GIORNATEINTERINTER- REGIONALI
GIORNATE
REGIONALI
Lombardia-Veneto-Emilia-Romagna-Trentino Alto
Adige-Friuli Venezia Giulia-Marche-AbruzzoPiemonte-Valle D’Aosta
Mantova 27-28 settembre 2002
RACCOMANDAZIONI DI PRATICA CLINICA
IN OSTETRICIA
TOCOLISI
M. Luerti
DMI – U.O. di Ostetricia e Ginecologia 1
A.O. della Provincia di Lodi
MANAGEMENT DEL PARTO PRETERMINE
IDENTIFICARE LE PAZIENTI A RISCHIO
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Iperidratazione
Antiossidanti
Antibiotici
Ridurre attività lavorativa
Ridurre il lavoro domiciliare
Ridurre il fumo
Ridurre lo stress
Ridurre viaggi e spostamenti
Ridurre/Evitare attività sessuale
Riposo a letto
Evitare climi caldo umidi
Migliorare la nutrizione(+ pesce di mare)
MANAGEMENT DEL PARTO PRETERMINE
Markers:




Estriolo salivare
Livelli di FFN
HUAM
Valutazione ecografica TV del
collo
 Elettromiografia uterina
 Collascopia
PREVENZIONE
§ Tocolisi orale?
ß-mimetici
Ritodrina 1x4-6
Isossisuprina 30mgx2
Terbutalina 1x3
Salbutamolo 1x3
TOCOLISI
DESENSITIZATION
• Dose più bassa per il tempo più breve
• Alternanza
• Associazione
VIENE ROUTINARIAMENTE UTILIZZATA LA
PROFILASSI DEL PARTO PRETERMINE NEI CASI A
RISCHIO CON  MIMETICI PER OS?
SI' con RITODRINA
SI' con ISOSSISUPRINA
SI' con ISOSSISUPRINA e RITODRINA
SI' con RITODRINA e SALBUTAMOLO
NO
31%
39%
2%
13%
15%
Regione Lombardia
Consumo di betamimetici orali nel 2001
Isossisuprina retard 20 compresse da 30 mg
n. confezioni
54.864
7.5%
548.640/7.280.000 giorni (13 sett x  80.000 gravidanze)=
Ritodrina 20 compresse da 10 mg
n. confezioni
23.726
3.3%
237.260/7.280.000 giorni=
 10% DELLE GRAVIDE LOMBARDE
ASSUMONO ß-MIMETICI ORALI PER
GRAN PARTE DELLA GRAVIDANZA O
 TUTTE PER ALMENO UNA SETTIMANA
DIAGNOSI DI TRAVAGLIO PRETERMINE
• 4 contrazioni in 20’ o 8 in 60’ se:
– Dilatazione  2 cm o raccorciamento  80% del
collo
– Modificazioni progressive del collo
• 5 o 6 contrazioni in 60’ dolorose o con modificazioni del
collo
• Contrazioni uterine regolari di 30-60’’ di durata, almeno 1
ogni 10 minuti, clinicamente giudicate come minaccia di
parto prematuro
• 4 contrazioni in 30’  30’’ se:
– Dilatazione 0-3 cm (nullipare) o 1-3 cm (multipare)
– Raccorciamento  50%
DIAGNOSI DI TRAVAGLIO PRETERMINE
• OLTRE IL 50% DELLE DONNE DEI
GRUPPI PLACEBO CESSA
SPONTANEAMENTE DI
TRAVAGLIARE
• SOLO IL 20% DELLE DONNE
RAPPRESENTANO RAGIONEVOLI
CANDIDATE ALLA TERAPIA
TOCOLITICA
Regione Lombardia
Ricoveri per minaccia di parto prematuro 1996-1998
N. RICOVERI
N. CASI
Percentuale parti prematuri
Ricoveri/parti
13.799
12.605
5,7%
13.799/238.236 (5.8%)
range da 14/2445 (0.6%) a 192/503 (38%)
TEMPI DI DEGENZA
1 giorno
> 1 giorno
Degenza media
2.994
9.702
6.16
TOCOLISI ACUTA- METODI
• Carico idrico
• Etanolo
• ß-Mimetici
–Ritodrina
–Isossisuprina
–Terbutalina
–Salbutamolo
• Solfato di Mg
• Inibitori PG
–Indometacina
–Sulindac
–Nimesulide
• Ca antagonisti
–Nifedipina
–Nicardipina
• Nitroglicerina
• Atosiban
ß-MIMETICI
POTENZIALI COMPLICANZE
Materne
Fetali/neonatali
Cardiovascolari
Edema polmonare
Insufficienza cardiaca
Aritmia
Ischemia miocardica
Ipotensione
Metaboliche
Iperglicemia
Ipokaliemia
Iperinsulinemia
Iperlattacidemia
Ipocalcemia
Ipomagnesiemia
Chetoacidosi
Altre
Distiroidismo
Epatite
Agranulocitosi
Eritema multiforme
Vasculite cutanea
Anemia emolitica
Cardiache
Tachicardia
Bradicardia
Aritmia
Vasodilatazione
Ischemia
Scompenso
Metaboliche
Iperglicemia
Ipoglicemia
Iperinsulinemia
Ipocalcemia
Iperbilirubinemia
Ipercolesterolemia
EDEMA POLMONARE E RITODRINA
• L’esatta incidenza dell’edema polmonare
indotto dai betamimetici è controversa, con
range da 0.01 a 9%
