Centro Di Biotecnologie
QUALE INFORMAZIONE SCIENTIFICA PER IL
MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE DI TUTTI?
PROGRAMMA
Venerdì 21 ottobre 2005
Moderatori
A. Pisacane · B. Buonanno
Attualità
Quale informazione scientifica per il miglioramento della salute di tutti?
14.30
Libertà e indipendenza: variabili primarie o secondarie della professione
medica?
M. Bobbio
14.50
E’ possibile un’informazione non condizionata?
L. De Fiore
15.10
Comunicazione e marketing: quale relazione fra aziende farmaceutiche e
medici?
D. Zacchetti
15.25
La visita dell’informatore scientifico
F. Dessì, M. Narducci
15.40
“No grazie pago io”
L. Grandori
15.50
Il futuro informatore del farmaco
F. Lupinacci
16.00
Discussione
Conclusioni
M. Bonati
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INDICE
Quale informazione scientifica per il miglioramento della salute di tutti?..................................... 4
Bibliografia ........................................................................................................................................ 5
Le parole sono come............................................................................................................................. 6
Competing interest ............................................................................................................................. 6
Da quando? ........................................................................................................................................ 7
Il conflitto è condizionante?............................................................................................................... 7
Quale impatto sull’editoria biomedica? ............................................................................................. 8
Quali soluzioni? ................................................................................................................................. 8
Principali siti Internet nei quali viene affrontato il problema del conflitto di interessi ..................... 8
Bibliografia ........................................................................................................................................ 9
E’ possibile un’informazione non condizionata? ............................................................................ 10
Fino a che punto siamo arrivati........................................................................................................ 10
I medici producono contenuti su commissione industriale.............................................................. 10
L’educazione continua in medicina è finalizzata ad interessi industriali......................................... 12
Le agenzie di pubbliche relazioni: opacità invece di trasparenza.................................................... 12
Le società scientifiche dipendono dalle industrie ............................................................................ 13
Una ragione ci sarà........................................................................................................................... 16
“Voglio guadagnare di più” ............................................................................................................. 16
“Non voglio fare la figura del fesso” ............................................................................................... 17
“Accetto i regali nel nome dei pazienti” .......................................................................................... 17
“La medicina non è una cosa sacra” ................................................................................................ 18
Dai motivi individuali alle ragioni di sistema.................................................................................. 19
Le informazioni artefatte sono più rapide da confezionare e semplici da usare .............................. 19
L’industria editoriale è molto vulnerabile........................................................................................ 20
La medicina è una merce e ciò che le sta intorno è marketing ........................................................ 20
La relazione tra governi, industria e cittadini è falsata dall’asimmetria informativa ...................... 21
Uscire dal labirinto? ......................................................................................................................... 22
Bibliografia ...................................................................................................................................... 23
Il Centro di Biotecnologie.................................................................................................................. 24
Il Centro di Documentazione Biomedica ......................................................................................... 24
Attività di informazione passiva ...................................................................................................... 24
Attività di informazione attiva ......................................................................................................... 25
Attività di formazione ...................................................................................................................... 25
Bibliografia ...................................................................................................................................... 26
-3-
QUALE INFORMAZIONE SCIENTIFICA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA
SALUTE DI TUTTI?
Uno dei requisiti per garantire il diritto alla salute è rappresentato dal ricevere il più efficace e sicuro
intervento (preventivo, diagnostico o terapeutico) disponibile. E’ questo l’interesse principale del
paziente che delega al medico quale garante della risposta al bisogno sottopostogli.
Sia il diritto alla salute, in termini di disponibilità e accesso ai servizi e di qualità dell’assistenza, che il
ruolo di advocacy del medico sono spesso negati o inevasi in molti contesti e realtà sviluppate con
disponibilità di risorse, così che le disuguaglianze tendono ad accentuarsi.
Nella realtà italiana in cui il Sistema Sanitario Nazionale è pubblico e ogni cittadino ha un medico “di
fiducia” (referente, tutore e garante degli interventi sanitari per il suo assistito nel contesto della
comunità: il medico/pediatra di famiglia) l’interesse primario alle cure del singolo non dovrebbe essere
influenzato da altri interessi e da potenziali conflitti di interesse di terzi. Nel rapporto medico paziente il
conflitto di interessi (conscio o inconscio) si pone quindi quando la decisione medica non soddisfa i
criteri della razionalità, dell’evidenza scientifica, dell’attualizzazione. In una società che soffre di
analfabetizzazione sanitaria sia l’aggiornamento medico continuo che l’educazione sanitaria del
cittadino rappresentano due interventi essenziali di Salute Pubblica non delegabili. Affinché il rapporto
medico-paziente si possa instaurare e condurre in modo partecipato, non di delega, ma di fiducia,
l’informazione sanitaria e la formazione medica non possono che essere indipendenti. Indipendenti non
solo (e non tanto) perché non prodotte o finanziate dal privato (per esempio dall’industria farmaceutica
o quella dei presidi sanitari), ma perché basate su criteri oggettivi e su una metodologia scientifica
riconosciuta. Questo terreno della informazione è ancora da creare nella pratica quotidiana, sebbene
iniziative (di minoranza) siano state intraprese anche in Italia.
E’ in questo contesto di riflessione che è nata l’idea della tavola rotonda con la finalità di dibattere se:
• l’informazione del medico debba essere solo passiva, delegata e quindi dipendente (Marco Bobbio);
• la produzione di informazione possa essere “incondizionata” (Luca De Fiore);
• le strategie commerciali possano essere“imparziali” (Daria Zacchetti);
• il medico è un complice passivo (anche inconsapevole) dell’industria (Mario Narducci, Franco Dessì).
Quali attitudini e suggerimenti dai soci di una Associazione che, prima tra le varie Società scientifiche
italiane e a tutt’oggi unica, si è data un Codice di comportamento nei confronti con l’industria
farmaceutica? Il dibattito è aperto. Anche dopo il Congresso sulle pagine di Quaderni acp.
(a cura della redazione di Quaderni acp – email: [email protected])
-4-
BIBLIOGRAFIA
1. Ministero della Salute. Manifesto sui principi etici dell’informazione scientifica sui farmaci.
Bollettino di Informazione sui Farmaci 2003;10:115.
2. De Fiore L. Etica e comunicazione biomedica. In: Diciamolo Chiaramente; a cura di De Castro
P, Guida S, Sagone BM. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2004.
3. Elliott C. Pharma goes to the Laundry: public relations and the business of medical education.
Hasting Center Report 2004; 34: 18-23 (review).
4. Gill J. Journals lack explicit policies for separating eds from ads. Nature 2005; 434: 549.
5. Ruff T, Haikal-Mukhtar H. Doctors, drugs, information and ethics: a neverending story. MJA
2005;183:73-74.
6. Steinbrook R. Wall Street and clinical trials. N Engl J Med 2005;353:10911093.
7. Topol EJ, Blumenthal D. Physicians and the investment industry. JAMA 2005; 293:2654-2657.
8. Vallance P. Developing an open relationship with the drug industry. Lancet 2005; 366:10621064.
9. Informatore Anonimo. La mala-ricetta: dieci geniali mosse del marketing farmaceutico. Fratelli
Frilli Editori Genova, 2000.
10. Bobbio M. Giuro di esercitare la medicina in libertà e indipendenza. Gli struzzi, Einaudi Editore,
Torino 2004.
11. Angell M. The Truth about the drug Companies: How they deceive us and what to do about it.
Random House, New York, 2004.
12. Kassirer JP. On the take: How America’s complicity with big business can endanger your
health. Oxford University Press, New York. 2005.
-5-
LE PAROLE SONO COME
clacson nel traffico, come il lampo di uccelli di passaggio, si lamentava John Malcolm Brinnin.
Figurarsi cosa avrebbe pensato oggi il poeta che “allevò” Dylan Thomas, sia a proposito delle parole,
sia degli uccelli di passo.
La moltiplicazione delle prime è stata esponenziale, perdendo spesso in valore e significati; dei secondi
si sono quasi perse le tracce.
