Accreditation Canada
Report della
visita di accreditamento per la
Certificazione di Eccellenza
del Gruppo Data Medica
ACCREDITATION CANADA
AGRÉMENT CANADA
Driving Quality Health Services
Force motrice de la qualité des services de santé
Qmentum International
Premessa
Gruppo di Data Medica (nel seguito “l'organizzazione”) partecipa al programma di accreditamento Qmentum
International di Accreditation Canada. Nell'ambito di tale processo continuo di miglioramento della qualità, è
stata condotta una visita in loco da cui sono scaturite informazioni che, assieme ai dati forniti
dall'organizzazione, sono state utilizzate al fine di redigere il presente Report sulla Visita di Accreditamento.
I risultati dell'accreditamento si basano sulle informazioni fornite dall'organizzazione. Accreditation Canada fa
assegnamento sull'accuratezza di tali informazioni allo scopo di programmare e condurre la visita in loco e di
produrre il Report sulla Visita di Accreditamento.
Riservatezza
Il presente report è riservato ed è fornito da Accreditation Canada soltanto all'organizzazione oggetto della visita
di accreditamento. Accreditation Canada non rilascia il report a nessun altro ente o soggetto.
Nell'interesse della trasparenza e ai fini della responsabilizzazione di tutti gli attori coinvolti, Accreditation
Canada incoraggia l'organizzazione a diffondere il presente Report sulla Visita di Accreditamento al personale, ai
membri del consiglio di direzione, ai pazienti, alla comunità locale e ad altri portatori di interessi.
E' severamente vietato apportare qualsiasi modifica al presente Report sulla Visita di Accreditamento in quanto
ne risulterebbe compromessa l'integrità del processo di accreditamento stesso.
III
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Messaggio dei Direttori Generali di Accreditation Canada e di
Accreditation Canada International
A nome di Accreditation Canada e di Accreditation Canada International, desideriamo complimentarci con
Gruppo Data Medica per la vostra adesione al programma di accreditamento Qmentum International. Speriamo la
troviate un'esperienza interessante e istruttiva, in grado di offrirvi informazioni preziose da utilizzare allo scopo
di programmare le vostre iniziative per la qualità e per la sicurezza.
Il presente Report sulla Visita di Accreditamento illustra la decisione sul vostro status di accreditamento,
corroborata dai risultati finali della recente visita in loco. Vi invitiamo a utilizzare le informazioni contenute nel
report e nella vostra Quality Performance Roadmap al fine di indirizzare le vostre attività per il miglioramento
continuo della qualità.
Il vostro International Account Manager è a disposizione per rispondere a eventuali domande o per offrirvi
assistenza in caso di necessità.
Desideriamo ringraziarvi per la vostra leadership e per la dimostrazione del vostro impegno costante nei confronti
della qualità avendo integrato il percorso dell'accreditamento di eccellenza nel vostro programma di
miglioramento. Saremo lieti di recepire il vostro parere su come proseguire nell'opera di consolidamento del
programma di accreditamento in modo da garantirne la rilevanza e la pertinenza per la vostra organizzazione e
per i servizi da essa erogati.
L'occasione ci è gradita per porgere cordiali saluti.
Wendy Nicklin
Presidente e Direttore Generale
Accreditation Canada
Sébastien Audette
Direttore Generale
Accreditation Canada International
IV
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Indice
Introduzione
1
1.0 Riepilogo Generale
2
1.1 Decisione sullo Status di Accreditamento
2
1.2 Informazioni sulla Visita in Loco
3
1.3 Panoramica per Set di Standard
4
1.4 Panoramica per Pratiche Organizzative Obbligatorie
14
1.5 Panoramica per Dimensioni della Qualità
17
1.6 Sintesi delle Osservazioni del Team di Valutatori
21
2.Panoramica dei Risultati al Livello Oro
23
2.1 Panoramica per Pratiche Organizzative Obbligatorie
23
2.2 Panoramica per Set di Standard
26
3.Panoramica dei Risultati al Livello Platino
28
3.1 Panoramica per Pratiche Organizzative Obbligatorie
28
3.2 Panoramica per Set di Standard
31
4.Panoramica dei Risultati al Livello Diamante
34
4.1 Panoramica per Pratiche Organizzative Obbligatorie
34
4.2 Panoramica per Set di Standard
35
5.Commenti dei Valutatori per Processi Prioritari
38
5.1 Commenti sugli Standard a Livello di Sistema Aziendale
38
5.2 Commenti sugli Standard di Eccellenza dei Servizi
50
5.2.1 Prevenzione e Controllo delle Infezioni
50
5.2.2 La Gestione dei farmaci
52
5.2.3 Diagnostica per Immagini
54
5.2.4 Reparti Operatori
56
5.2.5 Servizi Ambulatoriali
57
5.2.6 Servizi di Area Chirurgica
60
5.2.7 Servizi di Riabilitazione
61
5.2.8 Servizi ematici e di laboratorio
64
5.2.9 Servizi per laboratori biomedicali
66
6.Risultati degli Strumenti
67
6.1 Strumento AHRQ sulla Cultura della Sicurezza del Paziente
67
Passi Successivi
68
Allegato A: Linee Guida per il Conferimento dell'Accreditamento Internazionale Qmentum
69
V
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Introduzione
L'accreditamento di eccellenza rappresenta una pietra miliare nel percorso del miglioramento continuo della
qualità e delle iniziative volte a garantire la sicurezza del paziente, in quanto consente alle organizzazioni
sanitarie di valutare sistematicamente i propri servizi e di migliorarli uniformemente nel tempo.
Il Programma di Accreditamento Qmentum International mette a disposizione delle organizzazioni un processo per
la valutazione, il monitoraggio e il miglioramento delle proprie performance su base continuativa. Le
organizzazioni che si affacciano per la prima volta sul mondo dell'accreditamento hanno l'opzione di sottoporsi a
una Valutazione sullo Stato dell'Arte al loro ingresso nel programma Qmentum International. Le organizzazioni
iniziano il loro percorso verso l'accreditamento completando un'autovalutazione in cui valutano la propria
conformità con gli standard di Qmentum International. L'autovalutazione è seguita da una visita in loco condotta
da un team di valutatori che fornisce una valutazione esterna e una validazione ad opera di professionisti
sanitari, consentendo così alle organizzazioni di migliorare ulteriormente la qualità dei loro servizi grazie ai
consigli, alla guida e all'esperienza dei valutatori esterni. Una volta ultimata la visita in loco, le organizzazioni
ricevono un report con le raccomandazioni e la decisione sullo stato di accreditamento. Le organizzazioni
adottano le raccomandazioni contenute nel report e proseguono nel loro percorso di miglioramento continuo della
qualità dei servizi erogati.
1
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
1.Riepilogo Generale
Gruppo di Data Medica (nel seguito “l'organizzazione”) partecipa al programma di accreditamento Qmentum
International di Accreditation Canada. Accreditation Canada è un'organizzazione indipendente senza fini di lucro
che definisce una serie di standard di qualità e di sicurezza in sanità e che accredita le organizzazioni sanitarie di
tutto il mondo.
Nell'ambito del programma di accreditamento Qmentum International, Gruppo di Data Medica si è sottoposta a un
rigoroso processo di valutazione. A seguito di un'autovalutazione globale, un team di valutatori esterni composto
da professionisti sanitari ha condotto una visita in loco, nel corso della quale sono stati valutati la leadership, il
governo, i servizi clinici e le prestazioni erogate a fronte dei requisiti di qualità e di sicurezza di Accreditation
Canada. Questi requisiti comprendono gli standard di eccellenza e le pratiche obbligatorie in materia di sicurezza
atte a ridurre i danni potenziali. I risultati di tutte queste componenti sono contenuti nel presente report e sono
stati vagliati ai fini della decisione sullo status di accreditamento. Si rimanda all'Allegato A per quanto concerne
le Linee Guida per il Conferimento dell'Accreditamento.
Il presente report illustra i risultati conseguiti a tutt'oggi e viene fornito come guida affinché l'organizzazione
seguiti a far propri i principi dell'accreditamento e del miglioramento della qualità inserendoli a pieno titolo nei
suoi programmi, politiche e pratiche organizzative.
Gruppo di Data Medica è da elogiare per il suo impegno volto a servirsi dell'accreditamento per migliorare la
qualità e la sicurezza dei servizi da essa erogati ai suoi pazienti e alla comunità locale.
1.1 Decisione sullo Status di Accreditamento
La decisione sullo status di accreditamento di Gruppo di Data Medica è:
Accreditamento "Diamante"
Il miglioramento della qualità è un viaggio continuo. Gruppo di Data Medica merita un encomio per i suoi sforzi
tesi a raggiungere la qualità tramite il monitoraggio degli esiti e l'utilizzo delle evidenze e delle migliori pratiche
per migliorare i servizi. Si incoraggia l'organizzazione a portare avanti le sue iniziative per il miglioramento della
qualità.
2
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
1.2 Informazioni sulla Visita in Loco
Date della Visita in Loco
22 settembre 2014 - 26 settembre 2014
Sedi
Durante la visita in loco sono state valutate le seguenti sedi di erogazione delle prestazioni.
•
•
•
•
•
CEMES
Data Medica Chioggia
Data Medica Padova
Euganea Medica
Poliambulatorio Euganea Medica
Standard
Durante la visita in loco sono stati utilizzati i seguenti set di standard al fine di valutare i programmi e i
servizi dell'organizzazione.
Processi applicabili all'intero del sistema
• Prevenzione e Controllo delle Infezioni
• La Gestione dei farmaci
• Leadership
• Governance
Erogazione diretta di cura
• Servizi ematici e di laboratorio
• Reparti Operatori
• Servizi di Area Chirurgica
• Servizi per laboratori biomedicali
• Diagnostica per Immagini
• Riprocessazione e Sterilizzazione dei Dispositivi Medici Riutilizzabili
• Servizi Ambulatoriali
• Servizi di Riabilitazione
Strumenti
L'organizzazione ha completato il seguente strumento:
• Sondaggio sulla cultura della sicurezza del paziente nell'ambito di uno studio medico
3
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
1.3 Panoramica per Set di Standard
Gli standard di Qmentum International individuano politiche e pratiche che contribuiscono a gestire
l'assistenza erogata secondo criteri di qualità, sicurezza ed efficacia. Ogni standard è infatti seguito
da una serie di criteri puntuali che indicano le attività necessarie al fine di raggiungere la
conformità con lo standard cui fanno capo.
Ad ogni criterio è assegnato un livello pari a Oro,
Platino o Diamante, atto a garantire un approccio personalizzato e graduale all'accreditamento e al
miglioramento della qualità:
·
·
·
Oro: riguarda le strutture e i processi di base che si ricollegano ai rudimenti essenziali del
miglioramento della qualità e della sicurezza.
Platino: consolida gli elementi essenziali della qualità e della sicurezza e pone l'accento
sugli elementi chiave della centralità del paziente nei processi assistenziali, conferendo
uniformità all'erogazione delle prestazioni tramite la standardizzazione dei processi e
coinvolgendo pazienti e operatori nei processi decisionali.
Diamante: punta al raggiungimento della qualità tramite il monitoraggio degli esiti, tramite
l'utilizzo delle evidenze e delle migliori pratiche per migliorare costantemente i servizi
erogati e tramite il benchmarking con organizzazioni simili allo scopo di indirizzare i
miglioramenti a livello di sistema.
Il grafico seguente offre una panoramica della conformità dell'organizzazione con i criteri Oro,
Platino e Diamante presenti negli standard di Qmentum International.
4
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Oro Conformi
(724; 52%)
Diamante Non conformi (7; 0,5%)
Do
Platino Non conformi (9; 0,6%)
Oro Non conformi (2; 0,1%)
Diamante Conformi (205; 14,7%)
Platino Conformi (441; 317%)
5
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
La tabella seguente mostra i set di standard che sono stati impiegati per valutare i programmi e i
servizi dell'organizzazione, con il numero totale e la percentuale di criteri che sono stati giudicati
conformi, non conformi o non applicabili durante la visita in loco.
Gli standard a livello di sistema aziendale riguardano la qualità e la sicurezza a livello aziendale
trasversale in aree quali la governance e la leadership. Gli standard specifici per popolazioni di
pazienti e gli standard di eccellenza dei servizi riguardano nello specifico le singole categorie di
pazienti, i singoli settori e i singoli servizi. Gli standard utilizzati per valutare i programmi di
un'organizzazione si basano sulla tipologia di servizi da essa erogati.
Do
Criteri ad Alta Priorità
Set di Standard
Altri Criteri
Tutti i Criteri
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Processi applicabili all'intero del sistema
48
(100,0%)
0
(0,0%)
0
39
(100,0%)
0
(0,0%)
0
87
(100,0%)
0
(0,0%)
0
Leadership
51
(100,0%)
0
(0,0%)
0
94
(97,9%)
2
(2,1%)
0
145
(98,6%)
2
(1,4%)
0
Prevenzione e
Controllo delle
Infezioni
56
(100,0%)
0
(0,0%)
2
41
(100,0%)
0
(0,0%)
2
97
(100,0%)
0
(0,0%)
4
La Gestione dei
farmaci
65
(100,0%)
0
(0,0%)
9
47
(100,0%)
0
(0,0%)
7
112
(100,0%)
0
(0,0%)
16
Governance
Erogazione diretta di cura
Diagnostica per
Immagini
72
(100,0%)
0
(0,0%)
2
56
(98,2%)
1
(1,8%)
2
128
(99,2%)
1
(0,8%)
4
Reparti Operatori
76
(98,7%)
1
(1,3%)
4
24
(100,0%)
0
(0,0%)
2
100
(99,0%)
1
(1,0%)
6
Riprocessazione e
Sterilizzazione dei
Dispositivi Medici
Riutilizzabili
38
(97,4%)
1
(2,6%)
3
54
(100,0%)
0
(0,0%)
3
92
(98,9%)
1
(1,1%)
6
Servizi Ambulatoriali
99
(99,0%)
1
(1,0%)
4
39
(92,9%)
3
(7,1%)
1
138
(97,2%)
4
(2,8%)
5
Servizi di Area
Chirurgica
74
(98,7%)
1
(1,3%)
6
47
(94,0%)
3
(6,0%)
2
121
(96,8%)
4
(3,2%)
8
Servizi di
Riabilitazione
82
(98,8%)
1
(1,2%)
3
61
(98,4%)
1
(1,6%)
4
143
(98,6%)
2
(1,4%)
7
Servizi ematici e di
laboratorio
77
(98,7%)
1
(1,3%)
6
88
(97,8%)
2
(2,2%)
2
165
(98,2%)
3
(1,8%)
8
6
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Criteri ad Alta Priorità
Set di Standard
Altri Criteri
Tutti i Criteri
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
0
(0,0%)
0
47
(100,0%)
0
(0,0%)
6
25
1375
(98,7%)
18
(1,3%)
70
Erogazione diretta di cura
Servizi per laboratori
biomedicali
12
(100,0%)
0
(0,0%)
6
35
(100,0%)
Totale
750
(99,2%)
6
(0,8%)
45
625
(98,1%)
7
12
(1,9%)
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Criteri Oro
Il grafico seguente offre una panoramica della conformità dell'organizzazione con i criteri Oro presenti negli
standard di Qmentum International.
Oro Conformi
(724; 99,7%)
di
o
Oro Non conformi (2; 0,3%)
La tabella seguente mostra il numero e la percentuale di criteri Oro giudicati conformi, non conformi o non
applicabili per tutti i criteri Oro e i criteri ad alta priorità di ciascun set di standard.
