SCHEDA ISCRIZIONE CORSO
DI FORMAZIONE
Corso di Formazione e Abilitazione per Operatori di Attrezzature di Lavoro
(D.Lgs. 81/2008, art.73, c.5 – A.S.R. 22/02/2011)
PLE C/Stabilizzatori (8 ore)*
PLE S/Stabilizzatori (8 ore)*
PLE C/S Stabilizzatori (10 ore)*
Gru per Autocarro (12 ore)*
Carrelli Elevatori (12 ore)*
* oltre alla durata delle prove teoriche e pratiche di valutazione intermedia e finale
Cognome e nome
Mansione ricoperta in azienda
Nato a
Provincia
In data
Residenza (cittá e prov)
Cellulare
Titolo di studio
Cod.Fiscale
Via
Tel.fisso
n.
Fax
CAP
Email
Settore di appartenenza dell’azienda (riferimento a settore di attivitá del Macrosettore ATECO)
ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE
Ragione sociale Azienda/Ditta/Ente
Con sede a (cittá e prov)
Tel.fisso
Partita IVA
Via
Fax
n.
CAP
Email
Referente fatturazione
□
Dichiaro ai sensi dell’ art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere in possesso dei requisiti, qualora previsti,
specificati nel programma del corso
□ eventuali ulteriori specifiche : ________________________________________________________________
Compilare TUTTI i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via e-mail a [email protected]
SCHEDA ISCRIZIONE CORSO
DI FORMAZIONE
Quote di partecipazione :
PLE C/S
€ 260 + IVA
PLE S/S
€ 260 + IVA
PLE C/S S
€ 320 + IVA
Gru per Autocarro
€ 380 + IVA
Carrelli Elevatori
€ 380 + IVA
Quota ridotta*
€ ___ + IVA
* Quota ridotta : prevista per partecipazioni multiple (sconto 10%) o per accordi specifici
Modalitá di pagamento : indicare con una X la forma di pagamento scelta
□ con accredito bancario a favore di :
Industrial Safety Institute S.r.l. – Banca Intesa Ag.131, Roma Trastevere
IBAN : IT96 C030 6905 0506 2500 8098 687 causale ISCRIZIONE CORSO ATTREZZATURE
(N.B. Allegare la ricevuta di avvenuto pagamento)
□ Ente Pubblico (esente IVA) con pagamento a 30gg dal ricevimento fattura
La quota di iscrizione comprende: partecipazione al corso con materiale didattico, test di verifica e
apprendimento, attestato e servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si
dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità
organizzative del corso in oggetto. L’iscrizione è effettiva esclusivamente ad avvenuto pagamento della
quota di iscrizione del corso. Il CFA Industrial Safety Institute S.r.l. si riserva la facoltà, per cause non
dipendenti dalla propria volontà, di annullare o modificare le date del corso dandone tempestiva
comunicazione. Nel caso di annullamento verrà restituita l’intera quota versata. Le iscrizione vengono
raccolte in ordine cronologico. Il corso è a numero chiuso. Massimo 12 partecipanti.
Luogo e data
Firma
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03
Autorizziamo CFA Industrial Safety Institute S.r.l. e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare
svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla
formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto
curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione.
L'informativa dettagliata relativa al trattamento dei dati dei clienti di Industrial Safety Institute S.r.l. è consultabile nella sezione del sito internet
http://www.safetyinstitute.it
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Luogo e data