UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Dipartimento di Scienze Oncologiche e Chirurgiche Patologia Speciale Chirurgica Direttore: Prof.ssa Maria Rosa Pelizzo DIARREA ENDOCRINA: COME L’ANAMNESI SI RIVELA FONDAMENTALE NEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO C. Pagetta, I. Merante Boschin, E. Casal Ide, N. Pavan, N. Sorgato, N. De Piccoli, G.M. Rossi, A. Puntin, A. Toniato, P. Bernante, A. Piotto, M.R. Pelizzo Società Triveneta di Chirurgia 16 dicembre 2006 PADOVA L.L., maschio, 77 anni 30 anni fa comparsa di dispepsia Alle indagini medico-strumentali: non patologia organica gastrointestinale Ecografia epatica: verisimili angiomi Follow-up (Periodiche Ecografie Epatiche) Nel 2002 comparsa di tumefazione sottomandibolare destra Formazione ( 21x20x14 mm), ipoanecogena, limiti netti, discreti segni di vascolarizzazione al Color Doppler. Ecografia parti molli sottomandibolare FNAC Compatibile granulomatosa con linfoadenite Invariata la formazione sottomandibolare Altra formazione analoga alla base dx del collo ( 22 mm) FNAC Linfonodi attivati 2003 - Ecografia Collo Autunno 2005 comparsa di cervicalgie Radiografia colonna cervicale Grossolana calcificazione al giugulo A sin nodo calcifico ( 1 cm) + nodo polo inf ( 1,6 cm) con contestuali calcificazioni Ecografia tiroidea Endocrinologo “Due nodi calcifici non sospetti : si consiglia solo controllo fra un anno ecografia tiroide e T4 TSH”. Marzo 2006 Comparsa di diarrea Caratteristiche: < 2 settimane tra 2 e 4 sett PERSISTENTE imponenteACUTA ed esplosiva (fino a 16 scariche al giorno) Durata: persiste per più di 4 settimane. > 4 settimane CRONICA Harrison’s. Principles of Internal Medicine. McGraw Hill Gastroenterologo Algorithm for the management of chronic diarrhea Chronic Diarrhea Specific Dx suggested Rx trial ESAME OBIETTIVO: History, physical examination, routine laboratory nella norma Dx unclear Resolves APIRETICO MALESSERE generale Persists correlato alla diarrea Quantitative stool testing Diarrhea (200 g/d) Secretory Osmotic Microbiologic studies Structural eval with Bx Hormone assays If low pH, confirme lactose (or CHO) malabsorption If high Mg2+, review meds Steatorrheal ESAME DELLE FECI: consistenza poltacea, colore bruno Numerose fibre vegetali Dysmotility Alcune fibre carnee Amidi assenti Low volume (<200 g/d) assenti Grassi neutri GB, GR, PLTS, Factitial Inflammatory FORMULA LEUCOCITARIA: Structural evaluation with small bowel Bx Pancreatic function tests Fluid/electrolyte replacement, if needed. Curative, suppressive, or empiric Rx, as indicated Harrison’s. Principles of Internal Medicine. McGraw Hill Irritable bowel syndrome suggested Microbiologic Nella norma studies Structural evaluation with Bx's Suspect if stool Osmolality ↓ Mg2+ Urea Laxatives (+) Confront + counsel patient Consider anorectal dysfunction or proctosigmoiditis Reassure + educate Sx and concerns persists Rx trials and possible further evaluation Rx Sx tolerated Attenzione ai farmaci! DYSMOTILE CAUSES Visceral neuromyopathies Hyperthyroidism Drugs (prokinetic agents) Antiacidi Contengono ossido di magnesio con proprietà lassative Anticoncezionali Colite Simpaticolitici Accelerano il transito intestinale Biguanidi Malassorbimento dei glucidi e degli aminoacidi Acido chenodesossicolico Diarrea cologena Coadiuvanti della chemioterapia Enterocolite, colonizzazione micotica, allergia Ipertensione