Criteri Oro ad Alta Priorità
Set di Standard
Altri Criteri Oro
Tutti i Criteri Oro
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Processi applicabili all'intero del sistema
Governance
21
(100,0%)
0
(0,0%)
0
11
(100,0%)
0
(0,0%)
0
32
(100,0%)
0
(0,0%)
0
Leadership
28
(100,0%)
0
(0,0%)
0
41
(100,0%)
0
(0,0%)
0
69
(100,0%)
0
(0,0%)
0
Prevenzione e
Controllo delle
Infezioni
34
(100,0%)
0
(0,0%)
1
15
(100,0%)
0
(0,0%)
2
49
(100,0%)
0
(0,0%)
3
La Gestione dei
farmaci
42
(100,0%)
0
(0,0%)
3
27
(100,0%)
0
(0,0%)
6
69
(100,0%)
0
(0,0%)
9
0
(0,0%)
2
24
(100,0%)
0
(0,0%)
0
74
(100,0%)
0
(0,0%)
2
Erogazione diretta di cura
Diagnostica per
Immagini
50
(100,0%)
8
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Criteri Oro ad Alta Priorità
Set di Standard
Altri Criteri Oro
Tutti i Criteri Oro
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Erogazione diretta di cura
Reparti Operatori
49
(100,0%)
0
(0,0%)
2
9
(100,0%)
0
(0,0%)
1
58
(100,0%)
0
(0,0%)
3
Riprocessazione e
Sterilizzazione dei
Dispositivi Medici
Riutilizzabili
27
(100,0%)
0
(0,0%)
1
41
(100,0%)
0
(0,0%)
3
68
(100,0%)
0
(0,0%)
4
Servizi Ambulatoriali
56
(100,0%)
0
(0,0%)
2
10
(100,0%)
0
(0,0%)
0
66
(100,0%)
0
(0,0%)
2
Servizi di Area
Chirurgica
44
(100,0%)
0
(0,0%)
3
14
(100,0%)
0
(0,0%)
1
58
(100,0%)
0
(0,0%)
4
Servizi di
Riabilitazione
47
(100,0%)
0
(0,0%)
1
15
(100,0%)
0
(0,0%)
1
62
(100,0%)
0
(0,0%)
2
Servizi ematici e di
laboratorio
46
(97,9%)
1
(2,1%)
4
46
(97,9%)
1
(2,1%)
1
92
(97,9%)
2
(2,1%)
5
Servizi per laboratori
biomedicali
7
(100,0%)
0
(0,0%)
4
20
(100,0%)
0
(0,0%)
0
27
(100,0%)
0
(0,0%)
4
Totale
451
(99,8%)
1
(0,2%)
23
273
(99,6%)
15
724
(99,7%)
2
(0,3%)
38
9
1
(0,4%)
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Criteri Platino
Il grafico seguente offre una panoramica della conformità dell'organizzazione con i criteri Platino presenti negli
standard di Qmentum International.
Platino Conformi (441; 98%)
di
o
Platino Non conformi (9; 2%)
La tabella seguente mostra il numero e la percentuale di criteri Platino giudicati conformi, non conformi o non
applicabili per tutti i criteri Platino e i criteri ad alta priorità di ciascun set di standard.
Criteri Platino ad Alta Priorità
Set di Standard
Altri Criteri Platino
Tutti i Criteri Platino
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Processi applicabili all'intero del sistema
Governance
21
(100,0%)
0
(0,0%)
0
12
(100,0%)
0
(0,0%)
0
33
(100,0%)
0
(0,0%)
0
Leadership
16
(100,0%)
0
(0,0%)
0
35
(100,0%)
0
(0,0%)
0
51
(100,0%)
0
(0,0%)
0
Prevenzione e
Controllo delle
Infezioni
19
(100,0%)
0
(0,0%)
1
17
(100,0%)
0
(0,0%)
0
36
(100,0%)
0
(0,0%)
1
La Gestione dei
farmaci
14
(100,0%)
0
(0,0%)
6
17
(100,0%)
0
(0,0%)
1
31
(100,0%)
0
(0,0%)
7
0
(0,0%)
0
26
(96,3%)
1
(3,7%)
1
43
(97,7%)
1
(2,3%)
1
Erogazione diretta di cura
Diagnostica per
Immagini
17
(100,0%)
10
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Criteri Platino ad Alta Priorità
Set di Standard
Altri Criteri Platino
Tutti i Criteri Platino
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Erogazione diretta di cura
Reparti Operatori
23
(95,8%)
1
(4,2%)
2
8
(100,0%)
0
(0,0%)
1
31
(96,9%)
1
(3,1%)
3
Riprocessazione e
Sterilizzazione dei
Dispositivi Medici
Riutilizzabili
9
(90,0%)
1
(10,0%)
1
10
(100,0%)
0
(0,0%)
0
19
(95,0%)
1
(5,0%)
1
Servizi Ambulatoriali
30
(96,8%)
1
(3,2%)
2
14
(93,3%)
1
(6,7%)
1
44
(95,7%)
2
(4,3%)
3
Servizi di Area
Chirurgica
20
(95,2%)
1
(4,8%)
3
15
(93,8%)
1
(6,3%)
1
35
(94,6%)
2
(5,4%)
4
Servizi di
Riabilitazione
22
(95,7%)
1
(4,3%)
2
22
(95,7%)
1
(4,3%)
3
44
(95,7%)
2
(4,3%)
5
Servizi ematici e di
laboratorio
22
(100,0%)
0
(0,0%)
2
37
(100,0%)
0
(0,0%)
1
59
(100,0%)
0
(0,0%)
3
Servizi per laboratori
biomedicali
3
(100,0%)
0
(0,0%)
2
12
(100,0%)
0
(0,0%)
0
15
(100,0%)
0
(0,0%)
2
Totale
216
(97,7%)
5
(2,3%)
21
225
(98,3%)
441
(98,0%)
9
(2,0%)
30
11
4
(1,7%)
9
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Criteri Diamante
Il grafico seguente offre una panoramica della conformità dell'organizzazione con i criteri Diamante presenti
negli standard di Qmentum International.
Do
di
Diamante Conformi (205; 96,7%)
Diamante Non conformi (7; 3,3%)
La tabella seguente mostra il numero e la percentuale di criteri Diamante giudicati conformi, non conformi o non
applicabili per tutti i criteri Diamante e i criteri ad alta priorità di ciascun set di standard.
Criteri Diamante ad Alta
Priorità
Set di Standard
Altri Criteri Diamante
Tutti i Criteri Diamante
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Processi applicabili all'intero del sistema
Governance
6
(100,0%)
0
(0,0%)
0
16
(100,0%)
0
(0,0%)
0
22
(100,0%)
0
(0,0%)
0
Leadership
7
(100,0%)
0
(0,0%)
0
17
(89,5%)
2
(10,5%)
0
24
(92,3%)
2
(7,7%)
0
Prevenzione e
Controllo delle
Infezioni
3
(100,0%)
0
(0,0%)
0
8
(100,0%)
0
(0,0%)
0
11
(100,0%)
0
(0,0%)
0
La Gestione dei
farmaci
9
(100,0%)
0
(0,0%)
0
3
(100,0%)
0
(0,0%)
0
12
(100,0%)
0
(0,0%)
0
0
(0,0%)
0
6
(100,0%)
0
(0,0%)
1
11
(100,0%)
0
(0,0%)
1
Erogazione diretta di cura
Diagnostica per
Immagini
5
(100,0%)
12
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Criteri Diamante ad Alta
Priorità
Set di Standard
Altri Criteri Diamante
Tutti i Criteri Diamante
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conformi
Non
conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Erogazione diretta di cura
Reparti Operatori
4
(100,0%)
0
(0,0%)
0
7
(100,0%)
0
(0,0%)
0
11
(100,0%)
0
(0,0%)
0
Riprocessazione e
Sterilizzazione dei
Dispositivi Medici
Riutilizzabili
2
(100,0%)
0
(0,0%)
1
3
(100,0%)
0
(0,0%)
0
5
(100,0%)
0
(0,0%)
1
Servizi Ambulatoriali
13
(100,0%)
0
(0,0%)
0
15
(88,2%)
2
(11,8%)
0
28
(93,3%)
2
(6,7%)
0
Servizi di Area
Chirurgica
10
(100,0%)
0
(0,0%)
0
17
(89,5%)
2
(10,5%)
0
27
(93,1%)
2
(6,9%)
0
Servizi di
Riabilitazione
13
(100,0%)
0
(0,0%)
0
23
(100,0%)
0
(0,0%)
0
36
(100,0%)
0
(0,0%)
0
Servizi ematici e di
laboratorio
9
(100,0%)
0
(0,0%)
0
5
(83,3%)
1
(16,7%)
0
14
(93,3%)
1
(6,7%)
0
Servizi per laboratori
biomedicali
2
(100,0%)
0
(0,0%)
0
2
(100,0%)
0
(0,0%)
0
4
(100,0%)
0
(0,0%)
0
Totale
83
(100,0%)
0
(0,0%)
205
(96,7%)
7
(3,3%)
2
1
122
(94,6%)
13
7
(5,4%)
1
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
1.4 Panoramica per Pratiche Organizzative Obbligatorie
Una Pratica Organizzativa Obbligatoria (POO) è una pratica essenziale che ogni organizzazione è tenuta a
mettere in atto allo scopo di migliorare la sicurezza del paziente e di ridurre al minimo i rischi. A ciascuna POO è
assegnato il livello di Oro, Platino o Diamante e ciascuna POO viene valutata in base alle rispettive prove di
conformità: affinché una POO sia giudicata pienamente conforme, è necessario superare tutte le prove di
conformità che la accompagnano.
La tabella seguente mostra il numero e la percentuale di POO Oro, Platino e Diamante giudicate conformi o non
conformi in ciascun set di standard.
Do
POO Oro
Set di Standard
Conformi
POO Platino
POO Diamante
Non
conformi
Conformi
Non
conformi
Conformi
Non
conformi
Processi applicabili all'intero del sistema
Governance
0
0
0
0
0
0
Leadership
3
0
0
0
1
0
Prevenzione e Controllo delle
Infezioni
1
0
1
0
0
0
La Gestione dei farmaci
2
0
1
0
0
0
Diagnostica per Immagini
1
0
1
0
0
0
Reparti Operatori
2
0
1
0
0
0
Riprocessazione e
Sterilizzazione dei Dispositivi
Medici Riutilizzabili
0
0
0
0
0
0
Servizi Ambulatoriali
1
0
2
0
1
0
Servizi di Area Chirurgica
1
0
3
0
1
0
Servizi di Riabilitazione
1
0
2
0
1
0
Servizi ematici e di laboratorio
0
0
0
0
0
0
Servizi per laboratori
biomedicali
1
0
0
0
0
0
Conteggio totale (%)
13(100%)
0(0%)
11(100%)
0(0%)
4(100%)
0(0%)
Erogazione diretta di cura
14
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
La tabella seguente mostra le valutazioni assegnate alle POO applicabili, raggruppate per area obiettivo della
sicurezza del paziente.
Pratiche Organizzative Obbligatorie
Valutazione
Livello
Area di sicurezza del pazienti:Comunicazione
Abbreviazioni pericolose (La Gestione dei farmaci)
Conformi
Oro
Pratiche per la sicurezza in chirurgia (Reparti Operatori)
Conformi
Oro
Verifica del paziente (Reparti Operatori)
Conformi
Oro
Verifica del paziente (Servizi Ambulatoriali)
Conformi
Oro
Verifica del paziente (Servizi di Area Chirurgica)
Conformi
Oro
Verifica del paziente (Servizi di Riabilitazione)
Conformi
Oro
Verifica del paziente (Servizi per laboratori biomedicali)
Conformi
Oro
Verifica del paziente (Diagnostica per Immagini)
Conformi
Oro
Trasferimento delle informazioni relative al paziente ai passaggi di
presa in carico (Servizi Ambulatoriali)
Conformi
Platino
Trasferimento delle informazioni relative al paziente ai passaggi di
presa in carico (Servizi di Area Chirurgica)
Conformi
Platino
Trasferimento delle informazioni relative al paziente ai passaggi di
presa in carico (Servizi di Riabilitazione)
Conformi
Platino
Riconciliazione della terapia farmacologica (Servizi Ambulatoriali)
Conformi
Diamante
Riconciliazione della terapia farmacologica (Servizi di Area
Chirurgica)
Conformi
Diamante
Riconciliazione della terapia farmacologica (Servizi di
Riabilitazione)
Conformi
Diamante
Riconciliazione della terapia farmacologica come priorità
strategica (Leadership)
Conformi
Diamante
Controllo degli elettroliti concentrati (La Gestione dei farmaci)
Conformi
Oro
Farmaci ad alto livello di attenzione (La Gestione dei farmaci)
Conformi
Platino
Formazione sulla sicurezza del paziente (Leadership)
Conformi
Oro
Programma di Manutenzione Preventiva (Leadership)
Conformi
Oro
Area di sicurezza del pazienti:Uso dei farmaci
Area di sicurezza del pazienti:Ambiente di lavoro
15
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Pratiche Organizzative Obbligatorie
Valutazione
Livello
Igiene delle mani (Prevenzione e Controllo delle Infezioni)
Conformi
Oro
Pratiche per la sicurezza delle iniezioni (Prevenzione e Controllo
delle Infezioni)
Conformi
Platino
Somministrazione puntuale della profilassi antibiotica (Reparti
Operatori)
Conformi
Platino
Profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) (Servizi di Area
Chirurgica)
Conformi
Platino
Strategia per la prevenzione delle cadute accidentali (Servizi di
Area Chirurgica)
Conformi
Platino
Strategia per la prevenzione delle cadute accidentali (Servizi di
Riabilitazione)
Conformi
Platino
Strategia per la prevenzione delle cadute accidentali (Diagnostica
per Immagini)
Conformi
Platino
Strategia per la prevenzione delle cadute accidentali (Servizi
Ambulatoriali)
Conformi
Platino
Area di sicurezza del pazienti:Prevenzione e Controllo delle Infezioni
Area di sicurezza del pazienti:Valutazione del rischio
16
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
1.5 Panoramica per Dimensioni della Qualità
Accreditation Canada definisce la qualità in sanità tramite otto dimensioni che rappresentano gli elementi chiave
di un servizio di qualità. Ogni singolo criterio degli standard è associato a una dimensione della qualità. La tabella
seguente mostra il numero di criteri raggruppati per ciascuna dimensione della qualità che sono stati giudicati
conformi, non conformi o non applicabili nei singoli set di standard.
Centralità della Popolazione
Set di Standard
Accessibilità
Conformi
Non conformi
N.A.
Conformi
Non conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
5 (100,0%)
0 (0,0%)
0
2 (100,0%)
0 (0,0%)
2
2 (100,0%)
0 (0,0%)
0
5 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Processi applicabili all'intero del sistema
Governance
6 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Leadership
13 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Prevenzione e Controllo delle
Infezioni
5 (100,0%)
0 (0,0%)
0
La Gestione dei farmaci
Erogazione diretta di cura
Diagnostica per Immagini
Reparti Operatori
Riprocessazione e
Sterilizzazione dei Dispositivi
Medici Riutilizzabili
Servizi Ambulatoriali
4 (100,0%)
0 (0,0%)
0
7 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Servizi di Area Chirurgica
4 (100,0%)
0 (0,0%)
0
6 (100,0%)
0 (0,0%)
2
Servizi di Riabilitazione
9 (100,0%)
0 (0,0%)
0
7 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Servizi ematici e di laboratorio
1 (100,0%)
0 (0,0%)
0
5 (100,0%)
0 (0,0%)
0
4 (100,0%)
0 (0,0%)
1
43 (100,0%)
0 (0,0%)
5
Servizi per laboratori
biomedicali
Totale
42 (100,0%)
0 (0,0%)
17
0
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Centralità del Paziente
Set di Standard
Continuità dell’Assistenza
Conformi
Non conformi
N.A.
Conformi
Non conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
1 (100,0%)
0 (0,0%)
0
1 (100,0%)
0 (0,0%)
0
1 (100,0%)
0 (0,0%)
0
1 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Processi applicabili all'intero del sistema
Governance
Leadership
2 (100,0%)
0 (0,0%)
0
6 (100,0%)
0 (0,0%)
3
10 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Prevenzione e Controllo delle
Infezioni
La Gestione dei farmaci
Erogazione diretta di cura
Diagnostica per Immagini
Reparti Operatori
Riprocessazione e
Sterilizzazione dei Dispositivi
Medici Riutilizzabili
Servizi Ambulatoriali
20 (100,0%)
0 (0,0%)
0
8 (100,0%)
0 (0,0%)
1
Servizi di Area Chirurgica
14 (100,0%)
0 (0,0%)
0
8 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Servizi di Riabilitazione
24 (100,0%)
0 (0,0%)
0
9 (100,0%)
0 (0,0%)
3
Servizi ematici e di laboratorio
5 (100,0%)
0 (0,0%)
0
1 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Servizi per laboratori
biomedicali
2 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Totale
83 (100,0%)
0 (0,0%)
3
30 (100,0%)
0 (0,0%)
4
18
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Ambiente di Lavoro
Set di Standard
Sicurezza
Conformi
Non conformi
N.A.
