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16 -19 Novembre 2013
LA FISICA MEDICA NELLE STRUTTURE SANITARIE
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RELAZIONI A INVITO
Gestione della radioprotezione in ambiente sanitario: conflittualità, inquadramento e training
del personale. C. Bergamini, Bologna - S. Grande, Roma - R. Ropolo, Torino - A. Valentini, Trento
Le emergenze radiologiche. C. Fulcheri, Firenze
Evoluzione della normativa europea nel campo della radioprotezione. P. Rossi, Roma
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RELAZIONI LIBERE
Radioterapia intraoperatoria (IORT) nel trattamento del tumore alla mammella con acceleratore lineare
dedicato: valutazione HTA. R. Visentin, Trento
3T o non 3T? Valutazione HTA per l’acquisizione di una risonanza magnetica ad alto campo. N. Pace, Roma
Il ruolo del fisico sanitario nella gestione della sanità pubblica. W. Sartor, Cuneo
Proposta di un protocollo nazionale per la dosimetria personale degli operatori di radiologia
interventistica. R. Padovani, Udine
Radionuclidi per uso sanitario: valutazione delle concentrazioni nel sistema di scarico e dell’impatto
ambientale a seguito del trasferimento dell’Ospedale Sant’Anna. E. Nava, Como
Gestione del rischio: effetti dei fattori tempo e delle risorse umane in radioterapia e fisica medica.
G. Guidi, Modena/Bologna
Sviluppo di un sistema gestionale per l’integrazione di un ERP e di un DBMS basato su tecniche di I/O per
attività di fisica medica dell’Azienda USL Umbria 2. M. Paolucci, Foligno (PG)/Perugia
Censimento sull’utilizzo della tecnica SBRT nelle strutture di radioterapia del sistema sanitario nazionale
italiano proposto dal gruppo di lavoro dell’AIFM sulla SBRT. P. Mancosu, Rozzano (MI)
[18F]-FDG prodotto mediante bombardamento di acqua arricchita in [18O] con un ciclotrone da 11 MeV
con target in tantalio: determinazione delle impurezze radionuclidiche nelle fasi di produzione.
E. Bolla, Castelfranco Veneto (TV)
RAPID: un sistema prototipale per la dosimetria del personale in radiologia interventistica.
L. Servoli, Perugia
Esperienza di monitoraggio della dose tramite PACS. M. Quattrocchi, Lucca
Un software per le comunicazioni aziendali in materia di radioprotezione dei lavoratori. F. Rossi, Firenze
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POSTER
GUI Software MRCQuality per l’elaborazione delle immagini nel controllo di qualità morfologico in RM.
M. Bettiol, Roma
Preparazione di un Fantoccio RM con soluzioni acquose CuSO4 e NiCl2. M. Bettiol, Roma
Attività del Gruppo Regionale AIFM Emilia Romagna. D. Acchiappati, Modena
Il progetto AIFM su web “Il Fisico Medico risponde”: i fisici medici italiani offrono la loro esperienza
professionale per diffondere fra la gente informazioni semplici ma scientifiche sull’impiego di agenti fisici
in medicina. L. Bianchi, Busto Arsizio (VA)
Attività del Gruppo Regionale AIFM della Lombardia. G. Capelli, Cremona
Gruppo Regionale Ligure: attività svolte nel periodo Maggio 2010 - Giugno 2013. F. Foppiano, La Spezia
Finalità e attività del Gruppo Regionale AIFM Umbria. M. Italiani, Terni
Gruppo Regionale AIFM del Triveneto: attività effettuata nel periodo 2012 - 2013. O. Nibale, Rovigo
Resoconto dell’attività svolta dal Gruppo AIFM Piemonte-Valle d’Aosta nel periodo 2010-2013.
V. Rossetti, Torino
Applicazione dell’Analisi del Rischio FMEA in trattamenti IORT con acceleratore lineare mobile.
R. Consorti, Roma
Analisi retrospettiva e in tempo reale del flusso di lavoro in un reparto di radioterapia. Un passo verso la
gestione della qualità totale. S. Tomatis, Rozzano (MI)
Argo: uno strumento di valutazione dosimetrica per la dose effettiva in TC. G. Frigerio, Como
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Il Gruppo di Studio sull’Assicurazione di Qualità in Radiologia Interventistica: un’iniziativa coordinata da
ISS e INAIL.
S. Grande1, A. Rosi1, F. Campanella2, M.A. D’Avanzo2, G. Compagnone3, R. Padovani4.
1
Dipartimento di Tecnologie e Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma. 2 Laboratorio di Radiazioni Ionizzanti,
Area Ricerca Omologazione Verifica, Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, Roma;
3
U.O. Fisica Sanitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna; 4Struttura
Operativa di Fisica Sanitaria, Az. Osp. Univ. “S. Maria della Misericordia”, Udine.
L’uso di tecnologie sempre più avanzate in radiologia prevede l’utilizzo di programmi ampi di garanzia della
qualità aventi l’obiettivo di garantire la precisione diagnostica e, contemporaneamente, contenere il più possibile la
dose impartita alla popolazione, come peraltro richiesto dalla legislazione vigente. La svolta attuata nell’anno 2000
con l’introduzione del concetto di “Garanzia della qualità” in sostituzione del più datato “Controllo di qualità”, ha
consentito e consente oggi di perseguire la qualità, non solo relativamente alle prestazioni delle apparecchiature,
ma anche in relazione a quello che è il rapporto globale che intercorre nelle sue varie fasi tra il paziente e la
struttura sanitaria ove viene effettuato l’esame diagnostico e/o il trattamento terapeutico.
Per venire incontro alle attese del mondo sanitario, l’Istituto Superiore di Sanità e l’Istituto Superiore per la
Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro si sono fatti carico fra il 2005 ed il 2007 di coordinare una attività, svolta in
collaborazione con la Società Italiana di Radiologia Medica, l’Associazione Italiana di Neuroradiologia,
l’Associazione Italiana di Fisica Medica, l’Associazione Italiana di Radioprotezione, e la Federazione Tecnici
Sanitari di Radiologia Medica, avente per scopo l’elaborazione di linee guida di garanzia della qualità in radiologia
diagnostica.
Il Dipartimento di Tecnologie e Salute dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) aveva avviato già da diversi anni
svariate iniziative sulle problematiche inerenti la garanzia della qualità nelle scienze radiologiche, avendo avviato e
coordinato Gruppi di Studio per l’Assicurazione di Qualità anche in Medicina Nucleare e in Radioterapia.
Parallelamente, l’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL) prima, e l’Istituto
Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) poi, avendo quest’ultimo assorbito le
competenze del primo dopo l’accorpamento avvenuto nel 2009, avevano a loro volta inteso impegnarsi nel settore,
convinti che il perseguimento della Garanzia della qualità nella sua accezione più ampia potesse essere alla base di
una buona politica prevenzionistica e protezionistica, non solo nei confronti dei pazienti, ma anche dei lavoratori.
E’ su queste basi che nel 2007 è stato pubblicato il Rapporto ISTISAN 07/26 “Linee guida per la garanzia di
qualità in Radiologia Diagnostica e Interventistica”, a cura del Gruppo di studio per l’assicurazione di qualità in
radiodiagnostica [1] a cui hanno partecipato le Associazioni Scientifiche sopra riportate.
Il documento contiene una breve descrizione dei ruoli, funzioni e responsabilità delle figure professionali, dei
requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi, e delle indicazioni su come operare in qualità relativamente alle
procedure.
Nell’ambito della prosecuzione delle attività intraprese, l’ISS e l’ISPESL/INAIL sul tema dell’Assicurazione di
Qualità in Radiologia Diagnostica hanno lavorato nel triennio 2009-2011 per la stesura di un manuale di qualità per
le attività cliniche e per le attività di fisica sanitaria ad essa connesse. Nel documento Rapporto ISTISAN 10/41
“Linee guida per l’elaborazione di un manuale di qualità per l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti in diagnostica per
immagini e radiologia interventistica”, a cura del Gruppo di Studio per l’Assicurazione di Qualità in Radiologia
Diagnostica ed Interventistica [2], vengono illustrati il ruolo del manuale di qualità in un programma di
miglioramento continuo di qualità e il sistema di gestione delle qualità, comprensivo delle indicazioni per la
corretta stesura dei protocolli di cui trattasi.
A ulteriore completamento di quanto fatto, e interpretando in modo più moderno le esigenze operative connesse
all’introduzione delle nuove frontiere della diagnostica per immagini, il Gruppo medesimo ha poi pubblicato il
Rapporto ISTISAN 10/44 “Linee Guida per l’assicurazione di qualità in tele radiologia” [3], che contiene
indicazioni per la stesura di linee guida per l’assicurazione di qualità in teleradiologia. Nel documento vengono
illustrati ambiti e criteri di applicabilità della tele-gestione e vengono inoltre discussi gli aspetti clinici, nonché
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quelli relativi al controllo di qualità, senza tralasciare schemi organizzativi, aspetti tecnologici, elementi
significativi da contabilizzare in questo settore.
Sulla base delle suddette esperienze, all’inizio del 2013, l’ISS e l’INAIL hanno stabilito di costituire un Gruppo di
Studio Multidisciplinare, al fine di elaborare indicazioni per l'ottimizzazione della radioprotezione nelle procedure
di Radiologia Interventistica.
L’esigenza di tali indicazioni nasce dai risultati di due indagini, svolte parallelamente dall’ISS (nell’ambito del
Progetto “Problematiche connesse alle esposizioni da radiazioni ionizzanti di operatori e pazienti in Radiologia
Interventistica”, facente parte del programma strategico del Ministero della Salute “Sicurezza e Tecnologie
Sanitarie”) e dall’INAIL (nell’ambito di un progetto di ricerca per la valutazione della dose ai pazienti ed agli
operatori nelle pratiche di radiologia interventistica, con specifico riferimento all'ambito cardiologico, in
collaborazione con l’AOU Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna [4]) su un numero rappresentativo di Centri
di Radiologia e Cardiologia Interventistica.
Tali indagini hanno mostrato come le esposizioni di pazienti e operatori siano elevate e caratterizzate da una
notevole disuniformità, dovuta anche alla disomogeneità dell’utilizzo dei sistemi di protezione individuale da parte
degli operatori e dei metodi di misura delle dosi a cui sono esposti. Un aspetto particolarmente critico è quello
legato alle elevate dosi per gli operatori alle estremità e al cristallino, quest’ultimo particolarmente sensibile alle
radiazioni. Tale aspetto è stato messo in rilievo dall’ICRP che ha recentemente rivisto il limite annuale di dose
equivalente al cristallino per i lavoratori esposti: il valore attualmente raccomandato è di 20 mSv/anno [5].
Un altro problema emerso è la variabilità fra strutture ospedaliere nella modalità e frequenza nell’organizzazione di
corsi di formazione e aggiornamento professionale in radioprotezione specifica per la radiologia interventistica. Va
ricordato infatti che come previsto dal D.L. 187/2000 “Il personale che opera in ambiti professionali direttamente
connessi con l’esposizione medica deve seguire corsi di formazione con periodicità quinquennale” [6], in accordo
con quanto raccomandato dall’ICRP nell’ambito specifico della Radiologia Interventistica “Basic and continuation
training in radiological protection for patients and staff should be an integral part of the education for medical
practitioners using interventional techniques” [7].
Il gruppo di studio è stato formato coinvolgendo sia esperti della materia sia professionisti appartenenti alle
associazioni scientifiche e professionali (elencate in appendice) maggiormente rappresentative delle figure
professionali strettamente coinvolte nelle procedure interventistiche e nella radioprotezione: clinici, TSRM,
infermieri, fisici medici, esperti qualificati, medici autorizzati.
L’attività del GdS, iniziata a settembre 2013, e dei Gruppi di Lavoro in cui sarà suddiviso avrà come finalità ultima
la stesura di indicazioni operative, rivolte agli operatori del settore, per l’ottimizzazione della radioprotezione nelle
procedure di radiologia interventistica, con particolare riguardo alla radioprotezione del paziente, alla
radioprotezione dell’operatore e alla formazione. Si prevede di pubblicare tali indicazioni in forma di Rapporto
Istisan sia in italiano che in inglese, per permetterne una maggiore diffusione.
Appendice
Elenco associazioni Scientifiche/Professionali partecipanti al Gruppo di Studio sull’Assicurazione di Qualità in
Radiologia Interventistica:
AIAC (Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione)
AIFM (Associazione Italiana di Fisica Medica)
AINR (Associazione Italiana di Neuroradiologia Diagnostica e Interventistica)
AIRM (Associazione Italiana di Radioprotezione Medica)
AIRP (Associazione Italiana di Radioprotezione)
AITRI (Associazione Italiana Tecnici di Radiologia Interventistica)
ANPEQ (Associazione Nazionale Professionale Esperti Qualificati)
ANIRI (Associazione Nazionale Infermieri di Radiologia e Interventistica)
Federazione Nazionale Collegi Professionali TSRM
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GISE (Società Italiana di Cardiologia Invasiva)
IPASVI (Federazione Nazionale Collegi Infermieri)
SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica)
Bibliografia:
[1] Rapporto ISTISAN 07/26 “Linee guida per la garanzia di qualità in radiologia diagnostica e interventistica”, a
cura del Gruppo di studio per l’assicurazione di qualità in radiodiagnostica, (2007).
[2] Rapporto ISTISAN 10/41 “Linee guida per l’elaborazione di un manuale di qualità per l’utilizzo delle
radiazioni ionizzanti in diagnostica per immagini e radiologia interventistica”, a cura del Gruppo di Studio per
l’Assicurazione di Qualità in Radiologia Diagnostica ed Interventistica (2010).
[3] Rapporto ISTISAN 10/44 “Linee Guida per l’assicurazione di qualità in tele radiologia” a cura del Gruppo di
Studio per l’Assicurazione di Qualità in Radiologia Diagnostica ed Interventistica (2010).
[4] Compagnone G. et al., Survey of the Interventional Cardiology Procedures in Italy. Radiation Protection
Dosimetry (2012) 150(3), 316-324.
[5] ICRP Publication 118 (2012) ICRP Statement on Tissue Reactions and Early and Late Effects of Radiation in
Normal Tissues and Organs-Threshold Doses for Tissue Reactions in a Radiation Protection Context. Annals of the
ICRP Volume 41 Issues 1-2.
[6] Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187, Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di
protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.
[7] ICRP Publication 85 (2000) Avoidance of Radiation Injuries from Medical Interventional Procedures. Ann.
ICRP 30.
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Preparazione alla risposta sanitaria nelle emergenze radiologiche/nucleari: il ruolo dei fisici medici
C. Fulcheri1, S. Busoni1, C. Gori1.
(1) Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze
Una risposta sanitaria efficace è un componente imprescindibile nella gestione globale delle emergenze nucleari e
radiologiche (NR) e per poter essere validamente implementata richiede una accurata pianificazione e
organizzazione, che tenga conto di tutte le possibili conseguenze nei diversi scenari incidentali ipotizzabili. In
generale essa pone delle sfide impegnative per le istituzioni a causa della complessità intrinseca delle situazioni,
che richiedono competenze di elevata specializzazione oltre che strumenti e assetti organizzativi molto specifici
[1].
Proprio a causa della ridotta frequenza di accadimento, all’atto pratico si configurano diverse criticità quali la
scarsa dimestichezza del personale sanitario e di soccorso nella gestione di simili eventi, la necessità di una loro
adeguata informazione e formazione, la disponibilità di strumenti di misura idonei e pronti all’impiego.
Nella pianificazione sanitaria una delle coordinate essenziali è l’ottimizzazione delle risorse a disposizione che
comporta necessariamente un percorso di triage radiologico al fine di stabilire una priorità nel trattamento delle
vittime e nell’attuazione delle misure necessarie alla tutela della salute collettiva dagli effetti a breve, medio e
lungo termine. Ciò è vero anche per le realtà ospedaliere locali: infatti se da un lato la dottrina insegna che la
priorità di trasporto e la destinazione dei soggetti coinvolti verso gli ospedali dovrebbe avvenire tramite il filtro dei
soccorritori, l’esperienza insegna che in situazioni di emergenza molte persone si rivolgono spontaneamente
all’ospedale o perché sfuggiti dalla rete di primo intervento oppure ancorché non direttamente coinvolti/feriti
perché preoccupati per le conseguenze sulla loro salute di una eventuale contaminazione.
Diventa dunque particolarmente importante la definizione di procedure di triage radiologico anche a livello di
ospedale. Esistono varie pubblicazioni sull’argomento prodotte da organismi internazionali (ad es. IAEA, WHO,
NCRP[2]) che possono essere un valido supporto e riferimento. In tutte, per l’implementazione delle indicazioni
contenute, particolare attenzione è dedicata al ruolo dei fisici medici e degli altri specialisti con formazione nella
fisica nucleare e delle radiazioni.