Eppure, le parole sono il filo della trama della comunicazione e, se non ci s’intende sul loro senso, si è
davvero distanti dal comprendere l’altro e le cose.
Ben più che in passato si spendono parole, di questi tempi, su argomenti che riguardano la produzione,
la condivisione, la valutazione di conoscenza e informazione medico-scientifica.
Talvolta è l’attualità a motivare tale attenzione, in altri casi è l’esigenza di migliorare i modi in cui il
sapere (o ciò che si ritiene tale) viene condiviso.
Se il più delle volte la distanza tra chi scrive/legge o parla/ascolta è data dai condizionamenti culturali
ed economici di ciascuno, accade anche che non ci s’intenda a causa dei significati dei termini utilizzati,
equivocati o semplicemente mal scelti.
Questa è una delle ragioni che ci hanno suggerito di inaugurare questo spazio sulla rivista, che
dedicheremo ad espressioni più o meno alla moda, come conflitto di interessi, peer review, impact
factor, e-learning, authorship, editor/publisher e altre ancora. Accoglierà interventi di autori invitati ai
quali sono fornite indicazioni riguardo taglio e ampiezza dei contributi. Ciononostante, vorremmo che
lo stile di ogni articolo rispecchiasse il carattere del proprio autore.
“Parole-chiave” preparate da “esperti”, dunque. Consapevoli di correre un rischio, condividendo il
parere di chi sostiene che il leggere questo genere di articoli sia un po’ come “fare del sesso non
protetto”*.
Suvvia, non arrossite; sappiamo tutti che affidarsi al parere sintetico di un “esperto” è spesso più facile e
redditizio di approfondire su una moltitudine di fonti. Per … proteggervi, ecco alcuni consigli: valutate
comunque la credibilità dell’autore; considerate con attenzione i suoi argomenti; informatevi sul punto
di vista di altri autori sullo stesso argomento; se lo ritenete opportuno, scrivete all’autore tramite
Ricerca&Pratica chiedendo chiarimenti o sollecitando un confronto su alcuni dei temi considerati o, al
contrario, trascurati.
(LDF)
* Redelmeier DA, Shumak SL. Everything you always wanted to know about editorials (but were afraid to ask). CMAJ 2003; 169:
1323-5.
COMPETING INTEREST
Gli interessi in conflitto (il famoso piede in due staffe) convengono, ma bruciano. Tanto piace averli,
quanto disturba dichiararli. Così sono state coniate tante espressioni per definirli: i più utilizzano il
termine conflitto di interessi, altri interessi in competizione; Bernard distingue i conflitti di interesse (in
cui si instaura un rapporto di tipo economico), dal conflitto di obbligazione (in cui si instaura un debito
-6-
di riconoscenza)1, il direttore di Lancet, Richard Horton, preferisce adottare l’espressione duplice
impegno2. Sembra di assistere a esercizi linguistici per individuare l’espressione che sia meno
colpevolizzante e faccia meno male quando uno deve dichiarare pubblicamente i propri legami con
l’industria. Davis3 propone una distinzione tra conflitti attuali, potenziali e apparenti, sostenendo che
solo i primi sono davvero rilevanti. In termini generali, possiamo dire che si verifica un conflitto di
interessi “quando ci si trova in una condizione nella quale il giudizio professionale, riguardante un
interesse primario (la salute di un paziente o la veridicità dei risultati di una ricerca o l’oggettività della
presentazione di un’informazione), tende a essere indebitamente influenzato da un interesse secondario
(guadagno economico, vantaggio personale)”4-6. Questa definizione ribadisce il concetto che il conflitto
di interessi è una condizione, non un comportamento; non c’è bisogno che da questa decisione
condizionata si verifichino danni o lesioni ai pazienti. Anche il conflitto ininfluente sulle scelte può
comunque ridurre la credibilità e l’affidabilità delle valutazioni espresse7-10. Non esiste un livello soglia,
ma un continuum tra un potenziale conflitto, che per la sua modestia non interferisce con il proprio
giudizio, e un conflitto economicamente rilevate, che condiziona pesantemente l’operato del
professionista11.
DA QUANDO?
Nonostante Ippocrate avesse già paventato l’influenza dei soldi sull’indipendenza dei medici, è solo da
una ventina di anni12-15 che, con il consolidamento dell’industria farmaceutica, dei dispositivi medici e
delle attrezzature diagnostiche, si è sviluppato, soprattutto nel mondo anglosassone, il dibattito sul
conflitto di interessi. Nell’enciclopedia di bioetica il termine “conflitto di interessi” è stato introdotto
solo nell’edizione del 199416 con un testo di grande respiro di E. Haavi Morreim. Il Royal College of
Physicians nel 198617, l’American Medical Association18 e l’American College of Physicians19 nel 1990
e la Canadian Medical Association nel 199420 hanno assunto una posizione molto rigorosa per
regolamentare i rapporti tra i medici e le industrie farmaceutiche.
IL CONFLITTO È CONDIZIONANTE?
La letteratura sull’influenza del conflitto di interessi sulla pratica clinica non è molto vasta, ma
inquietante, perché viene sempre dimostrato come i medici non si rendano conto di assumere decisioni
condizionate dalla propaganda. Se non se ne rendono conto, non possono neanche modificare i loro
comportamenti. Nella ricerca di Orlowski21 sono state valutate le prescrizioni di alcuni farmaci prima e
dopo che un certo numero di medici era stato invitato a convegni in lussuosi alberghi. L’85% dei medici
ha dichiarato che la partecipazione ai convegni era stata del tutto ininfluente sulle sue abitudini
prescrittive e che le successive decisioni si erano basate esclusivamente su dati scientifici e sulle
necessità del paziente, trascurando del tutto l’eventuale effetto dell’attività promozionale. Il confronto
tra prima e dopo i convegni ha permesso di documentare che le prescrizioni di quei farmaci sono
aumentate di 3 volte.
-7-
QUALE IMPATTO SULL’EDITORIA BIOMEDICA?
Sia le riviste scientifiche prestigiose, sia i giornali inviati gratuitamente ai medici (throwaway journals,
nella dizione anglosassone) vivono della pubblicità e ne sono in qualche modo condizionati. È stato
recentemente sollevato il caso del direttore del British Journal of Psychiatry che riceveva un
finanziamento annuale di 2000 sterline per un programma educativo sostenuto da una industria
farmaceutica e che aveva accettato la pubblicazione di un articolo nel quale veniva dimostrata
l’efficacia di un farmaco prodotto proprio da quell’industria22.
QUALI SOLUZIONI?
Bisogna aver chiaro che l’aggiornamento deve essere indipendente, le regole devono essere condivise,
le irregolarità devono essere sanzionate e i conflitti di interessi vanno evitati o per lo meno resi espliciti.
Questa ultima proposta sembrerebbe superflua per la sua inconfutabile ragionevolezza, mentre in Italia
stenta ancora a concretizzarsi.
Il documento della FISM sulla dichiarazione di conflitto di interessi per gli oratori che intervengono in
corsi accreditati per le ECM (www.fism.it) rimane vago proprio sulle definizioni che devono essere
adottate23; ognuno potrà sentirsi libero di dichiarare (e nascondere) ciò che vuole. Recentemente si è
formato un gruppo di medici24 che ha deciso di attenersi a regole molto restrittive rifiutando ogni regalo
da parte delle industrie; chi è d’accordo può aderire. Il British Medical Journal, per merito del suo
direttore Richard Smith, è una delle riviste che più spesso si è battuta sul problema del conflitto di
interessi; ne è prova il numero monografico del 31 maggio 2003 sulla cui copertina compare un
banchetto al quale si servono con cupidigia medici con le sembianze di maiali, controllati dai
rappresentanti delle industrie farmaceutiche rappresentati da caimani. In basso, quasi a disturbare questa
scena di idilliaca alleanza, un paziente con le sembianze di una cavia aspetta mestamente che la flebo
finisca. È recentemente uscito in Italia un libro25 nel quale vengono ampiamente sviluppati gli aspetti
del conflitto di interesse dei medici,dei ricercatori, delle riviste scientifiche,dei giornalisti e delle società
scientifiche.
