;126:1463–1473
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidectomia vs Emorroidopessi
Edward Thomas Campbell Milligan
Antonio Longo
Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer R
Longo A
Surgical anatomy of the anal canal, and the
operative treatment of haemorrhoids.
Treatment of Hemorrhoid Disease by Reduction of
Mucosa and Hemorrhoid Prolapse with a CircularSuturing Device: a New Procedure.
Lancet 1937;233:1119-1124
Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic
Surgery, pp. 777–84.
Rome, Italy,
June 3–6, 1998
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidectomia: tecnica
APERTA
(Milligan-Morgan, 1937)
excision-ligation
open technique
A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il
discomfort postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione
chirurgica sempre più sofisticati (Harmonic ScalpelTM, laser, LigasureTM, ecc.).
SOTTOMUCOSA
(Parks, 1956)
CHIUSA
DIATERMICA
(Ferguson, 1959)
(Loder-Phillips, 1993)
diathermy excision
without ligation
open tecnique
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidectomia: tecnica
Emorroidectomia aperta con dissettore
a radiofrequenza (LigasureTM) senza
legatura dei peduncoli vascolari
U.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola
Policlinico S. Orsola-Malpighi
Università di Bologna
Cochrane Database of Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD006761
Colorectal Dis. 2009 Feb 7 [Epub ahead of print]
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidopessi con stapler (PPH): tecnica
Anche la tecnica dell’emorroidopessi con stapler nasce dall’esigenza di offrire al
paziente un trattamento chirurgico meno doloroso. Tuttavia il meccanismo d’azione su
cui si basa (riduzione del prolasso muco-emorroidario) è radicalmente diverso rispetto
all’emorroidectomia (asportazione del prolasso muco-emorroidario).
U.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola
Policlinico S. Orsola-Malpighi
Università di Bologna
Corman ML et al. Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party – indications, contraindications and technique. Colorectal Dis 2003;5:304–310
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Linee guida a confronto
I grado
Terapia medica
II grado
Terapia medica
Terapia medica
Terapia ambulatoriale
(legatura elastica)
National UK audit
Terapia ambulatoriale
(legatura elastica)
oppure
III grado
Terapia chirurgica
(emorroidectomia)
Terapia chirurgica
(emorroidopessi/emorroidectomia)
“Stapled hemorrhoidectopexy is a new
alternative available for individuals with
significant hemorrhoidal prolapse”
IV grado
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
(emorroidectomia)
(emorroidectomia)
Procedure for PPH is a safe and
effective procedure for
symptomatic haemorrhoids with
good short-term outcomes. Longterm follow up is required
perhaps through a compulsory
national register
Dis Colon Rectum 2005;48:189-194
Tech Coloproctol 2006;10:181-186
Colorectal Disease 2008;10:440–445
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidectomia vs Emorroidopessi: outcomes
 Dolore postoperatorio
 Complicanze
acute
(emorragia,
ritenzione
urinaria,
secrezione
anale
persistente, trombosi emorroidaria esterna, ecc.)
 Degenza e ripresa dell’attività lavorativa
 Costi
 Complicanze tardive (incontinenza fecale, stenosi, disturbi della defecazione,
dolore cronico, ecc.)
 Recidiva (sanguinamento/prolasso)
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidectomia vs Emorroidopessi: trials
Source
No. of patients,
Hemorrhoidopexy
No. of patients,
Hemorrhoidectomy
Degree
(No. of patients)
Type of
Hemorrhoidectomy
Follow up
(months)
Au-Yong, 2004
11
9
III (20)
Open diathermy
42
Basdanis, 2005
50
45
III (73) IV (22)
Ligasure
18
Bikhchandani, 2005
42
42
III (71) IV (13)
Milligan-Morgan
11
Boccasanta, 2001
40
40
IV (80)
Circular hemorrhoidectomy
13
Brown, 2001
15
15
Thrombosed (30)
Open diathermy
1,5
Cheetham, 2003
15
16
Prolapsing (31)
Open diathermy
8
Chung, 2005
43
45
III (88)
Harmonic Scalpel
6
Correa-Rovelo, 2002
42
42
III (60) IV (24)
Ferguson
6
Ganio, 2001
50
50
III (71) IV (29)
Milligan-Morgan
16
Ganio, 2007
50
50
III (71) IV (29)
Milligan-Morgan
87
Gravie, 2005
63
63
I (13) II-III (107) IV (6)
Milligan-Morgan
26
Hasse, 2004
40
40
III (80)
Ferguson
12
Helmy, 2000
20
20
NR
Milligan-Morgan
4
Hetzer, 2002
20
20
II (12) III (28)
Ferguson
12
Ho, 2000
57
62
IV (119)
Open diathermy
19
Ho, 2006
29
21
III-IV (50)
Ferguson
8,5
Huang, 2007
300
296
III (596)
Ferguson
18
Kairaluoma, 2003
30
30
III (60)
Open diathermy
12
Khalil, 2000
20
20
III (40)
Ferguson
6
Kraemer, 2005
25
25
III (46) IV (4)
Ligasure
1,5
Krska, 2003
25
25
III (50)
Milligan-Morgan