arteriosa Chinidina ENALAPRIL Coleretici e colagoghi Colchicina Iperlipemia Diuretici ATORVASTATINA OSMOTIC CAUSES L-Dopa Fermenti Osmotic lassatives ACIDO ACETILSALICILICO Glicosidi FACTITIAL CAUSES Munchausen Bulimia Azione sconosciuta Contengono acidi biliari Disturbi a carico della sintesi enzimatica intestinale Impediscono il riassorbimento del sodio Accelerano il transito intestinale Possono contenere acidi biliari (Mg2+, PO4 3-, SO4 2-) Lactase and other disaccharide deficiencies Nonabsorbable carbohydrates (sorbitol, lactulose, polyethylene glycol) Impediscono il riassorbimento del sodio Indometacina Colonizzazione batterica dell’intestino tenue Farmaci coadiuvanti nelle diete dimagranti Di solito contengono lassativi PAS Azione sconosciuta Alcaloidi della rauwolfia Accelerano il transito intestinale, potenziamento dell’effetto serotoninico L-Tiroxina Accelerano il transito intestinale • ALTERAZIONI DELLA DIGESTIONE INTESTINALE Amilasi pancreatica Lipasi Alfa1-antitripsina fecale Elastasi fecale 130 223 3 >500 Bilirubina totale diretta indiretta AST, ALT gGT nella norma 27,5 23,3 4,2 0-53 UI/L 0-60 UI/L fino a 5 >200: normale funzione pancreatica esocrina 1,7-17,00 μmol/L 3,4-13,7 μmol/L fino a 3,4 μmol/L • MALASSORBIMENTO EGDS: gastropatia petecchiale HP +++ COLONSCOPIA: polipo iperplastico a 19 cm dalla R.A ELETTROFORESI DELLE PROTEINE PLASMATICHE: presenza di una frazione ad aspetto omogeneo di lieve entità in zona gammaglobulinica Componente monoclonale non dosabile • MALATTIA INFIAMMATORIA-INFEZIONE COPROCOLTURA (Salmonella, Shigella, Campylobacter ): Neg ESAME PARASSITOLOGICO: Neg Cryptosporidium: Neg Tossina A e B Clostridium difficile: Neg • PATOLOGIA TUMORALE SANGUE OCCULTO 1° 2° 3° campione: Neg CEA 342,2 0,0-5,0 ng/ml AFP 4,7 0,0-5,0 ng/ml TPA 102 0-55 ng/ml CA 19-9 22,2 0,0-37,0 U/ml Radiografia del torace Nodo calcare al campo medio sin Tac addome completo Angioma VII segmento ( 2,5 cm) con calcificazioni Angioma V segmento ( 2 cm) Formazioni nodulari (almeno 6) in entrambi i lobi compatibili con angiomi PET-CT globale corporea con 18F-FDG Linfonodo sottomandibolare destro Nodo calcifico lobo sin Linfonodo sovraclaveare sin Numerosi linfonodi mediastinici, alcuni ascellari “Forma etero ormone secernente?” SECRETORY CAUSES Exogenous stimulant laxatives Chronic ethanol ingestion Other drugs and toxins Endogenous laxatives (dihydroxy bile acids) Idiopathic secretory diarrhea Certain bacterial infections Bowel resection, disease, or fistula (↓ absorption) Partial bowel obstruction or fecal impaction Hormone-producing tumors (carcinoid, vipoma, medullary cancer of thyroid, mastocytosis, gastrinoma, colorectal villous adenoma) Addison’s disease Congenital electrolyte absorption defects Glucagone 40 50-150 pg/ml Insulina 11,5 6,0-24,0 μU/mol PTH 30 7-32 ng/dl Cromogranina A 19,1 2,0-18,0 VIP 72 18-100 ENDOCRINOLOGO FT3, FT4, TSH nella norma Gastrina 97 37-70 Somatomedina C 153 71-290 Calcitonina 40600 0,0-18,9 pg/ml Ecografia tiroidea Nodo ipoecogeno sin ( 20x17x13 mm), margini netti, debole segnale vascolare intranodulare FNAC: Compatibile con Ca midollare della tiroide Almeno 4 linfonodi francamente patologici in sovraclaveare sin FNAC : Compatibile con localizzazione di carcinoma midollare COME PROCEDERE? E IL LINFONODO SOTTOMANDIBOLARE DESTRO? FNAC: linfonodo reattivo. Dosaggio CT SU ASPIRATO 373,0 (0,0-18,9 pg/ml) CT sierica 40600 