Interventi sullo stile di vita nel
paziente diabetico all’esordio,
nel diabetico complicato e nel
diabetico con rischio
cardiovascolare elevato
CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE
– Diabete Tipo 1
Immunomediato
Idiopatico
• Diabete Tipo 2
• Altri tipi di diabete
• Diabete gestazionale
____________________________
Categorie di intolleranza ai carboidrati
• Ridotta tolleranza al glucosio (IGT)
• Alterata glicemia a digiuno (IFG)
Obesità e diabete tipo 2
• Sono due condizioni
•
strettamente associate.
L’obesità è caratterizzata da
una disposizione del grasso
nella parte centrale del corpo
con un elevato rapporto
vita/fianchi ed è associata a:
stile di vita occidentale, dieta
ricca di grassi e carente di
carboidrati e fibre e scarso
esercizio fisico
LA CIRCONFERENZA ALLA VITA E’ UN INDICE DI GRASSO
VISCERALE
• DONNE
> 88 cm. =
RISCHIO
• UOMINI
> 102 cm. =
RISCHIO
SINDROME METABOLICA
Associazione del DIABETE TIPO 2 con:
•
•
•
•
•
•
Ipertensione
Insulino-resistenza
Aumento dei trigliceridi
Diminuzione del colesterolo HDL
Obesità androide
Iperinsulinemia
Questa sindrome è associata ad un
aumento del rischio di malattie
coronariche (angina pectoris, infarto
ecc.)
Complicanze croniche
Retinopatia
Microvascolari
Nefropatia
Neuropatia
Coronaropatia
Macrovascolari Cerebrovasculopatie
Vasculopatie periferiche
COMPLICANZE MACROVASCOLARI
Colpiscono le grosse arterie
dell’organismo
I più importanti organi coinvolti sono:
-cuore
-rene
-cervello
-arti inferiori
Diabete e occhio: retinopatia
• Comprende i danni causati dal diabete ai
•
piccoli vasi della retina
E’ una complicanza grave
-causa di grave invalidità
-è la causa più frequente di cecità nei
paesi occidentali
-può essere prevenuta
• E’ curabile se diagnosticata precocemente
Diabete e rene: nefropatia diabetica
• La nefropatia è caratterizzata da:
-perdita di proteine con le urine
-progressiva diminuzione della funzione dei
reni
-aumento della pressione arteriosa
• E’ una della maggiori cause di ricorso alla
dialisi
Nefropatia : terapia
• Miglior controllo possibile della
pressione arteriosa * (obiettivo <
130/80 mmHg)
• Miglior controllo possibile della
•
•
•
glicemia *
Riduzione delle proteine nella
dieta
Dialisi
Trapianto renale
* molto importante per la prevenzione
Diabete e sistema nervoso: neuropatia
Colpisce le fibre nervose dell’organismo,
determinando un malfunzionamento nella
trasmissiome degli impulsi (informazioni) tra il
cervello e gli altri organi.
Sono colpite le fibre nervose:
1.Sensitive (tatto, calore, dolore, posizione del corpo
ecc.)
2.Motorie (responsabili di camminare, parlare,
sorridere, stringere la mano ecc.)
3.Autonome (funzionano senza il controllo della
volontà: battito del cuore, movimento intestino,
svuotamento della vescica, erezione ecc.)
Il piede diabetico: cos’è
L’insieme di complicanze, che colpiscono il
piede, rappresentate da:
Riduzione di calibro delle arterie
(scarsa ossigenazione ai tessuti)
•
• Neuropatia periferica (ridotta percezione
di caldo, freddo, dolore ecc.)
• Mancanza del “segnale” dolore (non si
avverte una scarpa stretta, uno sfregamento
ecc.)