Marco Bobbio
Divisione Universitaria di Cardiologia - Azienda Osp. S.G. Battista, Torino
[email protected]
PRINCIPALI SITI INTERNET NEI QUALI VIENE AFFRONTATO IL PROBLEMA DEL
CONFLITTO DI INTERESSI
Healthy Skepticism - www.healthyskepticism.org
No free lunch - www.nofreelunch.org
Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze (GIMBE) - www.gimbe.org
Coordinamento per l’Integrità della Ricerca Biomedica (CIRB) - www.cirb.it
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BIBLIOGRAFIA
1. Bernat JL, Goldstein ML, Ringel SP.Conflicts of interest in neurology. Neurology 1998; 50: 32731.
2. Horton R. Conflicts of interest in clinical research: opprobrium of obsession? Lancet 1997; 349:
1112-3.
3. Davis M. Conflict of interest revisited. Business Profess Ethics J 1993; 12: 21-41.
4. Thompson DF. Understanding financial conflict of interest. N Engl J Med 1993; 329: 573-6.
5. Caufield T. Legal aspects of the physician-patient relationship. Considerations during health care
reform in Canada. Can Fam Phys 1997; 43: 2093-5.
6. Boyd KM, Higgs R, Pinching AJ. The new dictionary of medical ethics. London: BMJ Publishing
Group, 1997: 53-4.
7. Smith R. Conflict of interest and the BMJ. Br Med J 1994; 308: 4-5.
8. Cho M. Disclosing conflicts of interest. Lancet 1997; 350: 72-3.
9. Lemmens T, Singer PA. Bioethics for clinicians: 17. Conflict of interest in research, education and
patient care. Can Med Ass J 1998; 159: 960-5.
10. Caufield T. Legal aspects of the physician-patient relationship. Considerations during health care
reform in Canada. Can Fam Phys 1997; 43: 2093-5.
11. Jung BC. Standards for scientific behaviour and research integrity. JAMA 1998; 279: 1067.
12. Editorial. Opren [sic] scandal. Lancet 1983; 1: 219-20.
13. Rawlins MD. Doctors and the drug markers. Lancet 1984; 2: 276-8.
14. Smith R. Doctors and the drug industry: too close for comfort. Br Med J 1986; 293: 905-6.
15. Golfinger SE. A matter of influence. N Engl J Med 1987; 316; 1408-9.
16. Encyclopedia of Bioethics. Reich WT (ed). New York: Simon and Schuster McMillan, 1994: 2876.
17. A report of the Royal College of Physicians. The relationship between physicians and the
pharmaceutical industry. J Royal Coll Phys London 1986; 20: 4-10.
18. Council of Ethical and Judicial Affairs of the American Medical Association. Gifts to physicians
from industry. JAMA 1991; 265: 501.
19. American College of Physicians. Physicians and the pharmaceutical industry. Ann Intern Med 1990;
112: 624-6.
20. Canadian Medical Association. Physicians and the pharmaceutical industry [position paper]. Can
Med Ass J 1994; 150: 256A-C.
21. Orlowki JP, Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing
patterns. Chest 1992; 102: 270-3.
22. Just how tainted has medicine become? Lancet 2002; 359: 1167.
23. Bobbio M. Conflitti di interesse. Come nascondersi dietro a un dito. Dialogo sui Farmaci 2004: in
stampa.
24. No grazie, pago io! Quaderni ACP 2004; 11: 173. www.acp.it
25. Bobbio M. Giuro di esercitare la medicina in libertà e indipendenza. Torino: Einaudi, 2004.
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E’ POSSIBILE UN’INFORMAZIONE NON CONDIZIONATA?
Esiste un genere di domande al quale si è portati a rispondere con il gesto di allargare le braccia, un
segno di impotenza e rassegnazione; sembra voler dire: “non saprei” oppure “non posso farci nulla”.
Acutamente, un noto geografo fa osservare che nel gesto le mani sono quasi sempre arcuate e i gomiti
flessi (Farinelli, 2003); è il mondo che vogliamo indicare aprendo le braccia, la complessità invincibile
di un territorio vasto e labirintico. Credo dunque che per rispondere ad una domanda del genere sia
necessario in primo luogo provare a delineare una fenomenologia del condizionamento; solo
conoscendo il labirinto e comprendendo perché molti in esso si sono smarriti potremmo forse aiutare
questi ultimi ad uscirne.
FINO A CHE PUNTO SIAMO ARRIVATI
I MEDICI PRODUCONO CONTENUTI SU COMMISSIONE INDUSTRIALE
I medici costano molto alle aziende farmaceutiche: per l’acquisto di materiale promozionale, venivano
investiti quasi 2 mila miliardi nel 1998 (ABACAM, cit. in Bobbio, 2004). Negli Stati Uniti, la spesa
pubblicitaria complessiva è di oltre 21 miliardi di dollari l’anno, di cui l’88 per cento riguarda
investimenti promozionali nei confronti dei medici (il restante 12 per cento è destinato al cosiddetto
direct-to-consumer advertising) (Kerber R, 2004): oltre 30 mila dollari l’anno spesi per ciascun medico
americano, vale a dire l’equivalente di una copertura assicurativa per due milioni di cittadini statunitensi
privi di assistenza sanitaria gratuita… (Kassirer, 2005).
Oltre a mostrarsi riconoscente con doni di vario genere e utilità, l’industria paga i medici, direttamente
o, più spesso, indirettamente. E’ brutto dirlo e ancora di più scriverlo, ma è così. Gran parte delle volte,
i compensi sono finalizzati ad incrementare le prescrizioni o a favorire la delibera per l’acquisto di
apparecchiature, anche se i medici sembrano convinti che le proprie scelte individuali non possano
essere influenzate (Avorn, Chren & Hartley, 1982; Steinman MA, Shlipak MG & McPhee SJ, 2001);
con sempre maggiore frequenza, però, i compensi sono elargiti direttamente in denaro a fronte della
produzione di informazioni volte a condizionare le scelte di altri operatori sanitari.
Uno dei momenti attraverso i quali le aziende hanno maggiore facilità per entrare in contatto con il
medico è durante lo svolgimento di riunioni serali che vedono la partecipazione di un numero variabile,
ma comunque non esteso, di clinici. Questi mini-meeting prevedono la conferenza di un “esperto” alla
quale segue una cena. Se organizzato da un’agenzia accreditata come provider dal programma nazionale
di educazione continua in medicina, un evento di questo genere può anche garantire ai partecipanti
l’acquisizione di crediti educativi. Per fare conoscere un nuovo prodotto nella fase di lancio sul
mercato, un’azienda arriva a prevedere lo svolgimento contemporaneo o in sequenza di decine di
incontri di questo tipo, in diverse città italiane. In questi casi, l’investimento si aggira tra i due e i tre
milioni di euro per una serie di meeting uguali.
- 10 -
Queste occasioni sono utili alle aziende per riconoscere compensi ai relatori ai quali è spesso richiesto
un impegno minimo, dal momento che il testo del loro intervento e le diapositive che lo accompagnano
sono solitamente preparate dalla agenzia di pubblicità incaricata del lancio del prodotto o dalla stessa
azienda. In certi casi anche queste occasioni possono produrre contenuti destinati a durare oltre il
momento della comunicazione orale, organizzati più o meno sistematicamente sottoforma di
supplementi a riviste o monografie.
Alcune industrie riconoscono un compenso ai medici che accettano di partecipare a sperimentazioni
cliniche, retribuzione che spesso è proporzionale al numero di pazienti arruolati. L’entità del compenso
è variabile: negli Stati Uniti, si aggira tra i 2 e i 4 mila dollari, a cui si aggiungono degli extra qualora lo
studio debba essere svolto durante la stagione estiva (Recruitment News, 2002). A maggior disturbo,
dunque, corrisponde maggiore generosità.
