DOMANDA DI TIROCINIO – CORSO DI LAUREA IN PSICOLOGIA CLINICA Cognome e Nome……………………………………………………………. Matr. ………………..…...…. Nato a:……………………………… il …………………. Cod. fisc. …………..………………………..… Residenza:………………….…………………………………………………….…………………..……….. Telefono:…………………………………..………………...e-mail(obbligatorio)..............................……… Titolo di studio già conseguito: ………………………………………………………………………………. Iscritto alla facoltà di: ……………..…………….……………………………………………………………. Anno di corso: ………...……………………………nuovo ordinamento O vecchio ordinamento O Corso di laurea (di base/ specialistica): …………..…………………………………………………………… Curriculum / indirizzo: ………..………………………………………………………………………………. Laurea (di base/ specialistica): ………………………………………………………………………………… Corso di laurea …………………………..…………..…………………………………………………………. Curriculum / indirizzo: ………..……………………………………………………………………………….. conseguita in data: ………….. ………………………………………………………………………………… CHIEDE Di poter iniziare il tirocinio nel semestre____________________________________________________ DATI EVENTUALI : - Attualmente svolge attività lavorativa presso (azienda/ente): …………………………………………….. con le seguenti mansioni: ……………………………………………………………………………………… Tipo e durata del contratto: ……………………………………………………………………………………. Indicare le proprie preferenze(tipologia, contesti, modalità): __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ N.B. La Commissione Tirocini assegnerà ad ogni tirocinante un docente e un tutor universitario, sulla base del curriculum studiorum, Servizio civile (compilare solo se interessati) - Svolge/intende svolgere il servizio civile: si no - Ente/azienda presso la quale intende svolgere il servizio civile……………………………………………. - Chiede il riconoscimento del servizio civile come attività di tirocinio si no Si allega alla presente la fotocopia del libretto universitario Bergamo, ……………………….. Firma ……………………………………………….. Si autorizza l’utilizzazione dei propri dati per le finalità connesse allo svolgimento dell’attività di stage, nel rispetto del Decreto Legislativo N.196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali-, in particolare, se ne autorizza l’inserimento nella banca dati pubblicata nel sito dell’Università. Firma ………………………………………………….. 24122 Bergamo, Via S. Bernardino 72/E tel. 035 2271 965-966-967 fax 035 2271 974 Università degli Studi di Bergamo www.unibg.it Cod. Fiscale 80004350163 P.IVA 01612800167
Scarica
