La Medicina Narrativa:
un nuovo approccio alla
comunicazione medico-paziente
Corso di Laurea Interfacoltà in
Comunicazione Interculturale e Multimediale
Tesi di laurea di Sala Valentina
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1. L’evoluzione della
comunicazione medico-paziente:
da Ippocrate al consenso
informato
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Ippocrate nel suo storico giuramento
e in altri scritti, descrive quello che
dovrebbe essere l’approccio dei
medici alla nobile arte della
medicina:
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• ricercare la collaborazione col malato;
• astenersi dall’accanimento terapeutico;
• tendere a due scopi: giovare o non essere di
danno;
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• cercare di liberare i malati dalle sofferenze;
• evitare di essere coinvolti nella morte del
paziente, cercando di predire chi è destinato
a salvarsi e chi invece a perire.
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Il paternalismo medico
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Nel corso dei secoli la relazione tra medico e
paziente si sviluppa intorno a due principi:
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•il dovere professionale di fare del bene
al malato;
•l’obbligo del paziente di accettare
completamente le decisioni del curante.
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Nel Medioevo il medico è visto come un
“sacerdote della salute”, ovvero l’unica
persona in grado di preservare il dono
supremo di Dio: la vita.
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In questo contesto nasce il paternalismo
medico, atteggiamento che annulla le facoltà
decisionali del paziente, perché l’unico in
grado di agire per il suo bene è il medico.
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La relazione tra medico e paziente è di tipo
fiduciario.
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Verso l’informed consent e il
principio di autonomia
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Principio di autonomia: oltre che una realtà
fisica, l’uomo possiede anche una dimensione
morale che gli permette di avere completa
libertà di agire e di disporre della sua persona
secondo la sua volontà.
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Nella medicina questo principio comincerà ad
avere un ruolo importante solo nel XX secolo.
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Uno dei primi documenti che associa il
principio di autonomia al rapporto
medico-paziente è il Codice di
Norimberga, nel 1946.
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Gli Stati Uniti sono considerati la patria
del consenso informato:
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• 1767- Caso Slater
Primo caso di denuncia di un paziente nei
confronti di due medici, per mancata informazione
riguardo una procedura terapeutica sperimentale.
• 1871- Caso Carpenter
Denuncia nei confronti di un medico, per aver
attuato trattamenti innovativi, senza aver esposto
al paziente i loro possibili risvolti negativi. (Vizio
di consenso e vizio di informazione)
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•1905- Caso Mohr.
È il caso di una paziente che sottopostasi a un
intervento a un orecchio, aveva subito la stessa
operazione anche all’altro, senza essere prima
informata.
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Nella sentenza di condanna al medico si
legge:“il primo e più nobile diritto di ogni
libero cittadino, fondamento di tutti gli altri, è
il diritto sulla propria persona universalmente
riconosciuto;
questo diritto vieta rigorosamente al medico e
al chirurgo, per quanto esperto e di chiara
fama, di violare a suo arbitrio l’integrità fisica
del suo paziente con una operazione più ampia
e/o diversa (rispetto a quella consentita),
intervenendo sul paziente sotto anestesia senza
il suo consenso.”
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• 1914- Caso Schoendroff
La sentenza redatta dal giudice Cardozo ebbe
molta risonanza perché conteneva il principio
dell’autodeterminazione (self-determination):
“Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di
determinare cosa debba essere fatto con il suo
corpo; un chirurgo che effettui una operazione
senza il consenso del suo paziente commette una
violenza personale, per la quale è incriminabile
per danni.”
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I principi contenuti in queste sentenze e quelli
esposti nel Codice di Norimberga vengono
trasferiti al rapporto medico-paziente.
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Di qui nasce l’obbligo di richiedere e ottenere
il consenso, dopo aver fornito al paziente
una corretta e completa informazione.
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Il concetto dell’informed consent viene
enunciato per la prima volta in una sentenza
del 1957, grazie alla quale vennero a
coincidere i due pilastri della
comunicazione medico-paziente:
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• la corretta e accurata informazione del
paziente;
• l’acquisizione del consenso.
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Oggi la tendenza è quella di considerare il
consenso informato uno strumento
cautelativo per gli insuccessi terapeutici.
(Medicina difensiva)
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In Italia il consenso informato si è diffuso
solo verso la fine degli anni Settanta.
Fino a quel momento la relazione tra medico e
paziente era caratterizzata da un forte
paternalismo, dovuto soprattutto a un
particolare contesto storico, culturale e
religioso.
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Da un punto di vista giuridico, i principi del
Codice di Norimberga, vennero ripresi e
sanciti dall’articolo 32 della Costituzione.
(“…Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non
per disposizione di legge. La legge non può
in nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana.”)
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Anni ’80:
• spostamento del procedimento decisionale
dal curante all’assistito, previa acquisizione
delle informazioni necessarie;
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• Cambia il modo di giudicare sia civilmente
che penalmente il vizio di informazione e il
vizio di consenso.
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1990- Caso del dottor Massimo.
Sentenza di condanna per il reato di omicidio
preterintenzionale, per aver sottoposto a
intervento chirurgico una paziente senza il
preventivo consenso.
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Questa e altre sentenze hanno fatto sì che il
concetto di autodeterminazione assumesse
l’importanza e le caratteristiche condivise a
livello internazionale.
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Solo il superamento della visione
difensivistica dell’informazione potrà
permettere di raggiungere l’ambito
traguardo dell’alleanza terapeutica,
attraverso un processo di comunicazione
solidale tra medico e paziente.