Conformi
Non conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Processi applicabili all'intero del sistema
Governance
12 (100,0%)
0 (0,0%)
0
4 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Leadership
31 (93,9%)
2 (6,1%)
0
32 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Prevenzione e Controllo delle
Infezioni
3 (100,0%)
0 (0,0%)
0
47 (100,0%)
0 (0,0%)
1
La Gestione dei farmaci
4 (100,0%)
0 (0,0%)
0
62 (100,0%)
0 (0,0%)
7
Diagnostica per Immagini
5 (83,3%)
1 (16,7%)
0
46 (100,0%)
0 (0,0%)
3
Reparti Operatori
4 (100,0%)
0 (0,0%)
1
64 (100,0%)
0 (0,0%)
3
Riprocessazione e
Sterilizzazione dei Dispositivi
Medici Riutilizzabili
4 (100,0%)
0 (0,0%)
0
35 (97,2%)
1 (2,8%)
3
Servizi Ambulatoriali
13 (81,3%)
3 (18,8%)
0
27 (100,0%)
0 (0,0%)
3
Servizi di Area Chirurgica
13 (81,3%)
3 (18,8%)
0
23 (100,0%)
0 (0,0%)
2
Servizi di Riabilitazione
14 (93,3%)
1 (6,7%)
1
20 (100,0%)
0 (0,0%)
2
Servizi ematici e di laboratorio
1 (100,0%)
0 (0,0%)
0
30 (100,0%)
0 (0,0%)
1
8 (100,0%)
0 (0,0%)
1
398 (99,7%)
1 (0,3%)
26
Erogazione diretta di cura
Servizi per laboratori
biomedicali
Totale
104 (91,2%)
10 (8,8%)
19
2
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Efficienza
Set di Standard
Efficacia
Conformi
Non conformi
N.A.
Conformi
Non conformi
N.A.
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Conteggio
(%)
Conteggio
(%)
#
Processi applicabili all'intero del sistema
Governance
16 (100,0%)
0 (0,0%)
0
48 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Leadership
9 (100,0%)
0 (0,0%)
0
61 (100,0%)
0 (0,0%)
0
Prevenzione e Controllo delle
Infezioni
2 (100,0%)
0 (0,0%)
0
37 (100,0%)
0 (0,0%)
3
La Gestione dei farmaci
3 (100,0%)
0 (0,0%)
0
38 (100,0%)
0 (0,0%)
4
Diagnostica per Immagini
6 (100,0%)
0 (0,0%)
0
60 (100,0%)
0 (0,0%)
1
Reparti Operatori
5 (100,0%)
0 (0,0%)
0
29 (96,7%)
1 (3,3%)
3
Riprocessazione e
Sterilizzazione dei Dispositivi
Medici Riutilizzabili
3 (100,0%)
0 (0,0%)
0
45 (100,0%)
0 (0,0%)
3
Servizi Ambulatoriali
5 (100,0%)
0 (0,0%)
0
58 (98,3%)
1 (1,7%)
2
Servizi di Area Chirurgica
3 (100,0%)
0 (0,0%)
0
55 (98,2%)
1 (1,8%)
6
Servizi di Riabilitazione
3 (100,0%)
0 (0,0%)
0
61 (98,4%)
1 (1,6%)
3
Servizi ematici e di laboratorio
6 (100,0%)
0 (0,0%)
0
116 (97,5%)
3 (2,5%)
7
Servizi per laboratori
biomedicali
3 (100,0%)
0 (0,0%)
0
31 (100,0%)
0 (0,0%)
4
Totale
64 (100,0%)
0 (0,0%)
0
639 (98,9%)
7 (1,1%)
36
Erogazione diretta di cura
20
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
1.6 Sintesi delle Osservazioni del Team di Valutatori
Il team di valutatori ha espresso le seguenti osservazioni generali sui punti di forza, le opportunità di
miglioramento e le sfide da affrontare da parte dell'organizzazione.
Commenti Generali
L'organizzazione presenta numerosi punti di forza generali. La leadership crede fermamente nella cultura del
miglioramento della qualità quale volano affinché l'organizzazione sia quanto più efficace, sicura ed efficiente
possibile.
I programmi e i servizi sono governati da politiche, mentre gli esiti (outcome) sono oggetto di rilevazione e
misurazione. Il sistema informatico è straordinariamente efficiente e garantisce una banca dati di informazioni
che l'organizzazione utilizza a scopo di rilevazione e di miglioramento. Il sistema per la lettura dei codici a barre
consente la tracciabilità di tutti i materiali presenti in struttura, il monitoraggio dei tempi delle sessioni
ambulatoriali, delle attività del personale e delle attività di manutenzione preventiva, oltre alla tracciabilità dei
dispositivi sottoposti a sterilizzazione. Il team dei servizi informatici merita un encomio per lo sviluppo e la
personalizzazione del programma informativo sanitario in uso presso il Gruppo Data Medica, il quale ha consentito
la creazione di un sistema informativo sanitario a tutto tondo, comprensivo di un sistema di rilevazione e di
monitoraggio, di raccolta e di analisi dei dati, che sono stati poi utilizzati ai fini dell'implementazione dei
cambiamenti. Il team dei servizi informatici ha sviluppato anche un sito dedicato alla formazione (CyberMedica),
il quale offre contenuti formativi approvati dal Ministero ed è utilizzato da utenti sia interni sia esterni. Grazie
alle tecnologie informatiche, la struttura e i processi operativi sono efficienti ed efficaci a tutti i livelli
dell'erogazione di servizi sanitari. L'organizzazione è articolata su diverse sedi e ha standardizzato molti processi
tra le varie strutture, il che ha prodotto efficienze di sistema e risparmi di costi.
Il programma di gestione del rischio prospettico del Gruppo Data Medica andrebbe preso in considerazione ai fini
di una raccomandazione come migliore pratica, in quanto non si limita a espletare gli aspetti tipici della
gestione del rischio (FMEA, RCA) ma va anche a esaminare puntualmente le azioni di follow-up e a monitorarne
l'effettiva implementazione.
Vi sono alcune aree di miglioramento generali. L'organizzazione deve necessariamente rimuovere gli elettroliti
concentrai dai carrelli delle urgenze, in conformità con le pratiche correnti. Inoltre, vi è la necessità di
standardizzare i numeri di chiamata delle emergenze in tutte le strutture del gruppo.
L'organizzazione merita un encomio per l'elaborazione di un quadro etico di riferimento ed è invitata a
seguitarne la messa in opera.
L'organizzazione ha sviluppato un sistema di gestione delle performance in cui sono delineati gli attributi
richiesti a livello sia comportamentale sia di competenze. La fase successiva consisterà nell'attuazione del
programma.
L'organizzazione sta attualmente ristrutturando e consolidando il team leadership. La nuova posizione di
Responsabile delle Relazioni Paziente-Operatori contribuirà a migliorare ulteriormente il clima nell'ambiente di
lavoro.
Numerosi sono i successi ottenuti dalla leadership aziendale, tra cui spicca l'implementazione di una cultura del
miglioramento della qualità solida e funzionale, diffusa trasversalmente a tutti i livelli aziendali. Tutti gli
operatori parlano la lingua del miglioramento della qualità e il loro contesto di riferimento ruota sempre intorno
alla sicurezza del paziente. La cultura della sicurezza è predominante ed è al centro di tutte le attività,
soprattutto grazie al messaggio forte della leadership.
21
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum
QmentumInternational
International
L'organizzazione è dotata di una modalità efficiente ed efficace di gestione delle risorse, che ha prodotto
numerosi risparmi economici. La leadership investe nell'aggiornamento continuo in tutte le aree dell'erogazione
di servizi sanitari pubblici e privati. Il team leadership gode del riconoscimento delle proprie controparti e i
medici godono del riconoscimento dei propri colleghi grazie alla qualità dei servizi erogati. Anche i pazienti sono
proattivi nel riconoscere la qualità dei servizi ricevuti.
Le sfide cui deve far fronte l'organizzazione riguardano i meccanismi di finanziamento da parte del Ministero,
che si rinnovano di anno in anno. L'organizzazione dispone di una forte capacità produttiva quale erogatore di
servizi (ad esempio servizi di assistenza domiciliare, servizi di chirurgia, servizi di riabilitazione) tanto da essere
pronta ad incrementare i servizi erogati, ma è soggetta ai vincoli imposti in tal senso dal Ministero.
L'organizzazione è articolata su più strutture, di cui una di recente acquisizione, il che ha dettato l'attivazione
dell'attuale piano di ristrutturazione.
In termini di comunicazione tra i diversi livelli aziendali, Il Gruppo Data Medica ha recentemente rivisto il
proprio piano di comunicazione, adottato in tutta l'organizzazione, in cui sono individuati obiettivi, popolazione
di riferimento, iniziative/strategie, attività dedicate, tempistiche e misurazioni di risultati ed esiti. Grazie a
tutte le iniziative e i progetti implementati (formazione su piattaforma informatica e codici a barre,
miglioramento della qualità e promozione della salute), l'organizzazione è stata in grado di migliorare la
comunicazione e di garantire comunicazioni accurate, uniformi e tempestive a tutti i livelli.
Il consiglio direttivo (organo di governo) e la direzione aziendale sono perfettamente in sintonia tra di loro e
anche con i dirigenti e gli operatori aziendali, cosa che è emersa chiaramente dall'osservazione dei rapporti che
intercorrono tra i Direttori, la leadership e il personale. Hanno adottato un metodo efficace ed efficiente di
comunicazione con operatori, familiari, partner e anche internamente tra di loro. Pochissimi ruoli sono duplicati
e sembrano avere una buona conoscenza di ciò che fanno i colleghi. L'organizzazione ha sviluppato moduli di
formazione online che assolvono più finalità.
L'organizzazione deve necessariamente standardizzare i numeri telefonici interni per le chiamate di emergenza
uniformandoli trasversalmente in tutte le strutture, in modo da agevolare gli operatori che lavorano in tutte e
tre le strutture.
Per quanto riguarda i rapporti tra l'organizzazione e il territorio, il personale medico è attivo con i medici del
territorio e altri partner al fine di educarli sulle migliori pratiche e sui nuovi protocolli. L'organizzazione ha
individuato un operatore responsabile delle campagne di educazione alla salute, il quale produce annualmente
materiale informativo sulle problematiche di salute stagionale (galateo della tosse), si occupa dello sviluppo di
video per la promozione della salute trasmessi sui tanti schermi presenti all'interno delle strutture e ha prodotto
una serie di pieghevoli sui temi di educazione alla salute contenenti 10 suggerimenti destinati ai pazienti. I "10
suggerimenti" riguardano, ad esempio, una guida per la sicurezza a casa, una guida per i familiari, una guida per
la salute generale e una guida per la gestione e lo smaltimento dei farmaci a casa. L'organizzazione pubblica
anche una rivista, "Medicina Moderna", distribuita ai pazienti, in cui si offrono aggiornamenti e informazioni
sanitarie rivolte al grande pubblico. La veste grafica di tutte le diverse pubblicazioni e video è esemplificativa di
una qualità che risulta gradevole, efficace e molto accattivante da un punto di vista visivo. Le pubblicazioni e i
video posizionati in tutte le aree di attesa dei pazienti sono a tema in ragione delle prestazioni erogate.
22
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
2.Panoramica dei Risultati al Livello Oro
In questa sezione del Report viene presentata una panoramica della conformità dell'organizzazione con i requisiti
dell'accreditamento al Livello Oro.
2.1 Panoramica per Pratiche Organizzative Obbligatorie
La tabella seguente mostra le valutazioni delle POO Oro applicabili, con le aree della sicurezza del paziente cui
fanno riferimento e i set di standard in cui compaiono. I commenti dei valutatori sono inseriti solo per le POO
non conformi.
POO Oro
Set di Standard
Valutazione
Commenti dei Valutatori
Area di sicurezza del pazienti: Comunicazione
Verifica del paziente
Prima di fornire qualunque tipo di
servizio, il team di laboratorio deve
attenersi al protocollo di verifica del
paziente.
Servizi per
laboratori
biomedicali 2.3
Conformi
Verifica del paziente
Il team verifica verbalmente l'identità
del paziente con il paziente stesso
laddove possibile e confrontando il
nome indicato sul registro operatorio
con il nome scritto sul braccialetto
identificativo del paziente (o con altro
identificativo) e in cartella clinica.
Reparti Operatori
5.4
Conformi
Verifica del paziente
Il team implementa un protocollo di
verifica del paziente per tutte le
prestazioni e per tutte le procedure da
eseguire.
Servizi di Area
Chirurgica 7.15
Conformi
Verifica del paziente
Servizi
Il team implementa un protocollo di
Ambulatoriali 10.7
verifica del paziente per tutte le
prestazioni e per tutte le procedure da
eseguire.
23
Conformi
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
POO Oro
Set di Standard
Valutazione
Commenti dei Valutatori
Area di sicurezza del pazienti: Comunicazione
Verifica del paziente
Il team implementa un protocollo di
verifica del paziente per tutte le
prestazioni e per tutte le procedure.
Servizi di
Riabilitazione 10.8
Conformi
Verifica del paziente
Il team implementa un protocollo di
verifica del paziente per tutte le
prestazioni e per tutte le procedure da
eseguire.
Diagnostica per
Immagini 11.4
Conformi
Pratiche per la sicurezza in chirurgia
L'organizzazione ha elaborato un
processo e un protocollo scritto per la
prevenzione dell'intervento chirurgico
in paziente sbagliato, con procedura
sbagliata, in parte del corpo sbagliata.
Reparti Operatori
5.1
Conformi
Abbreviazioni pericolose
L'organizzazione ha identificato e
implementato un elenco di
abbreviazioni, simboli e indicazioni di
dosaggio il cui utilizzo è vietato al suo
interno.
La Gestione dei
farmaci 10.2
Conformi
Controllo degli elettroliti concentrati
L'organizzazione effettua una
ricognizione e limita la disponibilità di
soluzioni concentrate di elettroliti
nelle unità operative allo scopo di
assicurare che le concentrazioni
potenzialmente causa di incidenti
dannosi non siano conservate nelle
farmacie di reparto.
La Gestione dei
farmaci 7.2
Conformi
24
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
POO Oro
Set di Standard
Valutazione
Commenti dei Valutatori
Area di sicurezza del pazienti: Ambiente di lavoro
Formazione sulla sicurezza del
paziente
L'organizzazione tiene corsi di
formazione e aggiornamento sulla
sicurezza del paziente almeno una
volta l'anno per dirigenti, operatori,
professionisti sanitari e volontari, ivi
compresa la formazione mirata su temi
specifici inerenti la sicurezza del
paziente.
Leadership 11.8
Conformi
Programma di Manutenzione
Preventiva
I leader dell'organizzazione attuano un
programma efficace di manutenzione
preventiva per i dispositivi medici, le
apparecchiature biomedicali e le
tecnologie mediche.
Leadership 10.5
Conformi
Igiene delle mani
Garantire al personale facilità di
accesso e risorse per poter osservare le
linee guida raccomandate sull'igiene
delle mani.
Prevenzione e
Controllo delle
Infezioni 6.3
Conformi
25
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
2.2 Panoramica per Set di Standard
La tabella seguente mostra l'elenco dei criteri Oro che sono stati valutati non conformi. I criteri ad alta priorità
sono evidenziati per mezzo di un punto esclamativo. A seguito della visita in loco e della ricezione del Report,
l'organizzazione ha l'opportunità di riesaminare i commenti dei valutatori sui criteri non conformi e di inviare le
evidenze delle azioni intraprese al fine di correggere le criticità tramite il portale dell'organizzazione.