Le conoscenze sono dunque condizionate assai precocemente, alla fonte stessa; in fase di raccolta dei
dati finalizzati alla registrazione dei prodotti e al momento della loro presentazione ai medici, quando
quest’ultima avvenga. Eh sì, perché i problemi dell’insabbiamento dei dati non favorevoli che
scaturiscono dalle sperimentazioni cliniche sono noti (per una panoramica esauriente vedi, per esempio,
Bobbio, 2004). Non si può parlare neanche di letteratura grigia, ma di pagine nere della scienza
contemporanea. Le prese di posizione di alcuni direttori di riviste biomediche hanno innescato un
dibattito, limitato ma promettente: riviste autorevoli potrebbero decidere di accettare per la
pubblicazione solo lavori il cui disegno sia stato presentato e discusso preliminarmente tra gli autori e il
board scientifico del periodico stesso (Young & Horton, 2005).
Un altro fenomeno strano è emerso nelle passate stagioni: gli anni della evidence-based medicine hanno
stranamente coinciso con la riscoperta del caso clinico. Ma come, penserà qualcuno, nella ormai
proverbiale “piramide delle evidenze” il caso clinico non occupava un gradino alla base, dal valore tutto
sommato trascurabile? Nonostante le reali potenzialità di un case report intelligentemente redatto perché
ben osservato e interpretato (Jenicek, 2001), il fenomeno ha finalità strumentali. Dietro l’obiettivo di
delineare un panorama più articolato degli approcci possibili ad una sindrome o ad una patologia,
possono nascondersi obiettivi meno nobili. Per esempio, quello di elargire compensi ai medici che
accettino di partecipare ad una raccolta di case report, selezionando e descrivendo la storia di loro
pazienti, laddove si tratti di malati reali e non esistenti solo nell’immaginario del clinico. Può anche
accadere che alcuni di questi resoconti prospettino l’impiego di un determinato prodotto per indicazioni
non ufficialmente autorizzate, off-label. Le pubblicazioni che derivano da questi progetti possono essere
utilizzate per suggerire un uso dei medicinali diverso da quanto previsto dalle autorità regolatorie.
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L’EDUCAZIONE
CONTINUA
IN
MEDICINA
È
FINALIZZATA
AD
INTERESSI
INDUSTRIALI
Negli Stati Uniti, l’industria del settore sanitario spende miliardi di dollari per attività di continuing
medical education (Relman, 2001). Le risorse messe a disposizione dalle aziende sono gestite da
agenzie di comunicazione e da case editrici che si limitano ad eseguire le indicazioni ricevute dal
marketing industriale. Si tratta di un genere di collaborazione talmente consolidato da permettere la più
ingenua trasparenza; così presenta i propri servizi l’agenzia americana Hill & Knowlton (vedi riquadro).
Rapid-fire scientific discovery, the rise of health care consumerism, global brands,
complex stakeholder relationships, lightning-speed communications, and round-theclock news coverage: The constantly changing dynamics of today's global health care
market demand that contemporary public-relations approaches help solve future
health care business challenges.
http://www.hillandknowlton.com/index.php?section1=practices&section2=health/
Altri, come le agenzie del gruppo Thompson, si candidano a creare programmi educazionali che si
pongano l’obiettivo della pronta e consapevole accoglienza di un prodotto da parte del mercato.
The Gardiner-Caldwell Group understands the challenges of trying to ensure that all
aspects of a communications strategy are integrated to maximise awareness and
understanding of a product.
http://www.thomson.com/healthcare/healthcare_medical_education.jsp
Il programma nazionale di ECM del Ministero della salute ha di fatto importato in Italia il modello
statunitense, non curandosi delle critiche autorevoli ed incalzanti che hanno minato la credibilità del
sistema americano di ricertificazione (Cartabellotta A et al., 2003). Non a caso il programma di ECM è
stato accolto con favore dall’industria farmaceutica ed elettromedicale. Le regole prevedono la gratuità
dei corsi per gli operatori sanitari, così che la presenza di sponsor non solo è tollerata, ma è addirittura
incentivata. Inoltre, nonostante le evidenze di dubbia efficacia formativa degli eventi congressuali
(Mazmanian & Davis, 2002), la didattica residenziale – destinazione privilegiata dei finanziamenti
promozionali delle industrie – resta la modalità prevalentemente utilizzata. L’obbligatorietà del
conseguimento dei crediti mette le aziende in una posizione privilegiata rispetto al passato; oggi è il
medico che cerca l’industria per partecipare ad un evento accreditato, e non viceversa.
LE AGENZIE DI PUBBLICHE RELAZIONI: OPACITÀ INVECE DI TRASPARENZA
Nell’ultima settimana di aprile 2005, viene pubblicato sul JAMA un articolo che sembra ridimensionare
la relazione tra sovrappeso e disturbi cardiocircolatori (Flegal, 2005). Apriti cielo. Viene convocata una
- 12 -
conferenza stampa da una delle società scientifiche italiane nel settore delle malattie del metabolismo,
che affida il compito ad un’importante agenzia di pubbliche relazioni. L’incontro dura una mattina ed
avviene in una sede bella e prestigiosa, un antico palazzo milanese. Il buffet è raffinato e completo. Due
relatori, il presidente della Società e un esponente dell’Associazione nazionale medici cardiologi
ospedalieri, mettono energicamente in guardia sui contenuti dell’articolo. In chiusura, un giovane
ricercatore dell’azienda ospedaliera Sant’Orsola-Malpighi di Bologna espone i promettenti risultati
clinici di una nuova molecola pubblicati sul Lancet qualche settimana prima. Negli articoli usciti
l’indomani sui quotidiani nazionali i giornalisti non mancano di sottolineare i perduranti rischi del
soprappeso ed annunciano il lancio imminente del prodotto “per dimagrire”, ma dimenticano di citare
l’azienda farmaceutica promotrice dell’evento, il cui staff si era mostrato peraltro così cortese a Palazzo
Visconti.
Di eventi come questi ne vengono programmati con cadenza quotidiana: le agenzie di comunicazione
gestiscono i budget dei clienti farmaceutici ed elettromedicali che possono così non figurare in prima
persona nell’organizzazione di incontri, conferenze stampa e congressi, occasioni che favoriscono la
pubblicazione di articoli redazionali sulla stampa laica e professionale. Inoltre, le agenzie assolvono
spesso al ruolo di intermediazione economica tra le industrie e gli operatori sanitari, consentendo di
aggirare qualsiasi norma ne limiti i rapporti economici.
LE SOCIETÀ SCIENTIFICHE DIPENDONO DALLE INDUSTRIE
Nell’estate del 2003, Il Pensiero Scientifico Editore invitò l’ANMCO a curare la preparazione di
un’opera che facesse il punto sulle conoscenze fisiopatologiche e cliniche sullo scompenso cardiaco.
L’accordo non è stato perfezionato fino all’inizio del 2005 perché l’associazione non aveva mai
preparato un contratto con un editore che non contemplasse la prevendita di copie del libro ad uno
sponsor farmaceutico. E’ forse vero quanto scrive Kassirer a proposito della vulnerabilità delle società
cardiologiche dal punto di vista dei conflitti di interesse (Kassirer, 2005 vedi riquadro), ma purtroppo le
pressioni industriali non risparmiano alcuna disciplina.
“Cardiology is a perfect setup for financial conflicts of interest. Cardiologists deal with
life-threatening conditions that are amenable not only to preventive methods (with
drugs) but to emergent treatments with expensive drugs and technology, which in
turn are the focus of aggressive marketing efforts by industry. In addition,
cardiologists take care of millions of patients with these conditions every year, so the
market for the drugs they use is huge.”
Lo svolgimento dei congressi nazionali è reso possibile dai finanziamenti delle aziende che, oltre ad
acquistare lo spazio per l’allestimento di stand, offrono servizi sempre più articolati: viaggio e alloggio
per il comitato direttivo, per relatori ed ospiti di riguardo; breakfast, caffè di mezza mattina, lunch e
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cene sociali; serate danzanti ed eventi per gli accompagnatori. Ma non solo: servizi di babysitting e
l’ormai immancabile internet café. Se parliamo però di informazione condizionata, l’aspetto più
rilevante è la vendita delle sessioni scientifiche del congresso e l’inclusione nel programma dei
cosiddetti simposi satellite, la cui articolazione è decisa dagli sponsor che definiscono il panel dei
relatori e, molto spesso, collaborano alla stesura degli interventi e delle slide.
