Teoria e pratica delle tecniche di
terapia inalatoria
Dr Stefano Geraci
Battistini A.
La terapia inalatoria. Medico e Bambino - Settembre 2007
L’aerosol classico, sia quello a compressore che quello ad ultrasuoni è oggi superato sia per la
variabilità e comunque scarsa qualità del nebulizzato, sia per il tempo richiesto per l’esecuzione.
La polvere per inalazione (DPI – Dry Powder Inhaler) non solo è inutilizzabile nella
broncostruzione acuta, ma presenta una serie di difficoltà da renderne l’impiego difficile nel
bambino in genere e addirittura impossibile sotto i 6 anni.
Un progresso oggi ineguagliabile è rappresentato dallo spray predosato pressurizzato (pMDI –
pressurized Metered Dose Inhaler) con o senza distanziatore.
Il passaggio allo spray+distanziatore avviene però molto lentamente in parte per il fascino che
l’aerosol classico continua ad esercitare, in parte perché la nuova metodica ha evidenziato la
necessità di una serie di accorgimenti fino ad ora ignorati come quello di cercare di evitare che
il bambino pianga durante la terapia.
Di qui la necessità per il pediatra di famiglia e ospedaliero di mantenersi aggiornato e di
trasmettere le nuove conoscenze ai genitori insistendo sulle dimostrazioni pratiche da ripetere
e controllare alle visite ambulatoriali.
TERAPIA INALATORIA
La via inalatoria rappresenta
la via di elezione per la
somministrazione della terapia farmacologica
in un largo numero di affezioni
del tratto respiratorio
Vantaggi:
• Inferiori effetti indesiderati vs terapia sistemica
• Maggiore rapidità d’azione
• Posologie più basse di farmaco
• Deposizione specifica su organi bersaglio
• Minori costi vs ospedalizzazione
Svantaggi:
Scarsa compliance
TERAPIA INALATORIA
IL DISTANZIATORE
valvola
maschera
corpo
TERAPIA INALATORIA
Spacer idoneo all’età prescolare
E
I
Maschera morbida adattabile
non spazio morto
Doppia
valvola
I ed E
Volume 145 ml
Spacer idoneo all‘’età scolare
valvola (I) e boccaglio
I
Valvola monodirezionale
TERAPIA INALATORIA
passo universale
IL DISTANZIATORE
DEFINIZIONE e VANTAGGI
Il distanziatore o spacer è un particolare accessorio, disponibile in varie forme e volumi, che deve
essere utilizzato in associazione agli aerosol predosati in bombolette.
1. Riduce la velocità delle particelle del farmaco
2. Permette la completa evaporazione del propellente prima che il paziente inali l'aerosol stesso
3. Contribuisce a ridurre considerevolmente la richiesta di coordinazione fra l'erogazione e la
contemporanea inspirazione dell'aerosol
4. Contribuisce ad evitare lo spreco di farmaco conseguente al cattivo uso delle bombolette
5. Trattenendo le particelle più grandi nel suo interno, consente una notevole riduzione degli effetti
collaterali locali e da assorbimento generalizzato conseguenti alla deposizione di elevate
percentuali di farmaco in bocca e nel faringe.
TERAPIA INALATORIA
Rallentamento delle macroparticelle con DAMM > 5 μ
TERAPIA INALATORIA
Deposizione dell’aerosol per diverse
dimensioni delle particelle
• > 5 µ:
faringe, laringe, vie aeree superiori
• 2 – 5 µ:
deposizione tracheo-bronchiale
• 0.5 – 2 µ: deposizione alveolare
TERAPIA INALATORIA
Non è necessaria la coordinazione
TERAPIA INALATORIA
TERAPIA INALATORIA
TERAPIA INALATORIA
TERAPIA INALATORIA
TERAPIA INALATORIA
Errori tecnici più frequenti nell'utilizzo degli spray
predosati nei bambini:
 dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso (54%)
 problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione (58%)
 dimenticare di espirare prima di erogare lo spruzzo (66%)
 flettere il collo durante l'inalazione (17%)
 trattenere il respiro meno di 5-7 secondi (52%)
 inalare troppo rapidamente (68%)
TERAPIA INALATORIA
CORRETTO UTILIZZO DELLE BOMBOLETTE SPRAY DI AEROSOL DOSATI
Dopo avere tolto il coperchio al boccaglio tenere il boccaglio verso il basso,
agitare l'erogatore (per miscelare il farmaco con il propellente) tenendolo tra
pollice ed indice.
