ADENOCARCINOMA DEL TRATTO GASTRO-ENTERICO
(ESOFAGO, STOMACO, COLON, PANCREAS)
ESOFAGO
Epidemiologia:
4-8/100000 Italia
40/100000 Asia
Anatomia Patologica:
Istologia: Carcinoma squamoso
Adenocarcinoma da Barrett
Diffusione:
Contiguità
Linfatica
Ematica
linfonodi celiaci, mediastinici, laterocervicali
fegato, ossa, polmoni, cervello
ESOFAGO
TUMORI DELL’ESOFAGO
stadiazione
INDICAZIONE:
APPROPRIATA
Stadiazione dei tumori dell’esofago potenzialmente operabili
T staging
La sensibilità della 18F-FDG PET nell’identificazione del tumore primitivo è variabile
e dipende da:
- Profondità di invasione della parete dell’esofago da parte del tumore
- Stadio (in particolare, coinvolgimento linfonodale)
- Dimensioni
18F-FDG
PET è complementare ad altre tecniche diagnostiche per il T staging
 possibilità di individuare il tumore prima che risulti evidente alla TC
Sensibilità: 50%
Specificità: 80%
Limiti: valutazione della profondità di invasione nella parete esofagea ed invasione
delle strutture adiacenti
Bombardieri E. The added value of metabolic imaging with FDG-PET in oesophageal cancer: prognostic role and
prediction of response to treatment. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006
Ott K et al. The importance of PET in the diagnosis and response evaluation of esophageal cancer.
Dis Esophagus, 2006
TUMORI DELL’ESOFAGO
stadiazione
INDICAZIONE:
APPROPRIATA
N staging
Molti studi hanno dimostrato la maggior sensibilità, specificità ed accuratezza diagnostica della
18F-FDG PET rispetto alla TC nell’identificare linfonodi metastatici
Cause di falsi negativi alla 18F-FDG PET:
- linfonodi molto vicini al tumore primitivo (scarsa risoluzione spaziale)
- dimensioni ridotte delle mts linfonodali (< 5 mm)
- artefatti da peristalsi gastrica
- uptake fisiologico di FDG
Kato H et al. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial
staging of esophageal carcinoma. Cancer, 2005
Studio su 149 pz
18F-FDG
PET
sensibilità: 55%
specificità: 90%
accuratezza: 72%
Rispetto a TC, “incremental value” della 18F-FDG PET in 14 su 98 pz operati:
6 pz FN alla TC  VP alla 18F-FDG PET
6 pz FP alla TC  VN alla 18F-FDG PET
2 pz: alla 18F-FDG PET scoperti linfonodi cervicali metastatici (oltre a mediastinici e addom)
TUMORI DELL’ESOFAGO
INDICAZIONE:
stadiazione
APPROPRIATA
M staging
Kato H et al. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial
staging of esophageal carcinoma. Cancer, 2005
Sensibilità media: 69% (range 35-100%)
Specificità media: 93% (range 87-100%)
“Incremental value” della 18F-FDG PET rispetto alla TC nella stadiazione iniziale del
K esofageo nel 14% dei pz in studio.