• Oltre 130 casi sono riportati in letteratura
• 25 casi di morte materna sono segnalati
SOLFATO DI MAGNESIO
POTENZIALI COMPLICANZE
Materne
Cardiovascolari
Edema polmonare
Depressione respiratoria
Aritmia
Ischemia subendocardica
Ipotensione
Diuresi osmotica
Altre
Alterazione della coagulazione
Nausea/vomito
Ileo paralitico
Metaboliche
Iperkalemia
Ipocalcemia
Iperfosfatemia
Ipotermia
Neurologiche
Paralisi muscolare profonda
Letargia
Disfagia
Tetania
Fetali/neonatali
Ipermagnesemia
Tachicardia
Bradicardia
Aritmia
Ipotonia
Ileo da meconio
Ipotensione profonda
INIBITORI DELLE PG
POTENZIALI COMPLICANZE
Materne
Fetali/neonatali
Epatite
Oligoidramnios
Disfunzione renale
Chiusura del dotto arterioso
Sanguinamento gastrointestinale
Idrope fetale
Alterazione della coagulazione
Ipertensione polmonare
Riduzione difese immunitarie
Oliguria
Antipiresi
Disfunzione renale
Riduzione piastrine
Enterocolite necrotizzante
Perforazione intestinale
Solo prima della 32° settimana
CALCIO-ANTAGONISTI
POTENZIALI COMPLICANZE
Materne
alterata conduzione cardiaca
vasodilatazione cutanea
epatite iatrogena
ritenzione di liquidi
ipoglicemia
ipotensione
tachicardia
Fetali/neonatali
tachicardia
alterato flusso ematico
utero-placentare
ATOSIBAN
Meccanismo d’azione
Antagonista competitivo dei recettori
dell’ossitocina.
Il blocco di questi recettori inibisce
l’afflusso di ioni calcio all’interno della
miocellula uterina con conseguente
blocco della contrazione uterina.
TOCOLYTIC EFFICACY AND TOLERABILITY
OUTCOME OF THE CAP-001 STUDIES: ODDS RATIO
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 118: 133-142
CAP-001
EFFICACIA ERisultati
TOLLERABILITA’
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 118: 133-142
EFFETTI COLLATERALI
MATERNI
EFFETTI COLLATERALI
FETO NEONATALI
TOCOLISI ACUTA
•
•
•
•
•
•
ASSOCIAZIONE
ALTERNANZA
Mg solfato + ß-Mimetici
Mg solfato + nifedipina
ß-Mimetici + nifedipina
ß-Mimetici + indometacina
Mg solfato + indometacina
Atosiban + nimesulide
In caso di fallimento,
l’uso di un agente
alternativo può essere
vantaggioso sia in
termini di efficacia
che di sicurezza
Dati contraddittori
sui rischi
TOCOLISI ORALE DI MANTENIMENTO
La terapia orale prolungata di
mantenimento con ß-mimetici si è
dimostrata non essere efficace:
• nel ridurre l’incidenza di parto pretermine
• nell’aumentare l’intervallo al parto
L’uso a lungo termine dei
tocolitici non è giustificabile
TOCOLISI ACUTA
•La maggior parte dei tocolitici sono efficaci
per bloccare il travaglio per 48-72 ore.
Nessuno si è dimostrato in grado di ridurre
l’incidenza di parti pretermine
•Ad epoche gestazionali molto precoci, il
prolungamento della gravidanza anche per
pochi giorni può migliorare la sopravvivenza
neonatale, che prima della 26° settimana
aumenta del 3% al giorno
TOCOLISI ACUTA
Finalità
somministrare steroidi allo scopo di
stimolare la maturazione polmonare del feto e
migliorare la prognosi neonatale
trasferire la madre in un centro attrezzato
per le cure intensive neonatali
consentire un ulteriore maturazione fetale
nel grembo materno
TOCOLISI ACUTA
Criteri di esclusione
Diabete
Ipertiroidismo
Cardiopatie
PIH grave
Eclampsia
IUGR
Distacco di placenta
Hydramnios
Chorioamnionite
Dilatazione cervicale
> 3 cm
Placenta previa?
PROM?
TOCOLISI ACUTA
RACCOMANDAZIONI
§ Non oltre 18-48 ore
§ Mai prima di 20 e dopo 33 settimane
§ Uso selettivo
§ Pericolosi effetti collaterali potenziali
§ Il rapporto rischio/beneficio sia per la madre
che per il feto deve essere costantemente
rivalutato con uno stretto monitoraggio
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE