sommario
sommario
32
1
editoriale
5
focus
Pantone 158C
R-245
G-128
B-37
Controllo di gestione in
sanità: le nuove frontiere
dell’eccellenza
a cura di Barbara Ferraris di Celle
vetrina
6
Le novità del mercato
protagonista del mese
8
I nuovi scenari del Mobile Health
Maurizio Dècina
Professore ordinario di reti e comunicazionei al
Politecnico di Milano
Contatta la
redazione
primo piano
12
Gestione del Rischio Clinico
nuove opportunità offerte dalle recenti tendenze
di sanità elettronica
Gregorio Mercurio, Rita Verbicaro, Mario CiampI
22
DECIDE: un’infrastruttura europea di servizi per la
diagnosi delle patologie neurodegenerative
Maria Carla Gilardi e Isabella Castiglioni
26
Nuove tecnologie per il Telemonitoraggio
Cardiaco evoluto
Giuseppe De Pietro
Responsabile Sede di Napoli – ICAR – CNR
Giovanna Sannino
ICAR – CNR
Per accedere ali
contenuti QRCode,
devi utilizzare un
lettore QR. Inquadra il
codice QR tramite la
fotocamera digitale
del tuo telefono.
Il tuo cellulare
aprirà l’indirizzo
corrispondente. Se
non hai un lettore
QR installalo sul tuo
cellulare o smartphone,
puoi trovarne molti
gratuiti nei negozi/store
di applicazioni per il tuo
cellulare (iTunes, App
store, Android market,
Blackberry AppWorld,
Ovi store, ecc...)
lackberry,AppWorld,
Ovi store, ecc...)
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 1
sommario
36
SPECIALE
RFID e tecnologie wireless
36
La biobanca dell’Istituto Nazionale
dei Tumori
Elena Sini
40
Provette dei laboratori d’analisi più
sicure grazie a RFID e sensoristica
Paola Visentin
44
RFID e Security nel contesto sanitario
Claudia Abbenda
scenari
48
Da progetto a sistema:
i risultati e le evoluzioni di
HEALTH OPTIMUM
82
a cura della Redazione
52
La conservazione digitale
della documentazione
sanitaria in outsourcing
Andrea Lisi
Francesca Giannuzzi
Il Sistema di
telecardiologia degli
Ospedali Riuniti di
Ancona
Vincenzo Gullà
58
Lo studio Sweet Age
Raffaele Antonelli Incalzi
Claudio Pedone
90
Educazione, formazione,
certificazione - 1a Parte
Antonio Vuolo, Marta Becco
rubrica
68
Monitoraggio psicofisico
Elisabetta Pisano, Claudio Lamberti DEIS,
Giorgio Galanti, Ilaria Corsani, Giulio Ciullini,
Vincenzo Manzi, Antonio Bovenzi,
Vincenzo Gullà, Francesca Gullà.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 3
editoriale
L’
Internet delle cose (o Internet degli oggetti o
IoT, acronimo dell’inglese Internet of Things) è
un neologismo riferito all’estensione di Internet
al mondo degli oggetti e dei luoghi concreti.
Il concetto dell’internet delle cose è attribuito
all’Auto-ID Center, fondato nel 1999 e da allora con sede
al MIT. Grazie al collegamento alla Rete, tutti gli oggetti
possono acquisire un ruolo attivo, rendersi riconoscibili e
acquisire intelligenza grazie al fatto di poter comunicare
dati su se stessi e accedere ad informazioni aggregate
da parte di altri. L’obiettivo dell’internet delle cose è
di far sì che il mondo elettronico tracci una mappa di
quello reale, dando un’identità elettronica alle cose e
ai luoghi dell’ambiente fisico. Gli oggetti e i luoghi muniti
di etichette RFID o QR comunicano informazioni in rete
o a dispositivi mobili come i telefoni cellulari e grazie
alla tecnologia NFC (Near Field Communication) due
dispositivi possono scambiare dati fra loro.
Una delle prime applicazioni dell’Internet delle cose si
chiama mobile-health e si basa sull’uso di telefoni cellulari dotati di Nfc e sulla diffusione di strumenti medicali
abilitati all’Nfc e di medicinali dotati di etichette Rfid.
In questo numero abbiamo chiesto a Maurizio DÈCINA,
Professore ordinario di reti e comunicazioni al Politecnico di Milano, di illustrarci lo sviluppo e l’utilizzo di queste
tecnologie in sanità. Il tema è centrale in quanto i costi
della Sanità sono attualmente molto elevati soprattutto
in Paesi come l’Italia e il Giappone in cui c’è un’elevata
percentuale di anziani: dall’8% di spesa sanitaria rispetto
al PIL (l’equivalente di 113 miliardi) di cui si parlava nel
2004, si è passati al 9% (quindi intorno ai 140/150 miliardi)
di spesa sanitaria italiana annua, e il rischio di un’ulteriore crescita del dato è molto alto. Semplici applicazioni
per il telemonitoraggio di pazienti ipertesi, malati di cuore, di asma e così via, permetterebbero enormi risparmi
sia di degenza ma soprattutto di assistenza domiciliare.
Si stima che per i Paesi emergenti e i Paesi industrializzati
ci possa essere un risparmio fino a 200 miliardi di dollari
all’anno. Secondo il nostro protagonista , il problema
che sussiste per la diffusione della telemedicina, come
per l’e-Payment, è un problema
di ecosistema, di iniziativa, perché certamente le tecnologie
non mancano.
Di fondamentale importanza,
il tema della privacy e della
sicurezza per la telemedicina:
la possibilità di intercettare
una sessione di telemedicina
su un paziente cronico, con
tutti i dettagli relativi alla sua
situazione di salute, i farmaci,
il medico curante, l’ospedale
che lo assiste, costituisce un
argomento molto delicato. Per
questo quasi tutte le operazioni
di consulto a distanza vengono
effettuate tramite VPN (Virtual
Private Network. In materia di
trattamento dei dati personali in
ambito sanitario, il Codice prevede che gli organismi sanitari
pubblici e privati adottino misure ed accorgimenti di carattere
supplementare rispetto a quelle
già previste per il trattamento
dei dati sensibili e per il rispetto
delle misure di sicurezza.
Di tutto questo tratterà la seconda edizione del convegno
ISH- Information Security Hospital
(http://www.ehealthforum.it/
eventi/3159), in programma a
Roma il prossimo 30 novembre.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 5
vetrina
Galileo Mobile, la soluzione
software per la sanità
NoemaLife
propone la
soluzione
tecnologica che
segna il futuro
delle professioni
sanitarie di
medici e infermieri, accompagnandole
durante le visite al posto letto con
una soluzione versatile, pratica e
maneggevole: Galileo Mobile, la
rivoluzionaria cartella clinica elettronica
su device mobile Samsung Galaxy in
ambiente Android
NoemaLife, da sempre all’avanguardia
nello sviluppo di nuovi software,
nell’evoluzione delle proprie soluzioni
tecnologiche e attenta al miglioramento
costante degli strumenti offerti per
l’operatività sanitaria, ha risposto alle
esigenze di efficienza del personale
medico ed infermieristico con uno
strumento innovativo e dinamico per
supportare gli specialisti durante momenti
critici del processo di cura come il
passaggio di consegne o l’accesso alla
documentazione in mobilità.
Perfettamente portatile, quindi di ridotte
dimensioni, di peso leggero ma di ampia
autonomia, Galileo Mobile organizza
piani di lavoro, attività assistenziali,
diagnostiche o terapeutiche e permette
a ciascun utente di comporre la propria
lista di compiti per tipologia di attività, per
stanza, per paziente o secondo la propria
abitudine o preferenza.
Infrastruttura di rete sicura ed efficiente
L’intero network della società attiva nell’ambito
dell’assistenza sanitaria per disabili e anziani è
monitorato, gestito e protetto da remoto con i
servizi LION
Lantech Solutions, azienda specializzata nella progettazione, realizzazione
e integrazione di infrastrutture di rete e nella fornitura dei servizi connessi,
è stata scelta dal Gruppo Segesta per monitorare e gestire da remoto
l’intera infrastruttura di networking con i servizi LION (Lantech Intelligence
on Networks) offerti dal network integrator. La rete costituisce un elemento
fondamentale per tutte le attività aziendali ed è quindi molto importante
garantirne la sicurezza, l’affidabilità e la robustezza, caratteristiche ancor
più essenziali se riportate nel settore della sanità. Grazie ai servizi LION,
Lantech Solutions consente ai propri clienti di liberarsi da qualsiasi preoccupazione, assicurando il funzionamento ottimale dell’infrastruttura di rete
e la sicurezza delle informazioni, permettendo alle aziende di concentrarsi
unicamente sul proprio core business.
Watson è un progetto di IBM che
consiste in un supercomputer in grado
d’effettuare rapide ed efficaci ricerche
tra enormi volumi di dati
Watson è un progetto di IBM che consiste
in un supercomputer in grado d’effettuare rapide ed efficaci ricerche tra
enormi volumi di dati. Diventato piuttosto popolare per la partecipazione al quiz televisivo statunitense Jeopardy, verrà presto impiegato nella
diagnosi medica: WellPoint una società operante nel settore sanitario, ha
infatti stretto una partnership con IBM per trasformarlo in un’unità centrale
per le aziende ospedaliere. Il supercomputer servirà ad assicurare la corretta diagnosi medica delle patologie (applicato all’oncologia). WellPoint
intende ridurre i costi e migliorare l’assistenza.
La tecnologia di Watson è in grado d’interrogare oltre duecentomila pagine di informazioni in meno di tre secondi: WellPoint inizierà a utilizzarlo dal
2012 per supplire gli infermieri nel rapporto coi pazienti. Dopodiché, sarà
impiegato per il trattamento dei tumori.
l sistema antivirus all’Università Campus Bio-Medico
L’Ospedale, già da tempo filmless e
paperless, è dotato di una rete per la distribuzione e lo scambio dei dati del Campus,
secondo le varie modalità: dai client ai
server, ai telefoni IP ai citofoni, alla videosorveglianza ai televisori posizionati nelle
stanze dei pazienti. Il numero di utenti è
di circa 1.000 unità, mentre i server, oggi attivi, sono 50. Inoltre, ampiamento diffuso è
il ricorso a dispostivi di Mobile Health quali smartphone, tablet pc, rugged pc ecc.
L’adozione di adeguate misure preventive contro rischi “non strutturati”, quali per
esempio la diffusione di un virus all’interno della rete, e attacchi “deliberati” costituisce dunque per i bio-medici del Campus una necessità non
rinviabile.
Tre le variabili di cui Kapersky ha dovuto tenere conto per la formulazione della propria soluzione dedicata: la privacy dei dati dei pazienti; la
sensibilità delle informazioni sulle ricerche condotte all’interno del Campus;
la necessità di avere una rete sempre accessibile in grado di garantire la
protezione e la sicurezza dei dati.
6 e-HealthCare - n° 14 Settembre/Ottobre 2011
vetrina
Pegaso, la gestione dei ricoveri ospedalieri fornita da IG Consulting
Pegaso è un applicativo che consente la registrazione, la gestione e la
·
stampa delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) e delle lettere di
dimissione (LD).
L’applicativo è dotato di un interfacciamento con i sottoinsiemi applicativi ·
di Gestione Anagrafe Assistiti e di Gestione Ricoveri per l’acquisizione
automatica dei dati inerenti all’apertura dei ricoveri e per l’invio finale
delle informazioni di chiusura del ricovero stesso. Pegaso supporta i reparti
nelle seguenti attività:
·
· identificazione della pratica (con ricerche per numero nosologico, per
periodo temporale, per nome, per reparto, per regime di ricovero, ecc.);
· compilazione in modo strutturato della lettera di dimissione, conforme ai ·
requisiti minimi della carta dei servizi;
·
· codifica delle diagnosi e degli interventi agevolata da varie tipologie di
ricerca sul manuale ICD9-CM (per codice, per testo o tramite un elenco ·
delle voci più utilizzate);
compilazione dei dati di chiusura
(data, modalità, medico, ecc.);
possibilità di preparare e archiviare
tipologie di lettere o documenti
relative al ricovero (lettera di
trasferimento, post-dimissione, prericovero, anamnesi, ecc.);
simulazione e calcolo del DRG,
tramite interfacciamento con il
Grouper;
stampa della lettera di dimissione;
stampa della scheda di dimissione
ospedaliera (SDO);
visualizzazione dei precedenti.
Programmazione dei turni efficiente ed efficace con Zucchetti
L'ottimale programmazione dei turni di lavoro deve rispondere non solo
ai criteri di efficienza ed efficacia, ma anche di equità di trattamento del
personale: una soluzione informatizzata è, quindi, ideale, perché garantisce
controllo sulle informazioni, organizzazione, risparmio di tempo.
L'informatizzazione dei processi di gestione dei turni del personale porta a
molteplici vantaggi, soprattutto se abbinata ad una tecnologia web based:
HR Gestione Turni è la sintesi ideale di tale sviluppo e i vantaggi di tale soluzione sono evidenti soprattutto in termini di riduzione dei costi, di flessibilità, di
praticità ed integrazione con altri sistemi.
HR Gestione Turni consente una razionale e omogenea organizzazione dei
turni, riducendo notevolmente il ricorso a straordinari e reperibilità e permettendo agli uffici del personale un considerevole risparmio di tempi e costi.
Infatti, attribuendo in maniera funzionale i carichi di lavoro, l'applicazione
riduce tempi ed errori nell'elaborazione dei turni, diminuisce e previene ritardi
e disservizi e consente una drastica diminuzione dei tempi di confronto ed
esportazione dati al sistema di rilevazione presenze.
Per maggiori informazioni: http://www.zucchetti.it
La gestione secondo EID
EIDClinic è la soluzione gestionale proposta da EID per soddisfare in modo
integrato le esigenze delle Case di Cura, dei Poliambulatori Specializzati
e delle Aziende Sanitarie che operano in forma privata, convenzionata o
mista.
Con EIDclinic l'Azienda Sanitaria Privata può gestire in modo completo le
funzionalità dell’area amministrativa e quelle dell’area clinica assicurando
l’integrazione tra le due aree ed evitando duplicazione di dati.
EIDclinic è stato realizzato da EID, il partner che opera da oltre 25 anni nel
settore della Sanità Italiana e che è parte di NAV-lab, tra i primi in Italia per la
rivendita di soluzioni per Microsoft Dynamics NAV e CRM.
Le principali aree di copertura funzionale previste dall'add-on EIDclinic sono,
fra le altre, la gestione amministrativa, la gestione clinico/sanitaria, le prestazioni ambulatoriali, la gestione dei ricoveri.
Per maggiori informazioni consultare: http://www.eid.it
Restech presenta RESMON PRO per
patologie respiratorie
Restech, spin off del Politecnico di Milano
attiva nello sviluppo di sistemi e servizi nel
settore della respirazione, lancia RESMON
PRO, un innovativo device diagnostico professionale e ospedaliero per la valutazione
completa della funzionalità respiratoria nei
pazienti affetti da patologie respiratorie
quali BPCO e Asma. Il nuovo prodotto sarà
presentato in occasione del congresso ERS
(European Respiratory Society) che si terrà
ad Amsterdam dal 24 al 28 settembre 2011.
Presso lo stand Medisize (E02D), società leader nel settore healthcare, il team Restech
presenterà RESMON PRO e tutte le sue
funzionalità. RESMON PRO è un dispositivo
basato sulla tecnica delle oscillazioni forzate che consente di effettuare test respiratori in modo semplice e veloce con grandi
vantaggi e senza alcuna difficoltà per il
paziente e per il medico curante. RESMON
PRO trova applicazione in diversi ambiti
quali ospedali, ambulatori e studi medici.
Grazie alla semplicità di utilizzo, all’affidabilità dei dati e alla connettività da remoto,
la misurazione e la conseguente analisi può
eventualmente essere effettuata anche
da personale medico non specializzato.
Per maggiori informazioni consultare il
sito: www.resmon.com
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 7
protagonista del mese
Maurizio Dècina
Professore ordinario di reti e
comunicazionei al Politecnico
di Milano
I nuovi scenari del
Mobile Health
Abbiamo rivolto al Professor Maurizio Dècina del Politecnico
di Milano alcune domande per capire meglio le nuove
tecnologie alla base del Mobile Health
L’intervista di questo
mese ci offre
una panoramica
completa degli ultimi
aggiornamenti in fatto
di tecnologie NFC e
RFID e riconosce in
un maggior spirito
d’iniziativa a livello
nazionale la linea
d’intervento lungo la
quale è opportuno
muoversi per facilitare
l’impiego della
Telemedicina nel nostro
Paese
8 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Quali sono le tecnologie su cellulare in
grado di aiutare la sanità, migliorandone i
servizi e abbassandone i costi?
Le tecnologie su cellulare che possono aiutare la telemedicina
o il benessere sono le tecnologie NFC, che incorporate al cellulare permettono di leggere direttamente in elettronico i risultati delle misure; in questo caso sia il telefonino che gli strumenti di misura
(misuratori di pressione, bilance, misuratori del tasso di glucosio
nel sangue, etc. devono essere equipaggiati con la tecnologia
NFC. Il telefonino raccoglie le misure mediche, dopodiché alcuni
software (applet) di complemento all’NFC consentono di interrogare un server e fare il download dei dati del paziente, rendendo
possibile anche un’interazione con quest’ultimo da parte degli
operatori sanitari all’interno dell’ospedale. Questa è una prima
idea della sanità applicata al telefonino; l’altro fattore abilitante
la sanità tramite questi dispositivi è la lettura di etichette intelligenti ovvero l’RFID (Radio Frequency IDentification): il telefonino
in questo caso può leggere le etichette delle medicine e distinguere di che tipo di medicina si tratti. Oltre a questo, il sistema
RFID permette anche la lettura di pannelli e poster che gesti-
protagonista del mese
scono tutto il ciclo di controllo del paziente stesso a seconda
del tipo di applicazione di cui si tratta. Il sistema di lettura RFID
tramite cellulare dovrebbe partire quest’anno, stando a varie
dichiarazioni, mentre la GSMA, l’associazione che rappresenta
gli operatori di telefonia mobile nel mondo, sta cercando di
lanciare in modo coordinato la tecnologia NFC all’interno dei
cellulari, quindi non soltanto gli smartphone, ormai da molto
tempo. Senza dubbio una delle prime applicazioni dell’NFC è
quella relativa ai pagamenti in mobilità (l’e-Payment, etc), e
probabilmente lo stimolo principale per l’introduzione dell’NFC
nei telefonini è proprio l’e-Commerce. L’e-Payment in particolare, con l’avvento degli smartphone, sta diventando una
realtà importante.
Anche negli ospedali italiani sono in corso
numerose sperimentazioni di telecontrollo
e teleconsulto. A che punto siamo? E quali
sono gli esempi nel mondo?
Di NFC per la telemedicina se ne parla invece da tanti anni;
sono stato recentemente in Giappone dove NTT DOCOMO
ha lanciato l’NFC oramai da quasi cinque anni e ci sono circa
50 milioni di itelefonini abilitati con tecnologia NFC DOCOMO.
Tutto ciò viene adoperato per ticketing di metropolitana o di
altra natura, e per il piccolo commercio elettronico. A Tokio ci
sono anche delle interessanti iniziative di controllo degli anziani basate su tecnologia NFC; credo che a oggi sia l’unico
Paese per il quale la cosa stia davvero prendendo piede su
larga scala, anche se, per quanto riguarda l’Asia, anche a
Hong Kong c’è un grande progetto cittadino per sviluppare il
Mobile Health, e Singapore rimane un centro importante in tal
senso. Ad Atlanta, negli USA, c’è un ospedale che si occupa
sia di telemonitoraggio clinico che di assistenza continua ai
disabili. In Europa tra i primi a sviluppare
queste tecnologie ci sono stati Nokia ed
Ericsson, applicazioni simili si possono trovare in Austria da parecchio tempo; in
Inghilterra stanno sviluppandosi, mentre
in Paesi come Francia, Spagna e Italia
siamo ancora molto indietro, anche se
non per l’RFID: al San Raffaele ci sono le
smart tag per le cartelle cliniche trasportabili dei malati tra le varie corsie, e per
la lettura dei farmaci sono state implementate sperimentazioni importanti.
Il tema è certamente di grande interesse perché oggi la medicina e la sanità
incidono per il 9% sul PIL, e semplici
applicazioni per il tele-monitoraggio
di pazienti ipertesi, malati di cuore, di
asma, etc, permetterebbero enormi risparmi sia di degenza ma soprattutto di
assistenza domiciliare; si stima che per i
Paesi emergenti (Bric) e i Paesi industrializzati (Oecd) ci possa essere un risparmio finanche di 200 miliardi di dollari
all’anno. Il problema che sussiste per la
diffusione della telemedicina, come per
l’e-Payment, è un problema di ecosistema, di iniziativa, perché gli “ingredienti”
allo stato attuale ci sono tutti: i telefonini, le tecnologie NFC e RFID sono “mature”; certamente è un problema anche
di standard, ma questi ultimi, almeno al
livello elementare, sono noti. Servirebbe
forse un po’ di iniziativa anche a livello
di sviluppo della Pubblica Amministrazione: il Ministero dell’Innovazione in Italia
potrebbe incentivare la diffusione della
tecnologia NFC tout court all’interno
dei siti della Pubblica Amministrazione
(tornelli d’ingresso, lettori di pagamento
agli uffici postali, etc) fino a consigliare
ai produttori di apparati medicali e di
medicine di impiegare le tecnologie
NFC e RFID almeno all’interno di specifici prodotti. Anche perché, dal punto
di vista sociale, i malati cronici sono
senz’altro il primo riferimento per ottenere l’efficienza dei sistemi di Mobile Health, ma ci sono anche anziani e disabili
che trarrebbero enorme vantaggio da
queste applicazioni; io lavoro per l’ASPHI
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 9
protagonista del mese
che è la fondazione per l’Avviamento e lo Sviluppo di Progetti per ridurre
l’Handicap mediante l’Informatica, e
sicuramente ci sono delle grandi somiglianze tra i sistemi di Mobile Health e i
sistemi per aiutare i disabili a inserirsi nel
mondo.
Possiamo quantificare
i vantaggi derivanti
dall’utilizzo di tecnologie
NFC e RFID in termini
economici?
Non c’è dubbio che i costi della Sanità
siano attualmente dei costi insostenibili, soprattutto in Paesi come l’Italia
e il Giappone in cui c’è un’elevata
percentuale di anziani: dall’8% di spesa
sanitaria rispetto al PIL (l’equivalente di
113 miliardi) di cui si parlava nel 2004, si
è passati a oltre il 9% (quindi intorno ai
150 miliardi) di spesa sanitaria italiana
annua, e il rischio di un’ulteriore crescita del dato è molto alto. Certamente
l’introduzione della Cartella Sanitaria
Elettronica del paziente all’interno del
sistema informatico sanitario è il primo
passo importante da compiere, che
può portare a degli enormi benefici in
materia di costi. Volendo riassumere, le
aree di innovazione per l’e-Health sono:
l’informatizzazione del dato del processo sanitario, l’aggiornamento e il supporto continuo per i medici, la gestione
a distanza delle patologie croniche,
l’assistenza continua di anziani e disabili. Il primo punto porta a una decurtazione della spesa dell’ordine dell’1%;
il secondo può portare a un 2%; il terzo
addirittura a un 4%, e così via.
Con l’Internet delle cose,
con miliardi di oggetti
collegati in rete, sembra
impossibile conciliare
Internet e privacy. È così?
Con l’Internet delle cose aumentano
certamente le sorgenti di informazio-
ne, e il telefonino risulta immerso in un contesto ambientale,
e allora tutti i dati relativi al cliente, al telefonino stesso e ai
sensori dell’ambiente circostante “parlano” simultaneamente
in rete e si accumulano; ragion per cui difendere la privacy
dell’utente diventa sempre più difficile. Ancora più spinoso
e di fondamentale importanza diventa il tema della privacy
per la telemedicina: la possibilità di intercettare una sessione
di telemedicina su un paziente cronico, con tutti i dettagli
relativi alla sua situazione di salute, i farmaci, il medico curante, l’ospedale che lo assiste, costituisce un argomento molto
delicato. Per questo quasi tutte le operazioni di consulto a
distanza sono fatte tramite VPN (Virtual Private Network) per
proteggere tutte le informazioni, sia testuali che sonore o video
che passano attraverso Internet; ciononostante, più importante ancora della sicurezza garantita alla sessione tra il malato
e il medico, è quella assicurata alle banche dati in cui queste
stesse informazioni vengono fatte confluire, che devono perciò
essere difficilmente attaccabili.
Con 5 miliardi di telefoni in tutto il mondo,
la crescita esponenziale dei dispositivi
abilitati all’accesso Internet, com’è possibile
supportare i crescenti volumi di dati?
Senz’altro attraverso gli investimenti. Attualmente c’è questa
gara per lo spettro del dividendo digitale della televisione, si
tratta di una gara importante alla quale partecipano i quattro
operatori nazionali, per cui ci si aspetta un ricavo notevole; e
questo spettro è importante per consentire il lancio del sistema di quarta generazione, il 4G LTE (Long Term Evolution) che
permetterà il download a 100 megabit al secondo (al posto
dei 20/40 megabit attuali dell’HSPA e UMTS) all’interno di una
cella più piccola di quella dei sistemi 3G): una capacità decisamente elevata. Dunque, per rispondere alla domanda, gli
operatori si stanno attrezzando, stanno cercando di migliorare
le reti di accesso a Internet mobili, lanciando sistemi di quarta
generazione. In America già è così; in Germania, Francia e Inghilterra cominceranno a essere operativi dall’anno prossimo;
in Italia la gara termina a settembre, per cui all’inizio del 2013 si
cominceranno verosimilmente a vedere le prime applicazioni
sul campo.
Volendo tracciare un punto di situazione sul
Mobile Health?
In breve, grandi promesse e grandi difficoltà, e necessità,
soprattutto nel nostro Paese, di un cruscotto di regia che
possa avanzare delle iniziative a livello locale o nazionale in
modo da facilitare l’impiego di questa tecnologia all’interno
dell’Italia.
10 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
primo piano
a cura di
Gregorio Mercurio, CNR Istituto Tecnologie Biomediche USE, Roma
Rita Verbicaro, CNR Istituto Tecnologie Biomediche USE, Roma
Mario Ciampi, CNR Istituto di Calcolo e Reti ad Alte Prestazioni, Napoli
Gestione del Rischio Clinico
nuove opportunità offerte
dalle recenti tendenze di
sanità elettronica
S
i parla molto dei notevoli benefici e delle
innumerevoli ricadute che l’introduzione e l’utilizzo
pervasivo degli strumenti informatici e telematici
(Information and Communication Technology,
ICT) possono generare nelle strutture sanitarie in
generale, e nell’iter di cura ed assistenza in particolare.
Si parla un po’ meno, viceversa, del corretto impiego
degli stessi e della loro qualità intrinseca, in maniera
indipendente dalla mera tecnologia: il loro reale valore
aggiunto, il loro reale apporto innovativo, quello che,
in fin dei conti, costituisce il supporto essenziale per
indirizzare e valutare in maniera efficace ed efficiente ogni
decisione presa nell’ambito di un’organizzazione articolata,
complessa ed estesa come una moderna struttura
sanitaria.
La problematica può apparire controversa. La medicina è
entrata nell’era dell’informatica con grande entusiasmo, gli
strumenti di sanità elettronica divengono sempre più importanti
ed utilizzati, ma ad essi si trasferiscono sempre più cattive informazioni. L’insieme della documentazione cartacea chiamata
abitualmente, ma impropriamente, “cartella clinica”, ad esempio, è molto eterogeneo e la trasposizione in una “cartella
clinica elettronica” scardina i concetti ai quali siamo stati abituati finora: il fenomeno del passaggio della documentazione
sanitaria e sociale dal formato cartaceo a quello elettronico è
decisamente complesso, perché l’attenzione si sposta dai dati
12 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
al loro trattamento, e nasce l’occasione per numerose funzionalità innovative.
Si dovrebbe quindi analizzare se tali strumenti elettronici possono essere il “valore aggiunto” nella gestione del rischio
clinico, ed in caso positivo in che modo. Mentre la risposta
alla prima domanda è certamente affermativa, resta ancora
aperto il dibattito su quali sono le modalità più efficaci con
cui tali strumenti possono gestire tale documentazione. Peraltro una modalità minimamente efficace può andar bene
per contatti non complessi e con un quadro clinico non grave
(contesti dove anche la gestione del rischio clinico riveste un
ruolo meno rilevante, seppur imprescindibile), ma comincia a
presentare difficoltà in ambiti specialistici, in pazienti con una
molteplicità di problemi e nei casi in cui, con il rapido alternarsi
dei medici di turno, risulta molto difficile costruire la storia dei
pazienti stessi. Nei ricoveri lunghi, in alcuni casi, ad esempio, il
susseguirsi degli eventi è affidato, nella migliore delle ipotesi,
alla memoria del medico che segue il paziente: quale peggiore condizione per l’assistenza e l’aumento di rischio clinico?
Gli strumenti elettronici devono, viceversa, rappresentare vie di
comunicazione chiare per tutta l’équipe assistenziale, medici ed infermieri; deve essere possibile, per chiunque prenda
visione della documentazione elettronica che accompagna
il paziente, potersi orientare rapidamente ed effettuare delle
scelte assistenziali come se il paziente fosse stato seguito da
sempre.
Scopo del presente articolo è contribuire a tale dibattito esaminando tre tra i tanti orientamenti dell’impiego dell’ICT in medicina, tre nuove opportunità offerte dalle recenti tendenze di
sanità elettronica che potrebbero, secondo gli autori, concorrere al miglioramento della “qualità” della cura ospedaliera
e, più in generale, dell’assistenza sanitaria, che, come è noto,
prevedono investimenti in tecnologia informatica per ottenere
benefici direttamente nella gestione del rischio clinico.
Tre tendenze, in alcuni casi non nuovissime (ad esempio, l’orientamento per problemi è un ambito affrontato da tantissimo
tempo), che sono state riconsiderate in diversi nuovi scenari di
sanità elettronica, ma tutte e tre riprese nella convinzione che
il complesso processo di miglioramento della qualità delle cure
debba passare necessariamente attraverso l’organizzazione,
l’implementazione e l’applicazione di nuovi strumenti di articolazione e raccolta dati:
• orientamento informatizzato per problemi;
• fascicoli con regole per le informazioni ivi contenute;
• funzionalità software certificate.
Orientamento informatizzato per problemi
Il cosiddetto orientamento per problemi consente di raccogliere e gestire le informazioni secondo le complicazioni
dell’assistito, in un modo più razionale e
completo.
L’orientamento per problemi si differenzia da quello tradizionale sostanzialmente perché “obbliga” il medico a rendere
più “esplicito” il suo iter diagnostico e
terapeutico, associando ogni sua azione
ad uno o più problemi relativi al paziente. L’approccio tradizionale, viceversa, prevede una successione di operazioni per la prescrizione terapeutica
(raccolta dei dati anamnestici, esame
clinico, richiesta di esami di laboratorio e strumentali, formulazione di una
diagnosi), la quale, essendo subordinata
alla diagnosi, viene spesso eseguita nel
semplice sospetto diagnostico e, a volte,
non viene registrata in cartella dal medico, perché non ritenuta necessaria o
perché trattasi di sospetto: conseguenza
di tale comportamento è la difficoltà di
capire, soprattutto a distanza di tempo,
il perché di determinate scelte.
L’aggiornamento del diario clinico con
un approccio tradizionale avviene così
il più delle volte soltanto da un punto
di vista cronologico, e si descrive la
situazione del paziente in termini spesso
generici e poco utilizzabili per l’audit
e la ricerca, ed inoltre i dati importanti
spesso sono diluiti in una serie di informazioni poco utili. Già da tempo è parere
comune che l’approccio per problemi,
viceversa, risponde meglio alle esigenze
assistenziali del paziente, facilita il lavoro
del personale di assistenza e consente
una più puntuale Verifica e Revisione di
Qualità (VRQ).
Cenni sulla cartella clinica orientata per
problemi
L’orientamento informatizzato per
problemi nasce dalle esigenze espresse
soprattutto dalle unità di cura ed assistenza ad alta intensità, caratterizzate
dalla presenza di competenze medico–
infermieristiche specialistiche e focalizzate ad assistere il paziente in funzione
della patologia. Tale direzione rientra nei
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 13
principi dell’approccio per processi e
dell’approccio sistemico alla gestione, e
come tale, se opportunamente adottata, può rappresentare un valido supporto alla gestione generalizzata del rischio
clinico. Il flusso di lavoro realizzato da un
sistema informatico siffatto si basa su un
modello di raccolta dati1 dove il problema è l’elemento centrale del processo
assistenziale, attorno al quale si svolge il
coordinamento e lo scambio informativo
tra i diversi operatori che compongono
l’équipe assistenziale (Figura 1).
Tale approccio nasce da lontano. L’esigenza sentita da molti
reparti di modificare il proprio sistema di raccolta dati ha indotto diversi studi sulla cartella clinica elettronica. Ispirandosi agli
ormai classici criteri di utilità e funzionalità elencati da McIntyre
(rif. [1]), è emersa da più parti la necessità di tralasciare la
cartella tradizionale, poco strutturata, ed adottare un nuovo
sistema di raccolta dati proposto da Weed (rif. [2]) nel 1964, la
cosiddetta Cartella Clinica Orientata per Problemi (POMR) (rif.
[3]), le cui caratteristiche principali sono riportate in Tabella 1.
Tabella 1: POMR (Fonte Weed 1969)
1
Problem List
containing active/inactive, medical
and social problems
2
Background
information
containing both fixed (e.g. sex, date
of birth, family history, immunisations)
and changing information (marital
status, job, address, screening tests)
3
Subjective
the patient’s
observations
Objective
the doctor’s
observations and
tests
Analysis
the doctor’s
understanding of
the problem
Progress
Notes
(SOAP)
Plans
Figura 1: Il ciclo di cura ed assistenza basato
sul problema. In base ai problemi del paziente,
alla loro evoluzione nel tempo, alla conoscenza che si acquisisce su quel particolare tipo
di problema, è possibile modificare il piano di
cura e quindi programmare l’assistenza
1 Denominato Cartella Orientata per Problemi,
ovvero Problem Oriented Record (POR).
goals, action,
advice etc.