I fisici medici, in particolare, sono le figure professionali sanitarie che hanno le necessarie competenze scientificotecnologiche per la gestione di soggetti irradiati e/o contaminati, sia per gli aspetti di radioprotezione del personale
sia per determinazione dei livelli di contaminazione e delle grandezze dosimetriche di rilevanza. La loro
formazione, oltre a una laurea magistrale in fisica, prevede il conseguimento di un diploma quadriennale di
specializzazione in fisica medica con tirocinio obbligatorio presso le strutture accreditate del SSN.
Di fatto a livello nazionale prima dell’incidente di Fukushima la gestione delle emergenze radiologiche è stata di
rado un interesse dei fisici medici, limitata a poche – anche se molto qualificate - esperienze di alcuni presidi
ospedalieri di grosse dimensioni e in relazione a circostanze molto particolari. E proprio nei dibattiti scaturiti dopo
Fukushima e tutt’ora in corso a livello internazionale [3] sta emergendo il valore che i fisici medici possono
apportare nella gestione delle emergenze NR, sia per la valutazione dell’irraggiamento e della contaminazione dei
soggetti coinvolti sia per corretta e imparziale comunicazione del rischio alla collettività.
Per poter diventare una risorsa concreta è necessario che le competenze proprie dei fisici medici operanti negli
ospedali si traducano in procedure di agevole impiego e specifici programmi di addestramento.
In questa relazione è presentato lo studio svolto dalla S.O.D. Fisica Sanitaria dell’Azienda OspedalieroUniversitaria Careggi (Firenze) finalizzato alla definizione di un protocollo operativo interno per l’impiego in
condizioni di emergenza della strumentazione radiometrica normalmente presente in ospedale allo scopo di
quantificare rapidamente e con un’accuratezza adeguata i livelli di contaminazione esterna e interna delle vittime.
Sulla base della letteratura scientifica, delle linee guida e di misure sperimentali, per ciascuno strumento
considerato sono stati studiati (1) le calibrazioni da effettuare, (2) l’analisi e l’interpretazione dei risultati e (3) i
metodi di valutazione della attività con le relative incertezze.
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References:
[1] IAEA, Generic procedures for medical response during a nuclear or radiological emergency, EPR-MEDICAL
(2005)
[2] NCRP, Population Monitoring And Radionuclide Decorporation Following a Radiological or Nuclear Incident,
NCRP Report No.166 (2010)
[3] ICMP, Nuclear Emergencies Workshop, Medical Physics International Journal, vol.1, No.2 (2013)
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Evoluzione della normativa europea nel campo della Radioprotezione. La normativa europea:
radioprotezione e sicurezza. Novità e prospettive sul tema ionizzanti e non ionizzanti
P. Rossi
Ministero della Salute – Direzione Generale della Prevenzione, Roma
Tra il 2011 e il 2013 gli organismi dell’Unione Europea hanno messo a punto importanti evoluzioni normative nei
settori della protezione dalle radiazioni ionizzanti e non ionizzanti. Sul primo versante è in fase molto avanzata il
negoziato su una nuova “Direttiva BSS” omnicomprensiva che raccoglierà e aggiornerà gran parte delle direttive
vigenti, nel secondo caso si è già felicemente chiuso il processo di revisione della Direttiva 2004/40/CE sulla
protezione dei lavoratori, ora abrogata e sostituita dalla Direttiva 2013/35/UE. Questo “extended abstract” riporta,
in estrema sintesi, i presupposti ed principi fondamentali dei due nuovi atti normativi.
Radiazioni ionizzanti.
Il Trattato Euratom, siglato a Roma il 25 marzo 1957, prevede all’Articolo 2: “la Comunità deve stabilire norme di
sicurezza uniformi per la protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori e vigilare sulla loro
applicazione”.
All’articolo 30 si afferma inoltre che “Sono istituite nella Comunità norme fondamentali (basic standards) relative
alla protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori contro i pericoli derivanti dalle radiazioni ionizzanti.
Per norme fondamentali si intendono:
a) le dosi massime ammissibili con un sufficiente margine di sicurezza,
b) le esposizioni e contaminazioni massime ammissibili,
c) i principi fondamentali di sorveglianza sanitaria dei lavoratori.
L’Articolo 31 prevede altresì che: Le norme fondamentali vengono elaborate dalla Commissione, previo parere di
un gruppo di personalità designate dal comitato scientifico e tecnico tra gli esperti scientifici degli Stati membri,
particolarmente tra quelli versati in materia di sanità pubblica. (…)
Dopo consultazione del Parlamento europeo, il Consiglio, deliberando a maggioranza qualificata su proposta
della Commissione che gli trasmette i pareri dei comitati da essa raccolti, stabilisce le norme fondamentali.
Sotto la base giuridica del Trattato Euratom si è sviluppato nell’arco dei decenni un quadro di direttive che
attualmente comprende:
- la Direttiva 96/29/Euratom, sulle norme fondamentali di sicurezza (BSS) relative alla protezione sanitaria della
popolazione e dei lavoratori
- la Direttiva 89/618/Euratom sulle emergenze radiologiche
- la Direttiva 90/641/Euratom sui lavoratori esterni
- la Direttiva 2003/122/Euratom sulle sorgenti sigillate ad alta attività e orfane
- la Direttiva 97/43/Euratom sulle esposizioni mediche.
Come noto, la Direttiva 96/29/Euratom, e le sue direttive satellite, è stata recepita in Italia tramite il D.lgs.
230/1995 e il D.lgs 241/2000. La Direttiva 97/43/Euratom è stata invece recepita tramite il D.lgs. 187/2000, e si
applica alle seguenti esposizioni mediche:
a) esposizione di pazienti nell'ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico;
b) esposizione di persone nell'ambito della sorveglianza sanitaria professionale;
c) esposizione di persone nell'ambito di programmi di screening sanitario;
d) esposizione di persone sane o di pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca medica o
biomedica, diagnostica o terapeutica;
e) esposizione di persone nell'ambito di procedure medico-legali.
La Direttiva 97/43/Euratom si applica inoltre alle esposizioni di persone che coscientemente e volontariamente (al
di fuori della loro occupazione) assistono e confortano persone sottoposte a esposizioni mediche (careers and
conforters).
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A fronte di tale quadro, la Commissione Europea, cui compete in via esclusiva l’iniziativa legislativa europea, ha
intrapreso da alcuni anni un processo finalizzato alla revisione delle direttive Euratom e alla creazione di un’unica
direttiva omnicomprensiva. Il processo si è concretizzato secondo le seguenti fasi:
• Parere del Gruppo di esperti di cui all’Articolo 31 del Trattato Euratom – 24 febbraio 2010.
• Bozza di proposta della Commissione per la presentazione allo European Economic and Social Committee
adottata il 29 settembre 2011.
• Discussione preliminare al Gruppo Questioni Atomiche del Consiglio UE iniziata sotto Presidenza polacca –
settembre 2011 – e continuata sotto Presidenza danese – gennaio 2012.
• Parere favorevole dello European Economic and Social Committee 22 febbraio 2012.
• Adozione da parte della Commissione della Proposal for a Council Directive laying down basic safety
standards for the protection against the dangers arising from exposure to ionising radiation – 30 maggio 2012.
• Inizio a giugno 2012 della discussione al Gruppo Questioni Atomiche (GQA) del Consiglio UE, al quale
l’Italia è rappresentata dal Ministero dello Sviluppo Economico, che nell’occasione ha chiesto e ottenuto
costante supporto da parte dei Ministeri della Salute e del Lavoro, dell’ISS, dell’ISPRA e dell’INAIL.
• Dopo una prima lettura del testo, la Presidenza danese ha presentato un testo modificato sulla base dei primi
commenti degli Stati membri – 25 giugno 2012 (8025/1/12 Rev 1).
Sulla base del testo di presidenza danese, la Presidenza cipriota ha successivamente proposto una “road map” per
la continuazione della discussione, promuovendo anche l’avvio di Gruppi tecnici di lavoro per risolvere aspetti
specifici, tra cui:
• Approccio graduale al sistema regolatorio.
• Esposizioni mediche.
• Radon, NORM, materiali da costruzione.
• Esposizioni di emergenza.
• Figure professionali della radioprotezione, outside workers.
La Presidenza cipriota ha infine presentato un ulteriore testo modificato sulla base dei progressi nei gruppi di
lavoro e di ulteriori commenti degli Stati membri – 20 dicembre 2012 (17623/1/12 Rev 1). La presidenza irlandese
(gennaio – giugno 2013) ha quindi lanciato una procedura di silenzio-assenso per estratti del testo omogenei per
argomento, ulteriormente modificati sulla base della discussione e dei commenti degli SM.
La procedura di silenzio-assenso per le parti riguardanti le esposizioni mediche (documento DS 1185/13) è stata la
prima a chiudersi positivamente il 15 marzo (con osservazioni scritte non vincolanti solo da parte di NL, ES, DK e
FI). Nell’ultima fase della discussione sono state affrontate le criticità residue, tra cui in particolare la questione
fondamentale posta dall’Italia sull’ammissibilità di norme più rigorose (risolta mediante introduzione di uno
specifico considerando alla stregua delle direttive sulla sicurezza sul lavoro), e la definizione dei ruoli e
responsabilità delle figure professionali investite dei vari aspetti della radioprotezione, profondamente rivisitati
nella proposta della Commissione rispetto alle precedenti Direttive. Sotto tale profilo, la criticità più importante su
cui la delegazione italiana si è impegnata (raggiungendo risultati molto utili) è stata rappresentata
dall’indebolimento del ruolo dell’Esperto Qualificato (Radiation Protection Expert nella nuova terminologia) a
favore dei Servizi di Dosimetria in termini di competenza sulla dosimetria, e dallo spostamento delle responsabilità
generali ora proprie dell’EQ sul datore di lavoro e sulla nuova figura del Radiation Protection Officer (investita di
un ruolo corrispondente al Responsabile del Servizio di Protezione e Prevenzione). La delegazione italiana si è
altresì fortemente impegnata nella direzione del rafforzamento del ruolo del fisico medico.
La proposta di Direttiva è stata approvata dal Gruppo Questioni Atomiche il 30 maggio 2013, e successivamente
dal COREPER (il Comitato degli Ambasciatori degli Stati Membri) il 5 giugno 2013. Per l’adozione formale da
parte del Consiglio UE e la pubblicazione definitiva, si dovrà attendere il parere non vincolante del Parlamento
Europeo, che ha all’ordine del giorno la discussione del provvedimento nella seduta plenaria del 23 ottobre 2013
(queste note sono state chiuse a fine settembre 2013). Il parere del PE potrebbe comportare la necessità di un
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ulteriore rapido passaggio al Gruppo Questioni Atomiche. Il termine di recepimento attualmente previsto è di 4
anni dalla pubblicazione.
Per quel che riguarda lo specifico settore delle esposizioni mediche, le principali novità rispetto alla vigente
Direttiva 97/43/Euratom vengono di seguito riassunte.
Per quel che riguarda la giustificazione:
- attenzione alla diagnosi precoce su individui asintomatici, ammessa solo nel caso di programmi di screening della
salute, con giustificazione da parte dell’autorità competente in raccordo con le società scientifiche o ordini
professionali, oppure previa giustificazione individuale documentata da parte dello specialista, previa consultazione
con il prescrivente, seguendo le linee guida dell’autorità competente o delle società scientifiche;
- particolare attenzione all’informazione al paziente o ai suoi rappresentanti.
Da notare anche l’introduzione del principio secondo cui le dosi ai lavoratori dovranno essere tenute in conto nella
giustificazione di nuove pratiche mediche.
Per quel che riguarda l’ottimizzazione:
- coinvolgimento dello specialista e del fisico medico;
- requisiti più stringenti per gli LDR;
- particolare enfasi sulla radiologia interventistica.
Per quel che riguarda i profili di responsabilità:
- individuazione di profili di responsabilità dello specialista e del fisico medico per l’ottimizzazione;
-generalizzazione a tutte le pratiche dell’obbligo di informazione al paziente.
Un’altra importante novità riguarda il fatto che le cosiddette esposizioni “medico-legali” introdotte dalla Direttiva
97/43/Euratom vengono ora identificate come deliberate exposure of humans for non-medical imaging purposes
(art. 23), o anche non-medical imaging exposures, intendendo tutte le esposizioni umane a fini di imaging, ove
l’obiettivo primario non sia un beneficio sanitario per il singolo individuo esposto. Riguardo a tali esposizioni:
• gli SM dovranno identificare le pratiche ammesse (lista indicativa in annesso);
• saranno sottoposte a vincoli di dose (derogabili in casi particolari), e ai requisiti di ottimizzazione e
responsabilità, se a seguito dell’uso di attrezzature radiologiche mediche.
Per quel che riguarda le procedure, si prevedono protocolli scritti strutturati per relevant categories of patients, ed è
presente una più ampia definizione e articolazione dei compiti del fisico medico, con rafforzamento del suo ruolo.
Sul versante delle attrezzature, sarà proibita la fluoroscopia senza dispositivo di controllo del dose rate, e sarà
obbligatorio un dispositivo per fornire l’informazione sui parametri utili alla valutazione della dose al paziente per
le CT e attrezzature per interventistica in uso, e per tutte le altre nuove attrezzature radiodiagnostiche. Sarà infine
necessaria la capacità di trasferire l’informazione sulla dose al paziente nel record dell’esame.
E’ infine ampliato e rafforzato il quadro regolatorio a tutela dalle esposizioni accidentali e non intenzionali, in
particolare attraverso le seguenti misure:
• obbligo di uno studio preliminare di rischio per le strutture di Radioterapia, come parte della Quality Assurance;
• obbligo per le strutture di istituire sistema interno per la registrazione e analisi degli eventi;
• obbligo di riferire su eventuali esposizioni accidentali all’autorità competente;
• obbligo per gli Stati Membri di prevedere meccanismi per la diffusione delle informazioni (lessons learnt);
• obbligo di informazione al prescrittore, allo specialista e al paziente (o suo rappresentante), in caso di esposizioni
accidentali.
Radiazioni non ionizzanti – Campi elettromagnetici.
Sulla G.U. dell’Unione Europea del 29 giugno 2013 è stata pubblicata la Direttiva 2013/35/UE del Parlamento
Europeo e del Consiglio del 26 giugno 2013, sulle disposizioni minime di sicurezza e di salute relative
all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (campi elettromagnetici) (ventesima direttiva
particolare ai sensi dell’articolo 16, paragrafo 1, della direttiva 89/391/CEE) e che abroga la direttiva 2004/40/CE.
La nuova direttiva è frutto di un lungo e complesso negoziato al Gruppo “Affari Sociali” del Consiglio UE, durato
quasi un anno e mezzo, ed è ispirata alle più recenti linee guida dell’International Commission on Non Ionizing
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Radiation Protection (ICNIRP), in particolare le raccomandazioni sui campi magnetici statici (2009) e quelle sui
campi elettrici e magnetici a bassa frequenza (2010). Rispetto alla direttiva abrogata, la principale novità è
l’introduzione di un doppio sistema di limiti e valori di azione per gli effetti di stimolazione a carico del sistema
nervoso centrale della testa (effetti sensoriali) e per quelli a carico dei nervi periferici (effetti sanitari), che
consentirà una governance più articolata e flessibile del complesso degli effetti dovuti alle basse frequenze. Il
sistema di limiti e valori di azione per le radiofrequenze e microonde rimane invece sostanzialmente invariato
rispetto alla direttiva abrogata.
Ulteriore novità rispetto alla direttiva del 2004 è costituita dall’introduzione di un sistema di possibili deroghe dal
rispetto dei limiti di esposizione per tutte le attività legate all’utilizzo medico delle attrezzature di Risonanza
Magnetica e per le forze armate. Agli Sati Membri è inoltre lasciata facoltà di autorizzare deroghe temporanee su
ulteriori attività o settori in relazione a circostanze eccezionali. Il sistema di deroghe previsto dalla Direttiva
2013/35/UE è ad ogni modo decisamente meno ampio rispetto alla formulazione originale della proposta della
Commissione Europea (che era stata adottata a giugno 2011), e fortemente condizionato all’attuazione da parte del
datore di lavoro di una serie di valutazioni e adempimenti alternativi dai quali risulti documentabile l’assenza di
rischi per i lavoratori. Nel caso delle attrezzature di Risonanza Magnetica, ad esempio, è previsto l’obbligo di
valutare i livelli di esposizione dei lavoratori, e la possibilità di derogare dal rispetto dei limiti è ammessa solo in
via temporanea ove la pratica lo giustifichi, previa dimostrazione che allo stato dell’arte delle misure di protezione
applicabili la conformità ai limiti non sia tecnicamente possibile; il datore di lavoro ha inoltre l’obbligo di
soddisfare, e documentare, i requisiti specifici di protezione dei lavoratori riconducibili agli obblighi di cui alla
Direttiva 93/42/CEE sui dispositivi medici.
