Il caso clinico
III prova
Dott.ssa Zoppi Alessia
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Alcune precisazioni teoriche
 Spesso
parleremo di sintomi e livello
semiotico, ma la diagnosi
richiederebbe anche il livello
semiologico e eziopatologico.
Cosa vi viene chiesto?
 Siete
Psicologi al primo colloquio con
un paziente;
 Non avete strumenti terapeutici;
 Il vostro unico strumento è la
diagnosi clinica;
 Lo scopo è l’inquadramento della
condizione del paziente e l’invio al
percorso terapeutico più idoneo.
Lo scopo del Primo Colloquio
 Comprendere
la specifica condizione
del paziente;
 Creare una diagnosi;
 Proporre un intervento terapeutico.
Tappe essenziali del colloquio
clinico
 Analisi
della domanda
 Segni e sintomi
 Possibili diagnosi ipoteticamente
strutturata
 Test di sostegno alla diagnosi
 Invio terapeutico
Gli strumenti del colloquio
(Consiglio: Semi, A.A. (1985). Tecnica del Colloquio.
Milano: Raffaello Cortina)
 Ascolto
sistematico e attento;
 Linguaggio;
 Posizione empatica, non giudicante;
 Costruzione di uno spazio relazionale
e in cui è possibile aprirsi;
 Raccolta materiale clinico,
anamnestico, ma anche esperienza
soggettiva e vissuto individuale;
 Costruzione di ipotesi mentali;
Il colloquio: parti
1)
-
2)
3)
4)
5)
6)
Anamnesi = storia clinica del paziente, da racconti dello stesso o
tramite ciò che viene riportato indirettamente dai familiari;
raccoglie informazioni rispetto:
La storia individuale: lo sviluppo del paziente.
La storia familiare: familiarità o transgenerazionalità di un
sintomo.
La storia del sintomo: malattia attuale; da quando è manifesto;
con che frequenza si presenta; se ci sono episodi precedenti; se
ci sono state altre manifestazioni significative associate; se è
stabile o ingravescente.
Le aree di vita funzionali: lavoro, relazioni sentimentali,
interpersonali, impegni sociali.
La semiotica: segni e sintomi
L’esperienza soggettiva e lo stato mentale (direttamente e
indirettamente percepito dal clinico): come si sente il paziente;
se il disturbo è egosintonico o egodistonico; se ne è consapevole
o meno; lo stato di sofferenza vissuto dal paziente (vissuti
emotivi).
Stato esteriore: curato, non curato, eccentrico, posato,
controllato, etc.
Informazioni paraverbali: come si esprime (linguaggio forbito,
semplice, etc); tono della voce; come si esprime, come si
comporta, movimenti, sguardo, manierismi, tic, etc.
Gli aspetti positivi
Molto spesso nel primo colloquio ci si concentra
sugli aspetti disfunzionali (sintomi, deficit, aspetti
egodistonici, etc.) ma è importante anche
sottolineare aspetti positivi e funzionali.
Lo scopo è:
- Valutare la gravità del problema (frequenza,
gravità, recidività, etc.);
- Identificare i possibili punti di forza che possono
facilitare il lavoro di terapia;
- Costruirci come clinici un’idea completa del
paziente;
- Sfruttare i punti di forza del paziente.
- “psicopatologia progressiva” (Benedetti, 1992):
quantum di progressivo esiste nel sintomo
stesso.
Cosa manca?
 Una
volta identificati gli indizi
necessari, sottolineare sempre cosa
secondo voi andrebbe indagato ed è
mancante nella descrizione clinica.
 Sottolineare sempre che “LE IPOTESI
A NOSTRA DISPOSIZIONE NON CI
CONSENTONO DI COMPIERE UNA
DIAGNOSI CERTA MA SOLO IPOTESI
DIAGNOSTICHE”.
Esempio:

La madre di G. un ragazzino di 13 anni, figlio
unico, che frequenta per la seconda volta la
prima media, si presenta nel mese di febbraio per
un colloquio con lo psicologo del Servizio
Materno-Infantile dell’ASL. Allo psicologo riferisce
che G., a detta degli insegnanti, litiga a volte con
i compagni, mostra scarsa partecipazione alle
lezioni, ha un rendimento scolastico alquanto
scadente, specie alle prove orali, quando spesso
risponde con difficoltà e a volte fa ‘scena muta’.
La madre, casalinga di 45 anni, aggiunge che a
casa G. è taciturno, si isola nella sua stanza dove
ascolta musica a tutto volume, ha un solo amico
che però frequenta poco…
Diagnosi
questa prova richiede un lavoro
“superficiale” dal punto di vista diagnostico


