CARTA INTESTATA
IMPRESA
DICHIARAZIONE RELATIVA AGLI ADEMPIMENTI CONNESSI AI PIANI DI SICUREZZA (A CURA
DELL’ IMPRESA APPALTATRICE)
Spett.le
Coordinatore per l’esecuzione
________________________
OGGETTO:
Appalto per realizzazione sistema di accumulo calore presso la Centrale termica di
integrazione e riserva del BIT - proprietà IREN Energia - corso Unità d’Italia 235/13 –
Torino (TO)
Adempimenti relativi alla diffusione del Piano di Sicurezza.
Il sottoscritto__________________________________________ in qualità di Legale Rappresentante
dell’impresa appaltatrice ____________________ , consegna il proprio piano operativo di sicurezza
e
DICHIARA
a) di aver ricevuto il Piano di Sicurezza e di Coordinamento entro i termini previsti dalla legge
b) di aver letto, compreso ed accettato il Piano di cui sopra in ogni sua parte e di adeguare l’attività
lavorativa alle prescrizioni in esso contenute;
c) che il PSC e il POS sono stati messi a disposizione del RLS/RLST __________________ ∗ almeno
dieci giorni prima dell’inizio dei lavori e comunque prima dell’accettazione del Piano di Sicurezza
e di Coordinamento;
d) di aver trasmesso il PSC a tutte le imprese esecutrici in subappalto.
Si impegna a ri-attuare la stessa procedura per ogni variazione dei piani di cui sopra.
In fede
________________, li ___/___/___
Il legale rappresentante
_______________________________________
∗
NB : indicare il nome del RLS interno o, in caso di mancata nomina, riportare quello dell’RLST
CARTA INTESTATA
IMPRESA
DICHIARAZIONE DI IDONEITÀ APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO
Il sottoscritto ........................................... in qualità di Datore di Lavoro
dell’impresa .......................................................................
DICHIARA
che
l’apparecchio
di
sollevamento
con
portata
superiore
a
200
kg
marca
................................... tipo …………………………………… matr. n. ………………………………
(barrare la voce interessata)

è stato denunciato all’ISPESL per la prima omologazione (se immesso in
commercio prima del 21-9-96);

è dotato di marcatura CE (obbligatorio se immesso dopo il 21-9-96);
Dichiara altresì che:
−
il libretto del costruttore è custodito in cantiere
−
gli accessori di sollevamento e di imbracatura (funi, ganci, ecc) sono identificati con
marcatura CE secondo quanto previsto dal DPR 459/96 o, se l’apparecchio non è marcato
CE, rispettano quanto previsto dal DPR 673/82.
−
è stata inviata comunicazione all’uffici provinciali dell’ente competente per le verifiche
periodiche;
−
le funi e le catene vengono verificate ogni tre mesi con l’esito riportato su registro;
−
la idoneità di tutti gli elementi è stata verificata;
−
vigilerà affinché lo stesso venga utilizzato e mantenuto in sicurezza e vengano effettuate
le verifiche periodiche come previsto dal costruttore;
−
che tutta la documentazione sarà custodita in cantiere.
In fede
Data ___/___/___
Per l’impresa
______________________________
Timbro e firma
CARTA INTESTATA
IMPRESA
DICHIARAZIONE IDONEITÀ ATTREZZATURE
(a cura di tutte le imprese esecutrici e lavoratori autonomi)
IMPRESA / LAV. AUTONOMO _____________________
Con riferimento alle seguenti attrezzature (riportare l’elenco, specificando solo il tipo, delle
attrezzature riportate nel precedente modulo):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
dichiariamo quanto segue:
−
per le attrezzature a noleggio di aver verificato che le stesse dispongono della
documentazione che ne attesti la rispondenza alle normative di sicurezza;
−
per le attrezzature non marcate CE che le stesse sono state adeguate ai requisiti di
sicurezza previste dal Titolo III del D.Lgs. 81/08;
−
tutte le attrezzature vengono utilizzate da personale adeguatamente formato;
−
tutte le attrezzature sono sottoposte alle verifiche richieste dal costruttore delle stesse e
dal Titolo III del D.Lgs. 81/08.
Data ___/___/___
Per l’impresa
______________________________
Timbro e firma
Modello dichiarazione su informazione e formazione
Il Sottoscritto
Datore di lavoro/Titolare della ditta
Con sede in
Iscritta alla CCIAA di
con n°
In ragione dei lavori appaltatigli da (o sub-appaltati da)
in data
concernenti la realizzazione delle opere di
presso il cantiere
DICHIARA
1. Di aver provveduto ad informare e formare le proprie maestranze sui rischi e sulla prevenzione ai sensi del D. Lgs.
81/08 e successive modifiche, in relazione alle specifiche attività svolte, ai macchinari in uso e ad ogni altra
casistica riportata nella norma.
2. Di provvedere, nel caso di nuove maestranze, cambi di mansioni, introduzione nuove macchine ecc. ad
ulteriormente formare ed informare il personale interessato su quanto già riportato nel primo punto.
3. Di aver provveduto ad informare le proprie maestranze sui rischi e sulla prevenzione riguardanti l’esecuzione delle
opere su descritte.
Data
Firma
CARTA INTESTATA
IMPRESA
NOMINA DEL RAPPRESENTANTE DELL’APPALTATORE IN SITO
Spett.le
Coordinatore per l’esecuzione
Il sottoscritto ............................................................ in qualità di Legale
rappresentante dell’impresa .......................................................... in riferimento
alle
attività
da
eseguire
ai
sensi
del
D.Lgs.
81/08
s.m.i.
Titolo
IV
............................................................................................................. nomina
il
Sig.
..................................................................................,
quale
Rappresentante dell’Appaltatore in sito per l’Opera di cui sopra, e dichiara di avergli
consegnato ed illustrato il Piano di sicurezza e coordinamento.
In fede
________________, li ___/___/___
Il legale rappresentante dell’Impresa
______________________________
Timbro e firma
Per accettazione
_________________________________
- Allegare alla presente atto/i di nomina
NOMINA DEL RAPPRESENTANTE DELL’APPALTATORE PER LA SICUREZZA
Spett.le
Coordinatore per l’esecuzione
Il sottoscritto ............................................................ in qualità di Legale
rappresentante dell’impresa .......................................................... in riferimento
alle
attività
da
eseguire
ai
sensi
del
D.Lgs.
81/08
s.m.i.
Titolo
IV
............................................................................................................. nomina
il
Sig.
..................................................................................,
quale
Rappresentante dell’Appaltatore per la Sicurezza dell’impresa per l’Opera di cui sopra,
e dichiara di avergli consegnato ed illustrato il Piano di sicurezza e coordinamento.
In fede
________________, li ___/___/___
Il legale rappresentante dell’Impresa
______________________________
Timbro e firma
Per accettazione
_________________________________
- Allegare alla presente atto di nomina
NOMINA DEL REFERENTE
Spett.le
Coordinatore per l’esecuzione
Il sottoscritto ............................................................ in qualità di Legale
rappresentante dell’impresa .......................................................... in riferimento
alle
attività
da
eseguire
ai
sensi
del
D.Lgs.
81/08
s.m.i.
Titolo
IV
............................................................................................................. nomina
il Sig. .................................................................................., quale Referente per
la Sicurezza dell’impresa per l’Opera di cui sopra, e dichiara di avergli consegnato ed
illustrato il Piano di sicurezza e coordinamento.
In fede
________________, li ___/___/___
Il legale rappresentante dell’Impresa
______________________________
Timbro e firma
Per accettazione
Il Referente
_________________________________