1° tempo:
LA VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE DELLAFattori di rischio di mortalità a 2 anni in
POPOLAZIONE ANZIANA una coorte dello studio “Osservare per
conoscere”
NEL VENETO
Dr. Mario Saugo - Serv. Epidemiologico ULSS 4
Prof. Vito Lepore - Laboratorio EASI CMNS
SABATO 7 DICEMBRE 2002
www.osservareperconoscere.it
Azienda U.L.SS. N° 4 “Alto Vicentino”
80
2178 persone
seguite per 27 mesi
70
60
M_pop
50
F_pop
40
M_ossxcon
30
F_ossxcon
20
10
0
75-79
80-84
85-89
>=90
Totale
Osservare x Conoscere (n° 2.281 schede)
Classi di età
MASCHI
FEMMINE
75-79
315
563
80-84
246
448
85-89
148
373
>=90
51
128
Questionari
(data compilazione 17-11-1999 al 03-10-2000)
Cartacei
1658
72,7%
Elettronici
623
27,3%
Istat 1.1.2001
Pop_gen
MASCHI
85.140
FEMMINE 88.429
TOTALE 173.569
over 75 aa
3.918 4,6%
8.462 9,6%
12.380
7,1%
Stima >75 anni ISTITUZIONALIZZATI: 6,2%
IL QUESTIONARIO DI
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
Area socio-demografici
N° 30 variabili
Area esplorata
Socio anagrafica
Familiare
Abitativa
Accesso Servizi
Pregr. Ospedalizz.
Stato funzionale
Cond Particolari
Malattie
Neoplasie
Farmaci
ADI-OD
Vaccino
Totale
N° variabili
16
6
3
5
1
9
12
18
14
17
3
1
105
Stato funzionale
N° 9 variabili
Area sanitaria
N° 66 variabili
Area socio-assistenziale
N° 24
Stato funzionale
N° 9
Area sanitaria
N° 36
Trattamento dei dati
Controllo di qualità dei dati e record linkage
Analisi statistica
Regressione di Cox con Stata e SAS
Primo step
Suddivisione dei determinanti in blocchi logici:
Sociale (livello socio-culturale, nucleo di assistenza, disagio abitativo)
Capacità funzionale (motoria, cognitiva, sensoriale, controllo sfinteri)
Malattie (7 nuclei di storia clinica/trattamento farmacologico)
Gravità clinica (pregressa ospedalizzazione)
Secondo step
Screening dati per missing
Tabulazione ed analisi monofattoriale aggiustata per età e sesso per
condizioni con prevalenza >1%
Analisi di sopravvivenza secondo Kaplan-Meyer con Stata e SAS
Terzo step
Analisi multivariata e stepwise per blocchi logici (pe=0.05; pr=0.05)
con esclusione dei missing
Quarto step
Analisi multivariata e stepwise finale con esclusione dei missing
Quinto step
Misura dell'impatto di popolazione (rischio e frazione attribuibile) dei
determinanticon procedura ricavata dallo STATALIST
Sesto step
Regressione ad albero con RECPAM - SAS
Area socio-assistenziale
Stato funzionale
Area sanitaria
N° 24 variabili
N° 9 variabili
N° 36 variabili
MORTALITA’
Grave deficit vista -
Tumore Maligno -
HR e IC al 95%
Osteoartrosi ginocchio -
Insufficienza Cardiaca -
Corticosteroidei orali Antidiabetici orali -
Analgesici/oppiodi -
Deficit Cognitivo grave -
Mobilità ridotta -
Mobilità assente Vive solo -
Riferemento
-
80-84 anni 85-89 anni -
>=90 anni -
Sesso: Maschi 0
1
Rischio
diminuito
2
Rischio
aumentato
3
4
5
6
Validazione del follow-up pilota di mortalità
del progetto “Osservare per conoscere”
Allettamento e mortalità in studi di popolazione sugli anziani
Osservare per conoscere
2178, >75 anni
Mortalità a 2 anni
Mobilità ridotta HR 3,6
Sao Paulo
1667, >65 anni
Mortalità a 2 anni
Dipendenza ADL completa HR 3,0
Ramos, 2001
Mobilità, attività fisica e mortalità negli anziani in studi
di popolazione sugli anziani
Osservare per conoscere
2178, >75 anni
Mortalità a 2 anni
Mobilità ridotta
HR 2,1
Jerusalem LS
456, >70
Mortalità a 6 anni
Non attività regolare OR 2,7
Stessman 2000
Finlandia
Nottingham
Zutphen
1109, 65-84 anni
1042, 65 anni
802 M, 64-85 anni
Mortalità a 8 anni
Mortalità a 10 anni
Mortalità a 10 anni
Disabili, attivi HR 2 Attività intermedia HR 1,5 Attività bassa HR 1,29
Disabili, inattivi HR 3 Attività bassa HR 2,1
Attività bassa HR 2,3*