Diagnosi descrittiva =
è il percorso che consente di condurre un
gruppo di fenomeni (segni o sintomi) ad una
categoria descrittiva (sindrome nosografica).
Attraverso colloquio clinico e tecnica
psicometrica:
- La prima si rifà all’esame diretto del
paziente tramite il colloquio e la raccolta e
l’analisi dei sintomi.
- La seconda riguarda l’apporto dato da un
insieme di strumenti testistici (qualitativi o
quantitativi).
I DUE LIVELLI DELLA DIAGNOSI
- La diagnosi come un concetto che rappresenta
unicamente una etichetta superficiale
(nomotetica); lo scopo è inquadrare un segno
esprimibile in un linguaggio universalmente
condiviso ma che è di poco aiuto al trattamento
psicologico (Satir, 1986);
- La diagnosi con funzione gnoseologica
(idiografica); si tende a identificare il
funzionamento di un essere umano, indagando
aspetti emotivi, cognitivi, comportamentali,
interpersonali, di esperienza soggettiva, grazie al
quale è possibile la messa a punto di una
adeguata terapia (Ackerman, 1958).
LA DIAGNOSI TEORICO-ORIENTATA
il modello teorico determina la scelta delle aree da indagare, poiché
lo scopo è valutare il soggetto rispetto alla possibilità di intervento
teorico-centrico.
Es: diagnosi psicodinamica operazionalizata - OPD- (Lalli, 2005)
 1) VISSUTO E STORIA DEL DISTURBO. BIOGRAFIA E
ANALISI DELLA DOMANDA. Si evidenziano le emozioni e
l’importanza che il soggetto attribuisce al disturbo; inoltre si
descrive la storia medica e psichiatrica del paziente.
 2) MODALITÀ RELAZIONALE. La modalità si evince da quanto
riferisce il paziente circa le sue modalità relazionali fondamentali
del presente e del passato e dall’analisi del transfert.
 3) CONFLITTI. Si evidenziano le modalità difensive, il livello di
adattamento e se tali conflitti sono reattivi o stabili della
personalità.
 4) STRUTTURA. Evidenzia i tratti di personalità più importanti, il
livello di evoluzione e l’adeguatezza o meno di tale struttura nei
confronti delle situazioni esistenziali.
 5) NOSOGRAFIA DESCRITTIVA. Evidenzia i principali sintomi
psicopatologici e li categorizza secondo il sistema adottato come
l’ICD 10 o il DSM IV o altri. In quest’Asse sono da riportare
eventuali concomitanti disturbi somatici ed eventuali comorbidità.
 6) INDICE DI VALUTAZIONE GLOBALE. Funzionalità psicosociale.
La diagnosi
1)Diagnosi NOSOGRAFIA:
(consiglio: Tatarelli, R. (2006). Psichiatria per
problemi. Roma: Giovanni Fioriti.)
- Sintomo attuale: Far sempre riferimento al
manuale da cui si attinge la classificazione,
DSM? ICD?
- Diagnosi differenziale: entro la stessa classe di
disturbi; tra classi diversi;
- Comorbilità: ASSI (I e II).
SCOPO = CLASSIFICARE
I sintomi attuali
durata
 frequenza
 intensità
 gravità
 contesti in cui si presentano
 situazioni antecedenti/conseguenti
 ricorrenza
 come la malattia modifica le reazioni e la
vita sociale del paziente e i suoi
conseguenti vissuti emotivi

NON è MAI CHIESTO DI
PROPORRE UNA SOLA DIAGNOSI
 L’obiettivo
del compito è valutare
come il futuro psicologo si sappia
muovere dentro le rigide costrizioni
nosografiche, congiungendo
intuizioni cliniche allo scopo di
migliorare la conoscenza soggettiva
del paziente.
 Perché? Nessun caso è mai uguale ad
un altro!
Per cui consiglio di lavorare con un
processo a cluster
 Si
valutano tutti i sintomi attuali
 Si valuta come possano integrarsi in
un quadro sindromico
 Si producono diverse proposte
diagnostiche
Il percorso mentale del clinico