Processi applicabili all'intero del sistema
Criteri Oro (Non conformi)
Criteri ad Alta Priorità
Commenti dei Valutatori
Set di Standard Governance
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Leadership
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Prevenzione e Controllo delle Infezioni
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard La Gestione dei farmaci
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
26
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Erogazione diretta di cura
Criteri Oro (Non conformi)
Criteri ad Alta Priorità
Commenti dei Valutatori
Set di Standard Diagnostica per Immagini
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Reparti Operatori
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Riprocessazione e Sterilizzazione dei Dispositivi Medici Riutilizzabili
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Servizi Ambulatoriali
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Servizi di Area Chirurgica
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Servizi di Riabilitazione
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Servizi ematici e di laboratorio
13.1
Il laboratorio è dotato di spazio e risorse
adeguati allo svolgimento delle proprie
attività.
Le aree di lavoro del laboratorio
sono attualmente funzionali, tali
da consentire l'esecuzione
efficace e sicura delle diverse
attività di laboratorio. Tuttavia,
gli spazi sono limitati e non
ammettono nessuna possibilità
di espansione. Si invitano i
responsabili dei laboratori a dar
vita a una riflessione volta ad
aumentare le superfici di lavoro.
22.1
Il laboratorio ripartisce gli agenti biologici
secondo una classifica dei gruppi di rischio.
Nessuna motivazione addotta.
Set di Standard Servizi per laboratori biomedicali
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
27
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
3.Panoramica dei Risultati al Livello Platino
In questa sezione del Report viene presentata una panoramica della conformità dell'organizzazione con i requisiti
dell'accreditamento al Livello Platino.
3.1 Panoramica per Pratiche Organizzative Obbligatorie
La tabella seguente mostra le valutazioni delle POO Platino applicabili, con le aree della sicurezza del paziente
cui fanno riferimento e i set di standard in cui compaiono. I commenti dei valutatori sono inseriti solo per le POO
non conformi.
POO Platino
Set di Standard
Valutazione
Commenti dei Valutatori
Area di sicurezza del pazienti: Comunicazione
Trasferimento delle informazioni
relative al paziente ai passaggi di
presa in carico
Il team trasmette efficacemente le
informazioni tra gli operatori ai
passaggi di presa in carico.
Servizi di Area
Chirurgica 11.9
Conformi
Trasferimento delle informazioni
relative al paziente ai passaggi di
presa in carico
Il team trasmette efficacemente le
informazioni tra gli operatori ai
passaggi di presa in carico.
Servizi
Ambulatoriali 12.5
Conformi
Trasferimento delle informazioni
relative al paziente ai passaggi di
presa in carico
Il team trasmette efficacemente le
informazioni tra gli operatori ai
passaggi di presa in carico.
Servizi di
Riabilitazione 12.11
Conformi
Farmaci ad alto livello di attenzione
L'organizzazione attua una strategia
globale per la gestione dei farmaci ad
alto livello di attenzione.
La Gestione dei
farmaci 3.6
Conformi
Somministrazione puntuale della
profilassi antibiotica
Componenti qualificati del team
somministrano l'antibioticoprofilassi
per la prevenzione delle infezioni del
sito chirurgico.
Reparti Operatori
7.6
Conformi
28
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
POO Platino
Set di Standard
Valutazione
Commenti dei Valutatori
Area di sicurezza del pazienti: Valutazione del rischio
Pratiche per la sicurezza delle
iniezioni
Elaborare protocolli e pratiche per la
sicurezza delle iniezioni allo scopo di
prevenire danni al paziente, agli
operatori sanitari e alla comunità.
Prevenzione e
Controllo delle
Infezioni 4.5
Conformi
Strategia per la prevenzione delle
cadute accidentali
Il team implementa e valuta una
strategia per la prevenzione delle
cadute accidentali volta a ridurre al
minimo il danno a carico del paziente
in conseguenza di una caduta
accidentale.
Servizi di Area
Chirurgica 14.2
Conformi
Strategia per la prevenzione delle
cadute accidentali
Il team implementa e valuta una
strategia per la prevenzione delle
cadute accidentali volta a ridurre al
minimo il danno a carico del paziente
in conseguenza di una caduta
accidentale.
Servizi di
Riabilitazione 15.3
Conformi
Strategia per la prevenzione delle
cadute accidentali
Il team implementa e valuta una
strategia per la prevenzione delle
cadute accidentali volta a ridurre al
minimo il danno a carico del paziente
in conseguenza di una caduta
accidentale.
Diagnostica per
Immagini 15.6
Conformi
Strategia per la prevenzione delle
cadute accidentali
Il team implementa e valuta una
strategia per la prevenzione delle
cadute accidentali volta a ridurre al
minimo il danno a carico del paziente
in conseguenza di una caduta
accidentale.
Servizi
Ambulatoriali 16.2
Conformi
29
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
POO Platino
Set di Standard
Valutazione
Commenti dei Valutatori
Area di sicurezza del pazienti: Valutazione del rischio
Profilassi del tromboembolismo
venoso (TEV)
Il team identifica i pazienti medici e
chirurgici a rischio di
tromboembolismo venoso (trombosi
venosa profonda ed embolia
polmonare) e assicura la
tromboprofilassi appropriata.
Servizi di Area
Chirurgica 7.10
30
Conformi
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
3.2 Panoramica per Set di Standard
La tabella seguente mostra l'elenco dei criteri Platino che sono stati valutati non conformi. A seguito della visita
in loco e della ricezione del Report, l'organizzazione ha l'opportunità di riesaminare i commenti dei valutatori sui
criteri non conformi e di inviare le evidenze delle azioni intraprese al fine di correggere le criticità tramite il
portale dell'organizzazione.
Processi applicabili all'intero del sistema
Criteri Platino (Non conformi)
Criteri ad Alta Priorità
Commenti dei Valutatori
Set di Standard Governance
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Leadership
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Prevenzione e Controllo delle Infezioni
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard La Gestione dei farmaci
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
31
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Erogazione diretta di cura
Criteri Platino (Non conformi)
Criteri ad Alta Priorità
Commenti dei Valutatori
Set di Standard Diagnostica per Immagini
3.10
Il team valuta e documenta le performance di
ciascun componente del team in modo
obiettivo, interattivo e costruttivo.
Non esiste un processo
formalizzato per documentare le
performance dei diversi
componenti del team.
Set di Standard Reparti Operatori
2.7
I team leader valutano periodicamente le
performance di ciascun componente del team
in modo oggettivo, interattivo e propositivo,
documentando tali informazioni nei fascicoli
personali.
L'organizzazione non dispone al
momento di un sistema di
gestione delle performance. E' in
fase di implementazione un
sistema oggettivo di gestione
delle performance.
Set di Standard Riprocessazione e Sterilizzazione dei Dispositivi Medici Riutilizzabili
8.3
Qualora si sospetti una contaminaizone da
prione, ad es. della malattia di
Creutzfeldt-Jakob, il team adotta le linee
guida riconosciute emanate dal servizo di
salute pubblica per la manipolazione, la messa
in quarantena e l'incenerimento del dispositivo
interessato, in base a quanto appropriato.
Le attività dell'organizzazione
non permettono di effettuare
interventi per questa tipologia
di pazienti. Tuttavia,
l'organizzazione dovrebbe
dotarsi di una procedura che
indichi il procedimento da
seguire qualora si verificasse un
tale evento a rischio.
Set di Standard Servizi Ambulatoriali
4.11
Il team leader valutano periodicamente le
performance di ciascun componente del il
team in modo oggettivo, interattivo e
propositivo, documentando tali informazioni
nei fascicoli personali.
L'organizzazione non dispone al
momento di un sistema di
gestione delle performance. E' in
fase di implementazione un
sistema oggettivo di gestione
delle performance.
5.5
Il team ha accesso a uno spazio tranquillo e
privato per poter riflettere, riposare e
osservare le pratiche religiose.
Il team non ha accesso a uno
spazio tranquillo e privato per
poter riflettere, fare esercizio,
riposare e osservare le pratiche
religiose.
32
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Servizi per laboratori biomedicali
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Criteri Platino (Non conformi)
Criteri ad Alta Priorità
Commenti dei Valutatori
Set di Standard Servizi di Area Chirurgica
4.9
I team leader valutano periodicamente le
performance di ciascun componente del team
in modo oggettivo, interattivo e propositivo,
documentando tali informazioni nei fascicoli
personali.
L'organizzazione non dispone al
momento di un sistema di
gestione delle performance. E' in
fase di implementazione un
sistema oggettivo di gestione
delle performance.
5.6
Il team ha accesso a uno spazio tranquillo e
privato per poter riflettere, riposare e
osservare le pratiche religiose.
Il team non ha accesso a uno
spazio tranquillo e privato per
poter riflettere, fare esercizio,
riposare e osservare le pratiche
religiose.
Set di Standard Servizi di Riabilitazione
5.14
I team leader valutano periodicamente le
performance di ciascun componente del team
in modo oggettivo, interattivo e propositivo,
documentando tali informazioni nei fascicoli
personali.
L'organizzazione non dispone al
momento di un sistema di
gestione delle performance. E' in
fase di implementazione un
sistema oggettivo di gestione
delle performance.
6.5
I componenti del team hanno accesso a uno
spazio tranquillo e privato per poter riflettere,
riposare e osservare le pratiche religiose.
Il team non ha accesso a uno
spazio tranquillo e privato per
poter riflettere, fare esercizio,
riposare e osservare le pratiche
religiose.
Set di Standard Servizi ematici e di laboratorio
33
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
4.Panoramica dei Risultati al Livello Diamante
In questa sezione del Report viene presentata una panoramica della conformità dell'organizzazione con i requisiti
dell'accreditamento al Livello Diamante.
4.1 Panoramica per Pratiche Organizzative Obbligatorie
La tabella seguente mostra le valutazioni delle POO Diamante applicabili, con le aree della sicurezza del
paziente cui fanno riferimento e i set di standard in cui compaiono. I commenti dei valutatori sono inseriti solo
per le POO non conformi.
POO Diamante
Set di Standard
Valutazione
Commenti dei Valutatori
Area di sicurezza del pazienti: Comunicazione
Riconciliazione della terapia
farmacologica
Il team effettua la riconciliazione della
terapia farmacologica alla presa in
carico del paziente in regime di
ricovero (anche in pronto soccorso e
nei reparti di degenza), con il
coinvolgimento del paziente.
Servizi di Area
Chirurgica 7.6
Conformi
Riconciliazione della terapia
farmacologica
Il team effettua la riconciliazione della
terapia farmacologica con il
coinvolgimento del paziente, familiari
o del caregiver ad ogni visita se i
farmaci sono stati sospesi, modificati o
cambiati.
Servizi
Ambulatoriali 8.6
Conformi
Riconciliazione della terapia
farmacologica
Il team effettua la riconciliazione della
terapia farmacologica alla presa in
carico del paziente in regime di
ricovero (anche in pronto soccorso e
nei reparti di degenza), con il
coinvolgimento del paziente.
Servizi di
Riabilitazione 9.7
Conformi
Riconciliazione della terapia
farmacologica come priorità
strategica
L'organizzazione effettua la
riconciliazione della terapia
farmacologica del paziente al ricovero
o al momento della presa in carico.
Leadership 16.9
Conformi
34
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
4.2 Panoramica per Set di Standard
La tabella seguente mostra l'elenco dei criteri Diamante che sono stati valutati non conformi. A seguito della
visita in loco e della ricezione del Report, l'organizzazione ha l'opportunità di riesaminare i commenti dei
valutatori sui criteri non conformi e di inviare le evidenze delle azioni intraprese al fine di correggere le criticità
tramite il portale dell'organizzazione.
Processi applicabili all'intero del sistema
Criteri Diamante (Non conformi)
Criteri ad Alta Priorità
Commenti dei Valutatori
Set di Standard Governance
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard La Gestione dei farmaci
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Leadership
1.8
I leader dell'organizzazione hanno predisposto
un processo per raccogliere e riesaminare le
informazioni sulle tendenze in atto in relazione
alle problematiche, alle sfide e alle situazioni
in materia di etica.
L'organizzazione si è dotata di
un quadro etico di riferimento e
di una struttura che le
consentirà in futuro di rilevare e
analizzare le tendenze e le
problematiche di ordine etico.
Tuttavia, il Comitato esiste
soltanto da 15 giorni. Al
momento, non è ancora in grado
di rispondere ai requisiti di
questo criterio.
1.9
I leader dell'organizzazione utilizzano le
informazioni sulle tendenze in atto in relazione
alle problematiche, alle sfide e alle situazioni
in materia di etica allo scopo di migliorare la
qualità dei servizi.
Il comitato etico è stato
formalmente costituito in data 9
settembre 2014. Essendo stato
creato ex novo, non ha ancora
avuto modo di mettere in atto
interventi di miglioramento
della qualità basati su una
rilevazione delle tendenze o
delle problematiche di ordine
etico.
Set di Standard Prevenzione e Controllo delle Infezioni
35
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Erogazione diretta di cura
Criteri Diamante (Non conformi)
Criteri ad Alta Priorità
Commenti dei Valutatori
Set di Standard Diagnostica per Immagini
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Reparti Operatori
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Riprocessazione e Sterilizzazione dei Dispositivi Medici Riutilizzabili
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
Set di Standard Servizi Ambulatoriali
4.12
Per ciascun componente del il team esiste un
piano di sviluppo professionale, accluso al
proprio fascicolo personale.
Non esiste un piano di sviluppo
professionale accluso al
fascicolo personale dei
componenti del team.
5.8
Il team dispone di un programma o di un
processo equo e obiettivo per riconoscere il
contributo dei componenti del il team.
Il team non dispone di un
programma oggettivo di
riconoscimento dei contributi
individuali.
Set di Standard Servizi di Area Chirurgica
4.10
Per ciascun componente del team esiste un
piano di sviluppo professionale, accluso al
proprio fascicolo personale.
Non esiste un piano di sviluppo
professionale accluso al
fascicolo personale dei
componenti del team
5.9
Il team dispone di un programma o di un
processo equo e obiettivo per riconoscere il
contributo dei componenti del team.
Il team non dispone di un
programma oggettivo di
riconoscimento dei contributi
individuali.
Set di Standard Servizi di Riabilitazione
36
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Criteri Diamante (Non conformi)
Criteri ad Alta Priorità
Commenti dei Valutatori
Set di Standard Servizi ematici e di laboratorio
7.8
Il laboratorio verifica annualmente l'efficienza
dei propri programmi di istruzione e
formazione e delle attività di valutazione delle
competenze e documenta tutti i risultati.
Anche identificando alcune
attività che potrebbero far parte
di questo programma, non esiste
un programma formale annuale
che permetta di valutare
l'efficacia della formazione,
dell'orientamento e delle
competenze.
Set di Standard Servizi per laboratori biomedicali
L'organizzazione ha soddisfatto tutti i criteri per questo standard.
37
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
5.Commenti dei Valutatori per Processi Prioritari
Accreditation Canada definisce i processi prioritari come aree e sistemi critici aventi un impatto significativo sulla
qualità e sulla sicurezza dell'assistenza e dei servizi. I processi prioritari offrono una prospettiva diversa da quella
fornita dagli standard, in quanto riordinano i risultati in base alle tematiche trasversali ai dipartimenti, ai servizi
e ai team.
Durante la visita in loco, i valutatori giudicano la conformità con i vari criteri, forniscono il razionale alla base del
loro giudizio ed esprimono un commento su ciascun processo prioritario. I commenti sui processi prioritari sono
inseriti in questa parte del report e sono da leggere a complemento dei risultati raggiunti dall'organizzazione e
presentati nelle sezioni precedenti del report.
5.1 Commenti sugli Standard a Livello di Sistema Aziendale
I commenti inseriti in questa sezione del report sono presentati dapprima per processo prioritario e poi per set
di standard. Alcuni processi prioritari di questa sezione si applicano anche agli standard di eccellenza dei servizi:
in tal caso, i commenti andrebbero condivisi anche con il team diretto interessato.
38
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Programmazione e
Progettazione dei Servizi
Sviluppare e implementare l'infrastruttura, i programmi e i servizi volti a
soddisfare i bisogni della comunità e delle popolazioni di riferimento.