Quanto guadagna una società scientifica da queste sponsorizzazioni? In America, questi possono essere
i prezzi al congresso dell’American Association of Asthma, Allergy and Immunology: cena del board, $
10 mila; babysitting, $15 mila; internet café, $18 mila; accoglienza al Presidente, addirittura $75 mila.
Particolarmente grave sembra essere la cessione degli indirizzi dei partecipanti: $25 mila.
Anche in Italia, l’attenzione dei partecipanti ai congressi è venduta cara dagli organizzatori alle
industrie. Quasi tutti i congressi nazionali delle società scientifiche previsti nell’autunno 2005
prevedono simposi satellite. E’ interessante vedere come variano i prezzi a seconda delle discipline
(Tabella 1).
Tabella 1. Prezzi di vendita dei Simposi satellite a seconda della loro durata.
Durata del Simposio 15 minuti
30 minuti
60 minuti
90 minuti
di Non previsti
€ 27.000,00
€ 40.000,00
€ 54.000,00
Italiana
di Non previsti
€ 25.000,00
€ 35.000,00
€ 60.000,00
Italiana
di € 28.000,00
€ 40-45.000,00
€ 61.000,00
€ 75.000,00
Satellite
Società
Italiana
Medicina Interna
Società
Pediatria
Società
Cardiologia
Le società scientifiche sono spesso impegnate anche nella stesura di linee-guida. Di solito, la
metodologia utilizzata è quella del BOGSAT: a bunch of guys sat around a table (Jefferson, 2005). In
altre parole, la competenza conta di meno dell’amicizia con il presidente. La questione più impegnativa,
in questi casi, è la scelta del resort dove incontrarsi; per alcuni il castello nel Chianti sarà troppo umido,
per altri la maison de charme in Provenza risulterà decisamente fuori mano. La procedura seguita nella
definizione del panel dei partecipanti è comunque rigorosa: una volta sicuri di aver ricambiato cortesie e
attenzioni a suo tempo ricevute da colleghi, l’elenco dei partecipanti è bene sia sottoposto alla azienda
sponsor per opportuna approvazione ed eventuale integrazione. L’azienda patrocinante potrà essere una
o più di una; nel secondo caso si punterà a valorizzare una classe di prodotti piuttosto di una singola
molecola.
Il documento di indirizzo è spesso sottoposto già preparato ai partecipanti, talvolta fin dal venerdì sera,
prima di cena, quando il gruppo di esperti è ancora incompleto (chi ha sbagliato strada, chi è chiuso in
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camera perché non sa usare la card elettronica consegnata al posto della chiave…). Il sabato mattina si
svolgerà un sintetico confronto che chiuderà la sessione scientifica, così da consentire la fuga o il
dedicarsi ad attività più conviviali capaci di dare maggiori soddisfazioni. Eh sì, perché questo genere di
meeting lascia spesso l’amaro in bocca: a parte quello rimasto chiuso in camera perché non prendeva
nemmeno il cellulare, anche gli altri avranno motivo di essere scontenti: “perché l’altra volta si era
mangiato meglio”, “perché mi potevi dire che c’era anche lui che è un associato, che non venivo”,
“perché non sono potuto venire con chi avrei voluto perché la compagna di Alfani è amica di mia
moglie”…
Ma, ad essere infuriato, è soprattutto lo sponsor, dal momento che in casi come questi le indicazioni
finali non premiano mai una sola classe di farmaci o, tanto meno, un solo prodotto; ad esercitare la
massima influenza sui partecipanti è infatti lo sponsor mancato, l’azienda non presente, l’unica ancora
prudente nei finanziamenti perché ultima arrivata: per questa ragione, c’è qualcuno che vuole farsela
nemica? Informazioni condizionate anche in questo caso, dunque; ma dalle assenze almeno quanto dalle
presenze.
Non mancano ovviamente esempi preclari di metodologia più rigorosa. Ogni deroga alle procedure
scientificamente più accreditate è del resto giustificabile: “Because committee tipically consider a
formal evidence-based review of all possible evidence too tedious and expensive, they instead base
much of their analysis on the combined knowledge and wisdom of the members of the guideline
committee” (Kassirer, 2005, p. 108).
Uno dei possibili esiti della commercializzazione dell’associazionismo medico è la sua esplosione, non
per eccessi alimentari ma per bulimia consociativa. Esistono agenzie di pubbliche relazioni
specializzate nel dar vita a società mediche sempre nuove, solitamente emanazione di un’associazioneombrello preesistente. E’ così che da una società “genericamente” di ginecologia nasceranno quelle per
lo studio della contraccezione, della menopausa, della fertilità, e così via. Spesso, è il presidente uscente
della società-ombrello a dare vita ad una realtà associativa più piccola; conserva un ruolo da key
opinion leader (KOL) in piena regola e porta in dote alla neonata associazione i finanziamenti
riconducibili alla sua carismatica personalità. Nuova Società significa nuove linee-guida, nuovi
congressi, nuovi periodici, nuovi siti web e così via. E’ anche per questo che, in un’epoca di
sponsorizzazioni ingenti ma pur sempre non illimitate, le associazioni entrano in rotta di collisione l’una
con l’altra. Per emergere, fanno solitamente leva sul valore aggiunto (culturale?) che ciascuna può
garantire ai soci e ai partner commerciali. Come si propone sul proprio sito internet la Society of
Critical Care Medicine potremo leggerlo nel riquadro.
“Are you looking for a winning strategy to enhance patient care by making state of art
medical information avalaible to more critical care professionals? One that is consistent
with ethical guidelines concerning gifts to healthcare practitioners? Look no further,
the SCCM has a practical way to demonstrate your company about the patient it
serves” (SCCM Website/Ads and sponsorship opportunities).”
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Non perdere altro tempo, avvertono: basta essere pratici.
Come vedete, si è costretti a pescare esempi negli Stati Uniti perché qui in Italia queste cose non
accadono. Anzi, nel Bel Paese può capitare di sentirsi dire di no alla richiesta di uno spazio per esporre
libri e riviste in occasione del congresso di un’associazione culturale che riunisce dei medici specialisti.
Dei pediatri, per la precisione.
Ad ogni buon conto, anche oltreoceano non mancano iniziative ammirevoli come quella della American
Medical Association che, nel 2001, investì 645 mila dollari in una campagna volta a convincere i medici
a non accettare regali e a non scendere a compromessi con l’industria. Certo, 645 mila dollari non sono
pochi; infatti, li avevano tirati fuori Eli Lilly, Bayer, GlaxoSmithkline, AstraZeneca, Merck, Pfizer e
Wyeth.
UNA RAGIONE CI SARÀ
Perché così spesso gli operatori sanitari cedono alla tentazione di “ballare con i porcospini”? (Wager,
2003) Negli ultimi tempi, le ragioni di questi legami sono state studiate e discusse, anche se questo
dibattito non ha avuto esiti concreti. Ciò che sembra emergere, come sottolineato anche da Bobbio, tra
gli altri (Bobbio, 2004, pagg. 187 e segg.) è che in generale il medico si auto assolve per propri
eventuali comportamenti poco corretti, considerandoli ininfluenti ai fini dell’appropriatezza della
assistenza sanitaria da lui prestata.
“VOGLIO GUADAGNARE DI PIÙ”
Gran parte dei medici non ha un reddito particolarmente elevato. Molti tra quanti hanno scelto questo
mestiere si sarebbero aspettati di vedersi riconosciuto un maggior guadagno ma soprattutto un diverso
prestigio sociale, proprio a causa della professione esercitata. Tra gli operatori più giovani
l’insoddisfazione non è di certo inferiore ai colleghi più anziani: difficoltà a trovare un lavoro retribuito
anche dopo anni di studio e di ricerca, ostacoli nel progredire di carriera. Alcuni vedono in questo il
motivo della diffusa, pronta disponibilità del medico ad accettare le lusinghe dell’industria; cedere a
queste tentazioni è uno dei punti di partenza dai quali si innesca il meccanismo che porta ad un sempre
più diffuso condizionamento dell’informazione. Da medici più vulnerabili nascono ghost writer più
accomodanti o, in alcuni casi, medici più disponibili a regalare la propria firma a testi scritti da altri.
Dunque, una diversa gratificazione economica potrebbe forse proteggere il medico, inducendolo a
declinare le offerte di favori e denaro. Se così fosse, però, sarebbero i medici più coscienziosi, quelli
che si rifiutano di visitare “più di 25 malati al giorno” (Kassirer, 2005) ad essere più esposti alle
seduzioni commerciali. Ciò che si osserva invece negli Stati Uniti (ancora a quella realtà ci si riferisce
per mancanza di dati italiani…) è che la riluttanza a far proprio l’attuale, prevalente modo di vivere da
medico è maggiore in quei giovani che, una volta formati nei campus delle Ivy Medical School, si
sforzano di interpretare la professione in maniera eticamente corretta. La necessità economica sembra
dunque essere un fattore meno importante rispetto all’aspirare all’avere garantiti quei benefit di
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contorno capaci di restituire alla professione prestigio e rispettabilità sociale; di cosa parliamo? Viaggi,
visibilità su pubblicazioni e ai congressi, dono di attrezzature cliniche, copertura di spese segretariali e
così via.
“NON VOGLIO FARE LA FIGURA DEL FESSO”
Come si è detto, al medico è chiesto assai di frequente di produrre contenuti; non solo di articoli o
monografie. Assai più spesso si tratta di rapporti o documentazione di lavori eseguiti, ma non per
questo si tratta di impegni di scarso rilievo. Nel ricevere l’invito ad intervenire ad un congresso o a
preparare un case report da parte di un’azienda, c’è chi deciderà di accettare, ob torto collo, solo per
non fare la figura del fesso chiamandosi fuori dalla giostra sulla quale tutti sono saliti o ambiscono a
montare. Restare fuori dal giro, sottolineando la diversità dei propri comportamenti, può costar caro
anche per il progresso della carriera professionale. In maniera simile, si ci può trovare a dover derogare
dai propri principi morali anche nella stesura di una relazione per una pubblica istituzione, per esempio
per la direzione di un’azienda sanitaria. Anche al di fuori dell’ambito privato ci si imbatte in documenti
orientati ad ottenere il consenso dei cittadini elettori piuttosto che sulle evidenze della letteratura
scientifica.
“ACCETTO I REGALI NEL NOME DEI PAZIENTI”
Non è giusto dubitare della sincerità di chi si compiace delle elargizioni dell’industria perché esse sole
consentirebbero di veder garantiti ai cittadini dei servizi ai quali altrimenti dovrebbero rinunciare.
Anche in questo caso, se è l’industria a pagare lo stipendio alla segretaria del Professore, a beneficiarne
è l’utenza, non l’illustre luminare; se è l’azienda a sostenere il costo della borsa di studio dell’allievo
più promettente è lo sviluppo della ricerca clinica a trarne vantaggio; se le spese di viaggio in business
class, alloggio e iscrizione al congresso di Chicago del fidato assistente del dirigente medico sono a
carico dell’azienda che gestisce il servizio di lavanderia dell’azienda ospedaliera sarà il progresso delle
conoscenze a giovarsene. Anche in questo caso, si tratta di personaggi non estranei al processo di
generazione delle informazioni scientifiche: segretarie ed assistenti, giovani borsisti e ricercatori,
giocano spesso ruoli non secondari nella raccolta e sistematizzazione di conoscenze, nonché nella loro
riformulazione al pubblico, in maniera, ovviamente, non condizionata.
Un noto esperto in disturbi del metabolismo, Peter Libby, direttore della divisione di medicina
cardiovascolare del Brigham and Women’s Hospital di Boston, è direttore della newsletter Lipid Letter
e del website Lipids Online, nonché del periodico Lipid Management. Perché un nome così autorevole
decide di spendersi per pubblicazioni di questo genere, rese possibili solo dalle sponsorizzazioni delle
aziende farmaceutiche? Perché solo in questo modo è possibile far giungere alla fatidica “classe
medica” l’indifferibile messaggio educazionale riguardante la necessità di controllare i livelli di
colesterolemia, ha spiegato Libby (Kassirer, 2005); non negando i finanziamenti ricevuti e
mantenendosi equidistanti dagli sponsor (in altre parole, figurando nel libro paga di tutti), è possibile
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mantenere indipendenza, oggettività e integrità della propria reputazione di opinion leader nella
disciplina. Il ragionamento non fa una grinza; o no?
Nel nostro paese, queste cose non accadono o avvengono molto raramente. L’esito recente di
procedimenti giudiziari è del resto assai confortante, così come i commenti pubblicati sul Corriere del
Veneto il 6 settembre 2005, in esito al proscioglimento di oltre 40 medici della Provincia di Vicenza
sospettati di complicità con un’industria farmaceutica, che possiamo leggere nel riquadro.
Per il presidente regionale, il dottor Francesco Noce, è stato tutto un grosso malinteso.
“Prendo atto con soddisfazione dei primi proscioglimenti – afferma il medico –
d’altronde quando era scoppiato il bubbone avevo dichiarato che sarebbe finito tutto in
una bolla di sapone. E’ stato un malinteso: non si può mescolar il diavolo con l’acqua
santa. Adesso possiamo finalmente affermare che quella medica è una classe per
bene”. Il presidente regionale ci tiene poi a
precisare che “le case farmaceutiche, continui bersagli di polemiche, sono stati gli unici
istituti in questi anni che anno sovvenzionato la ricerca in Italia e che hanno donato
apparecchiature e strumentazioni agli ospedali, non dimentichiamocelo”.
“LA MEDICINA NON È UNA COSA SACRA”
Fare il medico può essere straordinariamente complicato; non solo devi essere capace di azzeccare il
perché si lamenta la persona talvolta sconosciuta che hai di fronte, ma devi pure riuscire a darle
sollievo. Non bastasse questo, può voler dire dover partecipare ad uno studio clinico in maniera
consapevole, nonostante nessuno ti abbia mai spiegato in cosa consiste e come funziona. Ancora, un
medico dovrebbe saperne interpretare i risultati, sebbene possa capitare siano stati assemblati da
qualcuno che ne sa ancora meno di lui. Ci si trova quotidianamente nella situazione di dove dare ad un
malato o ai suoi familiari elementi di conoscenza decisivi, utili per prendere decisioni che riguardano la
qualità o la durata stessa della loro esistenza.
E tutto ciò, o quasi, è messo continuamente in discussione (talvolta senza che ce ne sia il bisogno, a dire
il vero). Allora, come sapere se l’esame verso il quale è opportuno indirizzare il paziente dovrebbe
essere quello tradizionale o il più nuovo e colorato? Se la medicina innovativa è tale e davvero … “lava
più bianco”?
L’abbandonarsi ad una medicina dai contenuti condizionati può realmente essere una scelta
tranquillizzante. Una tregua, una bandiera bianca mostrata alla medicina della complessità. C’è chi
decide per noi, sia il KOL o, più prosaicamente, l’ISF. Sigle, peraltro, che mettono al riparo da noie
anche giuridiche. Seguire il flusso della corrente, praticando la “mainstream science” può diventare la
scelta della prudenza, non solo della comodità. L’opzione del “tengo famiglia”.
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DAI MOTIVI INDIVIDUALI ALLE RAGIONI DI SISTEMA
Le responsabilità del condizionamento dell’informazione ricadono però solo in parte sui singoli
operatori sanitari. Interessi diversi ma convergenti hanno contribuito a determinare un habitat
informativo in cui informazioni prevalentemente manipolate si impongono sulle conoscenze e queste
ultime sono comunque disturbate da un rumore di fondo che ne rende difficile la comprensione.
LE INFORMAZIONI ARTEFATTE SONO PIÙ RAPIDE DA CONFEZIONARE E SEMPLICI
DA USARE
Se suggerisci di ridurre i livelli di pressione arteriosa dei pazienti “il più possibile” perché più bassi
sono e meglio è, dai un messaggio estremamente facile da capire. Lo stesso se consigli di prescrivere
probiotici ad un bimbo in terapia antibiotica o a una signora con infezioni ricorrenti perché “tanto male
non fanno” ed è importante “aiutare l’organismo”. Allo stesso modo, il target dei livelli di colesterolo
sarà fissato sempre al ribasso, senza la noia di tener conto dei vari fattori di rischio la cui valutazione
combinata fa perdere un sacco di tempo.