Base dell’orientamento per problemi è quindi la lista dei problemi (Problem List), che, in modo sintetico elenca i problemi
del paziente. In tale approccio, il medico non può intervenire
sul paziente se non ha esplicitato chiaramente la diagnosi o il
problema per cui esegue una determinata indagine o terapia.
Quindi, non possono essere considerati problemi “i sospetti
diagnostici” per due motivi (rif. [3]):
• perché non sono codificabili (a meno di valori troppo generici) secondo la classificazione ISTAT e quindi non possono essere riportati nella Scheda di Dimissione Ospedaliera
(SDO);
• perché sono comunque riduttivi e “biased” rispetto al problema principale che ha generato il sospetto e che comprende al suo interno altre possibilità diagnostiche.
Quando non è possibile definire la diagnosi, la lista deve riportare comunque il problema; se poi dal problema generale si
giunge ad una diagnosi certa, il problema generale si chiude
14 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
e si continua in quello “specifico” della
diagnosi. Bisogna evitare di identificare
problemi come sintomi, esami di laboratorio o altro quando è possibile formulare
una diagnosi.
Gestione del rischio clinico
La gestione del rischio clinico da parte
degli operatori sanitari, siano essi specialisti nelle varie discipline mediche o medici
di medicina generale, è completamente
correlata all’assunzione di responsabilità
nella diagnosi e nella terapia. Le comunità scientifiche e le comunità di operatori
evidenziano come il rischio sia da legare
spesso alla mancanza di una conoscenza adeguata nel momento in cui è eseguita una diagnosi o una terapia.
Figura 3: Linea guida, piano di cura
Tale conoscenza può essere collegata a
riferimenti esterni se, e solo se, per ogni intervento (diagnosi o
(conoscenza tacita di gruppo).
terapia che sia) si preveda l’indicazione esplicita del problema
che lo ha determinato e la categorizzazione dello stesso, che
Supporto dell’ICT per facilitarne
può riguardare diversi raggruppamenti, tra cui Piani diagnostil’adozione
ci (DX), Piani terapeutici (TX), Piani di monitoraggio (MX), Piani
educazionali (EX) (Figura 2).
Al di là degli indubbi vantaggi, è noto
però che l’orientamento per problemi sia
una impostazione “onerosa”, soprattutto
nella sua prima fase, e la sua adozione,
pur modificando parzialmente la sua
visione “ortodossa”, non è facilmente
adattabile a tutte le specifiche esigenze
dei singoli contesti, sia dal punto di vista
organizzativo che di processo.
La peculiarità del supporto attraverso
l’ICT va proprio nel senso di diminuirne
Figura 2: Differenza di struttura nel diario clinico
l’impatto iniziale e di migliorarne la sostenibilità, grazie anche all’associazione con
È evidente che un diario clinico così strutturato facilita e mialtre sezioni informatiche, ma soprattutto
gliora innanzitutto la comunicazione tra i vari operatori sanitari,
all’estensione delle codifiche e all’inserima soprattutto facilita la discussione e la verifica di qualità,
mento della cartella clinica in uno scenaquindi una migliore gestione del paziente.
rio di Dossier/Fascicolo Sanitario.
Proprio in tale logica di formalizzazione e fruizione della coNel tempo si sono succedute diverse
noscenza medica deve essere letta la recente ri-attenzione
trasposizioni della metodologia POMR in
verso le linee guida e i protocolli medici (conoscenza esplicita
soluzioni informatiche, sia in versioni per
di gruppo, Linea Guida in Figura 3), per le cartelle elettroniche
la medicina generale che per le speciadel paziente (conoscenza esplicita individuale, Piano di Cura e
lità, sia negli Stati Uniti che in Europa (e in
Italia).
Piano di Lavoro in Figura 3), per i corsi di formazione e aggiorTale difficoltà è esaltata nella trasposizionamento professionale (conoscenza tacita individuale, Problene informatica (basti pensare alle versioni
ma in Figura 3) e per le comunità virtuali o forum di discussione
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 15
più ortodosse che impediscono la registrazione degli interventi se non coerente
con la metodologia), ed intorno alle
varie realizzazioni, da tempo, esistono
diverse posizioni (“…the limitations of
POMR in the electronic record have
been recognised in software application
development, for example linking related problems and multiple problems at
any one encounter, with ideas for practicable extensions put forward…”, Salmon
et al., 1996), che prevedono sia implementazioni più flessibili che l’introduzione
di concetti, comprendenti l’uso di timeline, incontri, episodi e sottoproblemi.
Qualche anno fa, sono state proposte
alcune caratteristiche della Problem List
necessarie per la corretta, e soprattutto
efficace, implementazione delle cartelle
cliniche elettroniche (Campbell, 1998),
che oggi sono tutte attuabili grazie alla
disponibilità diffusa di Dossier Sanitari
aziendali e/o Fascicolo Sanitari Elettronici regionali. In particolare, la possibilità
già a livello di Fascicolo di organizzare
i documenti elettronici ivi contenuti per
problemi, o meglio per qualsiasi situazione clinica del paziente che necessita di
un intervento assistenziale ad essa mirato.
Fascicoli con regole per le informazioni ivi
contenute
I fascicoli con molteplici informazioni sono un tema di grandissima attualità. Concetti come Fascicolo Sanitario Elettronico
(FSE) (di livello regionale o nazionale), Dossier Sanitario Elettronico (DSE) (di livello aziendale) e Libretto Sanitario Personale Elettronico (LiSPE) (con un taglio orientato più agli usi del
cittadino) sono oramai oggetto di piani di sviluppo, e diverse
progettazioni istituzionali stanno definendo il contesto di tali
“contenitori” estesi ed eterogenei di dati (è recente la pubblicazione delle Linee Guida del Ministero della Salute, rif. [4]).
Con il termine generico di fascicolo2 si intende genericamente
ogni soluzione capace di mettere a disposizione degli utenti
autorizzati, ovunque ed in qualsiasi momento, una raccolta
sistematica, tempestiva ed accurata di informazioni cliniche
sugli eventi sanitari di cui il “cittadino-paziente” è stato protagonista, indipendentemente dalla localizzazione e dalle caratteristiche dell’attore che ha scatenato l’evento stesso. Sono
manifesti i motivi di efficacia di tali strumenti nella gestione del
rischio clinico. Questi aspetti portano a due considerazioni:
1. I fascicoli forniscono un insieme di molteplici informazioni
derivate da più fonti, ma soprattutto la possibilità di renderle disponibili a tutti gli attori impegnati nella cura ed assistenza del cittadino, e ciò evidentemente facilita di molto
la gestione generale del rischio clinico (basti pensare al
pericolo di prescrivere un principio attivo che un altro operatore ha già segnalato nel fascicolo come scatenante di
allergie per il paziente, oppure la minaccia di un intervento
invasivo per un sospetto diagnostico in precedenza analizzato).
Pertanto, l’integrazione delle diverse fonti di dati e, di conseguenza, l’armonizzazione dei contenuti informativi attraverso meccanismi di interoperabilità, rappresenta un’esigenza
quanto mai sentita ed è oggetto di progetti istituzionali e di
tavoli di lavoro. Recentemente, il Tavolo per la Sanità Elettronica (TSE) ha approvato le linee guida sull’implementazione di
un’infrastruttura software per l’interoperabilità delle soluzioni
di Fascicolo Sanitario Elettronico, denominata InFSE (rif. [5]),
progettata dal CNR nell’ambito di un progetto congiunto con
il Ministero per la Pubblica Amministrazione e l’Innovazione e
in fase di realizzazione nell’ambito del progetto OpenInFSE (rif.
[6]).
2. Tale “marea” di informazioni potrebbe generare ulteriori minacce, legate ad una sovrabbondanza di dati e ad un’eventuale loro incongruenza (il cosiddetto “overloading”
anglosassone). Per ovviare a tale problema, le progetta
Figura 4: Definizioni di problema
2 Anche denominati FaSP - Fascicolo Sanitario Personale, così come riportato dal
Progetto Mattone “Patient File” del Ministero della Salute.
16 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
zioni più recenti hanno spinto verso l’adozione di regole di
congruità (workflow) e modalità di accesso che, in alcuni
casi, hanno rappresentato una opportunità per la gestione
del rischio clinico.
L’analisi dei possibili scenari che possono determinare il ciclo
di vita dei documenti elettronici del fascicolo, la descrizione
delle condizioni (pre e post) che devono essere validate per
il governo e l’applicabilità delle possibili transizioni di stato,
possono infatti limitare la registrazione di informazioni non congruenti con il contesto (si pensi, ad esempio, allo scambio di
terapie tra pazienti, e a quando ad un operatore può essere
impedita la memorizzazione – e relativa somministrazione – di
una erogazione di un farmaco perché non presente la relativa
prescrizione elettronica).
Regole di congruità per il workflow dei documenti
Diverse implementazioni nazionali di FSE prevedono pattern
espliciti per la gestione del ciclo di vita e degli stati dei documenti elettronici ivi memorizzati, che, come è noto, sono
abilitanti alla gestione del workflow dei documenti attraverso
un modello a stati finiti. Quest’ultimo governa le transizioni dei
documenti nei diversi stati sulla base dalla logica
legata al tipo di documento, ed impedisce, ad
esempio, di “prenotare” una prescrizione già prenotata, oppure consente di ripristinare correttamente
uno stato di un documento (e.g. documento di
prescrizione da “prenotato” a “prescritto”) se uno
ad esso relativo è stato annullato (e.g. annullamento di una
prenotazione).
La gestione del ciclo di vita dei documenti elettronici implementata nei sistemi di FSE attraverso la modellazione di opportuni metadati memorizzati in registri indice, e quindi la modellazione degli stati dell’unità documentale principale e di quelle
ad essa collegate, ricalca il più delle volte gli attuali processi
di business; pertanto, le transizioni degli stati seguono gli step
degli attuali flussi del cartaceo.
Di conseguenza, considerando ad esempio il flusso di prescrizione, si vanno ad instaurare una serie di relazioni tra i documenti elettronici di prescrizione, prenotazione, accettazione,
erogazione e refertazione, e di stati possibili per ogni documento (prescritto, prenotato, annullato, accettato, erogato,
refertato, obsoleto, etc.).
Le relazioni tra i diversi documenti elettronici possono essere
quindi:
• relazioni tra versioni successive di documenti, con elementi
che sostituiscono/integrano un documento precedentemente registrato;
• relazioni nel flusso previsto per il tipo di documento, tra l’eventuale documento elettronico che ha promosso/richie-
sto la produzione di un altro documento elettronico ed il documento
generato.
Alcune realizzazioni di sistemi di FSE stanno sperimentando il collegamento dei
workflow a stati finiti con una indicazione
esplicita del problema/episodio di cura
che ha causato, direttamente o meno,
il flusso.
In questi casi, i metadati del registro del
Fascicolo prevedono l’indicazione esplicita del problema, che viene identificato da un numero progressivo. La data
di inizio è importante per identificare il
momento in cui questo si manifesta. Nella colonna “Risoluzione” della Tabella 2
viene riportata la data di risoluzione del
problema oppure il numero della diagnosi o del problema successivo qualora
esso non si risolva completamente ma
evolva in un altro (rif. [3]).
Tabella 2: Esempio di lista dei problemi
Regole per la corretta modalità di
accesso ai documenti
Alcune implementazioni di FSE prevedono regole di accesso ai documenti,
in funzione dello stato precedente, al
fine di evitare inconsistenze di carattere
semantico nel legame fra documenti
e i loro stati e al fine di definire le regole di accesso degli attori rispetto allo
stato stesso dei documenti elettronici
(ad esempio, da un lato la macchina
a stati finiti deve permettere di evitare
di refertare sulla base di prescrizioni già
refertate, dall’altro altre regole devono
negare l’accesso a prescrizioni che sono
erogate da parte di attori che vi possano accedere solo se esse permangono
nello stato di prescritto).
In questo contesto, rientrano anche
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 17
i vincoli temporali. Le prescrizioni farmaceutiche, ad esempio, hanno una
validità di tempo limitata per cui diverse
implementazioni nazionali prevedono di
rifiutare l’accesso agli operatori, oppure di rendere obsoleta, la prescrizione
scaduta.
Nelle sperimentazioni con una schematizzazione e articolazione per problemi,
le modalità di accesso prevedono anche eterogenee condizioni per l’indicazione e la codifica dei problemi. Taluni
operatori che per il loro ruolo, infatti, non
riescono ad identificare il vero motivo
assistenziale, possono usare codici più
generici (ad es., possono aprire il problema “Paziente sofferente”), mentre altri
sono obbligati ad usare valori più precisi in quanto sono in grado di eseguire
indagini che portano alla diagnosi definitiva (ad es., possono chiudere il problema “Paziente sofferente” e aprire quello
meno generico di “Sepsi”, rif. [3]).
Anche per i fornitori, un sistema di assicurazione della qualità
può fornire molti vantaggi in un mercato che deve ancora
espandersi. Il sistema di gestione delle cartelle cliniche può
così prevedere un insieme di funzionalità regolate e condivise
in un panorama più vasto che mette insieme gli “utenti” finali
(gli operatori socio-sanitari), le strutture sanitarie e i produttori, e ciò certamente influisce anche nella gestione del rischio
clinico (basti pensare a modalità di lavoro che sono identiche
per operatori di diversa estrazione).
Certificazione del software
La possibilità di “certificare” tali tipi di software rispetto a ben
determinati criteri consente, ad esempio, di assicurarsi che il
proprio sistema impedisca l’inserimento di dati incongruenti
o errati. Ad esempio, i criteri sviluppati dall’istituto EUROREC,
in collaborazione con i Centri Nazionali PROREC, per il rilascio
del marchio di qualità europeo, sono stati strutturati su due
livelli, uno di base ed uno più avanzato, suddivisi in gruppi
omogenei:
• criteri sull’identificazione degli utenti (con i loro profili) e dei
pazienti;
• criteri sulla gestione dei contenuti;
Funzionalità software
certificate
Le funzionalità software certificate rientrano in un discorso più generale, riguardante l’adozione di criteri per certificare
il software clinico in fase di acquisizione
da parte delle amministrazioni sociosanitarie pubbliche, e rappresentano
un’opportunità per il sistema Paese. I
vantaggi di elaborazione e comunicazione offerte dalla tecnologia, ma
anche i relativi risvolti negativi, richiedono infatti di ripensare ai bisogni veri degli
operatori sanitari (nonché dei manager
e dei cittadini) e quindi alle funzionalità
che richiedono.
Per tali motivi, la maggior parte dei
policy makers nazionali e regionali in
Europa hanno riconosciuto l’importanza
di migliorare la qualità, le funzionalità,
e il livello di interoperabilità dei sistemi
esistenti sul mercato. Il compito degli acquirenti dei sistemi sarebbe molto facilitato se potessero affidarsi ad un marchio
di qualità nella selezione delle offerte.
18 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
• criteri sulle tabelle di look-up e sulle codifiche;
• criteri sulla gestione delle diverse versioni di un dato e
sulla cancellazione logica;
• criteri sulla sicurezza, privacy e tracciatura degli accessi.
Tutti gli elementi sono classificati secondo determinati indici/
funzioni (Business Function, Care Settings, Component Types).
I criteri possono essere usati in diversi modi:
• il catalogo dei criteri può fornire un “vocabolario” per
permettere ai fornitori di descrivere le caratteristiche dei
propri prodotti in modo uniforme, sistematico e non ambiguo, nella documentazione commerciale o con autodichiarazioni nelle offerte;
• i criteri possono contribuire a descrivere chiaramente e
specifiche dettagliate dei sistemi clinici nei bandi di gara
e nei successivi contratti di fornitura.
Progetti di certificazione
• Un recente rapporto tecnico dell’Università di Victoria
(rif. [7]) riporta un confronto tra le
principali iniziative internazionali di
certificazione di software per l’ambito socio-sanitario:
• Certification Commission for Health
Information Technology (CCHIT),
USA;
• U.S. Health and Human Services
(HHS);
• ISO/IEC 15408 “The Common Criteria
for Information Technology Security
Evaluation” (internazionale);
• EUROREC (Europa);
• Health on the Net (HON) HONCode
Certification (internazionale);
• Canada Health Infoway (Canada);
• NEHTA (Australia).
Nella Figura 5 i risultati di tale comparazione (fonte rif. [7]).
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 19
Figura 5: Confronto tra le principali iniziative internazionali di certificazione di software per l’ambito
socio-sanitario
EUROREC gestisce un progetto europeo
denominato “Thematic Network on Quality Labelling And Certification of EHR
Systems” (EHR-Q-TN, www.eurorec.org/
RD/index.cfm), per preparare i sistemi
sanitari dei vari Paesi europei alla certificazione di qualità dei sistemi di sanità
elettronica (sistemi EHR e dei sistemi
eHealth in generale), in modo sistemati-
co e comparabile. In particolare, l’iniziativa EHR-Q-TN si svolge
nell’ambito del Programma “ICT Policy Support”, Obiettivo 1.6
“Improving certification of eHealth products”.
In precedenza, dal 2006 al 2008, il progetto Q-REC “European
Quality Labelling and Certification of Electronic Health Record
systems” aveva sviluppato un metodo strutturato per la definizione dei criteri di qualità delle CCE (cure primarie e ospedali)
e dei FSE, e per creare un percorso verso la certificazione europea. L’iniziativa EHR-Q-TN sta procedendo con workshops in 27
20 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Paesi Europei e nello stesso tempo mira a validare il catalogo
sistematico dei criteri potenziali, sviluppato da Q-REC, attraverso l’analisi ed il confronto tra le diverse fonti disponibili in
ambito internazionale.
L’attenzione del progetto è inizialmente focalizzata a promuovere la qualità degli applicativi di Cartella Clinica Elettronica e
dell’interoperabilità con EHR/FSE, mediante la individuazione
di un metodo strutturato per la definizione dei criteri di qualità
ad essi applicabili.
Allo scopo, l’istituto EUROREC, in collaborazione con i Centri
Nazionali PROREC, ha predisposto con una accurata selezione
le due liste di criteri, espressi come funzionalità “testabili”, per
rilasciare rispettivamente un marchio di qualità di base ed uno
avanzato (Eurorec Seals). In alcuni Paesi si stanno già svolgendo le attività di certificazione europea (http://www.eurorec.
org/consortium_intern/seal/index.cfm).
II valore aggiunto di EHR-QTN risiede nel fatto che i criteri di
qualità presentano una validazione internazionale, in quanto
basati su di un set di criteri (FGS) tradotti e validati in oltre 20
lingue europee. L’adozione di tali criteri, che vengono costantemente mantenuti ed aggiornati a cura dell’istituto EUROREC,
con il contributo dei Centri Nazionali PROREC ad esso affiliati,
predispone quindi alla validazione dei criteri funzionali tra i
diversi sistemi di sanità elettronica, contribuendo così in modo
determinante alla libera circolazione dei cittadini europei.
Bibliografia
[1] J.C. Petrie, N. McIntyre, “La cartella clinica orientata per
problemi”. Verduci Ed, Roma, 1983.
[2] L. Weed, “POMR” 1968, “SOAP” 1969.
[3] “La cartella neonatale orientata per problemi”. Task
force: Savino Mastropasqua, Dante Baronciani, Gabriella
Caliumi Pellegrini, Marcello Orzalesi, Rosaria Ziccardi.
[4] Ministero della Salute, “Il Fascicolo Sanitario Elettronico –
Linea guida nazionali”, Roma, 11 Novembre 2010.
[5] Infrastruttura tecnologica del Fascicolo Sanitario Elettronico (InFSE), http://www.innovazionepa.gov.it/i-dipartimenti/digitalizzazione-e-innovazione-tecnologica/
attivita/tse/il-tavolo-permanente-per-la-sanita-elettronica-delle-regioni-e-delle-province-autonome-tse-.aspx.
[6] Progetto “Realizzazione di un’infrastruttura operativa a
supporto dell’interoperabilità delle soluzioni territoriali di
fascicolo sanitario elettronico nel contesto del sistema
pubblico di connettività (OpenInFSE)”, http://www.ehealth.icar.cnr.it/.
[7] J.H. Weber-Jahnke, J. Williams, A. Agah, “Consumer
Health Informatics Services – Certification Programs –
Strengths and Weaknesses”, UVic/IPIRG-2011-TR-06.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 21
primo piano
a cura di
Maria Carla Gilardi e Isabella Castiglioni,
Consiglio Nazionale delle Ricerche (IBFM-CNR)
DECIDE: un’infrastruttura
europea di servizi per la
diagnosi delle patologie
neurodegenerative
Questo articolo descrive
una piattaforma di
servizi, implementata
su di un’infrastruttura
europea distribuita,
a supporto della
diagnosi delle patologie
neurodegenerative.
Il progetto, finanziato
dalla Commissione
Europea nell’ambito
del 7° Programma
Quadro, nasce nel 2010,
dalla collaborazione
di diversi organismi
internazionali di ricerca
e clinica di eccellenza
per le patologie
neurodegenerative
L
e patologie legate all’invecchiamento
rappresentano oggi uno dei problemi socio-sanitari
più difficili da gestire, a causa dell’aumento
crescente della popolazione e della vita media. Si
stima che ogni anno, in Europa, un milione e mezzo
di persone sviluppino una patologia neurodegenerativa,
che le persone affette oggi da una qualche forma di
demenza siano circa 35 milioni e che questo numero
sia destinato a duplicarsi nei prossimi vent’anni.
Fortunatamente, relativamente alla diagnosi di queste
sindromi, sono stati raggiunti importanti traguardi che
hanno ridotto i tempi di identificazione e caratterizzazione
delle diverse forme di neurodegenerazione. In particolare
le tecnologie diagnostiche basate su neuroimmagini,
cioè sullo studio in vivo della anatomia e funzionalità
cerebrale, hanno raggiunto una qualità e accuratezza
diagnostica tale da incrementare la capacità del medico
nell’identificare precocemente segni pro-dromali e anche
pre-clinici di demenza.
Oggi la Risonanza Magnetica è in grado di consentire l’identificazione di strutture anatomiche cerebrali implicate in modo
caratteristico nell’Alzheimer o in altre forme di demenza. La
Tomografia ad Emissione di Positroni consente di misurare,
con un elevato grado di specificità e sensibilità, la presenza
di ipometabolismo cerebrale quale segno caratteristico di
22 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
neurodegenerazione.
Le evidenze scientifiche raggiunte dalle tecniche di neuroimmagini sono state talmente condivise da motivare gli organismi internazionali di riferimento per l’Alzheimer a una revisione
delle linee guida sulle pratiche diagnostiche e cliniche, portando alla pubblicazioni di nuove linee guida (2011) che danno
un ruolo dominante agli studi in vivo mediante immagini sia
come supporto alla diagnosi differenziale che alla decisione
medica (Figure 1-5).
Il RUOLO DELLE INFRASTRUTTURE INFORMATIVE
DISTRIBUITE COME PROVIDER DI SERVIZI DIAGNOSTICI
L’integrazione di applicazioni per uso medico e dati clinici
all’interno di infrastrutture informative tecnologiche, basate
su reti e repository di dati e immagini digitali, ha trovato ormai
largo impiego e portato numerosi vantaggi agli utenti medici,
con un impatto fortemente positivo nel modo di condurre e
gestire la diagnosi e terapia.
In modo particolare le tecnologie informative basate su infrastrutture a griglia hanno risposto in modo sempre più efficace
ai bisogni della comunità medica, supportando l’implementazione di applicazioni efficienti e allo stesso tempo garanti di
sicurezza, rispetto della privacy e proprietà legale dei dati. Tali
infrastrutture, denominate “HealthGrids” (Figura 6) ad indicare
la loro struttura in nodi di calcolo geograficamente distribuiti
e il loro uso esclusivo da parte della comunità clinica, consentono l’estrazione e gestione di nuova informazione e conoscenza medica. Nonostante molti casi di successo possano
essere annoverati tra gli esempi di HealthGrids, in genere essi
si rivolgono alla comunità medica di ricerca, con applicazioni
dedicate in particolare all’analisi di dati mediante processi sofisticati che richiedono risorse computazionali elevate. Tuttavia,
grazie alla disponibilità di grandi quantità di dati che provengono da sistemi diagnostici di routine clinica quali sistemi di
diagnostica per immagini, cominciano oggi ad essere disponibili infrastrutture di rete basate su repository a grandi capacità
ed elevate prestazioni che supportano la comunità medica e
più in particolare la comunità neurologica e di neuroscienze
mediante l’estrazione di parametri clinici che aumentano la
confidenza della diagnosi neurologica (Figure 2-5).
DECIDE: LA PIATTAFORMA DI SERVIZI A SUPPORTO
DELLA DIAGNOSI
DECIDE (Diagnostic Enhancement of Confidence by an International Distributed Environment) è un progetto HealthGrids,
finanziato dalla Comunità Europea nell’ambito del 7° Programma Quadro, mirato alla diagnosi assistita delle patologie
neurodegenerative.
Scopo principale del progetto è fornire,
attraverso un’infrastruttura europea a
griglia con accesso web, una serie di
servizi ai medici che sono coinvolti lungo
tutto il percorso diagnostico del paziente
neurologico (ad es. neurologo, medico
nucleare, radiologo, neurofisiologo).
I servizi clinici di DECIDE, in linea con le
recenti linee guida sulle patologie neurodegenerative, riguardano l’estrazione di
volumi cerebrali da immagini di Risonanza Magnetica (MRI), mediante tecniche
di segmentazione dell’immagine, e la
misura statistica di regioni cerebrali ipometaboliche da immagini di Tomografia
ad emissione (PET/SPECT), mediante
mappe parametriche statistiche (SPM)
(7). Tali servizi sono mirati ad aumentare
la confidenza diagnostica del medico e
forniscono, a seguito di elaborate analisi
dati, indici di probabilità rispetto alla
presenza/assenza di patologia neurodegenerativa. I servizi si basano su algoritmi
avanzati che elaborano gli studi diagnostici clinici ottenuti mediante sistemi
di neuroimmagini (es. PET/SPECT, MRI) e
mettono a confronto i dati dei pazienti
con segni clinici di sospetta neurodegenerazione con dati corrispondenti ottenuti da popolazione sana. DECIDE, con i
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 23
al sito di DECIDE per effettuare analisi in modo quantitativo o
semiquantitativo, caricando i propri dati in formati standard e
in modo molto semplice all’interno della infrastruttura di servizi.
Un ultimo tipo di utente è il medico ricercatore, che utilizza i
servizi di DECIDE in modo più avanzato, con la possibilità di interagire con i servizi stessi (attraverso una semplice interfaccia
grafica) e modificare alcuni parametri di interesse che giocano un ruolo importante nell’analisi dei dati, personalizzando
così il tipo di analisi e il risultato che ne consegue.
suoi repository nodes distribuiti in strutture
cliniche di tutta Europa, mette infatti a
disposizione grandi database di studi di
neuroimmagini ottenuti da popolazione
sana (più di 100 sets di dati per ciascun
servizio), che vengono utilizzati come
riferimento durante le analisi per fornire
gli indici di confidenza diagnostica.
DECIDE è stato disegnato per tre livelli di
utente, che accedono ai servizi dell’infrastruttura per scopi diversi, attraverso
accesso autorizzato, autenticato e
registrato.
Il primo tipo di utente è il neurologo, che
interviene in tutte le fasi del processo
diagnostico del paziente, fin dalla prima
visita ambulatoriale, attraverso la quale
raccoglie i dati clinici e amnesici del
paziente. Il neurologo accede a DECIDE
attraverso il web, aprendo il caso clinico
e registrando all’interno del database i
dati ottenuti da vari test neuropsicologici e neurocomportamentali, effettuati
durante la visita ambulatoriale. Inoltre
l’utente neurologo può accedere ai
dati di tutti gli studi diagnostici relativi al
paziente
Un secondo tipo di utente è il medico
specialista che effettua gli studi diagnostici richiesti dal neurologo, per esempio
il radiologo, che effettua uno studio di
Risonanza Magnetica per la valutazione
di regioni cerebrali atrofiche, o il medico nucleare, che effettua per esempio
una Tomografia ad Emissione di Positroni,
per valutare segnali di ipometabolismo
cerebrale. Questo tipo di utente accede
Le caratteristiche piùinnovative di DECIDE sono:
A)un nuovo approccio verticale all’e-Health, puntando alle
necessità della comunità dei medici coinvolti nel processo
diagnostico di un paziente neurologico, con la creazione di un’infrastruttura mirata a supportarli nell’esecuzione
giornaliera delle indagini diagnostiche e mettendo loro a
disposizione gli strumenti necessari per effettuare analisi
onerose dal punto di vista computazionale. Questo approccio verticale garantisce che le richieste della comunità medica vengano tenute in considerazione fin dall’inizio
nel disegno dell’infrastruttura e dell’interfaccia dei servizi. In
questo modo i servizi diagnostici sono modellati per assicurare la piena usabilità e la massima disponibilità dei dati;
B) l’inclusione di una varietà di immagini mediche, ampliando
la prospettiva della diagnosi e permettendo studi integrati
sulle malattie neurodegenerative, rendendo così possibili
sinergie tra le diverse attività cliniche e supportando studi di
correlazione tra i diversi approcci diagnostici;
C)un notevole aumento nella disponibilità generale di casi di
24 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
gie neurodegenerative con consorzi e
imprese di rilievo nel campo dei servizi e
delle infrastrutture di rete a griglia (CNR,
Provincia Lombardo Veneta Ordine
Ospedaliero di San Giovanni di Dio Fatebenefratelli, Univeristà Vita e Salute-San
Raffaele; Università di Genova, Università
di Foggia, GARR, COMETA, Italia; MAAT,
Clinic of International Medicine and Gerontology, Francia; Università di Varsavia,
Polonia; Imperial College of Science,
Technology and Medicine, Inghiliterra;
Alzheimer Europe, Lussemburgo).
BIBLIOGRAFIA
normalità per le analisi statistiche delle immagini mediche,
integrando su un’infrastruttura distribuita diverse banche
dati, oggi nella maggior parte dei casi limitate a utenti
interni di singole strutture ospedaliere proprietarie;
D) la creazione di un’interfaccia utente personalizzata alle necessità dei clinici e mirata a servizi semplici, con interazioni
minime dell’utente rispetto ai servizi proposti. L’interfaccia
è user friendly per mostrare facilmente gli algoritmi e i corrispondenti data sets di immagini disponibili, consentendo ai
medici di concentrarsi sull’atto diagnostico e fornendo loro
una visione chiara delle risorse di dati sottostanti e di come
impiegarli;
E) la disponibilità sia di potenza di calcolo che di capacità di
storage, al fine di consentire analisi di casi specifici, controllo delle attività di rete su grid associate, analisi e controllo
dei risultati in uscita, garantendo allo stesso tempo una
facilità d’uso della infrastruttura sottostante;
F) una generale semplificazione delle procedure diagnostiche associate all’analisi dei singoli pazienti: i medici possono caricare i dati neurologici (immagini, segnali, ecc.)
relativi a un paziente, inviare la richiesta di un dato servizio
diagnostico e il sistema controlla che il servizio richiesto sia
immediatamente innescato e portato a termine a seguito
della richiesta, in modo friendly.
RINGRAZIAMENTI
Il progetto si basa sulla collaborazione di diversi organismi
internazionali di ricerca e clinica di eccellenza per le patolo-
[1] Corey-Bloom J, Thal LJ, Galasko D,
Folstein M, Drachman D, Raskind M,
Lanska DJ. Diagnosis and evaluation of
dementia. Neurology 45:211-218 (1995)
[2] Chui H, Zhang Q. Evaluation of dementia: a systematic study of the usefulness
of the American Academy of Neurology’s practise parameters. Neurology
49:925 (1997).
[3] Scheltens P. Early diagnosis of dementia: neuroimaging. Journal of Neurology 246:16 (1999).
[4] Early detection of Alzheimer’s disease: new diagnostic criteria. Dubois B,
Picard G and Sarazin M. Dialogues Clin
Neurosci 11(2):135-9 (2009).
[5] Signorini M, Paulesu E, Friston K, Perani D, Colleluori A, Lucignani G, et al.
Rapid assessment of regional cerebral metabolic abnormalities in single
subjects with quantitative and nonquantitative [18F]FDG PET: a clinical
validation of statistical parametric
mapping. Neuroimage 9(1):63–80
(1999).
[6] http://hal.archives-ouvertes.fr/
docs/00/08/41/13/PDF/Healthgrid06.
pdf
[7] I. Castiglioni, B. Canesi, A. Schenone,
D. Perani, M.C. Gilardi. A Grid-based
SPM service (GriSPM) for SPECT and PET
neurological studies. Eur. J. Nucl. Med.
Mol. Imag., 36: 1193-1195 (2009).
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 25
primo piano
a cura di
Giuseppe De Pietro
Responsabile Sede di Napoli – ICAR – CNR
Giovanna Sannino
ICAR – CNR
Nuove tecnologie per il
Telemonitoraggio Cardiaco
evoluto
I notevoli progressi compiuti nel trattamento delle malattie cardiovascolari hanno comportato una indiscutibile diminuzione
degli eventi letali ed un miglioramento della qualità della vita
nei pazienti colpiti da episodi cardiaci. Un fattore non trascurabile nell’ottenimento di tali risultati è senza dubbio l’innovazione tecnologica legata ai dispositivi biomedicali (pacemaker, defibrillatori, ECG indossabili, etc) ed alle applicazioni di
telemedicina e telemonitoraggio. In particolare, il monitoraggio cardiaco può svolgere un ruolo molto importante nell’ausilio alla prevenzione di attacchi cardiaci, nel rilevare eventuali
anomalie del cuore e nel monitorare l’evoluzione delle malattie cardiovascolari croniche.
I sistemi di monitoraggio cardiaco possono essere suddivisi in
tre gruppi sulla base della modalità di classificazione del segnale ECG [1]:
1) sistemi che registrano i segnali e ne effettuano la classificazione in modalità off-line;
2) sistemi che forniscono la classificazione dei segnali in tempo
reale su postazioni remote;
3) sistemi che forniscono la classificazione dei segnali in tempo
reale su dispositivi locali.
