Biopsia di rene trapiantato: correlazioni tra la
reattività del C4d e le caratteristiche
immunofenotipiche dell'infiltrato infiammatorio.
J.L. Ravetti1, M. Peresi2, R. Gentile1, D. Rolla3, Y. Musizzano4
1
Dipartimento dei Laboratori Biomedici, U.O. Anatomia Patologica
Ospedaliera, Azienda Ospedaliera Universitaria S.Martino, Genova.
2 Servizio di Anatomia e Istologia Patologica e Citologia Diagnostica,
Azienda Sanitaria Locale n°2 “Savonese” - Ospedale S.Paolo di Savona
3 Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianti, Azienda Ospedaliera
Universitaria S.Martino, Genova.
4 Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Morfologiche e Metodologie
Integrate (DiCMI), sezione di Anatomia Patologica, Università degli
Studi di Genova.
Rigetto anticorpo-mediato (AHR)
È il principale responsabile di fallimento del trapianto renale a
1 anno.
Il riconoscimento di AHR come categoria diagnostica è stato
suffragato dalla identificazione del C4d nei capillari peritubulari
come marker specifico in situ dell’attività anticorpale:
- correlazione con la presenza di specifici anticorpi circolanti
anti-donatore
- aspetti istologici tipici, assenti nel rigetto cellulare puro.
Nel 75% dei fallimenti per AHR, il rigetto è C4d+.
Materiali e metodi
Riesaminate 54 biopsie renali di pazienti (41 uomini e 13
donne) sottoposti ad allotrapianto renale, valutando:
- terapia e risposta clinica;
- caratteristiche IHC (CD20, CD4, CD8, CD68);
dell’infiltrato flogistico, compresa la presenza di noduli
di linfociti B, glomerulite e C4d nei capillari peritubulari.
I casi sono stati raggruppati in base al sospetto clinico:
Sospetto clinico
Rigetto acuto o subacuto
Nefropatia cronica
Conferma istologica
15/30 casi (50%)
17/19 casi (89.5%)
Infezione virale
1/2 casi (50%)
Nefrosclerosi ipertensiva
Necrosi tubulare acuta
2/2 casi (100%)
1/2 casi (50%)
Caratteristiche dell’infiltrato infiammatorio
- Fenotipo
- Presenza di noduli interstiziali di elementi B, T, misti T/B o
CD68+
- Infiltrato infiammatorio interstiziale “diffuso”
.
- Presenza o assenza di glomerulite CD4+ o CD8+
- Positività o negatività del C4d nei capillari peritubulari
- Attività dell’infiltrato infiammatorio, definita dalla presenza
di almeno uno di questi fattori:
a) rapporto linfociti T CD4+ / CD8+ > 1;
b) glomerulite CD4+ o CD8+;
c) quota mono-istiocitaria CD68+ > score 1 (=infiltrato lieve).
Positività per C4d
- nei capillari peritubulari
- nei capillari peritubulari
e nei glomeruli
CD4
Glomerulite
CD8
Aggregati nodulari
interstiziali
CD4
CD8
CD20
Risposta alla terapia
(n=54)
funzione renale
stabile
16.7%
peggioram ento
della funzione
renale
24%
m iglioram ento
della funzione
renale
59.3%
Risultati / 1
Positività per C4d
- In 5 casi di rigetto acuto (inclusi tutti i rigetti vascolari) e
in 7 nefropatie croniche post-trapianto.
- Poco espressa nei pazienti migliorati, più intensa in
pazienti stabili o peggiorati:
Risposta clinica
migliorati
stabili
peggiorati
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Risultati / 2
Attività dell’infiltrato
infiammatorio
Risposta clinica
migliorati
stabili
peggiorati
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Risultati / 3
Glomerulite
Risposta clinica
migliorati
stabili
peggiorati
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Risultati / 4
Aggregati nodulari interstiziali B
Risposta clinica
migliorati
stabili
peggiorati
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Conclusioni / 1
La differenza basilare tra pazienti peggiorati e stabili risiede
nell’attività dell’infiltrato. I pazienti che peggiorano e che
presentano frequentemente un infiltrato attivo potrebbero
rispondere maggiormente con una più intensa (e almeno
temporanea) immunosoppressione, oppure con uno shift
della terapia immunosoppressiva (es. ciclosporina a
tacrolimus), o associando mofetil micofenolato (se non
presente nel protocollo al momento della biopsia).
Non è invece chiaro il significato della glomerulite, che nella
nostra casistica è indice prognostico negativo, come nella
gran parte dei lavori.
Conclusioni / 2
I noduli B sono più frequenti nei pazienti stabili: ciò
potrebbe concordare con la minore attività dell’infiltrato, pur
essendo la letteratura discordante. Le osservazioni fatte
riguardo la presenza di noduli B dovrebbero guidare la
terapia in quei casi di rigetto acuto con infiltrato ricco in
linfociti B che non rispondono alla terapia
immunosoppressiva standard: mancano tuttavia dati a
supporto di questa ipotesi.
Nel prossimo futuro, studi sul riscontro e la valutazione di
markers B forniranno dati importanti circa l’incidenza
dell’infiltrato B, gli effetti sulla terapia e sulla prognosi.
Conclusioni / 3
Focale C4d-positività può essere rilevata anche in pazienti
con disfunzione ma biopsia normale e secondo alcuni studi
l’accumulo di C4d può precedere l’evidenza istologica di
AHR. Nella nostra casistica la positività di C4d in pazienti
senza lesioni istologiche non correlava mai a
peggioramento. La correlazione tra C4d-positività ed
attivazione flogistica potrebbe specificare meglio il
significato della positività parziale, ma dati i molti casi dubbi
è essenziale eseguire il test con controllo positivo di
confronto. Questi casi sembrano beneficiare della terapia
antirigetto nonostante la loro normale morfologia.