La direttiva prevede infine che la Commissione Europea pubblichi entro il 31 dicembre 2015 delle guide pratiche
non vincolanti che forniranno istruzioni operative per l’applicazione delle disposizioni in essa contenute. Saranno
affrontati gli aspetti della valutazione dell’esposizione con misure o calcoli (tenendo anche conto delle relative
incertezze) e del trattamento di tipi particolari di esposizione non uniforme e variabile nel tempo in modo
complesso, a bassa e a alta frequenza. Un particolare aiuto alle PMI potrà venire da specifiche linee guida
semplificate per la valutazione del rischio nelle condizioni più comuni.
La Direttiva 2013/35/UE dovrà essere recepita dagli Stati Membri entro il 1 luglio del 2016, Il recepimento della
nuova direttiva da parte del nostro Paese comporterà una rivisitazione del Capo IV del Titolo VIII del D.lgs.
81/2008, del tutto privo di effetti nella formulazione attuale. In attesa che venga data attuazione alla nuova
direttiva, in Italia continuano ad applicarsi ai campi elettromagnetici le disposizioni sulla valutazione del rischio di
cui all’art. 28 e al Capo I del Titolo VIII “Agenti Fisici” del D.lgs. 81/2008.
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Radioterapia intraoperatoria (IORT) nel trattamento del tumore alla mammella con acceleratore lineare
dedicato: valutazione HTA.
R. Visentin 1, L. Menegotti 1, N. Pace 2, G. Nollo 2, A. Valentini1
(1) Servizio di Fisica Sanitaria - APSS di Trento; (2) Dipartimento di Fisica - Università degli Studi di Trento
Obiettivo:
Obiettivo di questo lavoro è stato valutare, con metodo HTA, l’opportunità di modificare il percorso terapeutico
attualmente seguito presso l’Ospedale S. Chiara di Trento nella cura di pazienti selezionati con ca mammario,
introducendo un acceleratore lineare dedicato per IORT da utilizzare direttamente in sala operatoria. La valutazione
è stata strutturata per essere rivolta ai decision maker del livello meso (direzione dipartimentale, direzione sanitaria,
direzione ospedaliera).
Introduzione:
Nel trattamento chirurgico di pazienti oncologici selezionati la somministrazione di una dose radioterapica elevata
di radiazioni ionizzanti direttamente al letto tumorale durante l’intervento, secondo quanto riportato in letteratura,
risulta confrontabile con il trattamento radiante esterno. Tale trattamento generalmente viene effettuato utilizzando
un acceleratore lineare di elettroni.
La IORT presso l’Ospedale S. Chiara dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di
Trento è una metodica consolidata e, attualmente, viene eseguita utilizzando un acceleratore lineare convenzionale
installato in un bunker dell’U.O. di Radioterapia (RT). Per eseguire il trattamento il paziente viene quindi
trasportato dalla sala operatoria al bunker di RT. Vista la complessità del percorso terapeutico, si riesce a soddisfare
il 47% delle richieste, mentre il restante 53% accede al ciclo radioterapico post-chirurgico (30 sedute giornaliere).
Negli ultimi anni si è osservato un continuo incremento del numero di pazienti con ca mammario arruolabili al
trattamento IORT. Ciò è stato uno stimolo per cercare percorsi terapeutici diversi che, se applicati, permettano di
soddisfare completamente le richieste di trattamento, tenuto conto di opportuni fattori economici e sociali. La
valutazione HTA qui sinteticamente riportata è finalizzata a valutare l’opportunità di acquisire un acceleratore
dedicato per trattamenti IORT da posizionare direttamente in sala chirurgica.
Materiali e Metodi:
E’ stata elaborata la casistica degli ultimi anni dei casi di ca mammario che, per tipologia clinica, prevedessero un
trattamento radioterapico IORT e/o post-chirurgico.
Sono stati individuati due gruppi omogenei di pazienti (P. Population) e, per questi, si sono ipotizzati percorsi
terapeutici alternativi (C. Comparator) all’introduzione della tecnologia in esame (I. Intervention).
P. Population
C. Comparator
Nr pazienti /
Codice
Descrizione
Descrizione
anno
P.1
Pazienti
con
CA
mammario selezionate per
IORT esclusiva.
111
P.2
P.1 + pazienti CA
mammario selezionate per
RT post-chirurgica (IORT
per erogazione del boost)
280
Modifica assetto organizzativo U.O. coinvolte (Radioterapia,
Chirurgia, Fisica Sanitaria).
Protocollo terapeutico invariato. IORT erogata nel bunker
dell’U.O. di RT. Soddisfazione del 100% delle richieste.
Modifica assetto organizzativo U.O. coinvolte (Radioterapia,
Chirurgia, Fisica Sanitaria).
Protocollo terapeutico invariato. IORT erogata solo se esclusiva
nel bunker dell’U.O. di RT (non come boost).
Soddisfazione del 40% delle richieste (111/280).
Tabella 1 Tecnologie e percorsi terapeutici/organizzativi alternativi alla tecnologia in esame.
Per le due popolazioni sono state individuate, e poi esplicitate, le dimensioni di analisi, attraverso la descrizione
degli aspetti che caratterizzano la tecnologia in esame (LINAC dedicato da utilizzare in sala operatoria) e le
tecnologie alternative.
Si sono inoltre valutate alcune voci di costo e i benefici correlati ai diversi percorsi ipotizzati.
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Nell’analisi dei costi si sono quantificati i diversi tempi di trattamento, il tempo lavoro dell’equipe (radioterapista,
TSRM, anestesista, fisico sanitario, infermieri, personale ausiliario) e il costo delle eventuali sedute di RT post
chirurgica. Il costo della tecnologia presa in esame (LINAC dedicato) ha tenuto conto non solo del capitale
necessario per l’acquisto, ma anche dell’ammortamento e del costo di manutenzione, calcolati su 7 anni. L’analisi
è stata svolta ponendo l’attenzione al soddisfacimento dei principi di efficacia, appropriatezza, eticità,
soddisfazione del paziente, equità, costi e sicurezza.
La ricerca in letteratura è stata guida per la identificazione dei percorsi terapeutici alternativi e per la scelta delle
dimensioni di analisi. Le valutazioni eseguite hanno tenuto conto anche del contesto locale (casistica, orografia,
struttura ospedaliera, assetto organizzativo, ecc) e di un’analisi di letteratura, con attenzione ad aspetti di ordine
etico - sociale.
Risultati e raccomandazioni:
Si conclude proponendo sostanzialmente due possibili macroscenari:
a) non introdurre la tecnologia in esame, ma suggerire delle modifiche organizzative alle unità operative coinvolte
(Chirurgia, Radioterapia, Fisica Sanitaria) per soddisfare totalmente la richiesta di interventi IORT esclusivi in
bunker con il LINAC convenzionale. Così facendo si potrebbe soddisfare il 100% delle richieste di trattamento
IORT esclusivo, rispondendo a esigenze di ordine etico - sociale. Resterebbe insoddisfatta l’esigenza di erogare
trattamenti IORT come boost. Dall’analisi dei costi effettuata, si è stimato un risparmio di circa 1000 euro per
paziente arruolato (111 pazienti/anno).
b) acquisire un acceleratore dedicato, per trattare tutte le pazienti con i requisiti clinici per una IORT esclusiva (111
pazienti/anno) e anche le altre pazienti non arruolabili), per le quali è possibile ridurre il numero di sedute
radioterapiche postchirurgiche da 30 a 25 utilizzando la IORT come boost (ulteriori 169 pazienti/annoQuesta
scelta alleggerirebbe il carico di lavoro nei bunker radioterapici, togliendo il rischio di congestionare le liste di
attesa per trattamenti RT convenzionali. Tra i vantaggi offerti da tale tecnologia, vi è un aspetto importante di
sicurezza del paziente, relativamente alla riduzione sensibile dei rischi a cui esso è esposto durante il
trattamento, rimanendo in ambiente sterile di sala operatoria e senza spostarsi verso il bunker di radioterapia. I
costi relativi all’introduzione della tecnologia e al suo mantenimento sono considerevoli e sono stati analizzati
tenendo conto dei costi di ammortamento e manutenzione e del contesto in cui verrebbe inserita. Utilizzando
l’acceleratore dedicato per IORT esclusiva (111 pazienti/anno), si è stimato un costo aggiuntivo a paziente di
circa 666 euro. Arruolando al trattamento tutta la popolazione P2 (280 pazienti all’anno) si è stimato un
incremento di costo di circa 160 euro per paziente.
Conclusioni: si ritiene opportuno sottolineare che l’introduzione della tecnologia in oggetto comporta sicuramente
un investimento economico e organizzativo importante.
L’introduzione di un acceleratore dedicato in sala operatoria, comporta un’elevata maturità ed esperienza tecnicoprofessionale dell’equipe di sala che lo andrà ad utilizzare e necessita di una formazione, di linee-guida, procedure
e protocolli da adottare, per garantire un elevato livello di qualità durante la terapia. L’esperienza locale è
pluridecennale e consolidata.
L’analisi effettuata non considera eventuali adeguamenti impiantistici e strutturali necessari per accogliere
l’apparecchio nella sala operatoria attualmente in uso. E’ però evidente come sia indispensabile il contributo della
Direzione Sanitaria, del Servizio Tecnico e dell’Ingegneria Clinica per tutti gli aspetti tecnico-impiantistici di
messa a norma dei locali secondo lo stato dell’arte e della manutenzione della tecnologia, affinché ci sia una
gestione corretta e sicura. L’acquisto di un acceleratore lineare dedicato, considerato il contesto sociale e sanitario
della Provincia di Trento, sarebbe economicamente giustificabile con l’estensione della IORT anche ad altri scenari
clinici.
Referenze:
[1] L. Menegotti e R.Visentin “Utilizzo di un acceleratore lineare dedicato per radioterapia intraoperatoria nel
trattamento del tumore alla mammella: valutazione HTA.” – Tesi finale di Corso di formazione manageriale
per dirigenti sanitari – Università degli Studi di Trento. Giugno 2012.
[2]
Favaretti C. La valutazione della tecnologia sanitaria: strumento di navigazione in ambiente turbolento.
Clinical Governance, agosto 2007.
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[3]
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA). (2001). Guidelines for
Authors of CCOHTA Health Technology Assessment Report
[4] Ricciardi W et al. Primo Libro Bianco sull’Health Technology Assessment in Italia. Progetto ViHTA.
Valore in Health Technology Assessment
[5] C. Divan, V. Vanoni, A. Valentini “Analisi dei costi della brachiterapia prostatica in raffronto al rimborso
DRG in uso” – 2011
[6] L.Fabris. Tesi di Specializzazione: Radioterapia intraoperatoria del tumore della mammella: dieci anni di
esperienza in Tentino – A.A. 2010-2011
[7] Veronesi U, et al. Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: a study on 1,822 cases
treated with electrons. Breast Cancer Res Treat. 2010 Nov;124(1):141-51. Epub 2010 Aug 15.
[8] Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial):
an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial Lancet 2010; 376: 91–102
[9] Veronesi U, et al. Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: a study on 1,822 cases
treated with electrons. Breast Cancer Res Treat. DOI 10.1007/s10549-010-1115-5.
[10] S.Mussari, L.Menegotti, et al. Full-Dose Intraoperative Radiotherapy with Electrons in Breast Cancer;
Strahlentherapy und oncologie 2006, 182, 589-95
[11] A. Francesconi. “Innovazione organizzativa e tecnologica in sanità. Il ruolo dell’Health technology
assessment”. Franco Angeli 2007, Milano
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3T o non 3T? Valutazione HTA per l’acquisizione di una Risonanza Magnetica ad Alto Campo.
N. Pace1, S. Condini2, P. Ferrari3, E. Zandonà2, G. Nollo4.
(1) Scuola di Specializzazione in Fisica Medica - Università di Roma Tor Vergata (2) Servizio Governance Clinica
- Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari - Trento (3) Centro Interdipartimentale Mente Cervello (CIMEC) –
Università di Trento (4) Progetto speciale Innovazione e Ricerca Clinica in Sanità (IRCS), Fondazione Bruno
Kessler, Trento
Obiettivo del lavoro: Nel corso del biennio 2012-1013, l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) di
Trento è a confrontarsi con l’ipotesi di acquisizione di una RM 3T, sia al fine di verificare la possibilità di mettere
utilmente a disposizione dei clinici un’ulteriore strumento di diagnosi, sia nell’ottica delle progettualità correlate al
futuro Nuovo Polo Ospedaliero del Trentino (operativo a partire dal 2018). La policy question identificata non si
rivolge alla necessità della scelta fra l’acquisizione di RM 3T o altre tecnologie, ma si rivolge all’opportunità o
meno di aggiungere questa tecnologia al parco macchine della APSS. Il confronto prende quindi luogo
considerando cosa l’acquisizione di una RM 3T aggiungerebbe al contesto provinciale attuale.Lo scopo del
presente report è quello di fornire al decisore (la Direzione Aziendale) indicazioni ed informazioni utili ai fini
decisionali. In particolare, i quesiti di ricerca sono stati i seguenti:
Dimensione
Sicurezza
Efficacia
Contesto
Costi
Aspetti
etico/sociali/legali
Domanda di Ricerca
L’utilizzo della RM 3T comporta rischi aggiuntivi rispetto alle tecnologie
alternative?
a. Quanto differisce la RM 3T rispetto alle tecnologie alternative in termini di
accuratezza diagnostica?
b. L’utilizzo della RM 3T porta ad un cambiamento nel percorso di gestione
del paziente?
c. In che modo l’utilizzo della RM 3T modifica l’efficacia degli interventi
sanitari successivi?
a. Qual è il fabbisogno presunto di esami effettuati tramite una RM 3T?
b. Che tipo di formazione, staff tecnico/clinico dedicato ed altre risorse umane
sono necessarie allo sfruttamento della RM 3T?
Qual è l’ammontare di risorse che va utilizzato per l’utilizzo della RM 3T?
a. Quali sono le conseguenze dell’implementazione o meno della tecnologia in
termini di equità del SSN?
b. Qual è il ritorno in termini di ricerca che si avrebbe grazie
all’implementazione della RM 3T?
c. L’utilizzo della RM 3T è limitato in termini legislativi?
Materiali e Metodi:
Sicurezza  L’analisi della dimensione sicurezza è stata eseguita effettuando una valutazione del rischio su basi
teoriche.
Efficacia  È stata condotta una ricerca sistematica della letteratura secondaria per ricercare Revisioni
Sistematiche della letteratura (SR), analisi economiche e report di HTA aventi come oggetto la RM 3T. Le prove
provenienti dalla ricerca della letteratura secondaria sono state aggiornate alla data di inizio del report (fine
settembre 2012). I Database elettronici investigati sono stati: The Cochrane Library, il CRD Databases (DARE,
NHS EED, HTA), il website di CADTH, Pubmed.
Contesto  Lo stato attuale in termini di gestione dei pazienti target delle diverse patologie potenzialmente
interessate dall’utilizzo della RM 3T è stato valutato attraverso un’intervista ai Direttori dei reparti che si occupano
degli ambiti clinici di interesse. La dimensione che riguarda la contestualizzazione dell’uso della tecnologia è stata
analizzata utilizzando dati primari epidemiologici forniti dai clinici locali nel corso dell’intervista.
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I dati provenienti dalle interviste sono stati confrontati coi dati provenienti dalle revisioni sistematiche della
letteratura svolte.
Costi  I costi che l’acquisizione della tecnologia comportano sono stati calcolati considerando costi capitali della
tecnologia, costi di manutenzione, costi di formazione, costi del personale aggiuntivo e costi strutturali dovuti
all’installazione.
Aspetti etico/sciali/legali  Gli aspetti etico/sociali, così come i risvolti della tecnologia in termini di ricerca e
eccellenza clinica, sono stati indagati attraverso interviste ai direttori dei reparti potenzialmente coinvolti
dall’utilizzo della RM 3T. I risvolti legali collegati all’installazione potenziale della macchina sono stati valutati a
partire dall’analisi della normativa italiana ed internazionale sulla RM.
Risultati:
Sicurezza  I rischi introdotti in ambito clinico dalla RM 3T sono per natura non dissimili da quelli, già noti ed
affrontati all’interno dell’APSS, comportati dall’utilizzo di una RM 1,5T. L’indicazione secondo la quale i rischi
connessi alla RM 3T non sono dissimili da quelli comportati dalla RM 1,5T è condivisa anche da uno degli studi di
letteratura secondaria rintracciati. A causa dell’aumentata intensità del campo magnetico, tuttavia, è lecito
attendersi un corrispondente aumento ed amplificazione del rischio. Si ritiene che una particolare attenzione
nell’ambito della formazione del personale che opera in locali RM (sottolineando l’amplificazione del rischio già
conosciuto) possa rappresentare un intervento adeguato ai fini della minimizzazione del rischio per operatori e
pazienti.
Efficacia  Si osserva una scarsa presenza di studi comparativi diretti fra RM 3T e tecnologie ad essa alternative.