I sistemi che appartengono al primo gruppo sono essenzialmente dispositivi di registrazione che provvedono ad analizzare
i dati in modalità off-line su sistemi di calcolo remoto. Il secon-
26 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
do gruppo comprende sistemi di telemedicina in grado di eseguire a distanza in tempo reale [2] [3] la classificazione dei segnali ECG rilevati; in particolare, in molti sistemi di questo tipo, i
dati ECG vengono raccolti mediante palmari o smart phone. Il
terzo gruppo comprende i sistemi che utilizzano i dispositivi mobili con capacità di elaborazione (ad esempio palmari o smart
phone) per eseguire l’analisi dei dati e/o segnali in locale per
rilevare anomalie e/o produrre segnali di allarme [4]. Questi
ultimi sistemi sono di solito definiti come sistemi Mobile Health
(mHealth) e stanno riscuotendo molta attenzione in quanto
forniscono servizi personalizzati per i singoli pazienti; sistemi del
genere rappresentano di fatto un potente strumento anche
per una pronta segnalazione di eventuali situazioni anomale.
Nonostante i recenti sforzi effettuati per realizzare sistemi
mHealth efficienti ed affidabili, a tutt’oggi permangono molti
problemi aperti che richiedono nuove soluzioni più evolute ed
affidabili. Gli attuali sistemi di mHealth per il monitoraggio cardiaco disponibili sul mercato si occupano solo di raccogliere i
dati provenienti da un dispositivo indossabile ECG e di trasmettere questi dati al PDA o allo smart phone del paziente per la
loro elaborazione. In generale, le funzionalità fornite da questi
sistemi permettono di individuare la variabilità della frequenza
cardiaca (HRV) sulla base di metodi statistici e geometrici [5],
ma non sono in grado di ricavare ulteriori informazioni sul contesto in cui si trova il paziente in esame all’atto della raccolta
delle informazioni.
LA CONSAPEVOLEZZA LA GESTIONE DEL CONTESTO
Il concetto di “context-aware computing” si riferisce a una
classe di sistemi capaci di rilevare il “contesto” e di modificare
il proprio comportamento in accordo ad esso. La popolarità
di architetture context-aware è dovuta alla crescente ubiquità dei sensori e quindi alla diversità di ambienti in cui i segnali
sono raccolti.
Il contesto viene definito in letteratura da Schilit, il primo ad
introdurlo, come “le circostanze in cui un evento si presenta”
[7]. Altrettanto significativa è la definizione di contesto e di
sistema context-aware data da Dey e Abowd: “Il contesto è
qualsiasi informazione che può essere usata per caratterizzare
lo stato di un’entità, dove un’entità è una persona, un luogo
o un oggetto fisico che è considerato rilevante all’interazione
tra un utente e un’applicazione. [...] Un sistema è contextaware se usa il contesto per fornire informazioni e/o servizi
pertinenti all’utente, dove la pertinenza dipende dai compiti
dell’utente”[8].
L’informazione contestuale può essere ampiamente utilizzata
per migliorare l’accuratezza delle analisi prodotte a partire dal
segnale acquisito. Questo perché dati simili possono essere interpretati in maniera differente rispetto alle attività correnti del
paziente e solo un accurato “context sensing” può permettere
la distinzione tra informazioni “importanti” e “non importanti” nella grande
quantità di dati acquisita.
Il segnale ECG ha un contenuto informativo notevole. Come già accennato, tali
informazioni necessitano di una corretta
interpretazione che non può essere scissa dal contesto in cui è presente l’utente
monitorato. Ad esempio, la causa di un
rapido incremento del battito cardiaco
osservato dall’ECG può essere dovuto
ad una normale attività fisica svolta dal
paziente piuttosto che ad un inaspettato
episodio tachicardico.
Le moderne tecnologie ICT possono
fornire gli strumenti per un monitoraggio
pervasivo del soggetto; in particolare, molte attività di ricerca sono state
recentemente indirizzate sull’“activity
recognition” (riconoscimento dell’attività) mediante l’uso di dati provenienti
da sensori inerziali per il rilevamento di
movimenti, dati che vengono successivamente elaborati da appositi software
per aggregare i dati di movimento in
categorie semanticamente più complesse che ne descrivono una particolare attività. In questo modo è possibile
registrare le attività quotidiane della
persona e utilizzare questa informazione
come indicatore del suo stato di salute,
oppure per contestualizzare i dati fisiologici acquisiti.
L’uso di tecniche di intelligenza artificiale
e dei sistemi di supporto alle decisioni
(DSS) basati su conoscenza medica
formalizzata mediante regole rappresentano uno degli approcci più efficaci per
la gestione del contesto in applicazioni
di telemonitoraggio.
In particolare, i sistemi basati su regole
forniscono un modello relativamente
semplice di rappresentazione della
conoscenza, e possono essere adattati
ad una vastissima tipologia di problemi.
Come qualunque prodotto dell’intelligenza artificiale, un sistema basato su
regole ha i suoi punti di forza così come
le sue limitazioni. In generale, tali sistemi
sono utilizzabili con successo per tutti
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 27
e soli quei problemi per i quali tutta la
conoscenza può essere formalizzata
mediante regole IF-THEN, e nel contempo tale formalizzazione non comporti
una eccessiva produzione di regole,
cosa che introdurrebbe problemi di manutenibilità e di prestazioni del sistema
implementato.
UN PROTOTIPO DI UN SISTEMA DI
MONITORAGGIO
Il laboratorio di “Intelligent Healthcare”
(http://ihealthlab.icar.cnr.it/) dell’Istituto di Calcolo e Reti ad Alte prestazioni
del CNR ha di recente realizzato un
prototipo di sistema di monitoraggio
cardiaco la cui gestione del contesto e
valutazione dei dati monitorati è affidata
interamente ad un sistema di supporto
alle decisioni. Tale sistema, attraverso
la formalizzazione della conoscenza
esplicita dell’esperto mediante regole, è in grado di contestualizzare i dati
provenienti da un dispositivo indossabile
ECG con le attività fisiche del paziente
in esame. L’attività fisica del paziente
viene ricavata dall’analisi dei dati di un
accelerometro triassiale contenuto nello
stesso dispositivo ECG. Questa correlazione permette di stimare la variabilità
della frequenza cardiaca in funzione
dell’attività del paziente in tempo reale,
minimizzando la generazione di falsi
allarmi o la non generazione di allarmi in
caso di effettiva emergenza.
L’architettura del software realizzato è
suddivisa in layer, o strati, come mostrato
in figura.
Architettura del Sistema
Il Data Layer è il livello in cui sono acquisiti ed aggregati i dati
personali dell’utente, i dati acquisiti dai dispositivi hardware
utilizzati per il monitoraggio e i dati di contesto elementari generati dalle varie sorgenti informative disponibili.
I dati grezzi vengono in questo livello elaborati dai moduli
interni che calcolano alcuni parametri fondamentali come
la frequenza cardiaca, la postura dell’utente e la tipologia di
movimento che sta svolgendo nel momento in cui è sottoposto a monitoraggio.
I moduli costituenti il Data Layer sono:
• lo User Module, che mette a disposizione un’interfaccia
utente per l’immissione di dati utili al sistema. I dati richiesti
sono indispensabili per rendere il sistema personale e calcolare le soglie d’allarme in modo personalizzato;
• l’HeartRate Module, che contiene i metodi per la detection del complesso QRS dell’elettrocardiogramma e per
il calcolo del picco R utilizzato per la valutazione della
frequenza cardiaca;
• il Position Module, che si occupa di riconoscere la postura
del paziente. In base ai valori misurati dall’accelerometro
è in grado di rilevare se il paziente è in posizione supina o
eretta;
• il Walk-Run Module, che contiene i metodi per il riconoscimento dell’attività motoria del paziente. È in grado di
individuare se il paziente sta effettuando una corsa o sta
camminando;
• il FallDetector Module, che si occupa di rilevare una caduta del paziente. Il suo funzionamento si basa su di un
algoritmo a soglia [9], che identifica i movimenti potenzialmente pericolosi o indicativi di un pericolo immediato per il
paziente;
• il CameraIP Module, che mette a disposizione i meccanismi
di comunicazione con telecamere di videosorveglianza.
Il Decisional Layer rappresenta l’intelligenza del sistema che,
basandosi sui dati elaborati dal Data Layer, determina se devono essere intraprese delle azioni e, in caso affermativo, che
28 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
tipo di azioni devono essere intraprese (ad esempio: invio di un
allarme o un avviso al paziente).
I moduli costituenti il Decisional Layer sono:
• il Knowledge-base Module, che contiene una conoscenza
clinica elementare circa la variabilità della frequenza cardiaca formalizzata in termini di concetti, relazioni e regole.
All’interno delle regole compaiono i seguenti parametri:
·· la Frequenza Cardiaca HR (Heart Rate), cioè i battiti per
minuto del muscolo cardiaco (bpm), che varia da un
valore minimo quando siamo a riposo, ad un valore massimo in condizioni di attività intensa;
·· la Frequenza Cardiaca Basale RHR
(Resting Heart Rate) che è un buon
indicatore di forma fisica. Tanto più si
è in buona forma, tanto minore è lo
sforzo che il cuore deve compiere per
pompare il sangue attraverso l’apparato cardiocircolatorio, e quindi tanto
minore è il numero di battiti al minuto
(frequenza) di cui il cuore necessita;
·· la Frequenza Cardiaca Massima
HRmax (Maximum Heart Rate) è il massimo numero di battiti che il cuore può
sostenere al minuto. È possibile calcolare la frequenza cardiaca massima mediante una semplice formula, la formula di Karvonen, dal
nome dello studioso finlandese che per primo la elaborò.
Secondo questa regola la frequenza cardiaca massima
teorica si calcola sottraendo ad un numero fisso (220 per
gli uomini e 226 per le donne) l’età espressa in anni;
·· la Deviazione Standard SDNN (Standard Deviation Normal beat to Normal beat) consiste nel calcolo delle
variazioni standard della media di tutti gli RR consecutivi
dei battiti sinusali. Viene calcolato ogni 5 minuti e una deviazione inferiore a 50 millesecondi esprime un rischio di
morte quattro volte superiore a deviazioni superiori a 100
millisecondi.
• il Rules-Engine Module, al quale è demandato il processing
delle regole.
Infine l’Action Layer offre i meccanismi per generare ed inviare messaggi di allarme o per generare avvisi di notifica al
paziente.
I moduli costituenti l’Action Layer sono:
• l’Alarm Generator and Delivery Module, che sulla base
dell’output del rules-engine module provvede alla generazione di un SMS che viene inviato al medico curante del
paziente. Contestualmente tale modulo provvede alla
visualizzazione di un messaggio di allarme sulla stazione di
controllo sorvegliata da personale medico cui è demandato il compito di valutare il tracciato elettrocardiografico
che viene visualizzato in real-time.
Nel caso sia stata rilevata una caduta del paziente, il sistema provvede
anche a collegarsi con la telecamera di video-sorveglianza del paziente
per visualizzare lo streaming video e
dare la possibilità al personale medico di osservare lo stato del paziente;
Stazione di Controllo del Personale Medico.
Per ogni paziente viene mostrato il tracciato elettrocardiografico in real-time e in
caso di caduta del paziente viene visualizzato lo streaming dati della telecamera di
videosorveglianza
• il Warning Generator Module che,
in corrispondenza dell’output del
rules-engine module, provvede
alla generazione di un avviso sul
dispositivo mobile del paziente.
L’avviso viene altresì inviato anche
alla stazione di controllo del personale medico.
Il sistema è stato testato su un gruppo
di 15 persone sane in diverse condizioni motorie. A valle dei test, è stato
effettuato un confronto con un classico sistema decisionale che fosse privo
di consapevolezza del contesto. I dati
raccolti hanno mostrato la superiorità dell’approccio proposto in termini
di diminuzione nella generazione di
allarmi relativi a situazioni catalogabili
come falsi positivi ed in termini di ge-
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 29
nerazione di avvisi relativi a situazioni
di possibile rischio che con un classico
sistema decisionale non venivano prese in considerazione.
Inoltre, per testare a pieno il funzionamento del sistema, sono state
simulate situazioni di anomalie cardiache attraverso l’uso di un simulatore
hardware di paziente a cui sono stati
applicati gli elettrodi del monitor ECG.
Incrociando i dati motori del paziente
e i tracciati elettrografici prodotti dal
simulatore si è osservato il comportamento del sistema sviluppato. Come
mostra la tabella dei risultati, il sistema non ha dato origine a nessuna
situazione di falso negativo potenzialmente fatale per la vita del paziente
monitorato.
Tabella dei risultati ottenuti dai test
CONCLUSIONI
Negli ultimi anni, grazie anche all’innovazione tecnologica nei dispositivi biomedicali, si è lavorato molto
per la realizzazione di applicazioni di telemedicina e
telemonitoraggio.
Attualmente, gli sforzi per la realizzazione di sistemi sempre
più efficienti ed affidabili sono volti ad un utilizzo sistematico delle informazioni di contesto, interpretando i segnali fisici e biochimici acquisiti dai sensori contemporaneamente allo stato corrente dell’ambiente esterno e del paziente
monitorato. In particolare, l’attività fisica svolta rappresenta un’informazione contestuale di primaria importanza per
migliorare l’accuratezza delle analisi realizzate a partire
dai tracciati elettrocardiografici acquisiti; questo perché
tracciati simili possono essere interpretati in maniera differente a seconda delle attività correnti del paziente.
Allo stato attuale, le metodologie e le tecnologie più
promettenti per la gestione del contesto sono legate alle
tecniche di intelligenza artificiale ed ai sistemi di supporto
alle decisioni (DSS). In particolare, i
DSS basati su regole sono un modello
semplice di rappresentazione della conoscenza, applicabile ad una
vasta tipologia di problemi e permettono di ottenere migliorie nelle diagnosi mediante delle semplici regole
IF-THEN.
Come mostrato anche dai test condotti sul sistema prototipale realizzato
dal laboratorio di “Intelligent Healthcare” dell’Istituto di Calcolo e Reti ad Alte prestazioni
del CNR, affidare la gestione del contesto e la valutazione
dei dati monitorati ad un sistema di supporto alle decisioni
bastato su regole può condurre ad un notevole miglioramento nell’interpretazione dei dati rispetto a sistemi classici di monitoraggio privi di consapevolezza del contesto.
Siamo ancora agli inizi, ma il percorso intrapreso è molto
promettente.
BIBLIOGRAFIA
Dispositivi utilizzati in fase di test: Alive ECG
Monitor per il monitoraggio dei parametri vitali e motori; Datrend AMPS-1 per la
simulazione di aritmie e/o situazioni anomale; Nokia 5800 su cui è stato installato il
sistema basato su regole.
30 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
[1] Z. Jin, Y. Sun and A.C Cheng, “Predicting Cardiovascular Disease from Real-Time Electrocardiographic
Monitoring: An Adaptive Machine Learning Approach
on a Cell Phone” in Proceedings of the 31st EMBC; pp.
6889-6892, 2009.
[2] W. Chung, C. Yau, K. Shin & R. Myllylä “A Cell Phone Based Health Monitoring System with Self Analysis
Processor using Wireless Sensor Network Technology”
in 29th EMBC, pp. 3705-3708, 2007.
[3] M. Bolanos, H. Nazeran, I. Gonzalez, R. Parra, C.
Martinez “A PDA-based ECG/Blood Pressure Telemonitor for Telemedicine” in 26th EMBC; pp. 2169-2172,
2004.
[4] X. Chen, C. Ho, E. Lim, T. Kyaw “Cellular Phone
Based Online ECG Processing for Ambulatory and
Continuous Detection” in Computers in Cardiology;
pp. 653-656, 2007.
[5] Marek Malik “Heart Rate Variability Standards of
Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use” Circulation; pp. 1043-1065, 1996.
[6] Y. Hu, W. Tompkins, J. Urrusti, V. Afonso “Application
of Artificial Neural Networks for ECG Signal Detection
and Classification” J. Electrocardiol, 26; pp. 66-73,
1994.
[7] Schilit B, Adams N, and Want R. – Context-aware
computing applications. In: Proceedings of the Workshop on Mobile Computing Systems and Applications; pp. 85-90, 1994.
[8] Dey AK, and Abowd G. “Towards a better understanding
of context and context-awareness” in proceedings of the CHI
2000 Workshop on The What,
Who, Where, When, and How of
Context-Awareness; pp. 304-307,
2000.
[9] T. R. Burchfield and S. Venkatesan, “Accelerometer-based
human abnormal movement
detection in wireless sensor
networks” in the 1st International Workshop on Systems
and Networking Support for
Healthcare and Assisted Living
Environments, (San Juan, Puerto
Rico, USA); pp. 67-69, 2007.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 31
12
focus
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Controllo di gestione in
sanità: le nuove frontiere
dell’eccellenza
a cura
della Redazione
L’
innovazione tecnologica ha introdotto
attrezzature con filosofie di funzionamento
di tipo aperto, in grado di comunicare e
interagire tra di loro automaticamente per
gestire i processi sempre più complessi che
governano l’attività di un’unità operativa medica.
I sistemi Information Technology (IT) dedicati all’Health Care
sono chiamati oggi a garantire una qualità che permetta la
continuità del servizio al cliente e non solamente la rapidità di
intervento.
Per le aziende operanti nel settore dell’assistenza tecnica IT,
questo cambiamento ha imposto una revisione degli standard
operativi, delle metodologie di approccio e delle tecniche di
soluzione per le problematiche generate dai nuovi sistemi PACS
e RIS.
Consapevole di questa evoluzione in atto, Carestream ha deciso di adottare il framework ITIL®: “IT Infrastructure Library” per
gestire al meglio le procedure di assistenza tecnica e di supporto al cliente con sistemi Health Care basati sull’Information
Technology.
ITIL® è uno standard aperto, creato nel 1980 da The Office of
Government Commerce (OGC), un ufficio indipendente del
Tesoro del Regno Unito, con l’obiettivo di sviluppare un modello di prestazioni che garantiscano un utilizzo efficiente e finanziariamente responsabile delle risorse IT del settore pubblico e
privato. Da allora, è stato periodicamente rivisto ed aggiornato
32 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
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fino a diventare la raccolta di metodiche di servizio più accettata nel mondo e quindi il modello di riferimento.
Diverse organizzazioni, come Dell, MultiCare Health System,
Toyota Financial, hanno deciso di utilizzare ITIL® come modello
operativo esclusivamente interno per la gestione del proprio
sistema IT - ad esempio, nei processi per la creazione di software. Carestream, invece, ha voluto utilizzare tale framework
come riferimento per la gestione dei servizi di supporto offerti
ai propri clienti, riorganizzando la struttura di assistenza tecnica
in team di lavoro specifici, che si integrano nella fornitura dei
services post vendita, dalla ricezione di una richiesta di assistenza sino alla totale soluzione della stessa.
In un’epoca in cui la sanità è sempre più attenta alla qualità,
ai costi e all’erogazione efficiente dei servizi, l’osservazione di
tutti gli elementi che contribuiscono al successo della propria
clinica o dipartimento ospedaliero diventa fondamentale. Il
flusso di lavoro nei servizi sanitari digitalizzati dipende dall’efficienza dell’IT. Tanto più questo è efficiente, tanto più il flusso di
lavoro radiologico digitale, cioè il lavoro degli utenti, migliora.
Una buona sinergia tra provider e utenti all’interno dei dipartimenti clinici può quindi portare immediati benefici in termini di
costi ed erogazione dei servizi.
Ecco perché Carestram, leader nelle soluzioni di Radiologia
Digitale, per risolvere con successo le principali problematiche di comunicazione e collaborazione tra Radiologia e IT, ha
adottato la “best practice” ITIL® all’interno della propria orga-
nizzazione tecnica e di servizi in ambito
Health Care Information Solutions.
A tale scopo, l’organizzazione Service
di Carestream si è strutturata secondo uno schema logico ed operativo
che identifica alcuni specifici gruppi
di lavoro, in relazione alle necessità
del cliente e allo stato dell’arte della
tecnologia:
• Call Center - riceve e gestisce,
dal punto di vista amministrativo,
le richieste di assistenza. Il cliente
può avvalersi anche di un sistema
di tipo telematico laddove questo
incontri le sue necessità.
• Incident Management Team (Supporto Remoto) – prende in carico
la gestione tecnica dei casi direttamente dal Call Center, inclusa la
fase di Call Back, le operazioni di
assistenza remota in tele diagnosi
e la gestione delle escalation al
team di Problem Management.
• Incident Management Team (Supporto di campo) – garantisce l’esecuzione di tutte le attività program-
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servizi offerti, infatti, sono accessibili via web per poter dare un
mate da svolgere presso i singoli siti,
riscontro in tempo reale della condizione del proprio installato
subentra al Supporto Remoto dove
all’utente finale.
l’intervento in tele diagnosi non è
Il Technical & Innovation Center di Genova, sede del supporsufficiente a ristabilire la piena funzioto remoto Europeo, insieme a quello di Rochester (USA) e di
nalità di un sistema.
Shangai (Cina) sono in grado di offrire continuità di supporto
• Problem Management Team – colladurante l’intero l’arco delle 24 ore, secondo il principio del
bora con il team di Supporto Remoto
“follow the sun”.
e quello di Campo nella rapida soluzione di problemi tecnici.
• Service Desk –aggiorna il cliente
Tale impegno si concretizza attraverso un sistema di conriguardo situazioni specifiche, quali lo
nessioni remote, criptate e sicure, detto SRSA (Secure
stato dell’arte di un incident piuttosto
Remote Service Access) e l’adozione di tecnologie all’ache il rilascio e l’istallazione di modifivanguardia per il monitoraggio remoto dei dispositivi. In
che correttive.
particolare, attraverso un sistema di rilevamento proattivo
• Release Management Team – sup(Proactive Monitoring) che notifica potenziali problemi, si riporta la fase di installazione, rilascio
esce a prevenire l’insorgere di guasti bloccanti, intervenendo ogni qualvolta sono superati valori di soglia, considerati
di nuovi aggiornamenti o soluzioni
rischiosi per la normale operatività dei sistemi.
personalizzate al fine di garantire la
L’SRSA, attraverso internet, realizza un tunnel sicuro per acpiena compatibilità con l’ambiente
cedere ai dispositivi PACS e RIS nel rispetto degli standard di
del cliente.
sicurezza indicati del DLgs 196/03 e stabilisce un canale di
• Change Management Team – svilupcomunicazione diretta tra il personale di assistenza Carepa ed rilascia particolari modifiche
stream e la rete locale del cliente.
correttive (minor o major release) o
Il personale Carestream, autorizzato a eseguire attività
nuove specifiche integrazioni.
di assistenza remota, è certificato in maniera preventiva
• Knowledge Services - garantisce e
certifica il costante aggiornamento
di tutto il personale tecnico coinvolto nella gestione del services post
vendita.
Ciò che contraddistingue Carestream
rispetto alle offerte esistenti di consulenza di implementazione ITIL® è
l’esperienza specifica nel settore della
radiologia digitale. Avere a disposizione un consulente Carestream per
l’implementazione ITIL®, infatti, garantisce competenze nell’area formativa
e nello sviluppo di processi mirati per
la gestione del supporto IT all’interno
di un ospedale, di un dipartimento o di
una clinica.
Carestream ha inoltre investito nella
creazione di nuove soluzioni di assiFigura 1
stenza dedicate prevalentemente
alla gestione di sistemi di monitoragpoiché accede al sistema SRSA attraverso un token di augio continuo e di servizi di reportistica.
tenticazione. In tale contesto i dispositivi Carestream, non
Queste attività sono realizzate nei centri
avendo bisogno di connessione ad internet, eliminano ogni
di supporto remoto che operano attratipo di accesso non tracciabile ad alto rischio di sicurezza
verso infrastrutture telematiche dedicate
telematica.
e direttamente interrogabili dal cliente. I
Il sistema SRSA è stato implementato in base alle linee gui-
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focus
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Figura 2
da per il Supporto Remoto approvate dal comitato NEMA/
COCIR/JIRA. Carestream da sempre collabora con una
divisione del NEMA, il Medical Imaging and Technology Alliance, per definire gli standard di comunicazione tra l’ambiente medicale e i provider di servizi remotizzati.
Attraverso il Proactive Monitoring è possibile controllare lo
stato operativo di ogni singolo dispositivo o processo, e ricevere aggiornamenti in maniera automatica in caso di anomalie. Pertanto, oltre che uno strumento di controllo remoto, può essere considerato a tutti gli effetti uno strumento di
manutenzione preventiva continua, in grado
di prevenire gli stati di
malfunzionamento.
Figura 3
Il sistema non effettua monitoraggio su dati paziente o altri
dati sensibili ed opera in conformità agli standard nazionali
ed internazionali, adattandosi alle specifiche politiche di
sicurezza adottate dal cliente. Mediante i servizi Web, è in
grado di comunicare al Centro di Supporto i dati relativi al
funzionamento del sistema monitorato,
i messaggi di allerta e di allarme, attivando specifiche procedure di intervento, in relazione alla tipologia e alla
severità degli allarmi ricevuti.
Questi avanzati strumenti di monitoraggio remoto e proattivo dell’installato sono accessibili via Web anche
all’utente finale che, previa registrazione autorizzata, può verificare autonomamente il corretto funzionamento
del suo parco macchine.
“A completamento del servizio di attività di assistenza”, spiega Lorenzo Noli
– WW Services Product Line Manager
di Carestream, “viene prodotta una
reportistica intesa a tracciare l’evoluzione del progetto e fornire evidenza
dettagliata di tutte le attività erogate,
in via di erogazione o non ancora erogate ma preventivamente pianificate
quali: modifiche correttive, rilascio di
nuovi aggiornamenti, configurazioni
personalizzate, sviluppo di nuove integrazioni per far fronte alle mutate necessità del cliente, inclusi gli interventi
di manutenzione preventiva remota
svolta tramite il Proactive Monitoring”.
Ad ogni singola attività, identificata attraverso un codice
univoco, è associata una
priorità, il nome del tecnico responsabile, una
descrizione dello stato di
avanzamento e le relative
tempistiche di apertura,
chiusura o pianificazione per garantire una
completa tracciabilità e
trasparenza di servizio.
“Carestream ha inoltre
recentemente avviato
un programma all’interno
dell’azienda denominato
eXceed”, ha aggiunto
Noli, “con lo scopo di
potenziare lo sviluppo di una cultura
incentrata sul cliente, dove le soluzioni
di Services sempre più configurabili in
base alle necessità dell’ utente finale,
evolvano verso l’eccellenza”.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 35
SPECIALE
di
Elena Sini
Direttore s.c. ICT e SIA, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
La biobanca dell’Istituto
Nazionale dei Tumori
Dalla tracciabilità
nel percorso
clinico
alla gestione
dei dati
di ricerca
F
36 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
ondata nel 1925, la Fondazione IRCCS Istituto
Nazionale dei Tumori di Milano (di seguito Istituto
Nazionale dei Tumori) è riconosciuta come centro
di eccellenza nel campo della ricerca oncologica
pre-clinica e clinica. Nel 2010 l’Istituto ha assistito
13.700 pazienti ricoverati, ha effettuato 9.600 ricoveri di
day-hospital, 1,1 milioni di trattamenti ambulatoriali, 11.500
interventi chirurgici (38% in day hospital). Nello stesso
periodo conta 217 progetti di ricerca (426 pubblicazioni
con Impact Factor pari a 2.274,38) e tra i vari ruoli
scientifici ricoperti è fondatore e coordinatore della Rete
Oncologica Lombarda (ROL).
L’Istituto Nazionale dei Tumori ha avviato diversi anni fa un
processo aziendale di informatizzazione con l’obiettivo di consolidare un’infrastruttura ICT (Information and Communication
Technology) allo stato dell’arte, secondo un modello architetturale aperto e flessibile, in grado di consolidare i diversi moduli
del Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) volti ad integrare il
percorso del paziente. L’elemento cardine del sistema è rappresentato dal middleware di integrazione con i servizi aziendali, ad esempio la base dati clinica, e con i servizi regionali
della rete CRS-SISS, che tra gli altri prevedono l’alimentazione
del Fascicolo Sanitario Elettronico. All’interno di questa archi-
tettura la piattaforma RFId aziendale svolge un importante
ruolo di integrazione tra processi clinico-scientifici attraverso
soluzioni Mobile&Wireless che mirano a gestire il rischio clinico
e migliorare la cura al paziente.
Le tecnologie di Identificazione in Radio Frequenza (RFId)
sono, anche nel settore della Sanità, fonte sempre più importante di innovazione e stanno rapidamente affermando le
proprie potenzialità nel miglioramento dei processi in molteplici
ambiti di applicazione, tra cui la gestione clinica bordo letto.
L’obiettivo dell’Istituto Nazionale dei Tumori, maturato con un
progetto pilota per la gestione del processo trasfusionale, è
appunto inserire pervasivamente queste tecnologie nel proprio ecosistema organizzativo come piattaforma abilitante
integrata tale da colmare le criticità e le esigenze dei propri
processi clinico-scientifici. Il concetto di piattaforma si basa
su uno strato di servizi comuni per tutta l’azienda, ad esempio
l’identificazione del paziente e degli operatori, oltre che sulla
possibilità di agganciare via via nuove funzionalità per soddisfare esigenze specifiche. Esempi di ambiti approcciati in questi anni sono la gestione del rischio trasfusionale, il supporto in
chemioterapia, la corretta associazione paziente-trattamento
radioterapico, l’identificazione univoca delle immagini radiologiche in mobilità.
Il medesimo approccio è stato quindi esteso anche all’ambito della ricerca, core business dell’Istituto Nazionale dei
Tumori, con la realizzazione di strumenti di gestione e tracciabilità allo stato dell’arte per la Banca Istituzionale dei Tessuti
Crioconservati.
Le biobanche per la ricerca scientifica: le
esigenze all’origine del progetto
Le biobanche, tra cui le banche dei tessuti, rappresentano un
patrimonio inestimabile per la ricerca scientifica oncologica in
quanto permettono di accelerare i tempi ed abbassare i costi
della ricerca clinica e pre-clinica nel campo della prevenzione e della scoperta di nuove terapie (ad esempio attraverso
lo studio di biomarcatori, target molecolari, ecc.). I processi
di biobanca sono trasversali a quelli clinici ed hanno per loro
natura un elevato fabbisogno informativo (es. dati clinici del
paziente donatore, dati ed osservazioni sul campione raccolto, informazioni sul processo di raccolta, ecc.). Esigenze
essenziali sono, infatti, l’identificazione univoca del campione
in tutte le fasi del processo e la tracciabilità dei passaggi e
degli intertempi che determinano la raccolta presso la Banca
dei Tessuti, dove per contro deve essere possibile una raccolta
integrata di dati strutturati su caso, paziente e campioni a partire dai sistemi clinici del SIO. Inoltre, a partire dall’esigenza di
significatività quali-quantitativa degli studi di ricerca, vi è una
forte spinta alla messa in rete e alla condivisione delle colle-
zioni biologiche raccolte. Tale scambio
di materiale ed informazioni associate
richiede un adeguato supporto tecnico
ed informatico.
Tutti questi aspetti comportano la necessità di introdurre un sistema informativo dedicato in grado di raccogliere e
gestire i campioni biologici e le informazioni cliniche associate in modo efficiente ed esaustivo. Il progetto dell’Istituto
Nazionale dei Tumori supporta l’attività
della Banca Tessuti, attraverso lo sviluppo di uno strumento gestionale e dell’introduzione della tecnologia RFId per
garantire:
• tracciabilità dei processi di raccolta
e lavorazione
• controllo dei processi interni e delle condizioni di conservazione dei
campioni;
• riorganizzazione e storicizzazione del
patrimonio scientifico della Banca.
La “sfida” dell’Istituto era quindi colmare
le lacune che caratterizzavano il processo attraverso la progettazione di una
nuova organizzazione delle attività e
l’introduzione di strumenti informatici mirati a gestire gli aspetti critici già in parte
evidenziati. Inizialmente, infatti, le attività
legate alla gestione dei campioni (raccolta, registrazione, movimentazione,
ecc) risultavano piuttosto frammentate
e con registrazioni manuali su carta e
strumenti IT artigianali, affidate esclusivamente agli operatori; ciò comportava chiaramente una scarsa efficienza
complessiva e, soprattutto a causa della
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 37
SPECIALE
Approfondimento tecnico
Realizzare una piattaforma di questo
tipo ha implicato la realizzazione ed
acquisizione di diversi strumenti quali:
• sistema informativo web-based,
con utilizzo di tecnologie RIA (Rich
Internet Applications), integrato
pienamente nel Sistema Informativo Ospedaliero attraverso l’utilizzo
di meccanismi standard (HL7, Web
Services, XML, …);
• tag RFId passivi e semi-attivi basati
su standard ISO 15693 operanti
nello spettro di frequenze detto
High Frequency (HF) pari a 13,56
MHz;
• carrello RFId intelligente collegato
via Wi-Fi;
• dataMatrix per identificare
provetta-aliquota (identificativo
composto dalla gerarchia degli
identificativi del caso);
• lettori handheld di tag RFId con
collegamento USB e Bluetooth a
seconda degli scenari operativi;
• lettori handheld di codici a barre
DataMatrix con collegamento
USB;
• infrastruttura Wi-Fi aziendale.
scarsa integrazione tra i vari attori della
filiera, livelli di qualità variabili e scarsamente misurabili.
per garantire l’identificazione e la tracciabilità dei tessuti, a
partire dal paziente fino al congelatore, e per permettere alla
Banca Tessuti di raccogliere automaticamente le informazioni
necessarie per una corretta gestione della collezione di materiale biologico (ad esempio grazie all’integrazione con la
Sala Operatoria e l’Anatomia Patologica). Descriviamo ora la
soluzione complessiva, ripercorrendo il processo.
Il giorno dell’atto operatorio, il personale di sala verifica preliminarmente, attraverso il braccialetto RFId identificativo, la
corretta associazione tra paziente, intervento pianificato e sala
operatoria assegnata. Durante l’intervento tessuti di natura
sana o tumorale vengono prelevati per la diagnosi patologica
e quindi inseriti in appositi contenitori sui quali viene apposta
un’etichetta RFId. Le etichette, stampate direttamente dalla
postazione di lavoro di sala, contengono le informazioni identificative essenziali relative all’intervento, al pezzo operatorio e
al paziente di origine. A questo punto il personale di sala può
immediatamente registrare le informazioni del prelievo (ad
esempio l’istante di devascolarizzazione che determina l’inizio
del processo di ischemia dei tessuti, ossia il suo degrado biologico) all’interno del verbale operatorio informatizzato verificando con l’RFId l’identità del campione in esame.