-
-
-
-
Potremmo dire che la forma di ragionamento
utilizzabile è:
Analisi dei sintomi in modo sommativo: “disforia
e discontrollo degli impulsi, cosa ci fanno
pensare?”
Analisi lineare e sequenziale: “a una prima
fase di depressione è seguita una fase di
espansività, iperattività, riduzione dell’appetito e
del bisogno di sonno..”
Analisi longitudinale: “a 12 anni E.C. si
presentava come un ragazzo particolarmente
timido, remissivo ed isolato. A 19 anni emergono
sintomi di idee di riferimento, allucinazioni, …”
Bottom-up o top-down: a seconda che si
aderisca alla diagnosi classificatoria o si aggiunga
un processo comprensivo.
Le ipotesi diagnostiche
rabbia
tristezza
Paura abbandono
Timore
Essere
Lasciati
Soli
A provvedere a
Se stessi
Disforia?
Come spiego la tristezza?
Come bisogno di sostegno
da parte degli Altri?
BPD?
DPD?
2) Diagnosi dimensionale (consiglio testi
esame di Psicologia Clinica):si analizzano i
singoli sintomi come manifestazione del
funzionamento del soggetto a livello
emotivo, cognitivo, comportamentale,
interpersonale, etc.
SCOPO = COMPRENDERE
ES: Il soggetto A.M. si presenta lamentando uno stato di
profonda tristezza, associata a fenomeni saltuari di rabbia
immotivata e aggressività verbale verso l’altro, che si
manifestano soprattutto quando si sente lasciato solo a
provvedere a se stesso.
- IL QUADRO NON CORRISPONDE AD ALCUNA PRECISA
CATEGORIA DEL DSM.
- ANALIZZIAMO I SINGOLI SINTOMI COME DIMENSIONI
COESISTENTI NELLA CONDIZIONE DI A.M.
L’interpretazione di senso cocostruita con il paziente

Nell’ottica di un approccio funzionale è
necessario non soffermarsi mai alla sola
classificazione nosografica, ma cercare di
co-costruire, tramite idonee domande
cliniche, il significato o senso, del sintomo
nel funzionamento del paziente.
Esempio: un sintomo di comportamento
suicidario avrà significato diverso in un
paziente con Depressione Maggiore, in un
paziente con Disturbo Borderline di
Personalità e in un adolescente o in un
adulto che ha perso al gioco tutti i suoi
soldi ed è senza lavoro.
La diagnosi testologica
(Del Corno, F., Lang, M. (2002). La diagnosi
testologica. Milano: Franco Angeli)





Test “un reattivo psicologico è una misura
obiettiva e standardizzata di un campione di
comportamento” (Anastasi, in Boncori, 1993).
Deve essere valido e attendibile.
Deve essere idoneo a misurare ciò che vogliamo
indagare.
Deve essere applicabile sul soggetto indagato.
Deve rispondere a dubbi clinici in merito alla
diagnosi.
Assessment





Screening= la probabile identificazione di
malattie o deficit non riconosciuti con altre
tecniche di indagine;
Symptom Behavior-oriented= formulare la o le
diagnosi;
Differential therapeutics=
indicazione/controindicazione del trattamento;
Focus di intervento = sintomo
rilievo di maggior;
Valutazione dell’andamento
del trattamento;
La batteria testica
 Prevede
sempre un gruppo di test
che ci diano risultati a più livelli
(nomotetici-idiografici), rispetto più
aree (cognitive, cliniche, emotive,
etc.), e più sindromi (ASSI).
Screening


-
-
-
-
Segni > sintomi > sindrome;
Batteria testistica:
Strumenti di valutazione clinica globale (es:SCL90);
Strumenti di valutazione di specifici quadri
sintomatologici che corrispondono alle vostre
ipotesi diagnostiche (es: BDI; STAI;etc)
Diagnosi di personalità (es: MMPI-2; SWAP-200;
proiettivi Rorschach)
Deficit cognitivi (es: WAIS)
Specifiche dimensioni (es: BIS-11 per la
tendenza all’impulsività; o scala di valutazione
del rischio suicidario)
Aspetti evolutivi (es: A.A.I)
Lo scopo

Rispondere ai dubbi diagnostici;

Confermare le ipotesi diagnostiche;

Proporre nuove aree di indagine;