Tutti gli studi concordano nell’indicare un grado di qualità delle immagini superiore da parte della RM 3T rispetto
alla RM 1,5T. Questa superiorità in alcuni casi si rispecchia in un incremento della capacità diagnostica: revisioni
sistematiche della letteratura (lavori primari che arrivano fino al quarto trimestre del 2010) hanno mostrato una
superiorità della RM 3T nei confronti della RM 1,5T nell’ambito del neuroimaging; in particolare, per lesioni
cerebrali di piccole dimensioni (lesioni <5 mm ) la RM 3T garantisce una accuratezza diagnostica superiore, in
grado di cambiare il percorso terapeutico del paziente anche in maniera consistente. Migliore accuratezza
diagnostica si osserva anche in altre patologie che coinvolgono strutture nervose (tumori nasofaringei con
coinvolgimento della base del cranio). Per quanto concerne la visualizzazione di strutture neuro vascolari, gli studi
primari inclusi nella presente revisione confermano una superiorità della RM 3T anche in questo campo.
Nell’imaging cardiaco, un trend positivo sembra favorire la RM 3T rispetto alla RM 1,5T quando impiegata nella
valutazione della perfusione miocardica e nella visualizzazione di alcune delle arterie coronarie. Questi risultati non
sono affiancati da prove che permettano di stabilire come questo cambi il percorso diagnostico e terapeutico del
paziente.
In altri ambiti (imaging vascolare, senologia, oncologia, imaging ai fini della definizione del target in radioterapia)
la superiorità nell’imaging anatomico della RM 3T rispetto alla RM 1,5T non è dimostrata, a parte nella diagnosi di
piccole lesioni (solitamente metastatiche), cosa per cui l’effettivo beneficio clinico rimane non chiaro.
Contesto  Le interviste effettuate coi clinici dell’APSS ha evidenziato come, per i diversi ambiti clinici di loro
potenziale interesse, il fabbisogno della RM 3T percepito dai clinici stessi sia all’incirca pari a 4000 esami/anno. A
seguito delle analisi della letteratura svolte, si osserva come di questi esami siano nell’ordine di 200 quelli che
rispondono a criteri di appropriatezza consolidati in letteratura.
Dalla quasi totalità degli intervistati è emersa la consapevolezza della necessità di una formazione articolata e
dedicata per rendere possibile un eventuale utilizzo appropriato della RM 3T.
Costi  Dal punto di vista economico, in prima approssimazione un impianto RM 3T porterebbe ad una spesa
iniziale pari all’incirca a 1.400.000 euro. I costi di manutenzione sono quantificabili in circa il 10% del costo
dell’apparecchiatura. Considerando un ammortamento a 8 anni, il costo annuo dell’inserimento della RM 3T
sarebbe di € 315 000, ovvero circa il 1,12% del budget del Dipartimento di Radiologia.
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Aspetti etico/sciali/legali Al momento, la maggioranza dei 200 pazienti per i quali la RM 3T potrebbe apportare
un beneficio sono sottoposti a RM 1,5T, a parte qualche decina di pazienti che viene inviata fuori Provincia per un
esame 3T.
Conclusioni:
La RM 3T non rappresenta una tecnologia “plug and play”, ovvero pronta all’uso, ma che è piuttosto un dispositivo
attorno al quale costruire conoscenze e competenze scientifiche prima che cliniche. Le indicazioni di efficacia
d’uso, specie quando vertono sul confronto con altre tecnologie diagnostiche, sono frammentarie e non risolutive.
In molti degli studi analizzati, la RM 3T si configura come un centro di aggregazione e propulsione per la ricerca
pre-clinica e clinica, l’ottimizzazione della diagnostica, la formazione e l’esercizio ad alto livello di personale
dedicato (radiologi, fisici medici, TSRM) e di quel personale sanitario specializzato in discipline che vedono
nell’imaging a Risonanza Magnetica uno strumento fondamentale per lo sviluppo dell’attività clinica.
Viste le prove di efficacia provenienti dalla letteratura ed a seguito dell’analisi del contesto in cui la tecnologia
sarebbe introdotta, l’eventuale acquisizione di una risonanza a 3 Tesla non andrebbe prevista prima della
realizzazione del Nuovo Polo Ospedaliero del Trentino: questo darebbe anche un tempo utile di qualche anno
prima della conferma o meno di tale orientamento da parte della Direzione aziendale.
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The role of the medical physicists in the public health management
Il ruolo del fisico sanitario nella gestione della sanità pubblica
W. Sartor1, D. Peirone2, L. Gentile1, G. Chiozza1
(1) ASL CN1, Via C. Boggio 12 – 12100 Cuneo
(2) Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Economia, Via Po 53, 10124 Torino
Purpose: The ongoing financial crisis caused a spending review in public expenditure, and afterwards in welfare
system, both at national and regional level. Until now, the main response given by the government was centred on
the realization of scale economies, even though such an instrument is typically used in development plans, or on
the realization of linear cuts in the expense. The economical context requires instead an effective defensive plan,
able to rationalise costs. The aim of this study is to examine the role that the medical physicists can play in the
costs analysis process, concerning, in particular, the radio-protection expense. We performed our analysis on
balance sheet of ASL CUNEO 1.
Methods and materials: Established only in 2008, from the merge of three different public health agencies, the
ASL CN1 is, at present, constituted by 6 hospitals and 101 health centres, over a 5790 km2 territory, with a
complex situation highly dishomogeneous. Such a merger showed immediately some typical problems as the
impossibility to have a detailed knowledge of the whole company, and consequently to perform an efficient
management.
Figure 1: the territory of ASL CN1
A Medical Physics Unit was, for the first time created, one year later, in 2009. Its staff was composed by: a head
physicist, a technician and a secretary. The annual cost of the structure was 235.651 euro, distributed as follow:
− 93.7%: salaries
− 3.2%: operating costs
− 2.3%: equipment
− 0.8%: vocational training
Noticeably a minimal part of the total expenditure was allocated in research and development, limiting thus the
field of activity and the possibilities to generate profits in the future, above all in the ECM market.
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The adoption of a good defensive strategy cannot be based on a linear reduction of costs or an indiscriminate cut in
investment. Usually, the best tool are considered:
− selling of not core-business activities, to focus the disposable resources on fundamental productions
− exit from less profitable markets
− check of costs and removal of inefficiency areas
At the end of 2009 ASL CN1 had a 281.501.573 debit.
DEBT
EURO
Loans
7.238.154
Debts to Regione Piemonte
2.107.854
Debts to municipalities
11.530.371
Debts to other ASLs
9.123.032
Debts to suppliers
109.599.450
Debts to banks
102.738.779
Taxation debts
9.468.957
Debts to welfare foundations
4.672.977
Funding
6.746.853
Operating debts
18.279.887
Table 1: composition of the debt of ASL CN1 at the end of 2009
From this set of debts originated interests for a value of 1.461.698 euro.
Till 2009 radio-protection was managed without the supervision of a medical physicist, leading to a chaotic and
confused situation. MPU focused its action on the standardization on the radio-protection system and defined:
− an unambiguous classification procedure for workers, based on a form for the exposure calculation
− a clear process for personal dosimeter assignment
− a single contract for the Qualified Expert service
− a reviewing of inspection activities
Results: In the early 2009 there were 452 classified workers, that is the 12.2% respect to a total staff of 3678
workers, and a not clearly defined number of different personal dosimeters (rings, bracelets, films, TLD...).
The implementation of a new classification procedure determined a fall in the number of exposed workers, passing
from 452 to 359. As a consequence we had a reduction of 133 visits for medical surveillance, with an estimated
saving of 28.86 euro, while from the homogenization of the personal-dosimetry service, we obtained a 90%
decrease in the related costs. This furthermore made some resources available to reduce doses of most exposed
workers: an accurate analysis of the working process, performed on the staff of the urology ward, led to a decrease
of the adsorbed dose from 6mSv/y to 0,6mSv/y.
We operated then a review of the contracts for the role of qualified expert. Through a rationalisation and a new
farming out, based on a private auction procedure, the total expense passed from 160.930 euro to 78743 euro, with
a 51% saving.
Finally the MPU took-charge of part of the inspection and control activities while, leading this cost element from
59.000 euro per year to 23.000 euro per year, with a decrease of 39% in the initial expense.
Last, MPU provided to fully shield radiological control board boxes, making them open-access areas, and to equip
every controlled area entry door with smart interlocks.
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On the whole, costs analysis, performed by MPU on the radioprotecion system, determined 167.274 euro of
savings, since cash outflow fell from 839.751 to 672.477 euros, with a 20% saving.
Figure 2: effect of cost analysis on radioprotection expenditure
Analyzing the composition of the annual expenditure, we can note how the value of the benefits connected to the
radiological risk remain unchanged, increasing thus, from 58% to 72,5%, its percent weight in the total
expenditure.
Figure 3: composition of the total expenditure before and after cost analysis
This is due to the fact that most part of A category exposed workers are radiologists and radiology technician,
whose benefits are included in their working contract. Thus if we consider the part of expenditure, on which cost
analysis is effective, we have a percent saving of 47,5%.
Conclusions:. Considering that total cost of the MPU is 235.651 euro, a 167.274 saving means a performance
coefficient of 0,71. This value is furthermore directly connected to the annual funds assigned to equipment, that is,
in 2009, 5311,56 euro. It is interesting to evaluate the profitability of this item, defining a profitability index as:
I = Radioprotection savings / Equipment funds
We obtain a remarkable result:
I = 31.5
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Hence a multidimensional and multidisciplinary approach to public health management, mixing medical physics
skills with a good knowledge of economical theories seems to be able to give excellent results, opening to medical
physicists new professional developments. Cost analysis can be easily extended to many others themes, leading to
further and more important savings, first of all including instruments purchase, such CT and NMR. A MPU is
moreover able to assure significant earnings in the ECM field, providing educational training for many professional
figures.
In the end a policy based on linear cuts seems to be not suitable for a real solution of balance problems. This
solution should be based instead upon the most efficient items of defensive strategies, such as cost analysis, and
should take as starting point an evaluation of the cost per citizen of each ASL.
References
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VAN ASSEN M., VAN DEN BERG G., PIETERSMA P.: “Modelli di management”, Pearson Education Italia,
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Proposta di un protocollo nazionale per la dosimetria personale degli operatori di radiologia interventistica Proposal for a national protocol for staff monitoring in interventional radiology R. Padovani1, M.C. Cantone2, R. Ropolo3 (1) Medical Physics Department, University Hospital (AOUD), Udine (2) Physics Dpt. Milan University, Milano (3) Medical Physics Dpt. Molinette Hospital, Torino Purpose: The potential high staff exposure levels in interventional radiology (IR) and the recent recommendations
to reduce eye lens dose limits require a robust monitoring protocol. Recent ISEMIR (IAEA) worldwide survey and
GISE/AOUD and AGENAS/ISS/AOUD Italian projects have identifies non uniform and absence of staff
monitoring protocol in several countries, Italy included. Surveys highlighted large individual dose variability and
eye lens doses up to 7 times the new dose limit. Furthermore, ISEMIR highlighted a poor monitoring practice in
more than 50% interventional cardiology operators. All these require new efforts in staff monitoring and, as a first
step, the implementation of a national protocol allowing benchmarking among hospitals, facilitating poor
monitoring practices detection.
Methods and materials: the proposal for a national protocol has been discussed at an ISS meeting to present to
scientific societies the AGENAS/ISS/AOUD project preliminary results. AIFM and AIRP agreed to draft a
proposal.
Results: The staff monitoring draft protocol, taking into account ICRP and international recommendations, describes a complex methodology requiring the use of more dosemeters. It is recognised the difficulty to comply in the daily practice with complex standards and for this reason a 10 mSv over apron annual dose threshold for the protocol implementation is proposed. The use of two dosimeters, over and under the apron, is considered essential as a system to assure an evaluation of the quality of the monitoring of each operator. For eye lens estimation the draft is requiring to use specifically designed eye dosimeters only for short period of time, to assure compliance by the operator, and to routinely estimate lens doses from the reading of the over apron dosemeter, applying an appropriate correction factor. Protective glasses are seen as protective device to be used in procedures where more efficient suspended screen cannot be used. Recent studies are in fact showing a large protection variability of protective eyewear, sometimes very poor, that makes also difficult the eye dose assessment. Furthermore, eyewear is no protecting brain and part of the vascular system. For hands and foot dosimetry the need of routine or temporarily monitoring will be a function of dose levels. Conclusion: The draft protocol is presented to collect comments from the medical physics community to convey to the working group setup by ISS, INAIL and scientific societies to develop a national guidelines for the optimisation of radiation protection of IR practice. ELENCO TOPIC
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Radionuclidi per uso sanitaria: valutazione delle concentrazioni nel sistema di scarico e dell’impatto
ambientale a seguito del trasferimento dell’Ospedale Sant’Anna
E. Nava1, S. Mossetti1 , A. Ostinelli2, M. Cacciatori2, V. Conti2, P. Urso2.
(1) Environment Protection Regional Agency of Lombardy, Como, Italy (2) A.O. Sant'Anna Hospital, Como, Italy
Premessa
Nel settembre 2010 l’Azienda Ospedaliera S. Anna di Como ha trasferito la propria sede in un nuovo complesso. Il
trasferimento ha riguardato anche la Medicina Nucleare, comportando la ridefinizione di tutti i parametri per la
gestione dei rifiuti liquidi: è stato realizzato un nuovo impianto per il trattamento dei reflui e lo scarico è stato
collegato ad una rete fognaria diversa da quella a cui afferiva in precedenza. Nell’ambito delle proprie competenze,
ARPA ha condotto un monitoraggio per verificare l’impatto ambientale dell’uso a scopo sanitario di sorgenti
radioattive non sigillate, con particolare riferimento alle variazioni intervenute.
Materiali e metodi
L’AO S. Anna dispone di un impianto per la raccolta/stoccaggio/smaltimento Gammawaste s.n. GWA-00-37/09 da
6 vasche da 10 m3, realizzato dalla Ditta l’ACN, e di una catena spettrometrica basata su rivelatore al germanio
iperpuro ORTEC mod. GEM-20 P e software ORTEC GammaVision. Il piano di monitoraggio ARPA prevede il
prelievo di reflui presso lo scarico dell’AO al punto di immissione nella rete fognaria, di acque in ingresso e in
uscita e di fanghi attivi e disidratati presso l’impianto di Depurazione cui recapita la rete. Il laboratorio regionale
ARPA effettua spettrometria gamma ad alta risoluzione sui campioni, identificando i radionuclidi naturali e
artificiali comunemente presenti in ambiente. Viene identificato ogni ulteriore picco gamma superiore alla
sensibilità metodica. Si precisa che il simbolo “<” indica i valori inferiori alla sensibilità analitica, negli altri casi si
riporta il valore di concentrazione accompagnato dall’incertezza estesa (fattore di copertura k=2). L’analisi sui
fanghi attivi viene effettuata considerando la sola fase solida, ottenuta per filtrazione.
Risultati
Monitoraggio all’immissione fognaria
Nel primo anno di esercizio, il sistema di controllo dell’immissione dei radionuclidi in ambiente è stato testato con
una serie di prove. Sono stati confrontati i rapporti di scarico generati automaticamente dal rivelatore dell’impianto
di smaltimento ACN e le analisi dei campioni di reflui fognari effettuate con il sistema ORTEC. In figura 1 sono
rappresentati i risultati relativi al Tc99m ed allo I131, ottenuti con le due catene di misura dai campioni prelevati
prima di ogni svuotamento delle vasche di decadimento, che ha periodicità circa mensile. Vengono riportati anche i
valori ottenuti da ARPA in occasione del monitoraggio trimestrale. I rapporti di scarico dell’impianto ACN non
forniscono indicazione dell’incertezza di misura, presentano andamenti non congrui con le analisi dei campioni
fognari e sono limitati a 6 canali, che consentono l’analisi di un numero di isotopi inferiore a quello autorizzato. Le
analisi sono quindi proseguite con il sistema ORTEC, che consente una misura più affidabile del contenuto di
attività, comprensiva di tutti gli isotopi utilizzati. I valori riscontrati nei campioni fognari dall’AO S. Anna sono
generalmente confrontabili con quanto rilevato da ARPA.
Figura 1 – Concentrazioni di attività misurate con diversi strumenti nei reflui dell’AO S. Anna, 2010-2011
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In sede di rilascio del N.O. di cat. B ex D. Lgs. 230/95 è stata stimata la concentrazione di attività all’immissione
fognaria dei radionuclidi secondo l’ICRP n. 94/2005. In Tabella 1 sono riportati i valori stimati e i risultati analitici
riscontrati da ARPA. Le attività di radiofarmaci utilizzate nella fase di avvio della nuova realtà ospedaliera si sono
ampiamente mantenute nei termini delle quantità autorizzate, così come la concentrazione di radoisotopi negli
scarichi fognari è risultata mediamente inferiore di oltre un ordine di grandezza rispetto al limite di esenzione (1
Bq/g), come previsto.
