Indicazioni delle tecniche
neurolesive nel dolore neuropatico
Guido
Orlandini
Medicina del
Dolore
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Pescara, 17-19 Settembre 2003
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…è ben noto che il dolore
neuropatico non risponde alle
tecniche neurolesive…
…però ci sono eccezioni…
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Quesiti:
1.perché le tecniche neurolesive
sono efficaci in alcuni dolori
neuropatici e non in altri?
2.in quali dolori neuropatici
sono indicate?
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1° quesito:
Perché le tecniche
neurolesive sono efficaci in
alcuni dolori neuropatici e
non in altri?
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…l’obiettivo delle tecniche neurolesive è l’interruzione
delle afferenze nocicettive…
quindi
…le tecniche neurolesive sono indicate nel dolore
tessutale (nocicettivo) e non nel dolore neuropatico
(non nocicettivo)…
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…nonostante questo principio di
base, l’esperienza clinica insegna
che in varie occasioni le tecniche
neurolesive sono efficaci anche in
qualche paziente con dolore
neuropatico…
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Consideriamiamo tre situazioni:
1. la nevralgia del trigemino
2. la neuropatia trigeminale
3. la nevralgia post-herpetica tigeminale
…tutte e tre sono dolori neuropatici: la
prima risponde alla Termorizotomia le
altre due, di solito, non rispondono…
…perché?
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Trigeminal
neuralgia
Primary
afferent
depolarization
[Orlandini, La semeiotica del
dolore: i presupposti teorici e
la pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare]
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Rhizotomy
Neuroma
[Orlandini, La semeiotica del
dolore: i presupposti teorici e la
pratica clinica. Manuale d’uso
pluridisciplinare]
Degeneration
of C fibers and
sprouting of Abeta fibers
Lamina II
colonization
Trigeminal neuropathy
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Damage of
trigeminal root
fibers and of II
order neurons
[Orlandini, La semeiotica del
dolore: i presupposti teorici e la
pratica clinica. Manuale d’uso
pluridisciplinare]
Post-herpetic trigeminal
neuralgia
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Consideriamo le
radicoloplessopatie
lombosacrali e
brachiali (nel
paziente neoplastico)
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Indicazioni assolute
della
Cordotomia
Cervicale
Percutanea
…le situazioni prima
elencate, per il frequente
carattere incident, sono
poco sensibili al trattamento
farmacologico…
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…in queste indicazioni il paziente ottiene
inizialmente un completo controllo del dolore
con la Cordotomia…
…a distanza di un certo tempo, però, il dolore
può ripresentarsi nella stessa sede con
caratteristiche diverse da quello originario…
…associato (se si tratta di un arto) ad una
progressiva perdita di forza (fino alla plegia)
ed alla perdita della sensibilità tattile…
…deficit che non facevano parte dei riscontri
obiettivi postoperatori...
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…il ritorno del dolore non
dipende dalla ripresa funzionale
delle fibre nervose nel
quadrante anterolaterale del
midollo…
…ma dal fatto che col tempo s’è
modificata la patogenesi del
dolore…
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…finchè prevale il nerve trunk pain il controllo
del dolore è totale...
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…quando il dolore neuropatico prende il
sopravvento, l’efficacia dell’intervento è
progressivamente minore…
Pain
relief
parziale
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Recidiva
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Altre
situazioni
…
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Failed back surgery syndrome
…si ha un dolore neuropatico da lesione
prossimale e/o distale al ganglio della radice
dorsale con probabile estensione al SNC…
…finchè il coinvolgimento centrale è confinato al
midollo caudalmente al target della Cordotomia è
verosimile che l’intervento sia efficace…
…quando il danno s’estende più prossimalmente
l’intervento non è più efficace…
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Dolore centrale di origine
spinale
…la Cordotomia può essere efficace
nel 33% dei casi secondo Tasker et
al.1991, a condizione che gli impulsi
ectopici originino dal midollo
caudalmente al target
dell’intervento...
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…eterogeneità del dolore
neuropatico…
non è un quadro clinico definito…
…ma…
…una categoria patogenetica…
…nel suo ambito si riconoscono molteplici
meccanismi patogenetici variamente
combinati nei diversi quadri clinici…
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…le tecniche neurolesive
sono efficaci nei dolori
neuropatici che in
qualche modo dipendono
dalla nocicezione…
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…il problema è ora il seguente:
da dove origina la nocicezione anomala?
…se l’origine è distale al target dell’intervento è lecito attendersi un
risultato
…se l’origine è prossimale al target dell’intervento è lecito ritenere
che l’intervento sarà inefficace…
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2° quesito:
In quali dolori neuropatici
sono indicate le tecniche
neurolesive e quali sono le
metodiche potenzialmente
utili
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Dolore neuropatico
Interventi utili
Nevralgia del trigemino
Termorizotomia trigeminale
Nevralgia del glossofaringeo
Termorizotomia glossofaringea
Radicolopatia, neuropatia,
plessopatia da invasione
tumorale
Cordotomia
Avulsione di plesso
DREZ lesion
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Conclusioni
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…è un errore affermare
genericamente che le
procedure neurolesive
sono cointroindicate nel
dolore neuropatico…
…salvo eccezioni…
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…occorre capire
perchè funzionano
quando sono efficaci e
perché non funzionano
quando sono
inefficaci…
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…ottenuta una spiegazione
patogenetica dell’efficacia
e dell’insuccesso si
possono individuare le
situazioni cliniche dove
può esserci indicazione…
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…è possibile e probabile
che oltre le poche
indicazioni note ve ne
siano altre dove questi
interventi possono
essere utili…
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…è nostro compito
individuare quelle
indicazioni…
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…di fronte ad un dolore
“intrattabile” come
quello neuropatico,
l’atteggiamento
rinunciatario che scarta
a priori le tecniche
neurolesive…
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…non è né
scientificamente,
nè eticamente
corretto…
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