Ecco: il tempo, anzi la sua mancanza sembra essere il nemico principale di chi produce informazioni e
di esse dovrebbe fruire. Se redigere una linea guida a partire dalle evidenze disponibili – da tutte,
beninteso – è un lusso per perdigiorno, anche preparare un articolo di scienza per un quotidiano o per un
sito web è un lusso per giovani ricchi di famiglia. Documentarsi in modo esauriente su un argomento,
sapendo di essere remunerati con un compenso di 100-150 euro è un’impresa per anime belle.
Sicuramente, al di là del condizionamento esistente, la fretta, l’approssimazione e la scarsa
gratificazione economica sono tra le ragioni di un’informazione inaccurata da parte della stampa laica.
Ma il tempo è soprattutto il nemico del medico che si documenta. Ormai perduta l’antica abitudine di
sfogliare “la” propria rivista preferita (alla quale si poteva addirittura essere abbonati), se si ha a portata
di mano un computer connesso alla rete (cosa rara, peraltro, Green & Ruff, 2005), si cerca su internet la
risposta ai propri dubbi. Per lo più, si usano due strumenti: PubMed e Google. Si usano male,
prescindendo per esempio dall’utilizzo di filtri o, per il motore di ricerca, da quelle accortezze che
permetterebbero di mirare meglio la ricerca e di fare più svelti (Al-Ubaydli, 2005). Sembrerebbe che
dopo 118 secondi il medico si stanchi di cercare (Ely et al., 1999); se ha trovato, bene; altrimenti
pazienza. Senza contare che il problema maggiore è quello di decidere quando essere soddisfatti di
quello che abbiamo trovato (Green & Ruff, 2005).
Le verità parziali o camuffate della comunicazione biomedica sono fatte su misura per il medico di
oggi, la cui principale fonte di informazione professionale è comunque il giornale quotidiano (Phillyps
et al., 1992). Entrambi presi per il naso – medico e paziente – diventano protagonisti più o meno
convinti di quella che è stata definita la “concierge medicine”, che prevede che le attenzioni di entrambi
si concentrino sui disturbi più improbabili e cervellotici. Il tutto all’insegna del “dolce” e del “naturale”,
comunque orientati dalle informazioni veicolate dai mass media. Gestita alla stregua di una portineria,
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all’insegna del “Prego, si accomodi”, l’attività del medico sembra premiare l’utente ma, in realtà, pone
al centro dell’attenzione non i bisogni di salute del malato, ma la domanda di consumi sanitari di
quest’ultimo, diversificata e crescente.
L’INDUSTRIA EDITORIALE È MOLTO VULNERABILE
Le pressioni volte a condizionare i contenuti medico-scientifici sono pesanti e diverse. Difficile, per le
case editrici, resistere alla tentazione. Tradizionalmente, l’editoria non è un mestiere ricco, a metà tra
l’industria e l’artigianato (vedi riquadro).
La scarsa familiarità con la lettura dipende in buona misura dalla relativa attenzione che il sistema
scolastico dedica all’insegnamento dell’uso intelligente di libri e riviste. Nel corso di laurea in medicina
e chirurgia, in alcune facoltà è sufficiente l’acquisto di una singola, ponderosa opera per sostenere
buona parte degli esami clinici degli ultimi anni di corso sebbene la quasi totalità dei trattati di medicina
sia obsoleta già al momento della pubblicazione (Diekelmann, 2003). Molti editori specializzati sono in
costante sofferenza finanziaria anche perché il ritorno degli investimenti quasi mai è a breve termine;
per esempio, il punto di pareggio per una rivista medica viene raggiunto non prima di 5-6 anni dopo il
lancio, salvo l’intervento di sponsorizzazioni da parte di società scientifiche, di enti o istituzioni. Allo
stesso modo, il break even point di una monografia non si raggiunge che dopo aver venduto il 60-70%
della prima tiratura. L’obiettivo costante è minimizzare il time to market, vale a dire la distanza tra la
formulazione del progetto e la vendita del prodotto: il mondo editoriale è quindi molto vulnerabile,
soprattutto in una fase d’instabilità culturale ed economica come l’attuale.
In Italia, il 40,2% delle case editrici ha tra 2 e 9 addetti, che lavorano per soddisfare
un pubblico che non cresce di numero: tra il 1997 ed il 2000, la spesa delle famiglie
italiane per acquisto di libri e di periodici è passata rispettivamente dal 17,6% al
15,1% e dal 19,6% al 17,8% del totale della spesa per l’acquisto di prodotti e servizi
della comunicazione, laddove quella per la telefonia è cresciuta dal 45,7 al 49,4%. Le
biblioteche di pubblica lettura ed universitarie non acquisiscono libri e periodici in
misura sufficiente per incoraggiare gli sforzi degli editori. Negli Stati Uniti, le 63
principali biblioteche mediche spendono ogni anno 9.435.780 dollari per l’acquisto di
monografie e 63.096.397 dollari per abbonamenti a periodici, al punto che per molte
university press nord-americane il mercato delle libraries è una fonte di ricavi
sufficiente a giustificare gli investimenti. In Italia, la vendita alle biblioteche
rappresenta l’1,7% del mercato librario, già di per sé abbastanza esiguo.
LA MEDICINA È UNA MERCE E CIÒ CHE LE STA INTORNO È MARKETING
L’etica del farsi carico dei pazienti è talvolta dimenticata; del resto, una medicina universitaria “in
vendita” (Angell, 2000) offre ai giovani modelli di tipo diverso. La valutazione critica del sapere viene
forse insegnata sistematicamente nelle facoltà universitarie? C’è da aggiungere che i metodi della
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evidence-based medicine sono per lo più presentati come procedure di una tale complessità da renderle
praticabile solo da una ristretta cerchia di iniziati. Il terreno è dunque perfettamente preparato per chi ha
l’obiettivo di far passare i contenuti finalizzati a proteggere i propri interessi non soltanto economici,
ma anche culturali e politici.
Se la salute, forse, ancora non lo è diventata, la medicina è già sicuramente una merce e tanto più se ne
consuma quanto più il “conflitto” lascia spazio alla “convergenza” degli interessi tra gli attori in campo:
comunità scientifica, amministratori pubblici, industria farmaceutica, elettromedicale ed editoriale.
LA
RELAZIONE
TRA
GOVERNI,
INDUSTRIA
E
CITTADINI
È
FALSATA
DALL’ASIMMETRIA INFORMATIVA
Come accade nella generalità dei mercati (Stiglitz, 2001), anche quello sanitario è condizionato in
maniera determinante dall’asimmetria informativa. Imperfezioni nella circolazione delle informazioni
sono immancabilmente presenti in economia: ciascuno di noi conosce “una” verità a seconda del ruolo
che svolge in un dato contesto. E’ evidente, per esempio, che l’acquirente di un’automobile non avrà
mai informazioni così complete sull’affidabilità del mezzo come quelle in possesso
della casa
produttrice; ribaltando lo scenario, il cittadino che intende sottoscrivere un’assicurazione molto
difficilmente garantirà all’agenzia assicurativa informazioni del tutto esaurienti e sincere.
Parlando di sanità, l’autorità governativa, il detentore di una concessione radiotelevisiva e il cittadino
conosceranno probabilmente tre verità diverse a proposito del rischio sanitario da inquinamento
elettromagnetico; questa asimmetria è simile a quella esistente tra i dirigenti di un’industria
farmaceutica ed il paziente a proposito degli effetti indesiderati di un farmaco di recente introduzione
sul mercato. Mentre per alcuni degli attori è importante che ci sia trasparenza nell’informazione, per
altri è l’opposto: la mancanza di chiarezza è funzionale al raggiungimento dei propri obiettivi.
