Diabete di tipo 2 in medicina
generale
dalla gestione integrata al disease
management della sindrome
metabolica
Dott. Donato Zocchi MMG
La Gestione Integrata del Diabete e la Medicina
basata sulle prove di efficacia
La differenziazione professionale-organizzativa
Oggi: Sistema assistenziale di tipo settoriale-specialistico con
soggetti erogatori specializzati nel fornire assistenza per diversi
gradi di complessità clinico-assistenziale.
differenziazione professionale: la rapida evoluzione delle
conoscenze mediche e l’elevato grado di innovazione
tecnologica hanno reso di fatto necessario un processo di
specializzazione delle professionalità sempre più spinto.
differenziazione organizzativa: le stesse ragioni possono essere
considerate alla base di un certo grado di differenziazione delle
strutture in relazione alla complessità e tipologia della casistica
trattata.
I possibili problemi
9Un certo grado di differenziazione favorisce l’efficienza
tramite l’ottimizzazione tecnico-funzionale, ma produce
diversità e frammentazione.
9problema del coordinamento tra operatori, teso a produrre
un’azione diagnostico-terapeutica coerente ed efficace
nell’interesse esclusivo della salute del paziente.
9La scarsa integrazione, soprattutto informativa, e lo scarso
coordinamento delle risorse può essere causa di aumento
delle prestazioni specialistiche, dei ricoveri inappropriati, di
allungamento delle liste d’attesa a carico dei livelli di
assistenza più elevati, ecc.
Il ruolo del paziente
9 La pratica medica moderna è strutturata secondo una gerarchia
che vede il medico al vertice della scala con il paziente al livello
più basso: l’atteggiamento atteso dal paziente, una volta
segnalato al proprio medico lo stato di malessere, è quello di
“consegnarsi” a lui e di seguire attentamente le sue indicazioni.
9 Queste forme di passività ed elusione delle proprie
responsabilità, che riflettono l’atteggiamento di molti pazienti,
sono tra le cause del fallimento di molti programmi di
prevenzione e di promozione della salute.
9 Esigenza di nuove forme di responsabilizzazione e di
coinvolgimento attivo nel processo di cura perché l’assistito ed i
suoi familiari possano acquisire gli strumenti per autogestirsi e
collaborare con il proprio medico (patient empowerment).
Nuovi modelli assistenziali
La necessità di recuperare spazi di integrazione e coordinamento
nella gestione delle cure e di introdurre sistemi di partecipazione
attiva del paziente al processo di cura, preservando al tempo
stesso la specializzazione delle risorse professionali e la
sostenibilità economica ha visto nascere nuovi modelli
assistenziali che, con un termine molto generale, possiamo
definire di gestione integrata.
La gestione integrata
Questi approcci sono accomunati dal fatto di essere sistemi
organizzati, integrati, proattivi, orientati alla popolazione,
che pongono al centro dell’intero sistema un paziente
informato/educato a giocare un ruolo attivo nella gestione
della patologia da cui è affetto.
L’enfasi è, dunque, sulla continuità assistenziale
attraverso una maggiore integrazione e coordinamento
tra i livelli di assistenza ed un coinvolgimento attivo
del paziente nel percorso di cura.
Chronic Care Model
Comunità
Sistema sanitario
Risorse e strategie
Organizzazione dell’assistenza
Supporto
all’autogestione
Persona
informata
attiva
Supporto
Progetto
alle decisioni organizzativo
Interazioni utili
Miglioramento degli esiti
Team
preparato
proattivo
Sistema
informativo
Disease Management
Gestione della malattia
Organizzata, Proattiva, di Popolazione, Integrata
Riguarda
Sistemi sanitari
Erogatori di servizi
Pazienti, popolazioni
Gestione
del singolo caso
Pazienti, popolazioni
Conoscenze
Sistemi sanitari
Strutture
Processi
Risorse
Erogatori di servizi
Conoscenze
Attitudini
Comportamenti
Comportamenti:
dieta
pressione art.
…
Mediatori
psicosociali
Esito
intermedio
Esito finale
Gli elementi fondamentali di un Sistema di Gestione
Integrata
9Linee guida diagnostico-terapeutiche e organizzative condivise
9Modelli cooperativi che coinvolgano gruppi multidisciplinari e
multiprofessionali di operatori sanitari.
9Supporto formativo ai pazienti per l’autogestione della patologia (patient
empowerment)
9Sistemi informativi idonei per i processi di identificazione della
popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per svolgere una
funzione proattiva di richiamo dei pazienti all’interno del processo, per
condividere, efficacemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla
gestione dei pazienti.
9La formazione continua per gli operatori preposti alla gestione del
percorso
La Medicina basata sulle prove di efficacia
Sulla base di quali conoscenze scientifiche vengono definite le
Linee Guida ?
EBM: La Medicina basata sulle prove di efficacia
Il deliberato, esplicito e accurato uso delle migliori prove di
efficacia disponibili per prendere decisioni relative
all’assistenza del singolo paziente.
La pratica dell’EBM richiede la integrazione
dell’esperienza clinica del singolo medico, con le migliori
prove d’efficacia disponibili derivate dalla ricerca
sistematica, con il sistema dei valori del singolo paziente e
con le circostanze della sua malattia.
Evidence Based Medicine : Come praticare e insegnare la medicina basata sulle prove di efficacia
S.E. Straus, W. S. Richardson, P. Glasziou, R. B. Haynes (Pensiero Scientifico Editore)
Il ruolo delle Revisioni Sistematiche
La quantità delle informazioni derivanti dalla letteratura
scientifica sta costantemente crescendo
Molti tipi di informazioni sono necessari nei processi
decisionali
In Sanità è importante che i “decisori” siano in grado di
utilizzare l’evidenza epidemiologica
Il giudizio è raramente basato sui risultati di un solo
studio
Il Passato
• 1998-99 progetto sperimentale di gestione
integrata del paziente diabetico con 37
MMG coinvolti
• 2000 allargamento del progetto per
aumentare la copertura assistenziale dei
diabetici di tipo 2 applicando una linea
guida comune sia per i pazienti i cui MMG
aderivano sia i pazienti dei non aderenti
SIMG-BO
Il Presente
• Linee guida clinico-organizzative per il
management del diabete mellito finalizzate
a fornire criteri clinici e organizzativi per
rendere omogeneo sul territorio regionale
l’approccio clinico-assistenziale e
terapeutico al paziente diabetico e per
monitorare la qualità dell’assistenza secondo
le strategie individuate per prevenzione
diagnosi trattamento e follow-up e per
integrazione professionale tra CD e MMG
SIMG-BO
Il Futuro
• Stratificazione della popolazione per poter
meglio personalizzare i processi assistenziali
• Individuare indicatori di risultato utili a
valutare gli interventi messi in atto
• La sindrome metabolica !!
SIMG-BO
Perché è importante che Il MMG effettui
un regolare follow-up del Paziente con
DM ?
SIMG-BO
• Il diabete è una malattia sociale per la sua
elevata incidenza e prevalenza
• Principale causa di cecità in età lavorativa
• di insufficienza renale
• di amputazioni degli arti inferiori
• di alto rischio CV
SIMG-BO
Perché è utile la gestione integrata di tali
pazienti?
SIMG-BO
Assistenza Integrata
… una partecipazione congiunta dello specialista
e del MMG in un programma stabilito d’assistenza
nei confronti dei pazienti con patologie croniche
in cui lo scambio di informazioni, che vanno oltre
la comune routine, avviene da entrambe le parti e
con il consenso informato del paziente.
SIMG-BO
Necessità di una gestione integrata
in diabetologia
• aumento della prevalenza del diabete tipo 2
• necessità di razionalizzare al meglio le risorse
disponibili
• evoluzione, sempre più specialistica, della S.D.