Alla luce dei risultati dei vari studi condotti sino ad ora, la metodica diagnostica d’elezione
per il corretto staging pre-operatorio del tumore esofageo sembra essere la combinazione
di 18F-FDG PET e TC
TUMORI DELL’ESOFAGO
INDICAZIONE:
ristadiazione
POTENZIALMENTE
UTILE
Valutazione delle sospette recidive
Diversi studi dimostrano l’utilità della
sensibilità > 90%
18F-FDG
PET in caso di sospetta recidiva
specificità ~ 70%
accuratezza ~ 80%
18F-FDG
PET/TC appare indispensabile quando vi siano dubbi clinici e radiologici di ripresa
di malattia
 capacità di evidenziare e localizzare anche piccole recidive sia nelle aree fibrotiche
Iatrogene periesofagee, sia nei linfonodi e negli organi intra ed extratoracici
 capacità di dimostrare piccole recidive o progressione di malattia nella parete dell’esofago
In presenza di endoprotesi
Fiore D et al. Imaging multimodale del carcinoma dell’esofago e del cardias pre- e post-trattamento. Radiol Med, 2006
Kato H et al. Value of positron emission tomography in the diagnosis of recurrent oesophageal carcinoma. Br J Surg, 2004
TUMORI DELL’ESOFAGO
INDICAZIONE:
risposta
POTENZIALMENTE
UTILE
In diversi studi la 18F-FDG PET si è dimostrata appropriata nel determinare il corretto
iter terapeutico dei pazienti con tumore esofageo
Studio condotto su 53 pz
 18F-FDG PET eseguita pre-intervento per valutare la risposta a RT o CT
In 19 pz (36%) il risultato dell’esame (discordante rispetto al reperto TC) ha influenzato
significativamente l’iter terapeutico.
Il risultato PET è stato verificato successivamente (AP o follow-up):
CORRETTO nel 79% dei casi
Follow-up mediano: 19 mesi (range 1-52 mesi)
 Conferma dell’ importante valore prognostico dell’esame PET effettuato dopo terapia
neoadiuvante
- Pz con risposta metabolica completa  durata media di sopravvivenza: 45 mesi
- Pz con risposta metabolica parziale  durata media di sopravvivenza: 20 mesi
- Pz “non responders”  durata media di sopravvivenza: 4 mesi
Cuong P Duong et al. FDG-PET status following chemoradiotherapy provides high management impact and powerful
prognostic stratification in oesophageal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006
ESOFAGO
Stadiazione di lesione esofagea potenzialmente operabile
LIMITI:
nella valutazione di:
- diffusione locale di
malattia per contiguità
- linfonodi perilesionali
ESOFAGO
Linfonodi celiaci
VANTAGGI:
nella valutazione di
interessamento
linfonodale non
perilesionale
ESOFAGO
Linfonodo mediastinico
Esclusione
dell'approccio
chirurgico
STOMACO
Epidemiologia: in diminuzione
Toscana ed Emilia Romagna sono le regioni con il più alto
numero di tumori gastrici: 70/100000.
Anatomia Patologica:
90% Adenocarcinoma
Papillare/Tubulare/Mucinoso/a cellule ad anello con castone
10% K Squamoso, Indifferenziato, Linfomi, Malt, Gist
Diffusione:
Contiguità
Linfatica
Ematica encefalo, fegato, polmone
Peritoneale Krukember
STOMACO
TUMORI DELLO STOMACO
INDICAZIONE:
stadiazione
POTENZIALMENTE
UTILE
Completamento di staging pre-chirurgico in pazienti
potenzialmente operabili con intento radicale
T staging
La sensibilità della 18F-FDG PET nell’identificazione del tumore primitivo è variabile
e dipende da:
- Istotipo
- Modalità di crescita microscopica (sec. Lauren)
- Stadio
- Dimensioni
In particolare, bassa sensibilità in caso di:
- adenocarcinoma (K mucinoso, K a cellule ad anello con castone, poco diff.)
