Le Sindromi Ischemiche
Periferiche Acute
Quale gestione in Pronto Soccorso?
Dott. Salvatore Chessari
Mercoledì 17 ottobre 2001
Le Sindromi Ischemiche
Periferiche
Definizione
L’insufficienza circolatoria acuta è,
in genere, la conseguenza di una
ostruzione intrinseca delle grosse
arterie.
Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il
15 ed il 30% con elevata mortalità (20-30%).
Le Sindromi Ischemiche
Periferiche
Obiettivi delle linee guida
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

Gestione uniforme del paziente in PS
Utilizzo razionale dei mezzi diagnostici
Diagnosi precoce
Valutazione della durata e gravità
dell’ischemia
Scelta del reparto di ammissione
Primo trattamento non specialistico
Le Sindromi Ischemiche
Periferiche
Etiologia
Ischemia critica
 trombosi 40%
 embolia 40%
 altre
20%
Ischemia relativa
 AOP
 M. Buerger
 Arteriti
Le Sindromi Ischemiche
Periferiche
Etiologia (trombosi)






Su stenosi preesistenti e/o con fattori
predisponenti (ipovolemia, policitemia,
trombocitemia, crioglobulinemia, bassa
gittata)
Aneurismi
Arteriopatie infiammatorie
Protesi
Traumatismi
Tossiche (stupefacenti, …)
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Aneurisma aorta addominale
longitudinale
trasversale
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Periferiche
Placca su ICA con stent
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Etiologia (traumatismi)
(quadri emorragici e/o trombotici)




Ferite arteriose (emorragia con ischemia
a valle)
Contusioni (ischemia per trombosi)
Traumi indiretti (emorragia e/o ischemia)
Traumi iatrogeni
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Etiologia (embolie)

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
A genesi cardiaca
nell’80% dei casi.
Arteriose
Venose (embolia
paradossa)
Non identificata
10%
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
Fibrillazione atriale (2/3 dei casi)
CHD (IMA, ipocinesia,
aneurisma)
Valvulopatie
Protesi valvolari
Miocardiopatia dilatativa
Mixoma atriale
Endocarditi
Aneurismi
Placche ulcerate
Embolia paradossa
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Placca ulcerata su ICA
Le Sindromi Ischemiche
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Trombosi venosa ricanalizzata
Trombosi venosa ricanalizzata
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Fibrillazione atriale ed embolia
periferica

Carotidi 15%

Arti superiori 15%

Collaterali aorta addominale 15%



Carrefour aortico – AA iliache 20%
Biforcazione femorale 35%
Poplitea – tibiali 15%
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Il paziente a rischio
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
Pz con malattia vascolare in altra sede
Fibrillante
Diabetico
Uremico
Tossicodipendente
Anziano
Trombofilici
….
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Grading AOP aorto.iliaca
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Diagnostica
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Anamnesi
Semeiotica
Velocimetria
Doppler
EcoColor Doppler
Angiografia
Esami complementari
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

Laboratorio ( emogruppo
emocromo, coagulazione,
azotemia, creatininemia,
elettroliti sierici, enzimi
muscolari)
ECG
RX Torace
Ecocardiografia
Ecografia
TC
Angio-RMN
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Sintomatologia
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Pallore
Dolore
Ipotermia
Disturbi sensitivi
Paralisi
Assenza dei polsi
ed eventualmente:
 Cianosi, marezzatura
 Impotenza
funzionale
 Prostrazione
 Shock
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Semeiotica



Gradiente termico 15 – 20 cm a valle
della sede di ostruzione
Verifica dei polsi, anche controlaterali
Deficit sensitivo - motorio
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Periferiche
Velocimetria Doppler


Metodica semplice, portatile, innocua, rapida,
indispensabile per valutare il circolo più
periferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate
palmari e plantari, dita) e misurare la
pressione arteriosa distrettuale.
LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la
sede dell’occlusione, fortemente operatoredipendente.
Le Sindromi Ischemiche
Periferiche
EcoColor Doppler