Il materiale è quindi pronto per il trasporto in Anatomia Patologica: il personale di sala si autentica col badge RFId aziendale
al carrello intelligente di trasporto e carica i campioni con una
singola operazione massiva. L’operatore addetto al trasporto,
autenticandosi a sua volta, provvede a recapitare i campioni in Anatomia Patologica dove il personale del laboratorio li
prende in carico. Il carrello co-progettato col partner tecnologico traccia automaticamente operatori, tempi e temperature
delle spedizioni grazie alla dotazione ICT composta da antenna RFId sotto il piano d’appoggio, tablet PC touch-screen ed
un contenitore con tag RFId semi-attivo per la rilevazione della
temperatura.
Il materiale passa attraverso le procedure diagnostiche di Ana-
Un sistema gestionale
integrato e la tecnologia
RFId per la gestione dei
processi di Banca Tessuti
La soluzione implementata per la gestione della Banca Tessuti si basa su due
elementi principali: da un lato, l’introduzione di un sistema informativo gestionale
che supporta la biobanca nell’intero
processo; dall’altro, l’estensione e l’arricchimento della piattaforma RFId aziendale. Questi due elementi della soluzione sono di fondamentale importanza
38 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Figura 1
SPECIALE
tomia Patologica per poi giungere in Banca Tessuti; quest’ultima riceve parte di questo materiale, tipicamente una parte
residua detta anche left over. Il campione ricevuto dal tecnico
della biobanca viene quindi analizzato, separato in aliquote,
inserito in provette dotate di etichette con un barcode bidimensionale che ne permetterà la corretta identificazione
anche dopo anni di crioconservazione. Il sistema gestionale di
Banca Tessuti rappresenta il collettore di tutti i flussi informativi,
acquisendo automaticamente dati strutturati provenienti dai
vari moduli del Sistema Informativo Ospedaliero: dall’intervento eseguito, alle informazioni del campione registrate sul
verbale operatorio e nel referto di Anatomia Patologica, sino a
tempi e temperature tracciati dal carrello RFId. Questo consente in modo agevole di allegare le informazioni più significative alla collezione, consolidando un archivio informativo
riservato il più esaustivo possibile per gli utilizzi successivi del
materiale stesso. In tal senso la tracciabilità attuata su tutto il
flusso consente di effettuare controlli automatici sulla conformità di processo e sulla qualità dei campioni.
Risultati raggiunti e prospettive future
A partire dal Novembre 2010 l’innovativa soluzione RFId di
Banca Tessuti è in funzione; la tecnologia RFId si è dimostrata di
semplice introduzione e trasparente all’utente finale. Le nuove
procedure sono semplici ed hanno così permesso di tracciare
nel periodo sperimentale circa 160 interventi operatori (Giugno
2011). La maggiore trasparenza e controllo sul processo complessivo spingono su una maggiore qualità e tempestività del
processo, fattori che contribuiscono all’incremento del materiale idoneo alla raccolta per la biobanca.
Nello stesso periodo sono stati importati nel nuovo sistema gli
oltre 8.000 casi clinici, recuperati dalla collezione istituzionale
che risale al 2002, per un totale di circa 17.000 campioni di bio-
banca. Il recupero di questo patrimonio
ha richiesto un ingente sforzo di strutturazione e standardizzazione dei dati provenienti da sistemi pregressi.
L’impiego della tecnologia RFId ha
richiesto un grande sforzo progettuale ed
implementativo per comprendere appieno le potenzialità ed i vincoli dei prodotti
offerti dal mercato, spesso non presenti,
non pienamente compatibili e con costi
non trascurabili; nel nostro caso la realizzazione del carrello ha richiesto notevoli
sforzi in termini progettuali e di verifica
di fattori come i campi elettromagnetici
generati, l’ergonomia e l’affidabilità nelle
letture massive. L’applicabilità dell’RFId,
inoltre, non dev’essere data per scontata, a bassissime temperature (da -80°C
nei congelatori meccanici, fino a -196°C
per i materiali conservati in azoto liquido) occorre fare ricorso a soluzioni molto
specifiche, costose e non ancora pienamente consolidate: per queste ragioni la
scelta è ricaduta sul barcode bidimensionale quale metodo di identificazione
della provetta criopreservata.
Le prospettive sono ora rivolte alla valorizzazione sul territorio dell’infrastruttura
realizzata nell’ambito dei network di
biobanche, anche a livello internazionale. Il sistema dovrà quindi potenziare le
sue attuali caratteristiche architetturali e
applicative in ottica di interscambio tra
centri differenti. In tal senso è già in corso
un progetto, finanziato dalla Fondazione
Cariplo e dalla Regione Lombardia, di
cui l’Istituto è capofila e nel quale svolge il ruolo di hub centrale di raccolta e
criopreservazione del materiale biologico
raccolto dagli enti partecipanti. Il progetto, nell’ambito della ricerca sulle neoplasie colon-rettali, si propone di investigare
l’influenza delle condizioni ambientali
dopo la devascolarizzazione sulla qualità dei campioni e sulla riutilizzabilità del
gene per la ricerca. e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 39
SPECIALE
di
Paola Visentin
Marketing e Communication Manager, Softwork
Provette dei laboratori
d’analisi più sicure grazie a
RFID e sensoristica
I laboratori d’analisi
dell’ULSS 10 “Veneto
Orientale” gestiscono
con la soluzione Secure
Tube Track lo spostamento del materiale biologico tra le varie sedi: a San
Donà e Portogruaro un
significativo caso che fonde, grazie all’innovazione
tecnologica, l’oculata
gestione sanitaria con
una riduzione dei costi
alla maggior sicurezza e
cura della salute del paziente, con dati puntuali
ed affidabili delle analisi
L’
40 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Azienda Unità Locale Socio-sanitaria n.
10 “Veneto Orientale” (ULSS 10) è un ente
strumentale della Regione Veneto, con sede
a San Donà di Piave ed attivo dal 1994 in 20
Comuni della provincia di Venezia con una
popolazione di quasi 270.000 (dati del 31.12.2010); nel
periodo estivo, caratterizzato da una forte concentrazione
turistica sulle spiagge dell’Alto Adriatico (Jesolo Lido,
Eraclea Mare, Caorle e Bibione) con punte di presenze
turistiche giornaliere di oltre 200.000 persone, l’ULSS 10
vive poi un elevato impegno aggiuntivo nell’offerta di
assistenza sanitaria e socio-sanitaria.
Per svolgere una simile mission di benessere fisico, psichico e
sociale della popolazione, l’ULSS 10 è strutturata in più unità
operative: gli ospedali di San Donà di Piave, Portogruaro e Jesolo, il Dipartimento di Prevenzione con una policroma attività,
dalla sicurezza sul lavoro, igiene e sanità pubblica ai servizi
veterinari, e cinque strutture private accreditate.
Per snellire le attività di analisi preservando pienamente la
sicurezza ed efficienza di una simile operazione, l’ULSS 10 ha
centralizzato i relativi laboratori in un unico laboratorio diviso su
due sedi negli ospedali di San Donà di Piave e Portogruaro. È
SPECIALE
proprio in questo comparto che opera l’innovazione tecnologica della soluzione Secure Tube Track, realizzata da Reggiani
SpA avvalendosi anche delle prestazioni dell’RFID.
Le aspettative dell’ULSS 10 “Veneto Orientale”
Nel 2008 la direzione sanitaria ha avviato una riorganizzazione
ospedaliera per ridurre i costi ed ottimizzare i servizi, concentrando nei presidi di San Donà e Portogruaro il laboratorio
specializzato.
Primo esito di una simile ristrutturazione è il notevole incremento delle provette che vengono movimentate tra le due sedi
del laboratorio, con una media di circa 200 provette al giorno, suddivise equamente tra i due siti di analisi, con rischio di
disfunzioni operative, quali: mancato recapito delle provette
nella sede del laboratorio di destinazione; materiale non più
idoneo all’analisi perché esposto a temperature troppo elevate; errata classificazione delle provette; problemi di pianificazione dello smistamento ed aumento dei costi causati dalla
necessaria ripetizione degli esami.
Proprio per risolvere simili problematiche e rispondere all’esigenza primaria dell’ULSS di movimentare in modo sicuro le
provette con materiale biologico tra le due sedi di San Donà
e di Portogruaro, interviene Secure Tube Track, la soluzione
per l’identificazione e la tracciabilità delle provette in ambito
ospedaliero e nei laboratori d’analisi.
Soluzione tecnologica Secure Tube Track
Implementato a maggio 2011 presso l’ULSS 10, Secure Tube
Track permette il controllo dell’intero processo di trasporto
delle provette tra le due sedi del laboratorio d’analisi, consentendo l’identificazione delle provette e la verifica delle condizioni ambientali durante il loro trasporto, al fine di garantire la
congruità e l’integrità dei materiali biologici; ad oggi la soluzione è operante tra
le due sedi di San Donà e Portogruaro,
divise da poco più di 30 chilometri di
distanza, ciascuna dotata di postazioni
complete per la gestione dell’invio e
della ricezione delle provette in uscita e
in entrata.
La soluzione mixa la tecnologia barcode con l’RFID (Radio Frequency
Identification), assicurando l’identificazione sicura delle provette dal loro stato
tramite i due moduli principali: Check-In
e Check-Out.
Il modulo di Check-In gestisce le provette nel punto di partenza del loro tragitto
per altra locazione: la stampante produce le etichette RFID da applicare alle
provette, trasportate tramite un apposito
contenitore e rilevate da un “gate Rfid”
(tunnel) che identifica in modo automatico, quindi senza alcun intervento dell’operatore, tutte le 40 provette alloggiate
nel contenitore; il modulo attiva poi
anche il tag RFID con sensore di temperatura apposto sul contenitore ai fini di
registrazione ambientale, ossia per misurare e memorizzare le temperature dei
materiali biologici durante il trasporto.
Una volta giunto nella sede di destinazione, il contenitore con le provette è gestito dal modulo di Check-Out, che attiva
il “gate Rfid”, ossia il varco, e traccia il
ricevimento delle provette, registrando-
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 41
SPECIALE
ne l’arrivo e le temperature rilevate dal
tag ambientale.
I dati così rilevati sono pubblicati in rete
(Intranet) e possono essere condivisi tra
i vari punti di movimentazione; il sistema
Secure Tube Track segnala le eventuali
anomalie dovute al mancato arrivo del
materiale e alle condizioni irregolari avvenute durante il trasporto.
Infine, il sistema produce la reportistica
riepilogativa, quale il foglio di lavoro
suddiviso per tipologia di esame, elenco
anomalie riscontrate durante il trasporto,
elenco codici provette movimentate.
Concepito in un’ottica di apertura,
Secure Tube Track è integrabile con il
sistema di gestione utilizzato dal laboratorio, consentendo lo scambio di dati
per l’aggiornamento dei fogli lavoro
giornalieri.
Perché RFID?
La soluzione tecnologica di Reggiani si
avvale dell’RFID, sfruttandone le peculiarità prestazionali, tra cui:
• la capacità di tracciare contemporaneamente le 40 provette che
transitano nel tunnel (funzione anticollisione), eliminando così la loro
rilevazione sequenziale, più lenta;
• la capacità di identificare le provette in modo automatico, eliminando
quindi l’intervento dell’operatore e,
quindi, la possibilità di errori;
• la sicurezza nell’identificazione;
• la tracciabilità della storia termica
dei materiali biologici.
L’ecosistema RFID in Secure
Tube Track
Nel backstage del sistema Secure Tube
Track opera l’RFID in banda HF – standard ISO 15693, composta da una
precisa architettura, frutto del supporto
del Dipartimento R&S di Softwork e della
successiva attività di ingegnerizzazione e
perfezionamento strutturale di Reggiani
Spa:
42 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
• tag RFID di forma rettangolare (dimensioni 150x80x4) ed in
plastica, apposto sul contenitore delle provette per il rilevamento ambientale di temperatura;
• tag su carta termica 45x42mm apposto sulla provetta;
• il tunnel RFID è una soluzione custom, appositamente progettata e realizzata per rispondere al meglio alle aspettative del laboratorio ed integra il modulo LRM2000 (Long Range OEM Module), collegato al multiplexer (ANT.MUX-4) e a
2 antenne custom dotate di tecnologia DAT per la taratura
automatica delle antenne (auto-tunning), che si svolge in
circa 10 secondi dall’accensione del sistema;
• stampante RFID a stampa termica diretta.
Il software di gestione sviluppato da Reggiani è invece di tipo
open source e poggia su XAMP.
Conclusioni: dalle aspettative iniziali agli obiettivi
raggiunti e possibili evoluzioni future
I primi test presso le sedi del laboratorio dell’ULSS 10 Veneto
Orientale risalgono a giugno 2010, proseguiti ed alternati con
verifiche presso i Laboratori di Reggiani Spa al fine di individuare la soluzione tecnologica migliore; considerando l’elevato
grado di ingegnerizzazione e customizzazione dell’architettura
tecnologica RFID, la fase di start-up si è protratta fino a giugno
2011, con l’avvio del sistema completo. In questa prima fase,
infatti, sono stati affrontati alcuni ostacoli, relativi ad esempio
alla configurazione dell’architettura RFID ideale, all’individuazione del tag RFID da apporre su superficie curva (provetta),
performante nonostante le dimensioni molto ridotte, alle
interferenze e disturbi elettromagnetici del contesto in cui la
soluzione opera ed al tag ambientale per la rilevazione della
storia termica.
Un volta individuata la configurazione ideale dell’RFID, Secure
Tube Track ha generato indiscussi vantaggi nella gestione della
SPECIALE
movimentazione provette:
• identificazione sicura delle provette e dei contenitori portaprovette;
• verifica delle condizioni ambientali delle provette durante il
trasporto (umidità e temperatura);
• localizzazione del contenitore porta-provette durante il
trasporto, mediante associazione del fattorino addetto al
trasporto al gruppo di contenitori di trasporto;
• ottimizzazione delle risorse del personale e analizzatori di
laboratorio grazie alla produzione di fogli di lavorazione
preventivi all’arrivo delle provette nel laboratorio ricevente;
• sistema semplice e veloce da attivare;
• possibilità di estendere le funzionalità e l’integrazione con
altri sistemi/processi;
• possibilità di soluzioni “all-inclusive” in “Pay-per-Use”;
• adeguamento a standard di qualità e sicurezza;
• riduzione dei rischi.
In merito alle motivazioni che hanno spinto ad adottare questa soluzione tecnologica e le aspettative riposte nel nuovo
sistema, il Dr. Celio Lazzarini, primario dei laboratori, afferma
che “la riorganizzazione del lavoro che ha coinvolto il nostro
laboratorio, ha portato all’incremento del trasferimento del
materiale biologico tra di essi. L’organizzazione ha necessariamente dovuto dotarsi di un sistema di tracciabilità delle provette che ne assicuri, oltre ad una corretta movimentazione
in grado di assicurare l’integrità del campione, anche la sua
rintracciabilità.
Il sistema adottato che consente di identificare il campione
con etichette bar code contenenti un tag RFid, coniuga la
tecnologia del codice a barre e quindi della tracciabilità univoca e veloce del campione con la tecnologia RFID che consente di tenere traccia della movimentazione del campione.
È evidente il salto di qualità rispetto alla situazione attuale
dove i campioni sono affidati a pratiche manuali senza alcun
riscontro oggettivo.
Inoltre, sistemi di tracciabilità del campione sono richiesti dai
requisiti dell’accreditamento regionale sulla qualità secondo la
Lrg.n.22/2002.
Le nostre aspettative sono molto alte e siamo sicuri che il numero di provette giunte a destinazione in modo anomalo, o
addirittura mai inviate, si ridurrà drasticamente, consentendo
un sensibile risparmio in termini di efficienza e quindi dei costi
generali dovuti alla gestione dell’errore (ad esempio, il richiamo del paziente/utente per nuovi esami)”.
Le prossime evoluzioni del sistema
Reggiani S.p.A. ha pianificato una serie di implementazioni al
sistema Secure Tube Track, con ulteriori funzionalità: estensione
del processo di gestione della tracciabilità delle provette provenienti dai centri di raccolta/prelievo ai laboratori d’analisi;
localizzazione puntuale delle provette/porta-provette mediante sistema
GPS durante le fasi del trasporto;
passaggio alla banda di frequenza
UHF.
Siti web di riferimento:
http://www.ulss10.veneto.it
http://www.reggiani.it
http://www.rf-id.it/ e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 43
SPECIALE
di
Claudia Abbenda
Ing. Biomedico, Divisione progettazione, Saet spa
RFID e Security nel contesto
sanitario
L
a Radio Frequency Identification (RFID) è una
tecnologia d’identificazione automatica senza
contatto, mediante trasmissione via radio di dati.
Un sistema RFID è composto da diversi elementi.
Sull’oggetto da identificare viene applicata
un’etichetta, il tag. L’oggetto può essere un luogo, un
prodotto, una “persona”. Il tag è composto da un chip
in cui sono memorizzati i dati e da una piccola antenna
in grado di trasmetterli. Un lettore riceve i dati e può
elaborarli direttamente o inviarli ad un computer centrale
[1]. Sebbene l’applicazione dell’RFId sia ancora limitata,
il settore ospedaliero rappresenta sicuramente un ambito
in cui l’impiego di questa tecnologia potrebbe avere una
grande diffusione in un futuro molto vicino.
Identificazione e localizzazione del paziente
Il primo accorgimento per garantire la sicurezza del paziente è
quello di identificarlo correttamente nel momento in cui viene
preso in onere dal complesso ospedaliero e di verificare la
corrispondenza con la sua cartella. Purtroppo recentemente
il numero di casi di una non corretta identificazione o
44 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
SPECIALE
RFID ad intervalli regolari. Nel caso in
cui un malintenzionato, determinato
a spostare il neonato dal reparto,
cerchi di schermare o rimuovere il
braccialetto, parte un allarme che
segnala l’infrazione. La tecnologia RFID
quindi può essere impiegata in generale
per localizzare il paziente e monitorarne
gli spostamenti all’interno della
struttura in cui si trova: ciò consente di
conoscere la posizione dei ricoverati
e i loro movimenti fra i vari servizi e di
evitare che i degenti (in particolare i
pazienti psichiatrici o malati di Alzheimer
oppure quelli potenzialmente pericolosi)
si allontanino dall’area in cui sono
accuditi e accedano a zone non
autorizzate. Nel caso in cui il malato entri
in una zona non consentita o esca da
una determinata area, il sistema è in
grado di lanciare allarmi automatici.
addirittura di furto di identità di un paziente è cresciuto in
modo considerevole. Ciò ha messo in rilievo come i metodi
che vengono abitualmente utilizzati non siano più sufficienti
a garantire quel livello di protezione dal rischio clinico e dal
rischio di frode che il mondo della sanità oggigiorno richiede.
L’adozione di tecnologie più avanzate, come i tag RFID,
permette di aumentare il livello di sicurezza, riducendo i
rischi che possono derivare da una inesatta identificazione
(nomi “difficili” dovuti alle diverse nazionalità, omonimie o
informazioni parziali o sbagliate in merito alla storia clinica del
paziente ecc.). Soluzioni di questo tipo trovano applicazione
in sala operatoria, all’interno di sistemi per la gestione della
farmacoterapia e della terapia trasfusionale ed in maternità
nel matching mamma-bambino, utilizzato per prevenire lo
scambio in culla ed il rapimento di neonati. A tale proposito è
stato stimato che negli Stati Uniti, ogni anno vengono sostituiti
accidentalmente più di 20.000 neonati e che dal 1983 al
2004, oltre 200 bambini sono stati sottratti in modo illegale
dalle strutture sanitarie [4]. Anche in Italia le cronache recenti
hanno riportato episodi di questo tipo. Tali vicende possono
rappresentare un grave turbamento della serenità dell’intero
reparto e delle donne che vi sono ricoverate, oltre a costituire
una grave responsabilità per l’amministrazione ospedaliera.
Utilizzando tag attivi (inseriti ad esempio all’interno di
braccialetti) non solo si riesce ad identificare i neonati
uno per uno caricando il trasponder con dei dati univoci,
eventualmente biometrici, evitando così un indesiderato
scambio ma è possibile anche monitorare l’area in cui si
trovano attraverso la trasmissione di un segnale ad un lettore
Una gestione sicura del
personale e dei visitatori
La soluzione RFID può essere estesa
all’identificazione e al monitoraggio
dello staff medico e paramedico e
dei visitatori in generale. Il vantaggio
potrebbe essere quello di facilitare
la reperibilità del personale sanitario
all’interno di grandi complessi
ospedalieri e contemporaneamente
avere un sistema di controllo accessi
selezionato, integrabile anche con
allarmi e aperture porte. Gli ospedali
sono aperti al pubblico 24 ore al giorno,
sette giorni alla settimana. In passato
era inconcepibile che qualcuno potesse
violare la sacralità di questo luogo e
commettere un reato. Purtroppo però
gli ospedali non sono più immuni da
aggressioni criminali. Il crimine continua
a farsi strada nel contesto sanitario ad
un ritmo allarmante. Come accennato
prima, non sono rari i casi di furto
di identità, di rapimento, di ruberie,
violenze, omicidi fino ad arrivare ad
infiltrazioni di tipo terroristico. Avere
un quadro delle persone presenti
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 45
SPECIALE
all’interno della struttura, tramite l’identificazione e il controllo
degli accessi può risultare essenziale per impedire che dei
malintenzionati causino danni, a volte anche estremamente
gravi. Tramite il sistema RFID è possibile non solo gestire i
movimenti delle persone imponendo limitazioni in termini
di accessi ma anche in termini di fasce orarie. È possibile
programmare il tag in modo che un dipendente possa
accedere ad un determinato insediamento solo una volta al
giorno per effettuare, ad esempio, il rifornimento di medicinali
per le farmacie di reparto. Per motivi di sicurezza e di logistica
infatti è opportuno che questa operazione venga effettuata
solo una volta al giorno, salvo casi eccezionali che devono
essere autorizzati.
Una gestione biometrica della farmacia
I depositi di prodotti farmaceutici sono sistematicamente
vittima di rapine o furti su larga scala con danni dell’ordine di
centinaia di migliaia di euro. La forte attrattiva nei confronti
di questi prodotti è legata all’elevato rapporto valore-volume
e all’immediata possibilità di riciclaggio sul mercato nero.
Per questo motivo quando si parla di protezione anticrimine,
in particolare di protezione contro il furto, è indubbio che
un’area ospedaliera che richiama l’attenzione di tutti è la
farmacia. L’adozione di un sistema RFID di tipo biometrico è in
grado di verificare che chi chiede di accedere alla farmacia
di reparto non sia solo una persona in possesso della chiave
appropriata o un infermiere che ha preso la tessera di un altro
infermiere ma è una persona che rientra appieno nell’elenco
dei soggetti autorizzati [2].
Bibliografia:
[1] Necessità d’intervento
in relazione alla tecnologia
RFId - Rapporto in risposta al
postulato 05.3053 Allemann
del 9 marzo 2005 (http://
www.bag.admin.ch/themen/
strahlung/00053/02644/04794/index.
html?lang=it);
[2] Security e sanità – Il rischio
criminoso nel contesto sanitario,
A. Biasotti-R. De Conti, EPC Editore
2011;
[3] Hospital and Healthcare
Security, R.L. Colling-T.W. York,
Butterworth-Heinemann 2010.
[4]
Le etichette RFID rendono
più sicuri gli ospedali (http://
ondamultimediale.blogosfere.
it/2008/09/le-etichette-rfid-rendonopiu-sicuri-gli-ospedali.html)
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Prevenzione del terrorismo nucleare
Nel 2002 precisi indizi hanno rivelato che un sospetto
appartenente ad al-Qaeda intendesse costruire un ordigno in
grado di disperdere, nella deflagrazione, materiale radioattivo
negli Stati Uniti.
Le sostanze utilizzate per costruire queste bombe, possono
provenire da scorie di centrali nucleari o residui di sistemi
d’arma, oppure da rifiuti radioattivi di origine ospedaliera.
Nel quadro di un’accurata analisi del rischio in ambito
sanitario quindi non deve essere assolutamente trascurata
l’eventualità che i radio nuclidi utilizzati per uso terapeutico e
diagnostico, possano entrare in possesso di elementi terroristici
che potrebbero utilizzarli per costruire armi di inquinamento
radiologico. Avere a disposizione una tecnologia che
consenta di tenere traccia della movimentazione dei rifiuti
e di monitorare il loro opportuno smaltimento potrebbe
costituire un prezioso strumento di prevenzione del terrorismo
nucleare [3].
scenari
a cura della
Redazione
Da progetto a sistema: i risultati
e le evoluzioni di HEALTH
OPTIMUM
S
ono 2.300 i consulti annui grazie ad una rete
composta dalle aziende socio-sanitarie e
ospedaliere del Veneto nella quale agiscono
772 operatori con risultati che hanno portato
ad evitare il 75 per cento dei trasferimenti da
un ospedale all’altro solo nei casi di trauma cranico.
Sono alcuni dei dati che emergono dal monitoraggio del
progetto HEALTH OPTIMUM (Health OPTIMization throUgh
teleMedicine), iniziativa europea avviata in Veneto nel
2004, che ha dimostrato in maniera tangibile come sia
possibile trasformare una sperimentazione in un consolidato
sistema di servizi di telemedicina.
IL PROGETTO
HEALTH OPTIMUM è un progetto di telemedicina cofinanziato
dalla Comunità Europea nell’ambito del programma eTEN
(Trans European telecommunications Networks) e dalla Regione Veneto. L’iniziativa, coordinata dall’Azienda ULSS 9 Treviso
ha coinvolto il Veneto in veste di capofila, Aragòn (Regione
della Spagna), South Denmark (Regione della Danimarca),
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senàl.IT e project coordinator del progetto. “Analizzando i passaggi che hanno
portato l’esperienza di HEALTH OPTIMUM
da progetto a sistema – sottolinea Dario
– è evidente come tra i punti di forza
dell’esperienza ci sia l’adozione di modelli clinico-organizzativi condivisi dagli
operatori. Modelli che si sono dimostrati
in grado di soddisfare le necessità degli
utenti tanto da essere diventati modalità
stabili di erogazione dei servizi. Sottolineo
anche l’importanza dell’analisi HTA che
ha permesso di supportare decisori, clinici e amministrativi nel mettere a regime i
modelli organizzativi sperimentati”.
I SERVIZI DI TELEMEDICINA
SVILUPPATI IN HEALTH OPTIMUM
County Emergency Clinical Hospital Timisoara (Romania) e
Uppsala (Contea della Svezia). L’ULSS 9 nel 2007 ha affidato
ad Arsenàl.IT, Centro Veneto Ricerca e Innovazione per la
Sanità Digitale, la supervisione tecnica del progetto in qualità
di subcontractor.
La prima fase del progetto, definita Market Validation (20042006), ha dimostrato la sostenibilità di alcuni modelli clinicoorganizzativi di telemedicina sperimentati in diverse strutture
europee, prevedendo l’implementazione di alcuni servizi in 6
aziende sociosanitarie e ospedaliere venete. La seconda fase
(Initial Deployment 2007-2009) ha permesso di diffondere su
un’ampia scala i modelli validati in precedenza, estendendo i
servizi a tutte e 23 le aziende socio-sanitarie ed ospedaliere del
Veneto. In questa seconda fase sono emersi anche nuovi bisogni che hanno dato vita alla sperimentazione di ulteriori servizi,
definiti in base alle esigenze rilevate nel territorio. Risultato
finale la realizzazione di una rete che, sulla base di un modello
hub&spoke, offre servizi di teleconsulto neurochirurgico e telelaboratorio oltre a due nuovi servizi per la gestione decentrata
dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale ed il teleconsulto
neurologico per l’ictus ischemico.
La Regione Veneto a partire dalla conclusione del progetto
(1 giugno 2009) ha commissionato all’ULSS 9 di Treviso e al
Consorzio Arsenàl.IT un monitoraggio mirato del progetto che
è durato fino al 31 agosto 2010 e ha previsto un controllo sugli
esiti dell’esperienza di rete messa a sistema. I risultati del monitoraggio, presentati di recente a Treviso, dimostrano come
i servizi di telemedicina implementati grazie ad HEALTH OPTIMUM siano entrati a regime tanto da rientrare nella programmazione sanitaria della Regione Veneto.
Ad illustrare l’esperienza il dott. Claudio Dario, presidente di Ar-
• Teleconsulto neurochirurgico: si tratta
di un servizio che collega in modo
telematico le strutture di assistenza
primaria degli ospedali periferici ai
dipartimenti di neurochirurgia e neuroradiologia dei centri di eccellenza
per fornire una consulenza neurochirurgica tempestiva. Il servizio è stato
implementato in tutte le Aziende
ULSS e Ospedaliere del Veneto;
• telelaboratorio: grazie a questo servizio è possibile eseguire esami quali
emogas, glicemia, INR, etc. in modo
decentrato utilizzando strumenti di
Point of Care Testing (POCT), secondo standard internazionali (HL7, profili
IHE). 18 le Aziende ULSS e Ospedaliere del Veneto nel quale è stato
sperimentato;
• gestione decentrata dei pazienti
in Terapia Anticoagulante Orale: il
servizio riutilizza il telelaboratorio per
eseguire l’INR in tempo tempestivo
presso il domicilio dei pazienti in ADI
ed è inserito in un contesto più ampio
di prescrizione della terapia da remoto. In questo caso la sperimentazione
è avvenuta nell’ULSS 16 Padova;
• teleconsulto neurologico per l’ictus:
il servizio si appoggia sulla stessa
piattaforma del teleconsulto neuro-
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 49
chirurgico ed è stato personalizzato
per i casi di ictus, aggiungendo la
possibilità di effettuare visite virtuali
in una videoconferenza. Le province
nelle quali è stato sperimentato e
messo a sistema sono Treviso, Vicenza e Verona.
RISULTATI
Per meglio capire l’impatto della sperimentazione, che oggi possiamo dire
essere diventata sistema, è necessario
illustrare i dati emersi dal monitoraggio. Il
servizio di teleconsulto neurochirurgico è
stato implementato in tutte le 23 Aziende sanitarie e ospedaliere del Veneto
coinvolgendo 772 operatori e 81 unità
richiedenti. Grazie ad esso si effettuano
a regime circa 2.300 teleconsulti annui,
valore superiore rispetto alla media di
progetto del 17 per cento, grazie anche
all’attivazione di 22 nuove postazioni
di teleconsulto. Soltanto in 4 Aziende il
servizio viene utilizzato in maniera limitata. Gli indicatori di performance rilevano che il servizio ha permesso di ridurre
del 75 per cento i trasferimenti da un
ospedale all’altro in particolare nel caso
di trauma cranico. La realizzazione di
questo servizio in modo capillare ha permesso inoltre la creazione di una piattaforma tecnologica ora riutilizzabile per
altri progetti regionali (Veneto ESCAPE,
DOGE, RENEWING HEALTH). Il servizio di
telelaboratorio ha coinvolto 18 Aziende
ULSS e Ospedaliere, integrando strumenti POCT (Point of Care Testing) di diverse
tipologie con il sistema informatico del
laboratorio secondo standard internazionali. Dagli 88 POCT collegati al sistema
di laboratorio nel periodo di progetto,
con volumi di attività pari a oltre 180.000
esami, possiamo attualmente contare in
Veneto su 298 strumenti POCT in buona
parte nati spontaneamente e gestiti dai
laboratori di analisi con 900.000 esami
annui, segno che il progetto ha dato
una spinta decisiva alle integrazioni.
I nuovi servizi sperimentati durante la
seconda fase del progetto HEALTH OPTIMUM – il teleconsulto
neurologico per l’ictus e la gestione decentrata dei pazienti in
Terapia Anticoagulante Orale – sono stati implementati e sono
attualmente funzionanti. Tutto questo è reso possibile grazie ad
un modello di integrazione e comunicazione tra aziende che si
sviluppa su una comune base semantica, tecnologica, tecnoorganizzativa e infrastrutturale.
“Un dato rilevante che emerge dal monitoraggio – sottolinea
ancora il project coordinator di HEALTH OPTIMUM – è il fatto
che la maggior parte dei teleconsulti, stimata in circa l’80 per
cento dei casi, avviene nel giro in 30 minuti o al massimo di
un’ora. Oggi possiamo dire, inoltre, che nel caso di trauma
cranico il teleconsulto in Veneto permette di risparmiare il 75
per cento dei trasporti da un ospedale all’altro, consentendo
che il 25 per cento restante dei casi venga trattato con maggiore cura ed efficienza”.
L’ESPERIENZA EUROPEA
I risultati del progetto dimostrano come uno degli aspetti che
hanno contraddistinto l’esperienza sia stato il confronto con le
realtà europee. Va sottolineato che a due anni dalla chiusura
del progetto risulta che tutti i servizi avviati sperimentalmente
sono a regime anche nelle regioni interessate in maniera diversa da entrambe le fasi progettuali. Nella regione di Aragòn
in Spagna sono stati sviluppati i servizi di teledermatologia,
teleretinopaia per pazienti affetti da diabete e teleictus. In
Danimarca nella regione del Syddanmark sono stati sviluppati teleconsulto, telecare (assistenza a distanza) e referta-
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zione telematica in diverse specialità quali endocrinologia,
cardiologia, arteriografia coronarica, trombolisi e chirurgia
ortopedica. Istituito anche un sistema di videoconferenza in
psichiatria e diagnostica. Nella Contea di Uppsala in Svezia
grazie al progetto HEALTH OPTIMUM sono stati introdotti servizi
di telemedicina con l’obiettivo di migliorare la qualità di cura
in dermatologia, chirurgia plastica, neurofisiologia, radiologia,
chirurgia orale e maxillofacciale. Infine nel County Emergency
Clinical Hospital di Timisoara in Romania, tra gli altri servizi di
telemedicina improntati dal progetto, è stato istituito un sistema di telemedicina in collaborazione con l’ULSS 9 Treviso che
garantisce il teleconsulto per la neurochirurgia.
La maggior parte dei partner europei coinvolti nell’esperienza
di HEALTH OPTIMUM hanno deciso di continuare l’esperienza,
consorziandosi. Molti si ritrovano oggi a cooperare all’interno della nuova iniziativa proposta nel progetto RENEWING
HEALTH.
