Casa di Cura “ Villa Tirrena”
Casa di Cura chirurgica accreditata SSN
57126 Livorno Via Montebello, 102
Poliambulatorio
 0586 263183
 0586 263111 -  : 0586 809283
Accettazione
 0586 263105
 [email protected]
Paziente
telefono
Medico
Intervento
previsto il
Sigla
Il Lunedì e Giovedì dalle ore 7:30 alle ore 9 vengono effettuati gli esami pre
operatori per gli interventi in elezione programmata.
 Profilo A
 Profilo B
 Profilo C
 E.C.G.
 Vis Anestesiologica
 Rx Torace *

Età >65
* Tutti i pazienti operandi di
tiroide, spalla o affetti da
pregressa patologia polmonare
devono eseguire Rx torace.
* Età>65 anni profilo A e B.

Non sono necessarie le richieste del Medico di Medicina Generale redatte sui
ricettari del SSN per gli accertamenti pre operatori.
Presentarsi digiuni con il presente modulo allo sportello n° 1 o n° 2
Dopo le procedure amministrative recarsi :
 Al laboratorio, ambulatorio n° 16 per il prelievo di sangue
 In Radiologia se prevista la radiografia del torace
 Ambulatorio n° 4 per eseguire l’ECG
 Ambulatorio n° 1 impostazione della cartella clinica e notizie sul ricovero
 Ambulatorio n° 1 per visita anestesiologica dalle ore 14 con
appuntamento
.Appuntamento per visita anestesiologica  giorno…………………..ore………
Gli accertamenti verranno trattenuti dalla clinica ed inseriti nella cartella clinica

Il giorno del ricovero alle ore 7:30 (Day Surgery) o 8-10 / 15-16 (ricovero
ordinario) presentarsi muniti di :
1. Richiesta del Medico di Medicina Generale redatta sul ricettario del
SSN
2. Documento d’identità in corso di validità
3. tessera sanitaria europea o codice fiscale e Libretto sanitario regionale
4. Documentazione sanitaria necessaria al ricovero (analisi, Rx. TAC, ..)
Durante il ricovero non è consentito assumere farmaci di propria iniziativa; è consentito portare i farmaci di uso personale
abituale non privi di fustella, purché sia annotato sul modulo 5.1 compilato dal MMG, che potranno essere assunti solo dopo il
consenso del medico di reparto.
La richiesta di una camera con miglior comfort alberghiero deve essere richiesta di norma all‘atto del ricovero allo sportello n°
1; il passaggio di classe può avvenire anche durante la degenza solo dopo aver espletato le relative procedure amministrative.
Codice pre ospedalizzazione
Ai sensi della Legge Finanziaria 1997 le prestazioni di ricovero strettamente e direttamente correlate al ricovero ordinario o
diurno a carico del S.S.N., preventivamente erogate al paziente dalla medesima struttura che esegue il ricovero stesso sono
esenti da qualunque pagamento. L’esenzione è subordinata all’effettivo ricovero ed intervento chirurgico, la cui mancanza da
diritto al recupero da parte della struttura sanitaria delle somme dovute calcolate elaborando i codici ICD9CM 2007 della
mancata erogazione della prestazione con la Versione Grouper 24 ed applicando la tariffa per ricovero ordinario 0/1 giorno di
tipo medico del tariffario regionale in vigore ovvero del nomenclatore tariffario interno della casa di Cura.
Per gli interventi ambulatoriali dovrà essere il chirurgo, in sede di visita specialistica, ad indicare al paziente gli accertamenti
clinici necessari al trattamento chirurgico. In tal caso tutti gli accertamenti dovranno essere effettuati in regime ambulatoriale e
pertanto soggetti al pagamento dell’eventuale ticket.
La prima visita di controllo post operatoria dopo la dimissione non è soggetta a pagamento.
Sigla Operatore Amministrativo
Firma del paziente
per presa visione delle note sopra riportate
Modulo 5 Rev. 2 Pre ospedalizzazione Livorno ver. 2012