UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI
Dipartimento per le Applicazioni in Chirurgia delle Tecnologie Innovative
Sezione di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma
CATTEDRA DI CHIRURGIA D’URGENZA E DI PRONTO SOCCORSO
Titolare Prof. S. MINIELLO
EMORRAGIE DIGESTIVE
TRAUMA-CORRELATE
S. MINIELLO
EMORRAGIE DIGESTIVE
TRAUMA-CORRELATE DA
• Lesioni dell’apparato digerente da:
– Trauma
– Cause iatrogene
– Corpi estranei
• Sindromi ischemiche acute gastrointestinali
• Coagulopatia trauma-correlata
EMORRAGIE DIGESTIVE
TRAUMA-CORRELATE
LESIONI DELL’APPARATO DIGERENTE
• Organi cavi: ematoma parietale
• Parenchimi: emobilia da trauma
epatico
Ematoma post-traumatico ostruente del colon
Ematoma post-traumatico ostruente del colon ascendente
Angiocavernoma del IV duodeno
con sanguinamento post-traumatico
Angiocavernoma del IV duodeno
con sanguinamento post-traumatico
EMORRAGIE DIGESTIVE
TRAUMA-CORRELATE
CAUSE IATROGENE
• Esami endoscopici
• Procedure trasparietoepatiche per
biopsie o drenaggi
EMORRAGIE DIGESTIVE
TRAUMA-CORRELATE
CORPI ESTRANEI
• Per os
• Per rectum
corpi estranei per os
corpi estranei per os
corpi estranei per os
Corpo estraneo per rectum
Lesione anale da impalamento
SINDROMI ISCHEMICHE ACUTE
DELL’APPARATO GASTROINTESTINALE
All’ischemia splancnica acuta conseguono
SINDROMI ISCHEMICHE ACUTE DELL’APPARATO GASTROINTESTINALE
quali:
- erosioni e ulcera gastrica da stress,
- epatite ischemica,
- colecistite acuta necrotica alitiasica,
- pancreatite ischemica,
- colite ischemica,
- ischemia mesenterica non occlusiva,
- enterocolite necrotizzante del neonato.
BASTIDAS, 95
Colite ischemica posttraumatica a impronta
emorragica
DAL TRAUMA ALLA SIRS E ALLA MOFS
TRAUMA
ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA
RISPOSTA DI FASE ACUTA
(risposta immumo-infiammatoria loco-regionale)
DEUTSCHMAN, ‘97
DIFFUSIONE SISTEMICA DEI MEDIATORI PROINFIAMMATORI
SIRS
INSTABILITA’ EMODINAMICA SISTEMICA E ALTERAZIONI
DEL MACRO E MICROCIRCOLO SPLANCNICO
MODS e MOFS
SIRS
L’instabilità emodinamica SIRS-dipendente
si esprime come:
- sidrome maldistributiva oppure
- sindrome da bassa gittata,
entrambe idonee a determinare:
• danno ischemico strutturale e funzionale della
mucosa intestinale,
• importanti turbe dell’emodinamica
splancnica, che giustificano il ruolo di
bersaglio SIRS-correlato interpretato
‘96
dall’apparato gastro-intestinale (sindromiPINSKI,
VALLET, ‘96
ischemiche acute dell’apparato
HEARD, ‘97
PARRILLO, 98
TRAUMA
•Lesioni di organi
•Implicazioni immunitarie
•Implicazioni ormonali
•Implicazioni metaboliche e nutrizionali
•Turbe psichiche
MALATTIA SISTEMICA
CONDIZIONE CRITICA
POSSIBILI COMPLICANZE SISTEMICHE
- SIRS-SEPSI
- IPOTERMIA
- MODS-MOFS
- DISORDINI DELLA COAGULAZIONE
- ARDS
- ACIDOSI METABOLICA
IL TRAUMA: COMPLICANZE SISTEMICHE
• Sindrome da risposta infiammatoria sistemica
(SIRS - SEPSI)
• Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) e
Multiple Organ Failure Syndrome (MOFS)
• Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
• Disordini della coagulazione
• Ipotermia
•Acidosi metabolica
TRAUMA