“La rete ci ha permesso di far convergere diversi progetti
regionali e nazionali – precisa il dottor Claudio Dario – consentendo una robustezza di soluzioni e un’ottica orientata verso
standard condivisi. Abbiamo istituito un modello di riferimento
a livello europeo con la creazione di un consorzio, consolidato
e credibile, capace di attrarre finanziamenti. Una rete che con
i partner europei stiamo valutando di consolidare ulteriormente con la creazione una partnership stabile nell’ambito delle
iniziative di e-Health”.
Da sottolineare che HEALTH OPTIMUM nel 2005 ottenne un
riconoscimento di assoluto rilievo a livello comunitario con l’elezione a miglior progetto eTEN in Europa fra i 70 partecipanti
all’iniziativa, a dimostrazione che già dalla prima fase i vertici
europei avevano riconosciuto il valore dell’esperienza avviata.
dal fatto che sulle sue fondamenta sono
stati generati altri progetti che vedono
coinvolta la Regione Veneto attraverso
il Consorzio Arsenàl.IT. “Stiamo parlando
di DOGE – precisa il dott. Claudio Dario
– progetto regionale per lo sviluppo di
una rete tra operatori di primary care,
di Veneto ESCAPE, iniziativa regionale
per la gestione digitale dei referti clinici
e la distribuzione paperless, e di RENEWING HEALTH, progetto europeo per la
validazione di servizi di telemedicina
innovativi, grazie all’adozione di un approccio patient-centric”.
Un’eredità di assoluto rilievo, quindi,
quella lasciata dal progetto HEALTH OPTIMUM che ha avuto tra i maggiori risultati la costituzione di Arsenàl.IT, consorzio
che raggruppa in forma volontaria tutte
le aziende socio-sanitarie e ospedaliere
del Veneto in quello che da laboratorio
di telemedicina è diventato il Centro
Veneto Ricerca e Innovazione per la
Sanità Digitale. “Le esperienze di questi
anni ci hanno insegnato che per fare
innovazione in Sanità non si può seguire
un approccio centralizzato – precisa
infine il dott. Dario – come del resto, al
contempo, non è possibile rinunciare
all’integrazione e ad una visione unitaria
che coinvolga tutti gli attori. È necessario quindi percorrere una terza via che
in Veneto è rappresentata da Arsenàl.
IT, ambiente di confronto internazionale,
interdisciplinare e interprofessionale con
una mission mirata che rappresenta il
contenitore nel quale la Regione Veneto
convoglia tutte le iniziative di e-Health”.
EREDITà E PROSPETTIVE DEL PROGETTO HEALTH
OPTIMUM
La dimostrazione tangibile che HEALTH OPTIMUM è stato un
progetto pioneristico nel campo della telemedicina è dato
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 51
scenari
di
Vincenzo Gullà
Director ADiTech
Il Sistema di telecardiologia
degli Ospedali Riuniti di Ancona
L’
esigenza di migliorare il servizio di cardiologia
con l’obiettivo di soddisfare le richieste
originate dai reparti dove vi è maggiore
necessità di prestazioni cardiologiche,
ottimizzando le risorse nelle strutture degli
Ospedali Riuniti di Ancona, è stata l’ipotesi progettuale
da cui è partito lo studio per lo sviluppo di una rete
di telemedicina in grado di fornire un servizio di visite
cardiologiche da remoto ai reparti interni dell’ospedale.
Il progetto si è proposto di creare nei reparti più “critici”
un piccolo spazio, equipaggiato con sistemi telematici in
videocomunicazione, dove effettuare visite specialistiche di
cardiologia con i medici del reparto cardiologico, dal loro
ambulatorio.
Il sistema scelto per il servizio di telemonitoraggio cardiologico
è frutto della messa a fattore comune della lunga e collaudata esperienza acquisita negli anni e sui mercati internazionali
nelle applicazioni di telemedicina.
Il concetto base è ottenuto integrando le più recenti tecnologie digitali a larga banda con tecnologie avanzate e mature
quali:
• la videocomunicazione;
• le connessioni wireless;
• gli apparati elettromedicali di ultima generazione;
• una rete telematica client-server composta da terminali di
utente e postazioni mediche.
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Il servizio di cardiologia è stato quindi equipaggiato con
apparati di videocomunicazione, appositamente sviluppati per
applicazioni di telemonitoraggio medico, e cioè capaci di fornire
una connessione audio-video e dati, tra paziente e operatore sanitario, pienamente interattiva, cui è stata integrata la funzione di
rilevamento di parametri vitali, elemento essenziale per dare una
corretta valutazione degli aspetti cardiologici di un paziente. Il dispositivo medico completo è dotato di un ECG a 12 derivazioni, un
misuratore di pressione arteriosa, un misuratore di saturazione ed in
particolare, l’elemento innovativo e diversificante ma che consente al medico di completare il quadro diagnostico del
paziente è stata l’introduzione
dell’auscultazione cardiopolmonare da remoto, effettuata
con uno stetoscopio digitale.
Figura 1: Terminale di videocomunicazione ambulatoriale
Il progetto
I reparti coinvolti nella rete hanno reso disponibile uno spazio
dove sono state create le condizioni tipiche dell’ambulatorio del reparto di cardiologia, al fine di consentire al cardiologo remoto di eseguire una visita specialistica, con l’ausilio
del personale infermieristico del reparto interessato, guidato
puntualmente dal medico cardiologo remoto. Grazie all’uso
della videocomunicazione è possibile realizzare una visita dove
il medico può vedere il paziente come se fosse nell’ambulatorio
di cardiologia. Gli strumenti medicali annessi completano il quadro del paziente con la raccolta di misurazioni in tempo reale
e sotto il controllo del personale paramedico del reparto di appartenenza e del medico cardiologico, senza che quest’ultimo
lasci il reparto di cardiologia per dare il consulto specialistico.
Figura 2: Schema funzionale della Configurazione di rete: i dati rilevati
dai device elettromedicali e trasmessi in modalità wireless, sono catturati dal Codec CS240 che, a sua volta riceve, bufferizza e converte i
dati in pacchetti adatti per la trasmissione su protocollo IP
Terminali ambulatoriali
Ognuno degli ambulatori facenti parte
della rete cardiologica è stato equipaggiato con una connessione Ethernet a larga
banda (tipicamente da 100Mhz), una postazione di videocomunicazione sanitaria
integrata in una valigetta e composta da:
• Codec di videocomunicazione
CS240 BETAVISTA della Zydacron;
• misuratore di pressione Bluetooth
OMRON 7051T;
• pulsossimetro Bluetooth Nonin 4100;
• ECG 12 derivazioni Bluetooth Corscience B12;
• stetoscopio digitale ESCOPE;
• webcam, monitor video 10” e sistema audio.
Gli apparati sono stati integrati in un
unico contenitore in modo da essere
facilmente trasportabili. La soluzione è
stata trovata in una valigetta “autosufficiente”, nel senso che include tutto
quanto è necessario per effettuare una
visita cardiologica da remoto anche per
pazienti non trasportabili o direttamente
sui letti dei reparti. Per questa soluzione
è previsto l’utilizzo di una rete Wifi interna ai reparti, in modo da svincolare
la postazione medica dalla necessità
di una presa di rete per effettuare la
connessione.
Figura 3: la postazione ambulatoriale nella
configurazione valigia “all in one”
La soluzione “all in one” contiene un
monitor TV di dimensioni ridotte ed una
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webcam per consentire al paziente
di vedere il medico e interagire in audio e video con una buona qualità di
immagine.
Questa soluzione è stata studiata per
funzionare anche in situazioni critiche
ovvero dove vi è poca banda disponibile, difatti dà ottimi risultati qualitativi già
con 64-96Kb di banda, è quindi adatta
per utilizzare connessioni wireless come
l’UMTS o in mezzi mobili. La connessione
UMTS si è mostrata utile anche come soluzione di back up in caso di guasti sulla
rete ospedaliera, per garantire il servizio
ai reparti più remoti fuori dalla struttura
centrale, che a volte sono collegati anche attraverso la rete pubblica.
La postazione medico dispone di tutte le funzioni necessarie per gestire un evento da remoto in videocomunicazione.
Il computer del Posto Operatore cui è installato il software
BETAVISTA, può gestire fino a 4 collegamenti in multi-videocomunicazione contemporanee, che permettono ove fosse
necessario, di effettuare un multi-video-consulto specialistico in
tempo reale.
Il sistema creato originariamente per servire comunità di utenze di dimensioni significative, è dotato di tutte quelle funzioni
tipiche necessarie per gestire le chiamate, realizzando un
Video Call Center software che, per semplicità d’uso, adopera
un’interfaccia utente conforme ai modelli di community internet più diffusi (MSN o Skype).
La postazione medica
Il medico dispone di una postazione operatore con le funzioni di
videocomunicazione e di visualizzazione
parametri vitali rilevati durante la visita.
Nel progetto sono state utilizzate due
postazioni mediche: una prima postazione è stata collocata nell’ambulatorio
del reparto di cardiologia, una seconda postazione è stata installata su un
notebook e resa mobile grazie al collegamento in UMTS con la rete di telecardiologia. Questa soluzione permette
inoltre al cardiologo di accedere ai dati
ed effettuare un consulto anche fuori
dall’ambulatorio.
Figura 4: la Postazione medico
Figura 5: il display della postazione medica
Le altre funzioni di gestione del Video Call Center includono:
• gestione della chiamata: visualizzazione ad intervalli regolari del chiamante ed indicazione del chiamante,transfer
call, hold call, multivideo;
• “instant presence” visualizzazione di tutti i terminali ed operatori on line;
• gestione rilevamento parametri: gestione e monitoraggio
degli apparati medicali, remoti visualizzazione parametri
vitali in tempo reale, registrazione, interpolazione e grafico dati vitali su scala temporale per ricostruire la storia del
paziente;
• gestione video remoto gestione telecamere remote con le
funzioni di zoom e tilting;
• invio messaggi con successivo display sul monitor video,
documentazione dell’intervento con il campo note, registrazione delle prescrizioni, registrazione immagini fisse e
video della visita, registrazione delle attività dell’operatore.
È possibile stampare i dati così raccolti per creare una documentazione cartacea o per consultazioni successive o esigenze di cartelle cliniche.
54 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Figura 6: snapshot del display monitor postazione medica che
mostrano la rilevazione dei parametri vitali
Figura 7: videocomunicazione e multi
videocomunicazione estesa a 4utenti
Architettura di rete
La rete così composta da terminali ambulatoriali e postazione
medica è gestita e controllata da un server centrale, in una
configurazione a stella.
L’architettura del sistema prevede che i dati rilevati siano residenti unicamente nel server, non è quindi possibile accedere
ai dati dal posto operatore o dalla postazione di utente, se
non si è collegati in rete e se non si hanno le opportune autorizzazioni, gestite dall’amministratore di rete.
Quando viene instaurata una chiamata tra la postazione del
medico ed il terminale di utente il server gestisce le segnalazioni di chiamata (ringtone, risposta automatica, linea occupata
ecc.). Appena la connessione viene creata il server avvia la
sessione di video comunicazione che avviene unicamente tra
i due punti coinvolti: chiamante e chiamato, in modalità Peerto-Peer. In pratica il flusso della videocall non passa attraverso
il server, cui invece sono inviati i dati che le due postazioni si
scambiano durante la sessione (dati medici, anagrafici ecc.).
Ciò è necessario per ottimizzare i requisiti di banda di trasmissione, altrimenti
dovendo gestire decine di chiamate
video, al server si avrebbe la necessità di
trasmettere enormi flussi dati e di banda. I requisisti di banda minima difatti si
limitano a 512k per il server e 96-128k per
i terminali ambulatoriali, adatti quindi a
qualunque connessione ADSL.
Inoltre la trasmissione in rete prevede
due tipologie di protocolli:
• TCP/IP riservata allo scambio dati tra
terminali utilizzando le porte di ascolto predefinite;
• UDP è invece utilizzata per consentire il corretto sincronismo per
la trasmissione dei pacchetti di
videocomunicazione.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 55
Per la rete di cardiologia del Lancisi è stata
inoltre creata una VLAN all’interno della
rete IT ospedaliera. Ciò si è reso necessario per garantire una buona qualità della
videocomunicazione tra terminale ambulatoriale e postazione medica, anche
durante le ore di punta, o di maggiore
carico di traffico dati della rete informatica
ospedaliera, utilizzata anche per la trasmissione di immagini.
A maggiore garanzia per i dati sensibili il
server è stato collocato all’interno della
server Farm dell’ospedale, in una zona DMZ
protetta da intrusioni o attacchi esterni.
Figura 8: Architettura della rete client server. Sia i terminali che le
postazioni mediche accedono al server e sono gestiti come client
Il server di rete “Z-SERVER”
Il server è, come si è detto, l’elemento
centrale della rete di tele cardiologia.
Al server sono affidate le funzioni fondamentali di gestione e controllo della
comunicazione tra i terminali ambulatoriali e posto operatore. In particolare le
caratteristiche funzionali possono essere
raccolte in tre macro aree:
A) gestione e protezione del data
base che comprende: le autorizzazioni di accesso ai dati storici del
paziente come ad esempio dati
anagrafici, note, prescrizioni, misurazioni di parametri vitali rilevati dagli elettromedicali durante la visita,
l’autorizzazione di accesso alla rete
per i terminali di utente, gestione
delle password e degli operatori;
B) gestione dei terminali remoti:
impostazione locali dei terminali (lingua, volumi, qualità video,
modalità di risposta ecc.), assegnazione dei terminali ai pazienti,
assegnazione degli apparati elettromedicali (ECG, Pressione, ecc.)
e diagnostica;
C)Gestione delle chiamate: istradamento, aggiornamento degli indirizzi IP, impostazione dei parametri
di trasmissione (UMTS, Wi-Fi ecc.),
creazione di gruppi di appartenenza/reparti, associazione dei pazienti
agli operatori sanitari, ecc.
Figura 9: architettura di rete di riferimento: il server è posizionato
in una zona protetta, i protocolli utilizzati sono TCP per la trasmissione dei dati, UDP per garantire il passaggio dei pacchetti di
videocomunicazione
Il database del sistema è configurato in modo da comprendere tutti gli aspetti gestionali delle funzioni di monitoraggio,
a partire dai dati anagrafici del paziente, i dati del medico
o operatore sanitario ed i parametri medici rilevati durante
una visita. È inoltre possibile creare gruppi di appartenenza
cui assegnare i pazienti divisi ad esempio per reparti di appartenenza o per operatore sanitario, specialistiche o altre
classificazioni.
Sicurezza dei dati
Il vantaggio del server, grazie alla sua maggiore capacità di
calcolo, è di consentire l’uso di sistemi di crittografia in trasmissione e nel processo di storage dei dati anagrafici o rilevati durante una visita, garantendo così una efficiente protezione dei
dati sensibili, una agevole gestione del database e della rete
di utenti e, mediante opportune modifiche ed adattamenti,
è possibile interfacciare reti informatiche pre-esistenti, come
ad esempio nel caso di presidi ospedalieri o strutture sanitarie
56 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
USB) o wireless/Bluetooth e consente
di effettuare misurazioni da remoto in
tempo reale.
In questo particolare progetto si è concentrata l’attenzione sui parametri vitali
più significativi quali:
·· traccia cardiografiche
·· pressione arteriosa
·· saturimetria
·· auscultazione cardiaca e polmonare
Gli strumenti utilizzati in questo caso sono
quindi
·· ECG 12 tracce CORSCIENCE BT12
·· Misuratore pressione
OMRON
705IT BT
Figura10: configurazione e architettura del database
moderne. La sicurezza dei dati tra terminale mobile e Centrale
Operativa è garantita grazie alle protezioni implementate a
due diversi livelli. Un primo livello di protezione è dato dal sistema di crittografia dei dati che combina insieme due metodi:
1 - l’RSA che viene utilizzato al livello di distribuzione delle chiavi RC4 e di accesso al server;
2 - l’RC4 utilizzato di norma nella connessione SSL (Secure
Socket Connections), che agisce direttamente sui dati e
la messaggistica, utilizzando un algoritmo pseudo-random
“bit shifting key“.
·· Pulsossimetro NONIN 4100 BT
·· Stetoscopio
digitale ESCOPE
Figura 11: Schema funzionale del doppio sistema di crittografia
Gli Elettromedicali
La postazione ambulatoriale è in grado di gestire un numero
di apparati elettromedicali collegati via cavo (porte seriali o
Figura 12: Immagini ripresa dalla postazione
medica durante una visita cardiologica da
remoto
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scenari
di
Raffaele Antonelli Incalzi
Claudio Pedone
Università CAMPUS Biomedico di Roma
Lo studio Sweet Age
Il progetto Sweetage è
iniziato nel 2009 quale
progetto tra partner industriali
e universitari finanziato
dalla Filas, finanziaria della
regione Lazio, e volto
a realizzare un sistema
innovativo di monitoraggio
multiparametrico remoto
del paziente affetto da
broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO).
Il progetto si è concluso
nel giugno del corrente
anno, 2011, con il completo
raggiungimento degli obiettivi
prefissati. Nella presente
relazione indicheremo le basi
concettuali del monitoraggio
multiparametrico, cioè
le premesse allo studio
Sweetage, ne vedremo
alcune applicazioni pratiche,
quindi tratteremo dello studio
e dei suoi risultati.
L
a telemedicina presenta numerose applicazioni,
ma stenta ad assumere una veste di strumento
diagnostico e terapeutico ordinario per una serie
di problemi procedurali e anche per una limiti delle
applicazioni realizzate (vedi box).
In particolare una recentissima revisione di circa 1000 articoli di
telemedicina dedicati alla patologia respiratoria ha permesso
di identificarne 4 su 1000 con caratteristiche tali da conseguire
standard di elevata qualità. È quindi ben fondato il recente
richiamo della stessa Comunità Europea alla necessità che gli
studi di telemedicina siano rigorosamente conformi al metodo
scientifico (http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?
uri=COM: 2008: 0689: FIN: EN:PDF).
Esistono comunque alcuni studi, strutturalmente semplici, di
dimensioni tali da poter fornire alcuni risultati affidabili. È il caso
di uno studio randomizzato di case-management telefonico condotto su 174.000 soggetti e basato su una strategia di
assistenza personalizzata che prevedeva la promozione e il
controllo di modificazioni comportamentali, ad esempio dietetiche, dello stile di vita, la promozione della capacità di interagire con la propria malattia e prendere decisioni e ancora la
capacità d’interrogare il curante in determinate circostanze;
questa strategia è risultata utile nel ridurre in particolare il ricorso alle cure ospedaliere (1). Un analogo protocollo condotto
su pazienti affetti da scompenso cardiaco è risultato invece
inefficace e anche un altro studio multicentrico randomizzato,
lo SPAN-CHF, non è stato in grado di migliorare gli out come nei
58 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Limiti delle conoscenze attuali.
•
•
•
•
•
Modeste dimensioni dei campioni studiati;
Frequente mancanza di un gruppo di controllo;
Utilizzazione di strumenti poco maneggevoli;
Scarsa motivazione degli utenti;
Rapporto costo-beneficio inadeguato o non adeguatamente
calcolato;
• Scarsa attenzione alla realtà pratica;
• Logica procedurale volta maggiormente alla sperimentazione
pura piuttosto che a quella clinica.
pazienti scompensati (2). Un terzo studio, il TIM-HF è attualmente in corso (3), ma non abbiamo dati preliminari.
Un’altra condizione in cui esistono alcune interessanti applicazioni di telemedicina è l’insufficienza respiratoria, per cui
l’esperienza veneta ha documentato che il telemonitoraggio
dell’ossigeno terapia comporta un notevole miglioramento
di outcome primari, in particolare della sopravvivenza, ma
anche della qualità di vita, della sintomatologia e dell’autonomia personale (4).
Altri studi sono stati condotti nell’insufficienza respiratoria da
autori italiani con risultati pregevoli; in particolare, una strategia basata su pulsiossimetro e contatto telefonico è risultata
in grado di ridurre la frequenza di riacutizzazione nei malati
con insufficienza respiratoria secondaria a BPCO e in qualche
misura anche di ridurre le ospedalizzazioni(5). Bisogna peraltro
ricordare che l’insufficienza respiratoria, cioè una saturazione
di ossigeno inferiore al 90% del teorico, affligge una minima
quota dei malati affetti da BPCO, ad
esempio in Italia su circa 4.000.000 di
pazienti soltanto 60.000 circa sono in
ossigeno terapia.
La BPCO è una malattia cronica invalidante già prima che sia complicata
dall’insufficienza respiratoria. La prevalenza e gravità risultano essere fortemente correlate con l’età, il fumo e
l’inquinamento ambientale. La BPCO
è anche un’importante concausa di
morte in situazioni in cui non rappresenta
la malattia principale, ed è una malattia
eterogenea, complessa nella sua estrinsecazione, fortemente condizionata
da fattori sociali tant’è che nei soggetti
ultrasettantacinquenni il ricorso al ricovero ospedaliero è inversamente proporzionale al reddito (6). Proprio questa
complessità e varietà di estrinsecazione
e fattori condizionanti ha indotto la
Comunità Europea a raccomandare la
testatura di strategie di telemedicina per
la cura dei malati con BPCO. In questo
ambito possiamo distinguere tre tipologie di sensori (vedi tabella 1).
Tabella 1 - Caratteristiche dei diversi tipi di sensore.
Tipo di sensore
Sensori indossati
Caratteristiche
Rilevano segnali biologici o possono anche rilevare l’interazione sociale (es. valutando quante
volte un soggetto entra in un determinato ambiente o entra in relazione con altre persone).
Possono essere sensori binari, ad esempio sensori di passaggio attraverso un determinato
Sensori applicati
percorso, oppure videocamere, che documentano lo spostamento, o sensori a radiofrequenza
all’ambiente domestico
o ancora sensori di benessere ambientale, che monitorizzano la qualità dell’area dell’umidità
nell’ambiente.
Raramente disponibili se non in costruzioni più recenti. Ne sono esempi i sensori di consumo
Sensori inseriti nelle
d’acqua sito specifici che identificano quindi indirettamente la fruizione di un determinato
infrastrutture
servizio, o sensori di rumore o di consumo elettrico per singolo elettrodomestico, da cui si risale
all’impiego del medesimo, barosensori che percepiscono il movimento attraverso determinate
zone della casa e che quindi monitorizzano e stimano cumulativamente i relativi spostamenti.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 59
Sensori indossati: ne esistono due grandi
gruppi o perlomeno due concetti applicativi di base. I sensori d’urgenza colgono un evento acuto come una caduta
o una variazione elettrocardiografica, o
una risposta galvanica cutanea, indice
di attivazione del sistema nervoso simpatico da stress. I sensori di profilo non sono
primariamente devoluti a cogliere un evento acuto. Misurano
parametri biologici come la frequenza cardiaca, la frequenza
respiratoria, il movimento, la saturazione d’ossigeno, la temperatura corporea, l’ECG, la glicemia, la pressione arteriosa.
Si tratta di due gruppi di sensori con una logica profondamente diversa, in quanto i sensori di profilo tendono appunto a
cogliere l’andamento, il trend di un determinato segnale biologico per identificarne variazioni sensibili, cioè capaci di antici-
Tabella 2. Limitazioni della pulsiossimetria
Condizioni
Problemi
Valori di SpO2 < 80%
I pulsiossimetri possono sovrastimare la saturazione ossiemoglobinica,
specialmente nelle persone con la pelle scura.
Cattiva perfusione da
ipotensione, shock,
ambiente freddo, scompenso
cardiaco
L’apparecchiatura può non essere in grado di rilevare la saturimetria.
Anemia
L’approvvigionamento di ossigeno ai tessuti può essere inadeguato
anche in presenza di saturazione normale.
Alcuni farmaci antiretrovirali
Alterano l’affinità dell’ossigeno per
l’emoglobina.
Movimento, brividi, aritmia
cardiaca
L’ossimetro può non rilevare un segnale
adeguato.
Unghie con smalto, sporche, o
unghie artificiali
Possono causare sottostima della saturazione oppure impossibilità di
lettura.
aritmia cardiaca
Possono causare sottostima della saturazione oppure impossibilità di
lettura.
Luce artificiale troppo intensa
(es. sala operatoria)
Può causare sottostima della saturazione.
Pazienti Anziani
I livelli normali di saturazione ossiemoglobinica potrebbero essere
inferiori rispetto al giovane.
Anemia Falciforme
Non altera la stima della saturazione nell’adulto, ma potrebbe
alterarla nel bambino.
60 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
pare eventi clinicamente rilevanti, i sensori d’urgenza invece
colgono l’evento. Peraltro, un allarme attivabile su sensore di
profilo può farsì che un sensore che non è primariamente d’urgenza possa assolvere anche questa funzione.
I sensori di profilo possono essere abbinati secondo una
doppia logica: multidimensionale, ovvero studio dei pattern
specifici di malattia, cioè come una determinata malattia
condiziona l’andamento del profilo di più segnali biologici. Ciò
consente l’identificazione di sequenze clinicamente rilevanti,
cioè che preludono ad un evento clinico e, di conseguenza,
la selezione dei segnali più significativi, cioè di quelli più predittivi nell’ambito del profilo multidimensionale.
La logica monodimensionale si basa sulla registrazione di un
solo segnale, dotato di elevata capacità predittiva. Presuppone lo svolgimento della ricerca in ambito multidimensionale e
quindi l’identificazione dei segnali più significativi.
Alcuni problemi possono limitare l’approccio monodimensionale: la variabilità a lungo termine del pattern dei segnali
biologici può modificarne le rispettive capacità predittive
nel tempo, facendo sì che quello registrato cessi di essere il
più affidabile. Inoltre un singolo segnale può soffrire di limitazioni “tecniche” sopravvenute. In tabella 2, ad esempio,
vengono riportati i limiti che possono inficiare il segnale del
pulsiossimetro.
Anche un parametro “banale” come la frequenza cardiaca può avere importanti limiti legati all’uso del pacemaker
o di farmaci con effetto cronotropo o alla presenza di una
neuropatia viscerale; queste condizioni fanno sì che la frequenza cardiaca cessi di essere un affidabile indice per il
malato cardiologico o respiratorio. È quindi evidente come
il singolo sensore abbia dei notevoli limiti. Non solo: la logica
del monitoraggio multiparametrico è nella clinica ed è nella
fisiopatologia. È nella clinica perché ad esempio una riacutizzazione grave di BPCO può esprimersi in una minoranza non
trascurabile di soggetti non con la dispnea attesa, ma piuttosto con astenia, dolore agli arti inferiori, edemi, cioè con una
sintomatologia apparentemente non respiratoria (7). È nella
fisiopatologia: ad esempio, il metaboreflex si attiva in presenza
di dispnea in quanto attraverso un complesso meccanismo la
fatica del diaframma e dei muscoli respiratori attiva una sca-
rica adrenergica che causa vasocostrizione periferica, limitando la perfusione
degli arti inferiori al fine di salvaguardare
indirettamente quella dei muscoli respiratori (8). Ecco quindi che limitazione nel
movimento e dolore agli arti inferiori, ma
non dispnea o più che dispnea, caratterizzano questo soggetto che può essere
uno scompensato o un respiratorio cronico. È quindi evidente come il monitoraggio multiparametrico costituisca una
ben motivata necessità. Infine esso può
essere parte di una valutazione multidimensionale vera e propria con parametri clinici e funzionali, ma può di per sé
costituirla purché ne sia documentata
l’efficacia, o ancora può fungere da
filtro per una valutazione multidimensionale e clinica, specie in presenza di una
massa critica di utenti tali cioè che non
a tutti possa essere somministrata una
valutazione multidimensionale. Queste
sono le premesse procedurali e concettuali dello studio Sweetage.
Il progetto Sweet age
Èrivolto a pazienti afferenti all’ambulatorio di pneumologia del Policlinico Campus Bio-Medico: sono stati campionati
100 pazienti, randomizzati al monitoraggio remoto oppure alla cura abituale,
l’unico criterio di esclusione è stato il deterioramento cognitivo, tale da impedire
l’uso del sistema Sweet-Age oppure una
BPCO in stadio 4 Gold cioè di estrema gravità; in questo modo abbiamo
selezionato una popolazione altamente
rappresentativa di quella comunemente
afferente in ambulatorio evitando l’applicazione di criteri di selezione che rendessero i risultati scarsamente applicabili
real life. Gli eventi da noi monitorizzati
sono stati le riacutizzazioni di BPCO, le
infezioni polmonari e i ricoveri ospedalieri
per problemi respiratori. La popolazione
aveva un’età media di 74 anni per i monitorizzati, 75 per i controlli, il sesso 72%
uomini, 63% nel caso dei controlli, il FEV1
in % del teorico era lievemente più basso
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 61
nei monitorizzati: 52% verso il 55% dei controlli. Il sistema di monitoraggio prevedeva un sensore multiparametrico caratterizzato da una serie di strumenti atti a fornire i seguenti parametri
biologici, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la
percentuale di ossigeno del sangue, l’indice di movimento
tramite un’accelerometro triassiale, la temperatura corporea,
la galvanic skin response ovvero un indice di attivazione del
sistema nervoso simpatico; il tutto è stato realizzato tramite un
semplice braccialetto con microsensoristica e un pulsiossimetro
IPOD Nonin con convertitore seriale bluetooth quindi con una
strumentazione di minima agevolmente applicabile e attivabile soltanto con l’accensione del telefonino tramite cui il segnale veniva inviato alla centrale di registrazione. In tale centrale
il segnale veniva automaticamente immagazzinato e poteva
essere valutato dal medico del Campus Bio-Medico in qualunque momento, analizzandone l’evoluzione in un arco temporale anche di parecchi giorni. Inoltre i segnali potevano essere
variamente e singolarmente analizzati secondo diverse modalità oltreché cumulativamente esaminati nel loro trend sia con
metodica visiva, ispettiva, sia con sistemi di analisi statistica.
I pazienti sono stati istruiti ad accendere quotidianamente per
un periodo prefissato lo strumento e quindi tutti i giorni sono
stati effettuate le rilevazioni per complessivi giorni effettivi di
monitoraggio pari a 150, ovviamente nei monitorati, essendo i controlli privi dello strumento. Gli eventi respiratori sono
stati 13 nei monitorati, 19 nei controlli, il numero dei ricoveri 6
nei monitorati, 9 nei controlli, in particolare l’incidenza di un
evento respiratorio nei controlli è stato del 22% contro un 15%
dei monitorati, l’incidenza di 2 eventi è stata dell’8% contro
il 3%. In particolare poi l’incidenza cumulativa del 18% nei
monitorati contro il 30% nei controlli, gli eventi multipli 4% verso
8%, in termini di densità d’incidenza 28 eventi per 100 persone annue nei monitorati e 42% persone annue nei controlli,
con un incidence ratio di 0,67. Gli eventi che hanno richiesto
ricovero hanno avuto un’incidenza del 46% nei monitorati e
47% nei controlli, ovvero una densità d’incidenza di 13 ricoveri
per 100 persone annue nei monitorati e 20% persone annue
nei controlli e anche qui un incidence rate ratio di 0,66. L’analisi del profilo multiparametrico ha evidenziato nell’andamento
della saturazione di ossigeno il parametro più sensibile all’identificazione dell’evento incipiente con una peraltro variabile
latenza che si estende da 6 fino a 36 ore è quindi evidente
come questo parametro possa in alcuni soggetti cogliere con
particolare precocità il verificarsi del peggioramento. Non vi è
stata alcuna difficoltà all’uso del sistema Sweet-Age da parte
dei pazienti eccezion fatta per alcuni soggetti in una fase di
rotaggio iniziale che ha richiesto ripetute istruzioni, né vi sono
state defaillance significative sia in termini di registrazione che
di trasmissione e visualizzazione del segnale.
In conclusione il sistema da noi sviluppato è risultato in grado
62 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
di fornire dati affidabili sui parametri
vitali registrati direttamente dal paziente
e questo si è tradotto in una minore
probabilità di eventi respiratori e ricoveri ospedalieri nei soggetti sottoposti a
monitoraggio. Tale risultato consegue
verosimilmente alla più precoce identificazione di un peggioramento dello
stato di salute, che ha conseguentemente attivato visite ambulatoriali o
verifiche domiciliari della situazione
clinica e parametrica consentendo la
tempestiva adozione di misure volte a
trattare incipienti riacutizzazioni. Peraltro i ricoveri ospedalieri nel gruppo
monitorato sembrano essere causate
da situazioni cliniche più gravi rispetto a
quelle osservate nel gruppo di controllo;
ciò è in linea con l’obiettivo di razionalizzazione dell’assistenza. Si desume infatti
che soggetti con riacutizzazioni lievimoderate nel gruppo di studio sono stati
trattati sostanzialmente ed efficacemente a domicilio mentre soltanto in caso di
riacutizzazione gravi si è fatto ricorso a
ricovero ospedaliero.
In conclusione il sistema Sweet-Age si
è dimostrato in grado di conseguire
l’obiettivo principale proposto, vale a
dire la riduzione della riacutizzazione
dei ricoveri ospedalieri in soggetti affetti
da BPCO con variabile gravità e comorbilità, quindi rappresentativi della
popolazione reale senza determinare
particolari aggravi di lavoro per i medici
curanti, fatta ad eccezione per la periodica analisi delle curve di registrazione.
Peraltro tale analisi poteva e può essere
svolta in qualunque ora del giorno. Una
tappa successiva del sistema SweetAge sarà rappresentata dallo sviluppo di
algoritmi che permettano l’automatica
identificazione di peggioramenti clinicamente rilevanti e altresì il settaggio del
sistema volto a definire variazioni critiche
di uno più parametri compatibili con
una situazione d’urgenza così da mixare
la funzione di multisensore di profilo con
quella di multisensore d’urgenza.
L’accurata applicazione del sistema
appare in grado di conseguire risparmi
importanti sul piano economico e quindi
di avere un buon rapporto costo-beneficio, tuttavia le limitate dimensioni del
campione studiato non permettono di
seguire al momento un analisi formale
di questo outcome.
BIBLIOGRAFIA
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quality of life in a multicenter randomized controlled comparison of telephonic
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trial. J. Card. Fail. 2011 Feb;17(2):151–7.