Tabella 1 – Attività stimate e misurate nei campioni di reflui all’immissione fognaria
Bq/kg
NO CatB
01/03/11
10/05/11
02/08/11
25/10/11
22/02/12
08/05/12
25/07/12
17/10/12
Tc99m
70
9.5±1.4
51.1±9.9
7.6±1.2
24.4±4.5
7.7±1.2
83±12
0.85±0.18
23.3±3.2
I131
19
8.2±1.2
196±29
<0.13
0.165±0.05
<0.12
<0.17
<0.15
<0.20
Tl201
0,2
<1.3
<4.1
<1.4
<1.1
<1.1
<1.0
<0.79
<2.0
Ga67
0,1
<0.7
<2.2
<0.77
<0.77
<0.62
<0.68
<0.56
<0.95
Mo99
<0,1
<1.1
<1.9
<1.2
<1.8
<1.1
<1.8
<1.4
<1.3
In111
<0,1
<0.14
<0.43
<0.13
<0.17
<0.12
<0.15
<0.11
48.4±6.5
I123
0,3
<0.28
<2.8
<0.3
<0.64
<0.24
<0.68
<0.22
<0.59
Co57
<0,1
<0.15
<0.31
<0.19
<0.12
<0.14
<0.10
<0.097
<0.30
Y90
0,03
-
-
-
-
-
-
-
-
31
<0.57
<1.6
<0.76
<0.65
<0.5
<0.54
<0.37
<1.2
3
<2.1
<4
<2.1
<1.6
<1.9
<1.9
<1.2
<3.9
<0,1
-
-
-
-
-
-
-
-
Sm153
Re186
F18
Monitoraggio ambientale
Lo scarico della nuova sede dell’AO S. Anna afferisce alla rete fognaria pubblica, che recapita all’impianto di
depurazione della Società LarianaDepur, situato a circa 1 km, con portata di 80000 AE.
Nel luglio e nel settembre 2010 ARPA è intervenuta presso l’impianto per definire i punti di prelievo e ha
effettuato alcuni campioni preliminari; le campagne ARPA sono quindi proseguite nell’ambito dell’operatività
ordinaria (2011 – 2012). Le seguenti tabelle riportano gli esiti delle determinazioni analitiche per gli isotopi di
maggiore interesse: I131, Tc99m, In111, Sm153 e Lu177, radionuclidi ad uso sanitario, e Cs137, radionuclide presente
ancora in ambiente come conseguenza dell’incidente di Chernobyl.
Tabella 2- Attività misurate nei campioni di acque in ingresso, Lariana Depur 2010 – 2012
data
13/07/2010
20/09/2010
15/12/2010
01/03/2011
10/05/2011
02/08/2011
25/10/2011
22/02/2012
08/05/2012
25/07/2012
17/10/2012
Cs-137
Bq/kg
<0.17
<0.17
<0.17
<0.17
<0.18
<0.17
<0.18
< 0.017
<0.15
<0.17
<0.17
I-131
Bq/kg
<0.16
<0.17
<0.16
0.197±0.053
3.17±0.49
<0.16
<0.17
< 0.15
<0.14
<0.16
<0.13
Tc-99m
Bq/kg
<0.63
<53
0.68±0.16
<0.36
<7.2
<0.34
<0.45
0.47±0.13
1.59±0.28
<0.52
1.39±0.24
In-111
Bq/kg
<0.13
<0.17
<0.12
<0.13
<0.16
<0.13
<0.13
<0.11
<0.13
<0.13
0.105±0.026
Lu-177
Bq/kg
<1.1
<1.2
<0.99
<1.2
<1.2
2.96±0.53
<1.2
<0.95
<1.1
<1.2
<1.1
Sm-153
Bq/kg
<0.45
<0.66
<0.37
<0.44
<0.53
<0.45
<0.46
<0.34
<0.48
<0.46
<0.42
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Tabella 3 - Attività misurate nei campioni di acque in uscita, Lariana Depur 2010 – 2012
data
Cs-137
Bq/kg
<0.15
<0.17
<0.17
<0.16
<0.16
<0.16
<0.15
<0.15
<0.17
<0.12
<0.15
13/07/2010
20/09/2010
15/12/2010
01/03/2011
10/05/2011
02/08/2011
25/10/2011
22/02/2012
08/05/2012
25/07/2012
17/10/2012
I-131
Bq/kg
<0.13
<0.17
<0.16
<0.18
0.87±0.15
<0.15
0.143±0.043
<0.15
<0.15
<0.15
<0.14
Tc-99m
Bq/kg
<0.63
<7.3
<0.40
<7.2
<34
<2.8
<0.45
<2.4
<0.48
<0.38
<0.32
In-111
Bq/kg
<0.13
<0.16
<0.11
<0.16
<0.20
<0.13
<0.13
<0.14
<0.12
<0.12
0.610±0.089
Lu-177
Bq/kg
<1.1
<1.2
<0.94
<1.2
<1.4
<1.0
2.41±0.45
<0.11
<0.97
<1.0
<1.1
Sm-153
Bq/kg
<0.47
<0.61
<0.34
<0.62
<0.90
<0.45
<0.47
<0.59
<0.35
<0.47
<0.46
Tabella 4 - Attività misurate nella fase solida dei campioni di fanghi attivi, Lariana Depur 2010-2012
data
Cs-137
Bq/kg
<3.3
<0.71
<2.7
<0.62
<2.1
<2.4
<2.0
<2.5
<2.1
<1.8
<1.9
13/07/2010
20/09/2010
15/12/2010
01/03/2011
10/05/2011
02/08/2011
25/10/2011
22/02/2012
08/05/2012
25/07/2012
17/10/2012
I-131
Bq/kg
49.5±8.0
<1.1
59.2±9.0
3.39±0.66
40.6±6.4
<1.6
33.3±5.2
<2.5
2.99±0.73
20.0±3.1
27.4±4.0
Tc-99m
Bq/kg
<43
<46
<22
<19
<45
<42
<57
<69
<67
<78
<60
In-111
Bq/kg
<2.3
<1.0
<1.9
<0.83
<1.8
<1.9
<1.4
<2.0
<1.9
<2.0
3.11±0.62
Lu-177
Bq/kg
<20
<7.9
<15
<6.7
<15
<12
31.2±5.2
<15
<15
<16
<17
Sm-153
Bq/kg
<6.2
<0.98
<5.1
<2.5
<6.2
<6.5
<4.0
<7.0
<6.4
<6.9
<8.5
Tabella 5 - Attività misurate nei campioni di fanghi disidratati, Lariana Depur 2010 – 2012
data
Cs-137
Bq/kg
0.74±0.16
1.55±0.28
1.35±0.41
0.95±0.38
1.44±0.34
1.79±0.31
1.87±0.48
0.97±0.35
<1.3
0.94±0.18
1.01±0.18
13/07/2010
20/09/2010
15/12/2010
01/03/2011
10/05/2011
02/08/2011
25/10/2011
22/02/2012
08/05/2012
25/07/2012
17/10/2012
I-131
Bq/kg
5.1±0.8
0.67±0.14
1.80±0.40
1.73±0.42
6.9±1.1
0.82±0.16
12.8±2.0
<0.84
1.77±0.43
34.2±4.7
42.0±5.8
Tc-99m
Bq/kg
<0.29
<17
<4.1
<36
<9.9
<8.3
<73
<23
<54
<16
<14
In-111
Bq/kg
<0.20
<0.29
<0.83
<1.1
<0.46
<0.26
<1.2
<0.83
<1.2
0.51±0.10
<0.35
Lu-177
Bq/kg
<1.2
<2.2
<5.5
<8.3
<3.8
2.32±0.62
<8.9
<6.5
<9.0
<2.9
<1.9
Sm-153
Bq/kg
<0.72
<3.6
<2.7
<3.7
<1.5
<0.87
<4.1
<2.6
<4.2
<1.2
<1.4
In alcuni campioni di acque in ingresso è stato individuato Tc99m , radionuclide utilizzato in quantità più elevate, e
generalmente presente nelle acque in ingresso e raramente nei fanghi, in quanto decade in circa 30 ore,
confrontabili con la durata del processo di depurazione. Lo I131 decade in circa 40 giorni, è stato sistematicamente
individuato sia nei fanghi attivi che in quelli disidratati. I radionuclidi utilizzati a scopo sanitario sono legati a
molecole di tipo organico, e il risultato dell’analisi dimostra l’efficacia del processo di depurazione anche rispetto
alla rimozione della radioattività. L’In111 è presente nei campioni di acque e nei fanghi attivi prelevati il 17/10/2012
e nei fanghi disidratati prelevati il 25/7/2012, difatti decade in circa 14 giorni si accumula fanghi. In alcuni
campioni prelevati il 2/8/2011 e il 25/10/2011 si osservano valori di Lu177 superiori alla soglia di sensibilità. Il
tempo intercorso tra l’ultimo scarico dell’AO e il campionamento è sufficiente a garantire il decadimento di
eventuali radiofarmaci contenenti Lu177 provenienti dall’AO; tale valore potrebbe essere compatibile con i rilasci
dei pazienti residenti in zona o ricoverati a vario titolo presso l’AO S.Anna. I risultati del monitoraggio sono stati
confrontati con quelli riferiti alla precedente sede dell’AO, che recapitava all’impianto di depurazione Comodepur,
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con portata autorizzata di 200000 AE: in tabella 6 sono indicati i valori medi, la deviazione standard e il numero di
campioni risultati sopra la sensibilità della metodica delle attività misurate tra il 2004 e il 2011 [1].
Merita attenzione lo studio dei valori di
Tabella 6 - Attività misurate ne i campioni Comodepur, media 2004-2011
concentrazione di I131 nei fanghi. In figura 2
Acque ingre sso Acque uscita
Fanghi attivi Fanghi disidratati
sono confrontate le attività di I131 rilevate nei
Bq/Kg
media ds
n media ds
n media ds n media ds
n
fanghi attivi e nei fanghi disidratati prelevati
I131
4.1 1.6 10 0.3 0.1 4
45.7 29.4 18 108.0 85.9 28
in Comodepur tra il 2008 ed il 2011 e in
Tc99m
5.4 7.3 7
0.8 0.3 2
8.2 1.8 4 23.8 1
quelli provenienti da LarianaDepur tra il 2010
In111
0.3
1
0.4 0.2 5
4.7 2.4 5
3.5 2.6
7
ed il 2012. Le concentrazioni di attività di I131
Tl201
0
0
0
4.4 3.7
4
Tl208
0
0.3
1
0
0.8 0.3
2
nel fango attivo sono simili nei due impianti,
Sm153
1.4
1
0
13.9
1
0
che hanno trattamenti dei reflui con tempi di
Lu177
0
0
0 11.3 1
residenza nelle vasche biologiche analoghi. In
Comodepur i fanghi disidratati avevano concentrazioni di attività maggiori rispetto a quelle dei fanghi attivi,
compatibili con i fattori di riconcentrazione della parte organica nel processo di disidratazione. Lo smaltimento del
fango avviene con cadenza quotidiana, pertanto il tempo intercorso tra l’uscita del fango dalla linea acque e il
prelievo, è confrontabile con il T1/2 dello I131. In LarianaDepur i fanghi sono smaltiti dopo un periodo di residenza
in silos variabile tra alcune settimane e qualche mese. Lo stoccaggio consente il decadimento dello I131 a
concentrazioni inferiori a quelle riscontrate nel precedente impianto e al di sotto di quelle misurate nel fango attivo.
L’attività nei fanghi disidratati prelevati in LarianaDepur il 25.07.2012 e il 17.10.2012, considerato le attività
rilasciate in tale periodo dall’AO, il tempo di residenza dei fanghi pari a 23,2 giorni e i fattori di riconcentrazione
della disidratazione, sono riconducibili all’accumulo dell’attività rilasciata nel mese antecedente il prelievo.
Figura 2 – Confronto attività nella fase solida dei fanghi attivi e nei fanghi disidratati
Conclusioni
In seguito al trasferimento di sede dell’AO S. Anna di Como in un complesso di nuova costruzione, sono stati
ridefiniti di tutti i parametri per la gestione dei rifiuti liquidi. ARPA ha condotto un monitoraggio presso l’impianto
di depurazione cui afferisce lo scarico con lo scopo di verificare l’impatto ambientale degli isotopi ad uso sanitario.
Le valutazioni effettuate in sede di rilascio del N.O. di cat. B ex D.Lgs. 230/95 avevano individuato come isotopo
di interesse radioprotezionistico lo I131, per il quale si stimava un attività massima dell’ordine di 100 Bq/Kg nel
refluo ospedaliero ed un fattore dell’ordine di 103 nelle acque in uscita dall’impianto di depurazione. Il
monitoraggio nei due anni di esercizio conferma le stime del N.O. Considerando che l’AO S. Anna è l’unica
medicina nucleare afferente all’impianto di Depurazione, le concentrazioni di isotopi sanitari nei reflui trattati
hanno come possibile origine lo scarico dell’AO o la popolazione residente negli abitati collettati. I valori di attività
riscontrati nei campioni provenienti dall’impianto di Depurazione sono confrontabili con quanto registrato nelle
serie storiche, a meno di episodi di sversamento noti. Ciò suggerisce di considerare tali valori come rappresentativi
dell’attività immessa in ambiente dai reflui provenienti dalle abitazioni.
References:
[1] Nava E., et.al., “Valutazione degli effetti della collaborazione tra Struttura Ospedaliera ed Ente di Controllo
sulle concentrazioni ambientali dei radionuclidi ad uso sanitario”, IRPA AIRP, Pisa, 4-6 Giugno 2008
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Gestione del Rischio: effetti dei fattori tempo e delle risorse umane in radioterapia e fisica medica.
Risk Management: effects of time and staff factors in radiation oncology and medical physics.
G.Guidi1,2, G.Gottardi1, E.Cenacchi1, P.Ceroni1, L.Morini1, L.Boni1, A.Bernabei1, M.G.Mistretta1, T.Costi1
(1) Az. Ospedaliero-Universitaria di Modena - Policlinico, Modena
(2) Università degli Studi di Bologna, Bologna
Purpose: the Radiation Oncology (RO) and Medical Physics (MP) evolve to complex managements and practice.
Quality Assurance (QA) and Root Cause Analysis (RCA) help to prevent and to analyze risks. Main factors in RO
and MP are time of service and quality to guarantee concomitant care with other discipline. Nation Health Service
(SSN) suggests models to optimize services and costs. We will show results of a risk analysis for RO and MP.
Methods and materials: the WHO (World Health Organization) rules are applied to the HUB-Spoke radiotherapy.
We have analyzed factors such time, staff, procedures for a safety RO and MP. We explore unexpected issues of
staff overload and inappropriate use of technology. We have stressed our risk model following SSN guideline with
responsibility matrix.
Results:
229 anomalies have been detected by the MP Risk Group. The analysis concerns 2230 plans delivered between
May 2012 - June 2013. 1345 plans were delivered within 3 days. We got 670 urgent requests of which 440 cases
dealt on the day. Most of the errors are generated during imaging, volume determination, planning, information
transfer and delivery (75%). Misuse of care protocols highlights 10% of errors. Remaining errors are due to
assessment and organization tasks. Many errors are correlated with concomitant activities (29 cases), unclear
procedures or with uncertain responsible physician (12 cases). 29% errors were revealed when the MP Service was
supported by 2 people and 66% with 4 people. Maybe some errors are undetected due to understaffing levels.
Conclusion:
Benchmarks of RO and MP models should include time, staff and risks profiles, before to aggregate departments or
delegate activities. Most of the errors were observed by the risks staff, a clue that empowerment of the equipe is a
must to analyze and to prevent failures. Poor training, forced turnover and understaffing could optimize costs, but
could proliferate errors and bias in SSN institution models. RCA could be impracticable without responsible
matrix. Technology helps to be efficient but even introduce a new variety of issues. Different professionals, other
than physicians and physicist, should be carefully replaced in RT plans workflow to avoid criticality. Selfevaluation of process and staff is not be recommended as a proper evaluation criteria and it can generate anomalous
solutions, without true understanding of unsafely model.
References:
[1] WHO, RADIOTHERAPY RISK PROFILE, Technical Manual, (2008)
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Sviluppo di un sistema gestionale per l’integrazione di un ERP e di un DBMS basato su tecniche di I/O per
attività di Fisica Medica dell’Azienda USL Umbria 2
Development of a management system for an ERP and DMBS integration based on I/O techniques for
Azienda USL Umbria 2 medical physics activity
Massimiliano Paolucci1,2, Bruno Checcucci2,3; Roberto Di Lorenzo1,2; Daniele Dottorini3; Guglielmo Francesconi3;
Alessandro Metelli3; Leonello Servoli2,3;
1 Servizio di Fisica Sanitaria – Azienda USL Umbria 2, Foligno
2 Istituto Nazionale di Fisica Nucleare, Perugia
3 Università degli Studi di Perugia, Facoltà di Scienze MM.FF.NN., Dipartimento di Matematica e Informatica
Purpose: The development process of Azienda USL Umbria 2 Quality Management System led to regional
Accreditation and ISO 9001:2008 Certification. In this framework, a partnership between the Medical Physics
Department and the University of Perugia, Faculty of Science, was initiated in 2011. The aim of this project is the
creation of a quality managing software for medical diagnostic equipment together with a dedicated database for
Occupational Exposure to Ionizing Radiation.