Portando il boccaglio davanti alla bocca aperta espirare profondamente
Mantenendo il boccaglio del dispositivo a 4-5 cm dalla bocca aperta, inspirare
profondamente e lentamente: appena dopo avere già iniziato l'inspirazione
effettuare l'erogazione, premendo sulla bomboletta, senza interrompere il
flusso inspiratorio.
Trattenere il respiro per il maggior tempo, idealmente per 10 secondi (questo
perché le goccioline si depositano nelle vie aeree non per impatto ma per
gravità), e quindi espirare lentamente
Attendere qualche secondo prima di procedere a una successiva inalazione, ciò per
permettere alla bomboletta di riscaldarsi nuovamente e di garantire l'erogazione della
stessa dose di farmaco.
USO CORRETTO MDI
Tenere il boccaglio lontano dalle labbra durante l'erogazione è
importante per tanti motivi:
- si riduce la velocità dello spruzzo e quindi l'impatto oro-faringeo
(anche l'inspirazione lenta in 3-4 secondi ha questa motivazione)
- permette una maggiore vaporizzazione del propellente e quindi una
maggiore quantità di goccioline piccole penetra nel polmone (di fatto con
questo accorgimento è quasi raddoppiata la quota di farmaco inalata)
TERAPIA INALATORIA
USO SCORRETTO MDI
TERAPIA INALATORIA
USO CORRETTO MDI + SPACER
Perfetta aderenza tra maschera e viso
Far eseguire per ogni puff 4 o 5 atti respiratori completi (10-15 sec.)
TERAPIA INALATORIA
Uso dei Distanziatori
(indagine condotta nel Trentino e nel Veneto)
• Solo il 29% dei pediatri di famiglia
dichiara di preferire lo “spray+spacer”
• Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico
su 22 usa lo “spray+spacer” nell’episodio
asmatico acuto
Radzik D, Peroni DG, Pescollderungg L, Piacentini
GL, Chatzimichail A, Boner AL. Nebulizer or
pressurized metered dose inhalers in the treatment
of asthma exacerbations. Allergy Asthma
Proc 2005; 26:207-9
TERAPIA INALATORIA
Uso dei Distanziatori
131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia
nell’ anno 2005 - Attacco d’asma acuto
Uso preferenziale
70%
Spacer
Nebulizzatore
Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005
TERAPIA INALATORIA
Uso dei Distanziatori
22 U.O. di Pediatria del Nord Est Italia
nell’ anno 2005 - Attacco d’asma acuto
Utilizzo principale
95%
Spacer
Nebulizzatore
Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005
TERAPIA INALATORIA
TERAPIA INALATORIA
NEBULIZZATORI: INFORMAZIONI GENERALI … UTILI
• L’aerosolterapia, anche se eseguita nelle migliori condizioni, determina la
deposizione nei polmoni del 10-12% del farmaco utilizzato
(nei b.ni di 2-5 anni la percentuale non supera il 5% e in quelli di 1-2 anni il 3% !!)
• E’ necessario erogare particelle con un DAMM di 1-4 μm (ottimale 2-3)
• La seduta non deve durare più di 5-7 minuti
• Il volume totale del liquido nell’ampolla deve essere almeno 2,5 ml e non più di 4 ml
• E’ INUTILE eseguire l’aerosol mentre il bambino dorme … respirazione a volume corrente
• Utilizzare PREFERIBILMENTE farmaci in soluzione anziché in sospensione
TERAPIA INALATORIA
NEBULIZZATORI: INFORMAZIONI GENERALI … UTILI
QUALI STEROIDI UTILIZZARE ?
