Progetto Autismo
Età Evolutiva
Regione Marche
Nadia Scialdone
U.O.di Neuropsichiatria Infantile
ASUR Z.T 3 Fano
Andria, 6 maggio 2011
“Il linguaggio non è lo strumento, è l’essenza dell’uomo.
Parlare significa parlare a qualcuno
perciò il parlare non appartiene alla sfera dell’io bensì alla
sfera del noi”
(Gadamer 1967)
DISTURBO AUTISTICO
Profili funzionali molto diversi che coinvolgono
- Intelligenza
- Socializzazione
- Livello di coscienza
- Linguaggio ecc
ma
uno degli elementi che maggiormente incide sulla prognosi
oltre al ritardo mentale
è il
deficit di comunicazione verbale
sia nei suoi aspetti pragmatici
che nei suoi aspetti più formali di sviluppo linguistico
L’esperienza clinica relativa alla valutazione di oltre 600 soggetti autistici
presso il Centro Autismo Età Evolutiva della Regione Marche e la presa in
carico abilitativo-riabilitativa di circa 180 soggetti negli ultimi 8 anni.
DISTURBO AUTISTICO
Ipotesi: prognosi legata allo sviluppo comunicativo e linguistico
valutazione funzionale con particolare attenzione
alla comunicazione e al linguistico
uso di strumenti di assessment ABA (VB maps)
presa in carico precoce
utilizzo di strumenti comportamentali ABA/VB
strumenti più specificamente logopedici
DISTURBO AUTISTICO
Ipotesi: prognosi legata allo sviluppo comunicativo e linguistico
interventi sia individuali che di piccolo gruppo
sia a casa che a scuola che in ambienti sociali
con riferimento teorico
-ABA/VB
ma contemporaneamente
-neuropsicologia
- “logopedia”
- tradotti in interventi intensivi contemporanei.
Aiuto alla crescita
Aiuto allo sviluppo di tutte le funzioni e di tutte le
aree di sviluppo
in situazioni di distipicità dello sviluppo deve
comprendere l’abilitazione specifica delle funzioni
compromesse
attraverso strumenti specifici e non generici
richiede la comprensione specifica dei deficit
Autismo
Diagnosi DSM – IV TR
Richiede numerosi deficit qualitativi, con esordio prima dei 3 anni
di età, nelle tre aree principali che specificano la condizione
Disturbo Autistico
interazione sociale
reciproca
comunicazione o
gioco imitativo
simbolico o sociale
comportamenti
stereotipati, range
di interessi e attività
Quali strumenti?
Batteria neuropsicologica
Leiter-R
WIPPSI/WISC-III/WAIS
RAVEN
TORRE LONDRA
ADOS/ADI/CARS
Assessment funzionale
ABLLS
VB-Mapp
PEP-3
Valutazione
Logopedica
VB-MAPP
The Verbal Behavior Milestones Assessment
and Placement Programm
Di Mark. L. Sundberg
•
Il VB MAPP è un assessment sviluppato da Mark L. Sundberg per determinare le abilità presenti (baseline),
guidare lo sviluppo di un programma, monitorare i progressi.
•
L’assessment si concentra su: comportamento verbale, comportamento sociale, gioco, routine di classe, abilità
precoci (imitazione).
Il VB MAPP è costituito da 4 componenti
•Skills Assessment: contiene 165 abilità (pietre miliari) del comportamento verbale, analizza 16
operanti verbali e altre abilità correlate in 3 livelli di sviluppo differenti (11-18,
18-30, 30-48 mesi).
•Skills Task Analysis: le 16 aree principali sono riunite in una checklist che ne permette il
monitoraggio.
• Barriers Assessment: esamina 22 barriere all’apprendimento e allo sviluppo del linguaggio, e di altre
abilità, che comunemente si riscontrano nei bambini con
autismo.
•Transition Assessment: esamina 18 aree per valutare su come e dove inserire il programma
educativo per un bambino: ambiente, materiali, persone.).