• che per il disturbo circolatorio Maggiore
facilità alle infezioni (sia per il diabete )
Principali cause di lesioni
•
•
•
•
•
Alterazioni della sensibilità
Alterazioni della circolazione
Calzature difettose
Traumi ripetuti
Problemi di deambulazione per
patologie ortopediche
• Edemi cronici agli arti inferiori
Malformazioni
• Dita a griffe o a
martello (per uso di
scarpe piccole o a
punta e tacchi alti)
• Alluce valgo, che
spinge lateralmente
le altre dita
…è meglio prevenire le lesioni, consigliando:
1
2
Di osservare spesso i piedi per
rilevare subito cambiamenti di
colore o ferite sospette
Di lavarli ogni giorno in acqua
tiepida e asciugarli bene
soprattutto fra le dita
3
Di mantenere la pelle morbida e
liscia con crema idratante
4
Di evitare l’uso di forbici,
preferendo una limetta per le
unghie
5
Di non usare fonti di calore dirette
sui piedi
6
Di non camminare mai scalzo
7
Di usare sempre scarpe comode, a
pianta larga e in pelle
8
Di usare calze di lana o di
cotone con poche cuciture
9
Di evitare medicazioni con
sostanze colorate o irritanti
10
Di usare solo la pietra
pomice per duroni e calli
L’analisi dei dati epidemiologici ha messo in
evidenza come il problema delle
complicanze cardiovascolari della malattia
diabetica abbia una importanza enorme
nella gestione clinica ed economica del
paziente diabetico.
FATTORI DI RISCHIO LA CUI VALUTAZIONE
E’ FORTEMENTE RACCOMANDATA
•
•
•
•
•
Età
Sesso (prima della menopausa)
Attività fisica (sia al lavoro che extra )
Fumo ( eventuale esposizione passiva )
Peso corporeo e distribuzione del grasso
BMI
> 25 Kg/m2 sovrappeso
> 30 Kg/m2 obesità
Adiposità Addominale
> 102 cm. per uomo (> 94 cm. borderline)
> 88 cm. per donna (> 80 cm. borderline)
FATTORI DI RISCHIO LA CUI VALUTAZIONE E’
FORTEMENTE RACCOMANDATA
•
•
•
•
Diabete (durata della malattia e controllo glicemico)
Microalbuminuria
Pressione arteriosa
Lipidi plasmatici
colesterolo totale
trigliceridi
colesterolo HDL
colesterolo LDL (calcolato sec. Friedwald
valori di trigliceridi < 400 mg/dl)
per
Concetto di rischio
Concetto di rischio cardiovascolare e’ il nucleo
fondamentale della Prevenzione Primaria.
L’atteggiamento attuale mira a bilanciare Efficacia,
Sicurezza, Costi dell’azione di Prevenzione
adattando l’aggressivita’ della stretegia
terapeutica al grado del rischio globale o
assoluto.
Definizione e quantificazione del Rischio e’ quindi
primo step fondamentale
DIABETICI A RISCHIO CARDIOVASCOLARE ELEVATO
(probabilità >20% di sviluppare un evento in dieci anni)
A) IN PREVENZIONE PRIMARIA
- età >55 a. + 1 fattore di rischio
- età 45-54 a. + 2 fattori di rischio
- età 35-44 a. + 3 fattori di rischio
B) IN PREVENZIONE SECONDARIA
Tutti i pazienti
FATTORI PREDISPONENTI
La correlazione con la malattia e’ complessa,
possono facilitare o potenziare f.r. causali o
condizionali; o possono agire attraverso f.r.
causali ignoti:
-Familiarita’
-Obesita’
-Inattivita’ fisica
-Insulino resistenza
-Sesso maschile
I seguenti punti riassumono le attuali
evidenze sull’ argomento:
• Analizzando le cause di morte si rileva
che dal 70 all’ 80% dei pazienti diabetici
decede per eventi cardio o
cerebrovascolari.
•Dai registri delle unità coronariche emerge come la storia
naturale della cardiopatia ischemica nel diabetico abbia una
prognosi ben peggiore del non diabetico, soprattutto nelle donne,
e soprattutto per quanto riguarda la mortalità dopo l’infarto e
l’evoluzione verso l’insufficienza ventricolare sinistra.