Hiversalo, 2000
Morgan, 1997
Bijnen 1999 e 1998*
CHS
CHS
5885, 65-84
5317, 65-84
Mortalità a 5 anni
Mortalità a 3 e 7 anni
1° Quintile HR 1,8
Def. operativa sarcopenia
relazione dose-risposta HR 2,2 e 1,6
Fried, 1998
Fried, 2001
Zutphen
450 M, età media 78
Mortalità a 3 anni
Def. operativa sarcopenia
OR 4,1 (agg. solo per età)
Chin, 1999
Sarcopenia (inattività+perdita di peso)
Perdita quantitativa e qualitativa di massa muscolare (vedi Walston 1999 e Roubenoff 2000)
Fried 2001 e 1998
Cardiovascular Health Study (5317 persone di 65-84 anni)
Marijke Chin a Paw 1999
Zutphen Elderly Study (450 maschi di 68-89 anni)
All’inizio dell’era spaziale non erano noti gli
effetti della prolungata permanenza nello
spazio:
- perdita di forza e massa muscolare
- decalcificazione ossea
- diminuzione riserva cardiaca
http://howe.iki.rssi.ru
http://www.nasa.com
http://www.asi.it
November 6, 2002
Scientific Task Force To Examine Usefulness of
Testosterone Replacement Therapy In Older Men
JAMA-EXPRESS Vol. 288 No. 3, July 17, 2002
Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in
Healthy Postmenopausal Women
Conclusions Overall health risks exceeded benefits
JAMA. 2002;288:321-333
Strumenti per una definizione operativa
di anziano fragile (Fried, 2001)
Misurazione variabili per la definizione
Peso, perdita di peso e BMI
CES-D scale per spossatezza
Minnesota Leisure Time Kcal/sett.)
Camminare per 15 piedi (ca. 5 metri)
Forza della stretta di mano con dinamometro
Misurazione variabili di controllo
esame records clinici secondo algoritmi
indicatori biochimici e strumentali
di patologia (ECG, Doppler TSA, …)
MMSE
Digit Symbol Substitution test
ADL, IADL, 16 mobility tasks
Abitudine al fumo
Disabilità Cognitiva e mortalità in studi di popolazione sugli anziani
Osservare per conoscere
2178, >75 anni
Mortalità a 2 anni
Deterior. cogn. grave 1,9
Sao Paulo
1667, >65 anni
Mortalità a 2 anni
Deficit cogn. grave HR 1,9
Finlandia
389, 62 anni
Mortalità a 10 anni
Deficit cogn. medio RR 1,7
Deficit cogn. grave RR 2,6
Non aggiustato
Portin, 2001
Canada HA
8949, >65 anni
Mortalità a 5 anni
Stato cognitivo OR>1
Ostybe 1999
Osaka
1473, >65 anni
Mortalità a 2 anni
Deficit moderato HR 2,4
Deficit grave 5,4
Non aggiustato
Nakanishi 1998
CHS
5885, 65-84 anni
Mortalità a 5 anni
Deficit moderato HR 1,4
Deficit grave HR 1,8
relazione dose-risposta
Fried, 1998
ILSA
5632, 65-84 anni
Mortalità a 2 anni
Demenza HR 3,6
Baldareschi, 1999
Taiwan
1434 anziani
RR non significativo
Framingham
2123
Mortalità a 8 e 10 anni
Defic. marcato HR 1,3
Defic. Grave HR 1,7
Liu, 1990
Patologia clinica e mortalità in alcuni studi di popolazione sugli anziani
Osservare per conoscere
2178, >75 anni
Mortalità a 2 anni
Antidiabetici HR 1,5
BPCO HR 1,3 (p=0.08)
Insuff. cardiaca HR 1,4
Corticosteroidi HR 1,7
Tumore HR 1,9
Analgesici/oppiodi HR 1,7
ILSA
5632, 65-84
Mortalità a 2 anni
Glicemia HR 1,6
Scomp. cardiaco HR 1,9
Tumore HR 2,0
Cardiovascular Health Study
5317, 65-84
Mortalità a 5 anni
Glicemia (>130 mg/dL) HR 1,9
CVF <3,0 mL HR 1,8
fr. eiezione all'ecocardio HR 2,0
Scompenso cardiaco HR 1,7
Fumo di tabacco HR 1,6
Anomalie maggiori ECG HR 1,5
Stenosi aortica all'eco HR 3,1
Stenosi carotidea>25% HR 1,5
PAO (>169 mm/Hg) HR 1,6
PA tibiale (<127 mm/Hg) HR 1,5
Diuretici HR 1,7
Albumina (<0,37 g/L) HR 1,4
Creatinina (>1,2 mg/dL) HR 1,3
Relazioni dose-risposta
Fried, 1998
Pro Osservare per conoscere
Contro Osservare per conoscere
multidimensionale
comprensivo
specificità per problemi clinici
sensibilità per aspetti funzionali
"assistenziale"
La situazione di allettamento/carrozzina (a paritàdi comorbidità)
descrive un rischio specifico di esaurimento funzionale irreversibile.