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Codice di Autodisciplina dei Medici e degli
Odontoiatri:
Art. 32 - “Il medico non deve intraprendere
attività diagnostica e/o terapeutica senza
l’acquisizione del consenso informato del
paziente. …”
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Art. 34 – “Il medico deve attenersi, nel
rispetto della dignità, della libertà e
dell’indipendenza professionale, alla
volontà di curarsi liberamente espressa
dalla persona…”
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Oltre i pronunciamenti giurisprudenziali e le
norme di autodisciplina, servirebbe anche
un’informazione educatrice diretta alla
conoscenza del “senso del limite”, per
preservare il paziente dalla falsa credenza
che l’attuale tecnologia medica sia
miracolosa in tutte le circostanze.
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2. Verso una nuova sintesi: la
Medicina Narrativa
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Che cos’è la Medicina Narrativa
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È un’innovativa tecnica di comunicazione
medica che pone attenzione alle storie di
malattia per comprendere in modo più
approfondito i pazienti e le loro patologie,
collocandoli nel loro specifico contesto.
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La narrazione, oltre che restituire ai pazienti la
centralità, offre ai medici la possibilità di
avere una visione più completa e
approfondita della malattia.
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Il significato costruito da questa relazione
porta ad investigazioni anamnestiche più
profonde attraverso l’analisi dei vissuti del
paziente:
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• la diagnosi è più precisa;
• la narrazione ha un ruolo terapeutico,
migliorativo dello stato d’animo del
paziente e lo aiuta ad accettare la diagnosi e
le cure.
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Il superamento della medicina
basata sulle prove scientifiche
(Evidence Based Medicine)
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L’applicazione di una medicina basata solo
sulle prove scientifiche è unita all’erroneo
principio secondo cui l’osservazione clinica
è oggettiva e, come tutte le procedure
scientifiche, dovrebbe sempre essere
riproducibile nello stesso modo.
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Metodo EBM:
posta la questione della definizione
diagnostica della malattia, vengono
analizzati studi, casi, dati statistici e le loro
percentuali di successo sui pazienti.
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La tendenza è quella di omologare i pazienti
in base alle patologie.
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Imparare a interpretare la
narrazione
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Caratteristiche della narrazione:
• successione temporale degli eventi;
• presuppone un narratore e un ascoltatore;
• influenza dello stato d’animo (e di salute)
sulla narrazione.
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Saper analizzare i momenti della narrazione
aiuta a capire come e in che modo il
paziente è malato e permette di attuare un
approccio olistico.
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Le narrazioni aiutano il medico nelle varie
fasi del rapporto con il paziente.
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1. Nella diagnosi:
- le narrazioni sono la forma fenomenica in
cui i pazienti sperimentano la malattia;
- incoraggiano la comprensione reciproca;
- forniscono informazioni utili (altrimenti
non conoscibili).
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2. Nella terapia:
- incoraggiano un approccio olistico;
- sono esse stesse terapeutiche (o
palliative);
- possono suggerire o sconsigliare opzioni
terapeutiche addizionali.
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3. Nell’educazione di pazienti e operatori
sanitari:
- sono utili perché fondate sulle esperienze;
- incoraggiano la riflessione;
- rimangono impresse nella memoria.
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4. Nella ricerca:
- aiutano a mettere il paziente al centro del
processo curativo;
- possono sfidare le conoscenze più
consolidate,
- generano nuove ipotesi riguardanti
l’approccio col paziente.
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L’importanza della
collaborazione tra medico e
paziente nella formulazione della
diagnosi
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Costruire una relazione confidenziale col
paziente è molto difficile, perché il medico
deve riuscire ad entrare nel suo essere più
intimo, superando la barriera dell’onore
personale e della vergogna.
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Per ottenere questa confidenza è necessaria
l’acquisizione da parte del medico di nuove
capacità relazionali e comunicative, che
mettano al centro il dialogo del e col
paziente, per giungere alla co-costruzione
della diagnosi grazie a un rapporto basato
sulla comprensione reciproca.
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L’esperienza della dottoressa
Charon
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Gli studi della dottoressa Rita Charon sono
focalizzati sulla ricerca di nuove vie per
migliorare le abilità dei medici di
comprendere ciò che il paziente dice loro.
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Nel tentativo di aiutare gli operatori sanitari a
capire ciò che essi e i loro pazienti sentono
in presenza della malattia, gli educatori
medici stanno mostrando sempre più
attenzione nei confronti delle competenze
narrative, definite come una serie di
capacità utili per riconoscere, assorbire,
interpretare e condividere le testimonianze
che sentono e leggono.
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Queste competenze richiedono una
combinazione di:
• capacità testuale (identificare la struttura della storia,
riconoscere metafore e allusioni, vederla sotto le sue varie
sfaccettature);
• capacità creative (immaginare diverse
interpretazioni, inventare finali possibili);
• capacità affettive (tollerare le incertezze, entrare
nell’umore della storia).
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Insieme queste abilità servono per capire i
significati delle narrazioni.
Praticare la medicina con competenze
narrative, aiuta il medico a interpretare
accuratamente e velocemente ciò che il
paziente tenta di dire.
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Il progetto di Medicina
Narrativa dell’Istituto Superiore
di Sanità
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3. Quando il medico diventa
paziente. La testimonianza di tre
medici
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L’ effetto dirompente della malattia,
specialmente se grave, getta il paziente in
uno stato emotivo di ansia e sconforto.
Questa debolezza, fisica e psicologica, inserita
nell’ambiente ospedaliero si amplifica,
spesso anche a causa di approcci a volte un
po’ distaccati e ostili di medici e infermieri.
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Tre grandi medici, ammalatisi gravemente,
hanno potuto sperimentare l’essere
dall’altra parte, l’essere pazienti.
La loro testimonianza è anche una denuncia
sia verso il Sistema Sanitario, sempre più
preso dalla burocrazia, sia verso i medici,
spesso lontani dalla persone che hanno in
cura.
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