TURBE DELLA COAGULAZIONE
Sub-cliniche o manifeste, ma presenti
nella maggior parte delle vittime
ENDERSON BL, 1991
ACCIDENTI
EMORRAGICI
ACCIDENTI
TROMBOTICI
COESISTENZA DI
ACCIDENTI
TROMBOTICI ED
EMORRAGICI (DIC)
IL TRAUMA
ATTIVA
COAGULAZIONE
VIA INTRINSECA
PIASTRINE
VIA ESTRINSECA
IL TRAUMA: ATTIVAZIONE DELLA VIA
INTRINSECA DELLA COAGULAZIONE
•Perdita di integrità degli epiteli
•Esposizione del collagene
•Lacerazione dei vasi
•Eventuale contaminazione da microrganismi
ATTIVAZIONE FATTORE XII
FUNZIONE PROCOAGULANTE
Attivazione del sistema
chinine-callicreina
ATTIVAZIONE FIBRINOLISI
TRAUMA
SIMULTANEA
SISTEMA
PROCOAGULANTE
ATTIVAZIONE DI
FIBRINOLISI
BASSA INCIDENZA DI TROMBOSI
VENOSA PROFONDA(DVT)
DVT
POST-TRAUMATICA
STUDIO CONDOTTO SU 141 VITTIME DEL POLITRAUMA
• 96% potenzialmente suscettibili di DVT in
riferimento ai fattori di rischio comunemente
accettati
• Soltanto 1,4% sviluppa una DVT clinicamente
manifesta
NAST-KOLB D., 1993
DVT
POST-TRAUMATICA
In letteratura tra il 20 e il 90% se indagata
con metodiche strumentali, pur se con bassa
incidenza di manifestazioni cliniche
DVT POST-TRAUMATICA
BASSA INCIDENZA PER:
• SIMULTANEA ATTIVAZIONE DEL SISTEMA
PROCOAGULANTE E DELLA FIBRINOLISI
• INFUSIONE DI COLLOIDI E CRISTALLOIDI NELLA
FASE PREOSPEDALIERA  ALTERAZIONI DELLA
COAGULAZIONE  PROFILASSI PRECOCE DELLE
COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE
NAST-KOLB D., 1993
TRAUMA E COMPLICANZE
EMORRAGICHE IATROGENE (I)
- INFUSIONE MASSIVA DI CRISTALLOIDI E COLLOIDI
- TRASFUSIONI MASSIVE DI GLOBULI ROSSI O DI PLASMA
TROMBOCITOPENIA DA DILUIZIONE
COMPLICANZA EMORRAGICA
Samama C.M., 1995
TRAUMA E COMPLICANZE
EMORRAGICHE IATROGENE (II)
INFUSIONE MASSIVA DI LIQUIDI
RIDOTTA ATTIVITÀ DEI FATTORI
DELLA COAGULAZIONE
COMPLICANZA EMORRAGICA
• I COLLOIDI (DESTRANO) interferiscono con il complesso
FATTORE VIII-Von Willebrand e con la formazione di FIBRINA
• Le GELATINE sono invece innocue
Samama CM, 1995
TRAUMA E COMPLICANZE
EMORRAGICHE IATROGENE (III)
EMODILUIZIONE
Hct<20%
RIDOTTA ATTIVITÀ EMOSTATICA DELLE EMAZIE
(incremento delle piastrine in caso di lesione endoteliale)
COMPLICANZA EMORRAGICA
Samama C.M., 1995
TRAUMA E COMPLICANZE
EMORRAGICHE IATROGENE (IV)
IN CASO DI:
- TRASFUSIONI MASSIVE DI GLOBULI ROSSI O PLASMA
- EMODILUIZIONE DA INFUSIONE MASSIVA DI LIQUIDI
MONITORRAGIO DELL’EMOSTASI CON :
- EMATOCRITO
- CONTA PIASTRINE
- TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATA
- TEMPO DI PROTROMBINA
IL TRAUMA:
ATTIVAZIONE DELLA VIA ESTRINSECA
DELLA COAGULAZIONE
DANNO CELLULARE
FATTORE VII
RILASCIO FATTORE
TISSUTALE
COMPLESSO
ATTIVANTE
FATTORE X
ATTIVAZIONE
VIA FINALE
COMUNE
SINTESI DI TROMBINA
E FIBRINA
IL TRAUMA:
ATTIVAZIONE DELLE PIASTRINE
TRAUMA
• LESIONE DEGLI ENDOTELI
• ESPOSIZIONE DEL COLLAGENE
• INTERAZIONE CON IL PAF
• PRESENZA DI MICRORGANISMI
ATTIVAZIONE DELLE PIASTRINE
DIC POST-TRAUMATICA (I)
CARATTERIZZATA DA
ATTIVAZIONE DEL SISTEMA
PROCOAGULANTE
DEPOSITO INTRAVASALE DI
FIBRINA
TROMBOSI DEI VASI DI MEDIO
E PICCOLO CALIBRO
ARRESTO MICROCIRCOLATORIO
MOFS
RIDUZIONE DI:
- PIASTRINE
- FATTORI DELLA
COAGULAZIONE
MANIFESTAZIONI