3. Koehler F, Winkler S, Schieber M, Sechtem U, Stangl K, Böhm M, et
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heart failure: study design. Eur. J. Heart Fail. 2010 Dec;12(12):1354–
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patients with severe respiratory failure on home LTOT with telemonitoring. Multidisciplinary Respiratory Medicine. 4(3):182–6.
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in resting leg blood flow in humans. J Physiol. 2001;537(Pt 1):277-89.
Approfondimento
L’apporto del CATTID al
progetto Sweet Age 1
Prof. Carlo Maria Medaglia
Coordinatore Scientifico
dei laboratori del CATTID
“Sapienza” Università di Roma
L
a medicina e l’ICT sono due branche della scienza
che da sempre si sono contaminate ed evolute
camminando di pari passo. Questo perchè lo
studio di malattie e di particolari metodologie
di intervento hanno in qualche modo richiesto
l’utilizzo di tecnologie estremamente sofisticate,
sensibili ed in grado di agire in specifici contesti come
quello medico-sanitario. “SweetAge1” in tal senso è un
progetto di ricerca e sviluppo sperimentale nato dalla
collaborazione tra università (Università Campus BioMedico di Roma e CATTID “Sapienza” Università di Roma)
e imprese (Intersistemi Italia – Evolvo, GO Management
Consulting e Fondazione Alberto Sordi), per monitorare
a distanza i parametri vitali di malati cronici, riducendo
i costi per il Servizio Sanitario Nazionale e, allo stesso
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 63
tempo, accrescendo la sicurezza
e il confort per l’Assistito. Altro
importante aspetto è che il progetto
è stato finanziato interamente con
fondi pubblici dalla Finanziaria
Laziale di Sviluppo (FILAS) in ambito
del “Distretto Tecnologico delle
Bioscienze”.
Nello specifico il progetto si propone
di sviluppare un sistema di telemonitoraggio domiciliare multiparametrico
per pazienti anziani con BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e
di testarlo su un campione di pazienti
nell’arco temporale di 12 mesi. Durante
tutta la prima fase di ricerca industriale
la Intersistemi Italia – Evolvo e l’Area di
Geriatria dell’Università Campus BioMedico di Roma hanno svolto una serie
di ricerche e sperimentazioni al fine di
determinare e testare la strumentazione, la sensoristica e le
componenti innovative in grado di supportare la realizzazione
ed il funzionamento del prototipo ipotizzato in fase di ideazione. Il kit realizzato e denominato “SweetAge1” è un sistema
integrato di sensori e relativo software (Monitor System), in grado sia di controllare a distanza determinati parametri biomedici sia di gestire le informazioni registrate che possono essere
personalizzate e riaggregate dall’operatore sanitario sulla base
dell’evolversi della patologia e delle relative terapie che vengono somministrate al paziente. Poiché i soggetti destinatari
del progetto non sono sempre avvezzi all’utilizzo della tecnologia, sono state individuate delle soluzioni in grado di limitare
il gap tecnologico e di rendere “trasparente” e facilmente
gestibile la strumentazione tecnica. All’interno del kit sono stati
utilizzati a tal fine, alcuni sensori che i pazienti devono indossare ad orari prestabiliti. I dati biometrici raccolti da queste
tecnologie indossabili sono:
• la saturazione dell’ossigeno nel sangue;
• la frequenza cardiaca;
• la frequenza respiratoria;
• il livello di attività fisica del paziente;
• la temperatura ambientale;
• la Galvanic skin response (indice di attivazione del sistema
nervoso simpatico).
L’innovativa sensoristica del kit SweetAge1 ha permesso di
percepire i dati “preclinici”, altrimenti difficilmente acquisibili,
rilevando le prime e più elementari espressioni del peggioramento dello stato di salute.
Il progetto di ricerca è stato dunque sviluppato con lo scopo
di:
1) realizzare un sistema di telemonitoraggio domiciliare dello
stato di salute (follow up) del paziente che permetta di gestire ed integrare sia i parametri tradizionali sia quelli di nuova
introduzione;
2) diagnosticare tempestivamente l’incipiente riacutizzazione
della BPCO e, più in generale, la variazione dello stato di salute, consentendo quindi un intervento appropriato;
3) ridurre conseguentemente il fabbisogno di cure ospedaliere rispetto ad un gruppo di controllo trattato in modo
tradizionale.
Il progetto nel suo genere è particolarmente innovativo poiché introduce la sperimentazione di una nuova sensoristica
sanitaria indossabile, l’utilizzo di Wireless Sensor Networks per
minimizzare l’invasività della soluzione ed ottenere una massima ergonomia ed usabilità, la proposta di una nuova interfaccia di comunicazione per ridurre il digital divide, lo studio e
modellizzazione di un Sistema Informativo Homecare (Monitor
System) che recepisce gli standard per il record paziente e per
la cartella clinica (ricerca informatica sanitaria).
64 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Ma come funziona esattamente il sistema in questione? I
sensori del braccialetto misurano i suddetti parametri e, ad
orari prefissati, il telefono cellulare in dotazione avvisa il paziente di inserire il dito nel particolare “ditale” (Pulsiossimetro)
per effettuare la rilevazione; il kit trasferisce i dati via Bluetooth
al cellulare. Il telefono cellulare, processa ed aggrega i dati
ricevuti e li invia con una cadenza prefissata al Centro Servizi
dedicato del “Presidio di controllo sanitario”. Il Centro Servizi è
costituito da un gruppo di assistenti sanitari (medici dell’Area
di Geriatria, infermieri e assistenti sociali) dell’Università Campus Bio-Medico di Roma.
Il team medicale può gestire tutti i dati su un qualsiasi device
portatile tramite il “Monitor System”: una componente software studiata appositamente e utilizzabile online come pagine di
un normale sito web.
Il sistema nella sua ideazione e durante tutta la fase di sviluppo, è stato realizzato tenendo conto delle emergenti situazioni
sociali ed economiche del settore sanitario e delle possibilità
offerte dal progresso tecnologico e dal consolidamento delle
innovazioni proposte dall’informatica e dalle telecomunicazioni. I vantaggi riscontrati dalla realizzazione del progetto sono
stati: un sensibile miglioramento della qualità dei servizi offerti
al cittadino (identificazione tempestiva della riacutizzazione
della BPCO, costante controllo sull’efficacia della terapia,
appropriato ricorso al Pronto Soccorso), un’ottimizzazione della
gestione del personale sanitario che opera sul paziente ed un
significativo contenimento della spesa sanitaria (riduzione del
numero e dei giorni di ricovero, liste e tempi d’attesa più brevi,
migliore ottimizzazione delle risorse).
Nell’ambito della progettazione, il CATTID “Sapienza” Universi-
tà di Roma ha partecipato lungo due direttrici: una riguardante direttamente la
parte di sviluppo della piattaforma con
relativo prototipo e l’altra mirata all’analisi del sistema dal punto di vista dell’usabilità. Entrambe le attività sono state di
particolare rilevanza per la buona resa
del progetto, permettendo di fornire una
soluzione affidabile ed allo stesso tempo
adatta alle specifiche esigenze di un
campione d’utenza anziano.
Nel quadro della prima attività, il CATTID ha avuto il compito di progettare e
sviluppare il componente denominato
“gateway” per la gestione della comunicazione tra i sensori (parte periferica
del sistema) e Monitor System (la parte
centrale del sistema, v. sotto). Questo
componente, basato sulla piattaforma
di un telefono cellulare fornisce:
• la gestione della connessione con
i nodi della WSN (Wireless Sensor
Network);
• l’acquisizione ed il trattamento remoto dei dati grezzi;
• la gestione delle impostazioni del
gateway regolabili dalla componente centrale;
• la gestione della connessione tra
WSN e componente centrale del
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 65
sistema;
• l’interfacciamento con l’utente
semplice ed intutitiva per un target
utenti generalmente anziani;
• Per ciò che concerne gli aspetti di
usabilità del sistema, le attività del
centro di ricerca si sono concentrate su:
• supporto alla fase di progettazione
del sistema, in particolare del Monitor
System e del Gateway;
• prove di usabilità ed accessibilità del
software lato client rivolto all’utente
“personale medico”;
• prove di usabilità del dispositivo remoto rivolto all’utente “paziente”.
Il componente Monitor System di
SweetAge1 è stato progettato e sviluppato tenendo in particolare considerazione i criteri di usabilità e accessibilità.
In questo contesto, quelli maggiormente
enfatizzati sono stati la necessità di presentare l’informazione all’utente in modo
chiaro e conciso, evitando termini tecnici
o specialistici, semplificare la struttura
del compito, offrire all’utente la scelta
corretta, in una maniera che risulti ovvia,
fare in modo che l’utente abbia un
rapido feedback (informazione di ritorno)
ad ogni azione compiuta, ridurre gli sforzi
cognitivi dell’utente.
L’applicazione è stata progettata anche
con particolare riguardo all’accessibilità,
sebbene ancora una volta il fatto sia
pensato per uno specifico target riduce
le reali necessità di un’interfaccia accessibile secondo i canoni in uso. L’attenzione sull’accessibilità, quindi, si è concentrata soprattutto su una scelta dei colori
opportuna, orientata a rendere evidenti
i vari elementi senza appesantire troppo
l’interfaccia. Inoltre grande attenzione
è stata posta sulla massimizzazione dei
livelli del contrasto tra testo e sfondo. La
scelta è caduta tipicamente su testi scuri
con sfondi in tonalità pastello. In alcuni
casi, tuttavia, è stato necessario utilizzare
sfondi scuri: in questi casi il contrasto è
stato mantenuto alto sfruttando testi in
bianco.
Le analisi e le sperimentazioni condotte sul sistema hanno permesso di valutare il grado di usabilità di SweetAge1, la stabilità
delle architetture ed i modelli organizzativi, evidenziandone le
grandi potenzialità anche in relazione a delle possibili interazioni
con altri progetti di teleassistenza. Sono al vaglio inoltre dei ricercatori delle integrazioni con altre applicazioni di telemedicina e
domotica. Questo significa che disponendo di uno specifico software scaricabile sul proprio cellulare, sarà possibile far dialogare
il proprio dispositivo mobile con altri medical devices e organizzare i propri dati clinici sulla base delle necessità e richieste del
proprio medico. È evidente la potenziale espansione modulare
del progetto con l’utilizzo di altri dispositivi biomedicali già ingegnerizzati o di nuova sensoristica sanitaria basata sulla tecnologia
Bluetooth per lo scambio di informazioni tra diversi dispositivi.
L’obiettivo ultimo è quello di attivare un percorso di studio e progettazione, finalizzato a definire un modello architetturale che,
attraverso l’utilizzo di strumenti e tecnologie aperte, standard di
mercato e di grande impatto sul mondo dell’ITC, sia in grado di
polarizzare il patrimonio informativo dell’assistito.
Le ipotesi di integrazione formulate evidenziano una continua
propensione alla ricerca di soluzioni progettuali che siano in
grado di rispondere ad una esigenza molto sentita nella società
dell’informazione ovvero la realizzazione di una rete integrata
ed interconnessa che permetta nello specifico settore socio-sanitario, di favorire l’aggregazione delle informazioni cliniche e di
organizzarle in maniera strutturata, rendendo l’azione del medico
più semplice ed immediata in fase di reperimento e trattazione. Questo ci ricorda anche che la qualità, l’appropriatezza e
l’economicità del sistema sanitario trae origine dalla interazione
medico-paziente resa difficile nella società moderna da una burocrazia lenta ed obsoleta e dalla reticenza di quanti operano nel
settore a favorire il pratico utilizzo di tecnologie innovative volte a
migliorare la qualità della vita e snellire i farraginosi processi.
66 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
rubrica
di
Elisabetta Pisano, Claudio Lamberti DEIS, Università degli Studi di Bologna,
Giorgio Galanti, Ilaria Corsani, Giulio Ciullini, Vincenzo Manzi, Antonio Bovenzi,
Dipartimento di Medicina dello Sport della Università degli Studi di Firenze,
Vincenzo Gullà, Francesca Gullà, Aditech S.r.l
Il monitoraggio psicofisico
L
a rubrica, che vede con questo numero
la sua prima uscita, ha lo scopo di dare al
lettore una panoramica sulle tecnologie
innovative di telemedicina e telemetria
che trovano applicazione nella realtà
quotidiana. L’idea è di focalizzarsi su quelle
soluzioni che danno il via a servizi di utilità
per la prevenzione ed il benessere collettivo,
rispettando i criteri di replicabilità e sostenibilità.
Il nostro compito sarà quindi di portare all’attenzione
del pubblico le innovazioni tecnologiche che
hanno, per così dire, trovato spazio e applicazioni,
indipendenti da sponsorizzazioni e progetti fini a
se stessi, ma solo perché realmente innovativi e
attuabili. In altre parole la rubrica vuole essere
di ausilio a coloro che si avvicinano al mondo
tecnologico della telemedicina che si trovano
a vagare tra le decine di progetti e soluzioni
sviluppatesi a macchia di leopardo sul nostro
territorio, ma che spesso mancano di replicabilità e
di espandibilità.
La prima puntata sarà dedicata ad uno strumento
veramente flessibile ed originale che trae le sue
origini dal mondo militare per poi approdare
nei settori dello sport, remote assisted living e
riabilitazione.
68 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Nasce qualche anno fa in Nuova Zelanda dalla mente di Brian
Russell, ideatore e fondatore della Zephyr Technology, che ha
avuto l’intuito di creare un sensore per monitorare contemporaneamente 5 parametri vitali determinanti nell’individuazione
del comportamento psicofisico della persona che lo indossa. I
parametri di cui parliamo sono: Frequenza cardiaca, Frequenza respiratoria, Attività corporea, Temperatura della pelle e
Postura. L’opportuna combinazione di questi parametri difatti
è in grado di svelare lo stato emotivo di una persona davanti
ad un evento improvviso (evidenziato dal batticuore o l’affanno), oppure la sua attività, lo sforzo cardiaco, uno stato di
malessere o di stress, tutti elementi che possono influenzare le
condizioni di benessere dell’individuo. Applicato inizialmente
per “misurare” la reazione psicofisica di soggetti in situazioni
critiche, ha mostrato presto la sua validità in molti altri campi
applicativi.
La misura dei parametri biomedici
Il sensore denominato BioHarness è composto da un accelerometro 3D, un rivelatore di temperatura ad infrarossi, un
lettore cardiografico a 3 elettrodi ed un misuratore di frequenza respiratoria. L’apparto viene inserito in una cintura di fibra
conduttrice in cui sono integrati gli elettrodi cardiografici e di
respirazione. La rilevazione offre la possibilità di avere a disposizione diversi parametri biomedici principali, più molti altri che
permettono di graficare svariate forme d’onda e tutto semplicemente con l’utilizzo di un unico dispositivo indossabile, non
invasivo e leggerissimo.
Il BioHarness device costituisce “la parte intelligente” dello
strumento, è un sensore multi parametrico con il compito di
rilevare, memorizzare e trasmettere i parametri misurati in tempo reale. Il suo peso è di circa 35 grammi, ed è pensato appositamente per essere ‘’indossatò’in modo non invasivo dal
paziente/utente nella esplicazione delle
sue attività quotidiane. Le sue dimensioni
sono ridotte per facilitare i movimenti
dello stesso e sono all’incirca 80 x 40 x
15 mm. Lo strumento ha una capacità
di memorizzare circa 480 ore di attività.
La batteria ha un’autonomia di circa
16 ore. Il dati raccolti dal device possono essere trasmessi alla postazione di
controllo in radiofrequenza o Bluetooth.
Per quanto riguarda le frequenze del
device sono regolabili in base al Paese
in cui vengono usate in accordo con le
normative di regolamentazione ISM (1)
(868 - 929MHz).
Il primo parametro misurato è la frequenza cardiaca e l’elettrocardiogramma
(ECG) che registra l’attività del cuore. Il
sensore registra il valore di ECG a riposo
o sotto sforzo. Nel primo caso, per mezzo
dell’analisi dei valori, si posso evidenziare patologie delle coronarie, alterazioni
del ritmo cardiaco (ipertrofia) e della
conduzione dell’impulso elettrico. Con i
valori dell’ECG sotto sforzo è invece possibile ottenere un tracciato dinamico in
grado di evidenziare cardiopatie latenti, nonché di stabilire i limiti dell’attività
fisica per i pazienti affetti da scompensi
coronarici.
Figura 1: Il dispositivo utilizza una cintura in fibra (SMART FIBER) conduttrice, all’interno della quale sono integrati i sensori di respirazione
e gli elettrodi cardiografici realizzati in materiale spugnoso, anch’esso
conduttore.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 69
Figura 2 Tracciato ECG
La Frequenza Respiratoria dà un’informazione precisa sul numero degli atti
respiratori nell’arco di un minuto. In
sostanza la cinta indossabile integra due
sensori piezoelettrici che convertono la
forza impressagli in un segnale elettrico. Il sensore appunto è incapsulato e
fissato nella fascia toracica che si trova
in corrispondenza dell’estremità inferiore
dello sterno. Il segnale registrato non è
altro che un’onda sinusoidale il cui fronte di salita corrisponde all’atto inspiratorio mentre il fronte di discesa rappresenta quello espiratorio. La proprietà degli
algoritmi di rilevamento di respirazione
della Zephyr è in grado di misurare ogni
singolo respiro. La rilevazione della frequenza di respirazione avviene dopo un
intervallo di circa 30/45 secondi necessario per l’inizializzazione ed attivazione
del device.
fetto capacitivo. Anche in assenza di movimento l’accelerometro misura la componente dell’accelerazione di 24 gravità
lungo l’asse di misura. Per questo motivo un accelerometro, in
condizioni statiche, è in grado di dare informazioni precise sulla
postura (inclinazione del corpo rispetto all’asse di riferimento).
La misura della Temperatura costituisce un altro parametro
Figura 4: Grafico accelerazione e Postura
Fig 3 Tracciato frequenza respiratoria
L’accelerometro, parte integrante del
sensore BioHarness è un trasduttore
che converte un’accelerazione lineare in una grandezza elettrica secondo
un legame noto. La massa contenuta
nell’accelerometro si muove rispetto
al contenitore per effetto della forza
inerziale. L’entità dello spostamento,
supposto linearmente legato alla forza e
quindi all’accelerazione, viene rilevato o
attraverso estensimetri o sfruttando l’ef-
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Figura 5: Orientazione Postura
importante; il sensore a infrarossi del dispositivo BioHarness ha
una risposta veloce, accurata e molto precisa.
Figura 6: Schema componenti e funzionali
La combinazione dei parametri biomedici
I parametri rilevati possono essere combinati tra loro per dare
una valutazione complessiva ed immediata dello stato psicofisico del soggetto che indossa l’apparato. In figura è mostrato
il monitoraggio live in formato “cruscotto” visibile durante una
esercitazione dalla postazione di controllo.
Da quanto finora esposto si intuisce la
flessibilità e utilità di un simile strumento
e i benefici che potrebbe portare ad
un’ampia gamma di settori.
Figura 8: Consolle di monitoraggio parametri
combinati
Figura 7: Frist reponders
I parametri mostrati nell’immagine sono la combinazione della
frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, postura e attività
con la segnalazione delle soglie fisiologiche oltre cui il soggetto potrebbe entrare in situazioni critiche.
Figura 9: Monitoraggio contemporaneo
multi utente
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 71
Applicazioni
In Italia questa soluzione è stata inizialmente adottata da alcuni centri di
ricerca ed università per applicazioni
domotiche e di monitoraggio di parametri vitali, successivamente si è rilevata
la sua validità nello sport per la determinazione dei parametri fisiologici di atleti,
piloti di F1, nel calcio ed in altre attività
professionali.
Il monitoraggio da remoto
Home-care: utilizzo di Zephyr BioHarness
per valutare il grado di attività fisica
dell’anziano.
Il progetto realizzato presso ARCES (Universitàdegli Studi di Bologna) dai prof.
Claudio Lamberti e prof. Tullio Salmon
Cinotti con la collaborazione di Elisabetta Pisano, Fabio Vergari, Alfredo D’Elia
e Francesco Morandi affronta uno degli
aspetti applicativi della Telemedicina,
l’Home-Care: forma di assistenza alla
persona, che viene prestata a domicilio,
senza che i pazienti debbano recarsi
in ospedale o in ambulatori specialistici. Uno degli aspetti significativi per
monitorare il decorso della malattia,
tipicamente nel primo periodo dopo un
ricovero ospedaliero, è valutare in maniera oggettiva se, e con quale rapidità,
il paziente riprende a svolgere le attività abituali. Partendo dalla condizione
di non poter e non volere conoscere
le azioni che il soggetto svolge nella
propria abitazione in un determinato
momento (es. cammina, riposa, lavora
etc.), si è ritenuto interessante sviluppare un metodo che fornisca non tanto
il riconoscimento dell’azione specifica
eseguita, quanto piuttosto un indice
dell’intensità di attività fisica svolta dal
paziente. Lo studio mirava a individuare
una tecnica che consentisse, in base al
segnale di Attività (VMU) fornito dallo
Zephyr BioHarness, di estrarre un valore
di soglia che permettesse di discriminare quando l’attività fisica del paziente
rientrasse in una fascia medio-alta di
intensità (sforzo) e quando invece il
paziente svolgeva attività fisica di bassa intensità (riposo) così
da poter stimare, nel corso di una breve o lunga osservazione,
un indicatore oggettivo di attività fisica svolta. È stato preso un
campione di 10 anziani, 5 donne e 5 uomini, di età compresa
tra i 70 e i 79 anni, con caratteristiche fisiche comuni e discreto
stato di salute, ovvero senza gravi patologie cardiache o motorie. Lo studio è stato svolto preso l’ambulatorio di un medico
di medicina generale. I dati trasmessi dal BioHarness device
in modalità Bluetooth hanno permesso di osservare in tempo
reale le variazioni dei parametri fisiologici del paziente durante
l’esecuzione dell’esercizio, verificando che rientrasse correttamente nel campione di osservazione che si erano prefissati,
quindi condizioni cardiache buone e assenza di problemi motori. Il parametro di attività fornito dallo Zephyr ed espresso con
unità di misura VMU(g/sec) è stato raccolto per ogni singolo
individuo ed opportunamente elaborato. Obiettivo dell’elaborazione era trovare una soglia di valore di attività comune
a tutti i soggetti, che permettesse di individuare in maniera
automatica ed oggettiva quando il paziente stava svolgendo attività fisica o quando si trovava in condizioni di normale
risposo. Partendo dal segnale di attività, fornito in uscita dallo
Zephyr, si è osservato che il segnale originale presentava un
andamento corretto e fedele all’attività svolta, ma non proprio
facile da gestire ai fini dell’analisi, per la presenza di numerosi
glitch. Sono state testate alcune tecniche di filtraggio numerico, in particolare un filtraggio passa-basso a media mobile e
un filtraggio mediano.
Nella figura 11 è mostrato un esempio di soglia comune per
tutti i pazienti. A colori diversi corrispondo pazienti diversi. La
soglia trovata corrisponde ad un valore di 0,064 g, che per il
momento soddisfa lo scopo dello studio e può essere applicato con sufficiente attendibilità. In definitiva con l’utilizzo di
una semplice cintura si è in grado di monitorare da remoto il
miglioramento fisiologico di un paziente deospedalizzato ed il
Figura 10: monitoraggio attività
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suo decorso verso la ripresa della normale attività quotidiana.
Ambient Assisted Living
L’obiettivo del progetto studiato alla università Politecnica
delle Marche si basa principalmente sulla determinazione e
sulla individuazione di scenari fondamentali nell’applicazione
di telemedicina in un contesto domestico, quale l’ambient
assisted living. Il metodo proposto consiste nella definizione dei
diversi stadi della vita quotidiana di una persona debole e/o
anziana basata sulla combinazione dei parametri fisiologici e
Figura 11: Indicatore di attivitàper 5 soggetti anziani e individuazione
della soglia per discriminare il livello di attività (sforzo/riposo).
comportamentali rilevati attraverso sensori. Con conseguente
emissione di allarmi in caso di condizioni critiche. Obiettivo e
metodo proposti sono fondamentali per definire in ultimo il tipo
di beneficio che otteniamo dagli stessi, dove:
• la comunicazione bidirezionale con il care giver/tutor
permette al paziente di essere aggiornato sugli eventi di interesse immediato e ricevere eventuali allarmi suggerimenti
e consigli;
• Il monitoraggio continuo dà una
visione completa dei dati fisiologici
e consente di valutare lo stato complessivo del paziente migliorare la
comprensione da parte dei medici
delle condizioni e stile di vita dello
stesso.
La parte funzionale della struttura generale è stata costruita pensando alle
seguenti unità fondamentali:
numerosi tipi di informazioni riguardanti parametri vitali e biomedici
dell’anziano.
2. Sensori Ambientali: particolari sensori
posizionati all’interno dell’ambiente
domestico in grado di stabilire il contesto in cui il soggetto si muove.
3. Sistema Interpretativo (Decision Maker): si avvale di una serie di algoritmi
di Intelligenza Artificiale per riconoscere gli scenari in base alla combinazione dei dati ambientali, vitali e
statistici. È in grado di analizzare ed
interpretare i valori prelevati in un
preciso istante e mappare questi ultimi all’interno di uno scenario definito
in precedenza; genera diverse tipologie di allarme a rilevazione temporale; associa ad ogni allarme azioni
diverse da compiere o suggerimenti
utili o necessari da comunicare alla
persone vicine e lontane.
La valutazione dei parametri fisiologici
degli atleti
I primi ad utilizzare il BioHarness nello
sport sono state alcune società sportive
USA che hanno potuto così “misurare”
la capacità e resistenza fisica degli atleti
in condizioni di stress e sforzo fisiologico. I
dati raccolti dallo strumento (in particolare frequenza cardiaca e respiratoria)
consentono la determinazione della
soglia anaerobica (AT), corrispondente
al passaggio dal metabolismo aerobico
Figura 12: Una ipotesi di applicazione sviluppata all’Università Politecnica delle Marche
1. Sensore “BioHarness - Zephyr” (Bluetooth): strumento multiparametrico, in grado di rilevare
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 73
a quello anaerobico, cioè dal consumo
di grassi a quello di energia muscolare,
con relativo accumulo di acido lattico
e insorgenza da fatica muscolare. La
determinazione della soglia anaerobica
negli atleti è essenziale per la valutazione dello stato funzionale di base e per
impostare e monitorare l’allenamento
dello sportivo: un programma basato
sulla valutazione continua di AT aumenta
le prestazioni, come forza e resistenza,
riducendo il rischio muscolare di lesioni
congiunte; conoscere l’AT permette una
formazione più sicura in atleti professionisti o più anziani, più a rischio di malattie
cardiache e in generale di infortuni.
Lo strumento finora utilizzato con questo
scopo è il test cardiopolmonare (CPT),
che rileva i parametri respiratori mediante analizzatori di gas, inevitabilmente
connessi ad una mascherina in lattice
Figura 13: Sovrapposizione tra AT misurata con metodo CPT
(Metabolimeter,Mtb) e curve HR
Figura 14: Sovrapposizione di AT misurata con CPT (Metabolimeter,
Mtb) e curva respiratoria BR
In definitiva con l’utilizzo di una semplice
cintura si è in grado di monitorare da remoto
il miglioramento fisiologico di un paziente
deospedalizzato ed il suo decorso verso la ripresa
della normale attività quotidiana.
da applicare sul volto: attualmente il test
cardiopolmonare rappresenta il gold
standard per la valutazione della soglia
anaerobica.
Su questo argomento si è impegnata la
Scuola di Specializzazione di Medicina
dello Sport dell’Università degli Studi di
Firenze guidata dal prof Giorgio Galanti
e dal suo gruppo composto dai dottori
Ilaria Corsani, Giulio Ciullini, Vincenzo
Manzi ed Antonio Bovenzi.
Per lo studio è stato usata una fascia
toracica (Zephyr BioHarness) in grado
di fornire tutte le informazioni possibili
dell’atleta con una ampia copertura
telemetrica; sono stati confrontati i valori
relativi alla soglia anaerobica (AT) ottenuti con test cardiopolmonari (CPT), con
quelli ottenuti con la benda toracica
Figura15: Grafico a dispersione relativo alla sovrapponibilità della
soglia anaerobica ottenuta dai punti di deflessione delle curve della frequenza cardiaca e della frequenza respiratoria.
telemetrica Zephyr.
Il campione studiato era composto da 40 atleti (professionisti e
non) di età compresa tra 16 e 64 anni (di cui 75% < 46 anni), tra
i quali 4 donne e 36 uomini. Tutti i soggetti studiati erano sani e
senza patologie cardio-polmonari attive. Ogni atleta è stato
sottoposto a un test da sforzo con protocollo incrementale con
tapis roulant o cyclette. Durante i test, ai pazienti sono stati
applicati sia una maschera collegata al metabolimetro per
calcolare i volumi delle vie respiratorie, sia il sistema di telemetria Zephyr.
Risultati: i valori di soglia anaerobica ottenuti mediante metabolimetro sono risultati sostanzialmente sovrapponibili a
quelli corrispondenti al punto di deflessione della curva della
frequenza cardiaca (149.71±15.61 bpm vs 150.10±16.52 bpm;
R=0,902; p=NS) (Fig.13), così come a quelli corrispondenti al
74 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Figura 16: Trend frequenza cardiaca alla AT
Figura 17; Trend respiratorio alla AT
forma muscolare è importante l’aspetpunto di deflessione della curva della frequenza respiratoria
to psicofisico. È il caso della Formula 1,
(149.28±22.01 bpm vs 149.71±15.61 bpm; 0,791; p=NS) (Fig.14);
dove recentemente è stato introdotta
si è registrata inoltre corrispondenza tra la frequenza cardiaca
la fascia BioHarness per correlare attività
corrispondente al punto di deflessione della frequenza cardiafisica con frequenza cardiaca e respiraca e quello della frequenza respiratoria (149.28 ±22.01 bpm vs
toria e osservare più in dettaglio lo stato
150.10±16.52 bpm; R=0,837; p=NS) (Fig15).
di stress cui sono soggetti i piloti durante
I dati ottenuti nei test ripetuti dopo 24 ore sono risultale gare di F1. I risultati sono ancora in via
ti comparabili a quelli ottenuti nel corso del primo test
di elaborazione ma si annunciano molto
(HR at rest=74,83±10.68 bpm vs 74.33±10.76 bpm; p=NS;
interessanti.
AT=152.50±7.53 bpm vs 152.67 ±6.86 bpm; p=NS; HR
max=170.00±3.95 bpm vs 170.33±3.83 bpm; p=NS).
Il sistema telemetrico BioHarness si è presentato come uno strumento affidabile e utilizzabile per la valutazione funzionale dell’atleta in telemetria e per il monitoraggio
nel tempo della sua soglia anaerobica. Supera le
difficoltà che il CPT presenta in soggetti claustrofobici, o in pazienti con allergia al lattice o con reazioni
avverse ai disinfettanti o materiale in uso.
Inoltre mostra un significativo miglioramento in costi
e tempi rispetto al CPT (la sua gestione richiede un
uso esclusivo in un laboratorio, con i medici dedicati). Ciononostante il test cardiopolmonare rimane il
gold standard per la valutazione funzionale dell’atleta, ma dopo un prima valutazione annuale con
il metabolimetro, l’atleta può essere monitorato
frequentemente e senza creare ulteriori disagi
attraverso il BioHarness. La precisione dei dati e la
semplicità di utilizzo permettono a questo strumento di essere impiegato in molti ambienti sportivi. In
conclusione il BioHarness Zephyr si è mostrato valido
per la valutazione funzionale dell’atleta nell’acquisizione di dati affidabili, con una versatilità e facilità
d’uso che consentono una più ampia diffusione in medicina dello sport per il beneficio di
Figura 18: Gli atleti durante la fase di test CPT. Indossano
contemporaneamente fasce BioHarness, maschere per la
professionisti e non. Altre esperienze si stanno
misura dei gas ed ECG.
sviluppando in campi sportivi dove più che la
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 75
Figura 19: Software Bioharness. La combinazione dei dati di frequenza
cardiaca, frequenza respiratoria ed attività consente la rilevazione
immediata di HR, BR, HRR, VO2MAX ed AT
Figura 20: Banco di test durante le prove in
F1. I dati fisiologici sono raccolti e trasmessi in
tempo reale alla centrale di controllo
Monitoraggio psicofisico durante la guida di un mezzo
Tra le applicazioni innovative che riteniamo di rilevante
importanza riportiamo i risultati di un’esercitazione fatta
in collaborazione con una nota organizzazione italiana. Si
tratta della valutazione del comportamento psicofisico di
autisti in prossimità di un pericolo o ostacolo che si presenta
improvvisamente. I test sono stati svolti durante una prova
di Guida Sicura. È noto che spesso gli incidenti si risolvono in
modo rovinoso per diverse motivazioni tra cui l’inesperienza
dell’autista nell’affrontare un evento improvviso, che causa
il più delle volte la perdita di controllo del mezzo. È anche
noto che la probabilità di un tale evento è inversamente
proporzionale al livello di autocontrollo del guidatore. La
nostra esperienza si è focalizzata proprio su quest’ultimo
fattore: misurare il grado di emotività presente nei candidati alla guida sicura nei momenti più critici, per dimostrare
che l’acquisizione della tecnica di guida necessita anche di
una buona dose di autocontrollo. I tracciati mostrano l’andamento cardiopolmonare di tre soggetti nell’affrontare lo
stesso ostacolo:
• un istruttore di comprovata esperienza (curva blu);
• un allievo alla terza o quarta prova (curva marrone);
• un allievo alla prima prova (curva rossa).
Dai risultati si può vedere, come previsto, che il grado di
emotività è inversamente proporzionale all’esperienza, infatti l’istruttore non mostra assolutamente alcuna emotività
mentre l’auto a 120Km/h gira vorticosamente in un turbine di
76 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Figura 22: Andamento cardio-polmonare durante le
prove di guida sicura
testacoda, il secondo allievo mostra già una
prima determinazione di autocontrollo ed il
terzo è decisamente spaventato.