Liposolubilità = a seconda della molecola
> è la liposolubilità < è l’idrosolubilità per
cui si avrà una miscela non omogenea con
farmaco contenuto soprattutto in
particelle di diametro maggiore che non
vengono erogate
GRADO DI IDROSOLUBILITA’:
FLUNISOLIDE > budesonide > fluticasone
propionato > beclometasone dipropionato
TERAPIA INALATORIA
SOLUZIONE E SOSPENSIONE
Confronto tra le due formulazioni per nebulizzazione elettrica
SOLUZIONE
SOSPENSIONE
Le particelle mantengono nel tempo il
DAMM ottimale
Tendenza alla formazione di
macroaggregati
Concentrazione costante = dosaggio
costante
Si possono formare precipitati, quindi
dosaggio impreciso
La soluzione non deve essere agitata
Accuratamente agitata prima dell’uso
Micronizzazione più fine e meglio
veicolata nelle basse vie
Minore veicolazione nelle basse vie aeree
TERAPIA INALATORIA
Nebulizzatori pneumatici
Nebulizzatori ad
ultrasuoni
Non surriscaldamento del farmaco
Surriscaldamento del farmaco per le
vibrazioni prodotte dal cristallo
piezoelettrico: denaturazione
Facilità di pulizia
Difficoltà di pulizia e sterilizzazione della
testina
Utilizzo di farmaci in soluzione e
sospensione
Utilizzo esclusivo farmaci in soluzione
Erogazione di particelle di farmaco più
piccole
Erogazione di particelle di farmaco più
grandi
Non necessitano di
Utile nebulizzazione
continua
TERAPIA INALATORIA
Silenziosità
coordinazione
TERAPIA INALATORIA
DPI
Fig.14
TERAPIA INALATORIA
Turbohaler
e
Diskus
Espirare lentamente.
Modalità di erogazione DISKUS
1
Afferrare il diskus con le dita della
mano sinistra;
mettere il pollice della mano destra
nell'incavo e ruotare in senso
antiorario la parte interna al "click"
3
TERAPIA INALATORIA
Mettere il boccaglio fra le
labbra. Inspirare
profondamente attraverso il
diskus e non con il naso.
Allontanare il diskus dalla
bocca.
Trattenere il respiro il più a
lungo possibile (8-10 sec.)
2
Fare scorrere la levetta fino
a sentire il "click": il foro
del boccaglio a questo
punto si aprirà.
Il diskus è pronto per essere
usato
4
Per chiudere il diskus,
posizionare il pollice nell'incavo
utilizzato per l'apertura del
dispositivo e farlo scorrere
indietro fino al "click".
Il conta dosi indicherà una dose
in meno
Modalità di erogazione TURBOHALER
1
3
Togliere il cappuccio svitando
Mettere il boccaglio in bocca,
stringere con le labbra ed
inspirare vigorosamente e
profondamente
TERAPIA INALATORIA
2
Tenere l'inalatore in posizione verticale.
Caricare l'inalatore con una dose,
ruotando la ruota colorata fino al click;
riportarla quindi nella posizione iniziale
4
Togliere il boccaglio e
trattenere il respiro il più a
lungo possibile; quindi espirare
Messaggi da portare a casa
Se il naso del bambino è ostruito è utile eseguire dei LAVAGGI
NASALI prima della terapia inalatoria
E’ vero che se il bambino piange è meglio???
TERAPIA INALATORIA
Infatti in caso di pianto l’assorbimento del farmaco a livello
polmonare è ridotto
Di circa 10 volte
se si utilizza il
distanziatore
Di circa 4 volte
se si utilizza il
nebulizzatore
PERTANTO IN CASO DI PIANTO
UTILIZZARE SEMPRE IL NEBULIZZATORE
TERAPIA INALATORIA
Principali indicazioni alla terapia inalatoria
•
•
•
•
•
CROUP … budesonide, adrenalina
ASMA ACUTO … salbutamolo
ASMA CRONICO … cortisonici, β2 agonisti, anticolinergici
BRONCHIOLITE … adrenalina
FIBROSI CISTICA … tobramicina - colistina - amikacina
Spiegare sempre la tecnica dello SPACER+MDI in un bambino
che necessita di terapia inalatoria, prima di ricorrere al
nebulizzatore
TERAPIA INALATORIA
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
TERAPIA INALATORIA