1
Lau, 2004
13
11
II (13) III (6) IV (4)
Open diathermy
2
Maw, 2003
101
98
III-IV (199)
Open diathermy
<1
Mehigan, 2000
20
20
III (30) IV (10)
Open diathermy
4
Ortiz, 2002
27
28
III (29) IV (26)
Open diathermy
15
Ortiz, 2005
15
16
IV (31)
Open diathermy
12
Palimento, 2003
37
37
III (34) IV (40)
Open diathermy
6
Pavlidis, 2002
40
40
II (16) III (55) IV (9)
Milligan-Morgan
3
Picchio, 2006
31
29
NR
Open diathermy
62
Racalbuto, 2004
50
50
III (70) IV (30)
Open diathermy
48
Rowsell, 2000
11
11
III (22)
Open diathermy
1,5
Senagore, 2004
77
79
III (156)
Ferguson
12
Shalaby, 2001
100
100
II (23) III (62) IV (77) Prolapsing (37)
Milligan-Morgan
12
Smyth, 2003
20
16
NR
Open diathermy
37
Solfi, 2008
95
76
III (83) IV (88)
Milligan-Morgan
24
Thaha, 2008
91
91
I (3) II (68) III (79) IV (32)
Ferguson
12
Van de Stadt, 2005
20
20
II-III (40)
Milligan-Morgan
46
Wilson, 2002
32
30
III (62)
Milligan-Morgan
2
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidectomia vs Emorroidopessi: metanalisi
No. of RCTs
(period)
No. of Patients
(Hemorrhoidopexy/Hemorrhoidectomy)
Follow up
(months)
Sutherland LM et al
(Arch Surg 2002;137:1395-1406)
7
(2000 - 2001)
591
(293/298)
≤ 12
Nisar PJ et al
(Dis Colon Rectum 2004;47:1837–1845)
15
(2000 - 2003)
1077
(536/541)
1,5 - 37
Lan P et al
(Int J Colorectal Dis 2006;21:172-178)
10
(2000 – 2004)
799
(416/383)
1 - 48
Tjandra JJ et al
(Dis Colon Rectum 2007;50:878–892)
25
(2000 - 2005)
1918
(971/947)
1 – 62
Jayaraman S et al
(Dis Colon Rectum 2007;50:1297–1305)
12
(2000 - 2004)
968
(482/486)
6 - 39
Sgourakis G et al
(Int J Colorectal Dis 2008;23:825-832)
5
(2002 - 2004)
926
(468/458)
6 - 18
Shao WJ et al
(Br J Surg 2008;95:147–160)
29
(2000 - 2006)
2056
(1032/1024)
6 – 62
Laughlan K et al
(Int J Colorectal Dis 2009;24:335–344)
29
(2000 - 2006)
2077
(1045/1032)
1 - 48
Burch J et al
(Colorectal Disease 2009;11:233–244)
27
(2000 - 2005)
2279
(1137/1142)
1 – 46
Source
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Analisi della letteratura: outcomes
No.
metanalisi
Emorroidopessi
Dolore postoperatorio
8
●●●●●●●
Emorragia postoperatoria (reintervento)
6
Ritenzione urinaria
7
●
●●●●●●
Durata della degenza
8
●●●●●●●
●
Ripresa dell’attività lavorativa
6
●●●●●
●
Secrezione anale/guarigione
7
●●●●●●
●
Soddisfazione del paziente (QoL)
6
●●
●●●●
Costi
2
●●
Stenosi
9
●●●●●●●●●
Incontinenza
9
Recidiva
8
Outcomes
● = metanalisi favorevole
Emorroidectomia
NS
●
●
●
●●●●●
●●●●●●●●
●●●●●●
●●
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Le ragioni degli insuccessi
1. Complicanza (immediata o tardiva)
propriamente detta
2. Inadeguatezza dell’indicazione
all’impiego dell’una o dell’altra
metodica
3. Inadeguatezza dell’esecuzione
tecnica dell’una o dell’altra
metodica
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidopessi: complicanze life-threatening
Dis Colon Rectum 2003;46:116-7
Dis Colon Rectum 2002;45:268-70
“The following represents the consensus of the working party as minimal requirements:
 experience with anorectal surgery and an understanding of anorectal anatomy is a requisite;
 experience with circular stapling devices is essential;
 the surgeon must attend a formal course.”
Colorectal Dis 2003;5:304–310
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidectomia: complicanze life-threatening
Dis Colon Rectum 1999;42:1644-48
Dis Colon Rectum 1994;37:185–9
Necrotizing fasciitis and
streptococcal toxic shock syndrome after hemorrhoidectomy
Cozar Ibañez A, del Olmo Escribano M, Jiménez Armenteros F, Moreno Montesinos JM
Rev Esp Enferm Dig 2003;95:68-70
“Sepsis after conservative or operative treatment is uncommon, but it may be
catastrophic… Both established and newer techniques should be taught and mastered
diligently, and unnecessary treatment avoided.”
Br J Surg 2003;90:147–156
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Conclusioni

I vantaggi dell’emorroidopessi con stapler nel postoperatorio (meno dolore,
degenza più breve e rapida ripresa dell’attività lavorativa) possono essere
considerati stabiliti con un livello di evidenza scientifica più che soddisfacente.

Per quanto riguarda l’efficacia (recidive), l’emorroidectomia rappresenta la
tecnica più appropriata.

Allo stato attuale, per le emorroidi di II (refrattarie alla legatura elastica) e III
grado, la scelta della tecnica chirurgica deve essere effettuata di comune
accordo con il paziente sulla base dei risultati che egli ritiene prioritari
(beneficio immediato con decorso postoperatorio più agevole oppure
trattamento duraturo ma con necessità di maggiore assistenza medica
postoperatoria).

Per entrambe le tecniche è comunque necessaria una adeguata formazione ed
esperienza.