•La coesistenza di fattori di rischio coronarico multiplo aumenta in
modo esponenziale il rischio cumulativo di eventi cardiovascolari.
La presenza di diabete amplifica ulteriormente tale fenomeno.
DIABETE MELLITO E CORONAROPATIE
. pazienti diabetici hanno:
•Malattia coronarica arterosclerotica più diffusa spesso a carico
delle porzioni coronariche distali.
•Un più frequente interessamento multivasale e del tronco
comune.
•Presentano più frequentemente occlusioni croniche e scarsa
circolazione collaterale.
DIABETE MELLITO E CORONAROPATIE
La malattia coronarica nel paziente diabetico è
la causa principale di morbilità e mortalità.
• L’ incidenza di primo infarto miocardico o di
morte è del 20% nei pazienti diabetici,
rispetto al 3,5% dei non diabetici.
• Inoltre la presenza di un pregresso infarto in
anamnesi aumenta l’ incidenza di recidiva
infartuale o morte in un modo più importante
nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici
(45% vs 18.8%).
In pratica i pazienti diabetici
senza storia di infarto miocardico
pregresso hanno lo stesso rischio
di andare incontro a morte o
infarto miocardico dei pazienti
non diabetici con storia di infarto.
TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
E’ basata su evidenze scientifiche ormai consolidate ed è
identica sia in prevenzione primaria che secondaria.
ALIMENTAZIONE
STILE DI VITA
ATTIVITA’ FISICA
ABITUDINE AL FUMO
OBIETTIVI DEL PROGRAMMA
ALIMENTARE
Migliorare il controllo
glicemico
Migliorare il quadro
lipidico
Ridurre il rischio
cardiovascolare
Permettere una
buona qualità di vita
1. Carboidrati (4Kcal/gr)
Principi nutritivi calorigeni
2. Proteine (4Kcal/gr)
3. Grassi (9Kcal/gr)
Principi nutritivi non calorigeni
1. Acqua
2. Sali minerali
3. Vitamine
Azione dinamico-specifica degli alimenti
Quantità di energia necessaria per la trasformazione degli
alimenti in calorie
Principi del trattamento dietetico
• Riduzione dei grassi saturi (< 10% delle calorie totali)
• Riduzione del colesterolo (< 300 mg al giorno)
• Aumento degli alimenti ricchi in fibre idrosolubili (legumi,
ortaggi, frutta)
• In presenza di ipertrigliceridemia:
- abolizione del consumo di alcol
- riduzione della quota glicidica a 40-45%
delle calorie totali
COMPOSIZIONE DELLA DIETA DEL DIABETICO
• Carboidrati
•
•
•
•
•
50-60%
(prev. complessi)
Grassi
< 30 %
(prev. vegetali)
Proteine
15-20%
Colesterolo
<300(mg/die)
Fibre
ca.30 (g/die)
Calorie
20-40/Kg p.i.
CARBOIDRATI
La quantità di carboidrati può variare in
base alle abitudini locali ed individuali tra il
45-60% E.T.
L’aumento della quota di carboidrati va
praticato aumentando il consumo di cibi
ricchi in fibre idrosolubili e/o con basso
indice glicemico
CARBOIDRATI
E’ consentito un piccolo consumo di
saccarosio, meno del 10% dell’energia
totale, preferibilmente in sostituzione di
cibi ad alto indice glicemico e
consumato all’interno del pasto
Sono sconsigliate le bibite contenenti
saccarosio o glucosio
I GRASSI
• Sono principi nutritivi essenziali
per la vita che diventano nocivi
•
•
•
•
quando ingeriti in eccesso
Trasportano le vitamine liposolubili
(A,D,E,K)
Partecipano ai meccanismi di
difesa dell’organismo
Mantengono la corretta
temperatura corporea
Sono utili per la produzione e il
deposito di ormoni
I GRASSI
Grassi saturi ed insaturi con
conformazione trans meno del 10%
energia totale (E.T.) giornaliera.
