Progetto Ritmica Romagna A.s.d.
DOMANDA ISCRIZIONE CORSI GIOCO-GINNASTICA
GINNASTICA RITMICA
Anno Sportivo 2013/2014
Io sottoscritto/a …………………………….……………… , C.F.
(Cognome e Nome del Genitore firmatario)
(Cod. Fisc. del Genitore)
chiedo per mia figlia
(si prega di scrivere in stampatello leggibile)
nata a
(Cognome e Nome dell’Allieva)
il
residente a
C.a.p.
Via
n.
Tel.
Cell.
e-mail
l’iscrizione al seguente corso:
a FAENZA – martedì dalle ore 18.00 alle ore 19.00 presso l’Istituto “Ballardini” – Via S. Nevolone, 20
a BAGNACAVALLO – mercoledì dalle ore 16.30 alle ore 17.30 - presso la Palestra Scuola Elementare in
Via Cavour, 5
a COTIGNOLA - giovedì dalle ore 17.00 alle ore 18.00 Alighieri, 2
presso la Palestra Scuola Media in Via
La quota del corso è di € 200,00 + Assicurazione € 20,00
*RIDUZIONI: Sorella -10% sulla Quota Corso ----- Dalla terza Sorella -15% sulla Quota Corso
Tutti i corsi si svolgono dal 23 settembre 2013 al 16 maggio 2014 e l’importo totale della Quota Corso è pagabile
in due rate tramite BONIFICO BANCARIO a favore di
PROGETTO RITMICA ROMAGNA A.s.d. - Codice IBAN: IT 36 L085 4267 5500 0300 0181 186
N.B. Si prega di indicare nella causale COGNOME e NOME dell’ALLIEVA
1° quota da versare al momento dell’iscrizione + Tessera Assicurativa entro il 12.10.2013 - Euro 120,00;
2° quota da versare entro il 7.02.2014 - Euro 100,00;
All’atto dell’iscrizione deve essere presentato COPIA del CERTIFICATO MEDICO, o FOTOCOPIA DEL
“LIBRETTO DELLO SPORTVO”, attestante l’idoneità alla pratica sportiva non agonistica (vedi modulo
allegato) e deve essere allegata n.1 FOTOTESSERA.
ASSICURAZIONE (barrare l’opzione scelta) - si prega di leggere i dettagli nel Regolamento:
Assicurazione Base - inclusa nel tesseramento
Assicurazione A - maggiorazione di € 10,00 da versare al momento dell’iscrizione dell’Allieva
Assicurazione B -maggiorazione di € 20,00 da versare al momento dell’iscrizione dell’Allieva
Luogo e data
Firma
INFORMATIVA AI SENSI Art. 13 D.lgs. 196/03
1. Ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 D.lgs. 196/2003, la Progetto Ritmica Romagna A.s.d. La informa che è Titolare del trattamento
dei seguenti Suoi dati personali: immagine, cognome, nome, indirizzo, luogo e data di nascita, e-mail, numero di telefono cellulare,
numero di telefono di rete fissa, che tali dati saranno oggetto di trattamenti, anche mediante l'utilizzo di procedure informatiche e
telematiche, al fine di consentirne la diffusione (1) sul sito Web, depliant, locandine e video promozionali dell’Associazione
per scopi informativi e promozionali dell’ Associazione, quali:
- Fogli elettronici come archivio dati personali (cognome, nome, indirizzo, luogo e data di nascita, e-mail, numeri di telefono).
- Fogli di video scrittura come invio comunicazioni da parte dell’Associazione.
- Sito web per scopi informativi e promozionali (unicamente: immagine, cognome e nome).
- Depliant e locandine per scopi informativi e promozionali (unicamente: immagine, cognome e nome).
- Video per le riprese di gare, esibizioni e spettacoli (unicamente: immagine, cognome e nome).
2. L'acquisizione, il trattamento e la comunicazione ad altri Titolari di dati personali, nonché la diffusione, per i fini sopraindicati, ha
natura facoltativa ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi non comporta alcuna conseguenza per l'interessato.
3. L'interessato potrà accedere in ogni momento ai dati personali che lo riguardano, ottenere l'indicazione della loro origine, del
modo con cui sono utilizzati, farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, a seconda dei casi, ed opporsi alla loro utilizzazione
(Art. 7 D.lgs. 196/2003) rivolgendosi al Web Master dell’Associazione nella persona di Gian Luigi Savelli – Via Grandi, 1 Cotignola
(email: [email protected]).
***
Il sottoscritto ___________________________________, preso atto delle informazioni previste dall'Art. 13 del D.lgs. 196/03,
conferisce il proprio consenso affinché la Progetto Ritmica Romagna A.s.d. possa effettuare il trattamento dei dati
personali come sopra descritto, sul sito Web dell’Associazione, depliant, locandine e video promozionali dell’
Associazione per scopi informativi e promozionali.
Data e Firma: ___________________________________________________
Art. 13 D.lgs. 196/03
Informativa
1. L'interessato o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali sono previamente informati oralmente o per iscritto circa:
a) le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati;
b) la natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati;
c) le conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere;
d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di
responsabili o incaricati, e l'ambito di diffusione dei dati medesimi;
e) i diritti di cui all'articolo 7;
f) gli estremi identificativi del titolare e, se designati, del rappresentante nel territorio dello Stato ai sensi dell’articolo 5 e del
responsabile. Quando il titolare ha designato più responsabili è indicato almeno uno di essi, indicando il sito della rete di comunicazione
o le modalità attraverso le quali è conoscibile in modo agevole l’elenco aggiornato dei responsabili. Quando è stato designato un
responsabile per il riscontro all’interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all’articolo 7, è indicato tale responsabile.
(1) Art. 4, comma 1, lettera "m" D.lgs. 196/03:
m) "diffusione", il dare conoscenza dei dati personali a soggetti indeterminati, in qualunque forma, anche mediante la loro messa a
disposizione o consultazione;
Per i nuovi iscritti, e per coloro che ne abbiano necessità, è obbligatorio procurarsi la divisa da allenamento
invernale, consistente in BODY in lycra (rosa chiaro) al costo di Euro 25,00 e SCARPETTE mezze punte ad Euro
10,00. Tale materiale sarà fornito dalla ditta ITALIA SPORT direttamente presso le sedi di allenamento.
L’importo relativo al materiale è da saldarsi al momento della consegna. Si prega di indicare la taglia degli
articoli desiderati:
Taglia Body: □ 6 anni
□S
Taglia Scarpette:
□ 8 anni
□ 10 anni
□ 12 anni
□ XS
□M
□L
□ XL
□ XXL
□ </=29
□ 30/31
□ 32/33
□34/35
□ 38/39
□ 40/41
□ 36/37
Data e Firma
Il sottoscritto …………………………………… dichiara di aver preso visione ed di accettare tutte le norme contenute nel
“Regolamento Corsi 2013/2014”.
Luogo e data
Firma