Methods and materials: The methodology used is based on the application of national radiation protection and
quality assurance regulations, guidelines and operating procedures; the goal of this project is the development of an
Enterprise Resource Planning (ERP) and a Database Management System (DBMS). To this end, static and dynamic
characteristics required have been studied first through visual modeling with the use of Unified Modeling
Language (UML). Thus, according to model, it has been decided to use a 3-tiers architecture, implemented via
incremental releases: presentation, middleware and data level with a presentation layer using a user friendly
Graphical User Interface (GUI).
Results: Presently, different sections have been implemented: radiological surveillance of working environment
and individual worker, quality assurance program in diagnostic radiology, dose to the patient. For each of them,
archiving and documentation printing mode are implemented.
A relevant result is the increased level of data security, considered to be a critical aspect. Selective data
management has been implemented through the development of a dedicated interface (GUI): data are recorded in
the DBMS (according to the Entity/Relationship model) and the access policy and data storage follow the
procedure of the Computer Service Department (automatic backup process).
Conclusion: This project has started from the absence of commercially available software solutions, leading the
users to apply solutions on their own, using several programs, without offering a systemic view of the problem.
From the computer science point of view the choice of the incremental release model using a 3-tier architecture
allows the development of a flexible as well as robust solution with effective applications into the client/server
logic. Therefore it is a system with a high degree of innovation, that could bring significant benefits to the work of
medical physics staff and a model for future developments.
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Censimento sull’utilizzo della tecnica SBRT nelle strutture di radioterapia del sistema sanitario nazionale
italiano proposto dal gruppo di lavoro dell’AIFM sulla SBRT
Census on the use of SBRT in the Italian radiotherapy network proposed by the AIFM working group on
SBRT
P. Mancosu (1), C. Carbonini (2), S. Clemente (3), M. Esposito (4), F.R. Giglioli (5), G. Maggi (6), C. Marino (7),
R. Moretti (8), N. Satariano (9), L. Strigari (10).
(1) IRCCS Istituto Clinico Humanitas; (2) A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda MILANO; (3) IRCCS CROB
Rionero in Vulture (Pz); (4) Azienda Sanitaria Firenze; (5) A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino; (6)
Università degli Studi di Pavia ; (7) Humanitas Centro Catanese di Oncologia; (8) A.O. Ospedali Riuniti di
Bergamo; (9) ULSS 6 Vicenza; (10) Instituito Regina Elena IFO Roma
Purpose: The modern radiotherapy is pushing towards increasing the dose per fraction and reducing the number of
treatment sessions. In particular, the stereotactic body radiotherapy (SBRT) is becoming therapy of choice in
different anatomical regions. The Italian Association of Medical Physics (AIFM) has created a working group
dedicated to this topic. The census of the current use of SBRT in the Italian national healthcare is one of the aim of
the working-group.
Methods and materials: The sixty-seven experts in medical physics members of the working-group were divided
into six sub-groups (small fields, target definition, image guided radiotherapy, planning, radiobiology, and pretreatment QA) for developing focal questions related to SBRT process. The Italian association of radiation
oncology (AIRO) identified five expert physicians to join the working group.
Results: Forty-five questions were defined: 7 related to the general aspects of the hospital, 23 related to the
technical aspects of SBRT in general and 15 specific for each treated region. The questionnaire is now underevaluation by the AIFM directive committee and will be shared with the AIRO association to improve it. The
census will start in early September and the results will be analyzed before the next AIFM congress.
Conclusion: This project will create a national database on the SBRT situation in Italy. It would help to develop
specific projects to homogenise and increase the use of SBRT in the national healthcare system.
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[18F]-FDG prodotto mediante bombardamento di acqua arricchita in [18O] con un ciclotrone da 11 MeV
con target in tantalio: determinazione delle impurezze radionuclidiche nelle fasi di produzione.
[18F]-FDG produced by bombardment of [18O]-water in a tantalum target body through a 11 MeV
cyclotron: assessment of radionuclidic impurities during production steps.
E. Bolla1, L. Gallo1, A. Ferretti1, M. Marcolin1, R. Visentin2.
(1) O. “San Giacomo Apostolo” ULSS 8, Castelfranco Veneto (TV) (2) Medipass, Castelfranco Veneto (TV)
Purpose: Tantalum target for [18F]-FDG production are developed in the last decade [1] to improve the cyclotron
efficiency respect to silver targets. Irradiation of [18O]-water on silver targets is limited in maximum water volume
and maximum proton beam current, due to thermal conductivity and inertness toward the [18F] fluoride ion. On the
same cyclotron (Eclipse HP, Siemens Medical Solutions Molecular Imaging), use of tantalum instead of silver
target permits to approximately double useful water volume and proton beam current without diminished the [18F]
fluoride ion reactivity.
The first aim of the present study was to assess the nature and the content of radionuclidic impurities in [18F]fluoride produced by irradiation of [18O]-water in a tantalum target body through a 11 MeV cyclotron. The second
aim was to estimate the progressive reduction of such impurities during the synthesis of [18F]-FDG, the most
widely used [18F]-radiopharmaceutical, and their preferential accumulation on disposable Solid Phase Extraction
(SPE) cartridges and collection vessels.
Methods and materials: [18F]-fluoride was produced by a 11 MeV Eclipse HP cyclotron. [18F]-fluoride production
runs were performed by single or dual-beam 60 A irradiations at different irradiation times. Targets consisted of
tantalum bodies with Havar foils, each target filled with 2.4 ml of ≥ 98% enriched [18O]-water.
[18F]-FDG syntheses were performed using Tracerlab Fx-FDG modules (GE Healthcare) and solvents, reagents and
purification cartridges for acidic hydrolysis.
Analized production steps are identified by number 1-6 in the figure 1.
Long lived gamma-emitting radionuclidic impurities were detected using a GMX45 – high-purity Germanium
gamma-ray spectrometer (Ortec) after adequate time for 18F decay.
Results: spectral analysis and activity estimation of contaminants were reported for samples collected from
synthesis process main steps, like trapping cartridge, FDG mixture, purification cartridge. Main radionuclidic
impurities found in all samples were Mn-52; Co-56 and Tc-96 principally derived from Havar foil activation.
Quantities above minimum detectable activity (MDA) were found for W-181 derived from proton activation of
tantalum only in trapping cartridges. No detectable radionuclidic impurities were found in radiopharmaceutical
[18F]-FDG solution.
Isotope
Target 18F
Trap.cartr
CR-51
Mn-52
MN-54
Co-55
CO-56
CO-57
CO-58
Tc-95m
Tc-96
W-181
Re-183
Re-184
3,96E+00
5,20E+01
3,56E+00
3,79E+01
2,94E+02
2,16E+01
4,98E+01
1,33E+01
2,40E+02
5,95E-01
2,39E-01
1,41E+02
2,15E-01
6,00E-02
1,52E+00
2,40E-02
1,68E+01
3,56E+00
1,19E-01
3,16E+00
4,75E-02
2,25E-01
2,59E-02
6,52E+00
Pur.cartr.phase 1
Pur.cartr.phase 2
Pur.cartr.phase 3
Bq (Note: italic underlined values mean activity below MDA)
5,80E-02
1,40E-01
2,36E-01
4,72E-03
7,73E-03
1,25E-02
1,56E+00
1,72E-02
1,55E-02
6,48E-03
1,52E-02
2,60E-02
1,11E+00
7,93E-02
4,15E-02
3,08E+00
1,09E-01
1,29E-01
3,63E-02
3,89E-02
6,77E-03
1,02E-02
1,66E-02
3,12E-02
4,97E-03
9,51E-03
7,30E-02
8,99E-03
1,65E-02
2,95E-02
2,40E-03
7,63E-03
1,50E-02
5,65E-03
1,26E-02
2,12E-02
Pur.cartr.phase 4
FDG sol.
1,63E-01
6,02E-03
8,84E-03
1,15E-02
8,99E-03
1,16E-02
5,30E-03
1,42E-02
1,03E-02
1,57E-02
7,40E-03
1,18E-02
4,00E-02
2,06E-04
2,31E-04
1,90E-02
3,46E-04
1,70E-03
3,05E-04
1,34E-02
2,41E-04
1,90E-02
7,59E-03
1,36E-02
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Target 18F fluoride ion
Trapping cartridge
Purification cartridge – phase 1- K trapping
Purification cartridge – phase 2- Anionic trapping (18F-, Cl-)
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Purification cartridge – phase 3- Aluminum
18 -
F trapping
Purification cartridge – phase 4 – Organic products trapping
[18F]-FDG solution
Conclusion: The present work demonstrated that the main radionuclidic impurities in [18O]water irradiated inside a
tantalum target at 11 MeV arise from the Havar target foil, and that amount of 181W from 181Ta is negligible.
Moreover, it confirmed that the purification steps adopted for the [18F]FDG synthesis by means of Fx-FDG
modules are effective in removing radionuclidic species before the final radiopharmaceutical formulation, giving a
high purity product. Further investigations would be interesting in order to evaluate the presence of short life
radioactive or stable species arising from the target, and their possible influence on [18F]FDG production process.
References:
[1] M. Marengo, Assessment of radionuclidic impurities in 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose ([18F]FDG) routine
production, Appl. Radiat. Isot. (2008) 66, 295-302.
[2] N.Satyamurthy, Tantalum [18O]Water Target for the Production of [18F]Fluoride with High Reactivity for the
Preparation of 2-Deoxy-2-[18F]Fluoro-D-Glucose. Molecular Imaging and Biology (2002) 4-1, 65-70
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RAPID: UN SISTEMA PROTOTIPALE PER LA DOSIMETRIA DEL PERSONALE IN
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
RAPID: A PROTOTYPE FOR PERSONNEL DOSIMETRY DURING INTERVENTIONAL
RADIOLOGY PROCEDURES
L. Servoli1 ([email protected]), M. Biasini1,2, L. Bissi1, A. Calandra1,3 , B. Checcucci1, S.
Chiocchini3, R. Cicioni3, E. Conti1,4, R. Di Lorenzo1,5, A.C. Dipilato3, N. Forini3, D. Magalotti1,6, A. Maselli7, M.
Paolucci1,5, D. Passeri1,4, A. Pentiricci8, P. Placidi1,4, M. Salvatore1,2,a, M. Scarpignato6, A. Scorzoni1,4
1
Istituto Nazionale di Fisica Nucleare, Perugia
Dipartimento di Fisica - Università degli Studi di Perugia
3
Servizio di Fisica Sanitaria - Università degli Studi di Perugia
4
Dipartimento di Ingegneria Elettronica e Informatica - Università degli Studi di Perugia
5
ASL 2 Umbria, Servizio di Fisica Sanitaria, Foligno
2
6
Università di Modena e Reggio Emilia
7
ASL 2 Umbria, S.S. Radiologia Interventistica, Foligno
ASL 1 Umbria, S.C. Radioterapia Oncologica, Città di Castello
9
ASL 2 Umbria, S.S. Emodinamica, Foligno
a
Borsista Fondazione Cassa di Risparmio di Perugia, “Bando ricerca di Base” n. 2010.011.0421 e 2010.011.0474.
8
Purpose: We present the tests performed on the prototype of a personal wireless dosimeter for
medical staff during Interventional Radiology procedures, developed in the framework of the INFN
RAPID Project.
Methods and materials: The prototype is composed by a sensing element (a CMOS silicon pixel
device), a real-time data reduction system (a CPLD), a control system, a wireless transmission
module, a remote station for prototype configuration, control and data storage.
The prototype has been irradiated in laboratory using monochromatic X-ray photons to calibrate the
sensing element, then using the angiography system with a PMMA phantom, to diffuse the direct
radiation, in all the working conditions (continuous/pulsed, fluoroscopy/digital radiography
acquisition) and with different sensor settings. The prototype has also been exposed to a certified Xray beam to obtain a relative calibration. Finally the sensing element of the prototype has also been
used during medical procedures, mounted over the lead apron dressed by the medical staff.
All the results have been compared with two control systems, a set of TLDs and an UNFORS EDD30 system.
Results: Two sensor quantities have been used to verify the linearity of the prototype's response:
the number of detected photons and the total detected signal in a frame. The appropriate data
reduction strategies have then been implemented in CPLD to obtain a limited amount of data to be
transmitted to the remote station with a 1-10 Hz frequency, lowering the needed throughput of the
wireless system, and hence the power consumption.
The uncertainty on the dose and dose-rate measurements is below 10%, and the wireless
transmission protocol has been found to be adequate also in the capability of establishing the
connection through the operating room walls.
Conclusion: The wireless dosimeter prototype, produced in the framework of the RAPID project,
for personnel dosimetry of the medical staff during interventional radiology procedures, has been
tested and found to be satisfactory from the power consumption, the wireless transmission
capability, the precision in dose and dose-rate measurements.
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Esperienza di monitoraggio della dose tramite PACS
Monitoring patient dose through PACS tracking system
M. Quattrocchi2, V. Ravaglia2, R. Orsini1, A. Bandiera3, A. Lazzari2
(1) S.C. Diagnostica per immagine, AUSL2 Lucca; (2) S.C. Fisica Sanitaria, USL2 Lucca; (3) Esaote Italia,
Firenze, Italy
Purpose: In the last years the number of diagnostic medical radiological examinations increased dramatically
likewise the new technologies development. As consequence the collective dose grew up and for this reason it
would be necessary to monitor the patient dose for each procedure. Aim of this work is to show the feasibility of
the use of the Picture Archive and Communication System (PACS) tracking system to manage patient doses due to
medical imaging practices.
Material and Methods: USL2 local health unit is composed by three different hospitals spread all
over Lucca’s province with a total population of about 350.000 people. During 2011 about 160.000 diagnostic
procedures were performed on 63.000 patients, of which ca. 25% were exams performed on Digital Radiography
(DR) systems and ca. 13% were computer tomography (CT) scans. In our Radiological Departments are available:
3 DR systems, 11 Computed Radiography (CR) readers and 3 CT scanners of different vendors. The CR systems
were not included into this study because the DICOM header is not filled.
For each acquisition modality, we evaluate the effective dose through the dosimetric quantities (Dose Area Product,
DAP, for DR and Dose Length Product, DLP, for CT) and appropriate conversion coefficients.
For DR systems, the required dosimetric data (kVp, mAs, Distance Source to Detector, Image Area Dose Product)
were extracted by the corresponding tags in the header DICOM of each image acquired during the radiological
procedure. The calculation of the effective dose was made through a software based on Monte Carlo simulations
[2].
For CT systems dosimetric reports were analyzed in order to obtain the DLP values for each acquisition sequence.
DLP was recorded for about 3000 patients and then converted to effective dose by conversion coefficients that
taken into account the recommended values for tissue weighting factors in ICRP Publication 103 [3].
40
Effective dose (mSv)
35
A
30
B
25
C
20
15
10
5
0
Abdomen
Chest
Head
Fig.1. Effective dose (mSv) for three different CT scanner
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Results: The results in terms of average effective dose obtained for three CT scanners available in our hospitals,
labeled as A, B and C are shown in Fig.1 and Table 1 while the results of the 3 different DR systems used in
conventional radiography are shown in Fig.2 and Table 2.
Abdomen
24.0 ± 10.0
13.5 ± 8.8
10.3 ± 5.7
A
B
C
Chest
23.3 ± 12.6
15.9 ± 7.9
6.8 ± 3.7
Head
2.9 ± 0.6
3.6 ± 0.8
3.1 ± 0.6
Table 1. Effective dose (mSv) for three different CT scanner
Abdomen
1.02 ± 0.83
0.37 ± 0.35
0.45 ± 0.37
A
B
C
Chest
0.13 ± 0.10
0.04 ± 0.03
0.09 ± 0.07
Spine
0.72 ± 0.48
0.71 ± 0.41
1.16 ± 0.63
Table 2. Effective dose (mSv) for three different DR systems
2,00
A
B
C
1,80
Effective dose (mSv)
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
Chest
Spine
Abdomen
Fig.2. Effective dose (mSv) for three different DR systems
Conclusion: PACS tracking systems facilitates dosimetric evaluation due to diagnostic medical radiological
examinations with DR and CT systems. In this way it is possible to obtain an estimation of the effective dose in
order to compare the different acquisition modalities and moreover to perform technical actions to optimize the
acquisition protocols.
References:
[1] Chen T R, et Al. (2011) Population dose from medical exposure in Taiwan. Med. Phys. 38(6):3139-3148
[2] Hart D, et Al. (1994) Normalized organ doses for medical X-Ray examinations calculated using Monte Carlo
techniques. NRPB-SR262 Software
[3] International Commission on Radiological Protection (ICRP) (2007) The 2007 Recommendations of the
International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37:1-332
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Un software per le comunicazioni aziendali in materia di radioprotezione dei lavoratori.