• recupero di professionalità e motivazione del
MMG
SIMG-BO
• È strategico il lavoro interdisciplinare in TEAM
• Il paziente è la componente più importante del
team
• Maggior compliance del paziente attraverso la
programmazione delle visite e il richiamo
periodico
• Programmazione di attività educativo-formative
• Adesione dei pazienti ad un percorso assistenziale
SIMG-BO
Obiettivi del piano di riorganizzazione
dell’assistenza ai pazienti diabetici
¾ estendere la copertura assistenziale ai pazienti
diabetici
¾ qualificare l’assistenza erogata dai Servizi per i
pazienti insulino trattati e complicati
¾ migliorare l’assistenza ai pazienti di tipo 2 non
complicati attraverso l’offerta di un monitoraggio
attivo da parte del MMG in stretta collaborazione
con i Servizi
¾ ottimizzare l’utilizzo delle risorse e razionalizzare il
percorso assistenziale dei pazienti diabetici
SIMG-BO
Pazienti interessati
• Il percorso di assistenza integrata è rivolto a
tutti i pazienti ambulatoriali affetti da
diabete di tipo 2 non insulino-trattati esenti
da complicanze micro-macrovascolari o con
complicanze lievi e stabilizzate
SIMG-BO
Tab. 1 DEFINIZIONE DI GRAVITÀ DELLE COMPLICANZE
Grado lieve
Grado medio-severo
Retinopatia
Le uniche alterazioni rilevabili a carico
della retina sono la presenza di rari
microaneurismi e/o microemorragie
Microaneurismi e/o microemorragie numerose e/o
maculari, essudati e/o IRMA e/o edema maculare e/o
areee ischemiche e/o proliferazione di neovasi
Nefropatia
Riscontro isolato di microalbuminuria
(escrezione di albumina t 20 Pg/ml)
Microalbuminuria persistente, macroalbuminuria,
elevazione della creatinina
Neuropatia periferica
Parestesie lievi e transitorie a livello
degli arti inferiori
Parestesie dolorose degli arti inferiori e/o deficit
sensitivo – motorio clinicamente evidenziabile
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia ischemica nota e in
trattamento, clinicamente stabile e
compensata, monitorata in ambiente
specialistico
Cardiopatia ischemica al primo esordio clinico o
cardiopatia già nota clinicamente instabile
Arteriopatia ostruttiva periferica
Claudicatio intermittens in assenza di
lesioni trofiche nota e in trattamento,
clinicamente stabile
Claudicatio al primo esordio clinico o arteriopaita
nota in evoluzione clinica e/o con dolore a riposo e/o
lesioni trofiche
Vasculopatia cerebrale
Vasculopatia cerebrale nota e in
trattamento, clinicamente stabile e
compensata, monitorata in ambiente
specialistico
Vasculopatia cerebrale al primo riscontro o già nota e
clinicamente instabile
SIMG-BO
Metodi e strumenti
• La formazione continua dei MMG
• La definizione dei compiti competenze e attività dei
MMG e CSD
• Un’adeguata organizzazione dello studio del MMG
• L’utilizzo di strumenti di comunicazione tra CSD e
MMG
• La raccolta dati
• La verifica di qualità dei processi e dei risultati
SIMG-BO
COMPITI DEL MMG
• Prevenzione primaria
• Educazione sanitaria e counseling del pz.diabetico dei
suoi familiari e dei soggetti a rischio per diabete mellito
• Gestione della terapia farmacologica
• correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti
diabetici e gestire il piano alimentare
• Gestire il follow-up del paziente diabetico in
collaborazione col CSD
• Diagnosticare precocemente le complicanze della malattia
diabetica
SIMG-BO
COMPITI DEL MMG
• Organizzare il proprio Studio Medico ( ambulatori per
patologia) per una gestione ottimale dei pz. Diabetici
• Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera
omogenea con i CSD di riferimento mediante apposite
cartelle cliniche cartacee o computerizzate
• Collaborare con gli specialisti per la ricerca in campo
diabetologico
• Acquisire consenso informato
SIMG-BO
Fattori di rischio per il diabete di
tipo 2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età > 45 anni
BMI > 25
Storia familiare di diabete
Inattività fisica abituale
Gruppo etnico ad alta prevalenza di diabete tipo 2
Ipertensione
Dislipidemia (Trigliceridi elevati e colesterolo HDL basso)
S. ovaio policistico
Storia di malattia vascolarePregresso
Diabete Gestazionale o pregresso parto di neonato macrosomico
Pregresso riscontro di Alterata glicemia a digiuno (110-125 mg/dl)
o di Ridotta Tolleranza al Glucosio (glicemia al 120° min del carico
orale di glucosio fra 140 e 200 mg/dl)
SIMG-BO
Attività del MMG
ATTIVITA’
CADENZA
VISITA MEDICA GENERALE orientata alla
patologia diabetica ( § 6.7)
semestrale
GLICEMIA BASALE E GLICOSURIA
trimestrale
COMPILAZIONE LIBRETTO GESTIONE
INTEGRATA
COUNCELING
PRESCRIZIONE ESAMI DEL FOLLOW-UP (Tab.