Standards Set:
Leadership
Commenti:
Il Gruppo Data Medica non fa capo a un organo di governo esterno. La 'Direzione Generale' è in realtà il
Presidente, il quale funge anche da Direttore Generale e da Direttore Amministrativo. Esiste un consiglio
consultivo presso CEMES, il quale collabora con i Direttori. La visione e il piano strategico sono elaborati
recependo l'input dei team leadership e sono promulgati dal Presidente.
Il settore responsabile della Qualità ha allineato il proprio mandato e le proprie responsabilità organizzative
alla missione e alla visione aziendali. Il Comitato Qualità coordina le attività di miglioramento e promuove
l'uniformità e la standardizzazione dei servizi in tutti e tre i centri. Da queste attività emerge una forte
cultura della qualità che permea tutta l'organizzazione.
Il Gruppo Data Medica elabora la propria visione e i propri piani strategici in base al mandato ricevuto dal
Ministero. Ciononostante, la leadership è stata molto proattiva nella programmazione dei servizi in modo da
garantire una certa stabilità all'organizzazione. Sebbene le informazioni di budget siano trasmesse dal
Ministero soltanto su base annuale, la leadership si adopera per programmare e proiettare i bisogni con
assoluta sistematicità e lungimiranza. L'organizzazione è fortemente impegnata su tutti i fronti e a tutti i
livelli per raggiungere la qualità tramite politiche e procedure. I processi sono tutti documentati, tracciati e
infine verificati tramite audit a ulteriore garanzia di conformità.
Il Gruppo Data Medica partecipa attivamente alle attività di promozione della salute rivolte ai pazienti e al
territorio. Inoltre, il personale medico è attivo con i medici del territorio e altri partner al fine di educarli
sulle migliori pratiche e sui nuovi protocolli.
L'organizzazione ha individuato un operatore responsabile delle campagne di educazione alla salute, il quale
produce annualmente materiale informativo sulle problematiche di salute stagionale (galateo della tosse), si
occupa dello sviluppo di video per la promozione della salute trasmessi sui tanti schermi presenti all'interno
delle strutture e ha prodotto una serie di pieghevoli sui temi di educazione alla salute contenenti 10
suggerimenti destinati ai pazienti. I 10 suggerimenti riguardano, ad esempio, una guida per la sicurezza a
casa, una guida per i familiari, una guida per la salute generale e una guida per la gestione e lo smaltimento
dei farmaci a casa. L'organizzazione pubblica anche una rivista, "Medicina Moderna", distribuita ai pazienti, in
cui si offrono aggiornamenti e informazioni sanitarie destinati al grande pubblico.
Il Gruppo Data Medica riesamina i propri piani strategici e aggiorna i propri obiettivi strategici e operativi con
la dovuta flessibilità, in virtù dell'incertezza finanziaria legata agli stanziamenti governativi. La priorità è
ottenere risultati positivi per i pazienti e per i familiari applicando i principi del miglioramento della qualità
e della gestione del rischio.
39
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Gestione delle Risorse
Monitoraggio, gestione e integrazione delle attività che riguardano
l'appropriatezza dell'allocazione e dell'utilizzo delle risorse.
Standards Set:
Leadership
Commenti:
La leadership del Gruppo Data Medica riesamina periodicamente i conti economici e monitora attentamente
costi e ricavi al fine di garantire i fondi necessari per le acquisizioni previste. Sono sempre stati raggiunti gli
obiettivi di budget, cosa che si è tradotta in opportunità di risparmio in alcune aree. Ad esempio, nella
negoziazione dei costi di intermediazione con una casa farmaceutica, è stato ottenuto uno sconto del 6%,
soprattutto grazie alla regolarità dei pagamenti, ma anche grazie alla posizione di forza ai fini della
contrattazione e negoziazione di contratti migliori.
Il Direttore produce periodicamente i report sulle performance della gestione finanziaria (rendiconto
economico).
L'organizzazione garantisce la dotazione di apparecchiature e strumentario eccellente e di qualità elevata, di
cui necessitano gli operatori per svolgere al meglio il proprio lavoro. Questo aspetto è stato sottolineato da
tutti gli operatori, dal personale amministrativo, dai tecnici informatici, dai medici e dai tecnici sanitari.
Tutto il personale ha citato la disponibilità dell'organizzazione a garantire la dotazione degli strumenti
necessari.
L'organizzazione utilizza il sistema per la lettura dei codici a barre che è stato implementato in diverse aree
allo scopo di monitorare l'utilizzo dei farmaci, tracciare le scorte e i materiali e monitorare l'inventario. Il
tutto ha consentito di ottimizzare l'efficienza e l'efficacia nella gestione delle risorse.
L'organizzazione utilizza tutti gli strumenti a disposizione per gestire le risorse in modo fiscalmente molto
responsabile. Il Gruppo Data Medica dispone di un operatore dedicato esclusivamente alla ricerca
tecnico-scientifica, il cui ruolo consiste nella revisione della ricerca scientifica nell'area delle tecnologie
biomediche al fine di garantire l'aggiornamento continuo dell'organizzazione in materia di progressi
tecnologici in modo da individuare le possibili aree di crescita e di espansione aziendali. Sono effettuati
investimenti nella ricerca al fine di rimanere al passo con le tendenze in atto e di prevedere i futuri bisogni
di salute per poter essere in grado di conquistare un vantaggio competitivo e soddisfare tali bisogni.
40
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Capitale Umano
Sviluppare le capacità delle risorse umane ai fini dell'erogazione di
prestazioni sanitarie sicure e di qualità elevata.
Standards Set:
Leadership
Commenti:
Gli operatori sono estremamente professionali e traspaiono l'orgoglio e la passione che mettono nel proprio
lavoro e nell'organizzazione.
L'organizzazione è dedita a migliorare la qualità dell'ambiente di lavoro e del benessere dei suoi addetti.
Allo scopo di contribuire alla realizzazione di questo obiettivo, l'organizzazione ha recentemente istituito una
posizione responsabile per il benessere degli operatori e delle relazioni con i pazienti. Questa persona fa
capo direttamente al direttore generale. Ogni neoassunto riceve all'assunzione un "Libretto di Benvenuto
sulla Sicurezza" specifico per la struttura di assegnazione. Il libretto fornisce informazioni sulla prevenzione
degli infortuni sul lavoro come ad esempio gli infortuni alla schiena, l'esposizione ai materiali pericolosi e la
diffusione delle infezioni. Il libretto comprende anche una sezione riassuntiva per posizione lavorativa in cui
si evidenziano i rischi occupazionali generali, i rischi specifici della posizione lavorativa e la formazione
richiesta per minimizzare i rischi. I libretti sono stati aggiornati di recente e ciascun dipendente ha ricevuto
la versione aggiornata. L'organizzazione incoraggia operatori e pazienti a esprimere le proprie
preoccupazioni, anche in forma anonima. I reclami sono gestiti con un ritardo massimo di due settimane.
La leadership sostiene l'apprendimento e lo sviluppo professionale e gli operatori sono incoraggiati a
perseguire la formazione relativa al proprio ambito lavorativo. Sono offerti internamente eventi formativi su
temi quali la sicurezza del paziente e l'etica.
Ogni evento formativo è seguito da una prova di verifica dell'effettiva acquisizione delle conoscenze da parte
del personale. Inoltre, ciascun team organizza mensilmente sessioni di formazione in servizio specifiche per i
rispettivi campi. Queste sessioni forniscono un'opportunità di aggiornamento sulle evidenze più recenti e
contribuiscono a migliorare la comunicazione e il lavoro di squadra.
Un effetto secondario delle recenti riduzioni di fondi pubblici consiste nel processo di ristrutturazione avviato
dall'organizzazione, il quale prevede anche l'implementazione di un nuovo sistema oggettivo di gestione delle
performance che (una volta a regime) aiuterà l'organizzazione ad allineare meglio i profili di competenze e di
personalità degli operatori agli attributi richiesti (comportamenti, attitudini e competenze) per ciascuna
posizione aziendale. Gli operatori saranno assistiti tramite corsi di sviluppo professionale, ad esempio per
colmare le lacune tra le performance reali e quelle attese. Questo modello contribuirà a garantire una
migliore corrispondenza tra i valori aziendali, le posizioni aperte e gli operatori che saranno effettivamente
reclutati per occupare quelle posizioni. Contribuirà anche a individuare i futuri leader all'interno
dell'organizzazione.
L'organizzazione è dotata di un robusto Sistema informatico di Gestione delle Risorse Umane che contiene
tutti i fascicoli del personale. Il database include tutte le attività di sviluppo professionale svolte da ciascun
operatore e consente di generare report diversi, compresi i risultati delle prove conseguiti dagli operatori nei
vari eventi formativi da essi frequentati.
Si incoraggia l'organizzazione a portare avanti le sue iniziative eccellenti nell'area del Capitale Umano.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Gestione Integrata della Qualità
Processo sistematico, continuo e proattivo per comprendere, gestire e
comunicare la qualità da una prospettiva di sistema al fine di raggiungere
obiettivi puntuali e di più ampio respiro.
Standards Set:
Leadership
Reparti Operatori
Commenti:
Il forte impegno della direzione generale nei confronti della qualità e della sicurezza del paziente è riuscito
nell'intento di mobilizzare tutti i team. La cultura della qualità e della sicurezza è molto tangibile a tutti i
livelli dell'organizzazione. Il "Gruppo Data Medica" è formato da un team qualità qualificato ed esperto.
Ognuna delle tre strutture aziendali produce annualmente un rapporto sull'efficacia del Sistema Qualità.
Questi rapporti documentano in modo esaustivo i diversi progetti qualità realizzati nel corso dell'anno
precedente e gli obiettivi fissati per l'anno a venire. Le informazioni sono chiare e sono sostenute da dati
numerici, laddove richiesto. La cultura della misurazione è altrettanto radicata in maniera forte. Un insieme
di indicatori meticolosamente selezionati permette di monitorare tutti i processi aziendali. Sulla base di tali
indicatori, viene generato un rapporto annuale e i risultati sono analizzati e utilizzati per individuare nuove
iniziative di qualità.
La gestione del rischio è onnipresente in tutti i processi aziendali. Il "Libretto di Benvenuto sulla Sicurezza"
ne è un ottimo esempio, degno di nota. Si tratta in realtà di tre libretti, uno per ciascuna struttura del
"Gruppo Data Medica", che vengono consegnati a tutti i neoassunti con l'obiettivo di consolidare la cultura
della sicurezza promuovendo la sicurezza del paziente come obiettivo prioritario. In particolare, i libretti
contengono informazioni riguardanti la politica della sicurezza, un catalogo dei rischi specifici per ciascun
settore di attività, i piani d'emergenza e un elenco dei corsi di formazione disponibili.
In materia di gestione del rischio, i valutatori sono stati in grado di constatare come l'organizzazione abbia
raggiunto un alto livello di maturità. Tutti i processi sono presidiati in sicurezza e gestiti in modo ottimale. I
valutatori hanno ritenuto valido come analisi sia retrospettiva sia prospettica del rischio un progetto qualità
FMEA (Failure mode and effects analysis) sulla « Dignità delle persone ». La FMEA ha permesso di identificare
in maniera prospettica alcune attività, ognuna caratterizzata da un indice di criticità e potenzialmente fonte
di incidenti o danni per il paziente. La FMEA, realizzata con il contributo significativo della "consigliera di
fiducia", ha altresì permesso di identificare delle misure di contenimento del rischio. Questo approccio
preventivo alla gestione del rischio merita una menzione particolare.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Processo Decisionale e
Assistenza Fondati sui Principi
Etici
Individuare i dilemmi e le problematiche di natura etica con il relativo
processo decisionale.
Standards Set:
Leadership
Commenti:
L'organizzazione si è dotata in tempi molto recenti di un quadro etico di riferimento, il quale stabilisce le
linee direttive, i diritti e i doveri, oltre alle responsabilità che l'organizzazione dichiara di assumersi nei
confronti dei suoi utenti. Inoltre, il quadro etico di riferimento enuncia le attitudini e i comportamenti attesi
da parte di tutti coloro che operano in seno all'organizzazione. E' stato creato un corso di formazione sul
quadro etico di riferimento, dispensato a tutti i gradi gerarchici aziendali tramite il sito Web. A tutt'oggi si
contano più di 280 partecipanti.
Il Comitato etico si è riunito per la prima volta lo scorso 9 settembre, sotto la presidenza di un esperto
esterno. La procedura per la presentazione delle richieste di consultazione è già stata definita. In occasione
della sua prima riunione, il Comitato ha affrontato una problematica di natura etica sottoposta da un
membro del comitato. L'adozione di una simile struttura etica differenzia il Gruppo Data Medica dalla
concorrenza. Si incoraggia il Comitato etico a perseguire le sue attività.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Comunicazione
Comunicazione tra i vari livelli dell'organizzazione e con i portatori di
interessi esterni.
Standards Set:
Leadership
Diagnostica per Immagini
Commenti:
Il Gruppo Data Medica ha recentemente sottoposto a revisione il piano di comunicazione che è stato
promulgato in tutta l'organizzazione. Sono stati identificati gli obiettivi, la popolazione di riferimento, le
iniziative/strategie, le attività dedicate, le tempistiche e gli indicatori di risultato/esito.
La cultura della qualità è promossa fortemente dalla leadership da cui si diffonde poi a cascata agli operatori
a tutti i livelli, così come è emerso in maniera evidente dai commenti frequenti espressi dagli operatori per
cui la sicurezza del paziente viene prima di tutto tramite la messa in pratica dei principi del miglioramento
della qualità. E' stato istituito un metodo efficace ed efficiente di comunicazione con il personale, i
familiari, i partner e internamente tra colleghi. Pochissimi ruoli sono duplicati e tutti sembrano avere una
buona conoscenza ciò che fanno i colleghi.
L'organizzazione ha sviluppato dei moduli di formazione online che assolvono più scopi, in quanto formano e
aggiornano il personale sulle tendenze in atto in sanità e offrono orientamento e aggiornamento ai
professionisti sanitari. Questi moduli di formazione (registrati sotto il marchio di CyberMedica) servono anche
da strumento di comunicazione quando è necessario comunicare nuove informazioni al personale. Da ultimo,
generano un reddito in quanto l'iscrizione è aperta a utenti esterni interessati a seguire i vari corsi di
formazione. Tutti i corsi sono approvati dal Ministero e valgono come educazione continua all'interno della
comunità europea. I corsi sono obbligatori per il personale (in base alla posizione lavorativa) e gli impiegati
amministrativi sono in grado di tracciare chi ha completato la formazione obbligatoria.
L'organizzazione assegna i numeri ai pazienti e li utilizza per la chiamata, così da garantire la privacy nelle
aree di attesa.
Il Gruppo Data Medica dispone di un operatore dedicato esclusivamente alla ricerca tecnico-scientifica, il cui
ruolo consiste nella revisione della ricerca scientifica nell'area delle tecnologie biomediche al fine di
garantire l'aggiornamento continuo dell'organizzazione in materia di progressi tecnologici in modo da
individuare le possibili aree di crescita e di espansione aziendali. L'organizzazione è estremamente orientata
alla ricerca e le strutture del gruppo condividono tra di loro le migliori pratiche.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Ambiente Fisico
Garantire strutture e impianti idonei e sicuri per realizzare appieno la
missione, la visione e gli obiettivi.
Standards Set:
Leadership
Commenti:
L'ambiente fisico è ben tenuto, molto pulito e ordinato. La segnaletica è ben fatta e comprende i simboli
universali. Gli stabili sono sottoposti a ristrutturazione in base alle necessità: Data Medica di Padova è stata
sottoposta recentemente a un intervento di riqualificazione per garantirne la conformità con le norme di
sicurezza antincendio.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Pianificazione dell'Emergenza
all'interno della struttura a
fronte di una Maxi-Emergenza
Gestione delle emergenze e di altri aspetti di sicurezza pubblica.