Conclusioni
La prevenzione ed il benessere individuale
è soggetto alla combinazione di diversi parametri biofisici di base che possono essere
influenzati da fattori diversi. Il monitoraggio combinato di queste parametri deve
essere parte integrante del concetto di
telemedicina, affinché questa sia efficiente
e funzionale. Come dimostrano le diverse
applicazioni illustrate, la conoscenza di un
solo parametro come la frequenza cardiaca o respiratoria, la pressione, ecc. sono
essenziali per evidenziare singole patologie
o sofferenze ma non sono in grado di “misurare” l’effetto psicofisico che come abbiamo visto contribuisce a delineare il profilo dettagliato del soggetto,, il suo stato di
benessere, la sua capacità di ripresa fisica,
il suo potenziale sportivo e di autocontrollo.
Tutto quanto ovviamente contenuto in un
contesto di semplicità ed economicità della soluzione. Infatti simili soluzioni i cui benefici sono evidenti, hanno costi paragonabili
a cellulari di ultima generazione e, come
mostrato, con un pòdi fantasia e creatività
si possono realizzare servizi di telemedicina
e telemetria dai risultati impressionanti repli- Figura 21: Dati ricevuti in tempo reale dai piloti mentre sfrecciano a 300Km/h sulla pista di prova.
cabili su vasta scala.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 77
scenari
di
Andrea Lisi
Avvocato esperto in ICT Law, Presidente ANORC – www.anorc.it - titolare del Digital&Law Department Studio
Legale Lisi – www.studiolegalelisi.it
Francesca Giannuzzi
Avvocato specializzato in diritto amministrativo elettronico, Digital&Law Department
Studio Legale Lisi – www.studiolegalelisi.it
La conservazione digitale della
documentazione sanitaria in
outsourcing
La figura del responsabile della
conservazione: profili generali
Il concreto sviluppo di un sistema di conservazione sostitutiva
(o meglio digitale) dei documenti presuppone necessariamente la nomina di un responsabile della conservazione. È
importante valutare tale nomina alla luce dei compiti e delle
responsabilità che la normativa prevede in maniera specifica
per questa delicata figura.
Il “responsabile del procedimento di conservazione sostitutiva”
ha in carico il processo di conservazione e di esibizione della
documentazione che si è deciso di conservare a norma. Egli,
dunque, ha il compito principale di attestare il corretto svolgimento del processo di conservazione apponendo, come se
fosse un definitivo e autorevole sigillo, la propria firma digitale e un riferimento temporale sul documento conservato o,
meglio, sul “lotto” di documenti (o impronte di documenti) da
conservare. Inoltre, nell’ambito della gestione dell’intero iter di
conservazione digitale, il responsabile si rende garante della
corretta tenuta dell’archivio secondo principi documentati di
sicurezza, attraverso l’adozione di procedure di tracciabilità
78 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
tali da garantire la corretta conservazione, l’accessibilità e
l’esibizione dei documenti.
Si può, quindi, affermare che il vero obiettivo del responsabile
del sistema di conservazione digitale dei documenti sia quello
di definire e realizzare, attraverso un’opportuna organizzazione
delle attività e mediante idonee procedure informatiche, il
processo per il trattamento della documentazione soggetta a
conservazione sostitutiva.
La Deliberazione CNIPA n. 11/2004, normativa tecnica
attualmente in vigore, dedica al responsabile della
conservazione l’intero art. 5, attribuendogli precisi compiti e
specifiche responsabilità1.
Sulla base di quanto disposto dalla normativa, i compiti del
responsabile della conservazione possono essere sintetizzati in:
• compiti organizzativi, ossia definire le caratteristiche e i
requisiti del sistema di conservazione, definire il manuale
operativo della conservazione2, partecipare a incontri e
seminari formativi dedicati alle procedure di conservazione
digitale, definire le procedure informatiche, organizzative e
di sicurezza inerenti al processo di conservazione, etc.;
• compiti di registrazione, cioè garantire la corretta archiviazione delle informazioni caratterizzanti ciascun supporto di
memorizzazione, assicurandone la disponibilità in caso di
richiesta, descrivere in dettaglio le attività del processo di
conservazione (gestione ordinaria, gestione delle anomalie, ispezioni e verifiche), i documenti conservati, le figure
1 Più in dettaglio, l’art. 5 comma 1 della Deliberazione afferma che “il responsabile
del procedimento di conservazione sostitutiva:
a) definisce le caratteristiche e i requisiti del sistema di conservazione in funzione
della tipologia dei documenti (analogici o informatici) da conservare, della quale
tiene evidenza. Organizza conseguentemente il contenuto dei supporti ottici
e gestisce le procedure di sicurezza e di tracciabilità che ne garantiscono la
corretta conservazione, anche per consentire l’esibizione di ciascun documento
conservato;
b) archivia e rende disponibili, con l’impiego di procedure elaborative, relativamente
ad ogni supporto di memorizzazione utilizzato, le seguenti informazioni:
·· descrizione del contenuto dell’insieme dei documenti;
·· estremi identificativi del responsabile della conservazione;
·· estremi identificativi delle persone eventualmente delegate dal responsabile
della Conservazione, con l’indicazione dei compiti alle stesse assegnati;
·· indicazione delle copie di sicurezza.
c) mantiene e rende accessibile un archivio del software dei programmi in gestione
nelle eventuali diverse versioni;
d) verifica la corretta funzionalità del sistema e dei programmi in gestione;
e) adotta le misure necessarie per la sicurezza fisica e logica del sistema preposto
al processo di conservazione sostitutiva e delle copie di sicurezza dei supporti di
memorizzazione;
f) richiede la presenza di un pubblico ufficiale nei casi in cui sia previsto il suo
intervento, assicurando allo stesso l’assistenza e le risorse necessarie per
l’espletamento delle attività al medesimo attribuite;
g) definisce e documenta le procedure di sicurezza da rispettare per l’apposizione
del riferimento temporale;
h) verifica periodicamente, con cadenza non superiore a cinque anni, l’effettiva
leggibilità dei documenti conservati provvedendo, se necessario, al riversamento
diretto o sostitutivo del contenuto dei supporti”.
2 Il manuale della conservazione sostitutiva è un documento in cui sono descritti
tutti i dettagli dell’organizzazione e delle procedure operative, informatiche, di
sicurezza, etc. del processo di conservazione.
coinvolte (ruoli, deleghe, responsabilità, formazione) e gli strumenti
utilizzati, etc.;
• compiti di manutenzione e controllo,
ovvero effettuare specifici controlli
sui sistemi software e sui supporti hardware utilizzati per la conservazione,
conservare in archivio le differenti
versioni e release dei programmi
adottati per la conservazione a norma, aggiornare i certificati di firma,
verificare la validità delle marche
temporali, verificare periodicamente
la leggibilità dei documenti, provvedendone, se necessario, al riversamento, etc.;
• compiti operativi, cioè supervisionare
l’intero processo di archiviazione e
conservazione sostitutiva, verificare
la effettiva leggibilità dei documenti
prima dell’apposizione della firma
digitale e della (eventuale) marca
temporale e la leggibilità dei supporti
contenenti i documenti alla fine del
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 79
processo di conservazione, ossia prima della loro archiviazione in luogo
sicuro, tenere aggiornato il manuale
operativo della conservazione, etc.;
• compiti per la protezione dei dati
e delle procedure informatiche,
ovvero garantire tutte le misure necessarie per la sicurezza fisica, logica
e ambientale dei dati e del sistema
preposto alla loro conservazione
(comprensivo della copie di sicurezza dei supporti di memorizzazione),
garantire la tutela della privacy
attraverso un trattamento a norma di
dati e informazioni personali, etc.;
• compiti di assistenza/ispezione, ossia
garantire l’adeguato supporto ai vari
delegati che svolgono le attività di
conservazione, ispezionare i luoghi in
cui vengono eseguite le attività di registrazione delle informazioni digitali
e di conservazione a garanzia della
validità giuridica e fiscale del processo, per non incorrere nelle sanzioni
previste per mancata osservanza,
etc.;
• compiti di natura fiscale (o relativi
alla specifica tipologia di documenti da conservare), ovvero fornire
l’assistenza in tutti i casi in cui sia
necessario il suo intervento, sia per la
verifica – a campione – della validità
dei supporti, sia per eventuali aggiornamenti riguardanti la regolamentazione fiscale (e/o giuridica) rilevante,
sia nel caso di controlli da parte delle
autorità di vigilanza3.
3 Altri compiti sono individuati dal DMEF 23 gennaio
2004 relativamente alla conservazione dei documenti
fiscalmente rilevanti in capo al responsabile della
conservazione:
a) nella fase di apposizione di firma digitale e marca
temporale, dovrà scegliere se operare sull’insieme
dei documenti, sull’unica impronta di essi oppure su
più impronte che rappresentano i singoli documenti
o insiemi di essi (art. 3, comma 2);
b) se appositamente designato, invia l’impronta
dell’archivio oggetto di conservazione alle
competenti agenzie fiscali, (art. 5 comma 1 DM 23
gennaio 2004).
Il responsabile della conservazione digitale di
documentazione sanitaria
Se le competenze generalmente richieste al responsabile della
conservazione sono altamente specialistiche non solo sotto
il profilo normativo, ma anche tecnico-organizzativo proprio
per la delicata e importante tipologia di mansioni che normalmente è chiamato a svolgere, il livello di tali competenze
aumenta e le stesse si diversificano e settorializzano nel caso in
cui ad essere conservate digitalmente siano le cartelle cliniche
o, comunque, la documentazione contenente dati sanitari.
Pertanto, le cautele e le accortezze prescritte in via generale
dall’art. 51 comma 2 del CAD4 assumono, in questo ambito,
un significato ancora più denso e pregnante. Invero, la natura
stessa di tale tipo di documentazione impone maggiori cautele e accortezze nella sua conservazione: la valenza giuridica,
ad esempio, delle cartelle cliniche, costituenti veri propri atti
pubblici certificativi muniti di fede privilegiata, necessita di
procedimenti di conservazione che garantiscano l’immodificabilità e l’irretrattabilità5 del loro contenuto.
Ma vi è di più: i dati contenuti nella documentazione sanitaria e clinica sono a tutti gli effetti dei dati c.d. “supersensibili”,
4 L’art. 51, comma 2, prescrive che “I documenti informatici delle pubbliche
amministrazioni devono essere custoditi e controllati con modalità tali da ridurre al
minimo i rischi di distruzione, perdita, accesso non autorizzato o non consentito o
non conforme alle finalità della raccolta”.
5 Cfr. Telesio Perfetti, “La dematerializzazione dei documenti sanitari”, pubblicato su
www.filodiritto.com
80 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
in quanto idonei a rivelare lo stato di salute, gli orientamenti
sessuali nonché i dati genetici dei pazienti. Da ciò, l’inevitabile
interessamento della normativa sulla privacy con particolare
riferimento al trattamento dei dati personali relativi alla salute contenuti nelle cartelle cliniche6. Il Codice dell’Amministrazione Digitale, infatti, all’art. 51 comma 1, prevede delle
specifiche regole tecniche da adottarsi ai sensi del successivo
art. 71, a tutela dell’esattezza, disponibilità, accessibilità ma,
soprattutto, per quel che qui rileva, l’integrità e riservatezza dei
dati, dei sistemi e delle infrastrutture.
Per gli stessi motivi anche il CAD, nella sua nuova formulazione, così come modificato dal D. Lgs. n. 235/2010, prevede
espressamente la necessità di un lavoro congiunto tra il responsabile della conservazione sostitutiva e il responsabile
del trattamento dei dati personali nella gestione del relativo
sistema di conservazione7. Nel caso della conservazione della
documentazione sanitaria, poi, il binomio “conservazioneprivacy” appare assolutamente indissolubile. Infatti, il Garante
Privacy si è occupato più volte della regolamentazione del-
Il binomio “conservazione-privacy“
appare indissolubile
la dematerializzazione della documentazione sanitaria
attraverso una serie di provvedimenti8. Più precisamente,
sono state previste delle misure di sicurezza da adottare
per la gestione della documentazione clinica testuale e
iconografica ottenuta direttamente in formato digitale,
e sono state impartite delle istruzioni tecniche specifiche
per tutti i responsabili della conservazione che si trovino a
dover gestire documenti contenenti dati sanitari.
Ecco, pertanto, che la scelta del responsabile della
conservazione sostitutiva della documentazione sanitaria
risulta di fondamentale importanza, atteso sia il compito
6 Non solo quindi assume rilevanza il Codice Privacy (D. Lgs. 196/2003), ma anche i
successivi provvedimenti del Garante Privacy nonché la normativa comunitaria
7 L’art. 44, comma 1-bis, del CAD prevede, inoltre, che il lavoro congiunto debba
sussistere anche con il responsabile del servizio per la tenuta del protocollo
informatico, della gestione dei flussi documentali e degli archivi.
8 I provvedimenti del Garante per la protezione dei dati personali relativi alla
conservazione digitale della documentazione sanitaria sono: Provvedimento
del 26 novembre 2009, “Dematerializzazione della documentazione clinica”;
Provvedimento del 19 novembre 2009 contenente le Linee guida in tema di referti
online; le Linee Guida 16 luglio 2009 disciplinanti il Fascicolo Sanitario Elettronico e il
dossier sanitario.
delicato che viene allo stesso affidato, sia le implicazioni e le responsabilità che da tale nomina derivano.
Il sistema di conservazione potrà
essere affidato a una figura interna
dell’ente (dirigente, legale rappresentante, dipendente), oppure a
una persona fisica o giuridica esterna
all’organizzazione come, ad esempio, una società informatica altamente specializzata9.
Anche nel caso in cui sia nominata
una figura interna come responsabile
del processo di conservazione, è sua
possibile facoltà direttamente delegare parte dei propri compiti/responsabilità ad altri soggetti esterni, così
come espressamente previsto dalla
Deliberazione del CNIPA 11/200410.
9 Rimane, a nostro avviso, sempre necessario
prevedere un responsabile interno all’azienda o PA
che abbia lo specifico compito di supervisionare
l’attività sviluppata dal responsabile esterno a cui
è stato affidato l’intero processo di conservazione
digitale.
10 Art. 5, commi 2 e 3 della citata Delibera CNIPA
11/2004:“il responsabile del procedimento di
conservazione sostitutiva può delegare, in tutto o in
parte, lo svolgimento delle proprie attività ad una
o più persone che, per competenza ed esperienza,
garantiscano la corretta esecuzione delle operazioni
ad essa delegate. Il procedimento di conservazione
sostitutiva può essere affidato, in tutto o in parte,
ad altri soggetti, pubblici o privati, i quali sono
tenuti ad osservare quanto previsto dalla presente
deliberazione”.
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 81
Una particolare oculatezza dovrà
sempre contraddistinguere la fase di
scelta del responsabile della conservazione11, indipendentemente
dal fatto che questo soggetto venga scelto all’interno dell’azienda, o
all’esterno della stessa, originariamente o in virtù di delega.
Occorre
delegare processi
e responsabilità
nell’ambito di
specifici accordi
contrattuali
Le modalità di conferimento dell’incarico
La delega
Considerato il numero e la complessità dei compiti previsti
dalla normativa, è frequente che il responsabile della conservazione deleghi ad altri soggetti parte di tali compiti, lasciando
per sé una funzione di controllo e coordinamento generale.
È auspicabile che la delega sia conferita a persone che, per
competenza ed esperienza, siano in grado di garantire la corretta esecuzione del lavoro. In ogni caso, si ritiene comunque
assolutamente necessario il conferimento dell’incarico a mezzo di atto formale di nomina con relativa accettazione. È buona norma, infatti, delegare processi e responsabilità nell’ambito di specifici accordi contrattuali, aggiungendo sempre le
opportune lettere di delega. La lettera di delega rappresenta
un atto formale e giuridico con il quale si trasferiscono, in maniera più specifica di quanto può avvenire in un contratto (al
quale deve essere comunque e sempre correlata), i doveri e
le responsabilità in capo al delegato.
Tipi di delega e tipi di rapporti delegante/delegato
La lettera di delega può avere diverse forme di stesura e tale
modalità di redazione dipende strettamente dal rapporto tra
delegante e delegato.
Il rapporto può, infatti, essere:
• diretto, quando il delegante incarica direttamente il delegato;
• oppure indiretto, ossia nel caso in cui il delegante incarica
un delegato che, a sua volta, delega ad un terzo il processo (cosiddetta “delega a tre”)12.
La normativa permette tale delega e, naturalmente, le deleghe relative assumeranno una tipologia differente dalla
delega diretta.
L’importante è che il delegante venga sempre messo a conoscenza del fatto che il delegato ha, a sua volta, delegato il
processo stesso o parte di esso e a chi lo ha delegato, e che
si citino tutti i termini della normativa su cui la delega si basa,
nonché tutti i diversi passaggi contrattuali.
11 Numerosi sono infatti i profili di responsabilità non
solo per colui che viene nominato Responsabile,
ma anche per colui che lo sceglie, in quanto, nel
caso di selezione sbagliata, si possono profilare due
tipi di responsabilità: per “culpa in eligendo”, se il
responsabile è palesemente inaffidabile, e per “culpa
in vigilando”, se il titolare non ha vigilato sul corretto
trattamento che il responsabile designato ha fatto
dei dati personali forniti, nell’ipotesi in cui si tratti di
conservazione digitale di documentazione sanitaria,
come nel caso che ora ci interessa.
L’outsourcing
L’art. 5 della delibera CNIPA, al comma 3, prevede anche
che “il procedimento di conservazione sostitutiva può essere
affidato, in tutto o in parte, ad altri soggetti, pubblici o privati,
i quali sono tenuti ad osservare quanto previsto dalla presente
deliberazione”. Tale articolo va oltre la possibilità, già esami12
Quest’ultimo caso è più frequente del previsto. Capita, infatti, molto
spesso che terzi intermediari (normalmente studi professionali o società non
specializzate nella conservazione) vengano incaricati dalle aziende a svolgere il
ruolo di responsabile della conservazione ma, mancando a questi la possibilità di
realizzare integralmente il processo, essi lo deleghino, a loro volta, parzialmente o
totalmente, ad outsourcer specializzati.
82 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
nata, di delegare all’esterno alcuni o tutti gli oneri gravanti
sul responsabile, in quanto ammette che l’ente, in tal caso,
demandi l’intero processo di conservazione a soggetti diversi,
con tutto ciò che ne deriva in termini di attribuzione diretta
degli eventuali danni derivanti dalla non corretta gestione del
processo di conservazione13.
La scelta di esternalizzare tale processo consente di scongiurare il fatto che compiti prettamente tecnici quali quelli propri
del responsabile della conservazione vengano eseguiti dal Direttore Sanitario o dal Responsabile dell’UO, responsabili fino al
momento dell’archiviazione dei documenti, i quali difficilmente
avranno le competenze specialistiche necessarie per far fronte
a tali incombenze.
Il contratto
La delega verso l’esterno avviene, in genere, mediante la sottoscrizione di un contratto di outsourcing, quindi, attraverso un
rapporto contrattuale strutturato, di medio-lungo termine, rivolto alla acquisizione di servizi (in tal caso la conservazione sostitutiva) presso un terzo “fornitore”. Con la stipulazione di questa
tipologia di contratto, il terzo fornitore non assume il ruolo di un
mero professionista, chiamato ad adempiere esclusivamente
alle mansioni assegnategli: tra il terzo e l’ente cliente si viene
a creare, infatti, uno stretto rapporto di collaborazione, una
vera e propria partnership. E, infatti, l’outsourcer non si limita
ad effettuare la sola conservazione dei documenti informatici:
il suo intervento comprende, in genere, anche lo studio dei
flussi documentali digitalizzati, la riparazione di eventuali guasti
al sistema, la ricerca di modifiche da apportare al servizio a
seguito di evoluzioni tecnologiche o normative, la fornitura di
potenziali applicazioni connesse al servizio di conservazione
(per es. il backup remoto dei dati) o anche la somministrazione
13
Qualora non rispetti le regole previste nell’articolo 7.4. del decreto
ministeriale 23 gennaio 2004 applicabile ai documenti fiscali e nell’articolo 5 della
deliberazione 19 febbraio 2004, sarà, infatti, tenuto a risarcire tutti i danni che sono
derivati dalle sue inadempienze.
84 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
di sistemi di messaggistica istantanea,
etc.14.
L’outsourcer, pertanto, sarà sempre
più spesso chiamato a seguire anche
il cammino dell’ente/ cliente, le sue
evoluzioni e i suoi cambiamenti organizzativi e dovrà garantire che il passaggio
eventuale del compito di responsabile
della conservazione ad altro soggetto
avvenga celermente e senza traumi per
il cliente.
A tal proposito, sarà sempre utile richiedere al proprio outsourcer l’utilizzo di
tecnologie e sistemi compatibili e interoperabili. In ordine a tale profilo, è utile
segnalare l’esistenza di uno standard a
cui fare riferimento per i file di chiusura
dei lotti appartenenti all’archivio di conservazione: si tratta di uno standard UNI/
SInCRO, ovvero la Norma UNI 11386:2010
– Supporto all’Interoperabilità nella Conservazione e nel recupero degli Oggetti
digitali (SInCRO), che è stata pubblicata
lo scorso anno.
Criteri di selezione
La scelta del partner costituisce, dunque, un adempimento di pregnante
importanza per l’Ente Pubblico o la clinica privata che, pertanto, dovrà tenere
presenti alcune variabili e seguire precisi
criteri di selezione.
È indispensabile che la PA o la clinica
privata seguano determinati criteri di
selezione per individuare con maggiore
oculatezza possibile il partner. Gli elementi imprescindibilmente da valutare
sono:
1) la capacità di fornire una prestazione
altamente qualificata;
2) l’esperienza del fornitore nella conservazione sostitutiva in generale e, in
14
Si parla dell’evoluzione dell’outsourcing
in SaS (Software as a Service), un contratto con cui
l’azienda sceglie di esternalizzare tutto ciò che non
riguarda specificamente il suo core business, ma
che comunque resta di supporto all’organizzazione
aziendale e può essere curato mediante software
applicativi gestiti e forniti da terzi (per es. business
intelligence, gestione delle relazioni con i clienti,
webmail, data integration, ecc.).
particolare, per la specifica tipologia
di documenti da conservare, in tal
caso di documenti sanitari;
3) la conoscenza ed il rispetto della
normativa privacy, anche in considerazione di quanto esposto sub 2
e della nuova formulazione dell’art.
44 del Codice dell’Amministrazione
Digitale15. In particolare, è indispensabile che il responsabile conosca e
applichi perfettamente le misure di
sicurezza per il trattamento dei dati
sanitari, quali:
• l’adozione di idonei sistemi di autenticazione e di autorizzazione per gli
incaricati in funzione dei ruoli e delle
esigenze di accesso e del trattamento (ad es., in relazione alla possibilità
di consultazione, modifica e integrazione dei dati, sottoscrizione del
documento informatico, ect.);
• il permettere il trattamento dei dati
personali, anche di natura sensibile, solo a responsabili o incaricati
dotati di credenziali di autenticazione che abbiano superato una
procedura di autenticazione (strong
authentication) relativa a uno specifico trattamento o a un insieme di
trattamenti (ciò consente di fornire
le garanzie rispetto all’accesso da
parte dei vari operatori specificatamente autorizzati);
• l’adozione di una procedura per la
gestione delle credenziali di autenticazione, che consistono in un codice
per l’identificazione del responsabile
o dell’incaricato associato a una
parola chiave riservata (di almeno
8 caratteri alfanumerici) conosciuta
solamente dal medesimo. Le cre15
Il nuovo art. 44 del CAD prescrive che il
responsabile che gestisce il sistema di conservazione
deve necessariamente operare d’intesa “con il
responsabile del trattamento dei dati personali di
cui all’articolo 29 del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, e, ove previsto, con il responsabile del
servizio per la tenuta del protocollo informatico,
della gestione dei flussi documentali e degli archivi
di cui all’articolo 61 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, nella definizione
e gestione delle attività di rispettiva competenza”.
denziali di autenticazione non utilizzate da almeno sei mesi
devono essere automaticamente disattivate dal sistema,
anche nel caso di perdita della qualità che consentiva al
responsabile o all’incaricato l’accesso ai dati personali;
• l’assegnazione o associazione individuale ad ogni responsabile o incaricato di una o più credenziali per l’autenticazione (che non può e, quindi, non deve essere assegnato
ad altri incaricati, neppure in tempi diversi) per l’accesso al
programma informatico (con creazione di profili differenziati per l’accesso agli archivi e procedure di autenticazione distinte per i vari profili individuati);
• l’adozione di un idoneo sistema di back up e restore dei
dati che garantisca il ripristino dell’accesso ai dati in caso
di danneggiamento degli stessi o degli strumenti elettronici,
in tempi certi compatibili con i diritti degli interessati e non
superiori a sette giorni;
• l’effettuazione di un trattamento disgiunto dei dati idonei a
rivelare lo stato di salute contenuti nelle banche dati dagli
altri dati personali che permettono di identificare direttamente gli interessati (separazione logica dei dati idonei a
rivelare lo stato di salute dagli altri dati personali trattati per
scopi amministrativo-contabili);
La scelta del partner segue precisi criteri
di selezione
• l’utilizzazione di software composti da una struttura modulare delle varie cartelle elettroniche in modo da garantire
la separazione fra le diverse categorie di dati rispetto alle
finalità del trattamento e ai soggetti che vi accedono16;
• l’individuazione di procedure tecnico-organizzative idonee
a ridurre al minimo, nel processo di dematerializzazione dei
referti, l’incidenza di operazioni manuali, in quanto caratterizzate da un elevato tasso di errore17.
4) l’ampiezza dei servizi offerti, tra cui la possibilità di sviluppare
strumenti di audit ex post degli accessi agli archivi contenenti i referti, sia nella fase di memorizzazione PACS, sia in
16
Tali prescrizioni sono delle Misure di sicurezza per il trattamento dei dati
sanitari in conformità e rispondenza al D. Lgs. n. 196 del 30/6/2006, contenute nel
Codice Privacy e nel relativo Allegato B (Disciplinare tecnico in materia di misure di
sicurezza), oltre che negli specifici provvedimenti del Garante in materia.
17
Così come prescrivono le Linee guida in tema di referti online, contenute
nel Provvedimento del Garante Privacy del 19 novembre 2009
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 85
quella di archiviazione storica, definendo un processo di management
dei log che sia in grado di rappresentare con completezza - per una
determinata profondità temporale
opportunamente commisurata alle
esigenze di controllo sul corretto
utilizzo della base di dati e degli
accessi da parte del titolare del
trattamento - l’insieme delle operazioni effettuate sui referti, nonché
di garantire l’inalterabilità dei log
memorizzati18;
5) le garanzie tecnologiche e di sistema offerte dal fornitore in relazione
agli standard di sicurezza informatica, per esempio, in riferimento alla
protezione dei dati personali e delle
informazioni scambiate. Per quanto
concerne la sicurezza informatica
della globalità del sistema di conservazione, le norme ISO/IEC 27001
e 27002 e la specifica ETSI TS 102 573
(“Policy requirements for trust service
providers signing and/or storing data
for digital accounting”) dettano le
condizioni per la gestione e valutazione di sistemi sicuri ed affidabili per
la conservazione elettronica delle
informazioni;
6) il possesso di eventuali certificazioni
sui servizi proposti;
7) il prezzo del servizio;
8) le referenze;
9) il livello di professionalità del personale;
10) le dimensioni ed il grado di umidità
dei locali in cui saranno conservati
gli eventuali documenti analogici
non distrutti in seguito al processo di
conservazione, verificando preventivamente che siano stati rispettati
gli standard richiesti dalla normativa
europea;
11) l’eventuale accreditamento del fornitore ex art. 44-bis del CAD, così come
18
Così come prescritto dal Provvedimento
del Garante per la protezione dei dati personali del
26 novembre 2009
modificato dal D.lgs. 235/201019;
12) l’adozione di moduli organizzativi adeguati ai sensi del D.
Lgs. n. 231 dell’8.6.2001 rubricato “Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e
delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma
dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300. (RESPONSABILITÀAMMINISTRATIVA PERSONE GIURIDICHE)”.
Come redigere un buon contratto di outsourcing
Il contratto di outsourcing è un contratto atipico che la maggior parte della dottrina ha inteso inquadrare nell’ambito
dell’appalto di servizi e della somministrazione. In genere, al
pari di quest’ultima, il servizio fornito mediante la stipulazione
di un contratto di outsourcing ha un decorso pluriennale; da
ciò la necessità di prevedere, sin dalle fasi di preparazione,
particolari meccanismi di composizione delle controversie che
permettano di salvare il contratto mediante forme di rinegoziazione o transazione. Trattandosi di accordi particolarmente complessi, soprattutto per quanto concerne gli standard
applicativi, a queste tipologie contrattuali vengono, in genere,
aggiunti degli allegati che prendono il nome di Service Level
Agreements (SLA) - Contratti di qualità e servizio.
Negli SLA vengono ripresi più in dettaglio, e trattati dal punto
di vista tecnico, il servizio fornito e le obbligazioni reciproche
delle parti, già contenute nell’accordo principale. Vengono,
inoltre, definiti puntualmente i livelli qualitativi che l’outsourcer
dovrà mantenere, i criteri di misurazione degli stessi, le procedure di monitoraggio ed eventuali obblighi aggiuntivi che si
rendano indispensabili in relazione alla riservatezza dei dati e
19
Secondo quanto stabilito dalla norma citata, i soggetti pubblici e privati
che svolgono attività di conservazione dei documenti e di certificazione dei relativi
processi, possono accreditarsi presso il DigitPa per conseguire il riconoscimento del
possesso dei requisiti di livello più elevato in termini di qualità e sicurezza.
86 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
alla sicurezza delle informazioni scambiate.
Proprio in relazione alla conservazione della documentazione sanitaria, ad esempio, sarà utile obbligare il proprio
outsourcer, all’utilizzo di standard documentali che permettano di garantire nel tempo l’interoperabilità20.
Nella fase che precede la stipulazione, è necessario chiarire
correttamente l’oggetto del contratto, specificando quali
incarichi restano nell’area di competenza di ciascuna parte
ed evidenziando i rispettivi obblighi e diritti. Sarà opportuno
prevedere e progettare eventuali piani di disaster recovery,
ovvero procedure di emergenza e soccorso, imprescindibili
qualora eventi anomali e inaspettati producano la temporanea interruzione del servizio.
È in questa fase, inoltre, che sarà necessario definire i cd.
accordi di segretezza. Data la delicatezza delle informazioni
e dei dati oggetto del servizio di conservazione sostitutiva,
soprattutto nel caso di conservazione di dati sanitari, è infatti
opportuno inserire questa tipologia di obbligazioni tra le parti,
affinché si mantenga un rigoroso riserbo sul contenuto dei
documenti scambiati.
Passando al contratto vero e proprio, esso dovrà delineare:
• le modalità di implementazione del servizio;
• la durata prevista per la fase di start up, la cui descrizione
tecnica sarà accuratamente delineata nello SLA;
• l’iter da seguire nel processo di conservazione sostitutiva;
• lo sviluppo di una reportistica on line che faciliti il monitoraggio del servizio offerto;
• le modalità di conservazione dei documenti e le misure di
sicurezza adottate ai sensi del Codice dell’Amministrazione Digitale;
• le regole di ingresso nell’archivio, prevedendo un accesso riservato ai soli utenti che si identificano (ad esempio,
mediante specifici ID e Password), e diversi profili di autorizzazione per l’accesso agli archivi e procedure di autenticazione distinte per i vari profili individuali;
• l’utilizzazione di una conservazione crittografata o, in
alternativa, l’impiego di forme di anonimizzazione dei dati
identificativi;
• la tracciabilità degli accessi e delle operazioni effettuate
(accountability);
• protocolli di comunicazione sicuri con standard crittografici per la comunicazione elettronica tra diversi titolari in un
FSE (Fascicolo Sanitario Elettronico);
• per quanto attiene, più in particolare, ai referti on line, è
necessario che il contratto preveda:
1 - protocolli di comunicazione sicuri,
basati sull’utilizzo di standard crittografici per la comunicazione elettronica dei dati, con la certificazione
digitale dell’identità dei sistemi che
erogano il servizio in rete (protocolli
https ssl – Secure Socket Layer);
2 - tecniche idonee ad evitare la possibile acquisizione delle informazioni
contenute nel file elettronico nel
caso di sua memorizzazione intermedia in sistemi di caching, locali
o centralizzati, a seguito della sua
consultazione online;
3 - utilizzo di idonei sistemi di autenticazione dell’interessato attraverso
ordinarie credenziali o, preferibilmente, tramite procedure di strong
authentication;
4 - disponibilità limitata nel tempo del
referto online (massimo 45 gg.);
5 - possibilità, da parte dell’utente, di
sottrarre alla visibilità in modalità
online o di cancellare dal sistema di
consultazione, in modo complessivo
o selettivo, i referti che lo riguardano;
6 - idonei sistemi di autenticazione e
di autorizzazione per gli incaricati in
funzione dei ruoli e delle esigenze di
accesso e trattamento (ad esempio,
in relazione alla possibilità di consultazione, modifica e integrazione dei
dati), prevedendo il ricorso alla strong
authentication, con utilizzo di caratteristiche biometriche nel caso del
trattamento di dati idonei a rivelare
l’identità genetica di un individuo;
7 - separazione fisica o logica dei dati
20
In tema di conservazione di lungo periodo, come quella prevista per
la documentazione sanitaria, è di particolare importanza il rispetto delle regole
individuate dalla norma UNI (UNI 11386:2010 SInCRO) relative alla creazione
dell’indice di conservazione, così da garantire nel tempo l’interoperabilità fra i
sistemi di conservazione
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 87
idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale dagli altri dati personali trattati per scopi amministrativo-contabili;
8 - procedure che rendano immediatamente non disponibili
per la consultazione online o interrompano la procedura
di spedizione per posta elettronica dei referti relativi a un
interessato che abbia comunicato il furto o lo smarrimento
delle proprie credenziali di autenticazione all’accesso al
sistema di consultazione online o altre condizioni di possibile rischio per la riservatezza dei suoi dati21;
• le responsabilità dell’outsourcer e le speciali polizze assicurative per particolari tipologie di danni e/o eventi e delle
penali;
• clausole specifiche sulla tutela della proprietà intellettuale. Poiché durante l’esecuzione del contratto, l’outsourcer
potrebbe imbattersi in documenti che riguardino il know
how del suo cliente, si rende opportuno specificare l’assoluta riservatezza delle informazioni, di esclusiva proprietà
dell’impresa cliente. Di conseguenza, l’outsourcer, per
tutta la durata del contratto, dovrà impegnarsi a non utilizzare tali informazioni, se non per i fini previsti, obbligandosi a cessarne l’uso al termine del rapporto contrattuale.