0,0-18,9 pg/ml Intervento chirurgico palliativo Tiroidectomia totale con svuotamento linfonodale del compartimento centrale e LC sinistro L’adenopatia paratracheale sinistra risultava infiltrare marginalmente il faringe, che ha necessitato di alcuni punti di sutura con sacrificio del nervo laringeo ricorrente sinistro e legatura del dotto toracico Nodo calcifico Linfonodi ricorrenziali sinistri Nervo ricorrente Dotto toracico Pacchetto linfonodale laterocervicale Esame istologico definitivo Carcinoma midollare della tiroide a stroma amiloide infiltrante il fibroadiposo peritiroideo. pTNM (U.I.C.C. 2002)= T4a N1b MX STADIO IV (per M=0) Caratterizzazione immuno-fenotipica della neoplasia Calcitonina +++ Cromogranina +-CEA monoclonale +++ Postoperatorio Diarrea, trattata con Ondansetron in attesa di ….cosa fare al fegato SETTEMBRE 2006 F.D., maschio, 75 anni Riferisce: EPIGASTRALGIA, DISPEPSIA PROGRESSIVA INAPPETENZA ED ERUTTAZIONI All’esame obiettivo: FEGATO INGRADITO A MARGINI BOZZOLUTI. IN SEDE EPIGASTRICA: MASSA PALPABILE NON PULSANTE, MODICAMENTE DOLENTE ALLA PALPAZIONE PROFONDA, MOBILE CON GLI ATTI DEL RESPIRO ERNIA INGUINALE SINISTRA NON COMPLICATA NODO TIROIDEO NON DOLENTE, DI CONSISTENZA PARENCHIMATOSA, MOBILE CON GLI ATTI DELLA DEGLUTIZIONE ROUTINE (EMOCROMO CON FORMULA, IONEMIA, FUNZIONALITÀ RENALE): NORMALE AST 59 U/L (10-45) ALT 73 U/L (10-50) gGT 737 U/L (3-65) Bilirubina Totale 38,2 μmol/L (1,7-17,0) Coniugata 11,6 (fino a 3,4) Non coniugata 26,6 (3,4-13,7) ALP 280 U/L (56-128) CEA 1,4 μg/L (0,0-5,0) CA 19.9 7,9 kU/L (0,0-37,00) AFP 12,0 μg/L (0,0-7,00) CYFRA 21-1 1,2 μg/L (0,0-3,2) ECOGRAFIA ADDOMINALE FEGATO INGRADITO CON MULTIPLE FORMAZIONI NODULARI IPERECOGENE A MARGINI NETTI (MAX 11 cm.) COLECISTI CON PAPILLOMA 5 mm. PANCREAS, COLECISTI, MILZA, VENA PORTA, VESCICA E PROSTATA NEI LIMITI RENI NELLA NORMA PER DIMENSIONI CON CISTI DI 2 cm A DESTRA ERNIA INGUINALE SINISTRA ECOGRAFIA DEL COLLO TIROIDE CON NODI IPERECOGENI MULTIPLI (A SINISTRA 3 X 2,5 cm, A DESTRA 1,7 cm) NON LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE FNAC nodo sinistro: VELO DI COLLOIDE TAC TORACE + ADDOME COMPLETO FORMAZIONI NODULARI SUBPLEURICHE DI 2-3 mm. PICCOLI LINFONODI < 5 mm IN PARATRACHEALE SUPERIORE FEGATO: FORMAZIONI SOLIDE BILATERALI CON NECROSI CENTRALE (LA PIÙ GRANDE 8 cm A SINISTRA) + LINFONODI 1 cm ALL’ILO EPATICO SCHELETRO OSSEO : PICCOLE AREE LITICHE COLONNA DORSALE E OSSO ILIACO ECOGRAFIA + AGOASPIRATO DEL FEGATO MACROLESIONI EPATICHE: AGOASPIRATO DESTRO E SINISTRO CITOLOGIA: LOCALIZZAZIONE EPATICA DI CARCINOMA AD ELEMENTI BEN DIFFERENZIATI, DI PICCOLA TAGLIA (POSSIBILE L’ORIGINE NEUROENDOCRINA DELLA NEOPLASIA) EGDS PICCOLA ERNIA IATALE DA SCIVOLAMENTO CON CARDIAS INCONTINENTE E SEGNI DI ESOFAGITE DA REFLUSSO STOMACO : ALL’ANGULUS INFILTRAZIONE PARIETALE CON PICCOLE MAMMELLONATURE CHE SI ESTENDONO VERSO IL PILORO BIOPSIA SU UNA DELLE MAMMELLONATURE GASTRICHE ESAME ISTOLOGICO: PICCOLI LINFOCITI CENTROCITOIDI CON QUADRO DI MALT LINFOMA HP++QUINDI ESEGUE COLONSCOPIA: A 15 CM DA R.A. PICCOLO POLIPO SESSILE (ISTOLOGIA: ADENOMA TUBULARE CON DISPLASIA DI BASSO GRADO) NEI GIORNI SUCCESSIVI ALL’INDAGINE COMPARE UNA DIARREA …… CHE IL PAZIENTE ATTRIBUISCE ALL’ESAME ENDOSCOPICO COESISTONO 2 MALIGNITÀ? Revisione citologia epatica: GLI ELEMENTI DI PICCOLA TAGLIA SONO DA RITENERSI COMPATIBILI CON LOCALIZZAZIONE DI LINFOMA Revisione di entrambe: DUE