Se LDL-colesterolo è elevato, meno
del 8%
Poliinsaturi meno del 10% E.T.
Monoinsaturi in rapporto inverso ai
carboidrati tra il 10-20% E.T.
Colesterolo meno di 300 mg die,
meno di 200 mg in caso di aumento
delle LDL
I GRASSI
Va incoraggiato il consumo di acidi grassi
poliinsaturi della serie omega 3 contenuti
principalmente nel pesce (da consumare
almeno 2-3 volte la settimana)
Supplementi con farmaci a base di olio di
pesce sono consigliati solo in presenza di
particolari patologie (ipertrigliceridemia,
esiti di infarto del miocardio)
CIBI A CONTENUTO DI GRASSI
PARTICOLARMENTE ELEVATO
• Insaccati: prosciutto, mortadella, salami,
wurstel
• Formaggi a elevato contenuto di grassi:
brie, mozzarella, gorgonzola, svizzero
• Carne macinata
• Anatra
LE PROTEINE
Sono i mattoni che formano la struttura del
corpo umano
Sono presenti prevalentemente nella carne, nel
pesce, nella uova, nei latticini, ma anche nei
legumi e nei cereali
Sono indispensabili per la produzione di ormoni
e di enzimi e per la formazione dei muscoli.
OTEINE
Apporto proteico tra il 10-20% E.T.
giornaliera (0.8-1.2 g/kg peso ideale/die)
preferendo proteine di origine vegetale
In caso di microalbuminuria o nefropatia
diabetica conclamata non superare il 10%
dell’E.T. (0.7-0.9 g/kg/die), a cui aggiungere
le perdite urinarie
SODIO
• Ridurre l’apporto giornaliero di sale a
meno di 6 g ed in caso di ipertensione
arteriosa a meno di 3 g al dì
• Consigliabile l’uso dei Sali di potassio
ALCOOL
Per chi sceglie di consumare alcool si
consiglia di non superare i 15-20 g al
dì per le donne e 30-35 g per gli
uomini, preferibilmente come vino, e
da consumare all’interno di un pasto
ATTENZIONE: gli abusi alcolici possono causare ipoglicemia a causa di
una riduzione della produzione di glucosio da parte del fegato
VITAMINE E ANTIOSSIDANTI
Si consiglia di aumentare l’apporto di
vitamine e sostanze antiossidanti
consumando alimenti ricchi di questi composti
(frutta, verdura, olio d’oliva)
Non sono consigliati supplementi
farmacologici
DOLCIFICANTI E “ALIMENTI PER DIABETICI”
Tra i dolcificanti vanno preferiti i dolcificanti
sintetici (saccarina,aspartame, acesulfame,
ciclamato)
Sono sconsigliati gli “Alimenti per Diabetici”
Saltuariamente è possibile consumare
bevande analcoliche contenenti dolcificanti
acalorici
REGOLE GENERALI PER UN’ALIMENTAZIONE CORRETTA
• Mangiare molti vegetali e cereali integrali
• Non saltare il pasto, ma fare pasti piccoli e frequenti (4 o 5)
• Non mangiare di corsa, ma masticare lentamente. E’, in questo
•
•
•
•
modo, possibile mangiare meno e sentirsi più soddisfatti
Evitare di abusare di alcol (è ad alto contenuto calorico, ma
privo di valore nutriente e stimola l’accumulo di grassi)
Bere molta acqua durante il giorno (un bicchiere prima del
pasto fa sentire sazi più velocemente)
Rispettare le quantità (usando la bilancia!!)
Non esistono leggi che impongono di finire tutto quello che si
ha nel piatto
TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
E’ basata su evidenze scientifiche ormai consolidate ed è
identica sia in prevenzione primaria che secondaria.