VB-MAPP
The Verbal Behavior Milestones Assessment
and Placement Programm
Di Mark. L. Sundberg
•
Offre una lista di abilità, denominate anche pietre miliari, in tutte le aree di sviluppo più
importanti, soprattutto quelle legate agli operanti verbali.
•
Le pietre miliari sono state verificate in bambini con sviluppo tipico.
•
Presenta un riferimento tra età e abilità.
•
Offre una griglia su cui monitorare le abilità presenti e i progressi.
•
Offre una griglia su cui monitorare le possibili barriere che ostacolano l’acquisizione di alcune
abilità.
•
Non sono analizzate alcune aree: motricità grossa e fine, autonomie.
Teaching Language to Children with
Autism or Other Developmental
Disabilities
Mark L. Sundberg e James W. Partington
ABLLS
The Assessment of Basic Language
Learning Skills
cosa fa: analizza le abilità necessarie per comunicare appropriatamente e per poter
imparare dalle esperienze dell’ambiente naturalistico.
Che scopo ha: identificare le abilità critiche (del linguaggio e non solo) che mancano al
bambino per poter imparare senza la necessità di un insegnamento specifico.
Perché usarlo: unicità della capacità di valutare diversi aspetti delle abilità, prendendo in
considerazione allo stesso tempo altre variabili tra cui
a. motivazioni della bambina
b. capacità d’attenzione in una varietà di stimoli ambientali (verbali e non)
c. abilità a generalizzare nuove conoscenze e ad usarle spontaneamente
Abilità conoscitive di base
• • Collaborazione e efficacia del
rinforzatore
• • Abilità Visuospaziali
• • Linguaggio Recettivo
• • Imitazione Motoria
• • Imitazione Vocale
• • Linguaggio Richiestivo
• • Linguaggio Espressivo (Tact)
• •Linguaggio Intraverbale
• • Vocalizzazioni Spontanee
• • Grammatica e Sintassi
• • Gioco
• • Interazioni Sociali
• • Istruzioni di Gruppo
• • Routines
• • Capacità nel Generalizzare le
Conoscenze
ABLLS
La valutazione ABLLS deve essere
completata da un team di professionisti che può
comprendere educatore, psicologo, logopedista,
psicomotricista, genitore, e in ogni modo coloro che
sono responsabili per lo sviluppo del piano educativo.
• Le informazioni per completare ottenute
a)da coloro che conoscono meglio il bambino
b) attraverso l’osservazione
c) attraverso la presentazione di situazioni specifiche
che ci consentano di determinare le sue abilità.
+
Abilità accademiche
Autonomie
Abilità motorie
Metodo Linguistico-Cognitivo:
fasi di intervento
Osservazione del bambino
• Prove strutturate
-Comprensione lessicale: TPL -TFL -TVL - Peabody
-Comprensione sintattica: TPL -TVL
-Comprensione morfosintattica: Rustioni - Bishop - Trog
-Comprensione narrativa: Sequenze temporali semplici B.U. - C.V.
-Produzione fonetico-fonologica: prove di Prassie orali –
Ripetizione di sillabe - Fanzago - Rossi - PFLI
-Produzione lessicale: TPL -TFL- Differenziazione
semantica - Brizzolara
AREE DI ASSESSMENT FUNZIONALE
Attenzione
Autonomia
personale
Tali aree sono
estremamente compromesse
nel bambino con disturbo
autistico e costituiscono la
base per l’apprendimento di
abilità più complesse di
Abilità sociali estrema importanza come il
linguaggio
Comportamenti
problema
Imitazione
Comunicazione
Gioco
E’ autismo?
E’ diagnosi precoce?
Quale intervento?
• Individualizzato: assessment, creazione di un curriculum, aggiornamento
periodico del curriculum, implementazione di procedure comportamentali
adattate alle esigenze del bambino
• Precoce: rende possibile la sistematizzazione e la riorganizzazione delle
esperienze percettive del bambino poichè le strutture encefaliche non hanno
assunto una definita specializzazione funzionale e le funzioni mentali sono in
fase di attiva maturazione e differenziazione (Guaralnick, 1998; Dawson et al.,
2001).