- crescita diffusa (“non intestinal growth”)
- “early gastric cancer”
- dimensioni < 30 mm
Sensibilità media: 60%
Sensibilità in K con crescita diffusa: 41%
Stahl A et al. FDG PET imaging of locally advanced gastric carcinomas: correlation with
endoscopic and histopathological findings. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2003
TUMORI DELLO STOMACO
INDICAZIONE:
POTENZIALMENTE
UTILE
stadiazione
Yun M et al. Lymph node staging of gastric cancer using 18F-FDG PET:
a comparison study with CT. J Nucl Med, 2005
N staging
PET meno sensibile della TC nell’identificare metastasi nei linfonodi perigastrici
(scarsa risoluzione spaziale)
18F-FDG
Per l’identificazione di linfonodi metastatici più distanti dal tumore primitivo
la 18F-FDG PET mostra sensibilità, specificità ed accuratezza
diagnostica non significativamente differenti da TC
Linfonodi gruppo N2 (lungo art. gastrica sx, art. epatica comune, art. celiaca, art. splenica)
18F-FDG
Sensibilità
Specificità
Accuratezza
PET
34%
96%
72%
TC
44%
86%
69%
Linfonodi gruppo N3 (legamento epatoduodenale, art. retropancreatica, art. mesenterica)
18F-FDG
Sensibilità
Specificità
Accuratezza
PET e TC
50%
99%
95%
TUMORI DELLO STOMACO
stadiazione
INDICAZIONE:
POTENZIALMENTE
UTILE
Kinkel K et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using
noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis.
Radiology, 2002
M staging
Il maggior vantaggio della FDG-PET rispetto alle tecniche di imaging convenzionali
consiste nella sua capacità di identificare metastasi a distanza situate in organi
solidi (fegato, polmoni, surreni, ovaie)
E’ dimostrato che la FDG-PET è la tecnica di imaging non invasiva più sensibile per
l’identificazione di metastasi epatiche da tumori del tratto gastro-intestinale
A pari specificità (> 85%)
FDG-PET
Sensibilità media
95%
CT
RMN
ECO
72%
76%
55%
TUMORI DELLO STOMACO
INDICAZIONE:
ristadiazione
POTENZIALMENTE
UTILE
Ristadiazione in pazienti potenzialmente operabili con sospetto di
ripresa di malattia e radiologia dubbia o negativa
18F-FDG
PET, in quanto metodica di imaging funzionale, può essere utile per la
caratterizzazione metabolica di lesioni di dubbia interpretazione rilevate alla TC, specie
in presenza di anatomia sovvertita da precedenti interventi chirurgici ed in sede di
anastomosi.
Sensibilità: 70%
Specificità: 69%
VPN: 60%
Limiti della metodica:
- istotipi poco captanti FDG
-(adenoca mucinoso, a cellule ad anello con castone, scarsamente differenziato)
- piccoli noduli peritoneali (scarsa risoluzione spaziale)
- captazione peritoneale fisiologica (ampiamente variabile da individuo a individuo)
De Potter T et al. Whole-body PET with FDG for the diagnosis of recurrent gastric cancer.
Eur J Nucl Med, 2003
TUMORI DELLO STOMACO
INDICAZIONE:
follow-up
INAPPROPRIATA
Follow-up con 18FDG PET non appropriato nel K gastrico operato
La scarsa accuratezza diagnostica della metodica (70%) non la rende idonea
al follow-up dei pazienti operati per carcinoma gastrico
La bassa sensibilità (70%) e il basso valore predittivo negativo (60%) della
18FDG PET la rendono una metodica non “cost-effective” per il monitoraggio nel tempo
dei pazienti trattati
De Potter T et al. Whole-body PET with FDG for the diagnosis of recurrent gastric cancer.
Eur J Nucl Med, 2003
STOMACO
Krukember
STOMACO
Lesione primitiva
STOMACO
Linfonodi retroperitoneali
STOMACO
Linfonodi retroperitoneali
STOMACO
LIMITI: nella valutazione di estensione locoregionale
nella valutazione di stazioni linfonodali perilesionali
nell'istotipo a cellule ad anello con castone
VANTAGGI: nell'esclusione di malattia a distanza
COLON-RETTO
Epidemiologia
:In Italia il rischio di avere una diagnosi di tumore del colon-retto nel
corso della vita (fra 0 e 74 anni) è di 50,9‰ fra i maschi e di 31,3‰
fra le femmine
Anatomia Patologica:
Adenocarcinomi, tra cui rare forme mucinose, a cellule ad anello con
castone, squamocellulari e le forme indifferenziate
Diffusione:
Contiguità
Linfatica
Ematica fegato, polmone, scheletro
Peritoneale propagazione endocavitaria
COLON-RETTO
COLON-RETTO
TUMORI DEL COLON-RETTO
INDICAZIONE:
ristadiazione
APPROPRIATA
Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico e/o reperti
di diagnostica per immagini dubbi o negativi
RECIDIVA LOCALE
TC non molto accurata per la diagnosi precoce di recidiva locale, a causa dell’anatomia
alterata dall’intervento chirurgico
Selzner et al.:
sensibilità CT: 53%
vs
sensibilità 18F-FDG PET: 93%
METASTASI LINFONODALI
Linfonodi addominali coinvolti dalla malattia sono spesso di dimensioni < 1 cm.