E’ in grado di precisare la sede e la
genesi dell’occlusione e valutare il
circolo a valle e a monte.
LIMITE: maggior durata d’esame, forte
operatore-dipendenza, necessità di
training educativo.
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Biforcazione carotidea
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Complesso miointimale su CCA
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CCA con placca ateromasica
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Placca su CCA - trasversale
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Trombosi carotidea
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Stenosi biforcazione carotidea
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Carotide comune ulcerata
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Occlusione carotide interna
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ICA ed A. ascellare
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Angiografia


Utile in caso di dubbio diagnostico o
come esame preoperatorio o per
radiologia interventistica.
Talora il chirurgo opera sulla sola base
dell’ecodoppler.
Le Sindromi Ischemiche
Periferiche
Diagnosi di gravità

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Moderata: ipotermia, con comparsa e/o
aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico.
Demodulazione del flusso al Doppler.
Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico
progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione,
dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler,
presente il venoso.
Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile
con rigidità muscolare. Nessun flusso al Doppler.
Non dolore per deficit neurologico-sensitivo.
Le Sindromi Ischemiche
Periferiche
Diagnosi differenziale

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
Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica.
Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia.
Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio
embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore
iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con
iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del
mediastino.
Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens):
assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto.
Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità.
Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi rossa”.
Le Sindromi Ischemiche
Periferiche
d.d. fra trombosi venosa iliacofemorale e occlusione arteriosa acuta
sintomi
TV
TA
Volume arto
Aumentato
Invariato
Colore arto
Normale o
cianotico
Pallido, poi
marezzato
Temperatura cute
Normale o
aumentata
Diminuita
Vene superficiali
Dilatate
Collabite
Polsi
Normali
Assenti
Febbre
possibile
Assente
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Periferiche
Rottura di aneurisma dell’aorta
addominale
Fattori di rischio
Sesso maschile, età> 60 ani, ipertensione, fumo.
Patologie associate
CHD (50%), AOP, Cerebrovasculopatie.
Sede preferenziale
Aorta sottorenale
clinica
Dolore violento, continuo all’addome e/o al dorso per ore e giorni
(fissurazione). Spesso inizia al dorso e si irradia all’addome. Shock,
massa endoaddominale pulsante, polsi femorali a volte assenti.
d.d.
Ulcera peptica perforata, colica ureterale, diverticolite.
diagnostica
RX, ecocolorDoppler, Angio-TAC, Angiografia.
comportamento
Terapia dello shock, valutazione chirurgica.
prognosi
Mortalità operatoria in urgenza 50%, peggiore se soprarenale.
Casi strani
rottura in cavità retroperitoneale,in peritoneo (inoperabile),
nell’intestino (fuorviante), in vena cava (FAV con edemi declivi,
fremito e soffio continuo in addome).
Diagnosi differenziale
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Sindromi neurovascolari
Flebiti
Neuropatie
Reumopatie
Discopatie
Le Sindromi Ischemiche
Periferiche
Quanto può sostare il pz in
PS?
Resistenza all’ischemia dei vari tessuti
corporei

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4 - 6 h: muscolo
circa 12 h: tessuto connettivo
12 - 24 h: tessuti nervosi
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Periferiche
Cosa, sicuramente, non fare in PS
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Disporre l’arto in posizione antideclive
Immobilizzare l’arto
Riscaldare l’arto
Somministrare vasodilatatori
(ipotensione e furto)
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Periferiche
Cosa fare in PS
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(trattamento medico)
Analgesia
Bendaggio protettivo con cotone (evita anche
l’ipotermia)
Disporre l’arto in posizione leggermente
declive
Eparine a basso peso molecolare sc.
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Periferiche
Cosa fare in PS (forse!?)
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Anticoagulanti (eparina sodica 10000 UI ev in
monodose oppure 20000-30000 UI nelle 24h per
raddoppiare l’aPTT), tranne nei casi traumatici.
Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica
con mannitolo, furosemide e bicarbonato per
correggere l’acidosi metabolica.
Emoreologici ev
Papaverina ev
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Periferiche
Dove ricoverare
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Chirurgia generale o vascolare (se possibile
intervento)
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Angiologia
Medicina
Geriatria
E comunque trasferimento protetto!?
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