STILE DI VITA
ALIMENTAZIONE
ATTIVITA’ FISICA
ABITUDINE AL FUMO
ttività fisica: benefici
• Fa perdere peso
• Migliora la funzionalità cardiovascolare
• Migliora la forma e la capacità di
•
•
•
svolgere attività fisica
Migliora la sensazione di benessere e
la qualità di vita
Aumenta la sensibilità all’insulina
Migliora il profilo lipidico
quindi…
FACILITA IL CONTROLLO
METABOLICO INTERVENENDO
POSITIVAMENTE SU:
• Controllo della glicemia
• Controllo della colesterolemia e
•
•
trigliceridemia
Incremento del colesterolo HDL
Controllo della pressione arteriosa
FATTORI CHE CONDIZIONANO LA PRATICA
DELL’ATTIVITA’ FISICA
• Consapevolezza dei benefici derivanti dall’attività
•
•
•
•
fisica
Autostima (confidenza nella propria capacità di
praticare l’attività fisica)
Piacere derivante dalla pratica dell’attività fisica
Supporto da parte di familiari, conoscenti e coetanei
Assenza di impedimenti maggiori alla pratica
dell’attività fisica
…quando è possibile?
Previa valutazione da parte del
diabetologo e giudizio in merito a:
• Controllo glicemico*
• Complicanze: ipertensione,
coronaropatie, retinopatia, nefropatia
e ipoglicemia “asintomatica”
• Interazione tra farmaci
• Età > 45 a. (prudenza:ECG)
*Solo i diabetici ben controllati possono svolgere attività fisica
Consigli generali per il diabetico che pratica
attività fisica
• Intensificare l’autocontrollo prima e dopo l’attività
• Collaborare con il diabetologo per adattare la
•
terapia (insulina o ipoglicemizzanti orali) al fine di
prevenire le ipoglicemie
Iniziare con prudenza, possibilmente in compagnia,
e aumentare con cautela l’intensità e la durata dello
sforzo
ATTENZIONE: un’attività fisica intensa e/o prolungata può determinare
ipoglicemia sia in corso di esercizio che a distanza da esso
Attività fisica: come?
•
•
•
•
Mirata alle capacità e agli interessi individuali
Tipo aerobico, evitare gli esercizi isometrici, “di resistenza”
Durata: 20-45 minuti/sessione
Riscaldamento: 5-10 minuti di esercizi leggeri prima dell’esercizio vero e
proprio
• Frequenza: 3-5 volte a settimana
• Luogo: confortevole, climaticamente adatto, con tasso di umidità
controllato
• Atmosfera psicologica: serena, possibilmente con il coinvolgimento della
famiglia per aumentare la compliance
L’esercizio fisico intenso e prolungato richiede: modificazioni del dosaggio della terapia
ipoglicemizzante e monitoraggio più frequente della glicemia
Esso aumenta la rapidità di assorbimento dell’insulina (iniezione di insulina in area
addominale)
Attività sportive in corso di diabete
PROIBITE
• Di combattimento: lotta,
pugilato, Judo, Karatè,
football americano
• Solitarie: alpinismo,
CONSENTITE
Atletica, ginnastica
Baseball, calcio
Canottaggio
Ciclismo
Palla: canestro, nuoto, volo
Ping pong, sci
Tennis, vela
trekking, paracadutismo,
immersioni subacquee, sci
alpino, volo a vela o a
motore, sollevamento pesi
• Pericolose:
automobilismo,
motociclismo, motonautica
TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
E’ basata su evidenze scientifiche ormai consolidate ed è
identica sia in prevenzione primaria che secondaria.