• Intensivo: per miglioramenti significativi. Esame.
Difficoltà strutturali
nell’interazione con il mondo, cioè per relazioni spontanee scarse e
scarsamente efficaci e parzialmente impedite da compromissioni neurologiche.
Gli interventi intensivi risultano necessari per ridurre queste limitazioni.
• Integrato…..
……INTEGRATO
• Gli interventi sul bambino hanno alla base lo studio delle
funzioni neuropsicologiche fondamentali
• Lo studio delle funzioni si modella su “ciò che accade” nella
riabilitazione
• Il modello riabilitativo comportamentale ABA e il modello
riabilitativo neuropsicologico si integrano nella presa in carico
globale
……INTEGRATO
• Combinazione di più tecniche nei vari ambienti di vita del
bambino: discrete trials, task analysis, activity-based trials,
incidental teaching, errorless teaching, ecc.
• Il grande “contenitore” è l’ABA (Applied Behavior Analysis) ciò
che dà struttura e sistematizzazione all’intervento e che
permette di controllarne i risultati
Dove?
Specificità del Disturbo Autistico
CENTRO
AUTISMO
FAMIGLIA
AMBIENTE
SCUOLA
SERVIZI
RIABILITAT
IVI
Formulazione
della
diagnosi
Rivalutazioni
periodiche
del processo
terapeutico
Supervisioni
mensili
CENTRO
AUTISMO
NPI
ZT3 FANO
Stesura del
programma
d’intervento
Formazione
degli operatori
Quale metodologia?
Analisi Applicata del Comportamento
(Applied Behavior Analysis)
definizione
Processo attraverso cui si applicano sistematicamente interventi i
cui principi si basano sulla “teoria dell’apprendimento”, per
migliorare comportamenti socialmente significativi e dimostrare che
gli interventi utilizzati sono responsabili del cambiamento del
comportamento selezionato .
(Bear, Wolf and Risley, 1968)
TECNICHE DI INSEGNAMENTO
Prompting
Shaping
Chaining
Rinforzamento
differenziale
Fading
Apprendimento senza errori
•
L’acquisizione di abilità può avvenire anche senza incorrere in errori.
Ciò determina alcuni vantaggi:
1.
Maggiore rapidità nell’acquisizione dell’abilità stessa
2.
Nel caso in cui si verifichi un errore una prima volta, esso tenderà a
ricomparire più volte anche nel corso dell’estinzione
3.
La mancanza di rinforzi a cui si va incontro quando vengono estinti gli
errori,spesso determina effetti indesiderati sul versante emozionale (es.
rabbia).
Contingenza a tre termini
ANTECEDENTE
COMPORTAMENTO
CONSEGUENZA
...sempre presente
SFUMANDO I PROMPT
FISICO
L’insegnante guida
fisicamente il soggetto
IMITATIVO
Dimostrazione
del comportamento
corretto
TARDATO
Aumento del tempo
di latenza tra lo stimolo
discriminativo e la risposta
dello studente
GESTUALE
Indicare
la risposta corretta
AMBIENTALE
Modifica dell’ambiente
per suscitare
la risposta corretta
DI POSIZIONE
Lo stimolo viene messo
in una posizione
che faciliti l’emissione
della risposta corretta
DI TRACCIA
Una risposta corretta che
precede un’altra risposta
lascia una traccia
Principi fondamentali del comportamento
Gli antecedenti e le conseguenze del comportamento
vengono definiti in modo diverso a seconda di come
influenzano il comportamento
ANTECEDENTE
RISPOSTA
CONSEGUENZA
Controllo dello stimolo
Comportamento
che si desidera
incrementare o
estinguere
Rinforzo
MO
(operazione motivativa)
Estinzione
Punizione
DA DOVE INIZIARE?