Tuttavia rappresenta un gruppo non irrilevante (5,7%) di persone
che stanno male e richiedono un elevato livello di assistenza ai familiari.
Esso può essere escluso dall'analisi
per rendere il confronto più omogeneo.
In un’ottica di sanità pubblica di popolazione, altri
deficit funzionali (cognitivo, visivo) non possono essere misconosciuti.
La riserva funzionale di funzione motoria
Buchner 1992: perdita della forza e della capacità di lavoro aerobio dell'1%
- due anni di invecchiamento attivo
- un anno di invecchiamento inattivo
- un giorno di allettamento
recupero con la ripresa delle attività
STUDI DI INTERVENTO E TRIALS SULL’ATTIVITA’ FISICA
•Mantenimento della funzione motoria e della massa muscolare nell’anziano(*)
Autore
numero di anziani
Chin a Paw 2002
139 anziani fragili con età media di 78 anni (*)
Fiatarone 1994
100 soggetti con età media di 87 anni
Fiatarone 1990
10 soggetti nonagenari (*)
Bamman 1998
16 soggetti allettati (*)
•Trials di efficacia del training motorio verso outcome di salute rilevanti
Cadute nell’anziano: 1/3 cade in un anno
Trial FICSIT: 2400 soggetti di 60-75 anni.
Vari tipi di training fisico e dell'equilibrio per 10-36 settimane. OR 0,90 [0,81-0,99].
Potenza insufficiente per dimostrare la riduzione del tasso di cadute gravi
Cosa fare a proposito di mobilità?
Roubenoff 2000
8 settimane di addestramento per 2-3
volte la settimana
Quali risorse sono attivabili nel nucleo
di convivenza/nella comunità?
Ostacoli al mantenimento della funzione motoria
(concezioni erronee dell’anziano, dei caregiver e dei medici sul riposo e
l’attività fisica –cadute, paura di cadere, depressione, uso di
benzodiazepine, artrosi, angina, incontinenza urinaria, indisponibilità di
strutture accessibili, difficoltà di trasporti, indigenza)
Cosa fare per l’alimentazione dell’anziano
Quali risorse sono attivabili nel nucleo di
convivenza/nella comunità?
Ostacoli al mantenimento di un’alimentazione adeguata
(perdita di appetito, dentizione, gusto; depressione, costipazione;
solitudine, povertà, isolamento)
Possibili sviluppi di
“Osservare per conoscere”
Ci sono aree di miglioramento dei servizi di base?
diagnosi e cura
assistenza
promozione della salute
selezione negativa di pazienti
(es. per interventi invasivi)
Ci sono aree di miglioramento del trattamento ospedaliero
degli anziani fragili?
E' possibile raffinare gli strumenti di osservazione?
E' possibile migliorare i flussi informativi esistenti?
selezione positiva di pazienti
(es. per mobilizzazione)
Storia di peso
Livello di attività fisica
Livello cognitivo
Depressione
Grazie a:
Laboratorio Epidemiologia Assistenziale- Sistemi Informativi
Consorzio Mario Negri Sud
Ing. Antonio D’Ettorre
Dr. Fabio Pellegrini
P.Inf. Donatella Corrado
Grazie alla Direzione Aziendale dell’ULSS 4
Dr. Sandro Caffi, Dr. Giampaolo Stopazzolo
Dip.to di Prevenzione: Dr. Gianferruccio Righetto, Dr.ssa Licia Sartori,
Massimo Bordoni (flussi di mortalità e invalidità civile)
Coordinamento Distretti: P.A. Corrado Pertile, Dr.ssa Cristina Ghiotto,
Dr.ssa Anna Scalzeri (flusso di assistenza territoriale)
UCG: Dr.ssa Oliveria Cordiano, Dr.ssa Rina Mirandola (flusso SDO)
Ufficio Piani di zona: Ing. Pierangelo Baggio, Ing. Luca Greselin (sito Web)
CED: Ing. Edoardo Zampese, P.Inf. Federico Thiella, P.I. Corrado Poscoliero
Ufficio Relazioni con il pubblico e Ufficio Formazione del Personale: Rosaria
Migliorini, Luigi Diquigiovanni, Stefania Piovini, Pino Pellegrini
Servizio Epidemiologico ULSS n° 4:
I.P. Giuseppe Borin - Dr.ssa Francesca Fedrizzi - A.S.V. Giulio Rigoni