AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.I.S “LUZZATTI”
VALDAGNO
Il/La sottoscritt _ _______________________________________________________________________
DELEGA
Il/la Sig./Sig.ra: __________________________________________________________________________
documento d’ìdentità /Patente n.: ___________________________________________________________
al ritiro del diploma di:
MATURITA’- Indirizzo di studio ____________________________________ conseguito nell’a.s. _________
Qualifica - Indirizzo di studio ______________________________________ conseguito nell’a.s. _________
Diploma di Terza Area - Indirizzo ___________________________________ conseguito nell’a.s. _________
Delega altresì la stessa persona al ritiro dei seguenti documenti:
Pagelle IPSIA/ITC AA.SS.:
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Altre pagelle della scuola: ______________________ del/degli AA.SS.: __________________________
Libretto Stage
Diploma originale Licenza Media conseguito nell’a.s. ______________
presso Iistituto Comprensivo/Scuola Media di: ______________________________________
Altri documenti: __________________________________________________________________________
data……………………………………………
Firma
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