Via Principe di Villafranca n° 36/38 90100 Palermo
Tel. 091/7792932 Cell. 320/6354837
www.asilonidopaideia.it
[email protected]
Alla cortese Attenzione dei Sig.ri genitori
OGGETTO: Modulistica iscrizione anno 2014/2015
Gentili genitori, l’asilo nido Paideia avvia le attività nel mese di Settembre. Vi informiamo, con la Presente,
sulle modalità di accesso al nostro servizio. Le iscrizioni si aprono a partire dal mese di Febbraio di ogni
anno: la quota di iscrizione è pari a € 250.00 e va versata in un’unica soluzione. Una volta versata non è
rimborsabile in nessun caso.
Per l’iscrizione devono essere compilati e consegnati all’asilo i moduli allegati:
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13, D.LGS. 196/03
Modulo 1- Consenso al trattamento dei dati
Modulo 2- Domanda di iscrizione
Modulo 3-Deleghe
Modulo 4- Modulo di consenso a foto e riprese video
Modulo 5- Modulo iscrizione all’associazione
Fotocopie delle carte di identità dei genitori e delle persone delegate al ritiro del bambino
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13, D.LGS. 196/03 SULLA DOMANDA DI ISCRIZIONE
Gentile genitore,
desideriamo informarla che il D.Lgs.196/03 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata tale trattamento sarà improntato ai principi di
correttezza, liceità e trasparenza nonché di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.
Fra i dati personali che le vengono richiesti per la compilazione della domanda di iscrizione è necessario
inserire anche quelli definiti “sensibili” , in particolare informazioni riguardanti la salute del bambino. Ciò ci
obbliga ad applicare severe e vincolanti norme di comportamento alle quali tutto il personale è tenuto ad
attenersi.
Ai sensi dell’articolo 13 del succitato decreto legge le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1. I dati personali e le informazioni riguardanti il bambino e i componenti del nucleo familiare
vengono richiesti al fine di:
 Gestire nel miglior modo possibile l’inserimento del bambino all’interno del nostro nido;
 Organizzare le attività nelle quali il bambino verrà coinvolto.
2. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio per il perseguimento delle finalità descritte al punto
1. Il trattamento delle informazioni avverrà sia tramite supporto cartaceo che elettronico.
3. I dati non verranno comunicati ad altri soggetti senza il vostro esplicito consenso espresso per
iscritto.
4. In caso vi siano vincoli di qualsiasi natura, dei quali si debba tener conto durante le attività del nido,
è pregato di darcene comunicazione scritta.
5. Durante le attività annuali verrà prodotto materiale cartaceo (schede di osservazione) che potrà
contenere informazioni riguardanti il bambino. Questi materiali confluiranno nel fascicolo
personale che accompagnerà il bambino in tutto il suo percorso annuale e che verrà consegnato
alla famiglia al termine di ogni anno scolastico.
6. Durante le attività annuali è possibile che vengano effettuate foto o riprese video ad uso
assolutamente interno al nido e al fine di documentare quanto svolto. Qualora si verifichi la
necessità di esportare le immagini o i video all’esterno della struttura, le verrà chiesto esplicito
consenso per iscritto.
7. Durante le feste o le occasioni collegiali all’interno del nido è consentito ai genitori di effettuare
foto o riprese video, purché se ne faccia uso esclusivamente in ambito familiare.
8. Le verrà richiesto di indicare i nominativi di altre persone delegate al ritiro del suo bambino al
termine dell’orario scolastico. L’elenco potrà essere da lei aggiornato peri iscritto in qualsiasi
momento. Le facciamo presente che l’autorizzazione al ritiro del bambino solleva l’asilo da
qualunque responsabilità civile o penale.
Le ricordiamo infine che in qualsiasi momento lei ha diritto di accedere ai propri dati personali, di
richiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di
legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le proprie richieste al
Responsabile del trattamento, nella persona della Sig.ra Toscano Rosalia.
Modulo 1
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
LUOGO………………………………………………………………………..DATA…………………………………………………………………
IL SOTTOSCRITTO/A…………………………………………………………………………………………………………………………………
IN QUALITA’ DI ……………………………………………………DEL MINORE……………………………………………………………..
A seguito dell’informativa fornitami, dichiaro di averne letto il contenuto ed esprimo il mio consenso al
trattamento dei dati personali per le finalità dichiarate.
DO IL CONSENSO
NEGO IL CONSENSO
FIRMA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Modulo 2
Domanda di iscrizione all’asilo nido Paideia
Anno……………………………………………….
Palermo (data)………………………..
Spettabile asilo nido Paideia, i sottoscritti:
PADRE
MADRE
COGNOME…………………………………………………
COGNOME…………………………………………….
NOME………………………………………………………..
NOME……………………………………………………
NATO A ………………………IL…………………………..
NATA A…………………………….IL………………….
RESIDENTE A……………………………………………….
RESIDENTE A ………………………………………….
VIA………………………………………………………………
VIA………………………………………………………….
TELEFONO…………………………………………………..
TELEFONO………………………………………………
CELLULARE………………………………………………….
CELLULARE……………………………………………..
EMAIL………………………………………………………….
EMAIL…………………………………………………….