Standards Set:
Prevenzione e Controllo delle Infezioni
Leadership
Commenti:
Il Gruppo Data Medica ha elaborato una matrice per l'analisi di incidenti o di simulazioni (una checklist per la
preparazione alle emergenze ambientali). Questa matrice identifica tutti i ruoli del personale, riassume il
ruolo prima dell'evento, il ruolo durante l'evento e le azioni di follow-up dopo l'evento. La matrice viene
compilata per ogni tipo di esercitazione (è stato fornito un esempio di evacuazione). I dettagli di un evento
reale e del relativo debriefing (terremoto del 2012 e inondazioni) sono forniti in un'altra matrice e
comprendono le azioni completate da ciascun ruolo responsabile.
L'organizzazione ha messo in rete tutti i protocolli per la risposta alle maxi-emergenze in un formato
facilmente individuabile e visibile sulla pagina intranet (AIUTO-emergenza scritto in rosso acceso). I
protocolli sono facilmente accessibili al personale e gli operatori sono consapevoli del proprio ruolo nella
risposta alle emergenze. E' stato addotto l'esempio di un incidente in cui il familiare di un paziente aveva
avuto un arresto cardiaco nella sala di attesa. L'equipe rianimatoria è riuscita ad attivare la rianimazione
cardiopolmonare d'urgenza e a rianimare la persona. L'equipe rianimatoria si esercita regolarmente ed esiste
un numero di chiamata delle emergenze per allertare l'equipe in caso di emergenze/urgenze cliniche.
Per quanto riguarda l'idrokinesiterapia (fisioterapia in piscina), l'organizzazione ha dotato il team di un
apposito dispositivo da polso con allarme incorporato da attivare qualora dovesse verificarsi un'emergenza in
acqua.
Gli operatori sono molto preparati sulle emergenze e considerano parte integrante dei propri doveri
garantire la propria capacità di risposta efficace in caso di emergenza.
Si suggerisce all'organizzazione di prendere in considerazione la standardizzazione dei numeri telefonici di
emergenza in tutte le strutture del gruppo in modo da uniformarli a beneficio degli operatori che prestano
servizio in più di una struttura.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Flusso del Paziente
Passaggio tempestivo e armonioso di pazienti e familiari tra i servizi e gli
ambiti di cura appropriati.
Standards Set:
Leadership
Reparti Operatori
Servizi di Area Chirurgica
Diagnostica per Immagini
Commenti:
Il team dispone di un sistema completamente informatizzato per la registrazione e la tracciabilità del flusso
di pazienti. Al momento dell'arrivo, il paziente seleziona il percorso che desidera seguire (pagamento, visita
medica o esame diagnostico) e ottiene un biglietto stampato con numero progressivo e ora di arrivo.
Le visite mediche hanno la priorità assoluta e sono chiamate per prime al fine di garantire l'efficienza e il
rispetto degli orari di visita di medici e specialisti. L'addetto all'accettazione inserisce i dati nel software e
assegna al paziente un numero che viene poi usato per chiamarlo nelle sale visita in modo da garantire la
privacy assoluta nelle sale di attesa.
Durante le sessioni di visita, ogni accesso viene stampato in automatico con l'ora. Il software genera report
sui tempi di attesa per l'accettazione, sui tempi di attesa prima della visita medica e i tempi totali trascorsi
in struttura. Al termine dell'esame strumentale, l'esito viene generato su CD e consegnato al paziente. Gli
esami di routine sono in busta verde, mentre le richieste urgenti/prioritarie sono in busta rossa: una
strategia di comunicazione utile al personale per individuare ed elaborare i referti con puntualità a seconda
dell'urgenza.
Nei momenti di maggiore intensità di accessi, gli operatori lavorano in modo molto fluido e coeso. I processi
sono stati esaminati al fine di ridurre gli errori in ciascuna fase dell'episodio di accesso. Questa valutazione
del processo della logistica del paziente ha prodotto molti miglioramenti ed efficienze di sistema. Anche il
sistema per la lettura dei codici a barre accelera i tempi e riduce gli errori perché il computer da un segnale
di errore nel momento in cui si inseriscono le informazioni relative al paziente sbagliato.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Apparecchiature e Dispositivi
Medicali
Macchinari e tecnologie progettati al servizio della diagnosi e del
trattamento delle problematiche sanitarie.
Standards Set:
Prevenzione e Controllo delle Infezioni
Leadership Reparti
Operatori Diagnostica per
Immagini
Riprocessazione e Sterilizzazione dei Dispositivi Medici Riutilizzabili
Servizi Ambulatoriali
Commenti:
Il Gruppo Data Medica offre una vasta gamma di servizi nel campo della prevenzione, della diagnostica di
laboratorio e della diagnostica per immagini, della terapeutica e della riabilitazione. Tale offerta di servizi è
supportata da un team multidisciplinare e da un parco di apparecchiature tecnologiche all'avanguardia.
L'acquisizione di nuove apparecchiature si inserisce in una procedura formale, pianificata e strutturata, che
parte da un esercizio di raccolta dei bisogni. La procedura vede il coinvolgimento di diversi attori chiave
dell'organizzazione, nella fattispecie dei medici e dei professionisti interessati, dei responsabili dei servizi
amministrativi e informatici e anche dell'addetta alla prevenzione delle infezioni. Viene elaborato un modulo
su cui sono riportati i diversi criteri da vagliare, tra cui figurano anche i criteri relativi alla sicurezza del
paziente.
Il personale autorizzato a utilizzare le diverse apparecchiature biomedicali segue un programma di
formazione strutturato e, in occasione dell'installazione di nuove tecnologie, viene rilasciato all'operatore un
attestato di competenza al termine della nuova formazione ricevuta. Sono inoltre disponibili le procedure
operative standardizzate.
La manutenzione preventiva è uno dei punti di forza dell'organizzazione. Tutte le apparecchiature sono
inventariate e a ogni singola apparecchiatura viene assegnato sistematicamente un programma di
manutenzione preventiva che copre tutti i servizi dell'organizzazione (laboratori, radiologia, chirurgia,
fisioterapia). Tutte le informazioni riguardanti la gestione del programma di manutenzione preventiva sono
supportate da una applicazione informatica, chiamata Theos, un software sviluppato dal team di Data
Medica. A partire dalle informazioni catturate dall'applicazione, l’organizzazione può estrarre gli indicatori
sull’efficacia della manutenzione preventiva o sull'indice di guasti per singola apparecchiatura. L'applicazione
permette inoltre di estrapolare tutti gli interventi di manutenzione effettuati dall'acquisizione alla
dismissione di ogni singola apparecchiatura: in questo modo si può agevolmente estrarre tutto lo storico della
macchina. La qualità della manutenzione preventiva è degna di nota.
Le attività di sterilizzazione e di riprocessazione dello strumentario e dei dispositivi medici sono
centralizzate nel blocco operatorio del centro Euganea Medica. In occasione della nostra visita, abbiamo
avuto modo di incontrare la responsabile dei servizi di sterilizzazione e riprocessazione, la quale gestisce un
piccolo team di addetti assegnati a tali compiti e bene addestrati. Le procedure sono descritte in modo
chiaro. E' in atto una procedura di identificazione del materiale a partire dai codici a barre: si tratta di un
metodo che garantisce la tracciabilità efficace dello strumentario e dei dispositivi medici sterilizzati o
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
riprocessati. Tutte le informazioni relative alle attività di sterilizzazione o di riprocessazione sono catturate
da un'applicazione informatica. L'unica sterilizzatrice in uso è ben monitorata e tutti i controlli di qualità
chimici e biologici sono eseguiti in conformità con le migliori pratiche. Sono utilizzati anche alcuni
endoscopi, la cui manutenzione segue parimenti un processo rigoroso di pulizia e di disinfezione di alto
livello.
Il team di Accreditation Canada ha visitato anche il centro Cemes, una divisione di Data Medica che offre
principalmente servizi di fisiatria e di riabilitazione. Abbiamo così avuto modo di constatare il rigore con cui
sono sottoposte a manutenzione anche le attrezzature utilizzate dai fisioterapisti. Anche in questo caso, si
sottolinea il contributo dell'infermiera responsabile della prevenzione delle infezioni la quale ha istituito
tutto il programma di pulizia e di disinfezione di tutte le attrezzature utilizzate per la fisioterapia e per la
riabilitazione.
Il Gruppo Data Medica effettua una gestione eccellente del suo parco di apparecchiature: congratulazioni
dunque a tutti gli attori coinvolti.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Procedure Chirurgiche
Erogazione di assistenza chirurgica sicura, dalla preparazione all'intervento
e dall'esecuzione dell'intervento in sala operatoria fino alla gestione nel
post-risveglio e alla dimissione.
Standards Set:
Reparti Operatori
Servizi di Area Chirurgica
Commenti:
L'organizzazione è autorizzata dal Ministero ad eseguire soltanto alcune tipologie di procedure chirurgiche
che prevedono una degenza di poche ore. In caso di complicanze o di necessità di prolungamento della
degenza, Data Medica ha stipulato una convenzione con l'Ospedale di Padova per il trasferimento del
paziente. Non esiste una lista di attesa. L'organizzazione dovrebbe seguitare a fare pressioni sul Ministero
allo scopo di ampliare l'ambito degli interventi autorizzati e ottimizzare così l'utilizzo della struttura.
Il team attua una politica sul posizionamento corretto del paziente per le diverse procedure chirurgiche.
Il responsabile e gli operatori dell'equipe chirurgica sono molto fieri del proprio lavoro che comprende la
garanzia del rispetto degli standard per la sicurezza del paziente.
Al fine di assicurare l'adesione alle pratiche per la sicurezza in chirurgia, sono stati elaborati diagrammi di
flusso specifici per le diverse procedure.
Inoltre, le modalità di documentazione nella cartella clinica informatizzata sono tali da garantire
l'annotazione di tutti i dati rilevanti. I dispositivi medici sono sterilizzati e processati in un'area designata
vicina al blocco operatorio. Tutti i presidi chirurgici hanno il codice a barre che ne consente la tracciabilità
fino al paziente. Il responsabile dell'equipe operatoria effettua le verifiche delle cartelle cliniche di tutti i
casi e interviene laddove necessario. Il follow-up dei pazienti prevede la telefonata a casa ventiquattro ore
dopo l'intervento.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
5.2 Commenti sugli Standard di Eccellenza dei Servizi
I commenti inseriti in questa sezione del report sono raggruppati dapprima per set di standard e poi per processo
prioritario.
5.2.1 Prevenzione e Controllo delle Infezioni
Processo Prioritario
Descrizione
Prevenzione e Controllo delle
Infezioni
Misure di controllo praticate dal personale sanitario allo scopo di ridurre la
trasmissione e l'acquisizione di agenti infettivi nelle strutture sanitarie.
Commenti:
L'organizzazione ha elaborato un processo estremamente vigile per la rilevazione delle infezioni associate
all'assistenza sanitaria, applicato da tutti gli operatori responsabili.
Il questionario prevede una telefonata al paziente a intervalli predefiniti dopo l'intervento, tramite un
sistema che garantisce l'esecuzione delle telefonate a tempo debito. Le informazioni sono raccolte in formato
elettronico poiché i dati sono inseriti immediatamente già durante la chiamata. Inoltre, tutti i pazienti
ricevono una telefonata di follow-up 30 giorni dopo l'intervento per chiedere informazioni sull'efficacia della
procedura. Qualora le risposte del paziente suggeriscano la necessità di un follow-up (sintomatologia del
paziente o risultati scadenti a seguito dell'intervento), il paziente viene segnalato per un appuntamento
immediato di follow-up a cura del medico. Tutte le informazioni sono registrate e viene generato un report
da sottoporre all'analisi della leadership, dei responsabili della qualità e della gestione del rischio. I tassi di
infezione segnalati sono pari a zero. Queste informazioni sono riportate ai direttori e fanno anche parte della
reportistica ministeriale obbligatoria.
Gli operatori sono stati formati di recente sugli aggiornamenti degli standard in materia di prevenzione e
controllo delle infezioni. Di conseguenza, è stato rivalutato l'uso dei disinfettanti e sono stati standardizzati i
processi sulla disinfezione in tutte le strutture. Per i dispositivi che richiedono una disinfezione antimicrobica
specifica, il processo è stato semplificato a tal punto che il medico deve solo utilizzare il dosatore a spruzzo
già preimpostato ed effettuare uno spruzzo sul telino monouso per pulire il dispositivo: il tutto garantisce sia
la disinfezione sia l'efficienza durante l'erogazione delle prestazioni. Il consumo di spruzzi è stato contato ed è
stato correlato al numero di procedure eseguite al fine di misurare la conformità.
Per quanto riguarda l'igiene delle mani, gli operatori sono molto vigili sulle pratiche di igiene delle mani e vi
sono poster e dispenser posizionati presso tutti i lavandini e nelle aree pubbliche. La campagna comprende
anche l'educazione del paziente. L'adesione alle pratiche è misurata anche qui tramite i consumi. Ogni
operatore ha in dotazione il proprio flacone personale, munito di codice a barre che viene scansionato ogni
qualvolta viene aperto un nuovo flacone. Per le aree pubbliche, ogni dispenser è numerato e vengono rilevati
i consumi. La rilevazione completamente elettronica dei consumi consente all'organizzazione di rilevare sia
l'adesione degli operatori alle pratiche sull'igiene delle mani sia l'inventario e le scorte a magazzino. Il
sistema ha così permesso di diminuire le scorte, ridurre il numero di materiali scaduti e di ordinare i
materiali in modo appropriato in tutte le aree dell'organizzazione (magazzini, gestione dei farmaci).
L'organizzazione forma il personale front line (non sanitari) dell'accettazione sulle pratiche per la
prevenzione e il controllo delle infezioni pertinenti al loro lavoro. L'organizzazione collabora con i suoi
partner e condivide le competenze in materia di prevenzione e controllo delle infezioni. Un esempio in tal
senso riguarda i medici che inviano molti pazienti e che sono inclusi nella formazione che può avere un
impatto sui pazienti da essi inviati.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
L'organizzazione ha adottato un vasto programma di monitoraggio ambientale che prevede la raccolta e
l'analisi di campioni di aria, acqua e superficie. Un'area di vigilanza particolare è la piscina dove si esegue
l'idrokinesiterapia. I risultati delle cariche batteriche sono analizzati e refertati periodicamente dal
batteriologo: i risultati mostrano livelli molto bassi di organismi patogeni.
L'organizzazione segue le linee guida ministeriali per la gestione di microrganismi nuovi e problematici:
l'ultima aggiunta alla campagna informativa riguarda le informazioni sull'ebola, affisse nelle aree comuni.
52
Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
5.2.2 La Gestione dei farmaci
Processo Prioritario
Descrizione
Gestione dei Farmaci
Gestione multidisciplinare della terapia farmacologica.
Commenti:
Anche se non è prevista in organico la figura del farmacista in nessuna delle strutture dell'organizzazione,
laddove necessario viene richiesta la consulenza e la collaborazione dei farmacisti ospedalieri e delle
farmacie territoriali. Le relative funzioni sono eseguite dal personale infermieristico. Tutte le valutazioni e i
punteggi correlati alle attività e alle funzioni di un 'farmacista' si basano quindi sul contesto appena
descritto.
L'organizzazione si è dotata di un processo dettagliato per la gestione dei farmaci ad alto rischio che è
articolato in diverse fasi. Alla consegna, l'infermiere che riceve i farmaci identifica i farmaci LASA e mette
del nastro adesivo trasparente sulle confezioni differenziando quelli a rischio medio o elevato tramite un
codice colore; al tempo stesso, tutte le confezioni sono inserite a computer utilizzando il lettore dei codici a
barre. Il sistema per la lettura dei codici a barre consente la tracciabilità dei prodotti dalla consegna fino al
loro utilizzo. L'infermiere appone anche un bollino colorato (codificato per anno) e un numero che indica il
mese di scadenza, così da agevolare la tracciabilità dei farmaci prossimi alla scadenza. Prima della
somministrazione, gli infermieri passano il codice a barre nel lettore che trasmette le informazioni al sistema
informatizzato. Tutti i farmaci, le soluzioni endovenose e i prodotti sono dotati di un codice a barre che
viene scansionato con l'apposito lettore al momento dell'utilizzo insieme all'identificazione con codice a
barre dell'utilizzatore: questo formato di firme elettroniche ha prodotto numerose efficienze.
