Modello A
FAC-SIMILE DI DOMANDA
AL COMUNE DI LOIRI PORTO SAN PAOLO
VIALE DANTE N. 28
07020 LOIRI PORTO SAN PAOLO
OGGETTO: FORMAZIONE DEGLI ELENCHI DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI, DI
CUI AGLI ARTT. 90 E 91DEL D.LGS. N. 163/06 E S.M.I., DI IMPORTO INFERIORE A 100.000 EURO.
Il/La sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a ________________il
_________________, nella sua qualità di* _________________________________, in nome e per
conto** ______________________________________________________________ con sede in
_____________________via/p.zza/c.so ________________________________________ n. ___tel.
__________________,
fax
___________________,
@mail____________________________con
codice fiscale _________________con partita I.V.A. __________________________;
* (professionista singolo/ legale rappresentante/capogruppo del raggruppamento temporaneo)
** (proprio/ della società /dello studio professionale associato /del raggruppamento temporaneo /del consorzio stabile)
CHIEDE
di essere iscritto nell'elenco citato in oggetto per le seguenti tipologie di prestazioni (massimo 3 AREE)
fra quelle di seguito elencate:
AREA N° __________
AREA N° __________
AREA N° __________
AREA 1
SERVIZI ACCESSORI:
a) Frazionamenti e accatastamenti
b) Perizie estimative di terreni o fabbricati
c) Rilievi quotati di terreni
d) Rilievi di fabbricati o altri manufatti
e) Rilievi finalizzati al restauro
f) Elaborazioni grafiche
AREA 2
INDAGINI SPECIALISTICHE
a) Indagini geologiche e geotecniche
b) Relazioni tecniche specialistiche e indagini su beni mobili
c) Relazioni Agronomiche
d) Relazioni agro – silvo - pastorali
AREA 3
STUDI FATTIBILITA’
a) Studi di fattibilità
b) Studi di Prefattibilità Ambientale (fuori dalla procedura VIA)
c) Studi di Impatto Ambientale (procedura V.I.A.)
AREA 4
PROGETTAZIONE INTEGRALE E COORDINATA DI OPERE EDILI E STRUTTURE IN C.A.
(EDIFICI CIVILI E INDUSTRIALI, SCUOLE, OSPEDALI, PIAZZE ETC.)
a) Progettazione Preliminare, Definitiva, Esecutiva
b) Direzione Lavori Contabilità e Collaudo
c) Coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione
AREA 5
PROGETTAZIONE INTEGRALE E COORDINATA DI OPERE IMPIANTISTICHE (IMPIANTI
ELETTRICI, TELEFONICI, DI CONDIZIONAMENTO, ANTINCENDIO, LINEE DATI ETC.)
a) Progettazione Preliminare, Definitiva, Esecutiva
b) Direzione Lavori Contabilità e Collaudo
c) Coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione
AREA 6
PROGETTAZIONE INTEGRALE E COORDINATA DI OPERE IDRAULICHE (DIGHE,
ACQUEDOTTI, FOGNATURE ETC.)
a) Progettazione Preliminare, Definitiva, Esecutiva
b) Direzione Lavori Contabilità e Collaudo
c) Coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione
AREA 7
PROGETTAZIONE INTEGRALE E COORDINATA DI OPERE DI BONIFICA
a) Progettazione Preliminare, Definitiva, Esecutiva
b) Direzione Lavori Contabilità e Collaudo
c) Coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione
AREA 8
PROGETTAZIONE INTEGRALE E COORDINATA DI STRADE E PONTI
a) Progettazione Preliminare, Definitiva, Esecutiva
b) Direzione Lavori Contabilità e Collaudo
c) Coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione
AREA 9
COLLAUDO
a) Collaudo statico di strutture in cemento armato
b) Collaudo statico di strutture in ferro-acciaio
c) Collaudo statico di strutture in legno
d) Collaudo tecnico amministrativo
AREA 10
SERVIZI DI SUPPORTO
a) Supporto al RUP per la fase di fattibilità e progettazione
b) Supporto al RUP per la redazione di atti amministrativi e procedure
c) Supporto al RUP per la validazione di progetti
d) Supporto al RUP per le fasi di gara
e) Supporto al RUP per la fase di direzione lavori
f) Supporto al RUP per la fase del contenzioso
g) Supporto al RUP per analisi economico-finanziarie
h) Supporto al RUP per studi di settore (finanza di progetto o altre procedure complesse)
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 per il caso di
dichiarazioni mendaci, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,
DICHIARA
1. di essere iscritto all'albo _____________________________________ della Provincia di
_____________________ al n.______________, a partire dal __________________;
2. di essere iscritto alla Cassa di Previdenza ________________ (indicare quale) matricola
n.________________;
3. che non sussiste alcuna delle cause di. esclusione di cui all'art. 38 del D.lgs. 163/06 e s.m.i.;
4. che non sussistono motivi ostativi all'esercizio della libera professione e all'accettazione di eventuali
incarichi;
5. di accettare le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla predisposizione
dell'elenco;
6. di essere disponibile ad eseguire con tempestività le prestazioni professionali richieste;
7. che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero;
8. di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nel curriculum allegato alla presente, ai
sensi dell'art. 13 del D.lgs. 196/2003;
9. (solo per i raggruppamenti temporanei) di impegnarsi, in caso di affidamento di incarico, a conferire
mandato speciale irrevocabile a: ______________________________;
10. (solo per le società di ingegneria e gli studi associati) che del soggetto del quale si richiede
l'iscrizione nell'elenco in oggetto fanno parte i seguenti soci, collaboratori e dipendenti, iscritti ai
rispettivi ordini professionali: (indicare di seguito i nominativi, dati iscrizione all'ordine, ruolo);
1)________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________
5)_________________________________________________________________________
11. (solo per i consorzi stabili) che lo scrivente produce la presente richiesta per i seguenti soggetti
consorziati: _________________________
______________________lì ________________
______________________
(timbro e firma)
Allega alla domanda i seguenti documenti:
- Curriculum professionale, datato e sottoscritto, in cui vengono descritte e attestate le esperienze
Professionali significative, comprensivo di una copia digitale dello stesso.
- Copia del documento di identità in corso di validità.
________________________________________________________________________________
N.B. : La domanda deve essere presentata e sottoscritta da:
.- in caso di professionista singolo, dal professionista stesso;
.- in caso di raggruppamento temporaneo tra professionisti, da tutti i professionisti;
.- in caso di studio professionale associato, dal legale rappresentante dello studio medesimo o da tutti i professionisti associati;
.- in caso di società di professionisti o di società ingegneria di cui all'art. 90 comma 2, lett. a) e b) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.,
dal legale rappresentante della società;
.- in caso di consorzio stabile dal legale rappresentante dello stesso.
La presente dichiarazione dovrà essere corredata da fotocopia, non autenticata, di un documento di identità (o
documento di riconoscimento equipollente) del soggetto dichiarante (art. 38 , comma 3, D.P.R. 445/2000)
Ai sensi dell’art. 35 del D.P.R. 445/2000 sono da considerarsi documenti di riconoscimento equipollenti alla carta
d’identità: il passaporto, la patente di guida, il libretto della pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti
termici, il porto d’armi, le tessere di riconoscimento purché munite di fotografia e di timbro o altra segnatura equivalente,
rilasciate da un’amministrazione dello Stato.