Rafforzare la scelta terapeutica;
Ipotesi ezio-patogenetiche




Analisi delle cause (meccanismo di insorgenza) e
dello sviluppo della patologia, ovvero dei
meccanismi con cui si intrecciano le cause e i
fattori determinanti lo stabilirsi e svilupparsi della
malattia.
L'eziopatogenesi può essere certa (determinabile
con esattezza), multifattoriale (riconducibile a
diversi fattori), incerta, sconosciuta o
misconosciuta.
Ci si riferisce sempre ad uno o più modelli teorici:
è bene proporre sempre più ipotesi
eziopatogenetiche.
Ad un approccio teorico multifattoriale,
corrisponde una proposta di intervento integrata.
Es: eziologia dell’ansia,
modello multifattoriale.
Nel modello freudiano l’ansia è un affetto dell’Io. L’Io controlla
l’accesso alla coscienza e, attraverso la rimozione, si distacca da
qualunque associazione con gli impulsi istintuali dell’Es…
La teoria cognitiva sostiene che nei disturbi d’ansia si presenti un
difetto di elaborazione dell’informazione, che può essere visto
come una preoccupazione o fissazione relativa al concetto di
pericolo e imprevisto…
La teoria biologica sostiene l’esistenza di due vie corticali che
elaborano gli stimoli stressogeni, una via alta ed una bassa…
Le osservazioni non hanno potuto dirimere se si tratta di iperattività
dei centri che determinano le scariche emotive o se, al contrario,
prevalga il deficit del controllo e della modulazione attivato dalle
aree corticali frontali e prefrontali.
La terapia
(Roth, A., Fonagy, P. (2005). Psicoterapie e prove di efficacia.
Quale terapia per quale paziente. Roma: Pensiero
Scientifico)
 Il
problema della scelta
dell’intervento: quale intervento è
più idoneo al trattamento del nostro
paziente?
 Quali sono gli aspetti particolarmente
rilevanti da trattare? Aspetti
soggettivi? Familiari? Emotivi?
Comportamentali?
 Come è strutturato il nostro
paziente? È in grado di svolgere un
certo tipo di lavoro terapeutico?
 Nella
-
-
-
scelta della terapia dobbiamo
considerare:
Il sintomo con maggiore urgenza di
trattamento;
La condizione generale del paziente;
La possibilità di intervento tailored e
a più livelli: individuale, familiare,
sociale;
Il focus di ogni singolo intervento
proposto.
SPESSO VIENE CHIESTO DI FARE QUESTO:


Analisi dell’: Integrazione /diffusione
identità (Forza dell’Io, Super-Io), Difese,
Controllo Impulsi, Consapevolezza del
disagio, Esame di Realtà, Continum
Nevrosi-Borderline-Psicosi.
Particolare attenzione al continuum
espressivo- supportivo proposto in
Gabbard (Psichiatria Psicodinamica, 2005)
e proposta terapeutica in base all’ analisi
della struttura del paziente.
Ruolo della psichiatria
 Psichiatria:
considerare sempre
l’eventuale intervento psichiatrico
farmacologico.
 Le sindromi sono trattabili con
farmacoterapia congiunta a
psicoterapia.
Intervento integrato
 Fare
riferimento alle connessioni tra
teoria e modello operativo;
 Fare riferimento a setting diversi;
 Spiegare come ogni intervento giochi
su specifici fattori di cambiamento,
teorizzati nel modello del disturbo.
E ora tocca a voi…
Un caso clinico








Monica è una giovane impiegata di 28 anni, che su indicazione del
medico di famiglia si rivolge ad uno psicologo per meglio capire e
sperando di risolvere una serie di disagi che da più di sei mesi
stanno limitando la sua vita professionale e personale. La paziente
comunica subito all’inizio del colloquio clinico, di provare sensazioni
di intenso disagio come irrequietezza sensazioni di soffocamento,
ansia ,preoccupazioni eccessive, che rendono difficili le sue attività
e i suoi spostamenti.
La difficoltà psicologiche nel controllare lo stato di forte
preoccupazione che la invade, soprattutto quando deve uscire da
sola, la portano da qualche tempo a evitare degli appuntamenti
importanti o a chiedere l’accompagnamento di persone di fiducia. E’
giunta dallo psicologo accompagnata dalla madre,la quale si mostra
molto apprensiva e legata fortemente alla figlia,della quale appare
condividere in modo eccessivo i vissuti psichici. Il padre della
giovane è deceduto quando la ragazza aveva sedici anni.
Comunica altresì di sentirsi facilmente affaticabile,di avere difficoltà
di concentrazione, di essere irritabile anche per futili motivi e di
addormentarsi e mantenere il sonno con difficoltà.
Si chiede al candidato :
di ipotizzare una diagnosi in base ai dati forniti.
di approfondire alcuni vissuti e alcune aree di tipo emotivorelazionale presentate dalla paziente.
di indicare quali strumenti diagnostici utilizzerebbe per integrare
oltre il colloquio il processo diagnostico.
di ipotizzare ,secondo un approccio teorico prescelto, un eventuale
trattamento terapeutico.
Per esempi ed esercizi
“Psicologo domani. Manuale per la preparazione all'esame di
Stato vol.2”
Casa editrice: Erickson
di Kaneklin Cesare, Gozzoli Caterina
Prezzo: € 22.00
Grazie ….
...e in bocca al lupo!