Esiste un comitato che riesamina tutti i nuovi farmaci, mentre i professionisti sanitari sono responsabili del
proprio aggiornamento continuo tramite accesso al prontuario online.
L'organizzazione effettua la tracciabilità di tutti i campioni di specialità medicinali dal loro ingresso in
struttura fino alla loro dispensazione, sempre impiegando il lettore dei codici a barre sia per il farmaco sia
per l'utilizzatore. La tracciabilità dei campioni riguarda anche le date di scadenza.
Tutte le consegne di farmaci arrivano dalla farmacia ospedaliera ed eventuali incongruenze sono gestite
dall'infermiere che riceve le consegne: l'accettazione dei farmaci in entrata avviene solo dopo un'attenta
verifica di tutte le voci presenti nella bolla di consegna.
Il team ha discusso l'effettiva necessità di conservare il potassio concentrato e il calcio gluconato nei carrelli
delle urgenze, ma non è stato raggiunto il pieno accordo sull'opportunità di rimuoverli dai carrelli. Si
raccomanda all'organizzazione di rivalutare nuovamente l'effettiva necessità di tenere il potassio concentrato
(>= 2 mml/ml) nei carrelli delle urgenze tramite un riesame della letteratura e di valutare il rischio a fronte
della necessità della dotazione di questo elettrolita nei carrelli.
La gestione dei farmaci è affidata a un infermiere. L'organizzazione non effettua la dispensazione diretta dei
farmaci ai pazienti, in quanto i farmaci prescritti sono reperibili dai pazienti presso le farmacie territoriali.
Sebbene non sia prevista la presenza di addetti alla farmacia, vi è sempre un infermiere responsabile dei
farmaci presenti in struttura, il quale effettua tutte le ispezioni visive al momento della presa in carico
scansionando i prodotti e inserendo i dati nel software. Il personale infermieristico ha la responsabilità di
assicurare l'accuratezza della presa in carico, della conservazione e della gestione dei farmaci. In tutte le
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
strutture esiste una politica a garanzia dell'esecuzione delle procedure di controllo qualità per i farmaci
dispensati a scopo di somministrazione.
Il Gruppo Data Medica non eroga la chemioterapia ai pazienti pediatrici, ma il sistema computerizzato
permette comunque il calcolo della terapia in base alla superficie corporea. Tutti i pazienti sottoposti a
esami di diagnostica per immagini con contrasto sono intervistati da un infermiere che inserisce peso e
altezza in cartella clinica: la superficie corporea compare in automatico. Tutti questi pazienti ricevono
anche uno screening da parte dell'anestesista prima della procedura; in caso di dubbio, il paziente viene
rimandato al medico di medicina generale e la procedura viene riprogrammata utilizzando precauzioni
particolari.
Anche se l'organizzazione non è dotata di una farmacia, esiste un'area dedicata alla conservazione dei
farmaci dove sono in atto misure di controllo della qualità: soltanto un infermiere può accedere al locale
farmacia, tutto è codificato con i codici a barre e la relativa lettura, i locali sono refrigerati e i farmaci
sterili sono conservati separati. La temperatura del frigorifero è controllata e il frigorifero è allarmato.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
5.2.3 Diagnostica per Immagini
Processo Prioritario
Descrizione
Impatto sugli Esiti
Individuazione e monitoraggio degli indicatori di processo e di esito per
valutare e migliorare la qualità delle prestazioni erogate e l'impatto sugli
esiti in termini di salute.
Commenti:
Nelle due strutture del Gruppo Data Medica che erogano servizi di diagnostica per immagini, Data Medica ed
Euganea Medica, è stato attivato un programma di prevenzione delle cadute accidentali. L'organizzazione
dedica un'attenzione particolare all'acquisizione delle apparecchiature. Ad esempio, tutte le sale radiologiche
sono munite di tavoli motorizzati ad altezza variabile per facilitare il trasferimento in sicurezza dei pazienti
con mobilità ridotta.
Si cita in particolare l'identificazione dei pazienti a rischio di caduta tramite l'ausilio di un
questionario di valutazione, da compilarsi al momento della prenotazione.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Servizi Diagnostici – Diagnostica
per Immagini
Disponibilità dei servizi di diagnostica per immagini a fornire ai
professionisti sanitari le informazioni sull'esistenza, la gravità e le cause
delle problematiche di salute, e le procedure e i processi adottati da tali
servizi.
Commenti:
L'organizzazione Gruppo Data Medica offre servizi di diagnostica per immagini presso le strutture di Euganea
Medica e Data Medica, tra cui: diagnostica ecografica, mammografia, radiologia tradizionale, diagnostica con
TC e diagnostica con risonanza magnetica. Le equipe di lavoro sono formate da professionisti quali medici
radiologi, tecnici sanitari di radiologia medica, medici cardiologi e infermieri. Un anestesista è inoltre
presente in struttura in caso di urgenze cliniche che richiedano l'intervento del rianimatore.
L’offerta di servizi è rivolta a pazienti in regime ambulatoriale, tanto che il Gruppo Data Medica non è
autorizzato a erogare servizi di emergenza. Un questionario appositamente concepito per essere utilizzato al
momento della prenotazione permette di valutare alcuni fattori di rischio per il paziente, come ad esempio il
rischio di caduta. Il processo della prenotazione degli esami è standardizzato e ben implementato.
Le aree di lavoro sono adeguate e offrono le comodità necessarie in relazione ai servizi offerti, vale a dire: la
sala d'attesa, gli spogliatoi, le toilette, le barre d'appoggio per i pazienti con mobilità ridotta.
Il parco apparecchiature è all'avanguardia tecnologica. Il buon funzionamento delle apparecchiature
radiologiche è assicurato, da un lato, dagli accordi contrattuali con ditte esterne e, dall'altro, da un rigoroso
programma di manutenzione preventiva supportato da un'applicazione software chiamata "Theos". Il
programma di manutenzione preventiva delle apparecchiature della diagnostica per immagini è affiancato da
un buon programma di controllo qualità in relazione alla qualità delle immagini radiologiche. Sono inoltre
disponibili gli indicatori di qualità relativi al tasso di rifiuto o di ripetizione delle immagini.
I radiologi hanno istituito un programma interessante per il mantenimento delle competenze, al quale i
radiologi partecipano con entusiasmo su base volontaria.
La qualità del processo di refertazione è parimenti rimarchevole. Si tratta di un processo bene implementato
in cui, ad esempio, esistono diversi punto di controllo con le firme dei diversi attori coinvolti che permettono
di presidiare il processo e di assicurarne la tracciabilità.
Alcune conversazioni telefoniche effettuate con i medici invianti ci hanno permesso di raccogliere i seguenti
commenti: i medici invianti sono stati tutti unanimi nel sottolineare la qualità e la sicurezza dei servizi di
diagnostica per immagini erogati dal Gruppo Data Medica. Sono state segnalate in particolare la disponibilità
e le competenze dei medici radiologi e degli altri professionisti sanitari. E' stata menzionata anche la pulizia
delle strutture. Qualcuno ha sottolineato come gradirebbe avere l'opportunità di accedere alle radiografie dei
loro pazienti tramite il portale web del Gruppo Data Medica.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
5.2.4 Reparti Operatori
Processo Prioritario
Descrizione
Competenza
Formare un team interdisciplinare di elevata competenza con le
conoscenze, le capacità e le abilità per sviluppare, gestire ed erogare
servizi, prestazioni e cure efficaci ed efficienti.
Commenti:
In Sala Operatoria non sono utilizzate le pompe per infusione.
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5.2.5 Servizi Ambulatoriali
Processo Prioritario
Descrizione
Leadership Clinica
Fornire leadership, indirizzo strategico e obiettivi generali al team di
persone deputate all'erogazione dei servizi.
Commenti:
L'organizzazione sollecita i pareri e le opinioni di operatori, pazienti e professionisti sanitari. Esiste un modulo
a disposizione del personale per esprimere suggerimenti ai fini del miglioramento, i quali sono poi inseriti in
un database, mentre il dipendente riceve un feedback sullo stato di avanzamento della richiesta. Sono
incoraggiati anche i pareri e le opinioni dei pazienti
Sono condotte le indagini sulla soddisfazione dei pazienti che rappresentano un ulteriore mezzo per la
sollecitazione di pareri e commenti.
Gli operatori sono consapevoli dei doveri e delle responsabilità relative alla loro posizione lavorativa. Le aree
di lavoro sono organizzate in modo da agevolare i processi lavorativi e ne consegue che l'operatività funziona
con estrema efficienza nonostante i volumi elevati di attività.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Competenza
Formare un team interdisciplinare di elevata competenza con le
conoscenze, le capacità e le abilità per sviluppare, gestire ed erogare
servizi, prestazioni e cure efficaci ed efficienti.
Commenti:
I nuovi componenti del team ricevono una mezza giornata di orientamento sul funzionamento
dell'organizzazione e sulla sicurezza di pazienti e operatori, seguita da un inserimento più specifico in
relazione al servizio di assegnazione.
Tutto il personale ha seguito la formazione sull'etica all'interno della quale viene affrontato anche il tema
della competenza culturale. L'evento formativo sarà ripetuto per i nuovi componenti del team.
Il Sistema aziendale di Gestione delle Risorse Umane contiene i fascicoli aggiornati del personale con tutte le
informazioni pertinenti, come ad esempio il contratto di assunzione, l'abilitazione, il percorso di studi e i corsi
di formazione frequentati.
L'organizzazione sta attualmente implementando un sistema oggettivo di gestione delle
performance, il quale servirà a individuare il piano di sviluppo professionale individuale necessario a colmare
le eventuali lacune tra le performance oggettive individuali e le performance attese dall'organizzazione per le
singole posizioni.
Gli operatori ricevono un riconoscimento informale dai propri colleghi e dai responsabili, laddove appropriato.
L'organizzazione dovrebbe prendere in considerazione l'adozione di un programma oggettivo di riconoscimento
dei collaboratori nell'ambito delle iniziative sul clima lavorativo. Si potrebbe inoltre prendere in
considerazione la creazione di uno spazio tranquillo e riservato da dedicare ai momenti privati di riflessione,
riposo e osservanza delle pratiche religiose.
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Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Episodio di Cura
Servizi sanitari erogati per una problematica di salute, dal primo incontro
con un professionista sanitario sino all'ultima interazione fra professionista
e paziente, connessa al disturbo.
Commenti:
Il team traccia i casi di assenteismo e mancati appuntamenti da parte dei pazienti. Per gli esami e le
procedure costosi come la risonanza magnetica e gli interventi chirurgici, i pazienti ricevono una telefonata
di promemoria il giorno prima dell'appuntamento in modo da confermare la loro presenza.
L'organizzazione ha adottato una cartella clinica informatizzata completa che comprende anche la
riconciliazione della terapia farmacologica.
L'organizzazione ha un libretto informativo molto esaustivo destinato ai pazienti, in cui si descrivono i servizi
erogati e si illustrano i diritti e i doveri dei pazienti.
L'organizzazione è nota per la sua capacità di programmare tutti gli esami richiesti per un medesimo paziente
nella stessa giornata. Inoltre, i pazienti possono avere i referti nel giro di poche ore.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Supporto Decisionale
Informazioni, ricerca, evidenze, dati e tecnologie che supportano e
facilitano la gestione e il processo decisionale clinico.
Commenti:
L’organizzazione ha adottato una cartella clinica informatizzata che e molto completa è di facile utilizzo.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Impatto sugli Esiti
Individuazione e monitoraggio degli indicatori di processo e di esito per
valutare e migliorare la qualità delle prestazioni erogate e l'impatto sugli
esiti in termini di salute.
Commenti:
Le linee guida basate sulle evidenze specifiche per le singole specialità mediche sono disponibili sull'intranet
aziendale.
L'organizzazione merita un encomio per l'adozione di una cultura del miglioramento della qualità che
enfatizza in particolare la misurazione, poiché la misurazione è ciò che consente di valutare l'impatto degli
interventi posti in essere e di perseguire il miglioramento continuo.
I pazienti hanno espresso grande soddisfazione per i servizi ricevuti. Molti degli intervistati hanno riferito di
essere pazienti del centro da diversi anni: vengono a Data Medica per la professionalità del personale, la
qualità dei servizi erogati e gli orari di apertura prolungati che vanno incontro alle esigenze di chi lavora.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
5.2.6 Servizi di Area Chirurgica
Processo Prioritario
Descrizione
Competenza
Formare un team interdisciplinare di elevata competenza con le
conoscenze, le capacità e le abilità per sviluppare, gestire ed erogare
servizi, prestazioni e cure efficaci ed efficienti.
Commenti:
In Sala Operatoria non sono utilizzate le pompe per infusione.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Episodio di Cura
Servizi sanitari erogati per una problematica di salute, dal primo incontro
con un professionista sanitario sino all'ultima interazione fra professionista
e paziente, connessa al disturbo.
Commenti:
Il team ha una politica scritta sulla tromboprofilassi nonostante il rischio di insorgenza di una simile
complicanza sia minimo in virtù della tipologia di interventi chirurgici che la struttura è autorizzata ad
eseguire.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Impatto sugli Esiti
Individuazione e monitoraggio degli indicatori di processo e di esito per
valutare e migliorare la qualità delle prestazioni erogate e l'impatto sugli
esiti in termini di salute.
Commenti:
Il team ha implementato una strategia di prevenzione delle cadute accidentali.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
5.2.7 Servizi di Riabilitazione
Processo Prioritario
Descrizione
Leadership Clinica
Fornire leadership, indirizzo strategico e obiettivi generali al team di
persone deputate all'erogazione dei servizi.
Commenti:
Data Medica - Cemes è la struttura dove sono erogati i servizi di riabilitazione in regime ambulatoriale.
L'area è spaziosa, accessibile alle sedie a rotelle e la luce naturale contribuisce a creare un ambiente
favorevole alla guarigione.
L'area della riabilitazione è suddivisa in tre zone. Il layout di ciascuna zona è specifico in funzione dei
bisogni dei pazienti ivi trattati. Vi sono aree di trattamento individualizzato, palestre, una piscina per
l'idrokinesiterapia e un laboratorio di analisi cinematica del movimento.
Esiste una procedura operativa standard per ogni singola attrezzatura, tramite la quale è possibile reperire il
manuale del costruttore e le istruzioni per la pulizia. Le attività di pulizia delle attrezzature sono eseguite
giornalmente con la compilazione della checklist da firmarsi ad opera dell'operatore che effettua le
operazioni di pulizia. L'elenco delle attrezzature di riabilitazione si trova all'interno del database delle
apparecchiature aziendali. Il database indica in quale stanza è ubicata l'attrezzatura con il calendario della
manutenzione preventiva e gli interventi di manutenzione eseguiti.
Il team della riabilitazione merita un encomio per l'efficienza con cui sono organizzate tutte le attività,
dall'accettazione del paziente alla sua dimissione.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Competenza
Formare un team interdisciplinare di elevata competenza con le
conoscenze, le capacità e le abilità per sviluppare, gestire ed erogare
servizi, prestazioni e cure efficaci ed efficienti.
Commenti:
Il team assistenziale multidisciplinare della riabilitazione è composto da fisiatri e fisioterapisti.
I nuovi componenti del team ricevono una mezza giornata di orientamento sul funzionamento
dell'organizzazione e sulla sicurezza di pazienti e operatori, seguita da un inserimento più specifico nel
servizio di riabilitazione tramite affiancamento. Tutto il personale ha seguito la formazione sull'etica
all'interno della quale viene affrontato anche il tema della competenza culturale.
Il Sistema aziendale di Gestione delle Risorse Umane contiene i fascicoli aggiornati del personale con tutte le
informazioni pertinenti, come ad esempio il contratto di assunzione, l'abilitazione, il percorso di studi e i corsi
di formazione frequentati. L'organizzazione sta attualmente implementando un sistema oggettivo di gestione
delle performance, il quale servirà a individuare il piano di sviluppo professionale individuale necessario a
colmare le eventuali lacune tra le performance oggettive individuali e le performance attese
dall'organizzazione per le singole posizioni.
Si incoraggiano i team leader a continuare a riconoscere il contributo dei componenti del team.