MALIGNITÀ PET – TC con 18F-FDG AREA DI IPERACCUMULO NEL LOBO EPATICO SINISTRO CON ZONA FREDDA CENTRALE TIPO NECROTICA DI 10 cm DI DIAMETRO DUE AREE NEL LOBO EPATICO DESTRO DI 4 E 5 cm DISOMOGENEA CAPTAZIONE IN ALCUNI SEGMENTI OSSEI U-Acido 5idrossindolacetico in 24 ore P-Calcitonina 1368 μmol/L 10-31 5,5 ng/L 0,0-18,9 P-NSE 37,4 μg/L 0,0-17,0 S-Beta 2 Microglobulina 2,99 mg/L S-Cromogranina A 0,701,80 8278 μg/L 0,0-98,0 SCINTIGRAFIA T.B. CON 111In-OCTREOTIDE VASTA AREA DI IPERACCUMULO PATOLOGICO NEL LOBO EPATICO SINISTRO + ALTRE 2 NEL LOBO EPATICO DESTRO. AREA DI IPERACCUMULO IN ADDOME INFERIORE DESTRO PARAOMBELICALE. BIOPSIA ECOGUIDATA EPATICA TUMORE CARCINOIDE CAM 5.2 : +/AE 1-AE3 : + Cromogranina : +++ SOLO SUCCESSIVAMENTE IL PAZIENTE RIFERISCE EPISODI DI FASTIDIOSO ARROSSAMENTO AL CAPO E AL COLLO, SCATENATI DA EMOZIONI E DALL'INGESTIONE DI CIBO, DI ACQUA CALDA O DI ALCOL, E CRAMPI ADDOMINALI SEGUITI DA SCARICHE DIARROICHE CON CRISI IPERTENSIVE GIÀ DA ALCUNI MESI. TALI CRISI DIVENGONO SUBENTRANTI. SI RECUPERA ULTERIORE DOCUMENTAZIONE SANITARIA E SI RINVIENE ECG ED ECOCARDIOGRAMMA ESEGUITO PRIMA DEL RICOVERO ECG BUON COMPENSO EMODINAMICO, SOSPETTA VALVULOPATIA MITRO-AORTICA Si consiglia ecocolordoppler ECOCOLORDOPPLER VASI EPIAORTICI NEI LIMITI DI NORMA ECOCOLORDOPPLER CARDIACO MODERATO SOVRACCARICO DI VOLUME E PRESSIONE NELLE SEZIONI DESTRE DEL CUORE CON VALVULA TRICUSPIDE ISPESSITA CON MARCATA INSUFFICIENZA E LIEVE STENOSI. MODERATA STENOINSUFFICIENZA VALVOLA POLMONARE. LIEVE INSUFFICIENZA AORTICA. Conclusioni: INTERESSAMENTO CARDIACO DA SINDROME DA CARCINOIDE? Prevalenza della diarrea cronica nei tumori endocrini che possono provocarla TUMORE ENDOCRINO % VIPoma 100 Sindrome da carcinoide 32-84 Somatostatinoma pancreatico 30-97 Gastrinoma 30-75 Calcitoninoma pancreatico 50-61 Carcinoma midollare della tiroide 28-42 Glucagonoma 14-25 Jensen RT. Semin Gastrointest Dis (1999); 10: 156-172. LA DIARREA ENDOCRINA Manifestazioni cliniche associate alla diarrea cronica che suggeriscono una causa endocrina Crisi di arrossamento cutaneo - Sindrome da carcinoide - Mastocitosi sistemica - VIPoma - Carcinoma midollare della tiroide Ulcera peptica - Gastrinoma - Mastocitosi sistemica Eritema cutaneo - Glucagonoma - Mastocitosi sistemica Nodulo tiroideo - Carcinoma midollare della tiroide - Tireotossicosi Iperpigmentazione cutanea - Insufficienza surrenalica cronica - Mastocitosi sistemica Febbre - Tireotossicosi Dimagrimento rilevante - Ipertiroidismo - Glucagonoma - somatostatinoma La diarrea endocrina Alterazioni degli esami di laboratorio che devono far considerare cause e endocrine: - Ipopotassiemia grave (VIPoma) - Ipercalcemia (MEN1, VIPoma) - Iponatriemia-Iperpotassiemia (Insufficienza surrenalica cronica) - Ipocolesterolemia (Ipertiroidismo) - Iperglicemia lieve* (Glucagonoma, Somatostatinoma, VIPoma) * in pazienti senza familiarità di diabete o altre condizioni predisponenti al diabete CONCLUSIONI La diarrea endocrina risulta tra le cause meno frequenti di diarrea cronica (<1%). Generalmente la diagnosi dei tumori endocrini associati a diarrea cronica è tardiva, trascorrendo in media 6 anni tra l’inizio della sintomatologia e la diagnosi biochimica del tumore. Il carcinoma midollare della tiroide è raro (incidenza 0,1-0,6/100000/anno), ma la prevalenza della diarrea nei pazienti affetti è pari al 28-42% dei casi. Ricordiamoci della diarrea endocrina!