Marca da
bollo 16.00
SETTORE FORMAZIONE POST-LAUREAM
UFFICIO ESAMI DI STATO
Domanda di ammissione al TIROCINIO POST-LAUREAM
Laureati in Medicina Veterinaria Ordinamento Tab.XXXIII/86 - ai sensi del D.P.R. 29/8/86
Numero di matricola 1703 _____________
__L__ sottoscritt__ __________________________________ __________________________________
cognome
nome
Nat__ il ______/______/__________ a __________________________________
prov _________
LAUREA in Medicina Veterinaria – Ordinamento Tab.XXXIII/86
presso Università di _____________________in data _____/_____/_______
LAUREANDO
C H I E DE
di essere ammess_ a frequentare il tirocinio pratico semestrale post laurea secondo la modalità indicata:
Periodo complessivo (6 mesi) : dal ____/____/____ al _____/____/_____
CLINICA MEDICA
(1 mese)
presso: BOLOGNA-Dip.Clinico Veterinario
Sezione di MEDICINA INTERNA
CLINICA CHIRURGICA (1 mese)
presso: BOLOGNA-Dip.Clinico Veterinario
Sezione di CHIRURGIA
OSTETRICIA E GINECOLOGIA(1 mese)
presso: BOLOGNA-Dip.Clinico Veterinario
Sezione di OSTETRICIA
ZOOTECNIA (1 mese)
presso: BOLOGNA-Dip.Morfofisiol.Vet.e Prod.Animale
Sez.ZOOTECNIA, NUTRIZ.E ALIMENTI
PATOLOGIA AVIARE (1 mese)
presso: BOLOGNA-Dip.Sanita' Pubbl.Vet.e Patol.Animale
Sez. PATOLOGIA AVIARE
ISPEZIONE DEGLI ALIMENTI (1 mese)
presso:
BOLOGNA-Dip.Sanita' Pubbl.Vet. e Patol. Animale
Sez.di IGIENE E TECN.ALIMENTARE
oppure
AUSL DI *________________________
* Sedi consentite: Cesena, Imola, Mantova n.21, Modena, Oristano n.5, Pesaro n.1, Reggio Emilia, Rimini,
Roma B, Treviso n.9, Udine Medio Friuli n.4, Veneto orientale n.10, Verona n.20, Vicenza n.6)
-- Allega l’attestazione di versamento della tassa prevista per il tirocinio post-laurea, comprensiva dalla
assicurazione contro infortuni e responsabilità civile.
Data ___________________________
_______________________________
(Firma del tirocinante)
Recapito postale : Via_______________________________n° _____ CAP_________
Citta’___________________________________________Prov__________
Telefono ______/_______________CELLULARE: ________/_____________________
e-mail
@
LIBRETTO DI TIROCINIO RILASCIATO IL ________________________
ALMA MATER STUDIORUM - UNIVERSITÀ DI BOLOGNA
VIA BELLE ARTI, 42 - 40126 BOLOGNA - ITALIA - TEL. + 39 051 2094634/35 - FAX + 39 051 208 62818
EMAIL [email protected]