Chiedono l’iscrizione del proprio figlio/a
COGNOME………………………………………………………………NOME………………………………………………………………………
NATO/A A…………………………………………..IL……………………………………………………………………………………………………
RESIDENTE A …………………………………VIA……………………………………………………………………………………………………..
CON LA SEGUENTE MODALITA’ DI FREQUENZA:
PART TIME DALLE ORE 7.45 ALLE ORE 14.00 € 270.00 MENSILI
FULL TIME DALLE ORE 7.45 ALLE ORE 16.00 € 350.00 MENSILI
I sottoscritti si impegnano al pagamento della quota di iscrizione pari a € 250.00 e al pagamento dell’intero
importo annuale della retta di frequenza, corrispondente a 10 mensilità, indipendentemente dalla
frequenza saltuaria del proprio figlio/a, salvo revoca scritta e comunicata il mese precedente
all’interruzione della frequenza al servizio di nido.
I sottoscritti dichiarano inoltre che il proprio figlio/a ha effettuato tutte le vaccinazioni necessarie e
previste dal S.S.N.
Si allega fotocopia del libretto di vaccinazioni del bambino e dei documenti di identità dei genitori.
ALTRI NUMERI TELEFONICI PER REPERIBILITA’ URGENTE
NOME…………………………………………………………………………NUMERO…………………………………………………………………
NOME…………………………………………………………………………NUMERO…………………………………………………………………
NOME…………………………………………………………………………NUMERO…………………………………………………………………
NOME…………………………………………………………………………NUMERO…………………………………………………………………
NOME…………………………………………………………………………NUMERO…………………………………………………………………
NOME…………………………………………………………………………NUMERO…………………………………………………………………
NOME…………………………………………………………………………NUMERO…………………………………………………………………
FIRMA DEI GENITORI
PADRE………………………………………………………………..
MADRE………………………………………………………………..
TUTORE………………………………………………………………
Modulo 3
DELEGHE PER IL RITIRO DEL BAMBINO/A
Il/la sottoscritto/a…………………………………………………………………………..in qualità di ……………………………
del minore………………………………………………..autorizza le seguenti persone a ritirare il /la proprio/a
figlio/a dall’asilo nido Paideia nelle ore di uscita prestabilite:
Sig…………………………………………………doc.id.n°…………………………………..rec. telefonico………………………..
Sig…………………………………………………doc.id.n°…………………………………..rec. telefonico………………………..
Sig…………………………………………………doc.id.n°…………………………………..rec. telefonico………………………..
Sig…………………………………………………doc.id.n°…………………………………..rec. telefonico………………………..
Sig…………………………………………………doc.id.n°…………………………………..rec. telefonico………………………..
Sig…………………………………………………doc.id.n°…………………………………..rec. telefonico………………………..
Sig…………………………………………………doc.id.n°…………………………………..rec. telefonico………………………..
Il/la sottoscritto/a solleva l’asilo nido Paideia da ogni responsabilità civile o penale, avendo preso
atto che la responsabilità dell’asilo cessa nel momento in cui il/la bambino/a viene affidato alla
persona delegata. Si comunica che non può essere delegata persona minore di anni 18.
FIRMA……………………………………………………..
Modulo 4
CONSENSO ALLE RIPRESE FOTOGRAFICHE E VIDEO
Il/la sottoscritto/a…………………………………………………………………………..in qualità di ……………………………
del minore………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DO IL CONSENSO
Alla realizzazione di riprese fotografiche e video ad uso interno dell’asilo e per gli usi indicati al
punto 6 dell’informativa sul trattamento dei dati personali fornitami dall’asilo.
Palermo (data)…………………………………..
FIRMA……………………………………………………………………….
MODULO 5
MODULO ISCRIZIONE SOCI ANNO 2014/15
ALL’ASSOCIAZIONE CULTURALE
SEDE
IL RITROVO DEI PULCINI -
Tesseramento: Modulo d’iscrizione all'associazione, in qualità di socio, per l'anno in corso.
Tale tesseramento ha validità dal mese di Settembre 2014 a tutto il mese di giugno 2015.
Il sottoscritto
Nome: _____________________Cognome:_________________________Sesso:
M
F
Nato a:____________________________Provincia:_____Nazione:___________________
il:___/___/_____indirizzo residenza:________________________n°_____CAP.:______
professione:_________________________________________________________________
Comune
di:_____________________
Provincia:________________
Telefono:____________________Cellulare:_________________Fax__________________
e-mail __________________________________________________@_____________________
CHIEDE
di entrare a far parte dell’Associazione Culturale “Il Ritrovo dei pulcini” per l’anno corrente in qualità di SOCIO
ORDINARIO.
A tal fine dichiara di avere preso visione dello Statuto presente sul sito www.asilonidopaideia.it , di approvarlo in ogni
sua parte e di condividere i principi e le finalità dell’Associazione.
Si impegna a versare la quota associativa annuale di € 250.00
Firma_________________________________________________________, li____/____/______
INFORMATIVA AI SENSI DELL'art. n. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i. I dati personali acquisiti saranno utilizzati, anche
con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente per lo svolgimento e la gestione delle attività legate
agli scopi dell’associazione. Ai sensi del d.l. n. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i., ha il diritto di accedere ai propri dati
chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.
Preso atto dell'informativa di cui sopra, autorizzo il trattamento e la comunicazione dei miei dati nei limiti di cui alla
stessa.
Autorizzo
Firma .........................................................................