APPRENDIMENTO
STRUTTURATO
APPRENDIMENTO
NATURALE ED
INCIDENTALE
• Organizzazione
del tempo
• Tipologia degli esercizi
• E’ incentrato su
APPROCCIO
LOGOPEDICO
motivazione e attenzione
• Si basa sull’utilizzo di
occasioni incidentali in cui
può essere proposto al
bambino un insegnamento
NET
Natural Environment Training
• Il rinforzatore è intrinseco all’attività stessa:
R+
INSEGNAMENTO INCIDENTALE
L’ambiente naturale viene predisposto per “allettare” il bambino a
desiderare materiali ed attività. L’insegnante è pronto a promuovere
attenzione, richieste e istruzioni quando il bambino inizia ad interagire
con i materiali.
Il rinforzo alla risposta del bambino è l’attività stessa o
l’interazione con l’insegnante.
Establishing Operation
Variabile che trasforma momentaneamente in rinforzatore un oggetto o un
evento altrimenti neutro.
Es. La fame può rendere momentaneamente del cibo un efficace rinforzo.
Manipolare le EO: dobbiamo ricercare costantemente condizioni all’interno
dell’ambiente che aumentano l’efficacia dei rinforzi. In questo modo
creiamo opportunità di insegnamento.
Insegnamento strutturato
• Iniziamo a porre piccole richieste inframezzate da attività ludiche più
divertenti.
• Compiti più semplici vengono alternati ad attività più complesse,
aumentando gradatamente il ritmo del lavoro (fluidità).
• Iniziamo un fading del numero di richieste che poniamo al bambino, anche
se l’attività ludica continuerà a costituire sempre una parte cospicua del
lavoro.
Discrete Trial Teaching
• Ogni sessione di lavoro comprende Prove Discrete ripetute con inizio ben
distinto, un comportamento ed una conseguenza.
Istruzione
dell’insegnante
Comportamento
“Batti le mani”
Il bambino
batte le mani
Conseguenza
L’insegnante dà
al bambino il suo
giocattolo preferito
L’ABA INCLUDE IL VB
(Francesca degli Espinosa, 2008)
Applicazione dei principi e delle
procedure comportamentali
Applicazione dell’analisi del
comportamento verbale di Skinner
• STRATEGIE DI RINFORZO
• PROCEDURE
FADING/PROMPT
• TASK ANALYSIS
• DTT
• CHAINING
• PRESA DATI E ANALISI
• ASSESSMENT FUNZIONALE
• PIANO DI INTERVENTO
COMPORTAMENTALE
•
•
•
•
•
•
•
MAND
IMITAZIONE NON VERBALE
RECETTIVO
ACCOPPIAMENTO
TACT
IMITAZIONE VOCALE
INTRAVERBALE
CHI EMETTE COMPORTAMENTO
VERBALE?
VB“Comportamento operante rinforzato attraverso la
mediazione di un’altra persona/e, indipendente dal modo o
forma”
Ludovica, 28 anni, è
casa da
sola, si versa un
gran bicchiere
di acqua, lo beve
tutto d’un fiato e
dice: “Proprio quello
che ci voleva!”
Sara, 15 mesi,
indica alla sorellina
il biberon vuoto sul
tavolo. La sorellina
sorridendo lo
riempie di acqua e
lo consegna a Sara
che felice tira
grandi sorsate.
Development and standardisation of the
Early Behavioural Intervention Curriculum
(F.degli Espinosa et al, 2007; Remington et al 2008)
COMUNICAZIONE
(mand)
IMITAZIONE
VOCALE
DENOMINAZIONE
(tact)
(ecoico)
Richiede
spontaneamente,
conversazione
IMITAZIONE
MOTORIA
Imita movimenti
Produce
suoni,
parole,
frasi su
modello
VISUO
SPAZIALE
Abbina
figure,
Associa
oggetti
RECETTIVO
Commenta,
denomina un
evento
presente
Esegue
istruzioni,
risponde a
descrizioni
INTRA
VERBALE
IMITAZIONE
FINA
(mimetic)
Risponde a
domande,
commenta
con
commenti,
conversazione
ACCADEMICO
SOCIALE
GIOCO
Leggere,
scrivere,
matematica,
computer
Scambio con
I compagni
(comprende
le altre aree
curriculari)
Gioco
indipendente
simbolico,
Immaginario
co-operativo,
con regole, di
gruppo
Imita segni
AUTONOMIA
PERSONALE
Andare in
bagno,
vestirsi,
lavarsi,
attraversare
la
strada, ecc…
COS’E’ IL VB? VERBALE = VOCALE?