A software for internal communications in radiation protection of workers.
F. Rossi, C.Gori
A.O.U. Careggi, Firenze
Purpose: The management of radiation protection for occupational exposed workers [1] is usually related to
the management of doses (extremity doses and effective doses), and consequently of the dosimetric
documents. All these duties belong to the RPE or Qualified Expert. In a big institution like an hospital, with
hundreds of exposed workers, it is quite important also to record a lot of other informations, like the different
activities of workers, the workload of these activities, the medical eligibility, the end of working period, end
so on.
Methods and materials: All data that need to be shared among different structures of the same institution
were analyzed and a software platform was built up, paying special attention to permissions for each
professional, in order to keep data traceable and safe. Different privilege levels were provided for Qualified
Expert, Physicians, and for the responsible person for each worker. This ststes an important basis on which
relies the dosimetric data.
Results: The platform is already started, the transition from the old procedure to the new was a whole year
long, and all workers are now managed by the software. When the responsible person of a department wants
to start the radiation protection process (physical and medical surveillance) for a new worker, he can now
access the software and insert personal data and duties for that worker. All professionals involved insert their
own data and the responsible can check for classification, medical eligibility, doses
Conclusion: The use of this new platform keeps all radiation protection data safe and shared for all
interested persons. The correct sequence is also granted.
References:
[1] D.Lgs. 230/95, Italian law for the implementation of European 96/29 Directive
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GUI Software MRCQuality for image processing in MRI morphologic quality control.
M. Bettiol1, D. Aragno2
(1) Post Graduate School of Medical Physics, Sapienza University of Rome, Italy (2) A.O. San Camillo-Forlanini,
Rome, Italy
Purpose: according to CEI directive[1], Quality Control on MRI scanners should be frequent (so that trends can be
monitored), automated (so as to ensure good repeatability) and fast. Quality Control periodicity are recommended
in the AIFM report n.2, but it is appropriate that in each center a periodicity is identified on the basis of preliminary
studies and types of performed diagnostic tests. In this situation, it is advisable to reduce time for acquisition and
image processing. If for the first case appropriate frequencies for time minimization are already widely used, in the
image processing the time can be reduced by using a dedicated software. MRCQuality is proposed in this paper.
This in house software performs quality control in automatic way or with user interaction.
Methods and materials: a Graphical User Interface (GUI) software, called MRCQuality, was carried out in
MATLAB environment. MRCQuality performs image processing for morphological MRI quality control. It works
with four different phantoms: cylindrical, spherical, Nuclear Associates 76-907 and 76-908 (manufactured based on
AAPM recommendations). MRCQuality determines the following quality parameters: uniformity, signal to noise
ratio (SNR), geometrical distortion, slice thickness, slice separation and spatial resolution. All used phantoms were
filled with an aqueous CuSO4 solution (concentration 8mM, pH=2), with 4.0 g/l of NaCl. In order to validate the
software, functional parameters in the study were calculated again using ImageJ software.
Results: the characteristics of each subroutine in MRCQuality software are:
• Uniformity: signal RoI is automatically identified - without user interaction - and in the RoI percentage
selected by user is calculated uniformity[1]. A warning will pop up if phantom is not well located in the
image center. This subroutine works with cylindrical, spherical and Nuclear Associates 76-907 phantoms.
• SNR: similarly to uniformity, signal RoI is automatically detected. In desired RoI percentage SNR is
calculated. Two methods reported in [1] have been provided: with “single image” and with two sequential
scans (named here with “double image”). It can be possible to perform control quality with images
acquired with surface coils, too. A warning in case of bad phantom positioning, as in uniformity
subroutine, will pop up. This subroutine works with cylindrical, spherical and Nuclear Associates 76-907
phantoms.
• Geometrical Distortion: signal circles of Nuclear Associates 76-907 phantom are detected and the distances
between the opposite circles are measured. The subroutine returns Geometrical Distortion Percentage[1]
for both axes.
• Slice Thickness and Slice Separation: this subroutine imports two sequential images of Nuclear Associates
76-908 phantom and it automatically detects lateral zone of phantom, in which quality control has to be
performed. Slice thickness and slice separation were calculated as reported in [1].
• Spatial Resolution: middle image of Nuclear Associates 76-908 phantom should be imported. The
subroutine finds automatically rows and columns with spots at distances of 0.5 mm, 0.75mm, 1 mm and 2
mm. In each row/column the program verifies if the spatial resolution condition are satisfied.
All subroutines produce reports, suitable to be printed or to be saved in PDF format.
A comparison with imageJ software was performed. Because used ImageJ software needed manual selection, five
different users performed control quality. In this paper we show the results of SNR (both methods) and uniformity
comparison on two different phantoms: rectangular Nuclear Associates 76-907 phantom (phantom 1) and
cylindrical phantom (phantom 2). Figure 1 shows the ratio of MRCQuality to ImageJ SNR values (on the left SNR
calculated with “single image” method, on the right SNR from “double image” method). Error bars are related to
ImageJ manual selection variability. Similarly, in figure 2 we show the ratio of MRCQuality to ImageJ uniformity
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values, taking into account ImageJ measure error. Figures show that ImageJ and MRCQuality values are in
agreement, but the ImageJ repeatability is affected by user manual selection.
A comparison with imageJ software was performed also for other quality parameters: for signal parameters
maximum deviation has been 0.5%, for geometric parameters maximum deviation has been 0.3%.
A time comparison was performed, too: MRCQuality required time for complete control over all parameters is less
than 5 minutes. Normally an ImageJ user need at least half an hour.
Figure 1 Ratio of MRCQuality to ImageJ SNR values. On the left SNR was calculated with "single image" method, on the right with "double image" method.
Figure 2 Ratio of MRCQuality to ImageJ uniformity values.
Conclusion: the results show that in house MRCQuality software allows to get fully the CEI directives for quality
control in terms of speed, reliability and automaticity. Last point because MRCQuality does not need user
interaction. A software application is reported in the study[2]. Because of these favorable aspects, it is under study
the possibility of making the code available to AIFM members.
References:
[1] Norma CEI EN62464, Determinazione dei parametri essenziali relativi alla qualità dell’immagine (2007)
[2] M. Bettiol et al., RM Phantom preparation with CuSO4 and NiCl2 water solutions, Congresso Nazionale AIFM
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RM Phantom preparation with CuSO4 and NiCl2 water solutions.
M. Bettiol1, D. Aragno2, A. Bencivenghi3.
(1) Post Graduate School of Medical Physics, Sapienza University of Rome, Italy (2) A.O. San Camillo-Forlanini,
Rome, Italy (3) Master in “Scienze Tecniche Applicate alla Gestione dei Sistemi Informativi in Diagnostica per
Immagini”, Sapienza University of Rome, Italy
Purpose: within Quality Assurance Program, a lot of importance lies in the chemical and physical properties of
solutions used in Quality Tests[1]. Typically, for intensity of static magnetic field up to 1.5T, the firms use water
solutions of paramagnetic salts with “proprietary recipes”. Objective of this study was to select a filling solution,
suitable to be used for Control Quality on four MR scanners belonging to different manufacturers. In this paper we
present some preliminary results.
Methods and materials: four superconductive scanners belonging to different manufacturers, with a field of 1.5T
located in A.O. S.Camillo-Forlanini, were used: Philips (NT15), Siemens (Avanto), Toshiba (Vantage), General
Electric (Signa Excite). The study was performed only with the integrated body coils. Two plastic phantoms of
capacity 10 liters (diameter 20cm) were filled one with a solution of copper sulphate (CuSO4) and the other with a
solution of nickel chloride (NiCl2), both with a 8mM concentration and pH=5. Conductibility of CuSO4 and NiCl2
are, respectively, 1160 uSi/cm and 1790 uSi/cm. Relaxation times (@1.5T) are for CuSo4 T1=178ms and T2=149
ms, and for NiCl2 T1=190 ms and T2 = 170 ms. In order to bring solution conductivity to values close to tissue
ones, 4g/l of NaCl was added for both phantoms. Sequences contained in S. Camillo-Forlanini Quality Assurance
Program were used: spin echo (SE) and gradient echo (GE). Sequence parameters are:
• FoV = 400 mm
• Acquisition matrix = 256x256
• Slice thickness = 5 mm (SE sequence) or 10 mm (GE sequence)
• Repetition Time = 600 ms
• Echo Time = 20 ms
• Pixel Bandwidth = 100
• Number of Average = 1
As control and comparison parameters between two solutions we used signal to noise ratio (SNR) and uniformity
(U). SNR and U are obtained according to CEI directive[2]. In particular, we used two different methods to
calculate SNR: SNR with single image and SNR with two sequential scans (named here with “double image”). In
order to standardise image processing method it has been used a dedicated software, operating in MATLAB
environment[3].
Results: the results were compared, for each scanner and for each sequence used, in terms of two parameters:
R_SNR and R_U. R_SNR is the ratio of SNR obtained with CuSO4 phantom to SNR obtained with NiCl2
phantom. Similarly R_U is the ratio of U calculated on both phantoms. In fig. 1 and in fig.2 we show the results.
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Figure 1: R_SNR obtained with single image (left) and with double image (right) methods.
Taking into account all four scanners, absolute SNR values with spin echo sequence range from 60 to 150 and with
gradient echo sequence range from 60 to 180. Absolute U values with spin echo range from 86 to 93 and with
gradient echo sequence range from 80 to 86.
Figure 2: ratio between U obtained with NiCl2 phantom and U obtained with CuSO4 phantom
All scanners show results, both in SNR and in U, independent from water solution used, with the exception of one
case reported in fig. 2. So it is possible to use both copper sulphate solution and nickel chloride solution. Sequence
parameters choice is related to knowledge of chemical and physical characteristic parameters, pH, conductivity and
relaxation rates of solution.
Plastic phantom (PTE) is proved to be suitable. The specialist in medical physics should give attention to the stand
for phantom positioning inside the coils. For example in our experience sandy stands are proved to be not suitable
because source of artifacts. In that case, the most affected parameter was the uniformity.
Conclusion: in a Quality Assurance Program to be applied to scanners belonging to different manufacturers, the
choice of phantom filling solution and sequence has to be carefully evaluated by the specialist in medical physics.
Therefore both aspects need to be taken into account for the comparison of own results with firms results.
References:
[1] D. Aragno et al, Le soluzioni di riempimento per i fantocci a RM: una proposta per la loro certificazione,
Congresso Nazionale AIFM 2005
[2] Norma CEI EN62464, Determinazione dei parametri essenziali relativi alla qualità dell’immagine (2007)
[3] M. Bettiol et al, GUI Software MRCQuality for image processing in MRI morphologic quality control,
Congresso Nazionale AIFM 2013
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Attività del Gruppo Regionale AIFM Emilia Romagna Activities of the Group AIFM Regione Emilia Romagna Domenico Acchiappati (1), Luisa Pierotti (2), Graziella Sarti (3) (1) AUSL Modena, Modena (2) AOSP Sant’Orsola Malpighi di Bologna, Bologna (3) AUSL Cesena, Cesena In 2012 we split the Group between Emilia Romagna and Marche. The reason behind is not a discontinuity, but rather a measure to improve two realities which appear to be different regarding Medical Physic. Medical Physicists have an hard time in Emilia Romagna with a progressive decrease of the autonomous structures and the inclusion in Technical Area for example Clinical Engineering. This phenomenon, as well as the absence of our contribution to the development of many of the technical documents adopted by Regional Health Service (eg requirements for the “Accreditamento” of Radiology Department) denote a low respect about the role of Medical Physicists. The Group decided to follow two main directions: to contrast the erosion of the structures and to promote the role of Medical Physicist particularly with Regional Institutions. One of the tools developed is the Internet page. With a new graphical interface and new contents it try to be useful to Medical Physicists and not only. We had a great success and the number of accesses and registrations is significant. Institutional goal can be summarized in: membership of the group that drafted the update of the Requirements for the Accreditation of Screening Programs; sending a document to Regional Assembly, thanks to Dr Paruolo, that underscores our role in Health Care and describes our activities. The Group tries to give its contribution in education the main argument are: the recording and communication of the dose administered to the patient in diagnostic radiology; terapy with radionuclides in nuclear medicin, new technology and research. ELENCO TOPIC
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Il progetto AIFM su web “Il Fisico Medico risponde”: i fisici medici italiani offrono la loro esperienza
professionale per diffondere fra la gente informazioni semplici ma scientifiche sull’impiego di agenti fisici in
medicina.
The AIFM web-project ‘Medical Physicist Answers:’:
Italian Medical Physicists offer their professional experience to disseminate a simple but scientific
information to people on use of Physical agent in Medicine
Lorenzo Bianchi1, Stefania delle Canne2, Fausto Turrini3
(1) A.O. “Ospedale di Circolo di Busto Arsizio”, Busto Arsizio (VA)
(2) Ospedale San Giovanni Calibita - Fatebenefratelli-Isola Tiberina-Roma
Purpose In the AIFM website a new project ‘Medical Physicist Answers’ has been developed: an information
national service for patients and population to clarify some aspects, often poorly and badly known, related to the
use of physical agents in medicine, used in diagnostic examinations or therapeutic procedures. Some aspects related
to physical agents present in our life, not only in clinical practice, have been considered too (nuclear energy).
During the last ten - fifteen years, an exponential use of new diagnostic equipment and techniques based on a more
sophisticated use of such agents has been pointed out, bringing new health benefits. At the same time some
clinical application are still matters of concern for patients undergoing clinical procedures. For this reason, the
AIFM has focused attention on the need to disseminate a simple but scientific information about these matters.
The primary purpose of the project is to provide a medium whereby people may have an immediate scientific
answer both to some common question related to clinical procedures such as radiological one , by means of FAQs
instrument and for specific issue by a direct email-contact with specialists of the area of interest.
Materials and methods Nine branches of interest ( radiotherapy, radiology, nuclear medicine, magnetic resonance,
laser, ultrasound, pregnancy and children, nuclear energy, laser, ultrasound, electromagnetic fields) have been
identified and for each, on the basis of professional experience, two AIFM members experts have been recognized
as scientific referents supported by a group of AIFM experts in the same field. About 60 AIFM members have
decided to give their professional contribute to the project, sharing their material by the web publication system
SPIP.
Conclusions The aim of ‘medical Physicist answers’ project has been inspired by the eminent international IAEA
website RPOP, in particular for what concerns attention to an affordable but scientific information of public.
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Attività del Gruppo Regionale AIFM della Lombardia
Activities of the Regional Lombardy Group of the AIFM
G. Capelli, D. Origgi ,F. Declich,P. Salmoiraghi,
The AIFM Lombardy Regional Group consists of four Physicists members:
Coordinator: Gabriele Capelli, [email protected]
Members of the group: Fausto Declich f.declich @ ospedale.lecco.it Daniela Origgi, daniela.origgi @ ieo.it
Paul Salmoiraghi, paolo.salmoiraghi @ gavazzeni.it
The group's activities was held with the following activities:
• the coordination group, formed by the Regional Coordinator and 3 colleagues elected by the Assembly ,
make quarterly meetings to inform the members about the latest news and decide on the initiatives and
actions to be taken.
• several study days were organized with ECM points for participants approximately every six months:
- March 19, 2010: New ISPESL operational guidelines for the Quality of the measurement in radiotherapy:
Document analysis and application examples - Milan organized with ANPEQ and AIRP
- May 19, 2010: Brachytherapy: physical and Clinical aspects and Regulation - Lecco - Fausto
Declich. with ECM points.
- May 21, 2010: Conference with AIRO in Bergamo. Paolo Salmoiraghi with ECM points
- November 21, 2011: Study Day at IEO. Daniela Origgi "The Hybrid medical equipement: present and
future"
- May 15 ,2012 - Cremona- Quality controls and protocols in Direct Digital Radiology
- The contents of the meetings are available on the site AIFM Lombardy.
Two annual meetings were held October 4, 2010 and October 28, 2011 between all of the Departement of
Medical Physics of Lombardy.
The Coordinator participated, representing AIFM, to the work of the Regional Commission for the
preparation of the resolution relating to the Courses of protection of the patient provided by law number
187/2000.
The Group prepared and distributed to the colleagues of Lombardy a document on the problem of dose to
the lens prepared by the regional group in collaboration with Dr. Anna Maria Segalini (ANPEC).
The Group has completed the data collection requirements of Medical Physicists in Lombardy with a census
of approximately 70 health care facilities and determining (according to the algorithm of requirements) the
need for 341 medical physicists in Lombardy against a presence in service of about 160 – 180 physicists.
Meetings were held and contacts were held with AIRO Lombardia with whom we have established good
cooperative relations.
Contacts were held with the Office of HTA in the Region Administration and the name of Dr. Origgi was
added in the working group of the TCMS.
