Nuove Tecnologie in Neuroscienze per la diagnosi e la riabilitazione neuropsicologica dell’ictus Torino 01 Marzo 2014 - Collegio San Giuseppe - Via San Francesco da Paola, 23 - Torino Scheda di Iscrizione da inviare unitamente alla copia della contabile del versamento della quota di iscrizione al Convegno Nazionale AINp 2014 a: AINp Associazione Italiana di Neuropsicologia - Via Borgone, 57 - 10139 Torino entro e non oltre il 28 febbraio 2014 - fax 011.19790175 e-mail: [email protected] DATI OBBLIGATORI PER EMISSIONE RICEVUTA Nome:............................................................................................................... Cognome: ............................................................................................................ Luogo e data di nascita: .............................................................................................................................................................................................................. Codice Fiscale - P.IVA: ................................................................................................................................................................................................................... Indirizzo: .......................................................................................................................................................................................................................................... Città:................................................................................................. (.............. ) C.A.P.: . ................................................................................................................. Tel.: . ................................................................................................................. Cell.: ...................................................................................................................... Fax: . ................................................................................................................. E-mail: .................................................................................................................. Professione: [ ] Psicologo [ ] Medico [ ] Medico Specialista in ............................................................................... [ ] Studente [ ] Altro ........................................................................................................................................................................ Ente di Appartenenza .................................................................................................................................................................................................................. in qualità di: [ ] Non Socio AINp Euro 90,00 [ ] Socio Ordinari e Straordinari AINp* Euro 50,00 [ ] Socio Aderenti AINp e Studenti Universitari** Euro 30,00 *in regola con il pagamento delle quote associative. **quota “ridotta” riservata agli studenti (bisogna presentare il libretto universitario all’atto della registrazione) Modalità di Pagamento: il pagamento della quota di iscrizione al Convegno Nazionale AINp 2014 può essere effettuato tramite: • bonifico bancario intestato a: ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROPSICOLOGIA (AINp)), Coordinate IBAN: IT18 F076 0101 0000 0006 2600 366 • oppure, bollettino postale intestato a ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROPSICOLOGIA (AINp), Via Borgone, 57 - 10139 Torino - c/c postale nr. 62600366 Specificare nella causale di versamento: “Partecipazione Convegno Nazionale AINp 2014” Formule risparmio “pacchetti” Convegno + 1 Seminario AINp [ ] Pacchetto A Euro 130,00 Convegno + 3 Seminari + Attività AINp [ ] Pacchetto B Euro 110,00 anzichè Euro210,00 Convegno + 3 Seminari + Attività AINp [ ] Pacchetto C Euro 70,00 anzichè Euro 150,00 NON SOCI: iscrizione Convegno (Euro 90,00) + seminario AINp di aggiornamento professionale del 2 marzo 2014 dal titolo “Prevenzione, Diagnosi e Riabilitazione Neuropsicologica dell’Ictus (c/o Sede Legale dell’AINp, Via Borgone, 57 - Torino) PER I NUOVI ISCRITTI SOCI STRAORDINARI AINp: quota associativa AINp 2014 (Euro 60,00 Socio Straordinario) + iscrizione Convegno (Euro 50,00) + 3 seminari AINp di aggiornamento professionale in Neuropsicologia nel corso dell’anno 2014 (Euro 40,00 ciascuno per i non Soci, di cui il primo il 2 marzo 2014 dal titolo “Prevenzione, Diagnosi e Riabilitazione Neuropsicologica dell’Ictus c/o Sede Legale dell’AINp, Via Borgone, 57 - Torino) + partecipazione alle altre attività cliniche e di ricerca collegate all’Evento (vedasi www.ainp.it) PER I NUOVI ISCRITTI SOCI ADERENTI AINp: quota associativa AINp 2014 (Euro 40,00 Socio Aderente) + iscrizione Convegno (Euro 30,00) + 3 seminari AINp di aggiornamento professionale in Neuropsicologia nel corso dell’anno 2014 (Euro 40,00 ciascuno per i non Soci, di cui il primo il 2 marzo 2014 dal titolo “Prevenzione, Diagnosi e Riabilitazione Neuropsicologica dell’Ictus c/o Sede Legale dell’AINp, Via Borgone, 57 - Torino) + partecipazione alle altre attività cliniche e di ricerca collegate all’Evento (vedasi www.ainp.it) Verso Euro _______________________ totali per la partecipazione al Convegno Nazionale AINp 2014 Autorizzo l’AINp al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 675/96 e del D.lgs. 196/03 e successive modifiche Data ................................................................................................................. 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