Certamente, il pensiero corre alle drammatiche vicende che hanno portato al ritiro dal mercato di una
serie di prodotti farmaceutici assai utilizzati. Nonostante la vigilanza dei cittadini e delle loro
rappresentanze politiche, possa garantire una maggiore trasparenza, almeno nelle democrazie
occidentali, qualcosa di poco chiaro può accadere anche nel rapporto tra governati e governanti (vedi
riquadro).
Nelle stagioni che hanno preceduto l’invasione dell’Iraq nel 2003, le principali
riviste mediche internazionali hanno dato spazio ad un numero crescente di
articoli sul bioterrorismo. Una volta avviata l’operazione di esportazione della
democrazia, gli interventi su questo tema sono quasi scomparsi. Sebbene la
crescita della letteratura possa dipendere dall’attualità, qualcuno ha ipotizzato che
anche i più autorevoli periodici specialistici siano stati utilizzati per avallare la tesi
di chi riteneva l’Iraq una minaccia per l’occidente, perché detentore di armi
chimiche (Roberts I, 2003).
Numero di articoli sul bioterrorismo pubblicati nelle cinque grandi riviste per anno
1999
2000
2001
2
6
44
2002
2003
2004
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72
28
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USCIRE DAL LABIRINTO?
“Tu sei stato qualcuno e lo sarai di nuovo; sarai, non sosse il più grande economicamente, che non
conta nulla, il capo spirituale nel tuo ramo, se continuerai a tenerti fermo al principi che ti ha tratto in
alto dal gregge: cercare dappertutto la parola di verità, la parole di chi scrive come pensa, anche se
quella parola è diversa e opposta a quella di chi comanda, anche se è diversa dalla tua”.
Da una lettera di Luigi Einaudi al figlio Giulio
(in Ferrero, 2005)
Eravamo abituati a considerare con occhi diversi le influenze del sentimento o dell’appartenenza
politica da quelle di ordine economico. Le ragione del cuore e quelle del portafoglio, per intenderci.
Eppure, se vogliamo, tutta l’informazione, la produzione e la disseminazione delle conoscenze sono
condizionate. Sia le une, sia le altre possono portare a comportamenti sleali, che possono sostanziarsi
non solo nella divulgazione di dati o notizie false ma anche, se non più spesso, nella soppressione di
dati veri. Falsificazione per sottrazione di verità o per confondimento delle stesse. Nel loro percorso
dalle pagine di una rivista prestigiosa alla casa del lettore del quotidiano o dell’ascoltatore di
telegiornale, i contenuti sono vittima di quella “transmission loss” che alcuni giudicano una
conseguenza quasi inevitabile della postmodernità. Si tratta di un elemento che può rendere molto
difficile la valutazione critica delle informazioni.
Torniamo dunque alla domanda di partenza: è possibile un’informazione non manipolata? Forse sì.
Riconsiderando il percorso formativo degli operatori sanitari. La capacità di valutare consapevolmente
le conoscenze deve diventare un elemento portante del bagaglio intellettuale del giovane laureato, che
deve crescere professionalmente in un ambiente culturalmente creativo e libero da condizionamenti
commerciali.
Incentivando l’attività di ricerca clinica. Solo diventando loro stessi protagonisti di progetti di studio e
approfondimento, gli operatori potranno acquisire gli strumenti fondamentali per vigilare sulle
distorsioni che compromettono l’integrità delle conoscenze scientifiche.
Forzando le imprese ad agire in modo socialmente responsabile. Un insieme di riforme legislative ed
economiche del governo dell’impresa possono combattere i comportamenti irresponsabili di quest’
ultima, sostenendo l’operato di quei dirigenti che sinceramente già operano cercando di equilibrare gli
interessi degli azionisti con i diritti dei cittadini (Gallino, 2005).
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- 23 -
IL CENTRO DI BIOTECNOLOGIE
Il Centro di Biotecnologie svolge attività di Ricerca e
Formazione nei seguenti ambiti:
Sperimentazione Animale
Ipertermia Maligna
Trapianti Epatici o Cellulari
Documentazione Biomedica
CENTRO DI DOCUMENTAZIONE
BIOMEDICA
Il Centro di Documentazione Biomedica dell’A.O.
Cardarelli dal 1986 svolge attività di informazione scientifica rivolta agli operatori sanitari medici e
non medici dell’Azienda e di altre Strutture Sanitarie e ai pazienti/cittadini. E’ uno dei Centri della
Rete dei Servizi di Informazione e Documentazione sul farmaco promossa dall’Agenzia Italiana del
Farmaco del Ministero della Salute. Tra gli scopi del Centro di Documentazione c’è quello di
promuovere un continuo aggiornamento del personale sanitario, attraverso la consultazione della
letteratura scientifica mondiale. Il personale del Centro è specializzato nella consultazione via Internet
dei principali siti italiani e stranieri inerenti la ricerca bibliografica, la legislazione sanitaria, la
sperimentazione animale ed altro.
Le fonti a disposizione del Centro di Documentazione sono:
Medline: elaborato dalla National Library of Medicine, seleziona articoli pubblicati su circa
4000 riviste, dal 1966 ad oggi; fornisce l’abstract.
Idis System: seleziona articoli relativi a farmaci e farmacoterapia pubblicati su circa 200
riviste, dal 1985 ad oggi. Gli articoli completi sono disponibili su microfiche.
Micromedex: sistema computerizzato di informazione clinica articolato in più sistemi di
Informazione(Tossicologia-Farmacologia-Emergenza-Teratogenicità)
Ovid: motore di ricerca che consente di consultare on-line il pacchetto Europackage (Ovid
Meline, Evidence Based Medicine Reviews Cochrane e i fulltext di alcune riviste)
Riviste scientifiche italiane e straniere
Testi specialistici
ATTIVITÀ DI INFORMAZIONE PASSIVA
risposte a quesiti di carattere clinico-farmacologico;
ricerche bibliografiche su argomenti a richiesta;
reperimento dei fulltext
creazione di archivi bibliografici computerizzati;
aggiornamenti periodici per argomento e rivista
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Su richiesta dei singoli operatori vengono eseguite ricerche bibliografiche on-line; dalla ricerca
bibliografica si passa alla selezione degli abstracts di maggior interesse e al reperimento degli articoli
in fulltext.
ATTIVITÀ DI INFORMAZIONE ATTIVA
Il Centro ha come obiettivo anche quello di “informare”
l’utenza dell’Azienda, infatti si è fatto promotore di un
progetto di di informazione/educazione terapeutica che
prevede la realizzazione di materiale informativo su
alcune
patologie
e
l’organizzazione
di
riunioni/discussioni con gruppi di pazienti. Nel periodo
2001-2005 sono stati realizzati i seguenti leaflets:
sull’Ipertermia Maligna, sulla Broncopneumopatia
Cronica Ostruttiva, sul Trapianto di Cellule Staminali,
sulle Stomie, sull’Ipertensione, sulla sordità, mal di schiena, droghe da sballo, talassemia.
ATTIVITÀ DI FORMAZIONE
Corsi sull’uso delle banche dati, recupero della letteratura, valutazione degli studi pubblicati.
Cooperazione Italo-Tunisina: il programma di cooperazione prevede una collaborazione
scientifica e tecnologica tra il personale del Cardarelli ed il personale del Charles Nicolle di
Tunisi in modo da favorire la valorizzazione delle risorse umane, a sostegno del processo di
integrazione europeo.
Seminari teorico-pratici sulla documentazione e informazione sui farmaci per gli studenti della
Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera. Questa attività di formazione, che ormai
dura da più di 10 anni, ha sempre mirato ad un utilizzo pratico delle risorse del Centro a partire
dalle banche dati per realizzare dossier su farmaci e patologie fino alla realizzazione di
materiale informativo destinato al paziente.
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BIBLIOGRAFIA
A cura di Daniela Scala e Barbara Andria
[email protected]
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Centro di Documentazione Biomedica
Centro di Biotecnologie Pad. Y – A.O.R.N. “A.Cardarelli”
Via Cardarelli n.9 – 80131 Napoli
Tel./fax 0817473433-2037-2158
Email: [email protected]
www.ospedalecadarelli.it
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