L'organizzazione dovrebbe prendere in considerazione l'adozione di un programma oggettivo di
riconoscimento dei collaboratori nell'ambito delle iniziative sul clima lavorativo. Si potrebbe inoltre prendere
in considerazione la creazione di uno spazio tranquillo e riservato da dedicare ai momenti privati di
riflessione, riposo e osservanza delle pratiche religiose.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Episodio di Cura
Servizi sanitari erogati per una problematica di salute, dal primo incontro
con un professionista sanitario sino all'ultima interazione fra professionista
e paziente, connessa al disturbo.
Commenti:
I pazienti sono visitati dal fisiatra e categorizzati in tre sottogruppi di acuzie, per ognuno dei quali sono previsti
tempi diversi di attesa da rispettare. I tempi di attesa sono rispettati.
I servizi di riabilitazione sono destinati ai pazienti affetti da patologie neurologiche e
muscoloscheletriche. Sono proposti anche programmi specialistici come la rieducazione dell'incontinenza
urinaria, il trattamento del linfedema e l'idrokinesiterapia.
I pazienti portano con sé i farmaci loro prescritti per i trattamenti di ionoforesi.
Nell'ambito delle iniziative di miglioramento della qualità, il team ha implementato le interviste telefoniche
di follow-up a distanza di un mese dalla dimissione dai servizi riabilitativi. Uno degli obiettivi di questo
progetto consiste nella valutazione dell'impatto a lungo termine dei trattamenti erogati sullo stato di salute
del paziente, valutando esiti quali il dolore e la funzionalità. Il progetto è stato avviato nel luglio
2014: per ora si stanno raccogliendo i dati che serviranno a eseguire un'analisi dei riscontri, seguita da un
piano d'azione.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Supporto Decisionale
Informazioni, ricerca, evidenze, dati e tecnologie che supportano e
facilitano la gestione e il processo decisionale clinico.
Commenti:
E' in uso la cartella clinica informatizzata.
Il team ha accesso alle prove di efficacia più recenti, comprese le linee guida cliniche, sul sito intranet
aziendale.
Si riconosce il lavoro del team nell'ambito dell'analisi cinematica del movimento. Il team ha inviato il suo
primo articolo da pubblicare al Journal of Foot and Ankle Surgery. Al team vanno i nostri complimenti per
questa iniziativa.
Processo Prioritario
Descrizione
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Processo Prioritario
Descrizione
Impatto sugli Esiti
Individuazione e monitoraggio degli indicatori di processo e di esito per
valutare e migliorare la qualità delle prestazioni erogate e l'impatto sugli
esiti in termini di salute.
Commenti:
Il team è coinvolto in progetti di miglioramento della qualità. Il team effettua da tempo la rilevazione
degli indicatori di processo. E' da lodare per aver iniziato a rilevare gli indicatori di esito allo scopo di
valutare l'impatto degli interventi sulla funzionalità e sulla soddisfazione dei pazienti.
Pazienti e familiari hanno espresso la propria soddisfazione per i servizi ricevuti. Un familiare ha
raccontato di come lo zio di 90 anni sia migliorato dopo solo tre trattamenti, tanto da essere in grado di
camminare dalla reception all'auto con l'aiuto di un bastone e abbandonando la sedia a rotelle su cui era
costretto prima di iniziare la fisioterapia.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
5.2.8 Servizi ematici e di laboratorio
Processo Prioritario
Descrizione
Servizi Diagnostici – Laboratorio
Disponibilità dei servizi di laboratorio a fornire ai professionisti sanitari le
informazioni sull'esistenza, la gravità e le cause delle problematiche di
salute, e le procedure e i processi adottati da tali servizi.
Commenti:
Il laboratorio si trova nella sede di Data Medica di Padova e offre i servizi di biochimica clinica e
immunometria, tossicologia, ematologia e prove di coagulazione, microbiologia, istologia e citologia.
Nel 2013 sono state eseguite oltre un milione di prestazioni per quasi 240.000 pazienti. Il team del
laboratorio è formato da medici specialisti, biologi, tecnici e ausiliari di laboratorio, medici e infermieri
dedicati ai prelievi. Il Gruppo Data Medica dispone di un punto prelievi presso la sede di Data Medica, un
punto prelievi a Chioggia e un altro a Cavarzere.
Il laboratorio esegue le analisi per conto di altri laboratori clienti e, di contro, invia alcuni esami a laboratori
esterni di riferimento (es. le ricerche di micobatteri). Tutti i rapporti economici intrattenuti dal laboratorio
con i laboratori esterni di riferimento sono vincolati da accordi contrattuali formali che definiscono in modo
chiaro le aspettative, nello specifico i programmi di qualità a cui aderiscono i laboratori esterni.
La leadership del laboratorio è in capo a un medico ematologo. In occasione dell'assunzione, il personale del
laboratorio riceve una formazione iniziale durante la quale viene affrontato il tema della sicurezza del
paziente. Successivamente, il neoassunto frequenta un corso di formazione specifico in funzione dei compiti
che gli saranno assegnati. Il personale è qualificato e competente. Esiste un processo formale per
permettere agli operatori di accedere alla formazione e di condividere con i colleghi le nuove conoscenze
acquisite in occasione delle riunioni d'equipe. Tuttavia, non esiste un processo formalizzato che consenta di
valutare le competenze o l'efficacia della formazione e dell'inserimento.
Le varie politiche e procedure sono documentate e approvate dalle autorità competenti, in
conformità con le buone pratiche della gestione documentale.
Il parco delle apparecchiature è aggiornato e la sua attualizzazione segue una programmazione pianificata.
Tutti gli strumenti sono interfacciati con un potente sistema informativo di laboratorio mentre
un'applicazione software chiamata Theos permette di gestire l'imponente programma di manutenzione
preventiva. Le informazioni raccolte in questo database permettono di ricostruire la storia di ogni singola
apparecchiatura a partire dalla sua acquisizione fino alla dismissione. Il software permette anche di gestire
l'inventario dei reagenti grazie ai codici a barre presenti sulle confezioni garantendo così una tracciabilità
minuziosa dei lotti di reagenti.
Tutte le analisi di laboratorio sono inserite in un programma di controllo qualità interno ed esterno. I rapporti
mostrano un alto livello di conformità ai controlli. Tutte le apparecchiature compresi i frigoriferi, le
centrifughe e le pipette sono incluse nel programma di manutenzione preventiva.
In generale, l'ambiente è sicuro, le superfici di lavoro sono pulite e la temperatura ambiente è
controllata. La gestione dei rifiuti biomedicali è conforme alle pratiche attese. In occasione della nostra
visita non è stato possibile illustrarci i parametri che regolano la pressione nei locali del laboratorio e più
precisamente nel laboratorio di microbiologia. Si sollecitano i responsabili del laboratorio a validare la conformità
di questo parametro con l'ausilio del servizio tecnico aziendale. Il personale indossa i dispositivi di protezione
individuale.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Uno dei punti di forza del laboratorio risiede nel suo sistema di gestione della qualità. Tutti i processi
preanalitici, analitici e postanalitici sono gestiti e documentati ottimamente tramite un set di indicatori di
qualità. Si sottolinea in particolare che il laboratorio è in grado di fornire i tempi di refertazione (TAT) per
ogni singolo esame. I rapporti mostrano un tasso di conformità dei tempi di refertazione superiore al 99%.
Attualmente, il laboratorio partecipa a un progetto che mira a standardizzare un set di indicatori che
potranno servire a monitorare la qualità delle fasi preanalitica, analitica e postanalitica.
Gli utenti dei servizi di laboratorio hanno la possibilità di esprimere il loro gradimento per la qualità dei
servizi ricevuti tramite un questionario di soddisfazione che viene loro consegnato quando si presentano al
centro prelievi.
Le conversazioni telefoniche effettuate con alcuni medici prescrittori ci hanno permesso di validare il livello
elevato di soddisfazione per i servizi erogati dalla diagnostica di laboratorio.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
5.2.9 Servizi per laboratori biomedicali
Processo Prioritario
Descrizione
Servizi Diagnostici – Laboratorio
Disponibilità dei servizi di laboratorio a fornire ai professionisti sanitari le
informazioni sull'esistenza, la gravità e le cause delle problematiche di
salute, e le procedure e i processi adottati da tali servizi.
Commenti:
Tutti i processi preanalitici, analitici e postanalitici sono presidiati in sicurezza e gestiti
ottimamente.
A livello preanalitico, numerosi elementi di controllo permettono di assicurare la qualità del prelievo, tra cui:
la doppia identificazione di tutti i campioni prelevati, la stabilizzazione dei campioni durante il trasporto in
laboratorio, la validazione della qualità dei campioni in laboratorio sulla base di criteri di accettabilità ben
definiti.
Anche i processi analitici sono soggetti a regole rigorose che assicurano la qualità e la sicurezza dei risultati
di laboratorio che saranno generati.
La qualità della fase postanalitica occupa parimenti un posto importante per l'organizzazione. Il rigore e
l'efficacia con cui sono inviati i referti ai rispettivi destinatari, così come la qualità delle relazioni tra
l'equipe medica del "Gruppo Data Medica" e i pazienti rappresentano un fattore chiave della strategia di
fidelizzazione.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
6.Risultati degli Strumenti
6.1 Strumento AHRQ sulla Cultura della Sicurezza del Paziente
E' ampiamente riconosciuto che la cultura di un'organizzazione rappresenta una leva di cambiamento significativa
sui comportamenti e sulle aspettative con l'obiettivo di incrementare il livello di sicurezza complessivo. Un
passaggio fondamentale di tale processo di cambiamento consiste nella capacità di misurare la presenza e il
grado della cultura della sicurezza all'interno di un'organizzazione. Accreditation Canada fornisce alle
organizzazione l'accesso allo Strumento AHRQ sulla Cultura della Sicurezza del Paziente, il quale consente di
comprendere appieno le percezioni degli operatori in relazione alla sicurezza del paziente.
I risultati dello Strumento AHRQ sulla Cultura della Sicurezza del Paziente permettono all'organizzazione di
individuare i punti di forza e le aree di miglioramento in una serie di aree correlate alla sicurezza del paziente e
all'ambiente di lavoro.
Accreditation Canada ha già fornito all'organizzazione i risultati dettagliati emersi dallo Strumento AHRQ sulla
Cultura della Sicurezza del Paziente prima della visita in loco tramite il portale dedicato. L'organizzazione ha
successivamente avuto l'opportunità di affrontare le aree di miglioramento. Durante la visita in loco, i valutatori
hanno preso in visione i progressi compiuti in tali aree.
Strumento AHRQ sulla Cultura della Sicurezza del Paziente
Periodo di raccolta dati: 18 dicembre 2013 - 15 febbraio 2014
Tasso di risposta minimo (in base al numero di dipendenti idonei): 220
Numero di risposte: 227
L'organizzazione ha completato lo strumento e ha raggiunto il tasso di risposta minimo.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Passi Successivi
Congratulazioni per aver completato la vostra visita di accreditamento secondo il programma Qmentum
International! Vi invitiamo caldamente a utilizzare i risultati della recente visita in loco al fine di indirizzare le
vostre attività per il miglioramento continuo della qualità. Il vostro International Account Manager è a
disposizione per rispondere a eventuali domande o per offrirvi assistenza in caso di necessità.
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
Allegato A: Linee Guida per il Conferimento dell'Accreditamento
Internazionale Qmentum
Livelli di Accreditamento
Il Programma di Accreditamento Internazionale Qmentum consta di tre livelli di accreditamento:
Oro, Platino e Diamante. I tre diversi livelli di accreditamento garantiscono la flessibilità necessaria
perché il programma sia adattabile a molteplici strutture sanitarie, per consentire loro di sviluppare
e consolidare le proprie capacità nel corso del tempo e per fornire ai clienti internazionali un
approccio personalizzato e graduale all’accreditamento e al miglioramento della qualità.
· Accreditamento Oro: riguarda le strutture e i processi di base che si ricollegano ai rudimenti
essenziali del miglioramento della qualità e della sicurezza.
· Accreditamento Platino: consolida gli elementi essenziali di qualità e di sicurezza e pone l’
accento sugli elementi chiave della centralità del paziente nei processi assistenziali.
· Accreditamento Diamante: punta al raggiungimento della qualità tramite il monitoraggio
degli esiti, l’utilizzo delle evidenze e delle migliori pratiche per il miglioramento dei servizi e
il benchmarking con organizzazioni simili.
Le Organizzazioni si sottopongono a una visita di valutazione in loco ogni tre anni, durante la quale
sono valutate rispetto ai requisiti Oro, Platino e Diamante del programma Qmentum.
Le Linee Guida per il Conferimento dell'Accreditamento servono a calcolare il livello raggiunto da
un'organizzazione ai fini del riconoscimento del relativo livello di accreditamento. Le linee guida,
infatti, declinano le componenti del programma di Accreditamento Internazionale Qmentum in una
misurazione delle performance:
1) Conformità con i criteri ad alta priorità: i calcoli si basano sul numero totale di criteri ad
alta priorità risultati conformi in ciascun set di standard.
2) Conformità con le Pratiche Organizzative Obbligatorie (POO): i calcoli si basano sulla
conformità alle singole POO e a tutte le prove di conformità previste. Le POO non sono
incluse nel calcolo dei criteri ad alta priorità risultati conformi.
3) Conformità con tutti i criteri degli standard: i calcoli si basano sul numero totale di criteri
risultati conformi in rapporto al numero totale di criteri sottoposti a valutazione durante la
visita.
4) Raggiungimento di un numero minimo di risposte da parte del personale per quanto
concerne gli strumenti di indagine sulla sicurezza del paziente di AHRQ: al fine di garantire
un campione rappresentativo, i tassi minimi di risposta al questionario sulla sicurezza del
paziente sono calcolati in base alle dimensioni dell'organizzazione.
E' necessario soddisfare tutte le componenti di un livello di accreditamento, senza condizionale,
prima di poter accedere al successivo livello di accreditamento (più elevato).
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Report della Visita di Accreditamento
Qmentum International
LIVELLO ORO
Per conseguire l’Accreditamento Oro, un’organizzazione deve soddisfare tutti e quattro i seguenti
requisiti:
· Conformità del 100% alle Pratiche Organizzative Obbligatorie Oro
· Conformità del 90% o più ai criteri di alta priorità Oro per set di standard
· Conformità dell’81% o più a tutti i criteri Oro
· Soddisfacimento del numero minimo di risposte del personale allo strumento di indagine sulla
sicurezza del paziente di AHRQ
Se un'organizzazione non soddisfa tutti e quattro i requisiti sopra indicati, ma raggiunge comunque
una conformità pari o superiore al 71% con i criteri ad alta priorità Oro per set di standard,
conseguirà l’Accreditamento Oro con Condizionale.
Se un'organizzazione non soddisfa tutti e quattro i requisiti sopra indicati, ma raggiunge invece una
conformità pari o inferiore al 70% con i criteri ad alta priorità Oro in un qualsiasi set di standard
oppure pari o inferiore all’80% con tutti i criteri Oro, riceverà la decisione di Non accreditamento.
Una volta soddisfatte tutte le componenti del livello Oro, senza condizionale, è possibile accedere al
livello Platino.
LIVELLO PLATINO
Per conseguire l’Accreditamento Platino, un’organizzazione deve soddisfare tutti e quattro i
seguenti requisiti:
· Conformità del 100% ai requisiti di Accreditamento Oro
· Conformità del 100% alle Pratiche Organizzative Obbligatorie Platino
· Conformità del 90% o più ai criteri di alta priorità Platino per set di standard
· Soddisfacimento del numero minimo di risposte del personale allo strumento di indagine sulla
sicurezza del paziente di AHRQ
Se un'organizzazione non soddisfa tutti e quattro i requisiti sopra indicati, ma raggiunge comunque
una conformità pari o superiore al 71% con i criteri ad alta priorità Platino per set di standard,
conseguirà l’Accreditamento Platino con Condizionale.
Se un'organizzazione non soddisfa tutti e quattro i requisiti sopra indicati, ma raggiunge invece una
conformità pari o inferiore al 70% con i criteri ad alta priorità Platino in un qualsiasi set di standard,
sarà valutata al livello Oro.
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Report della Visita di Accreditamento