2)
semestrale
CHIAMATA ATTIVA DEI PZ. CHE NON SI
PRESENTANO AI CONTROLLI
trimestrale
SIMG-BO
Esame clinico periodico del paziente da parte
del MMG
ANAMNESI ORIENTATA AL PROBLEMA
•
Polidipsia, poliuria, disuria, prurito genitale, disturbi visivi,
parestesie, dolori neuropatici, disturbi della sfera sessuale,
angina pectoris, claudicatio intermittens.
•
ESAME OBIETTIVO GENERALE:
RILEVAZIONE DATI ANTROPOMETRCI
•
Peso, altezza e calcolo del BMI
•
Circonferenza vita
APPARATO CARDIOVASCOLARE:
•
Auscultazione cardiaca
•
PA in clino e ortostatismo
SIMG-BO
Esame clinico periodico del paziente da parte
del MMG
APPARATO CARDIOVASCOLARE:
•
Auscultazione cardiaca
•
PA in clino e ortostatismo
•
Valutazione dei polsi arteriosi (femorale, tibiale posteriore,
pedidio e carotideo)
•
Ricerca di soffi vascolari in sede latero-cervicale e inguinale
•
ESAME NEUROLOGICO:
•
Valutazione della neuropatia somatica:
•
Forza muscolare (stazione eretta sulle punte e sui talloni)
•
Riflessi osteo-tendinei (achilleo, rotuleo)
•
ESAME DELLA CUTE:
•
Necrobiosis lipoidica, Acanthosis nigricans, balanopostite
•
PIEDE:
•
Colore e aspetto della cute, polsi arteriosi, deformità, callosità,
onicopatie, edema, ulcere, gangrene.
SSIMG-BO
IMG BO
Follow-up del paziente con diabete tipo 2
conclamato
OGNI 3 MESI
• Glicemia a digiuno
• Glicosuria e chetonuria su urine di 24 ore
• Pressione arteriosa
• Peso corporeo
OGNI 6 MESI
• HbA1c
• Microalbumina urinaria (su campione delle prime urine del mattino)
• Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (vedi § 6.7)
OGNI ANNO
• Creatinina
• Uricemia
• Colesterolo totale, HDL-colesterolo, Trigliceridi, Colesterolo LDL (valore
calcolato)
• GOT, GPT
SIMG-BO
Esami strumentali e visite di follow-up
Ogni 2 anni
Ogni anno*
ECG
In assenza di:
x
precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi
di cardiopatia ischemica
x
altri fattori di rischio cardiovascolare
In presenza di:
x
precedenti anamnestici e/o segni e/o
sintomi di cardiopatia ischemica
x
altri fattori maggiori di rischio
cardiovascolare
Es. oftalmoscopico
In assenza di Retinopatia Diabetica al precedente
controllo
In presenza di Retinopatia Diabetica lievemoderata
Visita presso i CSD
In pazienti con età > 70 anni in buon compenso
metabolico (HbA1c d 8.0%) e senza
complicanze
Tutti i pazienti non compresi nella
definizione data nella casella sinistra
*La presente tabella riporta il protocollo diagnostico minimo per i pazienti con diabete
mellito tipo 2. Quando vi siano segni o sintomi di una complicanza d’organo o ne sia
accertata la presenza il percorso diagnostico terapeutico da seguire è quello relativo
alla complicanza d’ organo presente o sospetta.
SIMG-BO
EMERGENZA ASSOLUTA Ÿ (INVIARE PER IL
RICOVERO IN OSPEDALE) in caso di:
• Chetoacidosi: glicemia > 250 + presenza di chetoni nelle urine +
segni clinici di acidosi (alito acetonico, vomito, dolori
addominali, polipnea) e/o disidratazione e/o compromissione
del sensorio
• Iperosmolarità non chetosica: iperglicemia severa (>400 mg/dl),
disidratazione, compromissione del sensorio
• Ipoglicemia grave con neuroglicopenia: glicemia < 50 mg/dl
senza risoluzione dopo trattamento
• Complicanze acute dell’apparato cardio-vascolare
• Gangrena diabetica.
SIMG-BO
URGENZA 24 ore (Ÿ
Ÿ invio urgente al CSD)
• scompenso acuto (glicemia > 250 mg/dl e/o
chetonuria in assenza di segni clinici di acidosi e/o
disidratazione e/o compromissione del sensorio)
URGENZA DIFFERITA
• Chetonuria
• HbA1c > 12% in assenza di segni di scompenso acuto
• Severe e/o ripetute ipoglicemie
SIMG-BO
VISITE NON PROGRAMMATE NON URGENTI PRESSO I
CSD (prenotazione CUP)
Casi in cui è necessario attivare una consulenza da parte
del MMG:
• Inadeguato compenso metabolico ( HbA1c > 9%)
• Frequenti episodi di ipoglicemia non severa
• Complicanze neurologiche, renali, oculari in rapida
evoluzione
• Complicanze macrovascolari in rapida evoluzione
• Piede diabetico (comparsa di ulcerazioni o infezioni)
• Gravidanza in diabetica di tipo 2 non insulino trattata
SIMG-BO
Visite programmate
•
•
•
•
Al momento della diagnosi
Valutazione periodica (annuale o biennale) per
i tipi 2 non insulino-trattati
Secondo gli intervalli programmati da CSD per
i tipi 1 e/o gli insulino-trattati e/o complicati
Diabete Gestazionale
SIMG-BO
Accesso al Percorso di Assistenza Integrata 1
Diabete di prima diagnosi
Valutazione clinica iniziale
MMG
sì
Il diabete è in buon
controllo (nota 1)?
no
x Counseling
x Impostazione terapia iniziale
(LG clinico-organizzative Reg.
Emilia Romagna 2003)
x Invio al CSD con modalità
programmata o urgente (nota 2)
SIMG-BO
x Counseling
x Impostazione terapia (LG clinicoorganizzative Reg. Emilia Romagna
2003)
x Completamento esami clinicolaboratoristici (PAD 5 + 7)
x Invio al CSD con esito degli esami
entro 12 mesi
Accesso al Percorso di Assistenza Integrata 2
Inquadramento diagnostico
CSD
Tipo di diabete e
grado di controllo
Tipo 1
Follow up c/o CSD
Tipo 2 in cattivo
compenso/complicato
Tipo 2 in buon
compenso
Presa in carico
temporanea c/o CSD
Protocollo di assistenza
SIMG-BO
integrata
Protocollo di assistenza integrata
Monitoraggio clinico-metabolico
MMG
Invio al MMG con referto
CSD
Presa in carico definitiva
CSD
Controllo stabile +
complicanze assenti/lievi
sì
no
Il pz. rientra nei criteri di
eleggibilità per l’assistenza integrata?
sì
Invio al CSD per visita
Programmata (ogni 1-2 anni)
MMG
no
Invio al CSD per visita
non programmata
MMG
SIMG-BO
Presa in carico
temporanea c/o CSD
CRITICITÀ
• Disomogeneità delle esperienze fatte nelle
diverse realtà territoriali
• Mancanza di un data base comune
• Mancanza di supporti organizzativi adeguati e di
comunicazione
• Mancanza di ritorno delle informazioni
SIMG-BO
Miglioramento delle cure
• Prevenzione e promozione della salute non solo nei
riguardi degli stili di vita del cittadino ma soprattutto
nella sua responsabilizzazione
• Modalità di realizzazione del PDT con strategie di
riorganizzazione della struttura
– Funzionamento in rete dei servizi
– Integrazione tra professionisti
– Integrazione delle strutture
SIMG-BO
Miglioramento delle cure
• Gestione e presa in carico del paziente cronico
dando risposte integrate e univoche sia dal
punto di vista sanitario che sociale
SIMG-BO
“Fattori” Per Un Efficace
“SHARED CARE”
• Cooperazione e coinvolgimento del paziente
durante la formulazione degli obiettivi e il
momento di verifica degli stessi
• Formazione continua specifica diabetologica
per il MMG
• Stesura di un protocollo scritto e condiviso sulla
gestione il trattamento e il follow-up del
paziente
SIMG-BO
“Fattori” Per Un Efficace
“SHARED CARE”
• Presenza di un efficace sistema di
archivazione dati (Patient record)
• Un efficace Recall system
• Un valido sistema di comunicazione
• Ambulatorio dedicato
SIMG-BO
Vantaggi per la CSD
• riconoscimento attività
specialistica
• acquisizione di funzioni:
formazione dei MdMG,
“concentratore” di dati
epidemiologici, economici,
strumento per processi di CQI
• adeguamento risorse,
incentivazioni
Vantaggi per il MMG
• maggior
professionalità
• modello per la
gestione e cura di
altre patologie
croniche
• incentivazione
Vantaggi per l’utente
• miglior qualità della
vita
• miglior efficacia
clinica
• accesso più facile ai
diversi livelli
assistenziali, in
funzione dello stato di
salute
Vantaggi per l’amministratore
• integrazione tra i diversi
livelli assistenziali
• razionalizzazione delle
risorse
• miglior qualità delle cure
• maggior soddisfazione
dell’utente
La gestione integrata del diabete : metaanalisi di R.C.T. BMJ 08/08/1998
• 5 lavori selezionati su
1200
• 1058 diabetici seguiti
in media 2 anni
• solo il 12% in terapia
insulinica
Conclusioni
Un adeguato follow-up dei
diabetici seguiti dal MMG
con un richiamo periodico
programmato e la
integrazione con la
struttura specialistica,
determina una riduzione
della morbilità e della
mortalità
Conclusioni e prospettive
• Il diabete di tipo 2 raramente si presenta come
disordine isolato e l’alterazione del metabolismo
glucidico non è che un aspetto di un disordine più
complesso la sindrome metabolica
• Trattare il diabete tipo 2 significa affrontare nella loro
globalità l’intero spettro delle problematiche
metaboliche presenti
• L’approccio bio-medico parcellare ai singoli disordini,
senza una visione unitaria che affronti anche gli aspetti
psico-sociali con un percorso educativo teso a
modificare i comportamenti a rischio, può essere di
dubbia efficacia ed economicamente insostenibile
SIMG-BO
Conclusioni e prospettive
• La coesistenza di tante patologie rende difficile
l’individuazione delle priorità d’intervento
• Si impone la necessità di una visione unitaria del
problema, visione olistica tipica della medicina
generale, e l’importanza di definire modelli assistenziali
ove l’intervento farmacologico deve comunque essere
preceduto e accompagnato da un percorso educativo
SIMG-BO
SIMG-BO
SIMG-BO