It has been a constant effort of the Group to spread among the members of AIFM colleagues the news
concerning subjects of the regions: circular letters, regional guide lines, regional resolutions.
A document was prepared:
“ROLE AND RESPONSIBILITIES OF THE MEDICAL PHYSICS DEPARTEMENT THAT WORK IN
THE REGIONAL HEALTH SYSTEM”
The document of AIFM Lombardia was sent to :
- Councillor of Health of the Lombardy Region
- General Director of Health of the Lombardy Region
- President of the Lombardy Region
For which we have not yet received a response.
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Gruppo Regionale Ligure: attività svolte nel periodo Maggio 2010 - Giugno 2013
Ligurian Group: activities carried out during the period May 2010 - June 2013
F. Foppiano1, S. Agostinelli2, M.C. Bagnara2 , P. Moresco2
(1) Coordinatore Gruppo Regionale Liguria (2) Componente Comitato Direttivo Liguria
F. Foppiano1, S. Agostinelli2, M.C. Bagnara2 , P. Moresco3
(1) Coordinatore Gruppo Regionale Liguria, La Spezia (2) Componente Comitato Direttivo Liguria, Genova, (3) Componente
Comitato Direttivo Liguria, Savona.
Purpose:
The main objective of the current board of AIFM Liguria Group was to involve the largest number of members in
the various activities promoting the AIFM and disseminating information as widely as possible. This has also
allowed for greater collaboration and exchange of information between medical physicists of the different regional
structures.
Results:
The main activities carried out during the considered period were as follows:
AIFM Subscribers:In recent years the number of Ligurian members increased from 28 physicists in 2009 to 39 in
2013. This indicates a renewed interest in the activities of the Association.
Web site and mailing list:The Internet AIFM Liguria is online since September 2010 and regularly updated with
Group course materials, board activities and news. From the same date the AIFM Liguria mailing list is active and
members use it to share work experiences or any other useful information.
Regional updating courses:The courses covered the main activities of the medical physicist. In particula, we tried
to treat issues that had not been yet included by AIFM courses, providing CME credits for physicists and other
professionals, when possible. Here is a short summary of the refresh courses held by the Liguria Group:
-“State of art of Medical Physics for Radiotherapy in Liguria”, 2010.
-“Seminars-Physics in Radiotherapy”, 2011
-“Seminars-Physics in Nuclear Medicine: diagnostics and therapy”, 2011.
-“Medical Physics contributions to Nuclear Medicine”, 2012.
Relations with the Liguria Regional Board: The AIFM Liguria Coordinator has always been consulted when
required or solicited (educational purposes, explanations for contentions, other needs). In the period under review
the Liguria Regional Board issued a resolution (n°13/2013) regarding the organization of mandatory training
courses for patient radioprotection law (D.Lgvo 187/00), for which the AIFM contribution has been crucial. This
resolution, although still with some imperfection, lightened some difficulties, thus allowing the institutions to
organize courses in a quick and economic manner. All the operative medical physicists in Liguria are included in
an Regional Board acknowledged list of suitable teachers for these courses.
An AIFM ligurian member has also been designated in the Regional CME Commission.
Press articles:16/01/2013:The newspaper “Il Giornale”(local edition) published an article entitled "L’importanza di
essere fisici medici" defending and publicizing our profession.
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Finalità e attività del Gruppo regionale AIFM Umbria
Purpose and activity of AIFM Umbria Group
M. Italiani1, M.Marcantonini2, , G.Rossi3,
(1) S.S. Fisica Sanitaria Az.Osp. Terni
(2) S.C. Fisica Sanitaria Az.Osp. Perugia
(3) S.C. Radioterapia Ospedale Città di Castello ASL 1 Umbria
Purpose: To submit purpose of AIFM Umbria group and activity parameterized on size and complexity of
local situation.
Materials e Methods:
AIFM Umbria Group has little size organization into AIFM association. In Umbria 15 medical physicists
work in public hospitals, Perugia University have not a Health Physics graduate school and other physicists
dealing with radiation protection issues in University and ARPA (regional agency for environmental
protection). The Group have the following purposes: work experience exchange about health physics
problematics with periodic meeting, local
course about specific task, public relation with school,
newspaper etc., speaking about medical physicist role in public and private hospital.
Results: We have organized periodic general meeting between all the medical physicist in Umbria: Now
we are organizing a Radiotherapy Course about brachyterapy and IORT problematics, an article in a general
local daily newspaper with the contribute of SEC (Milan – Italy), a public relation society chosen by
AIFM, about physicist role and activity in Umbria hospitals and meetings with High School Institute about
the same task.
Conclusions Although we are a little group with many tasks in our hospitals (radiotherapy, nuclear
medicine, radiology, radioprotection, magnetic resonance etc.), we try to bring our “know how” and role
outside the hospital boundaries We dedicate this communication to two medical physicists (Carlo
Raymondi and Maria Pia Leogrande, which have retired during last two years after a long work period.
Good luck for the future!!
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Triveneto Regional Group AIFM: activities carried out in the period 2012 - 2013.
O. Nibale1, F. Bonutti2, L. Menegotti3. L. Fontan4.
(1) Rovigo Hospital – Coordinatore, (2) Udine Hospital – Friuli-Venezia Giulia, (3) Trento Hospital – TrentinoAlto Adige, (4) Treviso Hospital – Veneto
The purpose of the present initiatives and programs carried out by the AIFM Triveneto Group is to reassess and
valorise the medical physicist profession and to corroborate both the regional and the interregional spirit of
cooperation.
In early 2012 there was a need to create greater cohesion among the centres of the Triveneto Medical Physics and a
stronger sharing of professional aspects. To do this it was necessary to meet periodically with valid reasons dictated
by common interests. It was chosen to schedule a dense number of meetings with the distinction to be short-lasting,
concentrated only in an afternoon and with innovative topics or arguments of common interest. As usual, at the end
of each year, remained the one-day meeting on a topic of wide-ranging. The initiatives of 2012 mainly involved the
physicists while during the 2013 nuclear and radiotherapy physicians were also involved.
In summary the events were: 1° meeting in Udine on Radiation Protection in the interventional radiology activities;
2° meeting in Padua on mammography (preparatory project for Veneto Region screening); 3° meeting in Rovigo on
PET radiotherapy planning; 4° meeting in Trento on IMRT; 5° meeting in Vicenza on Laser; 6° meeting in Udine
on Monte-Carlo applications; 7° meeting in Udine on VMAT techniques; 8° meeting in Belluno on the CT dose; 9°
meeting in Padua on quality radiotherapy.
In addition to these meetings there were other participations as AIFMT to other events on the Medical Physicist
profession in Padua and in Treviso. In Padua to discuss with other colleagues ARPA physicists, chemists and
biologists about professional common topics and in Treviso for a meeting on the HTA relevance about complex
medical equipment.
All these meetings have been successfully well attended. The main interest was on radiotherapy and radiation
protection. However, at the management level and with some physicists there was a lively discussion on different
aspects of business and the need to have a codification of professional medical physic activities (nomenclature).
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Resoconto dell’attività svolta dal Gruppo AIFM Piemonte-Valle d’Aosta nel periodo 2010-2013
Report on the activity carried out by the Piedmont-Aosta Valley AIFM Group during the period 2010-2013
V. Rossetti1, E. Richetta2, S. Chauvie3, A. Peruzzo Cornetto4
(1) Medical Physics Department, A.O. Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy (2) Medical Physics
Department, A.O. Ordine Mauriziano, Turin, Italy (3) Medical Physics Department, A.O. S Croce e Carle, Cuneo,
Italy (4) Medical Physics Department, A.O. AUSL Valle d’Aosta, Aosta, Italy
Purpose: to describe the activities of the AIFM Piedmont-Aosta Valley Group and to share our experience with the
other members of the Association.
Methods and materials: the Group was born in 2010 with the actual coordinator and delegates (re-elected in
2012). The main activities of the Group were aimed to the education of the AIFM members by means of local ECM
courses and to the visibility and diffusion of the medical physicist profession at local level. In order to promote our
professional figure, fair and productive relationships with the Regional stakeholders are also maintained.
Coordinator and the delegates meet via teleconference on a monthly basis and organize an annual meeting with all
the members in order to keep them up to date and to share suggestions and opinions. News about the in-progress
activity are always notified by e-mail.
Results: six educational courses (four in 2011, two in 2012) traceable at http://appuntamentiafisica.to.infn.it/ were
organized in collaboration with the Medical Physics Expert School of the Turin University. New approaches
concerning patient dose optimization in radiology, nuclear medicine and radiotherapy were presented in 2011 as
well as the use of non-ionizing radiation in medicine. The management of DICOM images and the clinical/physical
aspects of the lung-cancer diagnosis and therapy were treated in 2012.
Another couple of courses were also held in 2012: the regular/mandatory training on radiation protection for
Medical Physicists and a course on computed radiography quality control, delivered in Distance-Learning mode by
the Piedmont dedicated IT platform, traceable at http://www.scelgolasalute.it/moodle.
In September 2012 our Group has actively participated to the so-called “Researchers' Night” event, promoted by
European Commission, involving researchers and research institutions from all over Europe.
Since 2010, the Group is collecting data concerning the internal organization of the local Medical Physics Services
(i.e., staff, private workforce and equipments used). A joint proposal concerning the organisation of the Medical
Physics Departments in Piedmont based on these data was recently suggested to the Regional Health Organization.
In 2013 we focused our activity on the Torino 2013 National Congress organization.
Conclusion: the Group activities require relevant organization efforts, but allow to improve the collaboration level
among the members, as well as the information exchange and the professional growth.
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Applicazione dell’Analisi del Rischio FMEA in trattamenti IORT con acceleratore lineare mobile.
Application of risk analysis with Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) to Intraoperative
Radiation Therapy (IORT) with mobile linear accelerator.
R. Consorti1, A. Ciabattoni2, A. Petrucci1, M. A. Mirri2
1) UOSD Fisica Sanitaria, ACO San Filippo Neri; Roma
2)UOC Radioterapia ACO San Filippo Neri; Roma
Purpose: To assess the risks for patients undergoing IORT treatments performed with mobile linear
accelerator applying FMEA and to improve patients safety.
Materials and Methods: The FMEA analysis provides a systematic method for finding vulnerabilities in a
process before they result in an error. Three steps were identified: 1) process study with involved phases and
activities; 2) hazard analysis with identification of possible failure modes and their effects, calculating for
each failure mode the risk probability number (RPN) by the product of three scores (severity, frequency and
detectability of that failure, each on a scale of 1 to 10); 3) planning additional safety measures scored for
effectiveness (1 to 10) and feasibility (1 to 10). The RPN scores can span a range of 1 to 1000; decisions are
made based on the RPN values. The RPN value less than 125 was considered of little concern of risk. The
FMEA analysis was tested on breast cancer patients treated with an IORT mobile accelerator NOVAC7 in
our centre from 2005 on.
Results Physical critical failure modes were identified as incorrect data entry at treatment console and
underestimation of CTV extension, resulting in wrong dose distribution and CTV under-dosage. Several
safety solutions were proposed, including in vivo dosimetry.
Conclusions: FMEA is a widely-used tool for improving safety and can be easily adapted for use in IORT.
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Analisi retrospettiva e in tempo reale del flusso di lavoro in un reparto di radioterapia. Un passo verso la gestione della qualità totale Retrospective and Real time monitoring of the workflow in a radiotherapy department. A step toward total quality management. S. Tomatis1, V. Palumbo1, A. Gaudino1, G. Reggiori1, F. Lobefalo1, A. Stravato1, P. Mancosu1, G. Maggi2, F. Alongi2, P. Navarria2, M. Scorsetti2. (1) Servizio di Fisica Sanitaria di Radioterapia, (2) U.O. di Radioterapia e Radiochirurgia Istituto Clinico Humanitas, Rozzano Purpose: The introduction of increasingly complex advanced technologies in radiotherapy warrants a particular attention on quality management. A number of quality indicators has been proposed to make quality assurance more effective, including quality assurance on linacs, verification of TPS calculations, quality of treatment procedures and correct clinical patient handling. In our Radiotherapy department, several important activities involved in the treatment process are performed using a single hardware and software radiation oncology system based on a single database (Varian Radiation Oncology). Real time direct access to the (Aria) database allows prompt extraction of treatment records details as well clinical and planning data that can be exploited to monitor the activity progress, support timely decisions and evaluate statistics. Methods and materials: Among the different possible activities of clinical and technical interest in this first phase of the study we focused on 1) scheduled activities of patients treated/to be treated; 2) machine treatment records Data extracted by proper queries on the Microsoft SQL server ARIA database were retrieved by an excel spreadsheet connected to the database. Tabular and graphical data were represented by the excel pivot table tool for interactive cross tabulation of the database records. With this method we could trace both the scheduled activities (new scheduled treatments, machine appointments etc...) and the treatment details at each linac (treatment times, imaging performed, couch shift after imaging, relate plan details, etc). Since most data are stored on the database from the department startup (2003), the extracted data were used for a retrospective analysis of treatments, machine workloads and treatment quality (e.g., application of pre treatment imaging). Furthermore, QA charts and tables of the situation at each machine (real time representation of patients treated and scheduled at each machine, start and end times for each treatment at the end of the working day) were developed to assist the management in an effective real time monitoring during the activity in a busy radiotherapy unit. Results and conclusion: As expected, data showed a significant increase in the number of patients with a corresponding increase of both treatment complexity and quality over time. In the hands of the management staff this approach can be followed to allow a faster and more accurate control over the radiotherapy workflow. ELENCO
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ARGO, a dosimetric tool for effective dose evaluation.
Giovanna Frigerioa, Angelo Ostinellia, Marco Cacciatoria, Giuseppe Pozzib, Orlando Groppob, Artiom Romanòb
(a) Department of Medical Physics, Sant’Anna Hospital, Como, Italy
(b) Politecnico di Milano, Polo Territoriale di Como
Purpose: The dose levels delivered in CT examination should be known and available to patients and physicians.
Current CT scanners display CTDIvol and DLP dose indices, supplying a ready-reference about CT dose. However
the parameter that reflects the relative risk from exposure to ionizing radiation is the effective dose (E). The aim of
this work is to provide a tool for dosimetric evaluations from common scanners data processing to estimate E and
to compare it with the naturally occurring background radiation (assuming that the worldwide average annual E can
be considered 2.4 mSv with a typical range between 1-10 mSv [1]).
In addition, to satisfy all the dosimetric study requirements, the Size-Specific Dose Estimates (SSDE) factor [2]
was provided taking into account the patients size. Accordingly this goal is especially important for pediatric and
non-normal sized patients.
Methods and materials: A cross-platform, stand-alone Java software was developed for processing the incoming
data from GE Medical Systems and Philips scanners, using strictly open-source libraries such as ImageJ, Grok and
Pixelmed.
For GE systems the needed information (DLP for a selected series and DLPtotal) can be obtained from the report
dose screen via Optical Character Recognition (OCR). For Philips ones CTDIvol is extracted directly from the
DICOM headers, thus multiplied by the scan length.
The method used to estimate the E for a Computed Tomography examination is based on the Dose–Length Product
(DLP) and the DLP to E conversion coefficient “k”, that depends on the anatomic region examined and patient age.
This values are published by different studies and organizations. We rely on the American Association of
Physicists in Medicine Report nr. 96.
The SSDE factor is calculated by a simple algorithm based on the incoming data from a ROI selection tool (applied
to the slice corresponding to the middle point of the scan length).
Results: The DICOM files for the mentioned scanners are read by ARGO dosimetric tool. Information such as age
and body region is extracted in order to feed the k-factor algorithm. The detection of DLP and CTDIvol values from
the dose screens is 100% accurate and can be extended to other manufacturers. The E value (expressed in mSv)
generated by the program allows to evaluate the risk levels [3] that is based on the following table [4].
Conclusion: This project offers a useful tool to estimate the radiation dose in order to assist the radiologists and
radiology technicians in the process of CT examination optimization.
This tool can also be considered as an interesting starting point for building history-based dose management. The
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automation (no operator intervention) and the storage (ease in recalling registered data) of dosimetric reports
directly from Picture Archiving and Communication System (PACS) is held back by the lack of homogeneous
information between the CT scanners. Vendors often fail populating DICOM headers properly (expecially for the
CTDIvol “0018,9345” tag).
We are still looking forward to have more informations and equipment specifications to strongly validate the
results.
Reference:
[1] Report of the United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation to the General
Assembly.(See at: http://www.unscear.org/docs/reports/gareport.pdf)
[2] AAPM REPORT NO. 204 Size-Specific Dose Estimates (SSDE) in Pediatric and Adult Body CT
Examinations, 2011.
[3] The British Journal of Radiology, 80, 639–647
(See at: http://bjr.birjournals.org/content/80/956/639.full.pdf)
[4] How to Understand and Communicate Radiation Risk.
See at: http://www.imagewisely.org/Imaging-Professionals/Medical-Physicists/Articles/How- to-Understand-andCommunicate-Radiation-Risk
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