QUESTIONARIO APPARECCHIO ULM
(ultraleggero)
Contraente (dati obbligatori):
Cognome (o Ragione Sociale):
Nome:
Indirizzo:
CF/ PI:
Limiti territoriali di navigazione:
Europa, Paesi bagnati dal Mar Mediterraneo, Isole Canarie, Madera
Mondo intero
sono comunque esclusi i Paesi soggetti ad embargo ad opera del consiglio di sicurezza delle nazioni unite.
Condizioni speciali comuni
Dati Broker (se presente):
Dichiarazione:
Il suddetto ultraleggero:
non ha mai subito sinistri
ha subito i seguenti sinistri (elencare data dell’avvenimento, dettaglio del tipo
di danno subito e causa, importo risarcito o importo delle riparazioni effettuate).
1—
2—
Precedenti Società assicuratrici:
Ultraleggero (dati obbligatori):
Targa:
Anno di costruzione:
Costruttore/Modello:
TIPO ULTRALEGGERO
monoposto
biposto
 Deltaplano senza motore
 Aliante
 Moto aliante
 Deltaplano a motore
 Mongolfiera
 Ala fissa
 Ala rotante
Proprietario:
Cognome (Ragione Sociale):
Nome:
Indirizzo:
CF/PI:
Vincolatario:
Cognome (Ragione Sociale):
Nome:
Indirizzo:
CF/PI:
Assicurato aggiunto:
Cognome (Ragione Sociale):
Nome:
Numero serie motore:
Peso MTOM:
AVANZATO
Indirizzo:
CF/PI:
Uso dell’ultraleggero


Attività da diporto e sportiva
Attività da diporto e sportiva - attività didattica scuola
Usi speciali (vengono applicati degli aumenti sulla tariffa base)
 Gare di velocità
 Presentazione, esibizione, dimostrazione
 voli officina
 voli prova
 voli collaudo
 Altri usi come specificato:
Ulteriori informazioni (danno diritto a degli sconti sulla tariffa)
 Paracadute balistico
 Check presso Scuola certificata da AeC d'Italia negli ultimi 12 mesi
 Guida vincolata (massimo due persone):
 T-Advisor
 Manutenzione c/o costruttore o officina autorizzata annotata sul libretto ULM
 Partecipazione a corsi FIVU o AeCI effettuati negli ultimi 36 mesi
 Navigatore satellitare
GARANZIA RESPONSABILITA’ CIVILE
RCT per ultraleggero - Si consiglia l'acquisto di massimali superiori ai limiti minimi di legge.
Massimale:
 1.000.000,00 (minimo di legge)
 1.500.000,00
 2.000.000,00
 2.500.000,00
 3.000.000,00
 3.500.000,00
 4.000.000,00
 4.500.000,00
 5.000.000,00
 6.000.000,00
 7.000.000,00
 7.500.000,00
RCV per posto - obbligatorio se biposto
Massimale:

320.000,00 (minimo di legge)

500.000,00

750.000,00
 1.000.000,00
 1.250.000,00
 1.500.000,00
GARANZIA RESPONSABILITA’ CIVILE COMBINATA (in alternativa alle garanzia RCT + RCV)
RCC per ultraleggero - Si consiglia l'acquisto di massimali superiori ai limiti di legge
RCT
con sottolimite RCV di
 1.500.000,00
320.000,00 (minimo di legge)
 1.500.000,00
500.000,00
 2.000.000,00
320.000,00
 2.000.000,00
500.000,00
 2.000.000,00
750.000,00
 3.000.000,00
500.000,00
 3.000.000,00
750.000,00
 3.000.000,00
1.000.000,00
 5.000.000,00
750.000,00
 5.000.000,00
1.000.000,00
 7.500.000,00
750.000,00
 7.500.000,00
1.000.000,00
Condizioni speciali RCT (obbligatorio se il peso è superiore a MTOM uguale o maggiore a 500)
Assicurazione dei rischi guerra AVN 52
GARANZIA DANNI
Valore da assicurare:
Euro
Valore vincolato:
Euro
Condizioni speciali danni
Eventi catastrofali
Violazioni Intenzionali
Assicurazione dei rischi guerra AVN 51
Assicurazione parziale dei rischi guerra AVN 51 Bis
GARANZIA INFORTUNI
INFORTUNI PILOTA ANONIMO
 Capitale Morte
 Capitale Invalidità Permanente
 Inabilità temporanea
 Rimborso spese mediche
Euro
Euro
Euro
Euro
Condizioni speciali infortuni
Tabelle INAIL
Assicurazione dei rischi guerra, terrorismo, dirottamento, sabotaggio AVN 52 A
Eliminazione franchigia per invalidità permanente piloti
Eliminazione parziale franchigia per inabilità temporanea
Inversione posto pilota/passeggero (solo se selezionato uso scuola)
INFORTUNI PILOTA NOMINATO
Sig.
 Capitale Morte
 Capitale Invalidità Permanente
 Inabilità temporanea
 Rimborso spese mediche
Euro
Euro
Euro
Euro
Condizioni speciali infortuni
Tabelle INAIL
Assicurazione dei rischi guerra, terrorismo, dirottamento, sabotaggio AVN 52 A
Eliminazione franchigia per invalidità permanente piloti
Eliminazione parziale franchigia per inabilità temporanea
Inversione posto pilota/passeggero (solo se selezionato uso scuola)
INFORTUNI PASSEGGERO
 Capitale Morte
 Capitale Invalidità Permanente
 Inabilità temporanea
 Rimborso spese mediche
Euro
Euro
Euro
Euro
Condizioni speciali infortuni
Tabelle INAIL
Assicurazione dei rischi guerra, terrorismo, dirottamento, sabotaggio AVN 52 A
Eliminazione franchigia per invalidità permanente piloti
Eliminazione parziale franchigia per inabilità temporanea
Inversione posto pilota/passeggero (solo se selezionato uso scuola)
La presente proposta-questionario, formerà parte integrante del contratto, andrò a stipulare con la RAS
S.p.A. qualora le condizioni mi convenissero. Le dichiarazioni da me fatte sono parte integrante del
contratto stesso.
Data,
IL PROPONENTE
(firma leggibile)