EMORRAGICHE
DIC POST-TRAUMATICA (II)
La DIC di II e III grado insorge più
frequentemente nelle vittime del trauma con:
- lesioni gravi
- profuse perdite ematiche
- grave shock dopo l’evento traumatico
NEMCHENKO N.S., 1988
DIC POST-TRAUMATICA (III)
AL FINE DI PREVENIRE LA DIC POSTTRAUMATICA, PERTANTO, È NECESSARIO:
• EVITARE QUANDO POSSIBILE LE PROFUSE
PERDITE EMATICHE (EMOSTASI DURANTE IL
PRIMO SOCCORSO)
• CURARE ADEGUATAMENTE LA CONDIZIONE DI
SHOCK IPOVOLEMICO
DIC POST-TRAUMATICA (IV)
È ANCORA DA VERIFICARE SE LA PRECOCE
EPARINIZZAZIONE SIA REALMENTE EFFICACE
NEL PREVENIRE LA DIC E LA MOFS A ESSA
CORRELATA
TRENTZ O., 1979
L’EPARINIZZAZIONE, TUTTAVIA, È DA RISERVARE AI
CASI IN CUI LE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE IN
ATTO NON LA CONTROINDICHINO
TURBE DELLA COAGULAZIONE
POST-TRAUMATICHE
Le vittime del trauma che manifestano
ipotensione arteriosa durante le fasi di
primo soccorso presentano:
- AT III
PC
ANTIPLASMINA
- D-dimeri
TAT (complesso trombina-antitrombina)
TRAUMA E ANTITROMBINA III
- Le vittime del trauma maggiore, pertanto,
presentano ridotti livelli di AT III
- Il decremento di AT III è commisurato a:
- severità del danno
- presenza di shock
LAMPL R, 1994
MILLER RS, 1994
PENNER JA, 1998
TRAUMA E ANTITROMBINA III
AT III EFFICACE NELLA PREVENZIONE DELLE
COMPLICANZE POST-TRAUMATICHE (DIC,
MOFS) SE IMPIEGATA:
• PRECOCEMENTE
• A DOSI ELEVATE
PENNER J.A., 1998
AT III IMPIEGABILE ANCHE NEI PAZIENTI CON
RISCHIO EMORRAGICO
TRAUMA, SEPSI E TURBE DELLA
COAGULAZIONE
• La sepsi complica frequentemente il
trauma
• Le turbe della coagulazione
correlate alla sepsi si embricano con
quelle proprie del trauma,
sinergizzando negativamente
PREVENZIONE DELLE ALTERAZIONI
POST-TRAUMATICHE DELLA
COAGULAZIONE (I)
• Immediatezza del soccorso per il trattamento
tempestivo ed efficace dello shock: i disordini della
coagulazione sono correlati alla sua gravità
NEMCHENKO NS, 1988
• Prevenzione dell’infezione e della sepsi
• Evitare la trombocitopenia conseguente a:
• massive trasfusioni di globuli rossi e plasma
• massive infusioni di cristalloidi e colloidi
PREVENZIONE DELLE ALTERAZIONI
POST-TRAUMATICHE DELLA
COAGULAZIONE (II)
• Evitare la ridotta attività dei fattori della
coagulazione conseguente a massiva infusione di
liquidi
• Evitare l’infusione di colloidi (destrano) per la
possibile interferenza con:
• la formazione della fibrina
• il complesso fattore VIII - Von Willebrand
• Privilegiare l’impiego di cristalloidi e di gelatine
PREVENZIONE DELLE ALTERAZIONI
POST-TRAUMATICHE DELLA
COAGULAZIONE (III)
- Evitare l’eccessiva emodiluizione: Hct< 20%
Inibizione della funzione
emostatica dei globuli rossi
- In caso di emodiluizione
MONITORAGGIO EMOSTASI
- conta delle piastrine
- ematocrito
- tempo di protrombina
- tempo di tromboplastina
parziale attivata
PREVENZIONE DELLE ALTERAZIONI
POST-TRAUMATICHE DELLA
COAGULAZIONE (IV)
- La precoce eparinizzazione è opportuna soltanto
quando eventuali manifestazioni emorragiche in atto
non la controindichino
- Impiego precoce e a dosi elevate di AT III per la
prevenzione di complicanze quali DIC e MOFS