Questo spiega la scarsa sensibilità della TC.
Kantorova et al.: la 18F-FDG PET è spesso in grado di individuare alcune di queste piccole
mts; la sua sensibilità risulta comunque bassa (29%), ma alta specificità (88%).
Vogel WV et al. Colorectal cancer: the role of PET/CT in recurrence. Cancer Imaging, 2005
Ristadiazione per sospetta recidiva loco-regionale
CT
FDG-PET
FUSION
Pregresso adenocarcinoma del colon
aumento del CEA
COLON-RETTO
T
STADIAZIONE
Bassa risoluzione: no informazioni su invasione locale
Falsi positivi in caso di: (sospetta lesione sincrona)
malattie infiammatorie intestinali
polipi
Falsi negativi in caso di:
tumori < 1cm
istotipi mucinosi
Doerr RJ et al, Radiology 199
Kantorova I et al, JNM 2003
Whiteford MH et al, Colon Rectum 2000
COLON-RETTO
STADIAZIONE
N
Sensibilità PET nei linfonodi addomino-pellici
PET
78- 88%
TC
38- 67%
US
25%
Doerr RJ et al, Radiology 1998
Kantorova I et al, JNM 2003
COLON-RETTO
N
STADIAZIONE
Tuttavia tali valori non sono confermati da altri studi:
PET
59%
TC
62%
Ridotta sensibiltà della PET nell'identificazione di linfonodi
metatastatici adiacenti alla lesione primitiva
Furukawa H, Gut, 2006
Donna, 73 anni
Pregresso k
mammario
Nuova diagnosi di
Adenocarcinoma
del retto (G2)
Donna, 71 anni
Adenocarcinoma
retto distale
COLON-RETTO
M
STADIAZIONE
Valutazione resecabilità mts epatiche
The changes in the clinical management (%) of
colorectal liver metastases are charted on a patient
basis for each study and for all studies combined
≥25%
Wiering B., Cancer 2005
TC evidenziava due aree ipodense sospette per natura secondaria
COLON-RETTO
Completamento di stadiazione adenocarcinoma del sigma
COLON-RETTO
Conferma di lesione
epatica sospetta
Assenza di altre lesioni
Potenzialmente trattabile
con termoablazione
mediante radiofrequenze
PANCREAS
Epidemiologi:
17/100.000
Anatomia Patologica:
Adenocarcinoma
Cistoadenocarcinoma
Diffusione:
Contiguità: 70% si sviluppa nella testa
Linfatica
Ematica
PANCREAS
PANCREAS
LIMITI
Nella caratterizzazione metabolica di lesione pancreatica di
sospetta natura discariocinetica
Falsi negativi: Bassa sensibilità nei carcinoidi
movimento respiratorio
Falsi positivi:
pancreatite
PANCREAS
Caratterizzazione
metabolica di lesione
pancreatica di ndd
adenocarcinoma
PANCREAS
Caratterizzazione
metabolica di lesione
pancreatica di ndd
Cisti
Concludendo…
La PET/TC con FDG trova molte e consolidate applicazioni
nell’ambito ei tumori del tratto gastro-enterico
L’utilizzo di questa metodica impatta sul management dei
pazienti influendo sulla prognosi