Ovviamente, questo varrà anche per l’impresa cliente nei
confronti del know how del suo fornitore;
• clausole utili a chiarire i tempi di fornitura del servizio, scandendo le varie fasi del procedimento di conservazione;
• la programmazione per le manutenzioni che si renderanno opportune, prevedendo la necessità di averne notizia
con congruo anticipo;
• i controlli che potranno essere legittimamente effettuati
dall’impresa/ente cliente per verificare il rispetto degli
standard di qualità nella fornitura del servizio, specificando le modalità mediante le quali potrebbe avvenire tale
accertamento e prevedendo, ad esempio, l’accesso
pacifico nei luoghi fisici di conservazione dei documenti;
• le modalità di calcolo del corrispettivo per l’erogazione
del servizio (in genere calcolato su base mensile o, più
spesso, conteggiato sul numero di documenti portati in
conservazione) ed eventuali rinegoziazioni delle tariffe
che si rendessero opportune al verificarsi di eventi ben
delineati;
• l’obbligo per le parti, qualora si verificasse lo scioglimento
del contratto, di restituire o distruggere qualsiasi dato, documento o informazione ed un impegno dell’outsourcer
a che il passaggio del servizio di conservazione sostitutiva
ad eventuale altro fornitore avvenga nella maniera più
semplice.
21
Linee Guida in tema di referti on line, adottate con Provvedimento del
Garante per la protezione dei dati personali del 19 novembre 2009.
88 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
Nella fase che
precede la
stipulazione è
necessario chiarire
correttamente
l’oggetto del
contratto
scenari
scenari
a cura di
Antonio Vuolo, Marta Becco
Autori del libro (in corso di pubblicazione) Pianeta ECDL-H alla scoperta di SISabile, per la
certificazione ECDL Health
Educazione, formazione,
certificazione
1a Parte
Competenza professionale e apprendimento
operativo
L’apprendimento è un cambiamento relativamente permanente che
risulta prodotto dall’esperienza
(Wikipedia, L’enciclopedia libera)
Sempre più diffusa è la convinzione che si impari più agevolmente a conoscere ed utilizzare nuove tecniche e nuove
metodologie nella misura in cui le si utilizza per affrontare e
risolvere problemi concreti ed eseguire procedure specifiche
del proprio ambito di studio o lavoro.
In risposta a questa esigenza tende ad affermarsi un approccio orientato all’acquisizione di competenze operative, metodologiche, procedurali: se applico una strategia, ottenendo
esiti positivi, sia in termini di efficienza che di efficacia, questo
potrà farmi sentire più capace, rendermi più consapevole della mia formazione e più responsabile dei miei risultati. Requisito
indispensabile per permetterci di essere soggetti consapevoli e
non oggetti passivi del nostro apprendimento.
Una certa padronanza delle procedure e dei metodi è infatti
garanzia di flessibilità, di adattabilità all’imprevisto e di capaci-
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 89
scenari
tà di fronteggiare i cambiamenti, nonché di operare scelte consapevoli e di
assumere decisioni autonome e responsabili. L’esercitazione, la simulazione e la
sperimentazione possono permettere, a
questo proposito, il superamento di un
ruolo passivo, dipendente e meramente
ricettivo. Un buon esercizio, condotto
attraverso la contestualizzazione delle
situazioni di apprendimento in ambienti
reali o paradigmatici analoghi a quelli
che ciascuno ha esperito nel passato,
che vive attualmente o che vivrà in futuro, stimola infatti la partecipazione sentita e consapevole di chi sta imparando.
Molti di noi sarebbero pronti a riconoscere che si impara essenzialmente facendo. L’esperienza in sé, tuttavia, non è sufficiente se non è accompagnata da un
ragionamento esplicito e trasparente su
quanto si è fatto in concreto. Non è così
difficile fare una buona esperienza, ma
è molto più difficile trarre dall’esperienza
un significato che la trascenda, che si
generalizzi e si trasferisca ad altre esperienze future: questo è appunto il ruolo
della riflessione. è dunque necessario un
momento di analisi e confronto trasparente sulle esperienze svolte, sugli errori
commessi e sulle difficoltà incontrate,
così da poter trarre dall’esperienza un
significato che si generalizzi e che possa
essere trasferito ad esperienze future.
Uno dei criteri per scegliere un obiettivo
dell’apprendere piuttosto che un altro,
cioè per stabilire delle priorità, è proprio
il grado di generalizzabilità dell’obiettivo
o, detto in altri termini, la misura in cui
una strategia, una convinzione, un atteggiamento, possono trasferirsi ad altri
contesti rispetto a quello in cui sono stati
inizialmente considerati.
Tanto più che l’utilizzo delle conoscenze
e delle competenze –
– regole, copioni, schemi – è necessariamente associato ad un ruolo attivo della
mente e quindi alla convinzione che le
risposte ai problemi, in un certo senso,
sono già in parte dentro di noi: ne consegue un atteggiamento di disponibilità
ad agire responsabilmente, ad essere protagonisti del proprio
apprendimento. La capacità di analizzare, affrontare e risolvere positivamente situazioni problematiche gioca insomma un
ruolo portante nell’apprendimento di qualsivoglia disciplina e
in alcuni casi può perfino essere trasversale a più contesti.
Oggigiorno, oltre alle conoscenze tecniche specifiche del settore in cui si opera, il mercato del lavoro richiede competenze
sociali – responsabilità, cooperazione, disponibilità al confronto
– metodiche e riflessive – metodo di lavoro, capacità decisionali, flessibilità – e personali – motivazione, consapevolezza,
padronanza di sé.
Essere competenti oggi significa dunque essere in grado di
far fronte a situazioni problematiche complesse, combinando
attivamente e creativamente una grande quantità di risorse personali e sociali, oltre a quelle tecnico-specialistiche, in
maniera funzionale al contesto in cui si opera. Le competenze
non si risolvono in una semplice sommatoria di conoscenze,
capacità o atteggiamenti, ma piuttosto nell’integrazione
attiva e costruttiva di queste componenti, che permette di
svolgere compiti, affrontare situazioni problematiche, prendere
decisioni e valutare auto-criticamente il proprio agire.
L’antidoto da proporre contro derive nozionistiche e meccaniciste potrebbe essere quello di ridare centralità all’azione
umana, all’esperienza di chi sceglie, risponde, interviene, sbaglia, costruisce e dà un senso agli strumenti di cui dispone.
Piattaforme applicative e problemi come
ambienti di sperimentazione educativa:
SISabile nella formazione informatica delle
professioni sanitarie
Imparare è un’esperienza; tutto il resto è solo informazione.
Albert Einstein
Gli scenari formativi legati ai nuovi saperi tecnologici e l’esigenza di indirizzare l’attività educativa verso forme di apprendimento operativo prefigurano l’opportunità di disporre di
ambienti virtuali di simulazione e sperimentazione di situazioni
concrete, prese a modello della realtà e dei problemi con i
quali si è chiamati a confrontarsi nel mondo del lavoro.
Due sono i possibili approcci al reperimento di informazioni
nel percorso di costruzione della conoscenza: da un lato la
simulazione e l’acquisizione di abilità operative nella gestione
dei processi di lavoro attraverso piattaforme software appositamente predisposte, dall’altro l’utilizzo di strumenti (tools) di
produttività individuale per la soluzione di differenti tipologie di
problemi.
Queste forme di sperimentazione didattica consentono oltretutto di integrare due diverse modalità di erogazione di
contenuti: da una parte abbiamo la didattica in presenza
90 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
(apprendimento formale), che si sviluppa attraverso metodi e
strumenti che necessitano di un confronto diretto, di persona,
in luoghi definiti; dall’altra si possono invece fornire strumenti
che presentano un certo margine di libertà e autonomia di
apprendimento, orientati dunque alla dimensione dell’autoformazione (apprendimento informale) e soprattutto alla formazione operativa e all’acquisizione di quelle abilità che sempre
più caratterizzano le nuove figure professionali.
La possibilità di utilizzare un ambiente programmato che
descriva e rappresenti il percorso operativo specifico di diversi ambiti specialistici ed il complesso delle attività ad esso
correlate può risultare un valido sostegno all’acquisizione di
strategie di soluzione di problemi – nella diversificazione dei
ruoli coinvolti – e offre la possibilità di costruire percorsi di studio
autonomi, garantendo una forma di apprendimento responsabile e personalizzato, traducendo il know-how individuale in
uno strumento formativo.
Principi e norme, prerogative e responsabilità specifiche dei
singoli ruoli professionali potranno essere più efficacemente
metabolizzate nella verifica del loro riscontro applicativo. Al
tempo stesso strategie, metodi e principi potranno essere
opportunamente desunti, secondo un metodo squisitamente
deduttivo, dalla sperimentazione e dalla simulazione di compiti tipici, permettendone una più efficace interiorizzazione.
Ciò permetterà di focalizzarsi non solo sul “sapere” e sul “saper
fare”, bensì anche sul “saper essere”: essere cioè in grado
di verificare la propria adesione culturale ad un modello di
gestione elettronica di dati personali e soprattutto sensibili,
adottando i comportamenti opportuni e, se necessario, intervenendo sulle proprie convinzioni e atteggiamenti radicati.
Trasformarsi insomma da spettatori passivi del cambiamento
ad attori consapevoli del proprio ruolo.
In questa ottica lo “studente”, in senso lato, non sarà un semplice fruitore dei contenuti erogati dalla piattaforma, ma avrà
a sua disposizione un ambiente in cui il suo contesto operativo,
le sue capacità e la sua personale esperienza verranno elaborate e valorizzate proprio in virtù del suo contributo.
La formazione tecnologica e informatica nel settore delle professioni sanitarie è da questo punto di vista emblematica per
l’esigenza di modelli e strumenti che consentano di mettere a
confronto situazioni virtuali di apprendimento e contesti reali di
lavoro.
Se da una parte l’utilizzo di programmi di produttività individuale – strumenti e tecniche di produzione di documenti, fogli
elettronici per la simulazione di modelli, archivi e database
per l’organizzazione ed il reperimento rapido di dati clinici e
scientifici – mette in grado di sperimentare percorsi di apprendimento basati sul “problem solving” (si impara a usare ciò che
serve a risolvere i problemi), dall’altra l’interazione con una
piattaforma software “virtuale” può consentire di sperimentare
i principali percorsi operativi, le procedure e le funzioni proprie degli ambienti
applicativi cui si fa riferimento, superando la frammentazione e la varietà con
cui spesso questi si presentano.
E ciò è particolarmente vero nel settore dei sistemi informativi sanitari, in cui
l’acquisizione di abilità operative – di
navigazione, esecuzione di compiti e soluzione di problemi, registrazione di dati,
interrogazione e produzione di output –
rappresenta un traguardo irrinunciabile.
Un obiettivo che diventa raggiungibile
solo se si punta non tanto a imparare ad
eseguire ogni singola operazione (addestramento), quanto piuttosto a focalizzarsi, attraverso esperienze di operatività,
sul modello a cui ci si sta avvicinando,
comprendendo il processo organizzativo
e tecnico in cui si inseriscono le attività
richieste (formazione).
È in quest’ottica che è stato pensato e
programmato l’applicativo didattico
SISabile, una piattaforma software per la
sperimentazione e l’acquisizione di abilità operative nella gestione dei processi
diagnostico-terapeutici e assistenziali
propri del SIS e della Cartella Clinica
Informatizzata.
Il nuovo ambiente si configura come
uno strumento fondamentale a sostegno
del processo di apprendimento e professionalizzazione, con la finalità di presentare e descrivere situazioni concrete di
operatività, correlate all’apprendimento
dei principali concetti, principi e proce-
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 91
dure che caratterizzano l’utilizzo di applicativi in ambito sanitario, e di simulare e
sperimentare, in diversi contesti operativi,
la soluzione di problemi nell’esecuzione
dei compiti caratteristici dei diversi ruoli
professionali (personale medico, infermieristico e amministrativo di segreteria).
SISabile rappresenta in quest’ottica un
efficace strumento di esplorazione delle
diverse funzionalità dei SIS, di applicazione concreta di principi e norme che
caratterizzano l’elaborazione dei dati
sanitari, di acquisizione di abilità nell’uso
di strumenti di gestione informatizzata. Il
sistema presenta e descrive il percorso
del paziente in diversi ambiti specialistici – medico, chirurgico, oncologico – ed
implementa una piattaforma di gestione
clinica disegnata sui processi di diagnosi
e cura finalizzati a garantire uniformità,
continuità e documentazione a tutte
le attività svolte oltre che a mettere a
disposizione delle diverse figure professionali che interagiscono nella risoluzione
di un problema di salute gli strumenti di
raccolta, elaborazione e comunicazione
necessari a migliorare l’efficienza gestionale e la qualità clinica.
Può dunque risultare un valido sostegno
all’acquisizione di strategie di soluzione
di problemi tipici dei vari contesti e dei
diversi ruoli coinvolti, nell’ottica della
sperimentazione educativa e dell’apprendimento operativo indispensabili
allo sviluppo delle diverse professionalità
ed al superamento delle problematiche
derivanti dall’ignoranza informatica.
Percorsi di formazione e
professionalizzazione in
sanità: ECM e Certificazione
Non ho mai insegnato nulla ai miei studenti;
ho solo cercato di metterli nelle condizioni
migliori per imparare
Albert Einstein
L’informatica, le tecnologie dell’informazione e della comunicazione stanno
penetrando in modo sempre più signifi-
cativo il mondo della salute: ciò induce trasformazioni importanti nella pratica clinica e cambiamenti rilevanti nel funzionamento e nell’organizzazione dei servizi sanitari.
Ad un’ampia diffusione dell’informatica in sanità non corrisponde però un adeguato livello di formazione degli utenti:
netta è la discrepanza tra l’evoluzione degli strumenti informatici e la padronanza delle metodologie e delle procedure
di utilizzo di tali strumenti. Ne derivano ricadute negative in
termini di costi, produttività ed efficienza del servizio erogato,
nonché una reale difficoltà di adeguamento ai cambiamenti
in corso.
L’inadeguata preparazione delle risorse umane determina,
in particolare, un notevole incremento del tempo perso in
maniera improduttiva, nel tentativo di risolvere problemi ed
imprevisti legati all’uso dell’ICT. Spesso sono gli stessi operatori
del settore a lamentare di dover sottrarre tempo, energie e
concentrazione allo svolgimento dei loro compiti, per superare
difficoltà nell’uso delle tecniche informatiche. A ciò si aggiunge un controproducente senso di incertezza legato alla mancanza di autonomia e di padronanza degli strumenti tecnologici su cui ci si trova ad operare ormai quotidianamente.
Nelle Aziende Sanitarie Locali ed Ospedaliere si stima che
attualmente quasi 340.000 persone usino l’informatica per
necessità di lavoro, di cui circa 200.000 dichiarano di non
avere una solida preparazione al riguardo e di necessitare
di interventi formativi. Una ricerca condotta da AICA e SDA
Bocconi ha peraltro verificato che l’utenza informatica attuale è costituita in gran parte da personale amministrativo. Per
quanto riguarda i medici di base, circa l’80% ha dichiarato di
non essere stato “alfabetizzato” all’uso di strumenti informatici,
ma di essersi formato come autodidatta senza tuttavia avere
92 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
acquisito quelle competenze di base richieste ad un utente
non specialista.
È questo scenario ad aver suggerito la necessità di strutturare
efficaci interventi di formazione del personale, volti a garantire
l’acquisizione di quelle competenze e di quelle abilità necessarie ad un utilizzo autonomo e consapevole della tecnologia
ICT per la gestione dei dati dei pazienti. Interventi che devono
essere considerati non come un onere improduttivo, da sostenere per necessità, ma come un fruttuoso investimento sulle
risorse umane, da cui potersi attendere sostanziali ritorni in termini di costi (con una significativa riduzione del tempo perso),
di qualità del servizio erogato (maggior efficienza ed efficacia
delle prestazioni) e di atteggiamento da parte del personale
(maggior fiducia nelle proprie capacità e incremento nella
motivazione).
La professionalità di un operatore della Sanità, come definita
dal Ministero della Salute, può essere definita da tre caratteristiche fondamentali: il possesso di conoscenze teoriche
aggiornate (il sapere), il possesso di abilità tecniche e pratiche
(il fare) e il possesso di capacità comunicative e relazionali
(l’essere). Il rapido e continuo sviluppo della medicina ed in
generale delle conoscenze biomediche, nonché l’espansione
continua delle innovazioni sia tecnologiche che organizzative,
rendono sempre più difficile, per il singolo operatore, mantenere queste tre caratteristiche al massimo livello: in altre parole
mantenersi “aggiornato e competente”.
È a questo scopo che sono nati i programmi di Educazione
Continua in Medicina (ECM), che comprendono l’insieme
organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia
teoriche che pratiche, promosse da chiunque lo desideri – si
tratti di una Società Scientifica o di una Società professionale,
di una Azienda Ospedaliera, o di una Struttura specificamente
dedicata alla Formazione in campo sanitario, ecc. –, con lo
scopo di mantenere elevata ed al passo con i tempi la professionalità degli operatori della Sanità. L’insegnamento dell’informatica, considerato il sempre più elevato tasso di informatizzazione del settore sanitario e i conseguenti cambiamenti
organizzativi, rientra a pieno titolo tra i necessari ambiti di aggiornamento della professionalità degli operatori del settore.
E tuttavia un efficace programma di formazione informatica
non potrebbe limitarsi ad un intervento di aggiornamento
diversificato e frammentario delle competenze del personale
che già opera in sanità: le competenze informatiche, necessarie ad un utilizzo consapevole della tecnologia ICT in Sanità,
dovrebbero essere definite preliminarmente ed in modo uniforme, omogeneo ed indipendente dallo specifico contesto
in cui l’operatore è inserito, con l’obiettivo di rappresentare, in
forma astratta e organica, le caratteristiche professionali dei
diversi operatori, gli “skills” che descrivono le diverse figure che
operano nel settore, i traguardi standardizzati che possono
essere raggiunti per interpretare il ruolo
che si è chiamati a ricoprire nel cambiamento in atto.
È da questa riflessione che nasce l’esigenza di elaborare, a livello europeo,
un sistema omogeneo di certificazione
delle competenze informatiche di base,
specializzato sulla sanità. L’estensione
sanitaria della Patente Europea di Guida
del Computer, l’ECDL-Health, rappresenta una risposta sistematica al bisogno
diffuso di formazione informatica strutturata: un sistema uniforme di classificazione e certificazione delle competenze informatiche, basato su standard
omogenei, definiti a livello nazionale ed
europeo.
L’ECDL-Health si rivolge a tutti gli utenti
dei sistemi informativi sanitari, comprendendo non solo il ruolo sanitario, com’è
nel caso dei corsi ECM, ma anche quello
professionale, gli studenti della facoltà
di Scienze mediche e il personale amministrativo, che al pari di medici ed
infermieri si trova a dover fronteggiare
problematiche di gestione elettronica di
dati clinici, sanitari e amministrativi.
Occorre inoltre puntualizzare che la
certificazione non si limita ad un aggiornamento delle competenze degli
operatori del settore, ma si propone di
fornire gli strumenti teorici, metodologici
e operativi di base, necessari ad affrontare le problematiche caratteristiche di
qualsiasi Sistema Informativo Sanitario.
Un requisito fondamentale, dunque, un
pilastro portante della professionalità,
propedeutico a qualsiasi successivo
aggiornamento o perfezionamento.
Un percorso di formazione e professionalizzazione, insomma, che si basa su
concetti, metodi, procedure, norme e
abilità.
È sempre più sentito dagli operatori del
settore il bisogno di acquisire un tipo di
conoscenza operativa, procedurale, di
sviluppare un ragionamento strategico a
partire dalle proprie esperienze pratiche.
Per questo motivo le competenze certificate non possono limitarsi ad aspetti
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 93
concettuali e teorici, ma devono altresì
comprendere il “saper fare” e il “saper
essere”: saper gestire i problemi che
necessariamente si presentano nell’applicazione di qualsivoglia principio o norma, adottando le strategie più idonee al
caso di specie, e saper comprendere le
specificità del proprio ruolo e del contesto in cui si opera, adottando i comportamenti adeguati.
Si potrebbe obiettare che le esperienze
a cui è possibile fare riferimento sono
varie, differentemente rappresentate
nelle diverse realtà e dunque frammentarie. Sul mercato e nelle diverse
Aziende Sanitarie sono infatti presenti
differenti applicativi e programmi, cosa
che non facilita certo un’identificazione
uniforme delle conoscenze necessarie
al personale sanitario. È però possibile e
forse addirittura indispensabile guardare
all’indipendenza dell’apprendimento
dallo specifico contesto in cui l’operatore è inserito: i sistemi informativi utilizzati
nelle diverse realtà sono caratterizzati da
un marcato aspetto soggettivo, mentre
la formazione di un operatore sanitario
deve necessariamente adattarsi a standard oggettivi ed uniformi.
D’altra parte la certificazione non ha
né il compito né lo scopo di definire
le caratteristiche degli ambienti e dei
sistemi che sono o potranno essere programmati a sostegno delle innovazioni
dei processi clinici ed amministrativi in
ambito sanitario. L’obiettivo è piuttosto quello di consentire ai candidati di
cogliere, in un contesto astratto, modellato su funzioni generali e disegnato
su percorsi ideali, le tecniche e i metodi
che caratterizzano l’operatività dei SIS,
la soluzione di problemi di gestione dei
dati, i principi e le regole attraverso cui
garantirne la sicurezza e la riservatezza.
Quale che sia lo strumento disponibile
su cui si troveranno ad operare.
La certificazione garantisce il possesso
di quelle conoscenze, abilità pratiche e
attitudini necessarie per poter poi compiere in ambito aziendale un training
consapevole all’utilizzo di uno specifico sistema informatico
per il trattamento dei dati sanitari.
Ma c’è un’altra differenza che caratterizza la certificazione
rispetto ai programmi di educazione continua in medicina.
L’esame finale dell’ECDL-Health avviene presso una struttura
accreditata, sotto il controllo di un esaminatore, sulla base di
test diversificati da candidato a candidato: questo garantisce un elevato livello di imparzialità e serietà nella valutazione. Diverso è il caso dei corsi ECM, dove la valutazione finale
è spesso effettuata in modo collettivo quando non in privato,
senza alcun particolare controllo, come nel caso dei corsi
svolti in modalità FAD.
L’ECDL-Health si candida dunque a diventare un attestato
necessario per chiunque debba operare sui sistemi informativi
sanitari, non solo per le ASL e le case di cura ma anche per
le società scientifiche, le associazioni di categoria, le strutture convenzionate. Potrebbe perfino diventare un criterio
di accreditamento alla sanità regionale, nella misura in cui il
possesso della certificazione informatica in ambito sanitario
potesse essere considerato un requisito imprescindibile in ogni
contratto o convenzione tra Regioni e categorie di operatori
sanitari, nonché strutture pubbliche e private.
L’insegnamento dell’INFORMATICA alla
Facoltà di Medicina
“Insegnare è imparare due volte
Joseph Joubert (filosofo francese)
L’elevato livello di informatizzazione del settore sanitario e i
significativi cambiamenti strutturali ed organizzativi che esso
comporta suggeriscono la necessità di adottare adeguate
contromisure anche in termini di formazione universitaria.
Oggi la maggior parte degli studenti che si immatricola è dotata di uno know-how personale forte: mostra grande familiarità con i computer, utilizza con disinvoltura i programmi più
diffusi e sa muoversi agilmente in rete.
Ciò di cui si avverte la necessità, a livello di formazione universitaria, non è dunque un insegnamento nozionistico, vago
e tecnicistico, ma piuttosto un percorso volto all’acquisizione
di un maggiore controllo dei metodi informatici e delle strategie di soluzione dei problemi che la realtà contemporanea, in
costante evoluzione e cambiamento, pone necessariamente
sul cammino di ciascuno.
È necessario poi poter integrare le conoscenze metodologiche
e concettuali con le abilità operative indispensabili all’uso efficace delle nuove tecnologie, per mettere ciascuno in grado
di progredire in modo autonomo e seguire l’evoluzione delle
tecniche e dei metodi oggi come in futuro.
Il nuovo ordinamento universitario ha ormai portato – e porterà
94 e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011
ancor più nei prossimi anni – lo studio dell’informatica al di fuori
dei soli corsi di laurea specialistici e coinvolgerà tutti i curricula
universitari, programmando l’acquisizione di concetti e abilità
informatiche all’interno di tutti i percorsi formativi.
Sulla base di queste premesse, i contenuti ed il programma di
un corso di informatica a livello universitario potrebbero essere
organizzati e strutturati su diversi livelli di approfondimento: un
primo livello incentrato sulle tecniche, cioè sulle competenze
specifiche, legate a strumenti e programmi diffusi, che possono permettere di acquisire familiarità con le tecnologie
informatiche ed accumulare esperienze (alfabetizzazione
informatica); un secondo livello che dovrebbe vertere sui
metodi (e concetti di base dell’informatica), cioè sulla conoscenza, di natura più astratta, di principi e modelli fondamentali su cui si basa la rappresentazione dell’informazione,
le sue diverse forme di organizzazione ed i metodi di elaborazione tramite computer, la comunicazione e trasmissione dei
dati in rete (Cultura informatica); un terzo livello che dovrebbe infine focalizzarsi sulle abilità (il saper fare). Queste rappresentano un processo di pensiero ad un livello più alto, basato
sul ragionamento logico, l’analisi e la soluzione dei problemi
mediante algoritmi e strategie (deterministiche ed euristiche),
la gestione della complessità, degli imprevisti, lo sfruttamento
pieno, corretto, efficace ed efficiente dei nuovi strumenti e
metodi di lavoro (problem solving).
La proposta di progetti di studio e simulazione diventa in questo senso il terreno su cui sviluppare ed integrare le tecniche
(da acquisire in laboratorio o autonomamente attraverso
percorsi di studio e certificazione), i metodi (da acquisire attraverso letture, lezioni frontali e simulazioni di algoritmi e strategie di problem solving) e le abilità (da acquisire mediante
la costruzione di soluzioni a diverse tipologie di problemi ed il
raggiungimento di specifici obiettivi e risultati).
Tramite “buoni esercizi guidati” lo studente può infatti far
proprie le metodologie necessarie ad analizzare e risolvere
i problemi seguendo due differenti percorsi: da una parte
attraverso la presentazione del problema e l’analisi delle
tecniche e delle metodologie di soluzione, dall’altra tramite
la scomposizione della soluzione di un problema, grazie alla
quale lo studente può provare a ripercorrere lo sforzo creativo messo in atto nell’ideazione del procedimento risolutivo,
tentare di riprodurre gli stessi output ovvero modificarli in relazione al variare delle condizioni del problema o del contesto
considerato.
L’obiettivo principale di un intervento formativo in ambito
universitario dovrebbe quindi essere quello di proporre un
approccio orientato ai problemi e alla loro soluzione automatizzata. Un approccio in cui l’apprendimento dello strumento informatico (il computer) e delle tecniche applicative (i
programmi) non è il fine, ma il mezzo per elaborare soluzioni
efficienti e per acquisire il metodo informatico necessario ad ideare modelli di
automatizzazione delle soluzioni.
Una metodologia didattica efficace
parte proprio dai problemi che interessano lo specifico ambito di studio e
lavoro e ricerca i metodi più idonei alla
loro soluzione tramite l’uso delle tecniche informatiche, piuttosto che focalizzarsi sull’insegnamento delle specifiche
funzioni con la prospettiva di utilizzarle
per risolvere i problemi.
Il processo di apprendimento del metodo e delle tecniche informatiche viene
così guidato e motivato dai problemi
di contesto vicini allo studente e più in
generale, in questo caso, significativi
dell’ambito sanitario.
Svariati sono i problemi e i contesti che
possono essere utilizzati a questo scopo:
la produzione di documenti, la progettazione e produzione di questionari,
la simulazione di modelli di calcolo ed
elaborazione di dati, l’analisi di differenti ambienti applicativi o ancora l’esercizio di abilità nella soluzione di problemi
e nell’esecuzione di compiti su una
piattaforma simulata (com’è appunto
SISabile).
Una varietà di situazioni paradigmatiche che prefigurano un laboratorio di
sperimentazione delle tecniche, ma
soprattutto dei metodi che indirizzano
alla soluzione dei problemi ed all’esecuzione dei compiti specifici dell’ambito lavorativo di ciascuno. Continua sul
numero 15
novembre/
dicembre
e-HealthCare - no 14 Settembre/Ottobre 2011 95
www.ehealthforum.it
comitato consultivo
Alessandro Adamo, Industry marketing manager Sanità, università e Ricerca di Microsoft Italia
Michelangelo Bartolo, Responsabile Telemedicina Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata
Gianni Bestente, e-health Team Manager ISMB (Istituto Superiore Mario Boella
Luca Buccoliero, Professore di Marketing dei servizi Pubblici Dipartimento di Marketing dell’università Bocconi,
Ricercatore CERMES Bocconi, Docente Senior SDA Bocconi
Vincenzo Coluccia, Coordinatore Holding DS Medigroup – Aziende integrate per il settore della Sanità;
Direttore testate mediche digitali Elsevier
Domenico Condello, Consigliere Ordine degli Avvocati di Roma
Fabrizio Consorti, Professore aggregato Chirurgia Generale - Facoltà di Medicina dell’università Sapienza di
Roma, e dirigente Dipartimento di Chirurgia del Policlinico umberto I
Isabella Corradini, Professore di Psicologia sociale della Facoltà di Psicologia dell’università degli Studi
dell’Aquila e Presidente del Centro Ricerche Themis
Daniela D`Aloisi, Staff DdR, Responsabile di Progetto, Fondazione ugo Bordoni
Giuseppe De Pietro, Senior Researcher. Responsabile Sede di napoli Istituto di Calcolo e Reti ad Alte Prestazioni
CnR
Angelo Del Favero, Direttore Generale Azienda u.l.s.s. n. 7 del Veneto, Consulente esperto del Ministro del
Lavoro e delle Politiche Sociali Maurizio Sacconi e Presidente nazionale di Federsanità Anci
Fabio Di Resta, Specialista legale privacy e diritto delle nuove tecnologie – LLM – ISO 27001 ICT Security auditor
– Studio legale Di Resta
Francesco Di Stanislao, Docente di di Igiene e Sanità Pubblica dell’università Politecnica delle Marche
Paolo Donzelli, Direttore Ufficio Studi e progetti per l’innovazione digitale, Presidenza del Consiglio dei Ministri,
Dipartimento per l’innovazione e le tecnologie
Gianfranco Finzi, Presidente nazionale dell’Associazione nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere
– AnMDO
Riccardo Fragomeni, Responsabile ICT per la Medicina Telematica -Ospedale San Giovanni Calibita
- FATEBEnEFRATELLI
Mario Fregonara Medici, Direttore u.O. Tecnologie Sanitarie Azienda Ospedaliero-universitaria “Careggi”
Enrico Frumento, Ricercatore CEFRIEL - Docente Politecnico di Milano
Pierfrancesco Ghedini, Direttore Dipartimento Tecnologie dell’Informazione e Biomediche - Azienda uSL di
Modena
Gianpiero Guerrieri, Dirigente Analista, Direttore uOC Sistema Informativo e Sistema di Reporting Aziendale ed
ICT, Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni-Addolorata
Andrea Lisi, Presidente dell’Associazione nazionale Responsabili Conservazione digitale dei documenti
A.n.O.R.C. - www.anorc.it - Docente Informatica Giuridica S.S.P.L. università del Salento
Paolo Lotti, Management Consultant di Clinical Governance, Risk Management e Formazione in Sanità
Giovanni Manca, Esperto di digitalizzazione documentale nella PA e sicurezza ICT
Massimo Mangia, Responsabile e-Health di Federsanità AnCI
Carlo Maria Medaglia, Docente e coordinatore RFID Lab - CATTID università La Sapienza di Roma
Fabio Miraglia, Professore Economia Sanitaria università Mediterranea Reggio Calabria, Presidente AIOP
Giovani Lazio
Giuseppe Mobilia, Presidente del Consorzio Edith
Massimo Penco, Presidente Associazione Cittadini di Internet, Membro del Antiphishing Working Group, Vice
presidente Gruppo Comodo
Sergio Pillon , Direttore uO di Telemedicina AO San Camillo Forlanini di Roma
Nicola Pinelli, Direttore Ricerca FIASO, Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere
Angelo Rossi Mori, Ricercatore presso l’unità Sanità Elettronica dell’Istituto Tecnologie Biomediche del CnR
Giuseppe Russo, Chief Technology Officer - Oracle Hardware group
Alberto Sanna, Responsabile Unità eServices for Life and Health Scientific Institute, San Raffaele Milano
Roberto Setola, Docente e Direttore del Laboratorio Sistemi Complessi e Sicurezza università
CAMPuS Bio-Medico di Roma
Francesco Sicurello, university of Milano – Bicocca and Insubria – Como; President of @AITIM (Associazione
Italiana di Telemedicina e Informatica Medica); Coordinator of PTuD (Polo Tecnologico universitario di Desio)
Marco Strano, Presidente ICAA (International Crime Analysis)
Paola Tarquini, Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per l’innovazione e le tecnologie, Ufficio II Studi
e progetti per l’innovazione digitale
Rossana Ugenti, Direttore Generale del Sistema Informativo, Ministero della Salute
Claudio Vella, Direttore Osservatori ICT & Management School of Management - Politecnico di Milano
Domenico Vulpiani, Dirigente Generale Polizia di Stato - Consigliere Ministeriale
indice inserzionisti
per collaborare
EnGInEERInG
II COP.
GE
III COP.
ACCEnTuRE
IV COP.
GESI
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CARESTREAM
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ABBOnAMEnTI
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e-HealthCare - Anno III - Periodico
N. 14 - Settembre-Ottobre - 2011
Direttore Responsabile
Barbara Ferraris di Celle
Collaboratori
Alberto Blasi, Luca Giupa,
Marco De Lorenzi,
Francesca Pizzoli, Erjka Priori,
Impaginazione e grafica
Letizia M. Galli
Redazione
Valeria Barracco
Gian Maria Le Rose
Gestione e Servizi
Ruggero Genna
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n. 439
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