(G.Miselli, 2009)
VOCALE
NON
VOCALE
VERBALE
Parlare:
emettere suoni
tramite
apparato
vocale.
La probabilità
di emissione
data da come
gli altri
rispondono
Indicare, fare
segni, scrivere,
fare gesti,
usare
immagini/foto.
La probabilità
di emissione
data da come
gli altri
rispondono
NON VERBALE
Masticare,
tossire,
sbadigliare
tramite
apparato
vocale
Bere,
camminare,
raccogliere
more
Verbal Behavior
(Skinner, 1957)
NECESSARIO PER INSEGNARE
• Possesso di tecniche e procedure comportamentali
• Comprensione teorica e pratica di come “catturare” e “manipolare” le OM
PRIMI PASSI DELL’ INTERVENTO
Valutazione dei rinforzi
Pairing
Lavoro sul mand
CURRICULUM INIZIALE
LA COLLABORAZIONE
VERSUS
COMPORTAMENTI PROBLEMA:
-Accettazione dei rinforzatori
-Pairing
-Richiesta
-Scambio con ritardo di consegna
-La riconsegna del rinforzatore
-Le transizioni
-L’accettazione dei NO
-Aspettare
-Rinforzo continuo rinforzo intermittente
CURRICULUM INIZIALE
E INTEGRAZIONE LOGOPEDICA
-LA COLLABORAZIONE
-MAND PURO
-ECOICO (gioco vocale)
-INTRAVERBALE
-ACCOPPIAMENTO
- INDICAZIONE
-TACT
-USO FUNZIONALE
- IMITAZIONE CON E SENZA L’OGGETTO
PROCEDURE DI TRASFERIMENTI
NEL CURRICULUM INIZIALE
(N.Scialdone, 2010)
Procedure di trasferimento
Procedure di trasferimento
1
• DALL’ECOICO
AL MAND
4
• DALL’IMITARE SENZA /CON
L’OGGETTO
AL REPERTORIO
DELL’ASCOLTATORE
2
• DALL’ACCOPPIAMENTO
AL TACT
3
• DAL MAND
AL TACT
• IL NAMING
• (vede, sente,dice)
Insegnamento efficace:
• Rappresenta la miglior opportunità per la
gestione del comportamento
Aumenta
le opportunità di
socializzazione
Previene
l’insorgenza di
comportamenti
problema
Le procedure, i programmi e la loro
integrazione
I VIDEO
per capire
Profilo del bambino con autismo nel
curriculum intermedio
(Francesca degli Espinosa, 2007)
• ASSENTI comportamenti problema severi
• Trasferisce automaticamente nuovi vocaboli in
richiesta
• Il linguaggio parlato e’ intellegibile nella
maggior parte dei casi
• Non necessita più delle prove di massa,
acquisisce per processo di eliminazione o
deduzione (transfer da risposte precedenti)
45
CURRICULUM INTERMEDIO
E INTEGRAZIONE LOGOPEDICA
I pronomi (metodologia N. Scialdone, 2008)
L’imitazione a specchio nella struttura SV (N. Scialdone, 2008)
La morfologia libera 2d/3d agire/vedere
La frase nucleare e i modificatori
La causazione
Il tact
L’intraverbale
Il sociale
Il gioco con regole
LE RICHIESTE:
Richieste per oggetto mancante
Richieste per interrompere un’attività
Si/No
Richieste di attenzione
Richieste con aggettivi
Richieste con frasi
I VIDEO
per capire
CURRICULUM AVANZATO
Le richieste avanzate
I commenti
La ragnatela intraverbale
La logica
La soluzione dei problemi
La conversazione in base all’ascoltatore
I VIDEO
per capire
Grazie per l’attenzione.
[email protected]
[email protected]