STILE DI VITA
ALIMENTAZIONE
ATTIVITA’ FISICA
ABITUDINE AL FUMO
IL FUMO …
• È uno dei maggiori fattori di rischio per
le malattie cardiache
• Danneggia il rivestimento interno dei
vasi sanguigni e aumenta la pressione
del sangue
• Rende più difficile l’azione dell’insulina
Craving è il desiderio, la necessità impellente di fumare (il
paziente dichiara spesso di non poter superare i momenti in
cui si presenta)
E’ importante spiegare che:
• tale desiderio impellente dura solo pochi minuti (circa 5) e
poi diventa nettamente inferiore
• bere un po’ d’acqua lentamente, tenendola in bocca prima
di deglutire “aiuta” a spegnere tale desiderio
• distrarsi nel modo che più piace aiuta a superare questo
momento
Situazioni in cui si può manifestare il
craving
• La mattina al risveglio o dopo il caffè
• Alla fine dei pasti (lavarsi i denti immediatamente
•
dopo il pasto riduce molto il desiderio di fumare)
In automobile (evitare che in auto ci siano “ricordi di
fumo”: sigarette, accendini, odore di fumo ecc.)
• Con gli amici, al bar, al ristorante, in viaggio
(consigliare di scegliere gli spazi destinati ai non
fumatori)
SINTOMI D’ASTINENZA (1)
• Nervosismo, frustazione, rabbia
Consigliare al pz. di fare alcuni respiri profondi e cercare di
cambiare situazione (una passeggiata, una chiacchierata con un
amico, un bagno rilassante ecc.)
• Difficoltà a concentrarsi
Far rilassare il pz. e fargli capire che questa situazione è solo
momentanea
• Insonnia
Consigliare di evitare il caffè dopo cena, sostituendolo con un
bicchiere di latte caldo, e ridurre il consumo di bevande ricche di
caffeina (tè, coca cola ecc.)
E’ anche utile un incremento dell’attività fisica
SINTOMI D’ASTINENZA (2)
•
Aumento di peso
Preoccupa spesso chi decide di smettere di fumare ed è il più
importante motivo per cui si riprende
Suggerimenti
•
- mangiare con tranquillità e lentamente (il senso di sazietà insorge
dopo 15’ )
- sostituire alcol e cibi ricchi di grassi con verdura fresca e frutta;
preferire ai fritti cibi bolliti o alla griglia
- consumare caramelle e gomme senza zucchero e bere molta
acqua se viene voglia di mangiare dolci
- praticare anche minima attività fisica (salire le scale a piedi,
bicicletta ecc.)
Stipsi
Bere molta acqua e usare cibi ricchi di fibre (verdura, frutta, alimenti
integrali)
OBIETTIVI DEL CONTROLLO GLICOMETABOLICO
PARAMETRI
OTTIMALI*
Glicemia a digiuno (mg/dl)
80 – 120
140
Glicemia 2 h p.p. (mg/dl)
120 – 160
180
Glicemia bed time (mg/dl)
100 – 140
HbA1c (%)
<7
ACCETTABILI**
<
<
< 160
< 7.5
_______________________________________________________
* Nei pz. più giovani in cui si persegue l’obiettivo di prevenire o ritardare la
progressione delle complicanze.
** Negli anziani o nei pz. in cui si vuole evitare l’insorgere di iperglicemie
IPERTENSIONE
Studi recenti hanno dimostrato
l’ importanza di mantenere un adeguato
controllo dei valori di pressione
arteriosa nei pazienti diabetici (UKPDS).
CONTROLLO DELLA PRESSIONE
ARTERIOSA
OBIETTIVO
< 135/85 mmHg
STRATEGIE
1. In presenza di valori pressori >160/100 mmHg, iniziare
contemporaneamente terapia non farmacologica e
terapia farmacologica.
2. In presenza di valori pressori < 160/100 mmHg:
a) terapia non farmacologica
b) se non si raggiunge l’obiettivo in 3 mesi, terapia
farmacologica
OBIETTIVI DI C-LDL E
strategie di intervento
Gruppo di rischio
Obiettivi
C-LDL,mg/dl
Precedente CHD
Rischio equiv. CHD
Rischio a 10 a.>20%
Rischio a 10 a. <20%
> 2 fattori di rischio
0-1 fattore di rischio
Stile di vita
T.farmacologica
< 100
>100
>130
< 130
>130
>160
< 160
>160
>190